Education thérapeutique chez le sujet âgé

C�������� C������� � ��������� ���-de-France

Séminaire 25 janvier 2017

Pathologies chroniques

S Delpierre HDJ Bretonneau

D���������� d’intérêts de Sandrine DELPIERRE janvier 2017

Praticien Hospitalier Secteur Ambulatoire Hôpital Bretonneau (HUPNVS – Assistance Publique-Hôpitaux de Paris)

Aucun lien d’aucune sorte avec les firmes pharmaceutiques

Education Thérapeutique du Patient

p������ �� �!��� entre…

Informer Motiver Eduquer

P"#$%&'()&primaire

Eviter apparition maladie

*+,-./012/secondaire

Détecter maladie à stade précoce

Prévention tertiaire

Limiter complications et séquelles

E3456789:; <: ;6:7=

Se situer

>?@AB'()& F)@" GB HB&'#

ETP

IJKKL

* Éducation à porter soins et secours Ivernois (d’) & Gagnayre

Les exigences

� Acquérir et conserver des capacités et des compétences qui les aident à vivre de manière optimale leur vie et leur maladie.

OMS1998

Les prérequis

� Littéracie : capacité de comprendre et d’utiliser la lecture, l’écriture, la parole et d’autres moyens de communication pour participer à la société, atteindre ses objectifs personnels et donner sa pleine mesure Rootman 2008

• Health Literacy M capacité d’obtenir, de traiter et de comprendre l’information de base sur la santé et sur les services dont elle a besoin pour prendre des décisions éclairées sur sa santé

Elwood 2000 “A person's health literacy is dynamic”

NOQRTU V WXWUYTZOX[ \]^O[OZOX[

1

__ `

abcdef difficulté ou incapacité à lire gfhi être incapable de déterminer correctement la ejkf de médicaments à administrer d’après la notice

l lm n

oqrqstuv à lire des écrits simples, explicites, wu à accomplir des tâches simples (repérer un mot xcyz{zfb| Difficile de faire face à de nouvelles exigences, }jyyf l’assimilation de nouvelles compétences

~ ~~ ` �c�c}zi� à utiliser du matériel écrit à condition qu’il soit clair et à exécuter des tâches simples �t�wq� minimal requis pour composer avec �w� exigences de la vie quotidienne et du travail dans hdf société complexe Majorité du matériel écrit produit dans le domaine de la santé

� _� `

�c�c}zi� � b��jdebf � {c �{h�cbi efk f�z�fd}fk eflecture avec beaucoup de polyvalence ���� ������� �� ������������� �������� �� ���������

�� ¡¢£¤¥¦¤§ ¨ ¥©ª¤«¬ ­ §¬® ¢¦¯¤°°¤ ±² ³´¬¢µ¤¦ ¶··­¸

55 % < niveau de HL nécessaire pour bien comprendre la posologie des médicaments ou les consignes de sécurité qui leur sont données

90 % chez les personnes âgées

Majorité du matériel écrit produit dans le domaine de la santé

¹º»¼½¾ ¿»À¾ºÁ ¾ ÃÄ Niveau élevé de HL

ÅÆÇÈ grande difficulté à communiquer avec le ÉÊËÌÍÎÏÐ mÑÒÓÔ d’examens, ÕÒÖ×ÓÑÔØÒÙÔ tardifs, diminution de ÚÛÜÚÚÝÜÞßá thérapeutique, diminution Õâ la participation à des ãÌÍäÌãÍäÌÈ cliniques

åæçèãÎÈÌ un bon contrôle ËÌ la maladie

Impact significatif du niveau de HL sur l’état de santé des personnes

obstacle potentiel à l’accès à l’ETP

Les infographies doivent être riches en information, contextualiser l'information pour le patient et donner une signification précise même si elles sont interprétées littéralement

Arcia 2015

éêë compétences que soutient la HL, centrées sur le traitement de

l’information en santé, sont particulièrement complémentaires avec

celles de l’ETP et influent sur l’efficacité des programmes d’ETP

Gagnayre 2014

Les prérequis

ìíîïðí ñí òóôõíîô ö÷øòùôíîô

En lui donnant tous les moyens cognitifs et techniques

d’une cogestion de sa maladie Gagnayre 2008

Quid des programmes d’ETP destinés aux patients

présentant des troubles cognitifs ?

