Etats de mal épileptiques DIU neuroréanimation

17 mars 2010

Dr NicolasEngrand

Fondation Rothschild25-29 rue Manin

75019 Paris

Communications scientifiquesCongrès 2005Congrès 2007 (EEG continu en réanimation)

www.mapar.org/

Janvier 2009

Neurologues cliniciens 5Neurologues électrophysiologistes

5Neurologues pédiatriques 1Urgentistes 2Réanimateurs médicaux 2Anesthésistes réanimateurs 2Réanimateurs pédiatriques 1

Conférence d’experts SRLF1 coordinateur, 2 organisateurs, 18 experts

Texte court : cotations entre 1 et 9moyenne 1 à 3 : désaccordmoyenne 3 à 6 : indécisionmoyenne 7 à 9 : accord

« fort » : intervalle de la médiane dans la zone concernée« faible » : intervalle de la médiane hors de

Réanimateurs médicaux 2

Réanimateurs pédiatriques 1

organisateurs

• Délai classique : 30 minutes (séquelles neuronales irréversibles sur des études expérimentales animales).mais :

- majorité des crises d’épilepsie ≤ 2 minutes.- entre 10 et 30 minutes : la moitié des crises ne cèdent pas spontanément- délai qui entraîne une surmortalité ≅ 60 minutes

- le pronostic n’est réellement touché que pour les EME convulsifs généralisés

• Définition opérationnelle (EME convulsifs généralisés) : crises continues ≥ 5 minutes, ou ≥ 2 crises successives sans récupération complète de la conscience sur une période d’au moins 5 minutes.

Lowenstein. Epilepsia 1999;40:120

EME : définition

EME : crises continues ou succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes.

(accord fort)EME tonicoclonique généralisé : crises continues ou subintrantes pendant au moins cinq minutes (définition opérationnelle).

(accord fort)

EME : Définition de la CFE

EME larvé : évolution d’un EME tonicoclonique généralisé non ou « mal »traité : atténuation, voire disparition des manifestations motrices chez un patientcomateux, mais persistance d’un EME électrique

(accord fort)Les crises sérielles avec récupération de la conscience antérieure entre les crises peuvent évoluer vers un état de mal mais ne rentrent pas dans la définition de celui-ci.

(accord fort)

Chez l’enfant, les définitions sont les mêmes. Mais l’état de conscience est très fluctuant, et d’autant plus difficile à apprécier que l’enfant est plus jeune.

(accord fort)

EME : Classification de la CFE

Classification opérationnelle

• EME avec pronostic vital engagé à court terme - EME convulsif généralisé tonicoclonique (d’emblée ou secondairement

généralisé)- EME larvé

• EME avec pronostic vital et/ou fonctionnel engagé à moyen terme- EME confusionnel partiel complexe- EME convulsif focal avec ou sans marche Bravais-Jacksonienne

• EME n’engageant pas le pronostic vital à court terme- EME convulsif généralisé myoclonique- EME absence- EME à symptomatologie élémentaire, sans rupture de contact

(hallucinations, aphasie . . .)- épilepsie partielle continue

Epidémiologie des EME

• Incidence EME : 10 à 41 / 100 000

• 2 Pics : jeunes enfants, âge > 60 ans

• 40 – 50 % des cas chez patient épileptique

• récidives : 6 à 13 % des cas

• le plus souvent partielles, secondairement généralisées

• durée moyenne 3,8 joursmais < 24h dans 50-75% des cas

• surestimation : états post-anoxiquessous-estimation : EME partiels

EME NC

EME : rappels physiopathologiquesGénération de l’activité épileptique

glutamate

NMDANa+

Ca+ dépolarisation

GABA

K+

Cl-repolarisation

1ères milisecondes

EME : physiopathologiePérennisation de l’activité épileptique

Systèmes excitateursSystèmes inhibiteurs

dépolarisations répétéeshypersynchronisation

(facteur déclenchant)

PROPAGATION et ENTRETIEN de la crise

Astrocytes : - modulation du système GABA- fonction métabolique (recaptage

K+, glutamate)

C. microgliales : réaction inflammatoire et immunitaire locales

acides aminés excitateursrcp NMDA post-synaptiques

substance P, neurokinines

GABA (chgt de ssu)rcp A1 adénosinesomatostatine, neuropeptide Y

Secondes et minutes suivantes

Pérennisation de l’activité épileptique

Minutes et heures suivantes

Wasterlain. Epilepsia 2008;49(Suppl 9):63-73Meldrum. Epilepsia 2007;48(Suppl 8):33-34

