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COURS DESTINE AUX ELEVES AIDE-SOIGNANTS

CH Antoine GAYRAUD CARCASSONNE

ETRE AIDE-SOIGNANT(E) EN MATERNITE

DE LA CONCEPTION A L’ACCOUCHEMENT,

DE LA GROSSESSE AUX SUITES DE COUCHES, AUPRES DES MERES ET DES NOUVEAUX-NES

BAYOL Sylvie Sage-Femme Classe Supérieure

CH Antoine GAYRAUD

CARCASSONNE

2011

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PLAN RAPPELS ANATOMIQUES

REPRODUCTION ET CONCEPTION RAPPELS PHYSIOLOGIQUES SUR LA GESTATION ROLE DE L’AIDE –SOIGNANT(E) EN PRENATAL

• En Secteur des consultations/ échographies • 3 Niveaux de prise en charge pour les Maternités • En Secteur d’hospitalisation : Travail en binôme avec la sage-femme

L’ACCOUCHEMENT (PARTURITION) ET SUITES DE COUCHES

• Le bloc Obstétrical • Notion d’Equipe Obstétricale pluridisciplinaire • Le binôme : sage-femme/aide-soignante • Les 3 phases d’un accouchement normal • Prise en charge de la Douleur en Obstétrique (CLUD) • Prévention des Infections Nosocomiales (CLIN)

ROLE DE L’AIDE –SOIGNANT(E) EN SUITES DE COUCHES

• Auprès des accouchées • Auprès des nouveaux-nés

CONCLUSION

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INTRODUCTION

Au CH de Carcassonne, la natalité se porte bien : 1923 naissances en 2010. En 2011, dans l’Aude, la majorité des accouchements sont réalisés par une équipe médicale associant 1 sage-femme, 1 obstétricien, 1 anesthésiste, 1 pédiatre, 1 puéricultrice, 1 auxiliaire de puériculture et 1 Aide-soignante dans le cadre d’un plateau technique équipé correctement (CH de Carcassonne et de Narbonne). Rappelons que la grossesse n’est pas une maladie et qu’en France un suivi mensuel et régulier des femmes enceintes permet de prévenir et dépister les situations à risques. Ainsi, certaines grossesses peuvent être pathologiques et nécessiter une hospitalisation ou un transfert vers une maternité de niveau 2 ou 3. La plupart des accouchements sont rapides, eutociques (normaux), simples dans 75% des cas. La surveillance des accouchées et des nouveaux –nés s’effectue durant un séjour en suites de couches puis avec le relais des services de La PMI du département de l’Aude. Globalement, les aide-soignant(e)s pourront être amenés à travailler en prénatal auprès des femmes enceintes dans le secteur des consultations obstétricales ou dans le secteur d’hospitalisation des grossesses pathologiques, ainsi qu’en per partum auprès des accouchées et des nouveaux-nés en salles de naissances et en post partum dans le secteur des suites de couches.

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OBJECTIFS DU COURS : • Rappels sur les mécanismes de la reproduction

• Avoir des Notions anatomiques et physiologiques sur la grossesse

• Connaître la définition des principaux termes obstétricaux

• Rôle de l’aide-soignante auprès de la femme enceinte durant la grossesse

• Connaître le déroulement d’un accouchement normal et le mécanisme de la

délivrance/ s’adapter aux situations d’urgence • Particularités du rôle de l’aide-soignante en Maternité et Bloc Obstétrical

• Particularités des soins aux nouveau-nés et soins aux mères en suites de couches

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RAPPELS ANATOMIQUES ET CONCEPTION 1. LES ORGANES DE LA REPRODUCTION

Chez la femme : ovaires (gonades), utérus, trompes, vagin

Chez l’homme : testicules, épididyme (canal collecteur), vésicules séminales, prostate, canal déférent, urètre

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2. LES GAMETES OU CELLULES REPRODUCTRICES • Gamète femelle : Ovocytes (23 chromosomes) :

A la naissance la petite fille vient au monde avec un stock définitif d’ovocytes (environ un millier) dans ses ovaires. Production cyclique : C’est seulement à partir de la puberté et jusqu’à la ménopause (50 ans environ), qu’1 (parfois 2) ovocyte est expulsé d’un follicule mûr à la surface de l’ovaire lors de l’ovulation au 14ème jour du cycle menstruel.

• Gamète mâle : Spermatozoïdes (23 chromosomes) :

Ils sont produits dans les tubes séminifères de façon continue : de la puberté jusqu’à un âge avancé (80 ans). La spermatogenèse dure environ 74 jours.

La puberté dans les deux sexes marque l’entrée en fonction des organes génitaux sous l’action des hormones hypophysaires (FSH, LH) et avec la sécrétion des hormones : testostérone, oestrogènes, progestérone.

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3. MECANISME HORMONAL DES ORGANES DE LA REPRODUCTION

Cycle ovarien menstruel de 28 jours chez la femme régulé par : • les hormones hypophysaires ou gonadotrophines : FSH et LH • les hormones ovariennes : estradiol et progestérone

1 - Phase folliculaire pré-ovulatoire (FSH)

2 - Ovulation ou ponte ovulaire au 14ème jour (pic LH)

3 - Phase lutéinique post-ovulatoire 14 au 28ème jour

Au niveau de chaque ovaire croissance d’un follicule dominant contenant l’ovocyte susceptible d’être fécondé (les cellules folliculaires sécrètent estradiol =oestogènes )

rupture de la surface ovarienne et Expulsion de l’ovocyte hors du follicule mûr; l’ovocyte expulsé est alors capturé par les franges du pavillon de la trompe

Au niveau de l’ovaire reste le Corps jaune résiduel : sécrète oestrogènes et la progestérone qui stimule le développement de la muqueuse utérine pour la préparer à recevoir l’éventuel embryon

⇓ J0 : Règles (5jours)

⇓ J14

Ovulation

⇓ J28

Règles suivantes

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4. FECONDATION NATURELLE • Rapport sexuel fécondant : il doit avoir lieu lors de la période de l’ovulation car

l’ovocyte reste fécondable seulement 24 heures après l’ovulation. A chaque éjaculation, près de 500 millions de spermatozoïdes franchissent le col de l’utérus (glaire) – environ 300 parviennent jusqu’à la trompe de Fallope. Ils restent fécondants dans les voies génitales de la femme pendant 4 à 5 jours.

