Etude des déterminants de l’inobservance thérapeutique des

ANNEE UNIVERSITAIRE 2013-2014 THESE : N°………

Etude des déterminants de l’inobservance

thérapeutique des patients sous trithérapie

antirétrovirale au Centre Médical Saint Camille

et au Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro

Annigoni (Burkina Faso)

Thèse présentée et soutenue publiquement le 26/06/2014

Pour l’obtention du grade de DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

Par

Délwendé Serge Romaric KABORE

Né le 15 Mars 1988 à Ouagadougou (Burkina Faso)

JURY

Président :

Pr. Y. Joseph DRABO

Membres :

Pr. Jacques SIMPORE

Dr. Nina N. KORSAGA/SOME

Dr. Didier Romuald BAKOUAN

Directeur de thèse :

Pr. Jacques SIMPORE

Co-directeur de thèse:

Dr. Oumar GUIRA

Thèse de médecine 2014

LISTE DES RESPONSABLES

ADMINISTRATIFS ET DES

ENSEIGNANTS DE LA

FACULTE DE MEDECINE DE

L’USTA

CONSEIL NATIONAL DE L’ENSEIGNEMENT CATHOLIQUE (CNEC) --------------------- SECRETARIAT NATIONAL ---------------------- UNIVERSITE SAINT THOMAS D’AQUIN

06 BP 10212 Ouagadougou 06

Tél. +226 25 40 77 88 / 99

Fax +226 25 31 93 57

E-mail : [email protected]

--------------

FACULTE DE MEDECINE -------------


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page i

LISTE DES RESPONSABLES ADMINISTRATIFS

Recteur Pr Jacques SIMPORE

Vice – Recteur Pr Norbert NIKIEMA

Doyen Pr Rambré Moumouni OUIMINGA

Directeur des Etudes et des Stages Dr Dieudonné OUEDRAOGO, MCA

Secrétaire Général M. Pascal TOE

Secrétaire Général Adjoint M. Honoré NIKIEMA

Directeur de cabinet Frère Honoré OUEDRAOGO

Directeur de l’Administration et des Finances M. Henri BAYIRE

Directeur des Affaires Académiques et Scolaires M. Bernard D. YONLI

Directeur de la Bibliothèque Centrale M François Xavier ILBOUDO

Secrétaire du Doyen Mlle Fatoumata TRAORE

Secrétaire à la Scolarité Mlle Djénéba BILGO


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page ii

LISTE DES ENSEIGNANTS

I- PROFESSEURS TITULAIRES

1- Rambré Moumouni OUIMINGA Anatomie

2- Robert T. GUIGUEMDE Parasitologie

3- Robert B. SOUDRE Anatomie Pathologique

4- Fallou CISSE (UCAD) Physiologie

5- Innocent Pierre GUISSOU Pharmacologie et Toxicologie

6- Blaise K. SONDO Santé Publique

7- Joseph Y. DRABO Médecine interne / Endocrinologie

8- Jean Didier ZONGO Génétique

9- Amadou TOURE (UM) Histologie – Embryologie

10- Jacques SIMPORE Génétique

11- Franco MARCHESANI (Pavie – ITALIE) Pneumo-phtisiologie

12- Jean LANKOANDE Gynécologie – Obstétrique

13- Daniel P. ILBOUDO (In memorium) Hépatologie, Gastroentérologie

14- Adama TRAORE Dermatologie – Vénéréologie

15- Kampadilemba OUOBA Oto-rhino-laryngologie

16- Mamadou SAWADOGO Biochimie

17- Arouna OUEDRAOGO Psychiatrie

18- Patrice ZABSONRE Cardiologie

19- Jean B. KABORE Neurologie

20- Rabiou CISSE Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

21- Rasmata OUEDRAOGO / TRAORE Bactériologie – Virologie

22- Si Simon TRAORE Chirurgie viscérale

23- Diarra YE / OUATTARA Pédiatrie

24- Adama LENGANI Néphrologie

25- Martial OUEDRAOGO Pneumo-phtisiologie

26- Olga M. GOUMBRI / LOMPO Anatomie Pathologique

27- Boubacar NACRO Pédiatrie

28- Alain BOUGOUMA Hépatologie, Gastroentérologie

29- Nazinigouba OUEDRAOGO Anesthésie – Réanimation

30- Lassana SANGARE Bactériologie – Virologie

31- Antoine Pascal NIAMBA Dermatologie – Vénéréologie

32- Blandine THIEBA / BONANE Gynécologie – Obstétrique

33- Joachim SANOU Anesthésie – Réanimation

34- Claudine LOUGUE / SORGHO Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

35- Jean SAKANDE Biochimie


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page iii

II- MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

1- Théophile L. TAPSOBA Biophysique, Médecine nucléaire

2- Jean Gabriel OUANGO Psychiatrie

3- Abel KABRE Neurochirurgie

4- Dieudonné Nonfounikoun MEDA Ophtalmologie

5- Théodore OUEDRAOGO Anatomie

6- Abel Y. BAMOUNI Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

7- Fatou BARRO / TRAORE Dermatologie – Vénéréologie

8- Abdel Karim SERME Hépatologie, Gastroentérologie

9- Kapouni KARFO Psychiatrie

10- André K. SAMANDOULOUGOU Cardiologie

11- Emile BANDRE Chirurgie pédiatrique

12- Apollinaire SAWADOGO Hépatologie, Gastroentérologie

13- Daman SANO Chirurgie viscérale

14- Françoise D. MILLOGO / TRAORE Gynécologie – Obstétrique

15- Idrissa SANOU Bactériologie – Virologie

16- Elie KABRE Biochimie

17- Eléonore KAFANDO Hématologie biologique

18- Christophe Songahir DA Orthopédie – Traumatologie

19- Barnabé ZANGO Urologie

20- Dieudonné OUEDRAOGO Stomatologie / Chirurgie maxillo-faciale

21- Sheick Oumar COULIBALY Parasitologie

22- Nicolas MEDA Santé publique

23- Ahgbatouhabeba ZABSONRE / AHNOUX Ophtalmologie

24- Roger Arsène SOMBIE Hépatologie, Gastroentérologie

25- Fla KOUETA Pédiatrie

26- Dieu-Donné OUEDRAOGO Rhumatologie

27- Assita SANOU /LAMIEN Anatomie Pathologique

28- Charlemagne OUEDRAOGO Gynécologie – Obstétrique

29- Ali OUEDRAOGO Gynécologie – Obstétrique

30- Adama SANOU Chirurgie générale

31- Yves TRAORE Immunologie

32- Oumar TRAORE Mathématiques - Statistiques

33- Vincent OUEDRAOGO Médecine du Travail

34- Ousséïni DIALLO Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

35- Moussa OUEDRAOGO Pharmacologie et Toxicologie

36- Moustapha SEREME Oto-rhino-laryngologie

37- Hervé TIENO Médecine interne

38- Armel R. Flavien KABORE Anesthésie – Réanimation

39- Gisèle BADOUM / OUEDRAOGO Pneumo – Phtisiologie


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page iv

III- MAITRES ASSISTANTS

1- Gomtibo OUEDRAOGO (In memorium) Physique

2- Rigobert THIOMBIANO Maladies Infectieuses

3- Mathieu R. OUEDRAOGO Anglais

4- Lady Kadiatou TRAORE Parasitologie

5- Boubacar TOURE Gynécologie – Obstétrique

6- Fousseini DAO Pédiatrie

7- Abdoulaye ZAN Anatomie

8- Maurice ZIDA Chirurgie générale

9- Marie Antoinette TRAORE Pédiatrie

10- Georges OUEDRAOGO Pneumo – Phtisiologie

11- Gérard COULIBALY Néphrologie

12- Oumar GUIRA Médecine interne

13- Nina N. KORSAGA / SOME Dermatologie – Vénérologie

14- Isso OUEDRAOGO Chirurgie pédiatrique

15- Solange OUEDRAOGO / YUGBARE Pédiatrie

16- Blandine BILA/OUEDRAOGO Epidémiologie/Santé Publique

17- Aristide Flavien KABORE Urologie

18- Kisito NAGALO Pédiatrie

IV- ASSISTANTS

1- Serges Aimé SAWADOGO Immunologie

2- Madina A. NAPON Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

3- Wélébnoaga Norbert RAMDE Médecine légale

4- Abdoulaye ZAN Chirurgie générale

5- Jérôme KOULIDIATI Hématologie

6- Privat Patrice GOUMBRI Psychiatrie

7- Apolline K. OUEDRAOGO / SONDO Maladies infectieuses

8- Valentin N. YAMEOGO Cardiologie

9- Éric NAO Oto-rhino-laryngologie

10- Muriel S. OUEDRAOGO / OUEDRAOGO Dermatologie – Vénérologie

11- Aïssata OUEDRAOGO Pédiatrie

12- Sonia KABORET Pédiatrie

13- Christian G. R. MILLOGO Cardiologie

14- Mamadou SAVADOGO Maladies infectieuses

15- Caroline YONABA / OKEN’GO N Pédiatrie

16- Raphaël KABORE Neurologie

17- Adama ZIDA Parasitologie

18- Souleymane ZAN Gynécologie – Obstétrique


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page v

19- Hyacinthe ZAMANE Gynécologie – Obstétrique

20- Sibraogo KIEMTORE Gynécologie – Obstétrique

21- Yobi Alexis SAWADOGO Gynécologie – Obstétrique

22- Zébouré Yacouba ZANRE Gynécologie – Obstétrique

23- Adama OUATTARA Gynécologie – Obstétrique

24- Paul KAIN Gynécologie – Obstétrique

25- Issa OUEDRAOGO Gynécologie – Obstétrique

26- Emile OUEDRAOGO Pharmacologie

27- Hervé KPODA Raisonnement Médical

28- Mamadou CISSE Raisonnement Médical / Parasitologie

29- Joëlle ZABSONRE / TIENDREBEOGO Rhumatologie

30- Bertrand MEDA Epidémiologie/Santé Publique

31- Hermann LANOU Epidémiologie/Santé Publique

32- Roger ZERBO Epidémiologie/Santé Publique

33- Danielle YOUGBARE/BELEMSAGA Epidémiologie/Santé Publique

34- Abel BICABA Epidémiologie/Santé Publique

35- Charles KABORE Epidémiologie/Santé Publique

36- Yaya BOCOUM Epidémiologie/Santé Publique

37- Frère Joseph SAWADOGO Ethique et Morale

38- Tiéba MILLOGO Epidémiologie

V- Autres

1. Madame Cécile OUEDRAOGO Anglais

2. Père SEDOGO François Sciences Sociales

3. Monsieur Youssoufou MILLOGO Anglais

4. Monsieur Ismaël KONATE Economie de la Santé

5. Monsieur Kisito KABORE Informatique

6. Monsieur Simon TIENDREBEOGO Bio statistique

7. Monsieur Maurice YAMEOGO Informatique médicale


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page vi


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page vii

AVERTISSEMENT

« Par délibération, La Faculté de médecine de l’USTA a

arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui

seront présentées doivent être considérées comme

propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner

aucune approbation ni improbation. »


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page viii

DEDICACES

A l’Eternel Dieu tout puissant

Qui, dans sa grâce et son amour, m’a animé d’une vie et m’a doté des capacités

mentales et intellectuelles, qui ont été indispensables à la concrétisation de ce travail.

A K i r s i Armand et Rasmata Sylviane

Vous m’avez donné l a vie, et vous m’avez éduqué. Vous avez guidé mes

premiers pas à l’école. Votre souci a toujours été de m’inculquer l’amour du

travail bien fait et le sens du devoir bien accompli. Trouvez ici chers parents, une

modeste récompense de vos immenses sacrifices. Dieu seul pourra vous

récompenser.

A Christian et Léandre

Votre soutien et votre affection indéfectible ont été indispensables à

l’accomplissement de mes études médicales. Que Dieu bénisse le lien fraternel qui

nous unit.

A Crystel Corinne et à Wendkuni Rayan Armand Jr.

Votre soutien et votre amour m’ont accompagné tout au long de la réalisation de ce

travail. Recevez là, toute mon affection et ma gratitude et que Dieu nous garde

ensemble le temps d’une éternité.

Aux grandes familles Kaboré et Kéré

Je suis très reconnaissant pour vos conseils, vos encouragements et vos prières qui ne

m’ont point fait défaut tout au long de mes études.


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page ix

REMERCIEMENTS

Ce travail a été réalisé au centre Médical Saint Camille (CMSC) et au Centre de

Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni (CERBA/LABIOGENE). Nous

exprimons notre profonde gratitude envers l’ensemble du personnel administratif et

technique de ces centres, en particulier les pères Paul Ouédraogo et Théodore

Yonli, respectivement directeurs de Saint Camille et du centre d’accueil

notre Dame de Fadima, pour l’accueil chaleureux dont nous avons bénéficié au

sein de ces structures.

Nous remercions également l’UEMOA à travers son projet PACER 2 et la

conférence épiscopale Italienne (CEI) pour leur soutien financier.

Au Professeur Jacques Simporé

Professeur titulaire de génétique et de biologie moléculaires de l’Université de

Ouagadougou, Recteur de l’Université Saint Thomas d’Aquin et directeur du Centre

de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni (CERBA) et du Laboratoire de Biologie

Moléculaire et de Génétique (LABIOGENE), Centre d’Excellence UEMOA,

Université de Ouagadougou.

Vous nous avez fait l'honneur d'accepter d'être le directeur de cette thèse. Nous vous

remercions de l'enthousiasme avec lequel vous avez dirigé ce travail et de la confiance

que vous nous avez témoignée, en nous faisant partager votre expérience et votre

rigueur. Veuillez accepter nos remerciements et soyez assuré de toute notre sympathie.

Au Docteur Oumar Guira

Médecin interniste et Endocrinologue au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado

Ouédraogo (CHUYO), Maitre-assistant à l’Unité de Formation et de Recherche en

Sciences de la santé (UFR/SDS) de l’université de Ouagadougou.

Nous vous remercions de l'honneur que vous nous avez fait en acceptant la codirection

de cette thèse. Nous tenons à vous remercier pour votre disponibilité et pour la


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page x

pertinence de vos contributions et conseils qui ont été précieux pour la concrétisation

de notre travail.

Aux Docteurs Pietra, zohoncon, Kouama et Ilboudo

Nous vous remercions pour vos conseils et contributions précieuses.

A monsieur Thomas Kéré et Madame Isabelle Kéré

Merci pour votre compréhension, votre soutien et vos conseils.

Aux familles Compaoré, Dao, Dembélé, Kagoné et Yougbaré

Merci pour votre soutien et vos conseils.

A mon jeune frère et collègue Placide Ouédraogo

Merci pour ton aide précieuse dans la collecte des données.

Au personnel des centres de traitement ambulatoire de Saint

Camille et du CERBA

Nous vous témoignons notre gratitude pour l’accueil, pour la bonne ambiance de

travail et pour vos conseils.