- activation de gènes d’expression précoce

- déficit énergétique

- lésions neuronales

Heures et jours (semaines)suivants

- mort neuronale retardée (excitotoxicité, apoptose)

- activation de gènes d’expression tardive

- « sprouting »et réorganisation des circuits neuronaux (épileptogenès

Hyperadrénergie

HTATachycardieTroubles du rythme

Hyperventilation Hyperglycémie

Altération des mécanismes d’homéostasie

PA, voire collapsus Apnée, hypoxieHTAPOAP, Tako Tsubo

RhabdomyolyseAcidose lactiqueTubulopathieHypoglycémie

T0

T30’

Retentissement systémique de l’EME2 phases à distinguer

métabolisme cérébral

épilepsieDécouplage métabolique :

déséquilibre apport / besoin

apports sanguin et O2

Souffrance neuronale

Hypoxie, hypotension

Œdème cérébral HTIC (TC, hématome…)

Excito-toxicité

Retentissement systémique de l’EMERôle dans la souffrance cérébrale

Souffrance cérébrale secondaireAutres paramètres

Ingvar. Acta Neurol Scand 1983;68:129-44Pereira. J Cereb Blood Flow Metab. 2002;22:196-205

Tolérance de la durée de l’EME chez le jeune enfant

• Rôle de : - la durée de l’EME- la présence de convulsions- l’hyperthermie- contexte d’inflammation

• Oedème cérébral : - spécifique à l’EME : modéré- importance du contexte (« ACSOS »)

Fountain. J Clin Neurophysiol 1995;12:326-42Sankar. Epilepsia 2007;48(suppl 8):16-8

Vespa y. J Neurosurg1998;89:971-82

Diagnostic EEG des EMEQuand ?

Le traitement d’un EME dont le diagnostic est évident doit débuter sans attendre l’EEG.

(accord fort)

Un EEG en urgence est indiqué :

- dans les EME convulsifs généralisés sans en retarder la prise en charge thérapeutique initiale

(accord fort)- en cas de suspicion d’EME non convulsif à expression confusionnelle

(accord fort)- en cas de doute persistant sur un pseudo état de mal

(accord faible)

Tout patient hospitalisé pour un EME doit bénéficier d’un EEG le plus tôt possible

(accord fort)

Celui-ci devrait idéalement être disponible 24 h/24 pour le diagnostic et le suivi des formes graves.

(accord fort)

Définition EEG d’une activité épileptique

Il n’y a pas de critère simple pour définir électriquement une crise d’épilepsie. Dans les études portant sur les EME, les critères EEG sont rarement présentés et des extraits EEG rarement montrés.

EME électrique : activité critique continue ou répétée ≥ 30 minutes

Activité épileptique

- rythmique : répétition des figures en « décharges » de façon continue(périodiques : répétition discontinue des figures, séparées par un intervallede temps (quasi)-constant)

- spécifiques : décharges de pointes, pointes-ondes, polypointes, polypointes-ondesou - non spécifiques : activité rythmique à fréquence variable (de ondes amples à 1 Hz,

jusqu’à des activités rythmiques à plus de 30 Hz, de bas voltage).

- permanentesou - sérielles voire subintrantes (récupération d’un rythme de fond entre les crises)

- décharges régulières (plutôt EME généralisés) ou - irrégulières (plutôt EME partiels) : variation de fréquence, d’amplitude, de topographie.

CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-

• Décharges rythmiques (continues)spécifiques (pointes ondes)permanentes

• Propagation de la région temporale ghe, aux régions centrale et pariétale ghe

Etat de mal confusionnel

Décharges rythmiques (continues)spécifiques (pointes ondes)alternant avec des suppressions (pento)

CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-

Etat de mal tonico-clonique

PseudoperiodicLateralizedEpileptiformDischarges

(méningo-encéphaliteherpétique)

CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-

Décharges périodiques (discontinues)amples et lentesunilatérales (temp ghe)

Pas de figure épileptique

Non épileptiques

Non modifiées par les BZD

Etiologies- AIC- encéphalite herpétique- EME larvé (stade ultime)- encéphalopathie post-anoxique

Burst suppression(bouffées suppressions)

