Lamine ABDENNOURUnité de neuro-réanimation chirurgicaleDépartement d’anesthésie-Réanimation

CHU Pitié-Salpêtrièrelamine.abdennour@psl.aphp.fr

Volontaires: Sensibilité au mal des montagnes (AMS)

- 6 symptomatiques (AMS-S)

- 6 non symptomatiques AMS-R)

Respiration au masque: FiO2: 12,5%

Durée: 20 et 40 mn

Equivalent 3800 mètres d’altitude

IRM: Mesure volumes LCR, VSC, parenchyme

IRM

Le Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Délai Début ≤ 1 semaine d’un contexte clinique compatible,apparition ou aggravation des signes respiratoires

Imageriethoracique

Opacités parenchymateuses bilatérales non entièrement expliquées par des épanchements pleuraux, nodules, ou atélectasie

Origine de l’oedème

Détresse respiratoire non complétement expliquée par une défaillance cardiaque ou une surcharge hydrique (évaluation écho-cardiographique)

Oxygénation

Léger 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg avec PEEP ou CPAP ≥ 5 CmH20

Modéré 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg avec PEEP ≥ 5 CmH20

Sévère PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg avec PEEP ≥ 5 CmH20

ALI (Acute Lung Injury)

ARDS Network, N Eng J Med, 2000

Papazian et al, N Engl J Med 2010

Guerin et al, N Engl J Med 2013

Johannigman et al, J Trauma 1997

Guerin et al, N Engl J Med 2013

Décubitus dorsal N = 229

vs

Décubitus ventral N = 237

SDRA sévère PaO2/FiO2 < 150

Randomisée/Prospective

Janvier 2008, Juillet 2011

Mortalité à 28 jours 16% vs 32.8%p < 0.001

Mortalité à 90 jours 23.6% vs 41%p < 0.001

Papazian et al, N Engl J Med 2010

Etude randomiséePatients avec SDRA sévère:PaO2/FiO2 < 150 mmHgN= 340 (C=178, P=162)

Le risque relatif de décès à 90 jours

groupe cisatracurium vs groupe placebo

= 0,68 (CI 0,48 à 0,98, p = 0,04)

Barotrauma (Pression basse)

Volotrauma (petit volume)

Biotrauma

HIC

Hypoperfusion

Hypercapnie

Hypoxémie

Hypocapnie

Compliance respiratoire basse (8)

Compliance respiratoire normale (13)

Vm ACM

PVJ

PPCPAM

CVP

Effets significatifs de la PEEP à partir de 8 cmH2O

en cas de compliance respiratoire normale (élevée) avec:

Etude prospective /HSA, TCGValeurs PEEP randomisées

↑ PIC ↑ DSC ↑ SjvO2

Etude prospective, bicentrique / 12 patients cérébro-lésés graves GCS: 4-8 ,HSA / TCG / AVC ischémique Valeurs PEEP randomisées 5 et 10 cm H2OPatients avec HIC exclus

RecruteursNon-Recruteurs

et collEtude randomisée 2004→200716 patients SAH avec GCS ≤ 8 (2 groupes)Entre 2ème et 4ème jour de l’agression cérébrale2 manœuvres de recrutement: 5 séances à intervalle de 5 mn CPAP (Pression positive continue): 35 cm H2O pdt 40 sPCRM (pression contrôle) avec PEEP 15 et une Pression contrôlede 35 cm H2O au dessus de la PEEP pendant 2mn (P°crête 50)

CPAP

35 cm H2O

PCRM

P° crête 50 cm H2O

et collPCRM

CPAP

35 cm H2O

PCRMP° crête 50 cm H2OMeilleure tolérance de la PCRM

et efficacité supérieure sur le rapport PaO2/FiO2 que la CPAP

13.38 ± 4.53 20.50 ± 4.75 (p:0.0001)

13.25 ± 3.45 13.13 ± 3.56 (p:0.59)96.13 ± 6.24 82.88 ± 5.96 (p:0.0001)97.50 ± 7.52 92.13 ± 7.86 (p:0.0001)

82.75 ± 10.38 62.38 ± 9.81 (p:0.0001)84.25 ± 5.48 79.25 ± 6.80 (p:0.0001)

Variable Groups

mmHg

mmHg

mmHg

110.9 ± 24.7 112.6 ± 26.7 (p: 0.43)

108.5 ± 31.7 203.6 ± 52 (p: 0.008)

Effet de la PEEP et manœuvres de recrutement

Hypertension intracrânienneou

Compliance cérébrale BASSE

PEEP haute manœuvre de recrutementHyperinflation pulmonaire

Compliance pulmonaire NORMALE

↑ P° intrathoracique↑ P°OD ↓ retour veineux↑ PaCO2↓ PAM,↓ DC↑ P° veineuse jugulaire↓ Retour veineux cérébral↑↓ ↓

SDRADiffus

SDRAFocal

↑P°intrathoracique↑ P°OD,↓retour veineux↑Pa CO2 / surdistension↓ PAM et ↓ DCPIC normale↓ PPC, ↓DSC

P° intra-thoracique normalisée(amélioration de la compliance)Absence de transmission de la pression aux cœur et aux vaisseauxPeu ou pas de retentissementcérébral

↑ P° intrathoracique↑ P°OD, ↓ retour veineux↑ PaCO2 / surdistension↓ PAM, ↓ DC↑ P° veineuse jugulaire↓ retour veineux cérébral↑ PIC↓ PPC, ↓ DSC