• Un seul spermatozoïde féconde l’ovule. • La fécondation naturelle a lieu dans le 1/3 externe de la trompe. • En l’absence de toute anomalie, un couple fécond a environ 25% de chances par cycle

d’obtenir une grossesse. «L’histoire de chacun d’entre nous commence donc à l’instant même où vainqueur d’une compétition avec 500 millions de ses semblables, 1 spermatozoïde perfore la membrane d’un ovule. De cette Rencontre naît une cellule, réceptacle de toutes nos potentialités. »

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5. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (AMP) Louise Brown : Le premier bébé-éprouvette a 32 ans.

Les médecins avaient prélevé des ovules chez sa mère, recueilli des spermatozoïdes chez son père, pour réaliser la fécondation in vitro (FIV), c'est-à-dire en laboratoire.

En France, c'est seulement en 1982 que naît, à l'hôpital Antoine-Béclère de Clamart, le premier bébé-éprouvette, prénommé Amandine.

LES DIFFERENTES TECHNIQUES D’AMP EN 2011

Insémination artificielle

FIV classique

ICSI

recours au don d’ovocyte

implantation de l’embryon congelé d’un tiers

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6. DE L’OVULATION A LA NIDATION DE L’EMBRYON

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20ième heure : Un nouvel être va être créé : la tête du spermatozoïde porteur du message héréditaire, a pénétré dans le plasma cellulaire de l’ovule et se rapproche du noyau de l’ovule contenant 23 chromosomes. Les 2 noyaux vont fusionner : les informations génétiques que contiennent l’un et l’autre sont brassés et vont constituer le patrimoine génétique (46 Chromosomes) du futur bébé

(XX = une fille, XY = un garçon).

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LA GESTATION OU GROSSESSE = 9 MOIS LUNAIRES

DIAGNOSTIC DE GROSSESSE

C’est souvent l’absence des règles qui donne l’éveil. Une prise de sang : le dosage des béta-HCG est alors positif.

Une échographie précoce (entre 7 et 12 SA) permet une datation à +/- 3 jours et indique la date de début de grossesse.

PRINCIPAUX TERMES OBSTETRICAUX

• DDR : 1er Jour des Dernières Règles ; Aménorrhée : absence des règles • PrimiGeste : femme débutant une grossesse pour la première fois • PrimiPare : femme ayant accouché d’un enfant (limite viabilité = 22SA)

• Terme Prévu : 41 Semaines d’Aménorrhée révolues • A Terme : entre 37 SA révolues et 41 SA • Prématurité : avant 37 SA révolues • Terme dépassé : à partir de 41 SA+1 jour

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LE SUIVI DE LA GROSSESSE LA GROSSESSE N’EST PAS UNE MALADIE.

En France, 8 consultations prénatales sont obligatoires: 7 obstétricales et 1 d’anesthésie. Elles ont un double objectif : - s’assurer que la grossesse évolue bien - rechercher la présence ou la survenue d’éléments anormaux susceptibles de

transformer un état physiologique, ou un état pathologique, comportant des risques pour la mère et l’enfant.

1ère consultation avec médecin ou sage-femme : Déclaration de grossesse à faire avant la fin de la 14ème semaine de grossesse –> Droits aux Congés Pré et post- nataux + prescription d’examens obligatoires (prise de sang, analyse d’urines)

Puis 1 consultation par mois. (4-5-6-7-8-9ème mois) 3 échographies obligatoires (12, 22, 32 SA) 1 Consultation d’anesthésie : à effectuer dans les deux derniers mois de la grossesse dans la maternité où l’on va accoucher. Entretien du 4ème mois avec une sage-femme+ consultation d’aide à l’arrêt au tabac avec une sage-femme tabacologue. Préparation à la Naissance et Parentalité (8 séances)

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LES DEUX PREMIERS MOIS DE GROSSESSE : STADE DE L’EMBRYON

Au cours du premier mois, les cellules du bouton embryonnaire vont donner naissance aux différents tissus (ectoblaste, endoblaste, mésoblaste) puis aux organes de l’embryon. Le tube cardiaque bat à J23 et possède 4 cavités à J45 (7 semaines) A 6 semaines : sa colonne vertébrale se dessine. Le sac vitellin contient des réserves nutritives et à 7 semaines : testicules ou ovaires existent. A la 8ème semaine : les 4 membres et les principaux organes sont formés. L’embryon prend une forme humaine.

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A LA FIN DU 1er TRIMESTRE : LE FŒTUS PREND FORME HUMAINE ET SA CROISSANCE S’ACCELERE. C’EST UN ETRE SENSORIEL.

A 12 semaines : le cerveau et la moelle épinière ont une structure définitive. Les poumons sont les derniers organes à se développer. La maturité pulmonaire ne se termine qu’à 37 SA révolues.