Aux enseignants de la faculté de médecine

Merci pour l’ensemble des efforts que vous avez consentis pour notre formation.

Aux PVVIH qui ont accepté de participer à l’étude

Merci pour votre collaboration.

A mes camarades et collègues de promotion

Merci pour les huit années passées ensemble dans une bonne ambiance. Puisse Dieu

faire de nous des Hommes utiles à nos nations respectives.


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xi

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY

Professeur Youssouf Joseph DRABO

Professeur Titulaire de médecine interne à l’UFR/SDS de

l’Université de Ouagadougou ;

Chef de département de médecine interne/endocrinologie du

Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo

(CHUYO) ;

Président du Réseau Africain des Formations sur le VIH (RAF-

VIH) ;

Officier supérieur de l’armée Burkinabé.

Cher Maître, c’est un grand honneur que vous nous faites en

acceptant, malgré vos multiples occupations, de présider le jury de

notre thèse.

Au-delà de l’excellence de vos enseignements dont nous avons

bénéficié au cours de notre formation, nous avons également été

marqués par votre simplicité, votre rigueur et votre souci

permanent de l’encadrement des étudiants. Trouvez ici, cher

Maître l’expression de notre profond respect et de notre grande

admiration.


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xii

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE

Professeur Jacques SIMPORE

Professeur Titulaire de Génétique Moléculaire et de Biologie

Moléculaire à l’Université de Ouagadougou ;

Recteur de l’Université Saint Thomas d’Aquin (USTA) ;

Directeur du Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro

Annigoni (CERBA) et du Laboratoire de Biologie Moléculaire et

de Génétique (LABIOGENE), Centre d’Excellence UEMOA,

Université de Ouagadougou ;

Membre de l’Académie Nationale des Sciences du Burkina

(ANSB) ;

Officier de l’ordre national.

Cher Maître, nous sommes très sensibles à l’honneur que vous

nous avez fait en acceptant de diriger ce travail. Nous avons une

très grande estime pour vos qualités humaines et scientifiques,

votre rigueur et votre amour du travail bien fait.

Nous demandons votre indulgence et votre compréhension, pour

ne pas avoir su traduire toute la dimension de votre personnalité.

Veuillez agréer cher Maître, l’expression de notre sincère gratitude

et de notre profond respect.


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xiii

A NOTRE MAITRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE

Docteur Oumar GUIRA

Médecin interniste au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado

Ouédraogo ;

Maître assistant de Médecine interne à l’UFR/SDS de

l’Université de Ouagadougou.

Cher Maître, merci de nous avoir fait l’honneur d’accepter la

codirection de notre thèse. Nous avons bénéficié de vos précieux

enseignements au cours de notre formation et vous avez su insufflé

en nous l’amour de la sémiologie médicale. Votre rigueur et votre

abnégation au travail forcent l’admiration et nous inspire.

Trouvez ici cher maître, l’expression de notre profonde gratitude

pour l’encadrement et les conseils prodigués tout au long de notre

formation.


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xiv

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Docteur Nina N. KORSAGA/SOME

Médecin dermatologue/vénérologue au Centre Hospitalier

Universitaire Yalgado Ouédraogo ;

Maître assistant de Dermatologie/Vénérologie à l’UFR/SDS de

l’université de Ouagadougou.

Cher Maître, c’est pour nous un grand honneur que vous ayez

accepté de juger ce travail, malgré vos multiples occupations. Vous

avez toujours su par votre disponibilité constante intéresser les

étudiants à la dermatologie.

Trouvez ici, cher maître, l’expression de notre profonde gratitude.


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xv

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Docteur Didier Romuald BAKOUAN

Médecin spécialiste en santé publique ;

Secrétaire Permanent du Conseil National de Lutte contre le

Sida et les Infections Sexuellement Transmissibles (SP-

CNLS/IST).

Cher Maître, vous nous faites honneur, en acceptant de siéger dans

le jury de notre thèse et de juger notre travail, malgré vos multiples

occupations. Permettez-nous de vous exprimer notre

reconnaissance et notre estime pour votre sympathie et votre

disponibilité.


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xvi

SOMMAIRE

DEDICACES ............................................................................................................. viii

REMERCIEMENTS ................................................................................................... ix

SOMMAIRE .............................................................................................................. xvi

LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................... xix

LISTE DES FIGURES ................................................................................................ xxi

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS .............................................................. xxii

INTRODUCTION ....................................................................................................... 1

ENONCE DU PROBLEME ....................................................................................... 2

GENERALITES ........................................................................................................... 4

1. Situation épidémiologique du VIH/SIDA ........................................................ 4

1.1. Epidémiologie du VIH dans le monde et en Afrique ..................................... 4

1.2. Epidémiologie du VIH au Burkina Faso ........................................................ 5

2. Rappel sur le virus de l’immunodéficience humaine ....................................... 5

2.1. Structure du virus du VIH et organisation génomique ................................... 5

2.2. Diversité génétique du VIH ............................................................................ 6

2.3. Transmission du VIH ..................................................................................... 7

3. Histoire naturelle de l’infection à VIH .............................................................. 7

3.1. La phase de primo-infection ........................................................................... 7

3.2. La phase asymptomatique .............................................................................. 8

3.3. La phase clinique ............................................................................................ 8

4. Manifestations cliniques de l’infection à VIH .................................................. 9

4.1. Classification CDC (1993) .............................................................................. 9

4.2. Classification OMS ....................................................................................... 11

5. Prise en charge des personnes vivant avec le VIH .......................................... 12

5.1. Les traitements ARV .................................................................................... 13

5.2. Schémas thérapeutiques ............................................................................... 18

6. Critères médicaux de prescription du traitement ARV ................................. 19

6.1. Critères médicaux d’initiation d’un traitement ARV ..................................... 19


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xvii

6.2. Critères de changement de protocole thérapeutique .................................... 20

6.3. Surveillance des malades sous traitement ................................................... 20

7. La question de l’observance ............................................................................. 21

7.1. Dynamique de l’observance lors du traitement ARV ................................... 21

7.2. Stratégies de maintien de l’observance ......................................................... 22

7.3. Les outils de mesure de l'observance ............................................................ 24

7.4. Les études sur l'observance ........................................................................... 25

7.5. Les déterminants de l’observance thérapeutique .......................................... 26

7.5.1. Les facteurs liés au patient ......................................................................... 26

7.5.2. Les facteurs liés au traitement ................................................................... 27

7.5.3. Les facteurs liés à l’organisation des soins ................................................. 28

OBJECTIFS .................................................................................................................. 30

Objectif général ........................................................................................................ 30

Objectifs spécifiques ................................................................................................. 30

METHODOLOGIE ....................................................................................................... 31

1. Cadre d’étude ..................................................................................................... 31

2. Type et durée d’étude ....................................................................................... 34

4. Collecte des données ......................................................................................... 36

5. Variables de l’étude ........................................................................................ 36

6. Critères de jugement ...................................................................................... 40

7. Considérations éthiques .................................................................................... 41

8. Traitement et analyse des données .................................................................. 41

RESULTATS ................................................................................................................ 42

1. Caractéristiques sociodémographiques ........................................................... 42

2. Caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques ............................. 46

3. Relation thérapeutique et psychosocial ........................................................... 51

4. L’inobservance thérapeutique .......................................................................... 53

4.1. Inobservance selon l’échelle quantitative ...................................................... 53

4.2. Inobservance selon l’échelle qualitative ........................................................ 53

4.3. Inobservance globale .................................................................................... 53

5. Facteurs associés à l’inobservance ................................................................... 54


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xviii

5.1. Inobservance et caractéristiques sociodémographiques ................................ 54

5.2. Inobservance et habitudes alimentaires ........................................................ 56

5.3. Inobservance et caractéristiques clinico-biologiques ..................................... 56

5.4. Inobservance et caractéristiques thérapeutiques ........................................... 57

5.5. Inobservance, relation thérapeutique et soutien psychosociale ..................... 58

6. Analyse multivariée : variables prédictives de l’ inobservance..................... 61

DISCUSSION ............................................................................................................... 62

1. Limites de l’étude .............................................................................................. 62

2. Le taux de participation à l’étude .................................................................... 63

3. Les caractéristiques sociodémographiques ..................................................... 63

4. Les caractéristiques cliniques et biologiques ................................................... 65

5. Les caractéristiques thérapeutiques ................................................................. 66

6. Relation thérapeutique et psychosocial ........................................................... 67

7. L’observance thérapeutique et ses déterminants ......................................... 69

CONCLUSION ............................................................................................................. 74

SUGGESTIONS ........................................................................................................... 75

REFERENCES ............................................................................................................. 77

ANNEXES ...................................................................................................................... a

Fiche de dépouillement : dossier de suivi du malade .......................................... e

RESUME DE L’ETUDE ................................................................................................ g


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xix

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I: Classification des stades cliniques du VIH CDC 1993………………………….. page 13

Tableau II : Classification des stades cliniques OMS………………………………………. page 15

Tableau III : Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse……………………….. page 20

Tableau IV : Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse………………….. Page 21

Tableau V: Inhibiteurs de la protéase……………………………………………………….. page 22

Tableau VI: Inhibiteurs de la fusion, de l’intégrase et des récepteurs..................................... page 23

Tableau VII: Schémas thérapeutiques disponibles au Burkina Faso....................................... page 24

Tableau VIII : Critères médicaux d’initiation au traitement ARV…………………………. page 25

Tableau IX : Outils de mesure de l’observance …………………………………………….. page 30

Tableau X : Caractéristiques sociodémographiques et mode de vie ………………………... page 41

Tableau XI : Caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques……………………. page 42

Tableau XII : Caractéristiques liées à la relation thérapeutique et au soutien

psychosocial…………………………………………………………………………..............

page 43

Tableau XIII : Répartition des patients par classe d’âge…………………………………… page 46

Tableau XIV : Répartition des patients selon le stade clinique OMS à l’initiation du

traitement………………………………………………………………………………………

page 51

Tableau XV : Répartition des patients selon le taux de CD4 ………………………………... page 51

Tableau XVI : Répartition des patients selon le type de protocole prescrit………................ page 53

Tableau XVII : Répartition des patients selon le nombre de comprimés pris par

jour..............................................................................................................................................

page 54

Tableau XVIII : Répartition des patients en fonction du type d’effet indésirable

rapporté…………………………………………………………………………………………

page 55

Tableau XIX : Répartition des patients selon leur satisfaction par rapport à l’organisation

des soins………………………………………………………………………………………..

page 57

Tableau XX : Relation entre l’observance et caractéristiques sociodémographiques des

patients………………………………………………………………………………………….

page 59


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xx

Tableau XXI : Relation entre les caractéristiques clinico-biologiques et l’observance.

………………………………………………………………………………............................

page 61

Tableau XXII : Relation entre les caractéristiques thérapeutiques et l’observance………….. page 62

Tableau XXIII : Relation entre la connaissance, les perceptions vis-à-vis du traitement et

l’observance…………………………………………………………………………………….

page 63

Tableau XXIV : Relation entre l’observance et la satisfaction par rapport à la prise en

charge ………………………………………………………………………………………….

page 64

Tableau XXV : Facteurs indépendamment associés à la mauvaise observance des patients

sous trithérapie antirétrovirale ……………………………………………................................

page 65


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xxi

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Structure du VIH …………………………………………………... page 6

Figure 2 : Histoire naturelle de l’infection à VIH ……………………………..

page 13

Figure 3 : Voies d’action thérapeutique des ARV ………………………......... page 19

Figure 4 : Répartition des patients selon le sexe et la classe d’âge …………...

page 47

Figure 5 : répartition des patients selon le statut matrimonial et le sexe……... page 48

Figure 6 : répartition des patients selon le niveau d’instruction et le sexe .….. page 49

Figure 7 : Répartition des patients selon le revenu mensuel .…………………

page 50

Figure 8 : répartition des patients selon la durée de traitement ARV ………… page 52


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xxii

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

ADN : Acide DésoxyriboNucléique

ARN : Acide RiboNucléique

ARV : AntiRétroViraux

CD4 : Cluster of Differenciation 4

CD8 : Cluster of Differenciation 8

CDC : Center of Diseases Control

CERBA : Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni

CHUNYO : Centre Hospitalier Universitaire National Yalgado Ouédraogo

CHUSS : Centre Hospitalier Universitaire Sourô Sanou

CMSC : Centre Médical Saint Camille

CMV : Cytomégalovirus

Cp : Comprimés

CREN : Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle

CTA : Centre de Traitement Ambulatoire

ELISA : Enzym Linked Immuno Sorbent Assay

ETP : Education Thérapeutique

Gp : Glucoprotéine

HAART : Highly Active Antiretroviral Therapy

IC95% : Intervalle de Confiance à 95 pour cent

INNTI : Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse

INTI : Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse

IO : Infections Opportunistes

IP : Inhibiteur de la Protéase

LABIOGENE : Laboratoire de Biologie et de Génétique


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page xxiii

LGP : Lymphoadénopathie Persistante Généralisée

LTR : Long Terminal Repeat

mm3 : millimètre cube

NFS : Numération Formule Sanguine

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONUSIDA : programme commun des Nation Unies contre le SIDA

OR : Odds Ratio

ORL : Oto-rhino-laryngologie

PCR : Polymérase Chain Reaction

PVVIH : Personne Vivant avec le VIH

RT-PCR : Real Time polymérase Chain Reaction

SMI : Santé Maternelle et Infantile

Tc : lymphocytes de type T cytotoxique ou CD8

Th : lymphocytes de type T helper ou CD4

UFR/SDS : Unité de formation et de recherche en science de la santé

VIH : Virus de l’immunodéficience Humaine

% : Pourcentage

INTRODUCTION

Plus de 30 ans après son apparition, l’infection par le virus de

l’immunodéficience humaine (VIH) demeure un problème mondial de santé publique.

En fin 2012, selon le rapport mondial de l’ONUSIDA sur l’épidémie du VIH, 35,3

millions de personnes vivaient avec cette infection dans le monde [1].

La majorité des infections et décès concerne les pays à ressources limitées. L’Afrique

subsaharienne reste l’une des régions les plus touchées avec près d’un adulte sur vingt

infecté par le virus, soit 69% de l’ensemble des personnes vivant avec le virus dans le

monde [1]. Pour ces pays, l’infection à VIH constitue non seulement un problème de

santé mais aussi un réel problème de développement aux conséquences socio-

économiques désastreuses, car décimant la couche la plus active de la population et

fragilisant des économies déjà précaires.

L’avènement des multithérapies antirétrovirales (ARV) en 1996, a constitué un

tournant dans la lutte contre l’infection à VIH. Les programmes de lutte contre le

VIH/SIDA, jusque-là basés sur la prévention, ont pu proposer dès lors, un traitement

aux personnes infectées. La survie des personnes sous traitement s’est

considérablement améliorée ; la morbidité et la mortalité ont connu une baisse à

travers le monde. Ainsi, on estime que les multithérapies ont permis de sauver depuis

1996, l’équivalent de 14 millions d’années de vie dans les pays à revenus faibles et

intermédiaires, dont 9 millions en Afrique subsaharienne [1].

