Etude ANRS Méthaville

Etude expérimentale de laprimo-prescription de méthadone en ville

Investigateur principal : Dr. Alain MorelResponsable scientifique : Patrizia Carrieri, INSERM U912

Contexte

Epidémie du VIH contrôlée chez les usagers de drogues (UD) grâce à l’accès élargi aux:

traitements de substitution aux opiacés (TSO) programmes d’échange de seringues (PES) ARV

Mais la prévalence de l’hépatite C chez les UD reste stable (60%) (BEH, 2006-enquête Coquelicot 2004)

Persistance des pratiques d’injection

augmenter la couverture par TSO Expertise collective INSERM RdR 2010

Contexte

Conférence de consensus (2004) : Recommandations d’élargir la primo prescription de

méthadone aux médecins généralistes

Besoin des usagers de plus d’options thérapeutiques délivrées dans un cadre moins stigmatisant tout en permettant une prise en charge globale (expertise INSERM)

Problèmes d’accès à la méthadone : hétérogénéité géographique, stigmatisation, sécurité

Les expériences étrangères ont montré l’importance du cadre de prise en charge pour concilier accès et sécurité

Bénéfices de la méthadone au niveau individuel

Chez les personnes sous méthadone il y a une diminution des comportements à risque d ’injection et sexuels et de l’occurrence du VIH. (Sorensen & Copeland 2000)

L’exemple de la cohorte d’Amsterdam montre que l’accès à la méthadone et aux PES a un impact sur la séroconversion VHC (Van den Berg 2007)

1/4 des décès par overdose surviennent pendant la

première semaine (S1)

Méthaville : Objectif principal

Méthaville : évaluer si, après un an de Méthadone, la proportion d’injecteurs quotidiens chez les patients primo-prescrits en ville reste non inférieure à la proportion observée chez les patients ayant débuté la méthadone en CSST

Ceci tout en assurant la sécurité et le maintien en traitement

Sécurité : recommandations + formation + surveillance des overdoses

Maintien : car les patients qui restent en traitement ont un risque de décès diminué de 75% par rapport aux personnes non traitées

Objectifs secondaires

Comparer les overdoses non fatales et fatales, le maintien en traitement et l’observance

Comparer la mortalité avec une règle d’arrêt de l’essai en cas d’excès de mortalité en ville / CSST

Evaluer l’impact médico-économique de l’extension de la primo prescription en médecine de ville.

MV ou CSST

Non ÉligibleÉligible

& Accepte le tirage au sort

Éligible &

Refuse le tirage au sort

Primo prescription en villeJ1- J14

Primo prescription en CSSTJ1- J14

Continue en ville M0, M3, M6, M12

Continue en CSSTM0, M3, M6, M12

Continue en CSSTM0, M3, M6, M12

Continue en villeM0, M3, M6, M12

Méthaville: schéma de l’essai1 chance sur

3 d’être randomisé en CSST

Critères de sélection

Critère d’inclusion dans l’essai

Les usagers de drogues dépendants aux opiacés, majeurs (>18 ans), naïfs de traitement par méthadone depuis au moins 1 mois;

Les usagers de drogues majeurs (>18 ans) en échec de traitement par la buprénorphine.

Critères de sélection

Critère d’exclusion de l’essai Les usagers présentant une contre–indication

médicamenteuse (hypersensibilité à la méthadone, insuffisance respiratoire grave), chez lesquels un traitement antagoniste ou agoniste partiel est prescrit (naltrexone, pentazocine, nalbuphine) ou recevant un traitement par sultopride.

Les usagers en situation irrégulière. Les usagers présentant une co-dépendance aux

benzodiazépines et à l’alcool (MINI). Les consommateurs de crack. Les usagers  non joignables (pour les besoins de

l'étude Méthaville) par téléphone. Les usagers de moins de 18 ans.

AvignonBayonne

Bordeaux

Le Havre Paris-Boulogne

Metz

Strasbourg-

• 9 régions représentées

• 11 sites ouverts (CSST/MV)

Marseille

Besançon

Rouen

Méthaville en France

Avignon

Bayonne, Strasbourg

Paris, Boulogne Metz les Wads

Bordeaux ,Metz Thionville

Besançon, Le Havre, Rouen

Marseille

Courbe des inclusions

Bilan

Sites Date des formation

s

Nombre de médecins

formés

Nombre de médecins

actifs

Nombre de patients

inclus

Avignon 18.10.08 8 4 23

Bayonne 03.04.09 10 4 15

Besançon 16.01.10 4 3 9

Bordeaux 21.11.09 5 1 3

Boulogne 06.06.09 5 2 2

Le Havre 09.01.10 2 1 23

Marseille 06.05.10 3 3 4

Metz les Wads 20.06.09 5 2 72

Metz Thionville 14.11.09 3 3 21

Paris 06.06.09 5 0 0

Rouen 09.01.10 4 3 12

Strasbourg 18.04.09 4 2 13

Total - 58 28 197

Cadre établi pour la prise en charge en ville

Shared-care model : Médecin de ville avec expérience documentée de prise en charge d’UD et en lien avec le centre de soins (CSST)

Trinôme médecin/pharmacien/patient

Formation et recommandations

Patients avec triple dépendance (opioid/benzo/alcool) ne peuvent pas être suivis en ville (risque d’OD trop élevé)

Importance de l’information donnée au patient et de sa responsabilisation

Système de surveillance actif pour les OD en collaboration avec le CEIP PACA.