TOUCHER : dès 9 semaines après sa conception, le fœtus peut enrouler ses doigts autour d’un objet mis sa main. A à 12 semaines, il peut fermer ses doigts et le pouce. OUIE : l’oreille interne du fœtus est développée dès le milieu de grossesse (4 mois et demi). Le fœtus répond à une grande variété de sons. GOUT et ODORAT : 30ème semaine : il goûte aux arômes qui passent dans le liquide amniotique. VUE : au dernier trimestre (28 SA)

Les mouvements actifs du bébé sont perçus par la femme enceinte vers 5 mois de grossesse si c’est son premier enfant et vers 4 mois et demi pour un deuxième enfant.

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LA FEMME ENCEINTE DOIT VEILLER A AVOIR

UNE ALIMENTATION EQUILIBREE SANS CARENCES POUR COUVRIR LES BESOINS NECESSAIRES A LA CROISSANCE DU FŒTUS.

PLANCHE ANATOMIQUE D’UNE FEMME ENCEINTE AU 3EME TRIMESTRE

UTERUS

FOETUS

ANNEXES

Muscle lisse creux : Corps Segment inférieur et Col Ligament utéro sâcré Ligaments utéro-iliaques Rapports anatomiques

Présentation Cordon ombilical Poche des eaux

Placenta Circulation materno-fœtale Liquide amniotique

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ADAPTATION DU CORPS DE LA FEMME ENCEINTE

• Augmentation de volume de l’utérus qui refoule les organes abdominaux (vessie comprimée, pyrosis)

• Les glandes mammaires se développent et deviennent plus volumineuses • Augmentation de l’hyper lordose physiologique au niveau de la colonne vertébrale • Hyper laxité ligamentaire liée à l’imprégnation hormonale • Participation de tout l’organisme : poids, masse sanguine circulante, TA diminue,

ralentissement du métabolisme (constipation), débit cardiaque augmente, filtration rénale augmente, réserves adipeuses se constituent.

PRIVILEGIER UNE ALIMENTATION EQUILIBREE ET MAINTENIR UNE ACTIVITE PHYSIQUE

(MARCHE, NATATION) POUR PREVENIR UNE PRISE DE POIDS TROP IMPORTANTE

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LES ECHANGES PLACENTAIRES PENDANT LA GROSSESSE

Le cordon ombilical comporte : 1 veine ombilicale (apporte O2 et éléments nutritifs au fœtus) 2 artères ombilicales (renvoient Déchets et CO2 dans la circulation maternelle)

Le foetus est donc relié 24H/24H à sa maman. Il est oxygéné et reçoit les nutriments grâce au placenta tant que le cordon ombilical n’est pas sectionné.

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LE PLACENTA = FILTRE SELECTIF Attention ! Le tabac + alcool, les drogues et les médicaments

passent la barrière placentaire… Recommandations de l’ OMS : 0 tabac et 0 alcool pendant la grossesse

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PARTICULARITES DU ROLE DE L’AIDE SOIGNANT

EN SERVICE DE CONSULTATIONS OBSTETRICALES Gestion capitale des pleins et du matériel spécifique nécessaire Vérification quotidienne des stocks (car activité 7 jours/7, jour et nuit en Maternité)

Assurer le circuit de la stérilisation du matériel médico-chirugical (instruments) : > Pré-désinfection par trempage/brossage/rinçage/séchage/ conditionnement pour la stérilisation/ port de gants – tenue du registre de la stérilisation > Vérification (intégrité) et compte des packs stériles au retour de la stérilisation

Assurer le plein : > en matériel à usage unique : gants stériles et non stériles, doigtiers stériles, rouleaux papier à usage unique, protections, compresses stériles, pansements vulvaires stériles, préservatifs NF pour sondes endovaginales. > en produits antiseptiques, flacons de gel pour ultra sons, matériel à FCV : lames, fixateur, brosses-écouvillons endocol et spatules exocol, tout le matériel à prélèvements bactériologiques vaginaux et urinaires(labstix).

Connaissance de la composition des différents sets gynécologiques pour en assurer la réfection et pouvoir en contrôler le contenu spéculums, pinces de Pozzi, pinces longuettes, curettes, hystéromètre, etc… (utilisation pour pose et retrait stérilet, vérification vacuité utérine lors d’une FCS).

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Préparation et choix du matériel approprié au soin selon le planning des consultations de la journée

Amniocentèse programmée : L’aide-soignante aide l’obstétricien lors de la ponction du LA : calme, précision, respect des règles d’hygiène, respect de la pudeur des patientes, soutien, empathie sont autant de qualités nécessaires.

La version par manœuvres externes programmée : en salle d’échographie aussi Brancardage et assistance aux médecins, sages-femmes, (savoir réagir promptement en cas d’urgence) en cas de situations hémorragiques, de malaises vagaux lors d’un examen gynécologique ou d’une échographie. Assurer la désinfection quotidienne des salles de consultations : Entretien et décontamination des surfaces et des appareils médicaux : Chariots de soins, tables gynécologiques, appareil à TA, pèse-personne, centimètre de couturière, sonicaid, lumière froide, monitoring, capteurs, sangles, etc (port de gant recommandé/usage répétitif)/ Se référer au classeur des protocoles CLIN)

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ROLE DE L’AIDE SOIGNANTE EN SECTEUR D’HOSPITALISATION

Travailler en binôme avec la sage-femme responsable du secteur. Assister à la relève du service (SF ave AS) pour organiser l’activité de soin en fonction de la personne et de son environnement. Consulter et compléter le Dossier de Soin lors de toute admission. Rechercher les informations sur les précautions particulières à respecter lors du soin. Planification et réalisation des Soins selon les directives données par la sage-femme Signaler tout élément d’information nouveau ou toute donnée anormale à la SF à tout moment Accueil et installation des patientes en chambre (admission programmée ou en urgence, retour de salle de naissance), commenter le livret d’accueil.