Cependant l’espoir suscité par l’introduction des multithérapies antirétrovirales a été

rapidement limité par les échecs thérapeutiques, attribuables, en grande partie aux

difficultés d’observance que rencontrent les personnes infectées sous traitement

antirétroviral [2].

L’observance constitue un enjeu crucial dans la lutte contre l’infection à VIH, car sa

qualité est un facteur essentiel du succès thérapeutique. En Afrique, la question de

l’observance se pose avec plus d’intérêt, compte tenu d’un contexte socio-économique

défavorable et d’un environnement culturel particulier, d’où la nécessité d’une

originalité dans la proposition de solutions et stratégies adéquates aux problèmes de

l’inobservance.


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page 2

ENONCE DU PROBLEME

Les médicaments antirétroviraux visent une suppression profonde et durable de la

réplication virale. Les schémas thérapeutiques prescrits, c'est-à-dire le nombre de

comprimés à prendre ainsi que les horaires et conditions de prise des médicaments,

sont déterminés afin d’atteindre et de maintenir des concentrations plasmatiques

d’ARV suffisantes pour inhiber la réplication virale.

De ce fait, une observance insuffisante aux traitements expose non seulement à l’échec

thérapeutique, marqué par la poursuite de la réplication virale, mais aussi à

l’émergence de souches virales résistantes aux traitements ARV [3, 4, 5]. Il en

résulterait, une situation potentiellement dangereuse, compte tenu du risque de

diffusion de telles souches virales, mais aussi de la faible disponibilité des molécules

de réserve.

Les essais thérapeutiques et études réalisés sur l’observance au cours des traitements

ARV, ont démontré qu’une observance de plus de 95% était nécessaire pour garantir le

succès du traitement. En d’autres termes, le patient doit prendre au moins 95% du

traitement prescrit pour qu’il soit efficace [6,7].

Plusieurs stratégies, ayant pour pierre angulaire l’éducation thérapeutique ont été

développées depuis l’avènement des multithérapies pour améliorer l’observance aux

traitements ARV :

- simplification des traitements en cas de succès virologique,

- mise au point de combinaisons fixes d’antirétroviraux,

- retrait de molécules ayant une toxicité importante.

En dépit de ces stratégies, l’inobservance thérapeutique n’en demeure pas moins un

problème de santé publique de par le nombre croissant de patients sous traitement. En

effet, en 2012, 9,7 millions de personnes suivaient une thérapie antirétrovirale dans les

pays à revenus faibles et intermédiaires et l’ONUSIDA envisage de fournir une

thérapie antirétrovirale à 15 millions de personnes d’ici 2015 [1].

Au Burkina Faso, 40 800 personnes vivant avec le VIH étaient sous traitement

antirétroviral en 2013, avec en moyenne 3 860 nouvelles inclusions annuelles [8].

Tout comme dans la majorité des pays pauvres déjà confrontés à des difficultés pour



rendre accessibles les traitements ARV aux personnes infectées, la question de

l’inobservance constitue un défi supplémentaire dans la lutte contre le VIH/SIDA.

Dans le contexte d’une croissance exponentielle des inclusions dans les centres de

prise en charge et d’une chronicisation de la maladie, il apparaît primordial de disposer

de données fiables sur les déterminants de l’inobservance, afin de garantir le succès

thérapeutique et préserver l’efficacité des traitements ARV disponibles.

Si l’inobservance a été abordée dans plusieurs études en Europe et en Amérique, en

Afrique, cette question est plus récente et reste relativement peu documentée, compte

tenu de l’arrivée tardive des ARV sur le continent.

Au Burkina Faso, des études sur l’inobservance ont déjà été conduites dans des

structures publiques [9, 10]. Dans le souci de rapporter l’expérience d’une structure

privée confessionnelle avec une particularité méthodologique, nous avons mené la

présente étude sur l’inobservance des patients adultes sous trithérapie au Centre

médical Saint Camille et au Centre de recherche biomoléculaire Pietro Annigoni

(CERBA) à Ouagadougou, structures dans lesquelles, aucune étude sur l’inobservance

n’avait encore été réalisée depuis la mise en place des centres de traitement

ambulatoire.



GENERALITES

1. Situation épidémiologique du VIH/SIDA

1.1. Epidémiologie du VIH dans le monde et en Afrique

Sur le plan mondial, environ 75 millions [63 millions–89 millions] de personnes ont

été infectées par le virus depuis le début de l’épidémie et 36 millions de personnes en

sont décédées [1].

Dans son rapport annuel de 2013, l'ONUSIDA a estimé à 35,3 millions [32,2 millions–

38,8 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde [1]. La même

année, 2,3 millions de personnes [1,9 millions –2,7 millions] ont été nouvellement

infectées et 1,6 millions de personnes [1,4 millions –1,9 millions] sont décédées du

VIH [1].

Cependant, le nombre de nouvelles infections et le nombre de décès étaient à la baisse,

de l’ordre de 33% et 30% respectivement par rapport à 2001[11]. A l’inverse, on a

noté une hausse de 17% du nombre de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sur les

dix dernières années. Cette hausse est en partie due à la plus grande longévité

découlant de l’accès des PVVIH au traitement ARV [1].

En Afrique, c’est l’Afrique subsaharienne qui constitue l'épicentre de la pandémie avec

25 millions [23,5 millions–26,6 millions] de personnes infectées, soit plus de 69% des

PVVIH du monde [1,11].

L'Afrique australe est la plus touchée, comparativement à l’Afrique de l’ouest et à

l’Afrique centrale. La prévalence du VIH chez l'adulte dans cette sous-région, était

supérieure à 10% dans neuf pays (Afrique du Sud ; Botswana ; Lesotho ;

Mozambique ; Namibie ; Swaziland ; Zambie ; Zimbabwe et Malawi) [12].

En Afrique de l’Ouest, la prévalence chez les adultes était inférieure à 3% dans la

quasi-totalité des pays. Seuls la Côte d’Ivoire et le Nigeria étaient les pays de forte

prévalence avec respectivement 3,2% et 3,1% [12].

D’une manière générale la tendance actuelle de l'épidémie est à la stabilisation ou à la

baisse dans la majorité des pays d'Afrique subsaharienne [1].



1.2. Epidémiologie du VIH au Burkina Faso

Le Burkina Faso est classé pays à « épidémie généralisée » pour l’infection à VIH

avec une séroprévalence estimée à 1% en 2012 [12]. La même année, 5 800

personnes ont été nouvellement infectées portant à 110 000 le nombre de personnes

vivant avec le VIH. Le nombre de décès liés au VIH/SIDA était de 5 500 cas et 134

249 enfants sont devenus orphelins du fait du VIH [1, 8, 11].

Comparativement à 2001, la majorité des indicateurs sont à la baisse. Le nombre de

nouvelles infections a baissé d’environ 30% sur les dix dernières années et la

prévalence est passée de 2,2 en 2001 à 1% en 2012 [1, 11].

2. Rappel sur le virus de l’immunodéficience humaine

2.1. Structure du virus du VIH et organisation génomique

Le virus de l’immunodéficience humaine ou VIH est un rétrovirus de 0,1 μm de

diamètre, du sous-groupe des Lentivirus, responsable du Syndrome

d’immunodéficience acquise (SIDA). Il est composé d'une enveloppe recouverte de

deux protéines, la gp41 et la gp120. C'est la gp120 qui interagit avec la molécule CD4,

présente majoritairement à la surface des lymphocytes T helper (Th), cibles du VIH.

A l'intérieur de l’enveloppe, on retrouve une matrice protéique composée de protéines

p 17 et une capside composée de protéines p 24. A l'intérieur de cette capside se trouve

le matériel génétique composé d'un simple brin d'Acide ribonucléique (ARN) en 2

exemplaires accompagné de 3 enzymes:

la transcriptase inverse, impliquée dans la rétro-transcription de l’ARN viral

simple brin, en Acide désoxyribonucléique double brin complémentaire

(ADNc) qui s’intègrera ensuite à l’ADN de la cellule hôte sous forme d’ADN

proviral.

l'intégrase qui permet l’intégration de l’ADNc, transcrit dans l’ADN cellulaire

et forme le provirus.

la protéase qui fragmente les protéines virales synthétisées qui pourront alors

être assemblées pour la formation de nouveaux virions (particules virales) [13,

14,15].



La figure 1 représente la structure du VIH 1.

Figure 1 : Structure du VIH1 [16]

(Source :http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d4/HIV_Virion-

fr.svg/800px-HIV_Virion-fr.svg.png/)

2.2. Diversité génétique du VIH

Le VIH est un virus qui a une très importante variabilité génétique. Cette variabilité

repose sur deux mécanismes :

Le premier est le taux d’erreur élevé de la reverse transcriptase de l’ordre de

10-3 à 10-9, ce qui correspond à une à deux mutations par cycle de réplication.

Le deuxième est la vitesse de réplication du virus, très élevée de l’ordre de 108 à

109 virions par jour.

ARN : Acide ribonucléique

gp : glycoprotéines

p : protéine

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d4/HIV_Virion-fr.svg/800px-HIV_Virion-fr.svg.png/

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d4/HIV_Virion-fr.svg/800px-HIV_Virion-fr.svg.png/



La diversité génétique est maximale au sein du VIH-1. On divise le VIH-1 en quatre

sous-groupes :

- M pour Majeur : il est responsable de la pandémie actuelle. Le groupe M est

lui-même subdivisé en 9 sous-types (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et il existe de

nos jours, 37 formes recombinantes (CRF01 à CRF37).

- N pour Non-M Non-O.

- O pour Outlier.

- P, nouveau variant proche du groupe O.

Ces trois derniers groupes sont rares et ont été retrouvés quasi exclusivement chez les

patients originaires d'Afrique Centrale [13].

2.3. Transmission du VIH

Le virus peut être isolé dans la plupart des liquides biologiques : sang, sperme,

sécrétions vaginales, lait maternel, salive, larmes, liquide céphalo-rachidien (LCR) et

urine. Mais le VIH est fragile et ne peut se transmettre qu'à l'occasion de contacts

interhumains "rapprochés" par voie sexuelle, par voie sanguine ou par voie verticale de

la mère à l’enfant [13,14].

3. Histoire naturelle de l’infection à VIH

Elle évolue en trois phases successives :

3.1. La phase de primo-infection

Elle peut être symptomatique ou asymptomatique. Les premiers signes apparaissent en

moyenne 20 jours après la contamination et évolue sur 1 à 7 semaines. Très souvent, la

primo-infection passe inaperçue car les symptômes ressemblent à ceux qu'on observe

au cours de diverses affections virales aiguës. Cette phase correspondant à une

multiplication virale intense et à une dissémination du virus, est caractérisée par une

forte virémie. C’est une période dangereuse car 52 à 90% des infections surviennent

après un contact avec une personne en phase de primo-infection [13,14].

Le système immunitaire réagit à l'infection et, en quelques semaines, des anticorps

apparaissent dans le sérum, dirigés contre l'ensemble des protéines du VIH : c'est la

séroconversion. Le sujet infecté devient séropositif [13,14].



3.2. La phase asymptomatique

La deuxième phase est asymptomatique (phase de séropositivité) et peut être très

prolongée (10 à 15 ans). Elle dure 8 à 11 ans en moyenne dans le cas du VIH1 et peut

durer 15 ans dans le cas du VIH2. Le virus se réplique continuellement dans les gîtes

lymphoïdes. Les lymphocytes Th vont, lentement mais inexorablement, diminuer. Il

peut y avoir des adénopathies disséminées [13,14].

3.3. La phase clinique

La phase clinique correspond au SIDA proprement dit. Pendant cette période, le

nombre de lymphocytes Th devient inférieur à 200 cellules /mm3. Le syndrome

d'immunodéficience apparaît et ses manifestations les plus fréquentes sont les

infections opportunistes (I.O) sévères. Une infection opportuniste est une infection

grave provoquée par un micro-organisme, habituellement non pathogène mais qui

profite de l'opportunité offerte par l'immunodéficience. L'immunodépression est

également responsable de l'apparition de cancers [13, 14,15].

La figure 2 représente l’histoire naturelle de l’infection à VIH.

Figure 2 : histoire naturelle de l’infection à VIH [17]

(Source : http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/images/evolution.gif)

http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/images/evolution.gif



4. Manifestations cliniques de l’infection à VIH

Tous les organes peuvent être atteints au cours de l’infection à VIH et les

manifestations cliniques sont rangées dans diverses classifications.

4.1. Classification CDC (1993)

Il y’a trois catégories de sévérité croissante résumées dans le tableau I.

Tableau I: classification CDC des stades cliniques du VIH (1993) [15]

Nombre de lymphocytes T

CD4+ (%)

Catégories cliniques

(A) (B) (C)

>500/mm3 (>28%) A1 B1 C1

200-499/mm3 (14-28%) A2

B2 C2

<200/mm3 (<14%) A3 B3 C3

Catégorie A :

- pas de critère retenu pour les catégories B ou C ;

- infection VIH asymptomatique ;

- lymphadénopathie persistante généralisée (PGL) ;

- primo-infection symptomatique.

Catégorie B :

- Pas de critère retenu pour la catégorie C ;

- Manifestations cliniques liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire :

angiomatose bacillaire ;

candidose oropharyngée ;

candidose vaginale, persistante, fréquente ou répondant mal au

traitement ;

dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ ;



syndrome constitutionnel : fièvre (38,5°) ou diarrhée supérieur à 1 mois ;

leucoplasie chevelue de la langue ;

zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome ;

purpura Thrombocytopénique Idiopathique ;

listériose ;

neuropathie périphérique ;

Catégorie C

Elle correspond à la phase Sida :

- candidose bronchique, trachéale, extrapulmonaire ou œsophagienne ;

- cancer invasif du col ;

- coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire ;

- cryptococcose extrapulmonaire ;

- histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire ;

- rétinite à cytomégalovirus (CMV) ;

- infection à CMV (autre que foie, rate et ganglions) ;

- infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou

bronchique, pulmonaire, œsophagienne ;

- leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) ;

- infection à Mycobacterium avium ou kansasii, disséminée ou

extrapulmonaire ;

- infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site ;

- infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire ;

- pneumopathie bactérienne récurrente ;

- septicémie à Salmonella non typhi récurrente) ;

- cancers (maladie de Kaposi, lymphomes malins non hodgkiniens) ;

- Syndrome cachectique lié au VIH ;

- encéphalopathie due au VIH ;

- isosporidiose intestinale chronique supérieure à 1 mois ;

- cryptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d’un mois ;

- toxoplasmose cérébrale.



4.2. Classification OMS

L’OMS a proposé quatre stades qui sont présentés dans le tableau II.

