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Etats de choc
Dr Olivier BALDESI
Service de réanimation
Centre Hospitalier du Pays d’Aix
Définition
• Défaillance cardio-circulatoire aigue:
– Non spontanément réversible– TA systolique < 90 mmHg– Souffrance tissulaire– Augmentation des lactates (anaérobiose)
Le débit cardiaque n’est pas en mesure de pourvoir au transport et à l’apport des substrats nécessaires au maintien des fonctions essentielles des différentes circulations locales.
définition
• Donc…
• État de choc = carence tissulaire aigue prolongée en O2
• Collapsus: chute de la pression artérielle
• syncope
Pronostic
• Dépend:
– de l’étiologie
– de la rapidité de traitement
C’est une URGENCE VITALE
défaillance multiviscérale
0
5
10
15
20
25
30
35
40
cerveau cœur intestin rein muscles peau
contrôle
choc hemorragique
Répartition des débits régionaux au cours de l’état de choc quantitatif. En % du débit cardiaque
But = oxygénation
Physiopathologie
• Oxygénation tissulaire:
– Concentration en O2
– Transport de l’ O2
– Consommation d’ O2
– Extraction de l’ O2
(Hb - SaO2)
(débit cardiaque)
(Sv02)
15 à 20 ml/100 ml
660 ml/min/m2
135 ml/min/m2
< 25%
Physiopathologie
• La caractéristique commune à tous les états de choc: HYPOXIE TISSULAIRE
– Soit anomalie du transport de l’oxygène
– Soit trouble de l’extraction de l’oxygène
– Soit les deux mécanismes à la fois
Choc quantitatif
Choc distributif
But = oxygénation
Pompe cardiaque
Contenu total des vaisseaux
(Volume et hémoglobine)
Classification fonctionnelle des états de choc
ChocChochypovolémiquehypovolémique
ChocChocseptiqueseptique
ChocChocseptiqueseptique
Chocs quantitatifsChocs quantitatifsDC
RVS
Chocs quantitatifsChocs quantitatifsDC
RVS
Chocs distributifsChocs distributifsRVS
DC ou « Nl »
Chocs distributifsChocs distributifsRVS
DC ou « Nl »
ChocChocCardiogéniqueCardiogénique
ChocChocObstructifObstructif
(EP, Tamp.)(EP, Tamp.)
ChocChocCardiogéniqueCardiogénique
ChocChocObstructifObstructif
(EP, Tamp.)(EP, Tamp.)
ChocChocanaphylactiqueanaphylactique
ChocChocanaphylactiqueanaphylactique
Chocs Chocs « froids »« froids »Chocs Chocs « froids »« froids »
Chocs Chocs « chauds »« chauds »Chocs Chocs
« chauds »« chauds »
Choc quantitatif
Choc quantitatif
• Diminution du débit:
– Hypovolémie:• Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes
sanguines.• Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant
– Atteinte de la fonction cardiaque:• Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse.• Obstacle à l’éjection: VD ou VG.• Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement
péricardique, valvulopathie, tachycardie.
Inadéquation contenu-contenant
Choc hypovolémique
Diminution du retour veineux
Diminution du volume sanguin circulantDiminution du volume sanguin circulant
Diminution du débit cardiaqueDiminution du débit cardiaque
Vasoconstrictionartériolaire sélective
Vasoconstrictionartériolaire sélective
Vasoconstrictionveineuse
Vasoconstrictionveineuse
IschémieIschémie
Redistributiondu débit cardiaque
Redistributiondu débit cardiaque
Maintien initial de la pression
artérielle
Maintien initial de la pression
artérielle
Choc quantitatif
• Diminution du débit:
– Hypovolémie:• Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes
sanguines.• Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant
– Atteinte de la fonction cardiaque:• Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse.• Obstacle à l’éjection: VD ou VG.• Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement
péricardique, valvulopathie, tachycardie.
Inadéquation contenu-contenant
Choc quantitatif
Choc quantitatif
• Diminution de concentration en O2:
– Diminution de l’hémoglobine: • hémorragie, hémodilution
– Baisse de la SaO2: • insuffisance respiratoire aigue
– Diminution du pouvoir oxyphorique de l’hémoglobine:• intoxication au CO
Choc distributif
• Diminution de l’extraction:
– Atteinte de la redistribution des débits régionaux par altération du tonus neuroadrénergique
– Diminution du recrutement capillaire
Choc distributif
Choc distributif
• Choc septique:– Hypovolémie relative et/ou absolue– Vasodilatation– Compétences myocardiques limitées
• Choc anaphylactique:– Hypovolémie relative et/ou absolue– Vasodilatation
Tout état de choc prolongé devient un état de choc complexe
Composante de défaillance myocardique
Composante de défaillance vasculaire
Composante hypovolémique
Séméiologie clinique
• Liée au défaut d’oxygénation:
– Altération de la conscience
– polypnée
Séméiologie clinique
• Choc quantitatif par diminution du débit:
– résulte de la mise en œuvre du système neuroadrénergique action inotrope, chronotrope et vasoconstrictrice
– tachycardie, des marbrures cutanées et de l'oligo-anurie, cyanose périphérique lit capillaire des ongles, peau pale, froide, moite
– Agitation, angoisse…
– Contexte +++
Séméiologie clinique
• Choc quantitatif par diminution du CaO2:
– Contexte : syndrome hémorragique ou hémolytique, des éléments cliniques en faveur d'une insuffisance respiratoire aiguë ou d'une intoxication par le monoxyde de carbone (teinte « cochenille » de la peau et des muqueuses).
– Polypnée (compensation respiratoire à la diminution de TO2 et de l'éventuelle acidose métabolique résultant de l'hypoxie tissulaire)
Séméiologie clinique
• Choc distributif:
– tonus vasculaire diminué est la baisse de la pression artérielle et le collapsus cardio-vasculaire
– Contexte (fièvre, frissons, injections, erythème,
prurit, œdème de Quincke, bronchospasme….)
Séméiologie paraclinique
• Hyperlactatémie (> 2 mmol/l)
• Altérations fonctionnelles des divers organes
Conséquences viscérales
• Syndrome de défaillance multiviscérale:
– Cœur/poumon– Rein et surrénale– Hépatobiliaire– Tube digestif (estomac, pancréas, colon…)
Critères de classification des états de choc
• Appréciation de la volémie
• Evaluation du débit cardiaque
• Etude des résistances vasculaires
Critères de classification des états de choc
• Appréciation de la volémie:– Étiologie– PVC– PAPO– Variation respiratoire de la PA sanglante– épreuve du lever de jambe– échographie
Critères de classification des états de choc
• Evaluation du débit cardiaque:
– Étiologie– Échographie– Mesure invasive +/- (PiCCO – Swan Ganz)
Critères de classification des états de choc
• Etude des résistances vasculaires:
– Étiologie– État cutané (marbrures, t°…)– Diurèse– TA différentielle
Conduite à tenir
• Diagnostic positif
• Diagnostic de gravité
• Diagnostic de variété
• Diagnostic étiologique
• Traitement:– de la cause– de l’état de choc
Traitement
• Assurer les fonctions vitales– Ventilation mécanique– Remplissage et/ou amines
• Traitement de la cause– Antibiothérapie (choc septique).– Arrêt médicament suspecté (choc anaphylactique).– Bloc opératoire (choc hémorragique –choc septique).– Arrêt hémorragie (compression, suture).– Transfusion.– Réhydratation massive– Oxygénothérapie
traitement
• Corriger ou traiter l’acidose et la douleur
ASSURER UN TRANSPORT EN O2 CORRECT