Bouffées périodiques (discontinues)ondes amples et lentes + rythmes + rapidesdiffuses

Entrecoupées de tracé quasi-nul

CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-

Etiologies- barbituriques- hypothermie ≤ 22 °C- coma post-anoxique- souffrance cérébrale majeure

- Non épileptique lps- EME larvé, stade ultime(si burst = décharge rythmique)

Diagnostic différentiel des EME

Pseudo-état de mal d’origine psychogène« pseudo-crises »

• Terrain : - jeunes femmes (60-80%)- parfois hommes > 55 ans, ATCD médicaux ++- « ambiance psychiatrique » (hystérie, retard mental…)- facteur déclenchant (stress)

patient épileptique 20-40% des cas (ttt efficace)

• Epidémio : - fréquent : 10-40 % des patients explorés en épileptologie- nbx séjours en réa (complications+++)

(accord fort)

Δ - Ne répondent pas au TAE- Risquent d’être traités comme des EMER

Δ - Ne répondent pas au TAE- Risquent d’être traités comme des EMER

Eléments cliniques en faveur :

- en présence de témoins- fermeture des yeux (Se 96%, Sp 98%), résistance à l’ouverture des yeux,

évitement du regard lors de la rotation de la tête- mouvements amples, désorganisés, exubérants, sans systématisation neuro,

trop régulier, touchant le tronc- absence de phase tonique- contact possible avec le patient, ROS- bonne tolérance des doses élevées de BZD- absence de confusion post critique- absence de désaturation artérielle pendant les crises- pas traumatisme, de chute de langue ni de perte d’urine

Diagnostic différentiel des EMEPseudo-état de mal d’origine psychogène

En cas de doute diagnostique, l’EEG (idéalement couplé à un enregistrement vidéo) est utile pour distinguer un EME d’un pseudo état de mal (accord faible)

Diagnostic différentiel des EMEEncéphalopathie postanoxique

• Après un ACR réanimé

• Absence de réveil à la désédation

• Myoclonies : - fréquentes- non épileptiques - lps réflexes (stimulations sonore, visuelle, nociceptive..)- parfois persistantes après réveil (Lance Adams)

• Pas de traitement anti-épileptique

• Burst suppressions de périodicité régulière, ou PLEDs (bouffées rapprochées)

Diag différentiel : médicamenteuse (barbituriques) • Parfois pointes ondes périodiques, ou ondes triphasiques

Encéphalopathie postanoxique

CFE EME . Gélisse. Réanimation (2009) 18, 99-105

Encéphalopathie postanoxique

•Δ paroxysmes indépendants des myoclonies

• Crises épileptiques : - < 10 % comas postanoxiques- paroxysmes contemporains des myoclonies

• Intérêt de l’EEG couplé vidéo

Diagnostic différentiel des EMEEncéphalopathies métaboliques

• Clinique variable :- trouble de conscience ±

profond- myoclonies- troubles végétatifs

• Diagnostic : anamnèse, biologie

• Etiologies : - insuffisance rénale- hyperammoniémie- hNa, hCa, hMg, hGie- IRs sévère- toxiques : valproate

propofolcéfépimelithium, bismuth…

Encéphalopathie métabolique : ondes lentes triphasiques

CFE EME . Gélisse. Réanimation (2009) 18, 99-105

Etiologies des EME

Etiologies Fréquence relativeSous-dosage de médicaments anti-épileptiques 34 %séquelle lésion cérébrale (AVC 80 % cas) 24 %AVC < 7 jours (AIC, HIP, thrombophlébite cérébrale)

22 %Troubles métaboliques 15 %Sevrage ou intoxication alcoolique aiguë 13 %

Tumeur cérébrale (primitive ou secondaire) 7 %

Infection hors SNC 7 %

Méningites, encéphalites 3 %

Traumatisme crânien 3 %

Médicament (intolérance, surdosage, sevrage), toxique

3 %

Indéterminée 3 à 10 %

DeLorenzo. Neurology 1996;46:1029-35Chin Lancet 2006;368:222-9

Adultes

Enfants

Imagerie en urgenceEME inaugural

• Scanner cérébral sans ± avec PdC ou IRM

si - signes de localisation (accord fort)- crise initiale partielle (clinique et électrique) (accord faible)- notion de traumatisme crânien (accord fort)- notion de néoplasie (accord fort)- notion d’immunodépression (VIH, corticothérapie. . .) (accord fort)- cause demeurant obscure (accord fort)