Tableau II : classification des stades cliniques OMS [15]

STADE 1

1. Patient asymptomatique

2. Adénopathies persistantes généralisées

STADE 2

3. Perte de poids involontaire < 10 % du poids corporel

4. Dermatite séborrhéique

5. Prurigo

6. Atteinte fongique des ongles

7. Ulcérations buccales récurrentes

8. Chéilite angulaire

9. Zona

10. Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures

STADE 3

11. Perte de poids involontaire ≥ 10 % du poids corporel

12. Diarrhée chronique inexpliquée > 1 mois

13. Fièvre prolongée (> 1 mois) inexpliquée

14. Candidose buccale persistante

15. Leucoplasie chevelue de la langue

16. Tuberculose pulmonaire en cours

17. Infection bactérienne sévère

18. Gingivite, périodontite ou stomatite ulcérative aiguës nécrosantes

19. Anémie < 8 g/100 ml, neutropénie < 500/mm3 ou

20. Thrombocytopénie < 50 000/mm3 inexpliquée

STADE 4

21. Syndrome cachectique lié au VIH

22. Pneumopathie à Pneumocystis jiroveci

23. Pneumonie bactérienne récurrente

24. Herpès cutanéo-muqueux > 1 mois, ou herpès viscéral quelle que soit la durée

25. Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons

26. Tuberculose extra-pulmonaire

27. Maladie de Kaposi

28. Infection à CMV (rétinite, ou viscérale autre)

29. Toxoplasmose cérébrale

30. Encéphalopathie à VIH

31. Cryptococcose extra-pulmonaire

32. Mycobactériose atypique disséminée

33. Leucoencéphalopathie multifocale progressive

34. Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée)

35. Isosporose chronique

36. Mycose endémique disséminée (histoplasmose, coccidioidomycose)

37. Bactériémie à salmonelles non typhiques récurrente

38. Lymphome ou autre tumeur solide associée au VIH

39. Carcinome invasif du col utérin

40. Leishmaniose viscérale

41. Néphropathie ou cardiopathie liée au VIH symptomatique



5. Prise en charge des personnes vivant avec le VIH

La prise en charge de l’infection à VIH est pluridisciplinaire ou « globale » et

comporte plusieurs maillons. Elle vise à diminuer la vulnérabilité des individus vivant

avec le VIH, de leur famille et de la communauté. Les différentes étapes de cette prise

en charge sont :

Le conseil dépistage

Les principales portes d’entrée sont le conseil dépistage en milieu communautaire ou

en milieu de soins, la PTME, les centres de dépistage et traitement de la tuberculose, le

Planning Familial, les IST, les CREN et toute autre situation de soins.

Le patient dépisté séropositif est oriente vers le service de prise en charge médicale

référent [18].

La prise en charge médicale

Le patient infecté par le VIH est alors inscrit dans le registre de la file active du service

de prise en charge médicale référent. Il est mis en contact avec l’équipe de prise en

charge de la structure. Il peut bénéficier de la consultation médicale, de

l’hospitalisation, des services du laboratoire ou des services d’imagerie médicale pour

les différents bilans à effectuer, de la pharmacie pour la dispensation des médicaments

prescrits ou de tout autre service spécialise disponible [18].

La prise en charge psychosociale

Le patient peut bénéficier d’une éducation thérapeutique, d’un accompagnement

psychologique et éventuellement d’un soutien social et économique. Le service social

peut statuer sur les cas éventuels d’indigence ou de soutien à apporter.

Le patient peut être référé dans les structures communautaires pour le suivi et l’aide à

l’observance selon le cas. Des visites a domicile pour le suivi des patients ou la

recherche des perdus de vues peuvent être organisées. A cette étape la famille joue un

rôle déterminant dans le comportement du patient [18].



5.1. Les traitements ARV

Les antirétroviraux sont des molécules virostatiques qui inhibent essentiellement

l’activité d’enzymes indispensables à la réplication du VIH (la transcriptase inverse,

l’intégrase et la protéase) sans le détruire [19].

5.1.1. Classification des ARV selon le mécanisme d’action

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse

Ils sont subdivisés en deux sous classes:

- les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI ou IN) qui

bloquent la transcriptase inverse par compétition avec les nucléosides naturels ;

- les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI ou INN)

qui agissent directement par fixation sur le site catalytique de la transcriptase

inverse du VIH1. Ils sont inactifs sur le VIH2 [19].

Les inhibiteurs de la protéase

Les inhibiteurs de la protéase (IP) empêchent l’assemblage des protéines virales

nouvellement synthétisées par fixation sur le site catalytique de la protéase, bloquant

ainsi son activité protéolytique. Cela conduit à la production de virions immatures non

infectieux et donc à l’interruption du cycle viral par inhibition de la phase post-

traductionnelle de la réplication. Ils sont actifs sur les cellules infectées de façon

chronique, contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase inverse [19].

Les inhibiteurs de l’intégrase

Les inhibiteurs de l’intégrase (II) empêchent l’insertion covalente ou intégration du

génome du VIH dans le génome de la cellule hôte, par inhibition de l’activité

catalytique de l’intégrase [19].

Les inhibiteurs de la fusion

Les inhibiteurs de la fusion (IF) bloquent la fusion entre la membrane virale et la

membrane de la cellule cible, empêchant ainsi l’ARN viral d’entrer dans la cellule

cible par inhibition du réarrangement structural de la gp-41 du VIH1 [19].



Les inhibiteurs des récepteurs et corécepteurs

Les inhibiteurs des récepteurs et corécepteurs bloquent l’entrée du virus dans la cellule

cible, par les mécanismes suivants :

- inhibition de la liaison de la gp120 au récepteur CD4, cependant l’efficacité in

vivo n’est pas confirmée ;

- blocage des récepteurs aux chimiokines : antagonistes de CXCR4 ou

antagonistes de CCR5 [19].

La figure 3 présente les voies d’actions thérapeutiques des antirétroviraux.

Figure 3: voie d’action thérapeutique des antirétroviraux [17].

(Source : http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/images/therapeutique.gif)

5.1.2. Monographie des ARV

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)

Le tableau III représente les dénominations communes internationales (DCI), les

présentations, les posologies et les effets indésirables des INTI.

RT : reverse transcriptase

ADN : acide désoxyribonucléique

ARN : acide ribonucléique

http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/images/therapeutique.gif



Tableau III : Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse [19]

*la stavudine D4T a été retirée de la prescription au Burkina Faso. - DCI : dénomination commune internationale - Sol buv : solution buvable - Cp : comprimés - Gél : gélules - Flac perf : flacon pour perfusion.

DCI Présentations Posologies Effets indésirables

Zidovudine AZT

Gél 100 et 250mg

Cp 300mg

Flac perf 200mg

Sol buv 100mg/10ml

500-600mg/j en 2

ou 3 prises

asthénie, troubles visuels,

céphalées, myalgies,

paresthésies, insomnie

Didanosine ddi

Gél 125 et 400mg

Cp 50 et 200mg

75 à 400mg/jr selon

le poids et la fonction

rénale en 1 ou 2

prises/jr à jeun

pancréatite, neuropathie,

hyperuricémie,

acidose lactique,

stéatose hépatique

Zalcitabine ddc

Cp 0,375 et 0,750mg

0,75mg 1 à 3x/jr

selon la fonction

rénale

neuropathies

ulcérations des muqueuses,

pancréatite, cardiopathie,

cytolyse hépatique

Lamuvidine 3TC

Cp 150 et 300mg

Sol buv 10mg/ml

300mg/j en 1ou 2

prises chez adulte

2mg/kg chez enfant

pancréatite, cytolyse,

acidose,

stéatose hépatique,

neuropathies Stavudine* D4T

Cp ou Gél 30 et 40mg

<60kg : 30mg x2/j >60kg : 40mg x2/j

pancréatite, acidose

Neuropathie périphérique

sévère,

cytolyse hépatique,

stéatose hépatique

Abacavir ABC

Cp 300mg Sol buv 20mg/ml

300mg x2/j

3 mois: 8mg/kg x 2/j

hypersensibilité

acidose lactique,

stéatose hépatique,

céphalées Emtricitabine FTC

Gél 200mg Sol buv 10mg/ml

Adulte : 200mg/j

Enfant >33kg:

6mg/kg/j

hypophosphorémie

toxicité rénale

Tenofovir TDF

Cp 300mg

300mg/j

pancréatite,

neuropathies périphériques,

acidose,

toxicité rénale osseuse



les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Le tableau IV représente les dénominations communes internationales (DCI), les

présentations, les posologies et les effets indésirables des INNTI.

Tableau IV : inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse [19]

DCI Présentations Posologies Effets indésirables

Névirapine

NVP

Flac perf 10mg/ml

Cp 200mg

200mg/j pendant

14j puis 200mg

x2/j adulte

Hépatotoxicité,

éruptions cutanées graves,

neutropénie

Efavirenz

EFV

Cp : 200 et 600 mg

600mg/jr en une

prise au coucher

Vertiges, malaises,

anxiété,

cauchemars,

éruptions cutanées,

hépatites

Delavirdine

DLV

Cp : 100 et 200mg

400mgx3/j

Eruptions cutanéo-papuleuses,

prurit, fièvre,

céphalées, anorexie,

nausées, vomissements,

diarrhées,

élévation des transaminases

- DCI : dénomination commune internationale - Cp : comprimés - Gél : gélules - Flac perf : flacon pour perfusion

les inhibiteurs de la protéase (IP)

Le tableau V représente les dénominations communes internationales (DCI), les

présentations, les posologies et les effets indésirables des IP.



Tableau V: Inhibiteurs de la protéase [19]

Noms Présentations Posologies Effets secondaires

Indinavir

IDV

Gél 200 et 400mg

800mg x3/jr ou boosté

par RTV 100 mg :

400mgx2/jr

Lithiases rénales,

troubles gastro-intestinaux,

éruption cutanée,

insomnie, vertiges,

alopécie, sécheresse cutanée

Ritonavir

RTV

Gél 100mg

200mgx 6/jr

Neuropathie, Lipodystrophies

Hyper uricémie, Hyperlipidémie,

Hyperamylasémie, Hyperglycémie

Cytolyse, Cholestase biologique Lopinavir/

Ritonavir

LPV/RTV

Gél 400/100mg

1Gél x2/jr

Diarrhées, Nausées,

Eruptions,

Céphalées, fatigue

Nelfinavir *

NFV

Gél 250mg

750mg x3/jr

Rash cutané sévère (Syndrome Steven Johnson, Lyell)

Saquinavir *

SQV

Gél 200mg

600mgx 3/jr

Troubles digestifs,

hyperglycémie, lipodystrophies,

cytolyse hépatique

Amprenavir *

APV

Cp 50 et 150mg

Sol buv 10mg/ml

APV 600mg+ RTV

100mg x 2/jr

Rash cutané, Troubles gastro-

intestinaux

Paresthésies buccales et

péribuccales, Hyperglycémie

Hématome chez l’hémophilie

Fosamprénavir*

Fos-APV

Cp 700mg

Fos-APV 700mg +

100mg RTV x2/jr

Nausées,

Hyperglycémie,

Hypercholestérolémie

Atazanavir*

ATV

Gél 150, 200 et

300mg

ATV 300mg +100mg

RTV/jr

Troubles digestifs,

Troubles visuel

Tipranavir*

TPV

Cp 250mg

TPV 250mg+ RTV

100mg x2/jr

Diarrhées, éruption cutanée,

Hyperglycémie,

hypercholestérolémie

Darunavir

DRV

Cp 300,400 et

600mg

DRV 600mg + RTV

100mg x2/jr

Insomnie, céphalées, diarrhées, nausées

*ces inhibiteurs de la protéase ne sont pas disponibles au Burkina Faso

- DCI : dénomination commune internationale - Sol buv : solution buvable -Cp : comprimés, -Gél : gélules



les autres ARV

Le tableau VI représente les dénominations communes internationales (DCI), les

présentations, les posologies et les effets indésirables des inhibiteurs de la fusion, de

l’intégrase et des corécepteurs.

Tableau VI : Inhibiteurs de la fusion, de l’intégrase et des corécepteurs [15]

DCI Présentations Posologies Effets secondaires

Inhibiteurs de l’intégrase

Raltégravir

Cp 400mg

400mg x2/jr

nausées,

vertiges, diarrhées,

lipodystrophies, syndrome

de Stevens-Johnson

Inhibiteurs de la fusion

Enfuvirtide

T20

Poudre pour solution

injectable 90mg/ml

1ml en sous

cutanéx2/jr

Réactions locales au point

d’injection :

démangeaisons,

épaississement de la

peau, gonflements,

rougeurs, douleurs,

nodule sous-cutané

Inhibiteurs de CCR5

Maraviroc

Cp 300mg

300mgx2/jr

diarrhée,

nausées,

céphalées - DCI : dénomination commune internationale - Cp : comprimés

5.2. Schémas thérapeutiques

La monothérapie ou traitement par un seul antirétroviral s'est révélée inefficace pour

contrôler la maladie et induire une amélioration durable du statut immunitaire des

malades. Le délai de mise en échec du traitement par monothérapie est toujours court

quel que soit le type d'antirétroviral. Des études cliniques ont montré qu’une efficacité

durable et majeure ne pouvait être obtenue que par l'association d'au moins trois

antirétroviraux [19, 20].

Actuellement, les trithérapies sont largement utilisées à travers le monde. Il a été

montré que l'on pouvait associer de façon efficace en trithérapie :

2 INTI + 1 INNTI

http://fr.wikipedia.org/wiki/Syndrome_de_Stevens-Johnson

http://fr.wikipedia.org/wiki/Syndrome_de_Stevens-Johnson

http://fr.wikipedia.org/wiki/Diarrh%C3%A9e

http://fr.wikipedia.org/wiki/Naus%C3%A9e_(m%C3%A9decine)

http://fr.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9phal%C3%A9e



2 INTI + 1 IP

Au Burkina Faso, les protocoles thérapeutiques sont repartis en trois lignes. La

première et la deuxième ligne sont disponibles dans la majorité des centres de prise

en charge, la troisième ligne est uniquement disponible au Centre hospitalier

universitaire Yalgado Ouédraogo qui est le centre national de référence. Les

schémas thérapeutiques de première et deuxième lignes disponibles au Burkina,

sont représentés dans le tableau VII.

Tableau VII : schémas thérapeutiques disponibles au Burkina Faso [18]

Type VIH Traitement de 1ère ligne Traitement de 2ème ligne

VIH1

AZT (ou ABC) + 3TC (ou FTC)

+ NVP (ou EFV)

ddI + LPV/r (ou ATV/RTV)

ou

TDF + LPV/r (ou ATV/RTV)

ou

TDF + AZT (et/ou 3TC) + LPV/r (ou

ATV/RTV)

TDF + 3TC (ou FTC) + NVP

(ou EFV)

ddI + LPV/r (ou ATV/RTV)

ou

AZT (et/ou 3TC) + ddI + LPV/r (ou ATV/RTV)

VIH2

VIH1 &

VIH2

AZT (ou ABC) + 3TC (ou FTC)

+ LPV/r (ou ATV/RTV)

ddI + DRV/RTV

ou

TDF + DRV/RTV

ou

TDF + AZT (et/ou 3TC) + DRV/RTV

ou

AZT (et/ou 3TC) + ddI + DRV/RTV

TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r

(ou ATV/RTV)

ddI + DRV/RTV

ou AZT (et/ou 3TC) + ddI + DRV/RTV

Le régime thérapeutique de 3ème ligne comporte en plus d’autres inhibiteurs de la

protéase et des inhibiteurs de l’intégrase.