Questionnaires

Questionnaire « médecin » (pendant la

formation)

Fiche médicale « patient »

Fiches « pharmacien »

Interviews téléphoniques au patient

(0, 3, 6, 12 mois)

Difficultés rencontrées

Difficultés structurelles et solutions

Proximité entre les médecins de ville et le CSST afin de rendre faisable la randomisation de sujets

Cette contrainte nous a conduit à choisir des zones géographiques où, paradoxalement, grâce à cette proximité, la couverture par méthadone était déjà élevée.

=> Moins des patients éligibles =>Nécessité d’inclure de nouveaux médecins, et de nouveaux

centres, dans des villes différentesUn amendement au CPP pour prolonger la durée de l’étude

= > La durée de l’étude est passée à 3 ans (2 années d’inclusion des patients + 1 année de suivi pour chaque patient)

Difficultés liées au médecinsLa majorité des médecins suit le cours de formation mais une majorité ne recrute pas => changement de la stratégie de recrutement

Non-observance et incompréhension du protocole => rôle du monitorage

Ex: non renvoi de la fiche de renseignement qui permet de contacter le patient

Peur des overdoses => frein au recrutement

Des médecins en CSST parfois pas favorables à l’étude ou à la méthadone en ville

Difficultés de type légal

Difficulté d’adaptation de l’essai d’intervention aux critères d’un essai clinique de phase III pour le CPP

Dossier CNIL pour la confidentialité de l’information (actes de délinquance pour les coût-efficacité)

Accord des pharmaciens de superviser la méthadone

Dispensation des pharmaciens de délivrer des lots cliniques (procédure standard)

Problèmes de traçabilité des lots d’un stupéfiant

Difficultés administratives

Convention avec le CEIP PACA afin d’apparier les

données de la pharmaco-surveillance des overdoses

fatales et non fatales

Accord avec l’assurance maladie pour couvrir les

coûts des traitements prescrits et les autres

charges

Nécessité de couvrir les coûts des patients sans

assurance complémentaire

Difficultés opérationnelles

Organisation des formations et standardisation des pratiques des médecins inclus

Gestion des patients qui changent de bras après la phase d’induction

Interviews téléphoniques (CASI) : difficulté à joindre certains patients

Proposition du nouveau critère de jugement principal

Après 1 an, la proportion d’injecteurs quotidiens ayant débuté en ville doit être non inférieure à la proportion observée chez ceux ayant débuté en CSST Problème : proportion d’injecteurs quotidiens à l’inclusion est de 7%. Nécessité de changer le critère de jugement de l’essai Nouveau critère: prévalence de non consommateurs d’opioïdes à M12

Retombées en santé publique

Changement de la loi afin de permettre la primo-prescription de méthadone en ville

Recommandations pour la prescription de méthadone

Expérience de recherche d’intervention dans le domaine de la dépendance aux drogues

Utilité des résultats pour d’autres pays à haute prévalence du VIH et VHC qui nécessitent un accès élargi aux TSO

RemerciementsA l’ANRS (JC Desenclos, N.Job-Spira, V. Doré et C.Paul, I. Porteret)

la DGS (A.Herszkowicz, N. Prisse)

Aux membres du Conseil Scientifique et du Comité IndépendantA tous les médecins Investigateurs (A.Morel)

– Dr ACHARD ; Dr AIZPURUA ; Dr AUBERTIN ; Dr AZALBERT ; Dr BALTEAUBIJEAU ; Dr BARTOLO ; Dr BERGER ; Dr BIBETTE ; Dr BIDERMAN ; Dr BLOCHLAINE ; Dr CADART ; Dr CASENAVE ; Dr CASTERA ; Dr CAUSSE ; Dr CORLIEU ; Dr DEMASSE ; Dr DEPIEDS ; Dr DEWOST ; Dr DROSSON ; Dr DUFFEZ ; Dr FAUST ; Dr GASSMANN ; Dr GUENA ; Dr GUILLET ; Dr GUTEKUNST ; Dr HEROUIN ; Dr HERRAN ; Dr HEITZ ; Dr KERLOC'H ; Dr KHOURI ; Dr LANG ; Dr LASALARIE ; Dr LAVIGNASSE ; Dr MAGNIN ; Dr MAIRE ; Dr MARGELIS ; Dr MARRE ; Dr MAURAYCAPLANNE ; Dr MICHEL ; Dr MOREL ; Dr NEMAYECH ; Dr NOSS ; Dr PAGES ; Dr PAILLOU ; Dr PARTOUCHE ; Dr PETIT ; Dr POUCLET ; Dr RAULIN ; Dr REGARD ; Dr REILLER ; Dr ROCH ; Dr ROUILLE ; Dr SANANES ; Dr SANGARE ; Dr TRUFFY ; Dr VERGEZ ; Dr VINCENT ; Dr WAJSBROT ;

A l’équipe de recherche ORS/Inserm et chercheurs associés– Perrine Roux, Laurent Michel, Marie Jauffret-Roustide, Marion Mora

(protocole/recommandations/formation)

– Gwenaelle Maradan , Julie Biemar , Sandrine Huguet (logistique/formation/entretiens téléphoniques)

– Patrick Kurkdji, Charlotte Taieb et Julien Cohen (système informatif, base de données et analyse statistique)

– Carole Giovannini et Marie-Pierre Kissikian (administration)

A ASUD et autres associations Et plus particulièrement aux patients ayant participé à l’étude