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Assurer la préparation d’une patiente en vue d’une intervention programmée ou en urgence. Aider au brancardage pour les consultations spécialisées ou les transferts vers salles d’accouchement/bloc obstétrical ou autre maternité. Retranscrire les actes de soins réalisés sur les différents supports du Dossier Commun Patient :

• Dossier Commun Minimum Circulant + Transmissions ciblées à compléter

• Un nouvel outil de travail : le Dossier de Soin Informatisé à compléter Réfection quotidienne des lits/berceaux + Nettoyage de la table à langer Nettoyage/réfection des chambres après la sortie d’une patiente Nettoyage des instruments pour la stérilisation/ Rangement du petit matériel Transmissions lors de la relève de fin de garde à l’équipe de SF+AS qui prend le relais afin d’assurer une continuité des soins.

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TENUE DU DOSSIER DE SOINS

FICHE RECUEIL DES DONNEES ENTREE DE LA PATIENTE :

Identifier la patiente correctement. Répondre à ses besoins élémentaires.

FICHE MACROCIBLE : Connaître l’histoire de son admission et ses thérapeutiques. Organiser les soins en fonction de son vécu, environnement. Repérer les précautions particulières à respecter lors du soin.

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L’AIDE SOIGNANT EST TENU AU SECRET PROFESSIONNEL ET ENGAGE SA RESPONSABILITE EN SIGNANT SES ACTES.

Identité, âge

attention aux homonymes mineure ? primipare âgée ?

Situation socioprofessionnelle, conditions de vie

Parent Isolé? Situation de stress ? Violence conjugale ? précarité, enfants placés, travail pénible ?

Antécédents obstétricaux : Geste, Parité Nombre enfants ? Antécédent de stérilité ? Grossesse précieuse ?

Besoins exprimés par la patiente Ne pas recevoir de communications ou de visites: grossesse indésirée, illégitime etc

Addictions connues Pas d’alcool en maternité, maternité sans tabac

Hygiène défectueuse Balnéothérapie minutieuse à superviser /CLIN

Pathologies actuelles

Thérapeutiques ? Perfusée ? PSE ? Repos strict au lit ? Transfert à prévoir ?

Risque infectieux/ contagiosité

Se renseigner sur le Protocole de service à appliquer /Respecter les consignes, vérifier si elles sont appliquées.

A jeun, régime particulier

Prévenir la restauration/ contrôle des repas/ diabète gestationnel ?

Allergie

Iode ??? pour les préparations pré-op

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QUE CONTROLER

A QUI

QUAND

RETRANSCRIPTION

INDICATIONS

BRACELET D’ IDENTIFICATION

Toutes les patientes

Admission / transfert au bloc obstétrical

- fiche d’identification du patient avant transfert au bloc obst

S’assurer de l’identité du patient. Vérification ultime au lit du patient qu’il s’agit du bon patient à brancarder.

LES CONSTANTES : TEMPERATURE

Toutes les patientes

min 2 fois/jour x4H en cas d’hyperthermie, de RPM++, de transfusion

DSI Pathologies infectieuses de grossesse RPM/ risque de chorioamniotite/ pyélopnéphrite, listériose, etc Risque infectieux du post-partum ++ : endométrite (utérus : DA/RU), infection urinaire, paroi, périnée (points)

PULSATIONS Toutes les patientes

Min 2 fois/jour DSI Risque thrombo-embolique chez patientes alitées (post-op /MAP sévère). Il augmente en post-partum++

POIDS Toutes les patientes

Admission ou hebdomadaire ou quotidien

DSI IMC Evaluer Prise Poids par oedèmes chez toxémies gravidiques Evaluer perte poids dans les vomissts gravidiques

LABSTIX Toutes les patientes

Admission Dossier soins : transmissions ciblées

Dépistage infection urinaire asymptomatique>MAP Dépistage Albuminurie > Toxémie Glycosurie et cétonurie > Diabète gestionnel

LES DIURESES +/- Filtrage des urines*

patientes perfusées

Dès la pose de perfusion/ quotidien

DSI + Dossier soins : transmissions ciblées

Quantifier les entrées/sorties en post-op Surveillance d’une transfusion Evaluer la fonction rénale (colique néphrétique*, pyélonéphrite)

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LEVER/ 1er Lever ETAT GENERAL

patientes enceintes perfusées sous pompe ou PSE

1er lever post- acct 1er lever post-op au retour de bloc

Dossier soins : transmissions ciblées

Surveillance post-op, s’assurer de la récupération de la sensibilité et motricité après Rachi-Anesthésie ou APD, Risques de vertiges liés à anémie en post partum Etat de conscience après une AG

EVA Toutes les patientes

A l’admission et après un antalgique

DSI MAP/ Pathologie grossesse Prise en charge de la douleur pdt le travail et du Post-op

TOILETTE / BASSIN

Patientes alitées

Min 2 fois/jour Dossier soins : transmissions ciblées

Repos strict au lit chez MAP sévères. Favoriser le repos en DLG

PERTES VAGINALES

Toutes les patientes

A tout moment

Dossier soins : transmissions ciblées

Métrorragies : MFC/MAP Perte LA : MAP/Accouchement Lochies : Post-Partum

MFA Toutes les patientes

A tout moment

Dossier soins : transmissions ciblées

Vitalité du foetus

CU Toutes les patientes

A tout moment

Dossier soins : transmissions ciblées

MFC tardive MAP/ début de travail

BOCAUX VOMISSTS/ SFD

Cas particulier

Min 2 fois/jour Dossier soins : transmissions ciblées

Vomisements gravidiques du 1er trimestre + perte de poids>5kg

ENTREES/ SORTIES/ SF HTA

Toutes patientes avec HTA

A tout moment

Dossier soins : Fiche entrées/ sorties des Toxémies et cibles

Surveillance spécifique des Toxémies gravidiques/ post partum immédiat : relever les indicateurs de complication