6. Critères médicaux de prescription du traitement ARV

6.1. Critères médicaux d’initiation d’un traitement ARV

Le tableau ci-dessous définit les critères médicaux d’initiation d’un traitement ARV.



Tableau VIII : critères médicaux d’initiation au traitement ARV [18]

Stade clinique

OMS

CD4 disponibles CD4 non disponibles

1

2

3

4

Traiter si CD4 < 350/mm3

Ne pas traiter

Traiter quel que soit le taux de

CD4

Traiter

6.2. Critères de changement de protocole thérapeutique

Les changements de protocole peuvent s’effectuer dans les conditions suivantes :

persistance ou intensité très élevée des effets indésirables des ARV ;

mauvaise observance au traitement ;

grossesse ou désir de grossesse ;

coinfections avec la tuberculose ou l’hépatite virale B ;

échec thérapeutique.

En cas d’échec de 2ème ligne de traitement, le patient doit être référé dans un centre de

référence national ou il pourra bénéficier d’un schéma thérapeutique de 3ème ligne

[18].

6.3. Surveillance des malades sous traitement

La surveillance comporte un volet clinique, biologique et le suivi de l’observance.

6.3.1. Le suivi clinique

Le suivi clinique est centré sur la recherche de signes d’évolution de l’infection par

le VIH et de co-morbidités et sur le traitement des infections opportunistes

éventuelles. Il portera en plus sur l’évaluation de la tolérance, de l’observance et

de l’efficacité du traitement. Il se fait en général au quatorzième jour, au 1er, 2ème, 3ème

et 6ème mois et ensuite tous les 6 mois [18].

6.3.2. Le suivi biologique

Il comporte des paramètres biologiques non spécifiques (NFS, transaminases, etc.) et



des paramètres spécifiques (numération des CD4, charge virale).

Deux types de bilan sont prévus: le bilan initial (à l’enrôlement), et le bilan de suivi

[18, 20].

6.3.3. Le suivi de l’observance

La qualité de l’observance conditionne l’efficacité du traitement et sa durabilité. Le

suivi de l’observance est donc une composante essentielle du suivi des patients sous

traitement ARV.

A chaque visite, il faut passer en revue le traitement prescrit avec le patient et

déterminer s’il existe un problème de régularité ou des difficultés de prises des

médicaments [18, 20].

7. La question de l’observance

Il existe plusieurs définitions de l'observance. Ici nous retenons celle donnée dans

l'édition 2002 du rapport Delfraissy : « Comportement selon lequel la personne prend

son traitement médicamenteux avec l'assiduité et la régularité optimales, selon les

conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de prises

médicamenteuses en terme de dosage, de forme, de voie d'administration, de quantité

par prise et par jour, de respect des intervalles entre les prises et des conditions

spécifiques d'alimentation, de jeûne, de boisson ou de substance pouvant modifier la

cinétique du médicament ». Il s’agit du degré de concordance entre les

recommandations médicales et le comportement d'un patient [7].

L’inobservance qui est une inadéquation entre le comportement du patient et les

recommandations médicales, peut être quantitative, dans ce cas elle concerne soit la

réduction de la fréquence des prises, soit la réduction du nombre de comprimés à

prendre. L’inobservance peut aussi être qualitative, et concerne alors la mauvaise

répartition des doses dans le temps et l’inobservation des directives d'administration.

7.1. Dynamique de l’observance lors du traitement ARV

Depuis 1997, le concept d’observance thérapeutique aux traitements antirétroviraux

n’a cessé d’évoluer. Considérée à l’origine par les chercheurs comme une variable

prédictive, l’observance apparaît désormais comme une variable dynamique, jamais



définitivement acquise mais, au contraire, fluctuante au cours du temps et dépendante

des événements qui surgissent dans la vie des personnes infectées [21].

Le comportement d’un individu ou d’un groupe d’individus à un moment, ne préjuge

donc en rien du comportement à un autre moment, et ce, d’autant plus que les

connaissances liées à la maladie et à son traitement évoluent.

L’observance habituellement constatée dans les maladies au long cours, est d’environ

50 % [22]. Dans le contexte de l’infection par le VIH, l’étude APROCO/Copilote a

mis en évidence une variation de l’observance au cours du temps : après 20 mois de

suivi, 31 % des patients restent très observants ; 52 % ont seulement, par moments,

une observance élevée ; 17 % n’ont, à aucun moment, une observance élevée [23].

L’écart entre l’observance idéale et celle que la majorité des patients parviennent

réellement à atteindre, reste important d’où l’intérêt d’un « monitoring » continue de

l’observance.

7.2. Stratégies de maintien de l’observance

7.2.1. L’éducation thérapeutique

L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) a pour but principal d’aider le patient et

son entourage à comprendre sa maladie et son traitement, à coopérer avec les

soignants, à vivre plus sainement et à maintenir ou améliorer sa qualité de vie.

L’éducation thérapeutique vise l’acquisition par le patient de compétences « d’auto-

soins » et d’adaptation. Elle est centrée sur le patient, négociée, structurée, intégrée

dans les soins, évaluée et dispensée par des équipes multidisciplinaires et des acteurs

de santé formés. Les bienfaits de l’activité d’éducation thérapeutique pour les patients,

surtout du point de vue psychologique, sont très perceptibles. En effet, cette activité

leur permet de bénéficier d’une écoute, et leur fournit en plus, des informations utiles

pour dissiper certaines incertitudes, sources de troubles psychologiques. Elle prépare

les patients à affronter leur maladie, les contraintes et les éventuelles complications.

Elle participe ainsi à l’amélioration de l’observance thérapeutique [24].



7.2.2. Les outils d’aide à l’observance

Il existe une pluralité d’outils dont la consultation doit se doter pour répondre aux

besoins des personnes sous traitement. Ces outils peuvent être classés en trois

catégories [24] :

- des outils d’alerte directe pouvant être utilisés tous les jours par les personnes

sous traitement, comme les piluliers, les aide-mémoires visuels ou sonores ;

- des outils d’information pouvant être utilisés à un moment précis ou dans une

situation précise (comme la survenue d’effets secondaires) ;

- des outils requérant l’intervention d’un tiers, fondée sur un partage

d’informations et d’expériences (comme la mise en place d’un planning de

prise). L’intervention consiste en l’animation d’activités communes menées

entre un intervenant et un patient.

Les outils sonores, les rappels visuels, les piluliers

Dans la mesure où l’oubli est la première cause d’inobservance déclarée par les

patients, un effort tout particulier a été apporté à cette question. Sous l’impulsion des

associations de patients, des aide-mémoires sonores comme les montres avec beeper,

vibrant ou les piluliers programmables ont été distribués aux patients ou

commercialisés lors de l’arrivée des antiprotéases. Souvent, les personnes sous

traitement utilisent des rappels visuels (poser leur boite de médicament à un endroit où

elles passent plusieurs fois dans la journée). Certaines personnes sollicitent

directement l’aide d’un proche qui prend alors en charge « les rappels » de prises.

Ne pas avoir les médicaments sur soi est également une cause d’inobservance. Des

piluliers peu encombrants, pratiques, relativement esthétiques et discrets, sont parfois

distribués aux personnes sous traitement afin qu’elles puissent avoir leurs

médicaments sur elles, pour la journée ou le « week-end ». La disposition des

comprimés et gélules dans la boite journalière permet d’être indépendant, quel que soit

le lieu ou le patient se trouve pendant sa journée habituelle. Ces boitiers peuvent

constituer également une réserve au cas où des événements imprévus comme, une nuit

en dehors du domicile, surviendraient. Néanmoins, cette réserve ne doit représenter au

maximum, qu’un ou deux jours de traitement, car les médicaments sont sensibles à



l’humidité, la sécheresse de l’air, la température et la lumière et leur principes actifs

risquent d’être détériorés [21].

Les fiches et documents d’informations sur les traitements

Pour améliorer l’observance thérapeutique des personnes sous traitement, de

nombreux outils, dont l’objectif principal est l’information, ont été élaborés par

l’industrie pharmaceutique, les associations, les équipes soignantes (pharmaceutiques,

médicales et infirmières). Il s’agit de notices, de fiches d’information, de brochures, de

livrets et de revues périodiques destinées aux patients. Ils sont centrés sur des thèmes

liés au bon usage des médicaments et/ou à l’amélioration de l’observance

thérapeutique [21].

Le planning thérapeutique

Il s’agit dans la plupart des cas, d’outils pharmaceutiques ou infirmiers, considérés

comme indispensables dès que le traitement comporte plus de trois médicaments

différents nécessitant plus de deux prises par jour et des contraintes particulières

d’hydratation et d’alimentation. Le planning thérapeutique se présente généralement

sous la forme d’un tableau (sur support papier ou informatique) permettant d’inscrire,

pour une semaine, toutes les prises de médicaments quotidiennes. La plupart du

temps, les moments clefs de la journée (lever, coucher, repas) sont représentés sous

forme de symbole dont l’usage est préférable à l’utilisation de mots car il simplifie la

lecture mais aussi la mémorisation. L’utilisation du planning thérapeutique devrait être

systématiquement assortie d’une aide à la « routinisation » des prises des

médicaments. En effet, les chercheurs en sciences comportementales recommandent

d’aider les patients à « routiniser » les prises des médicaments et à les adapter à leur

habitudes quotidiennes [21].

7.3. Les outils de mesure de l'observance

L'évaluation proprement dite de l'observance suscite des interrogations puisqu'il

n'existe pas d'instrument de mesure de l'observance qui puisse être considéré comme

un "Gold standard". Plusieurs méthodes sont rapportées dans la littérature pour

mesurer l'observance [6, 26]. Elles varient par leur caractère objectif ou subjectif.



Chaque méthode a ses limites et peut sous-estimer ou surestimer le niveau

d'observance. Cependant la mesure par questionnaire auto rapporté a eu une sensibilité

de 71% et une spécificité de 72% en utilisant la charge virale comme référence [25].

Ces différents outils de mesure, leurs avantages et inconvénients sont représentés dans

le tableau IX.

Tableau IX : Outils de mesure de l’observance [6,26]

Méthodes Avantages Inconvénients

Entretiens- estimation par le

soignant

Faciles à utiliser et peu

coûteux

Influencés par la façon de

poser les questions,

surestimation de l'observance

Auto-questionnaire Facile à utiliser ; validé Pas de données quantitatives.

La précision dépend de l'outil

Pilulier électronique Données précises sur le

rythme des prises

Ne permet pas de vérifier la

prise effective

Observation directe de la

prise

Vérification de l'utilisation

fiable

Impraticable en ambulatoire

Dénombrement des

médicaments retournés

Facile à utiliser et peu

coûteux

Pas de données sur le rythme

des prises, le patient peut

oublier d'apporter ses

produits ou modifier les

médicaments restants

Taux de renouvellement des

ordonnances

Contrôle fiable de la

disponibilité du médicament

Impossible de savoir si le

patient a réellement pris ses

Médicaments

Dosage des médicaments et

des marqueurs

Vérification de l'utilisation

récente (24h)

Est coûteux et est limité à

l'utilisation récente (24h)

7.4. Les études sur l'observance

Des études ont été faites pour mesurer le niveau d'observance, principalement dans les

pays développés où la prise en charge par les antirétroviraux a commencé très tôt. Les

conclusions tirées de ces travaux montrent que l'observance est un phénomène

dynamique et reste un défi permanent [23]. En Afrique, la question est plus récente et

peu documentée.



MILLS [27] en 2006, à travers une méta-analyse, prenant en compte 31 études

réalisées en Amérique du nord et 27 réalisées en Afrique subsaharienne, avait montré

que le niveau d'observance était de 55% (intervalle de confidence à 95%, 49%-62%)

dans les populations de l'Amérique du nord et de 77% (IC95% 68%-85%) dans celle

de l'Afrique subsaharienne.

Cependant, lors d’études récentes, des niveaux d’observance plus bas variant de 58 à

80% avaient été retrouvés [9,10, 28,29].

7.5. Les déterminants de l’observance thérapeutique

Les études déjà réalisées montrent que l’observance est une variable multifactorielle et

toute intervention sur celle-ci doit prendre en compte les facteurs comportementaux,

cognitifs, sociaux et émotionnels qui interviennent comme facilitateurs ou obstacles

dans les capacités du patient à prendre son traitement.

Ainsi donc trois grands groupes de facteurs ont été recensés comprenant des facteurs

liés au patient, des facteurs liés au traitement antirétroviral, et des facteurs liés à

l’organisation des soins.

7.5.1. Les facteurs liés au patient

Facteurs cognitifs

Les différents facteurs cognitifs intervenant dans l’observance sont:

- l’existence de projets de vie ;

- l’absence de confiance du patient à l’égard de l’efficacité des traitements ;

- le pessimisme face à l’infection ;

- les connaissances, les croyances et les attitudes du patient ;

- le sentiment d’une dégradation de l’état de santé attribuée aux médicaments. En

effet, la maladie est vécue comme inexistante chez les patients

asymptomatiques. Comme la maladie est impalpable, les patients oublient le

traitement. Pour eux, l’absence de bénéfice immédiat contraste avec

l’apparition d’effets indésirables ou de contraintes [30,31].



Facteurs socio-économiques

Le statut socio-économique est apparu comme un indicateur essentiel de variation de

l’observance :

- la précarité, l’absence de travail, les difficultés de logement sont fréquemment

corrélées avec l’inobservance [32-35] ;

- le soutien relationnel : l’isolement social et/ou l’absence de soutien social sont

des éléments régulateurs essentiels de l’adhésion thérapeutique ;

- les activités professionnelles (horaires décalés), les voyages, le mode de vie

sont autant de facteurs influençant l’observance [36-39] ;

- la distance par rapport au lieu de soins et le coût du transport sont aussi des

critères jouant sur l’adhésion du patient aux soins [31].

Facteurs émotionnels

La dépression, le manque de soutien, l’anxiété, le stress, un événement de vie négatif

sont associés à un risque important d’inobservance.

Facteurs comportementaux

- La mise en place de « routines » concernant la prise médicamenteuse,

l’acquisition de compétences, de savoir-faire ou encore la gestion des effets

indésirables sont autant de facteurs influençant l’observance au traitement [40].