Les prérequis

úûûüýþ du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP

« L’acquisition des compétences nécessaires pour dispenser ou coordonner l’éducation thérapeutique du patient requiert une formation d’une durée minimale de quarante heures ÿd������������� théoriques et pratiques, pouvant être sanctionnée notamment par un certificat ou un diplôme. »

Arrêté du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes ETP (paru au JO le 23 janvier 2015)

« Les intervenants ainsi que le coordonnateur doivent justifier des compétences en ETP définies par l’arrêté du 2 août 2010 modifié r���� aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP. »

« Il ne peut y avoir d’éducation thérapeutique si la thérapeutique elle-même est erronée ou inadaptée au patient » Grimaldi 2010

Première urgence : optimiser la prescription ( ��� et Psycho SA) www.has-sante.fr

Les prérequis

O�������� la prise en charge de l’ensemble des maladies chroniques par une intervention :

1) centrée sur le patient

2) focalisée sur les FDR d’H évitables (médicaments, dénutrition, dépression)

3) avec adaptation des 3 facettes au sujet polypathologique :

• Prescription : outils du programme PMSA de la HAS

• Coordination précoce et renforcée avec le médecin traitant a��� messages clés pour le suivi

• Éducation L������ 2011

L’expérience de l’essai OMAGE Op!"#"$%!"&' )*$ Mé)"+%#*'!$ +,*- .*$ $/0*!$ AGE$)

1234567 2011

Exemple d’infographie

Les patients qui auraient le plus bénéficié :

� ceux qui ont eu une optimisation de leurs diagnostics et de leurs traitements ;

– ceux qui étaient admis pour accident iatrogénique et qui faisaient le lien8

Ex. de mises en lien

Mises en lien … souvent complexes Formation des personnes âgées

C9;<=>?@ A>B@social

Gestion vie quotidienne

Le sujet de l’apprentissage

PDEF GHEIapprendre à son

âge JKMNQMNR STMNUl’y voit rien

VWXYZ [\Ymotivé(e) VWXYZ

passif(ve), lent(e)

Peux plus apprendre à son

âge

]B^ pressions environnementales sont la clé de la plasticité : plus on apprend, plus on peut apprendre

L’eL’eL’eL’eL’eL’eL’est st st pas

motmotmotmotivé(e) L’est

passif(ve), ), ), ), ), lent(e)

_``9?bcB^ eA?f<AB^ `9B@<@= B@ b?g`=Bl’interdépendance du corps et de

l’esprit, de l’émotionnel et du cognitif

� Acquérir et conserver des capacités et des compétences

L’objet de l’apprentissage

Un savoir-faire en action

Stratégie d’implantation

Ressources internes et externes

Toujours intégrée dans une situation

Multitude d’éléments à prendre en compte pour combler l’écart entre la situation initiale et le point d’arrivée

Un savoir-agir complexe

L’objet de l’apprentissage

hijkli mi noqsijq tuvnwqijq x

En lui donnant tous les moyens cognitifs et

techniques d’une cogestion de sa maladie

Gagnayre 2008

Comment ?

Par un transfert organisé de compétences

du soignant vers le patient

yz{|}~� �� ��|���{���|z� � ���|�|���|z�

L’enjeu du transfert

Plus le soignant se confronte

aux arguments du patient, ou

tente de le convaincre...

et plus le patient résiste !

��������� � Consult Clin Psychol

La prise du traitement

� « observance »

• « compliance »

“not filling a prescription", "not taking medication", "errors in dosage", "reducing

medication", "taking extra medication", "taking additional no prescribed

medication”

50% OMS 2003

46 à 100% Greer Oncologist 2016

77 à 100% à 1 an, 50% à 5 ans hormonothérapie cancer sein

69 à 88% à 1 an thérapie orale non hormonale

« the extent to which a person’s behaviour – taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes – corresponds with agreed recommendations from a health care provider »

�������� ��  ¡�¢�����£�¤ ��  �¥£¤�¡ �� ¦��  £�§� ���� ¤� � £¥ antineoplastic therapies

¨©ªª© Oncologist 2016

¬­® représentations / conceptions ¯­ la maladie, de ses facteurs et du traitement

La motivation pour la gérer

En particulier la vulnérabilité perçue (auto-efficacité) °±² 2003

« Les patients doivent être informés, motivés et qualifiés ³´µ¶ l'utilisation de

stratégies cognitives et comportementales pour faire face efficacement aux

exigences liées au traitement imposé par leur maladie. »

• Manque de sensibilisation et de connaissances sur l'adhésion

• Manque d'outils cliniques pour aider les professionnels de la santé à évaluer et intervenir dans les problèmes d'adhérence

• Manque d'outils comportementaux pour aider les patients à développer des comportements de santé adaptés ou pour changer les non adaptés

• Communication sous-optimale entre patients et professionnels de santé

· Faire ce que l’on aime ou ne rien faire de tout (90%) • Ressources économiques (80%) • Jouir des choses de la vie quotidienne (50%) • Être en bonne santé (30%)

Tendance : “Faire ce qu’on aime en disposant de ressources économiques suffisantes”

¸¹º»¼½¾ de vie ?