SDRAFocal

SDRADiffus

Recrutement (ml)(-500 < HU < -100)

0

200

400

600

800

1000

0

50

100

150

200

250

300

Hyperinflation (ml)(-1000 < HU < -900)

p = 0.01 p = 0.001

SDRA SDRAdiffus diffus

SDRASDRAfocal focal

PEEP = 15 cmH2O

SDRA focal

HyperinflationRisque élevé

Morphologie pulmonaire, recrutement et hyperinflation

Rouby et al, Anesthesqiology, 2004

Recrutement faible

SDRA diffus:

HyperinflationRisque faible

Recrutement:+++

Diffuse

SDRA diffus

Courbe Pression-Volume pour tester la recrutabilité pulmonaire

PEEP5

PEEP10

PEEP15

Compliance =V/ P

Entre PEEP 5 et PEEP 10 Volume 190 ml

Entre PEEP 10 et PEEP 15 Volume 285 ml

Volume recruté

Courbe Pression-Volume pour tester la recrutabilité pulmonaire

Atteinte focale

Entre PEEP 5 et PEEP 10Volume 0 ml

Entre PEEP 10 et PEEP 15Volume 40 ml

Volume recruté

Recrutabilité pulmonaire faible

En décubitus ventral :

Augmentation de la PICPas de modification de la PPC

Roth. c et coll,

Analyse Post hoc Etude sur le DV/ SDRA 2007-2013 = 115 patients29 Patients cérébro-lésés avec monitorage PIC119 séances de DV – durée 8 heuresDurée moyenne de DV 2,5 Jours / patient

DD DV

DD DV

p: 0.0001

Roth. c et coll,

En décubitus ventral et après retournement:Amélioration significative

PaCO2 Rapport PaO2/FiO2

Etude pilote – Prospective8 patients avec pneumonieTCG- HSAGCS: 8 à 3

Amélioration

Hémodynamique générale Hémodynamique cérébrale

Augmentation de la PIC

Amélioration de l’oxygénation

Exclusion:

(jugés instables)

↓ Pression d’insufflation Recrutement alvéolaire↓ PaCO2

↓ PIC

Rétrospective sept 2001 –Aôut 2002N= 10 TCG (âge moyen 31 ans)7 hommes, 3 FemmesGCS ≤ 8

Que se passe t-il pendant l’HPOV ?

Avant HFO Après HFO

Etude prospective 2009 → 2012Non contrôlée, InterventionnellePatient TCG n= 13 (9H, 4F)

Littérature pauvre concernant HFOV/Cérébrolésé

Patients en HIC des études randomisées

Causes d’hypoxémie multiples chez le cérébrolés

Nombreuses études randomisées montrent une ↗PaCO2

Young et al,

Etude multicentrique (27)Randomisée, contrôlée

SDRA modéré à sévèreHFOV vs Ventilation mécanique conventionnelle (VMC)Patients inclus: 795Mortalité : HFOV: 41.7% – VMC: 41.1% (NS)

Etude multicentrique (39)Randomisée, contrôlée

SDRA modéré à sévèreHFOV vs Ventilation avec faible Volume courant et PEEP haute (VM)Patients 548 inclus sur 1200 prévuesMortalité : HFOV: 47% – VMC: 35%

Etude stoppée

Ferguson ND et coll

HFOV Plus de sédation (midazolam) Plus de Curares Plus de drogues vasoactives

(Quantité et durée )

Mode Volume contrôlé Mode Bilevel (BIPAP)

Relative risk 0.69, CI 0.05 – 0.79P = 0.03

et coll

90 patients dans chaque groupe (pas de trauma crânien) Critère de jugement principal: Mortalité ou handicap sévère à 6 mois Dans le groupe contrôle: Traitement conventionnel non standardisé

vs

ECMOECMO ContrôleContrôle

Biderman et al, J Trauma Acute Care Surg. 2013 Nov;75(5):907-12

polytraumatisés (10) dontTCG (GCS ≤ 8 ) : 7 (monitorage: PIC, NIRS)

Biderman et al, J Trauma Acute Care Surg. 2013 Nov;75(5):907-12

1

2

3

4

5

Age (ans) Sexe Pathologie GCS ECMO(jours)

30

DevenirPaO2/FiO2

MTCG: HSD aiguHIC réfractairevolet décompressif

3 86 8ConscientRéadaptation

Année

2014

2014 32Polytrauma et TCGHSA traumatiqueEtat de choc hémorrag.

3

ATC (-)

ATC(+)11 Coma persistant

Décès

2014 22 M

M

13Polytrauma/ TT/ et TCContusions hémorrag.

103

15ATC (+)

79 Conscient Réadaptation

2013 27 MPolytrauma et TCGContusions hémorrag.Etat de choc hémorrag.

7 578Conscient Réadaptation

ATC (-)

19 M 1120133

108 ATC (-)

Polytrauma et TCLame HED/hémorragie ventriculaireEtat de choc hémorrag. ECMO/HFO

Conscient Réadaptation

6 2013 57 F 14Hématome frontalinondat. Ventriculaire (Thrombolyse pour SCA)

72 12 Conscient Réadaptation

7 2012 32

ATC (+)

MPolytrauma/ TT/TOEDC hémorragiqueLacunes ischémiques

1412

ATC (-)48

Conscient Réadaptation

8 Polytrauma/TC/TTHSA traumatiqueEDC hémorragique

2011 6514ATC (+)

12 Conscient Chir. Ortho.

Série Réanimation DAR Pitié-salpêtrière2011-2014

63 M