- Le style de vie et les conduites addictives : la mise sous traitement peut entrer

en contradiction avec certaines habitudes de consommation ou de régime. La

forte consommation d’alcool est corrélée avec des comportements

d’inobservance (moindre respect des horaires de prise et oublis plus fréquents)

[29]. La toxicomanie a souvent été citée comme facteur de mauvaise

observance [31,41].

7.5.2. Les facteurs liés au traitement

La complexité des traitements

Elle peut être relative au nombre de comprimés et/ou au nombre de prises, qui,

lorsqu’ils paraissent élevés pour le patient peuvent diminuer sa motivation, d’où

l’intérêt de la simplification des thérapeutiques actuelles [31].



Les contraintes alimentaires et/ou horaires liées à certains

médicaments

La nécessité d’une absorption alimentaire avant la prise des ARV, peut entraîner des

difficultés dans la prise du traitement si le patient rencontre des difficultés pour assurer

les repas quotidiens. Les contraintes d’horaires fixes, comme c’est le cas avec les

ARV, peuvent constituer des difficultés d’observance si elles ne concordent pas avec

le programme d’activité du patient [31].

Les formes galéniques

Si elles sont inadaptées en termes de taille, de gout ou d’odeur, elles peuvent entraîner

des difficultés dans la prise du traitement [31].

Les effets indésirables et leurs fréquences élevées

La perception des effets indésirables est un facteur déterminant de l’inobservance.

Cette inobservance peut survenir à l’initiation d’un nouveau traitement mais aussi à

long terme. Certains patients, initialement observants au cours des premiers mois de

traitement, présentent un risque de rupture d’observance s’ils rencontrent des effets

indésirables fréquents ou intenses [30, 31, 42]. Par ailleurs, l’altération de l’état de

santé sous traitement, par exemple l’altération de « l’image de soi » due aux

lipodystrophies, peut aussi constituer une entrave à la bonne observance [31].

7.5.3. Les facteurs liés à l’organisation des soins

La qualité de la relation patient-équipe médicale

L’adhésion des soignants au traitement qu’ils proposent est une condition importante

de l’adhésion thérapeutique des patients. Au cours de la consultation, la forme que

prend la communication médecin-patient impactera sur l’observance du malade.

Quand le patient ne comprend pas les explications données ou ne parvient pas à les

mémoriser, son insatisfaction appelle à faire barrière à la prise correcte du traitement

[21, 31,40]. Il faut donc insister sur l'importance de l'écoute et du dialogue entre le

médecin et le patient. Cette relation est renforcée par la possibilité pour le patient de



poser des questions sur son traitement, ainsi que la clarté des explications données par

le médecin lors de la modification du traitement ou de l’annonce des résultats

biologiques de suivi.

Il faut également insister sur la dimension psychologique de cette relation, en effet le

soignant doit faire preuve d’un soutien psychologique indéfectible en manifestant de

la compassion pour la situation pathologique du patient, mais aussi de l’optimisme en

ce qui concerne le succès thérapeutique. Ce soutien constitue la base de

l’établissement de la relation de confiance entre médecin et patient.

L’accès aux soins

Il concerne l’accessibilité géographique du centre de traitement, en effet, lorsque le

centre est très distant du domicile du patient, cela occasionne une fréquentation

irrégulière des services de soins. L’accès aux soins concerne également la discrétion

des services de soins, et la programmation des jours de consultations. Lorsque le

centre de soins n’offre pas toute la discrétion souhaitée par le patient, cela occasionne

également une fréquentation irrégulière. Il en est de même pour la programmation des

jours de consultation, les soignants doivent prendre en compte le Schedule du patient,

pour respecter autant que possible son activité socioprofessionnelle [31,40].

Les programmes de soutien et d’aide à l’observance

L’existence de programmes et d’équipes de soutien à l’observance dans les structures

de prise en charge a été identifiée comme un déterminant de la bonne observance

[31,40]. Il s’agit le plus souvent d’associations de patients ou de services

communautaires coordonnés par les structures de prise en charge médical. Ils assurent

en grande partie la prise en charge psychologique et sociale des patients. De tels

services permettent d’identifier les patient à « fort potentiel d’inobservance » à travers

les difficultés socio-économiques, voire psychologiques de ces derniers et proposent

un soutien adéquat. Ils jouent également un rôle essentiel dans la réintégration des

« perdus de vue » dans files actives.



OBJECTIFS

Objectif général

Etudier l’inobservance thérapeutique et ses déterminants chez les patients adultes sous

trithérapie antirétrovirale au Centre médical Saint Camille et au Centre de recherche

biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.

Objectifs spécifiques

1. Décrire les caractéristiques sociodémographiques des patients sous trithérapie

antirétrovirale suivis au Centre médical Saint Camille et au Centre de recherche

biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.

2. Décrire les caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques des patients

sous trithérapie antirétrovirale suivis au Centre médical Saint Camille et au

Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.

3. Mesurer la proportion des patients inobservants à la trithérapie antirétrovirale

suivis au Centre médical Saint Camille et au Centre de Recherche

Biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.

4. Déterminer les différentes modalités d’inobservance thérapeutique chez les

patients sous trithérapie antirétrovirale suivis au Centre médical Saint Camille

et au Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.

5. Identifier les facteurs de risque associés à l’inobservance thérapeutique des

patients sous trithérapie antirétrovirale suivis au Centre médical Saint Camille

et au Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni à Ouagadougou.



METHODOLOGIE

1. Cadre d’étude

Le Centre médical Saint Camille et le Centre de recherche biomoléculaire Pietro

Annigoni ont servi de cadre à notre étude. Ce sont deux structures de santé privées

confessionnelles qui sont rattachées sur le plan administratif et qui abritent chacun un

centre de prise en charge ambulatoire de PVVIH.

1.1. Présentation

1.1.1. Centre Médical Saint Camille

Le Centre médical Saint Camille est situé à Ouagadougou dans la commune de

Bogodogo au secteur 24, sur l’avenue Babangida. C’est un établissement de santé à

but non lucratif, créé en 1974 par l’ordre des religieux camilliens qui comporte :

un centre de traitement ambulatoire des personnes vivant avec le VIH

(PVVIH) ;

un service de médecine générale ;

des consultations de médecine spécialisée : cardiologie, endocrinologie,

pneumologie, dermatologie, gastroentérologie, neurologie, chirurgie

viscérale et orthopédique, otorhinolaryngologie (ORL),

odontostomatologie, gynécologie, kinésithérapie, ophtalmologie, unité

de diagnostic et de prise en charge de la drépanocytose ;

un centre de Santé Maternelle et Infantile (SMI) intégrant une maternité

et un Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle (CREN) ;

un centre de pathologie néonatale ;

un laboratoire d’analyse qui comporte des services de bactériologie, de

parasitologie, de biochimie, d’hématologie, d’immunologie et de

biologie moléculaire.

1.1.2. Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni

(CERBA/LABIOGENE)

Le CERBA a été inauguré en octobre 2006 et est situé au secteur 30 de la ville de

Ouagadougou. Il s’agit d’une fédération de plusieurs laboratoires, dont les objectifs



sont, d’une part, la recherche fondamentale biomoléculaire et pharmacologique,

d’autre part, la recherche clinique et le traitement des pathologies génétiques et virales.

Le CERBA comprend :

un centre de traitement ambulatoire des PVVIH ;

un laboratoire de biologie et de génétique moléculaires (LABIOGENE)

chargé de l’extraction de matériel nucléaire, de la PCR simple, de la PCR

en temps réel, du séquençage et du génotypage ;

un laboratoire de biologie cellulaire ;

un laboratoire d’enzymologie ;

un laboratoire de phytochimie ;

des laboratoires de biochimie, d’hématologie, de parasitologie, de

bactériologie, d’immunologie et d’hormonologie.

1.2. Prestations offertes par les CTA de Saint Camille et du

CERBA

Les centres de traitement ambulatoire garantissent aux patients des offres de soins

pluridisciplinaires incluant :

le conseil /dépistage volontaire ;

le traitement des infections opportunistes ;

la délivrance d’antirétroviraux et le suivi thérapeutique ;

le soutien social, psychologique et nutritionnel ;

le support pour la recherche clinique.

1.3. Le personnel technique

Le personnel technique de chaque CTA se compose de :

un médecin généraliste formé à la prise en charge globale des PVVIH et

chargé de la prescription des ARV, des consultations de suivi et de

l’éducation thérapeutique des patients ;

deux infirmiers chargés de la réception des patients, de la prise des

constantes, et de la gestion des dossiers médicaux ;

un pharmacien chargé de la gestion et de la dispensation des traitements.



Par ailleurs, les CTA s’appuient, d’une part, sur le personnel technique des services de

médecine spécialisée du Centre médical Saint Camille pour la prise en charge

multidisciplinaire, et d’autre part, sur celui des laboratoires de Saint Camille et du

CERBA pour les analyses du suivi biologique des PVVIH.

1.4. Le suivi de l’observance dans les CTA de Saint Camille

et CERBA

Chaque patient bénéficie de séances d’aide à l’observance avant l’initiation du

traitement et éventuellement en cours de traitement, si besoin.

1.4.1. Les objectifs de l’aide à l’observance

L’aide à l’observance consiste à donner des informations aux patients au cours d’un

entretien individuel sur :

la maladie : le VIH, les modes de contamination, les conséquences de

l’infection et son évolution naturelle, les moyens de prévention ;

les médicaments disponibles : objectifs du traitement, mécanisme

d’action simplifié des ARV, posologies des ARV, éventuels effets

indésirables et contraintes liés au traitement ;

l’observance thérapeutique et le suivi clinique et biologique.

1.4.2. Le rythme du suivi de l’observance

Une consultation pré-thérapeutique est proposée au patient pour lequel un traitement

ARV doit débuter. Celle-ci permet d’évaluer :

la représentation psychique et l’acceptation de l’infection à VIH et du

traitement antirétroviral ;

l’entourage affectif ;

les conditions de vie ;

le niveau de connaissance de l’infection ;

les antécédents psychologiques (dépression, troubles anxieux,

psychose) ;



les conduites addictives du patient ;

les éventuelles barrières linguistiques.

D’autres consultations peuvent être proposées à l’issue de la première, afin de

résoudre d’éventuels obstacles à l’observance thérapeutique identifiés avant de débuter

le traitement antirétroviral.

Deux semaines après l’initiation du traitement, une consultation est proposée au

patient. L’équipe médicale identifie avec lui, les éventuels problèmes (inobservance,

effets indésirables) et propose des mesures adaptées.

Les consultations ultérieures sont planifiées tous les mois pendant le premier trimestre,

puis tous les trimestres. Elles permettent d’évaluer outre l’observance, l’efficacité du

traitement. Une bonne évolution peut autoriser l’espacement des programmations à 4

mois voire 6 mois.

2. Type et durée d’étude

Nous avons mené une étude transversale descriptive et analytique à passage unique

durant huit semaines, du 15 décembre 2013 au 18 février 2014.

3. Population d’étude

La population d’étude était constituée par l’ensemble des adultes (âge ≥18 ans)

séropositifs, sous trithérapie antirétrovirale, suivis au Centre médical Saint Camille et

au centre de recherche biomoléculaire Pietro Annigoni.

3.1. Les critères d’inclusion étaient les suivants :

être sous trithérapie antirétrovirale depuis au moins 3 mois et suivi dans

l’un des centres sus cités ;

être disposé à recevoir des informations sur l’étude et répondre au

questionnaire ;

être en possession de toutes ses capacités mentales et intellectuelles.



3.2. Les critères de non inclusion étaient les suivants :

avoir effectué un changement de ligne ou de schémas thérapeutique

depuis moins de 3 mois ;

avoir un dossier clinique incomplet.

Ne pas être en possession des comprimés restants prescrits au

précédemment prescrits.

3.3. La taille de l’échantillon

Pour calculer la taille de l’échantillon dans le cas de l’estimation de la proportion des

patients non observant, nous avons appliqué la formule suivante :

𝑛 =𝑧²𝑝(1−𝑝)

𝑒²

n = taille de l’échantillon

p = proportion des personnes non observant

e = marge d’erreur d’échantillonnage

La proportion des personnes non observant p étant le caractère que nous cherchons à

estimer dans la population, nous avons l’avons approximé à partir de la littérature et

des études déjà réalisées sur l’observance. Dans la plupart des études la proportion des

personnes observant étaient supérieure à 60%, donc celle des patients inobservants

inférieure à 40%. [9, 10, 28, 29].

Nous avons de ce fait considéré p= 30%.

Pour la suite du calcul, nous avons fixé le seuil de confiance à 95% donc Z=1,96.

Pour la marge d’erreur d’échantillonnage, nous avons choisie e = 10%

Nous avons obtenue à l’issue du calcul n = 81



4. Collecte des données

La collecte des données s’est faite en marge des consultations de suivi, par nous

même. Nous avons proposé systématiquement le questionnaire aux patients éligibles.

La technique de l’entrevue individuelle a été utilisée pour la collecte des données. Elle

a été complétée par l’exploitation des dossiers médicaux des patients. Les entretiens et

le décompte des comprimés restants se sont déroulés dans les salles de consultation de

chaque CTA.

L’outil de collecte était un questionnaire anonyme. Un pré-test a été réalisé, afin de

permettre un éventuel réaménagement des outils de collecte. Les patients ayant pris

part à ce pré-test n’ont pas été inclus dans l’étude.

5. Variables de l’étude

Deux types de variables ont été étudiés : la variable dépendante qui est l’observance et

les variables indépendantes.

L’observance était définie comme le respect du schéma thérapeutique en termes de

forme galénique, dosage, nombre de comprimés par prise et par jour, et respect des

horaires fixes de prise. Les modalités étaient la bonne ou la mauvaise observance. Elle

a été évaluée par le comptage manuel des médicaments et par les déclarations du

patient concernant les irrégularités lors du traitement.

Les tableaux X, XI et XII ci-dessous rapportent la définition, les modalités et la

technique de mesure des variables indépendantes.