• Relations humaines (80%) • Ressources économiques (80%) • Vie professionnelle (60%) • Disposer du temps (40%) • Jouir de la vie (40%) • Être en bonne santé (10%)

Tendance : “Mener une vie satisfaisante

au niveau social en disposent de ressources économiques

suffisantes et s’épanouir dans le domaine professionnel”

L’influence des représentations

¿ÀÁÂÃÄÂ ÅÂÆÇ ÈÉÉÊ

ËÌ ÍÎÏÐÑÌÑÒ L’hypophyse

Localiser (chez des patients)

Giordan 2010

Ó£ ��¢�¡¤��� Ôestomac

La digestion = trajet à travers organes

Double digestion = 1 pour les solides 1 pour les liquides

Représenter la digestion

5 ans

L’influence des conceptions

ÕÖ×-ce qu’une balle plus lourde plus vite qu'une balle plus légère (dans un environnement où la résistance de l'air est négligeable) ?

ØÙÚÛÜÝ Foisy 2015

« un ensemble d’idées coordonnées et d’images cohérentes, explicatives, utilisées par les apprenants pour raisonner face à des situations problèmes » et « traduisant une structure mentale sous-jacente responsable de ces manifestations contextuelles »

Giordan 1990

Þßàáâãäåæâåçáæ èç âæáêæàç äëìíçæëâæ

l’apprentissage

îïïeurs persistantes

Les intuitions spontanées

Conception 1 Conception 1 Conception 2 + ðññòóôõö÷÷ðøó

inhibition

activation

ep

Apprendre

c’est aussi apprendre à inhiber

ses connaissances antérieures ùúûüýûþÿüûLûü� þü���ûü�û �û

développement du cerveau

PAUSE …

L’ETP une démarche systémique

I����� (d’) & Gagnayre 2011

D� �������éducatif

C���� �d’éducation

E� �� ����

M��� ��œuvre

ETP

Contra

A� ���� ��� ������� ���� ����

Les 5 dimensions à explorer

Qu'avez-vous ?

P�� !"-vous me décrire le moment où l'on vous a annoncé votre diagnostic ? Qu'est-ce qu'il s'est passé pour vous à ce moment là ? Selon-vous votre maladie est plutôt bénigne ou plutôt grave ? Quels problèmes vous pose la gestion de votre traitement ? Comment faites-vous pour prendre votre traitement ?

Que faites-vous ?

#$%&%'&( vie sociale ? Comment votre entourage familial et amical perçoit-il ou réagit-il à votre maladie et à ses contraintes ? Avez-vous le sentiment d'être compris, aidé, soutenu ?

Que savez-vous ?

R)*$+,-.( si vous êtes d'accord, votre dernière hypoglycémie ou crise d'asthme ? Comment avez-vous réagi, vous auriez pu faire autrement ?

Qui êtes-vous ?

P!/0!"-vous pouvoir agir sur votre maladie ? Sur votre environnement ?

Avez-vous un/des projet(s) ?

Q�! souhaiteriez-vous poursuivre malgré la maladie ?

Exemple de guide d’entretien Contexte S123145678 9:16;316:<<7==78

>?@BFGHJK BMJ 2002

NO TUVWOXV TUYZO [T\XVUX]^OXV92 secondes _`-87 ans : 108

NO ^]aObWX WXVOYY\^TVle patient 18 secondes

UTYc[ ZO a]deV aOl’interrogatoire

Beckman Ann Intern Med 1984

Two Words to Improve Physician-Patient Communication :

What Else?

fghhijh Mayo Clin Proc 2003

Lieu de contrôle k78 31126lm16:<8 n3m83=78 Rotter : locus of control Weiner : perception de la changeabilité

Attribution causale

opqrs ptcontrol

INTERNE

Locus of control

EXTERNE

Changeable

Non changeable

Pensez-vous pouvoir agir sur votre

maladie ? Sur votre environnement ?