PREPARATION CUTANEE DE L’OPEREE

Toutes futures opérées

Veille et matin ou en urgence

Dossier soins : fiche spécifique

Prévention du risque infectieux en Maternité (CLIN)

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GENERALITES SUR L’ACCOUCHEMENT

o Un BLOC OBSTETRICAL = un PLATEAU TECHNIQUE bien équipé : 3

types de Maternités : niveau 1, 2 ou 3 (néonatologie, grande prématurité)

o Surveillance du travail et accouchement normal sont réalisés par la

SAGE-FEMME (profession médicale entre technicité, savoir-faire et savoir –être) avec l’aide d’une aide-soignante ou d’une auxiliaire de puériculture

o Une EQUIPE OBSTETRICALE pluridisciplinaire opérationnelle à tout

moment

o Notion d’URGENCE OBSTETRICALE

o en cas de difficulté : l’accouchement est réalisé par l’OBSTÉTRICIEN (extractions voie basse –césariennes)

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DEROULEMENT D’UN ACCOUCHEMENT

NORMAL OU EUTOCIQUE

LES TROIS PHASES

1ère phase = PRE- TRAVAIL ET TRAVAIL

1. PRE-TRAVAIL = RAMOLLISSEMENT ET EFFACEMENT DU COL (durée variable)

2. TRAVAIL = DILATATION DU COL (environ 1cm/heure) soit environ 10 heures

de travail pour aller de 1cm de dilatation à 10cm de dilatation ( dilatation complète) 2ème phase = la phase d’EXPULSION DU FOETUS = NAISSANCE 3ème phase = la phase d’EXPULSION du PLACENTA = DELIVRANCE

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La surveillance du travail est assurée

par la sage –femme.

Signes fonctionnels du travail : Ressentis par la patiente

Les contractions utérines sont perçues par un durcissement généralisé de l’utérus (régulières, rythmées, rapprochées et de bonne intensité clinique : +/- douloureuses. Elles sont régulières depuis plus d’une heure de temps.

+/- rupture de la poche des eaux traduite par un écoulement aqueux +/- abondant.

Signes physiques : Evalués par la sage-femme Au palper abdominal : CU perçues (intensité, durée, fréquence) et évaluation du relâchement utérin

Au toucher vaginal : dilatation du col, présence ou non de la poche des eaux, aspect du liquide amniotique – la présentation (tête = céphalique ou siège = podalique)

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PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS

PHYSIOLOGIE = fonctionnement NORMAL d’un organe donné

UTERUS = MUSCLE LISSE = muscle à contraction involontaire (différence avec les muscles striés)

son fonctionnement normal est de se contracter sous l’action de l’hormone OCYTOCINE pour provoquer l’accouchement

CONTRACTION UTERINE IMPERMANENTE

RELACHEMENT UTERIN entre chaque contraction

LORS DE L’ACCOUCHEMENT, LES CONTRACTIONS UTERINES sont le REFLET DE LA DYNAMIQUE UTERINE. Elles sont UTILES car :

1. elles entraînent le raccourcissement et l’ouverture du col de l’utérus 2. elles permettent la descente et la rotation du bébé dans le bassin

maternel 3. elles expulsent le bébé hors du corps maternel

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LE BASSIN OSSEUX DE LA MERE La taille et la forme du bassin de la mère jouent un rôle déterminant dans le déroulement de l’accouchement. Toute disproportion entre la dimension du canal pelvien de la mère et celle de la tête de l’enfant peut gêner l’évolution du travail (engagement et rotation de la tête fœtale).

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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

EN OBSTETRIQUE 3 mars 2006 : mise en Place d’un Plan 2006 – 2010 d’amélioration de la prise en charge de la douleur par le Ministère de la Santé et création du CLUD au CH de Carcassonne en 2006 : mise en place d’Echelles Visuelles Analogiques de la douleur en salles de naissance et en salles d’admission

Prise en charge médicamenteuse :

injection intra-musculaire ou IV de dérivé morphinique avant 5 cm de dilatation

administration d’un mélange de protoxyde d’azote et d’O2 avant chaque contraction

anesthésie péridurale et rachi-anesthésie

Asepsie rigoureuse+++ : casaque- gants stériles –masque- badigeon du dos

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Autres moyens non médicamenteux de prise en charge de la douleur : Préparation Prophylactique à l’Accouchement classique ou spécifique Techniques de respiration- Relaxation – (Sophrologie, Yoga) Postures (ballon- barre de suspension -polochon de relaxation) Acupuncture, ostéopathie Chaleur (bain) massages

Nécessité d’un accompagnement psychologique : être à l’écoute, présence,

empathie, chaleur humaine, rassurer, expliquer, guider.

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LA DEUXIEME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT : L’EXPULSION OU NAISSANCE

Le premier regard entre le bébé et sa mère est capital et déterminant dans l’instauration de la relation mère- enfant notamment lors de la première mise au sein. C’est le moment où le mot « mère » commence, pour la femme, à prendre véritablement sens. De la même façon, à la naissance de l’enfant, le mot « père » commence pour l’homme à prendre concrètement sens.

les efforts expulsifs ou poussées : durée maximale : 30 minutes > A dilatation complète soit col dilaté à 10 cm > Présentation céphalique engagée partie basse (détroit inférieur du bassin) > Enregistrement continu du Rythme Cardiaque Fœtal

La sage-femme gantée (gants stériles) est secondée systématiquement par l’aide-soignante – sans discontinuité - pendant toute la durée de l’expulsion et jusqu’à la réinstallation de la parturiente après la délivrance et les soins périnéaux (suture).