Tableau X : caractéristiques sociodémographiques et mode de vie

Variables Définition Modalités Mesure

âge

Nombre d’année de vie

du patient à la date de

l’enquête

Nombre d’année de vie

Déclaration

Sexe Genre du patient

Masculin ou féminin Déclaration

Statut matrimonial Statut matrimonial du

patient

marié, célibataire, divorcé,

en concubinage, ou veuf

Déclaration

Niveau d’instruction Niveau d’instruction le

plus élevé du patient

non instruit, primaire,

secondaire, supérieur,

instruction non formelle

Déclaration

Revenu mensuel

moyen

Somme moyenne en

CFA dont le patient

peut disposer par mois

valeur en francs en CFA Déclaration

Résidence

Lieu de résidence

habituelle du patient

urbaine ou rurale

Déclaration

Consommation

d’alcool

Aveu de

consommation de

boissons alcoolisées

Oui ou non

Déclaration

Consommation de

tabac

Aveu de consommation

de tabac

Oui ou non

Déclaration



Tableau XI : caractéristiques cliniques, biologiques, et thérapeutiques

Variable Définition Modalités Mesure

Stade OMS

Classification stade clinique

OMS à l’initiation du TARV

Stade 1, stade 2, stade

3, ou stade 4

Dossier médical

infections

opportunistes

présence d’infections

opportunistes au cours des de

l’enquête

oui ou non

Dossier médical

Déclaration

Type d’infection VIH Sérotype VIH détecté à

l’initiation du traitement

VIH 1, VIH 2, ou

VIH 1+2

Dossier médical

CD4 initial

Taux de CD4 du malade à

l’initiation

Nombre de

lymphocytes CD4

Dossier médical

CD4 actuel

Taux de CD4 du patient lors

de l’étude

Nombre de

lymphocytes CD4

Dossier médical

Durée du traitement

Nombre de mois pendant

lesquels le malade est sous

trithérapie antirétrovirale à la

date de l’étude

Nombre de mois

Dossier médical

Protocole

thérapeutique

Différents antirétroviraux

associés

ARV associés Dossier médical

Nombre de

comprimés/

jour

Nombre de comprimés

prescrits par jour au patient

Nombre de

comprimés

Dossier médical

Tolérance du

protocole de

traitement

Difficultés et effets

indésirables rencontrés

par le patient lors de la prise

des ARV

difficultés liées à la

forme galénique du

médicament, à la

fréquence des prises

ou aux effets

indésirables

Déclaration



Tableau XII : caractéristiques liées à la relation thérapeutique et au soutien psychosocial

variable Définition modalités Mesure

Connaissance du

traitement

Connaissance du traitement

antirétroviral en termes de

posologie, et de conditions de

prises

Bonne ou mauvaise

Déclaration

Appréciation de la

posologie

Perception du patient sur le

nombre de comprimés et de

prise par jour

Acceptable ou

excessif

Déclaration

Comportement lors

de la prise des

médicaments

Prise de médicament en cachette

Oui ou non

Déclaration

Appréciation de

l’évolution de l’état de

santé

Perception par le patient de

l’évolution de son état de santé

sous traitement

amélioration ou pas

d’amélioration.

Déclaration

Soutien associatif

Membre d’une association de

PVVIH ou autre association en

rapport avec le VIH qui apporte

un soutien de divers type

oui ou non

Déclaration

Information et soutien

du conjoint

Information du ou de la

conjoint(e) de son statut et du

traitement ARV et soutiens

multiformes apportés par celui

ou celle-ci

oui ou non

Information et soutien

de l’entourage

Information des membres de

la famille ou amis par le malade

de son statut et du traitement

ARV et soutiens multiformes

apportés ces derniers

oui ou non

Déclaration

Satisfaction par

rapport à la prise en

charge médicale et

l’organisation des

soins

Perception par le patient

de la qualité de la prestation

médicale : consultation,

éducation thérapeutique, suivi

médical et assistance sociale

satisfait ou

insatisfait

Déclaration

Accessibilité

géographique du CTA

Difficultés rencontrées par le

patient pour se rendre à la

consultation de prise en charge

accessible ou

éloignée

Déclaration



6. Critères de jugement

L’observance thérapeutique de la trithérapie a été évaluée sur les quatre derniers jours

précédant la date de l’enquête grâce à trois échelles : qualitative, quantitative et

globale (combinant les deux derniers).

6.1. Echelle quantitative

Le niveau d’observance a été déterminé en faisant le rapport entre le nombre de

comprimés que le patient a effectivement pris sur le nombre de comprimés prescrits

par le médecin. La distinction a été faite entre :

l’observance quantitative déclarée (qui est celle affirmée par le patient en

réponse au questionnaire)

et l’observance quantitative calculée (qui est celle obtenue par le comptage

manuel des comprimés restants). Les rapports obtenus en pourcentage ont

permis de définir :

- la « bonne observance » c’est la prise de plus de 95% des comprimés

prescrits ;

- la « mauvaise observance » c’est la prise de moins de 95% des

comprimés prescrits.

6.2. L’échelle qualitative

Elle se rapportait au respect effectif des horaires fixes de prises, et basée sur les

déclarations du patient. Les retards de plus de deux heures de temps, lors de la prise du

traitement, ont été considérés comme un indicateur de mauvaise observance qualitative

[43].

6.3. L’observance globale

Elle a combiné les critères de l’échelle quantitative et qualitative. Deux niveaux

d’observance ont été définis :

la « bonne observance » c’est la prise de plus de 95% des comprimés prescrits

avec respect des horaires ;

la « mauvaise observance » c’est la prise de moins de 95% des comprimés

prescrits et/ou la prise de plus de 95% des prises sans le respect des horaires.



7. Considérations éthiques

Le comité d’éthique institutionnel du centre Saint Camille et de CERBA a approuvé

l’étude. Les problèmes de confidentialité, et le risque de stigmatisation des personnes

vivant avec le VIH ont été rigoureusement contrôlés tout au long de l’étude. Tout le

personnel ayant intervenu directement ou indirectement dans la collecte des données

étaient des agents de santé tenus à un respect strict du secret professionnel. Par

ailleurs, aucune donnée nominative n’a été recueillie, et l’administration du

questionnaire a été conditionnée par l’obtention préalable du consentement éclairé du

patient.

8. Traitement et analyse des données

La saisie et l’analyse des données ont été réalisées par les logiciels Epi-info version

3.5.4 et IBM SPSS statistics version 18. L’échantillon a été décrit grâce aux

statistiques descriptives usuelles. Pour les variables qualitatives, les proportions ont été

utilisées. Quant aux variables quantitatives, la moyenne et l’écart-type ont été utilisés

pour les distributions suivant la loi normale. Pour les analyses d’association entre la

non observance et les variables explicatives potentielles, des tests de Chi² et de Fischer

ont été effectués. Pour étudier les facteurs indépendamment associés à la mauvaise

observance, nous avons utilisé un modèle de régression logistique binaire dans lequel

nous avons introduit les variables associées à la mauvaise observance en analyse

univariée. La force d’association entre la mauvaise observance et les potentiels

déterminants a été estimée par le rapport des côtes et leur intervalle de confiance à

95%. La différence était significative pour p <0,05.



RESULTATS

Parmi les 200 patients auxquels nous avons proposé le questionnaire, 152 ont accepté

de participer à l’étude, soit un taux de participation de 76%.

Quatre-vingt-quatorze (61,8%) patients étaient suivis au CERBA, et 58 (38,2%) à

Saint Camille.

1. Caractéristiques sociodémographiques

1.1. Age et sexe

L’âge moyen des patients était de 40,73 ± 7,88 ans avec des extrêmes de 18 et 60 ans.

La classe d’âge de 40-60 ans était la plus représentée avec un effectif de 87 patients

(57,2%).

Le tableau XIII montre la répartition des patients par classe d’âge.

Tableau XIII : répartition des patients par classe d’âge

classe d’âge effectif pourcentage

< 20 ans 2 1,3

20 - 39 ans 63 41,4

40 - 60 ans 87 57,2

Total 152 100,0

Les patients de sexe féminin étaient au nombre de 113 (74,3%) et ceux de sexe

masculin au nombre de 39 (25,7%) soit un sex-ratio de 0,34.

L’âge moyen était de 39,34 ans chez les femmes et 44,77 ans chez les hommes. La

différence entre les deux moyennes d’âge était significative (p=0,002). La figure 4

montre la répartition des patients selon la classe d’âge et le sexe.



Figure 4: répartition des patients selon le sexe et la classe d’âge

1.2. Statut matrimonial

Quatre-vingt-neuf (89) patients (58,55%) vivaient en couple. Les patients mariés

étaient les plus représentés avec un effectif de 71 (46,7%) et étaient en majorité

monogames (90,1%). La figure 5 représente la répartition des patients selon le statut

matrimonial et le sexe.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<20ans 20-39ans 40-60ans

50%

88,89% 64,37%

50%

11,11%

35,63%

masculin

féminin

n=2

n=63

n= 87



Figure 5 : répartition des patients selon le statut matrimonial et le sexe

1.3. Nombre d’enfants

Cent treize (113) patients (87,5%) avaient des enfants. Le nombre moyen d’enfant était

de 2,63± 1,56 avec des extrêmes de 1 et 9 comprimés par jour par patient.

1.4. Niveau d’instruction

Plus du tiers des patients, 59 (soit 38,8%) n’était pas instruit. La figure 6 représente la

répartition des patients selon le niveau d’instruction et le sexe.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CELIBATAIRE CONCUBINAGE DIVORCE(e) MARIE(e) VEUF(ve)

61,9% 83,4%

85,7%

64,8%

94,3%38,1% 16,6%

14,3%

35,2%

5,7%

masculin

féminin

n=21 n=18

n=7

n=71

n=35



Figure 6 : répartition des patients selon le niveau d’instruction et le sexe.

1.5. Lieu de résidence

Cent trente-cinq (135) patients (88,8%) vivaient en zone urbaine tandis que les autres

vivaient en zone rurale. Dans 47 cas (27%) les patients ont déclaré qu’ils

rencontraient des difficultés en termes de distance parcourue pour se rendre au centre

de prise en charge.

1.6. Revenu mensuel moyen

Plus de la moitié des patients, 94 (soit 62%) avait un revenu mensuel moyen inférieur

à 30.000 francs CFA. La figure 7 représente la répartition des patients selon le revenu

mensuel moyen.

0

10

20

30

40

50

60

INSTRUCTIONNON FORMELLE

NON INSTRUIT PRIMAIRE SECONDAIRE SUPERIEUR

80%

79,7%

69,5%

73,4%

57,2%

20%

20,3%

30,5%

26,6%

42,8%

masculin

féminin

n= 59

n= 36

n= 45

n= 7n= 5



Figure 7 : Répartition des patients selon le revenu mensuel moyen

1.7. Habitudes alimentaires

Les patients affirmaient ne pas avoir plus d’un repas par jour dans 8 cas (5,3%). Ceux

disant ne pas avoir plus de deux repas par jour étaient au nombre de 63 (40,1%) et

ceux ayant au moins trois repas par jour au nombre de 83 (54,6%).

Les patients ayant déclaré fumer la cigarette étaient au nombre de 5 (3,3%), ceux

ayant déclaré consommer des boissons alcoolisées étaient au nombre de 48 (31,6%).

2. Caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques

2.1. Caractéristiques cliniques

2.1.1. A l’initiation du traitement antirétroviral

À l’initiation du traitement antirétroviral, la majorité des patients étaient

symptomatiques. Seuls 17,1% des patients étaient asymptomatiques. Le tableau XIV

présente la répartition des patients selon le stade clinique OMS, à l’initiation du

traitement antirétroviral.

62%5%

17%

16%

Revenu mensuel moyen en CFA

<30.000 >100.000 30.000-50.000 50.000-100.000



Tableau XIV : classification des patients selon le stade clinique OMS à l’initiation du

traitement

Stade OMS Effectifs Pourcentage

Stade 1 26 17.10

Stade 2 63 41.40

Stade 3 58 38.20

Stade 4 5 3.30

Total 152 100

2.1.2. Au moment de l’étude

Les patients qui avaient une infection opportuniste à la période de l’enquête

représentaient un quart de notre échantillon soit un effectif de 38 personnes (25%).

2.2. Caractéristiques biologiques

Le sérotype VIH1 était observé chez 136 patients (89,5%), le VIH2 chez 2 patients

(1,3%) et le VIH 1+2 chez 14 patients (9,2%).

La moyenne du taux de lymphocytes CD4+ était de 167,2 ± 82,82 par microlitre à

l’initiation du traitement antirétroviral et de 604,94 ± 289,68 par microlitre au moment

de l’étude. Le tableau XV présente la répartition des patients selon le nombre de

lymphocytes CD4+ à l’initiation du traitement et au moment de l’étude.

Tableau XV : répartition des patients selon le taux de CD4.

Taux de CD4 A l’initiation Au moment de l’étude

n (%) n (%)

< 200 106 (69,7) 8 (5,3)

200 - 349 44 (28,9) 33 (21,7)

350 - 499 2 (1,3) 20 (13,2)

> 500 0 (0) 91 (59,9)

Total 152 (100) 152 (100)



2.3. Caractéristiques thérapeutiques

2.3.1. Durée du traitement

La durée moyenne de traitement était de 88,36 ± 30,53 mois avec des extrêmes de 10

et 156. La figure 8 présente la répartition des patients selon la durée de traitement

ARV.

Figure 8 : répartition des patients selon la durée de traitement ARV.

2.3.2. Schémas thérapeutiques

Les patients bénéficiaient dans 78,5% des cas d’un schéma thérapeutique comprenant

deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse associés à un inhibiteur non

nucléosidique de la transcriptase inverse (2INTI+1INNTI). Dans le reste des cas, il

s’agissait d’un schéma associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase

inverse à un inhibiteur de la protéase (2 INTI+ 1IP).

2.3.3. Protocoles thérapeutiques

Les protocoles thérapeutiques de première ligne étaient prescris chez 140 patients

(92,1%) et ceux de deuxième ligne chez 12 patients (7,9%). Il s’agissait de

combinaisons fixes d’ARV dans 56,6% (86 patients) contre 43,3% (66 patients)

d’association libre d’ARV.

19,7%

65,8%

14,5%

Durée du traitement en mois

<60 mois 60-120 mois >120mois



Le protocole thérapeutique combinant la Zidovudine, la Lamuvidine et la Névirapine

(AZT/3TC+NVP) était le plus prescrit. Le tableau XVI présente la répartition des

patients selon le type de protocole prescrit.

Tableau XVI : répartition des patients selon le protocole prescrit

Protocoles thérapeutiques

Fréquence

Pourcentage

AZT/3TC/NVP 70 46,1

AZT/3TC +EFV 25 16,4

TDF/FTC/EFV 16 10,5

AZT/3TC +LPV/r 14 9,2

ABC+ DDI+ LPV/r 10 6,6

TDF/FTC+LPV/R 4 2,6

TDF/FTC +NVP 4 2,6

AZT/3TC +DDI +LPV/r 3 2,0

TDF/3TC +EFV 3 2,0

Autres protocoles*

3 2,0

Total 152 100

*ABC+3TC+NVP ; ABC+3TC+LPV/r ; TDF/3TC+ DRV/RTV

2.3.4. Nombre de comprimés prescrits

La moyenne de comprimés prescrits était de 2,99 ± 1,78 avec des extrêmes de 1 et 8

comprimés par jour. Le nombre de comprimés était inférieur à 3 chez 118 patients

(77,6%). Il était compris entre 3 et 5 comprimés chez 23 patients (15,2%) et supérieur

ou égal à 6 chez 11 patients (7,2%). Le tableau XVII donne la répartition des patients

selon le nombre de comprimés prescrits par jour.



Tableau XVII : répartition des patients selon le nombre de comprimés prescrits par jour.