Je ne prends pas mon traitement

car j’ai toujours été phobique des cachets car le temps finit par régler tous les

problèmes

car les cachets sont trop gros car j’ai peur des effets secondaires

Processus d’attribution strictement personnel, forcément subjectif, considérablement influencé par croyances, valeurs, expériences antérieures ...

u a-t-il des causes à votre cancer ?

« Je ne sais pas si quelque chose qui m’a donné cette maladie ou pas, ça en tout cas je ne connais pas. Parce que si je connais cette cause qui m’a donné la maladie, je dois éviter ça. Comme je ne connais pas, ça peut être retrouvé à n’importe quel coin, je sais pas, je ne sais rien, je suis navré pour ça, voilà.» (cancer sein)

« Bien sûr, ça pouvait être évitable, mais comment ? Par la nourriture ? Je mange toujours la même chose, je mange pas tous les jours du steak, j’ai pas les moyens. » (cancer rectum) « Non, non, non, qui peut éviter un truc pareil ? Qui ? Personne. Y a que le Bon Dieu qui sait et qui peut... c’est le destin, c’est son destin, comment il va finir, chacun c’est son destin, impossible de savoir comment que ça se fait, moi-même je sais pas.» (cancer poumon) « Je pense que oui quand même parce qu’il y a eu une période que j’étais hyper stressée. J’étais hyper stressée et je me suis dit peut-être c’est à cause de ça. » (cancer thyroïde) « Des causes, y en a des causes. Y a que je travaillais dans des places pénibles, le charbon, et l’amiante, et bah voilà c’est l’amiante. » (cancer poumon)

Entressengle-Baron 2009

Une « improvisation réglée »

4 R

Rvwxyz{|vy

Rv}wxy~vy

R���������������

R����

S’accorder sur un contrat d’éducation

��������� ���������� ����������� ���� ��� ��� ����� �

entre norme thérapeutique soignant et norme patient

→ Auto-normativité (Barrier 2010)

¡¢£¤¥¦§¨¢©éducatif

ª¦¥¨«£¨d’éducation

¬­£®¯£¨¢¦¥

°¢§± ±¥œuvre

ETP

Contra

Norme thérapeutique soignant

² Prévenir / faire face aux crises

• Objectifs de sécurité ³ ´µ¶· ¸¶¹conditionnent la survie du patient

² Priorités pédagogiques : compétences de sécurité

L’ETP est avant tout un « secourisme de soi »

º»¼½»¼¾¿ ÀÁ¾Âà les objectifs soignants

Et pour elle ?

ÄÅ ÆÇÈÉÊÅ ËÅ ÈÌÍÇÎ ËÏ ÐÎ ÑÎÇÒÍÈËÇ

ÓÔÕÓÖ

×Ø

ÙÚÛÜÝÞÛ interrogeable

Qui seul peut estimer la valeur de sa santé

Tsevat JAMA 1998

ßàáâ un élève est capable de se représenter ce qu’il désire faire dans le futur, plus il est motivé Lens & Decruyenaere

ãä majorité des patients n’ont pas le rôle qu'ils désirent quel que soit le stade du cancer ou le temps écoulé depuis le diagnostic

Tariman Ann Oncol 2010

åæçèê ë èêìíçè îè êïí Bandura : auto-efficacité

ðñ rôle perçu peut prédire la satisfaction vis-à-vis de la décision prise

Pipe SOJNR 2005

Et pour lui ?

òóôõö÷ BMC Geriatr 2011

Idem lorsque âgé polypathologique multihospitalisé

øùú ûüýþÿ4ý� ��� ü4� ���ÿ ��ÿ4 � ü4�� UGA Ile de France

B�����-Zamponi 2013

��� patients ≥ 70 ans SSR France

Paillaud 2007 H�� ����

Finalités spécifiques

I������ (d’) & Gagnayre 2011

Finalités spécifiques

D!"#$%&'!(

éducatif

C%$')"'

d’éducation

E*+,-+./01

M/23 31

œuvre

ETP

Contra

h556://inpes.santepubliquefrance.fr/FormationsEpS/liste.asp

ETP : une formation non opposable au patient

« accorder au patient éduqué la liberté de choisir lui-même le préférable

(la norme), suppose qu’on lui laisse également la possibilité de ne pas le

choisir. Faute de cette possibilité, sa liberté de choix n’est que fictive »

Barrier 2003

L’ ETP est un « pari sur l’intelligence qui infère qu’il est possible de soigner par l’intelligence »

Gagnayre 2011