- nécessité de PL (accord fort)

• Ponction lombaire si :- contexte infectieux (fièvre…)- immunodépression (VIH, corticoïde)- recherche étiologique négative (accord

fort)

• Sans retarder le traitement anti-infectieux (accord fort)

Enquête étiologique négative < 10 % des cas

(accord fort)

pléiocytose modérée 15-20 % des cas, hors infection

Ponction lombaireEME inaugural

EME fébriles de l’enfant : PL recommandée (18 % de méningites bactériennes)Chin. Arch Dis Child 2005 ; 90 :66-69

Démarche étiologique devant un EMEEpileptique connu

2 éléments importants :

- Dosage plasmatique du traitement habituel

- Attention en cas de modification des crises, traumatisme

Prise en charge pré hospitalière

• La prise en charge symptomatique de l’EME convulsif généralisé est une urgence. Elle nécessite, en préhospitalier, l’intervention d’une équipe médicale d’urgence.• L’hospitalisation est systématique. • Le transfert en réanimation est indiqué en cas de persistance des crises, du trouble de la vigilance ou de défaillances associées.

(accord fort)

Dans tous les cas, le contrôle des facteurs d’agression cérébrale est impératif, ce d’autant que l’EME est consécutif à des lésions cérébrales aiguës.

(accord fort)

En cas d’hypertension intracrânienne potentielle ou avérée (traumatisme crânien, pathologie cérébrale vasculaire, infectieuses, tumorale. . .), l’EME est considérécomme un véritable facteur d’agression secondaire susceptible d’aggraver l’hypertension intracrânienne

(accord fort)

Prise en charge pré hospitalièreRéanimation respiratoire

• Indications d’intubation : - recours à des agents anesthésiques- détresse respiratoire aiguë- altération profonde et prolongée de la vigilance, malgré l’arrêt des

convulsionsEME réfractaire aux après un délai de PEC de 30 à 60 min (QS)

(accord fort)

En préhospitalier, la sécurité du transport autorise un délai plus court derecours à la ventilation mécanique (accord faible)

VNI non indiquée (atteinte des VAS)

Urgentistes :

Indications larges

Neurologues :

évaluation clinique

Intubation / ventilation

Induction anesthésique / sédation

L’induction anesthésique à séquence rapide est recommandée. • L’utilisation de succinylcholine est recommandée. • Les curares de longue durée d’action doivent être évités. • Le thiopental, le propofol, ou l’étomidate peuvent être utilisés comme agent d’induction.

(accord fort)

L’entretien d’une sédation est souvent nécessaire en préhospitalier. • Le midazolam est recommandé et l’adjonction d’un morphinomimétique est utile. • Les curares de longue durée d’action doivent être évités afin de ne pas masquer des convulsions.

(accord fort)

2 situations

EME de cause médicale :

Évaluation précoce > sédation lourde

Agression neuro grave :

EME = ACSOS

Température / lésions neuronales

• Hyperthermie :- aggrave les lésions neuronales secondaires à l’EME

Lundgren. Exp Brain Res. 1994;99:43-5- favorise le processus épileptogène

Liu Z. Brain Res. 1993;631:51-8- peut majorer une hypertension intracrânienne

• Hypothermie- neuroprotectrice expérimentalement

Lundgren. Exp Brain Res. 1994;99:43-55Liu Z. Brain Res. 1993;631:51-8

- potentialise les BZD expérimentalementSchmitt Neurobiol Dis. 2006 Sep;23(3):689-

96. - aucune confirmation en pratique clinique.

Contrôle de la GlycémieHypoglycémie

Le monitorage et le contrôle de la glycémie (en prévenant tout épisode d’hypoglycémie)est systématique.

(accord fort)

• Contexte de l’hypoglycémie - cause de l’EME ?- secondaire (EME tardif)

• Risques- aggravation ou induction de lésions neuronales sévères- pérennisation de l’activité comitiale- par libération excessive d’AAE dans la fente synaptique

Auer. Metab Brain Dis 2004;19:169-75

• Correction en urgence

(texte long)

Contrôle de la GlycémieHyperglycémie

• Hyperglycémie- fréquente dans d’EME- expérimentalement : aggravation de l’acidose cérébrale et des lésions

cérébrales consécutives à l’EME. Tomlinson. Epilepsy Res 1993;14:123-37

• Chez l’homme, pas d’argument direct mais :- autres situations d’agressions aiguës (ACR, AIC, TC…)- arguments physiopathologiques (hyperactivation cascade

excitotoxique, acidose lactique tissulaire, RLO. . .)