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Prévention des infections nosocomiales :

un objectif de TOUS

- lavage des mains +++ - contrôle de la température et des urines (labstix) à l’admission - toilette avec bétadine rouge moussante +/- dépilation - badigeon avec antiseptique type bétadine jaune - pack stérile (champs de table, serviette, tablier stériles ) - set accouchement stérile (deux pinces kocher, une paire de ciseaux)

avec un plateau pour le placenta et un set à badigeon - gants stériles, masque, calot, lunettes de protection pour la sage-femme - set section du cordon (deux ciseaux stériles) - set suture périnéale stérile Au moment de la rupture artificielle de la poche des eaux et lors de tout geste sur une poche rompue depuis plusieurs heures, port du masque/ calot recommandés pour éviter toute contamination aérienne par le streptocoque A et le staphylocoque aureus autant par la sage-femme que par l’aide-soignante.

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LE NOUVEAU - NE

LA 1ère MINUTE DE VIE

Au moment du premier cri, 25 millions d’alvéoles pulmonaires se remplissent d’air… La circulation sanguine se modifie, l’orifice qui sépare les deux oreillettes du cœur se ferme. Le cordon ombilical est coupé (souvent par le papa lui-même) : ça y est l’enfant est autonome. Mise en route de la fonction cardio-pulmonaire dès la naissance : A la naissance, les poumons du nouveau-né prennent le relais du placenta. La circulation s’accroît dans les poumons tandis qu’elle cesse dans le placenta.

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IL FAUT ETRE CONSCIENT QUE DEUX DANGERS GUETTENT LE NOUVEAU-NE :

- l’infection par faute d’asepsie - le refroidissement qui peut atteindre 4 à 5 degrés en 10 minutes.

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Asepsie et prévention des infections nosocomiales du nouveau-né

• lavage soigneux des mains : asepsie +++ avec savon doux + SHA

• port de gants stériles, masque + calot + tablier

• matériel à usage unique et/ou stérilisé

• antiseptiques (flacon de petit conditionnement et neuf, à usage unique)

• section du cordon ombilical à l’aide de ciseaux stériles entre 2 pinces Kocher

• mise en place d’un clamp de Barr stérile à 1 cm de la peau environ puis nouvelle section

du cordon avec une deuxième paire neuve de ciseaux stériles : utiliser une compresse stérile imprégnée d’un antiseptique type biseptine pour tamponner la section de l’ombilic.

• Mettre 1 goutte de collyre type novoseptine dans chaque œil à l’aide de 2 compresses

stériles (1compresse pour chaque œil).

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Les yeux sont la partie la plus fragile du nouveau-né.

La 1ère infection nosocomiale du nouveau-né en maternité concerne les yeux.

Ce sont des conjonctivites, infections principalement liées à des germes manuportés.

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Prévention de l’hypothermie du nouveau-né sain Avant l’accouchement, la sage-femme veille à préparer une table avec tout le matériel nécessaire à l’accueil de l’enfant dont les vêtements, les dispose près d’une source de chaleur (rampe chauffante allumée) ou dans une pièce chauffée à 26°C-28°C réservée aux soins néonataux, maintenue portes fermées. Elle prévoit un incubateur chauffé à 37°c. A la naissance, une priorité : éviter la déperdition thermique du nouveau-né qui peut être dramatique ; le bébé est enveloppé aussitôt dans une serviette absorbante stérile, il est très soigneusement séché. Il est enveloppé de suite après dans une seconde serviette en éponge chaude (chauffée au préalable).

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Mise en place d’un bonnet en jersey pour éviter la déperdition thermique par évaporation au niveau du crâne qui représente 1/ 3 de la surface corporelle du nouveau-né.

Penser au « peau à peau », si la maman le désire, si elle n’est pas trop fatiguée et si elle n’a pas froid non plus également si et seulement si la pièce est suffisamment chauffée. Cela reste le meilleur moyen de maintenir la température du nouveau-né (température maternelle à 37°C = bouillotte physiologique). Le « peau à peau » est recommandé par l’OMS et l’ HAS 2002 : il favorise l’attachement du nouveau-né avec sa mère et il favorise la réussite de l’allaitement maternel.

La température initiale du nouveau-né à la naissance est en moyenne celle de sa mère. Le nouveau-né ne sait pas d’emblée réguler sa température à la naissance. Il privilégie la vascularisation des organes nobles (cerveau, cœur, foie, poumons, reins) au détriment des extrémités : cyanose des extrémités.

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LA TROISIEME PHASE DE L’ACCOUCHEMENT : LA DELIVRANCE Elle commence après la sortie du bébé et se prolonge jusqu’à l’expulsion du placenta et des membranes. Elle dure normalement entre 15 et 3O minutes. Quelques minutes après l’accouchement, les contractions utérines reprennent de façon moins intense provoquant la rétraction de l’utérus et le décollement du placenta qui tombe dans le vagin.

Il sort spontanément au cours d’un effort de poussée. C’est cette contracture qui permet la fermeture des vaisseaux utérins laissés béants au moment du décollement placentaire. La mise au sein immédiate favorise la délivrance naturelle en provoquant la sécrétion d’ocytocine par l’hypophyse, ce qui déclenche des contractions utérines.

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Examen minutieux du placenta : pour vérifier s’il a été bien évacué en totalité, car un fragment du placenta resté dans l’utérus peut être responsable de saignements prolongés et empêcher l’utérus de se rétracter.