« maintenir dans une fourchette de valeurs aussi physiologique que possible, grâce à un protocole clinique de surveillance de la glycémie capillaire et d’administration d’insuline »

(texte long)

Neuroprotection

Aucune molécule à visée neuroprotectrice ne peut être recommandée actuellement

(accord fort)

• Neuroprotection dans l’EME : - prévention de la mort neuronale- préservation des circuits neuronaux (chronicisation de l’épilepsie,

dégradation des fonctions cognitives)objectifs contradictoires

• Efficacité expérimentale : - érythropoiétine- valproate de sodium- topiramate- antagonistes des récepteurs du glutamate- agonistes GABAergiques (BZD, imidazenil)…- rôle des astrocytes

• Cliniquement : aucune preuve

Interruption précoce de l’EMEWalker M. Epilepsia 2007;48:66-8

Prise en charge spécifique de l’EMELes molécules

GABA

K+

Cl-repolarisation

Inhibiteur rcp gluttopiramate

Agonistes GABAbenzodiazépinesbarbituriques

Stabilisateurs de membranephénytoinevalproate de Nacarbamazépine

Duncan, Lancet 2006;367:1087-100

glutamate

NMDANa+

Ca+ dépolarisation

Quelle benzodiazépine ?

Alldredge, NEJM 2001;345:631-7

- Traitement pré-hospitalier

- 205 EME (crise ≥ 5 min)

- 3 groupes : diazépam 5 mglorazépam 2 mg ± 1 réinjectionplacébo

- randomisés, double aveugle

Quelle benzodiazépine ?

EME à l’arrivée à l’hôpital

LZP : 41 %

DZP : 57 %

Placébo : 79 %

arrivéehôpital

Alldredge, NEJM 2001;345:631-7

Quelle benzodiazépine ?

délai d’action durée d’action demi-vie d’élimination

DIAZEPAM 1 à 3 min 15 à 20 min 20 à 40 h

CLONAZEPAM 1 à 3 min 6 à 8 h 26 à 42 h

LORAZEPAM < 5 min 6 à 12 h 15 h

MIDAZOLAM < 1 à 1,5 min 15 min à 4 h 1,3 à 3,5 h

Liposolubilité importante : - grand volume de distribution- demi-vie contextuelle

Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children. A randomised controlled trial.

Mc Intyre, Lancet 2005;366:205-10

- 4 centres hospitaliers

- 219 crises tonico cloniques aux urgences, chez 177 enfants de 6 mois à 15 ans

- MDZ buccal, # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg, entre la joue et la gencive)vs

DZP rectal, # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg)

- exclusion : enfants perfusés (lorazépam)cessation crise pré-hospitalier

- objectif : cessation de la crise < 10 min, sans récurrence < 1 het sans dépression respiratoire

MDZ buccal# 0,5 mg/kg

(2,5 à 10 mg)

DZP rectal# 0,5 mg/kg

(2,5 à 10 mg)p

n 109 110Cessation

crises 56 % 27 % < 0,05 %

Durée crises 8 min 15 min < 0,05 %Nécessitélorazépam

(EME)33 % 57 % < 0,05 %

Dépression respiratoire 5 % 6 % NS

récurrences 14 % 33 % < 0,05 %

Mc Intyre, Lancet 2005;366:205-10

Treiman, NEJM 1998;339:792-8

A comparison of four treatmentsfor generalized convulsive status epilepticus

• 16 centres5 ansRandomisée double aveugleEME généralisé, n = 570

• 4 traitements :diazépam 0,15 mg/kg puis phénytoïne 18 mg/kglorazépam 0,1 mg/kgphénobarbital 15 mg/kgphénytoïne 18 mg/kg