Si le placenta est incomplet : une révision utérine est effectuée par la sage-femme

DELIVRANCE DIRIGEE Elle est largement pratiquée et recommandée pour prévenir les risques hémorragiques de la délivrance. Elle consiste en l’administration de 5 UI de Syntocinon (= ocytocine) en IV au moment du dégagement des épaules du bébé. Les 2 complications de la délivrance sont :

1. la rétention placentaire si placenta non décollé au bout de 30 minutes : faire une délivrance artificielle

2. la délivrance hémorragique (perte de sang >500 CC) = urgence.

Examen du PERINEE

par la sage-femme pour voir s’il y a des lésions éventuelles (déchirure ou éraillures) et elle les suture immédiatement (soit sous anesthésie péridurale, soit sous anesthésie locale).

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SUITES DE COUCHES IMMEDIATES

La mère et le nouveau-né restent 2 heures en salle de naissance.

La sage –femme effectue une surveillance attentive :

o de l’état général et des constantes (TA, pouls, Sa O2) o des saignements appelés lochies o de la rétraction utérine o du périnée o de la vessie (voir si présence d’un globe vésical) >miction/sondage o de la mise au sein (si choix d’un allaitement maternel)

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ADAPTATION DU FŒTUS A LA VIE EXTRA-UTERINE

80% des nouveaux nés à terme se portent bien et s’adaptent à la vie extra-utérine.

EVALUATION AVEC LE SCORE D’APGAR A 1 MIN, 5MIN, 10 MIN

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Examen du Nouveau –Né à la naissance : inspection - examen somatique par appareil et auscultation cardio-pulmonaire - mensurations

• Désobstruction des voies aériennes supérieures (bouche > estomac> puis les deux narines) • Evaluation de la coloration, respiration et de la Fréquence cardiaque • Seulement 5% des nouveaux-nés nécessitent une réanimation et seulement 1% une grosse

réanimation. • Si la sage-femme détecte une anomalie : appel du pédiatre • Vérification du nombre de vaisseaux au niveau du cordon ombilical et mise en place du clamp de Barr • Contrôle des différentes fonctions physiologiques : capacité respiratoire (cri), fréquence cardiaque,

thermorégulation : coloration cutanée et température rectale (vérification de la perméabilité anale),tonus musculaire et réponse aux stimulations

Mensurations systématiques et inspection Poids

Périmètre crânien et thoracique

Taille

Un bébé à terme pèse en moyenne 3,5 kg et mesure 50 cm. Il peut perdre jusqu’à 10% de son poids pendant les premiers jours de vie extra-

utérine. A la naissance, le nouveau-né est généralement recouvert d’une substance blanchâtre et graisseuse, le vernix caesosa, qui le protégeait à

l’intérieur de l’utérus.

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Ces spectaculaires réflexes archaïques du nouveau-né Au bout des premières 24 heures de vie, le pédiatre va faire passer un « examen clinique » et neurologique au nouveau-né. Recherche des réflexes archaïques, ces surprenantes capacités du nouveau-né :

o le réflexe de la marche automatique o le réflexe de Moro (ou d’embrassement) o le réflexe d’agrippement ou « grasping » o le réflexe d’allongement croisé des jambes et de dégagement latéral

du bras (mouvement du reptile) o réflexe d’inclinaison latérale du tronc (mouvement du poisson)

On les appelle ainsi, comme si le nouveau-né avait conservé dans son cortex cérébral immature, les réflexes de toutes les espèces qui nous ont précédés. Réflexes de survie indispensables quand on vit dans l’eau, sur le sable, dans la savane … du temps où nous étions poisson, serpent, lézard, mammifère, quadrupède puis quadrumane. Le réflexe de succion est le seul des réflexes primaires du nouveau-né qui ne disparaîtra pas, car il lui permet de s’adapter à la nécessité de se nourrir. Il est le complément du réflexe archaïque dit « des points cardinaux ».Le médecin pose un doigt au niveau de la commissure des lèvres ou sur le menton du bébé qui doit normalement tourner la tête bouche grande ouverte, pour chercher à téter : orientation, succion et déglutition sont indispensables à sa survie.

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SAGE –FEMME ET AIDE SOIGNANTE : UN INDISPENSABLE TRAVAIL EN BINOME

POUR UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE EN BLOC OBSTETRICAL

De jour et encore plus de nuit, l’aide –soignante constitue une aide précieuse et indispensable pour la sage-femme et/ou l’obstétricien. De l’admission en maternité jusqu’à la naissance du bébé, l’aide –soignante tient une place importante - à plusieurs niveaux - surtout dans le contexte actuel où les sages-femmes doivent souvent faire face au suivi de plusieurs parturientes en simultané. Travail de l’aide -soignante : aide aux soins aux femmes enceintes et accouchées : prise de température, pesée, labstix, diurèses, assurer le confort des parturientes –répondre aux sonnettes

travail d’aspect relationnel riche en émotions :

- accueil des parturientes (souvent algiques ou +/-stressées) à leur arrivée en maternité (interrogatoire avec recueil des données: identité, motif de consultation)

- accompagnement humain tout au long du travail (aider à la respiration/relaxation) - prise en charge du « Couple mère-enfant » à la naissance du bébé : favoriser la

relation mère-enfant- parfois confrontation à des situations difficiles (bébé transféré en néonatologie, annonce d’handicap à la naissance, deuils périnataux, Interruptions Médicales de Grossesse).

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adaptation permanente à des locaux diversifiés (des salles d’admission d’urgences aux salles de naissance en passant par le bloc obstétrical pour le suivi et la prise en charge d’une même parturiente

locaux qui doivent être opérationnels à tout moment : assurer le plein avec la sage-

femme après chaque naissance - nettoyage/réfection de la salle d’accouchement et du lit d’accouchement – décontamination, nettoyage et réfection d’un bloc opératoire en cas de césarienne en urgence

petit matériel : décontamination et nettoyage des instruments- réfection et vérification des boites d’instruments et sets avant leur expédition à la stérilisation- rangement des sets à la réception de la stérilisation

un travail d‘équipe : la sage-femme occupée « sur place » l’aide-soignante est souvent diligentée pour rechercher des dossiers au secrétariat, acheminer les bilans sanguins au laboratoire et CTS ou ramener des produits sanguins du CTS : soulignons que cela correspond à de nombreux pas qui aident énormément la sage-femme et favorisent surtout la prise en charge optimale de la parturiente (accès plus rapide à la péridurale, urgence d’un bilan, transfusion de culots à aller chercher au CTS)

une bonne coordination avec la sage-femme permet la réalisation rapide de gestes vitaux lors de l’accouchement : la sage-femme une fois gantée nécessite la présence de l’aide-soignante qui lui ouvre tout le matériel stérile nécessaire.

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savoir anticiper : préparation de tout ce qui est nécessaire à l’accueil du nouveau-né (vêtements, chauffage d’appoint, serviettes éponge chauffées, table de réanimation fonctionnelle avec tout le matériel de réanimation prêt etc) et à la réalisation de l’accouchement si une patiente arrive à dilatation complète : sets d’accouchement ouverts – gants, casaques, masques prêts à l’emploi.

soins aux nouveaux-nés sous la responsabilité de la sage-femme (ou puéricultrice) et après l’examen effectué à la naissance par la sage-femme ou le pédiatre.

travail d’urgence : à tout moment une urgence peut survenir : nécessité d’une instrumentation, un accouchement inopiné, une césarienne en urgence, une hémorragie de la délivrance, souffrance fœtale etc = savoir réagir vite et savoir donner l’alerte (appeler la sage-femme - ou l’obstétricien, pédiatre, interne) à la demande de la sage-femme, si celle -ci est occupée par les soins à la mère ou au nouveau-né.

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ROLE DE L’AIDE SOIGNANTE EN SUITES DE COUCHES AUPRES DES ACCOUCHEES

SURVEILLANCE ET SOINS : FICHE DES TRANSMISSIONS CIBLEES • Seins • Utérus • Paroi : cicatrice césarienne • Périnée : épisiotomie, déchirure, hémorroïdes • Lochies • Toilette (lavabo/douche/lit) – toilette gynécologique • Miction • Transit • Membres inférieurs • Mobilisation/1er lever

EVALUATION DU COMPORTEMENT/ DOULEUR : EVA VECU DE L’ACCOUCHEMENT EDUCATION • Change/ toilette / Bain du Bébé/ Portage /Mise au sein/ tétées au biberon • Rythmes et besoins du nouveau-né, utilisation du tire-lait / Stérilisation des

tétines/sucettes FAVORISER LA RELATION MERE- ENFANT

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Favoriser la relation mère -enfant

Créer un climat d’intimité autour de la mère et du couple et de l’enfant nouveau-né pour favoriser le premier contact. Donner des conseils de puériculture à la mère Encourager le contact précoce et prolongé de la mère et de son bébé (peau à peau dans les 10 premières minutes de vie et >= 90 min) dans un environnement le plus calme possible.

Retenir qu’en Suites de Couches : 1. Prise en charge du « COUPLE MERE-ENFANT » 2. Accompagnement psychologique nécessaire de la mère durant cette

période sensible. 3. L’OCYTOCINE sécrétée par la maman = véritable hormone de

l’attachement

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ROLE DE L’AIDE SOIGNANTE AUPRES DES NOUVEAUX-NES DE JO A J6…

SOINS A CONTROLER TRANSCRIPTIONS INDICATIONS TEMPERATURE

DSI Adaptation vie extra

utérine TOILETTE

Transmissions ciblées hygiène

COLORATION

Transmissions ciblées Ictère, cyanose, pâleur, gris

POIDS DSI Courbe de poids CORDON OMBILICAL

DSI Clamp de Barr

Aseptie URINES

Transmissions ciblées Nombre/24h

SELLES

Transmissions ciblées Méconium

ALIMENTATION DSI Nombre/24h et heure des Têtes

DEXTRO DSI hypoglycémie COMPORTEMENT/Echelle EDIN DSI Trémulations/hypo

ou hypertonie VISITE PEDIATRE Transmissions ciblées J1 et J sortie EXAMENS REALISES /BILANS EFFECTUES/THERAPEUTIQUES

DSI

TEST DE GUTHRIE/ TEST D’AUDITION

DSI A 3 jours de vie

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Recommandations du Plan de Périnatalité 2005-2007

« Veiller au lien mère-enfant »

est une mission de santé publique, d’autant plus que les séjours en maternité

sont de plus en plus courts.

« Accompagner le lien parent -enfant » en vue du Retour à la Maison :

- informer plutôt que conseiller - être une présence soutenante

plutôt que faire à la place de.

« Travailler en Réseau » PMI

Associations d’aide parentale Associations d’aide à l’allaitement

maternel, etc

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CONCLUSION

Si petit et si fragile, infiniment démuni et dépendant de son entourage, l’enfant éveille et crée en nous des sentiments uniques. Avoir un enfant dans un monde où vivent cinq milliards d’habitants est bien sûr le plus quotidien des évènements. Mais pour la femme qui a porté et mis au monde un enfant, donner la vie n’est rien d’autre qu’un miracle….