• Objectif : cessation crise clinique et électrique < 20 min, et persistant > 40 min

convulsifsn = 384

(3/4)

non convulsifsn = 134

(1/4)ATCD comitialité 54 % 25 %

patho neuro chroniquepatho neuro aiguëdétresse vitale

ACR

70 %27 %32 %6 %

34 %37 %57 %38 %

délai avant traitement 2,8 h 5,8 h

n = 518

*

*

*

Treiman, NEJM 1998;339:792-8

6558 56

44

% efficacité

18 24

8 8

p<0,05

Treiman, NEJM 1998;339:792-8

convulsifsn = 384

non convulsifsn = 134

mortalité 27 % 65 %

sortis hôpital 50 % 9 %

Pronostic à J 30

Treiman, NEJM 1998;339:792-8

Groupe EME convulsif

Efficacité traitement 1ère intention : 56 %

2è 7 %3è 2,3

%

Treiman, NEJM 1998;339:792-8Bleck, Curr Opin Crit Care 2005;11:117-20

EME tonico-clonique généralisé

< 30 min ≥ 30 minutes

clonazépam 0,015 mg/kg

clonazépam 0,015 mg/kg+ (fos)phénytoine 20 mg/kg

clonazépam 0,015 mg/kg+ phénobarbital 15 mg/kg

convulsions ≥ 5 min

convulsions ≥ 30 minaprès début(fos)phénytoine

phénobarbital 15 mg/kg

convulsions ≥ 20 minaprès débutphénobarbital

Anesthésie générale

convulsions ≥ 20 minaprès débutphénobarbital

et :- durée totale EME < 60 min- faible proba de lésion cérébrale- pas d’ACSOS- pas d’EME larvé

(fos)phénytoine 20 mg/kg

convulsions ≥ 30 minaprès début (fos)phénytoine

ou

sinon

clonazépam 0,015 mg/kg+ (fos)phénytoine 20 mg/kg

clonazépam 0,015 mg/kg+ phénobarbital 15 mg/kg

clonazépam 0,015 mg/kg

convulsions ≥ 5 min

convulsions ≥ 30 minaprès début(fos)phénytoine

convulsions ≥ 20 minaprès débutphénobarbital

Anesthésie générale

Prise en charge spécifique de l’EMEPhénobarbital / (fos)phénytoine ?

Phénobarbital (15mg/kg) (fos)phénytoine (20 mg/kg)Intérêts : - efficacité

- rapidité d’action (20 min)Intérêts : - efficacité

- non dépresseur central

Inconvénients : - dépression vigilance et respiratoire - CI : IRs sévère

Inconvénients :- troubles de conduction,

dépresseurmyocardique

- délai d’action

• Fosphénytoine (pH 9) vs phénytoine (pH 12) ?- meilleure tolérance veineuse, et compatibilité avec autres médicaments- ne nécessite pas de VVP de gros calibre ou de VVC

Mais : - autant de complications C/V- même délai d’action in fine (30 min)- posologies compliquées- + chère

Limdi Neurology, 2005 ; 64 : 353-5

63 EME adultes , utilisation du VPA, en 1ère, 2è, 3è, 4è, 5è intentionDose moyenne = 31 mg/kg

% efficacité(cessation crise < 12h)

Efficacité globale = 63 %

Place du valproate de Na ?

Place du valproate de Na ?

• 40 enfants, étude randomiséeValproate : 80 % succès, en 5 min, pas d’IVM, pas d’hPADZP : 85 % succès, en 17 min, 60 % IVM, 50 % hPA

Mehta. J Child Neurol. 2007;22:1191-7

• 100 patients EMER (rst aux BZD), étude randomiséeValproate : 88 % succèsPhénytoine : 84 % succès récurrences et effets II : idem

Agarwal. Seizure. 2007;16:527-32

• 68 patients EME rst aux BZD, étude randomiséeValproate : 66 % succès en 1ère intention 79 % succès en 2è intention (EMER)Phénytoine : 42 % succès 25 %

Misra. Neurology. 2006;67:340-2

Place du valproate de Na ?

• Pas d’AMM dans l’EME

• Alternative à la phénytoine ou au phénobarbital en cas de CI (accord fort)

• Alternative à l’AG lorsque celle-ci est déraisonnable (limitation de soins)(accord fort)

• Intérêt en cas de EME par sevrage au valproate (accord fort)

• forte dose : 25 mg/kg (charge), puis 1 à 4 mg/kg/h

• Surveiller la concentration sanguine (accord fort)

• Contre-indiqué en cas d’hépatopathie

Relais médicamenteuxAprès contrôle de l’EME

- Benzodiazépines par voie entérale ou parentérale discontinueclobazam 5 à 10 mg x 3

ou clonazépam : 1 à 2 mg x 3

- Ce relais doit être immédiat si l’EME a été contrôlé par une seule dose de diazépam ou de midazolam en raison du risque de récidive à court terme

(accord fort)

- Adaptation du traitement de fond : avis spécialisé. Le phénobarbital devrait être évité au long cours

(accord faible)

EME réfractaireDéfinition / diagnostic

• Absence de définition consensuelle (accord fort)

• Résistance à au moins deux médicaments antiépileptiques différents administrésà posologie adaptée (accord fort)

• Intubation ventilation après une séquence benzodiazépine + autre médicament antiépileptique incomplète ≠ EME réfractaireLe traitement devra être complété avant de les traiter comme tel

(accord fort)• Vérifier les concentrations sanguines des AE

• Reconsidérer les diag différentiels avant de retenir le diag d’EMER (coma post-anoxique, pseudo-crises…)

(accord fort)

EME réfractaireObjectifs• Anesthésie générale, avec ventilation mécanique

Maintenir les traitements AE (relais)

• Objectif minimal : suppression des crises cliniques et électriques(accord fort)

• Profondeur optimale non certaine- seule suppression des crises- burst-suppression- ou tracé isoélectrique ? (accord fort)

• Proposition de la CFE : burst-suppression pendant 12 à 24 heures

sevrage progressif sur 12 à 24 heures + surveillance EEG

Contrôle de l’EME reprise de l’EME

reprise de l’AG (le même ou changement)

• La poursuite du traitement même après plusieurs semaines d’EME réfractaire, est justifiée tant qu’il n’y a pas d’argument qui atteste d’une atteinte irréversible du cerveau

(accord fort)

EME réfractaireAgents anesthésiques

Pentothal Propofol midazolamIntérêts - AG de référence

- burst suppression-Burst suppression- demi-vie courte

- tolérance hémodynamique- maniabilité

inconvénients - tolérance hémodynamique- thésaurisation tissulaire +++-immunosuppression

- tolérance hémodynamique- Synd de perf du ppfDosage biquotidien : lactates, TG, CPK

- tachyphylaxie- besoin de fortes doses

Stecker, 1998 n Apache II efficacité délai mortalité

Propofol1-2 mg/kg

puis 1-15 mg/kg/h

8 63 % 2,6 min 88 %

Pentotal10-30 mg/kg

puis 1-10 mg/kg/h

8 82 % 123 min 50 %

Inclusion : EME > 2 heures, échec LZP + PHE ou phénobarbitalEfficacité : cessation clinique et électrique des crises, burst suppression

propofol1-3 mg/kg

puis 1-10 mg/kg/h

14 64 % 57 %

midazolam0,03-0,15 mg/kg

puis 0,05-0,8 mg/kg/h

6 67 % 17 %

Prasad, 2001

27 ± 5

21 ± 7

Agents anesthésiques

EME réfractaireDernières alternatives

• Association des AG

• Topiramate

• Lévétiracétam

• Kétamine (attention PIC)

• Halogénés (accord fort)

• Valproate

EME réfractairePronostic

• Mortalité des EME (J 30) - est mieux étudiée que la morbidité- comprise entre 8 et 39 % des cas - principalement déterminée par l’étiologie- la qualité de la prise en charge améliore le pronostic (accord

fort)

• Pronostic fonctionnel : séquelles motrices, cognitives, apparition ou aggravation d’une maladie épileptique)

- difficile à déterminer- dépend des facteurs étiologiques sous-jacents et des complications liées à la prise en

charge (accord fort)

• Trois principaux déterminants du pronostic (vital et fonctionnel) d’un EME (adulte et enfant)

- âge- sa cause- sa durée (accord

fort)

• Par rapport à des crises épileptiques inaugurales, un EME de novo augmente le risque de développer une épilepsie (accord

CONCLUSIONSDonnées essentielles• Avis d’experts >>> études scientifiques

• Définition opérationnelle : prise en compte de l’EME + précoce (5 minutes)

• Tableaux extrêmement hétérogènes : cliniques, étiologiques et donc pronostiques

• Importance des mesures non spécifiques

• Importance d’un protocole pré-établi

• Stratégie spécifique :- stratification à > ou < ½ heure- possibilité de cross over

• Ce qui est récent mais peu pris en comte par la CFE : - Intérêt du valproate (enfant compris)- EMER + précoce- Intérêt du midazolam dans l’EME et l’EMER- Risque du propofol

• Enfants : particularités étiologiques, mais PEC comparables