Nombre de comprimés Fréquence Pourcentage

1 16 10,5

2 73 48,0

3 29 19,1

4 2 1,3

5 6 3,9

6 15 9,9

7 10 6,6

8 1 0,7

Total 152 100,0

2.3.5. Nombre de prise par jour

Dix-sept (17) patients (11,2%) avaient une monoprise et 135 patients (88,8%) avaient

deux prises quotidiennes d’ARV.

2.3.6. Tolérance du protocole thérapeutique

Une gêne ou un inconfort était rapporté par 25 patients (16,4%). Il s’agissait de

difficultés de prise en rapport avec la taille des comprimés dans 19 cas (76%), avec le

goût dans 3 cas (12%), ou l’odeur dans 3 cas (12%).

Les effets indésirables ont été rapportés par 27 patients (17,8%). Il s’agissait d’effets

indésirables mineurs. Le tableau XVIII montre la répartition des patients en fonction

du type d’effet indésirable rapporté.



Tableau XVIII : répartition des effets indésirables rapportés selon la fréquence

Effets indésirables

Fréquence

Vertiges 14

Nausées 7

Douleurs abdominales 3

Céphalées 2

Prurit 2

Constipation 1

Insomnie 1

3. Relation thérapeutique et psychosocial

3.1. Connaissances, appréciation et attitudes vis-à-vis du traitement

3.1.1. Connaissance du traitement

Sur les 152 patients interrogés, 124 (81,6%) avaient une bonne connaissance du

traitement en termes de nombre de comprimés, de nombre de prise et d’horaires de

prise. Le niveau d’instruction influait significativement sur la connaissance du

traitement. En effet parmi les patients ayant une bonne connaissance de leur

traitement, on trouvait 89 patients instruits (représentant 89,2% de ceux-ci) et 41

patients non instruits (représentant 69,5% de ces derniers). La différence entre les deux

proportions étaient significative (p=0,002).

3.1.2. Appréciation de la posologie

Dans 109 cas (71,7%), les patients avaient affirmé que le nombre de comprimés

prescrits était acceptable. Concernant le nombre de prise, les patients le trouvaient

acceptable dans 140 cas (92,1%).

3.1.3. Comportement lors de la prise des médicaments

Soixante-dix-huit (78) patients (51,3%) affirmaient qu’ils prenaient leur traitement en

cachette. Dans la majorité des cas (96,4%), la raison avancée pour expliquer cette

attitude était la peur d’être stigmatisé.



3.1.4. Appréciation de l’état de santé sous traitement

Dans 115 cas (75,7%), les patients avaient évoqué une amélioration de leur état de

santé depuis l’initiation du traitement antirétroviral.

3.2. Partage de l’information sur le statut sérologique

Dans 107 cas (70,4%), les patients avaient informé au moins un proche parent ou un

ami de leur statut sérologique et du traitement antirétroviral.

Parmi les patients vivant en couple, 83 (93,3%) avaient fait part de leur statut

sérologique et du traitement antirétroviral à leur conjoint(e).

3.3. Soutien de l’entourage

Parmi les patients ayant informé un proche parent ou un ami, 94 (87,85%) estimaient

bénéficier d’un soutien de leur part.

Dans les couples, 80 patients (96,4%), estimaient bénéficier du soutien de leur

conjoint(e).

3.4. Soutien associatif

Quarante-neuf (49) patients (32,2%) étaient membres d’une association de personnes

vivant avec le VIH. Parmi ceux-ci, 30 (61,22%) estimaient être satisfaits du soutien

qu’ils y trouvaient.

3.5. Appréciation de la prise en charge et de l’organisation des soins

Le tableau XIX montre la répartition des patients selon leur satisfaction par rapport

aux activités liées à la prise en charge et à l’organisation des soins.



Tableau XIX : répartition des patients selon leur satisfaction par rapport à l’organisation des

soins

Activités

Satisfaction

oui non

n (%) n (%)

Consultations médicales 150 (98,7%) 2 (1,3%)

Suivi médical 148 (97,4%) 4 (2,6%)

Education thérapeutique 144 (94,7%) 8 (5,3%)

Assistance sociale 93 (61,2%) 59 (38,8%)

4. L’inobservance thérapeutique

4.1. Inobservance selon l’échelle quantitative

4.1.1. L’inobservance quantitative déclarée

Suivant les déclarations des patients 11 (7,2%) avaient une mauvaise observance,

contre 141 (92,8%) qui avaient une bonne observance.

4.1.2. L’inobservance quantitative mesurée

Suivant le comptage manuel des comprimés restants, 31 (20,4%) avaient une mauvaise

observance, contre 121 (79,6%) patients avaient une bonne observance.

4.2. Inobservance selon l’échelle qualitative

Suivant l’échelle qualitative, 48 patients (31,6%) avaient une mauvaise observance

tandis que la bonne observance était retrouvée chez 104 patients (68,4%).

4.3. Inobservance globale

Suivant l’échelle globale, 58 patients (38,2%) avaient une mauvaise observance,

tandis que la bonne observance globale était retrouvée chez 94 patients (61,8%).



5. Facteurs associés à l’inobservance

5.1. Inobservance et caractéristiques sociodémographiques

Le niveau d’observance des patients était significativement associé au statut

matrimonial, les autres caractéristiques sociodémographiques n’étaient pas associées à

l’observance. Le tableau XX montre la relation entre l’inobservance et les

caractéristiques sociodémographiques des patients.



Tableau XX : Relation entre l’observance et les caractéristiques sociodémographiques

des patients

Variables

Effectif

Qualité de l’observance globale

p Mauvaise Bonne

n (%) n %

Age

<20 ans 2 1 (50%) 1 (50%)

20 - 40 ans 63 28 (44,4%) 35 (55,6%)

40 - 60 ans 87 29 (33,4%) 58 (66,6%) 0,36

Sexe

Féminin 113 41 (36,3%) 72 (63,7%)

Masculin 39 17 (43,6%) 22 (56,4%) 0,41

Statut matrimonial

Marié 71 37 (52,1%) 34 (47,9%)

Concubinage 18 5 (27,8%) 13 (72,2%)

Veufs 35 10 (28,6%) 25 (71,4%)

Célibataire 21 5 (23,8%) 16 (76,2%)

Divorcé 7 1 (14,3%) 6 (85,7%) 0,02

Niveau d’instruction

Non instruit 59 27 (45,8%) 32 (54,2%)

Instruction NF* 5 1 (20%) 4 (80%)

Primaire 36 11 (30,5%) 25 (69,5%)

Secondaire 45 16 (35,6%) 29 (64,4%)

supérieur 7 3 (42,8%) 4 (57,2%) 0,52

Revenu mensuel

<30.000 94 36 (38,3%) 58 61,7%

30.000-50.000 26 10 (38,5%) 16 61,5%

50.000-100.000 24 7 (29,1%) 17 70,9%

>100.000 8 5 (62,5%) 3 37,5% 0,41

Lieu de résidence

Rural 17 6 (35,3%) 11 64,7%

Urbain

135 52 (38,5%) 83 61,5% 0,79

* NF= non formelle



5.2. Inobservance et habitudes alimentaires

La consommation d’alcool n’influait pas sur l’inobservance thérapeutique des patients.

En effet, parmi les patients inobservants, on trouvait 20 patients qui en consommaient

(représentant 41,7% de ceux-ci) et 38 patients qui n’en consommaient pas

(représentant 36,5% de ces derniers). La différence entre les deux proportions n’était

pas significative (p = 0,54).

La consommation de tabac n’influait également pas sur l’inobservance thérapeutique.

En effet, parmi les patients inobservants, on trouvait 2 patients qui en consommaient

(représentant 40% de ceux-ci) et 56 patients qui n’en consommaient pas (représentant

38,1% de ces derniers). La différence entre les deux proportions n’était pas

significative (p = 0,63).

5.3. Inobservance et caractéristiques clinico-biologiques

Les infections opportunistes et le taux de CD4, au moment de l’étude, étaient

significativement associés à l’inobservance. Le tableau XXI montre la relation entre

les caractéristiques clinico-biologiques et l’inobservance.



Tableau XXI : relation entre les caractéristiques clinico-biologiques et l’inobservance

Variables

Effectif


p Mauvaise Bonne

n (%) n (%)

Stade clinique

Stade 1 26 6 (23.1%) 20 (76.9%)

Stade 2 63 30 (47.6%) 33 (52.4%)

Stade 3 58 20 (34.5%) 38 (65.5%)

Stade 4

5 2 (60.0%) 3 (40.0%) 0.15

Infections

opportunistes

Non 114 24 (21,1%) 90 (78,9%)

Oui

38 34 (89,5%) 4 (10,5%) 0,001

Taux de CD4+ I*

< 200 106 41 (38,7%) 65 (61,3%)

200 - 349 44 17 (38,6%) 27 (61,4%)

> 350

2 0 (0) 2 (100%) 0,53

Taux de CD4+ E**

< 200 8 7 (87,5%) 1 (12,5%)

200 - 349 33 11 (33,3%) 22 (66,7%)

350 - 499 20 8 (40%) 12 (60%)

> 350 91 32 (35,2%) 59 (64,8%) 0,03

* I= à l’initiation, ** E= au moment de l’étude

5.4. Inobservance et caractéristiques thérapeutiques

La tolérance du protocole thérapeutique était significativement associée à

l’inobservance des patients. Le tableau XXII montre la relation entre les

caractéristiques thérapeutiques et l’inobservance.



Tableau XXII : relation entre les caractéristiques thérapeutiques et l’inobservance

Variables

Effectif Qualité de l’observance globale

p Mauvaise Bonne

n (%) n (%)

Durée du traitement (mois)

< 60 30 12 (40%) 18 (60%)

60 - 120 100 39 (39%) 61 (61%)

>120

22 7 (31,81%) 15 (68,2%) 0,79

Schémas thérapeutiques

2INTI+1INNTI 119 44 (37,0%) 79 (63,0%)

2INTI+1IP 33 14 (42,4) 19 (57,6%) 0,56

Protocole thérapeutique

Première ligne 140 55 (39,3%) 85 (60,7%)

Deuxième ligne 12 3 (25,0%) 9 (75,0%) 0,25

Nombre de Cp pris par

jour

< 3 89 31 (34,8%) 58 (65,2%)

3 à 5 37 17 (45,9%) 20 (54,1%)

> 6 26 12 (46,2%) 14 (53,8%) 0,50

Inconfort lors de la prise

Non 127 43 (32,8%) 84 (67,2%)

Oui 25 15 (60,8%) 10 (40,0%) 0,004

Effets indésirables

Non 125 41 (32,8%) 84 (67,2%)

Oui 27 17 (62,9%) 10 (37,1%) 0,003

5.5. Inobservance, relation thérapeutique et soutien psychosociale

5.5.1. Inobservance, connaissances, perception et attitudes vis-à-vis du traitement

La connaissance du traitement, la prise des médicaments en cachette, la perception du

nombre de comprimés et de l’évolution de l’état de santé étaient significativement



associées à l’inobservance. Le tableau XXIII montre la relation entre l’inobservance et

la connaissance, perception et attitudes vis-à-vis du traitement.

Tableau XXIII : relation entre la connaissance, les perceptions vis-à-vis du traitement

et l’inobservance

Variables

Effectif Qualité de l’observance globale

p Mauvaise Bonne

n (%) n (%)

Connaissance du

traitement

Non 28 26 (92,9%) 2 (8,1%)

Oui 124 32 (25,8%) 92 (74,2%) 0,001

Appréciation du

nombre de comprimés

Acceptable 109 33 (30,3%) 76 (69,7%)

Excessif 43 25 (58,1%) 18 (41,9%) 0,01

Prise des médicaments

en cachette

Non 74 7 (9,4%) 67 (90,6%)

Oui 78 51 (65,4%) 27 (34,6%) 0,001

Perception de

l’évolution de l’état de

santé

Pas d’amélioration 37

27 (72,97%) 10 (27,03%)

Amélioration 115 31 (26,95%) 84 (73,05%) 0,001

5.5.2. Inobservance et soutien psychologique

Le soutien de l’entourage influait sur l’inobservance thérapeutique des patients. En

effet, parmi les patients inobservants, on trouvait, 8 patients qui n’en bénéficiaient pas

(représentant 61,5% de ceux-ci) et 28 patients qui en bénéficiaient (29,5% de ces

derniers). La différence observée entre les deux proportions était significative (p=

0,02).

Par contre le soutien du conjoint n’influait pas sur l’observance thérapeutique. Parmi

les patients inobservants on trouvait, un patient n’en bénéficiait pas (33,4% de ceux-



ci) et 39 qui en bénéficiaient (33,4% de ces derniers). La différence observée entre les

deux proportions n’était pas significative (p = 0,09).

5.5.3. Inobservance et satisfaction du patient par rapport à la prise en charge et

l’organisation des soins

La satisfaction par rapport à la qualité du suivi médical et à l’éducation thérapeutique

était significativement associée à l’inobservance. Le tableau XXIV montre la relation

entre l’inobservance et la satisfaction des patients par rapport à la prise en charge et

l’organisation des soins.

Tableau XXIV : la relation entre l’inobservance et la satisfaction par rapport à la prise

en charge

Variables

Effectif


p Mauvaise Bonne

n (%) n (%)

Consultation

médicale

Satisfaits 150 57 (38%) 93 (62%)

Insatisfaits

2 1 (50%) 1 (50%) 0,61

Suivi médical

Satisfaits 148 54 (36,5%) 94 (63,5%)

Insatisfaits 4 4 (100%) 0 (0) 0,01

Education

thérapeutique

Satisfaits 144 52 (36,1%) 92 (63,9%)

Insatisfaits 8 6 (75%) 2 (25%) 0,03

Assistance sociale

Satisfaits 93 32 (34,4%) 61 (65,6%)

insatisfaits 59 26 (44%) 33 (56%) 0,23

5.5.4. Inobservance et accessibilité géographique du centre de suivi

L’accessibilité géographique n’était pas significativement associée à l’inobservance.

En effet, parmi les patients inobservants, on trouvait 20 patients qui avaient des



difficultés pour se rendre au CTA (48,8% de ceux-ci) et 38 qui n’en avaient pas

(34,2% de ces derniers). La différence observée entre ces proportions n’était pas

significative (p = 0,10).

6. Analyse multivariée : variables prédictives de l’

inobservance

Cinq variables étaient indépendamment associées à l’inobservance après la régression

logistique. Ces variables sont présentées dans le tableau XXV.

Tableau XXV : variables indépendamment associés à l’inobservance des patients sous

trithérapie antirétrovirale.

Variables Odds ratio

(OR)

(IC à 95%)

Valeur P Inf. sup.

Le statut matrimonial

Vie en couple 7,002 1,896 25,853 0,004

Vie solitaire 0,142 0,038 0,5274

La connaissance du traitement

Non 16,129 1,675 166,66 0,01

Oui 0,062 0,006 0,597

La prise des médicaments en

cachette

Oui 11,363 3,184 40 0,000

Non

0,088 0,025 0,314

Appréciation l’évolution

de l’état de santé

Amélioration 0,239 0,061 0,938 0,04

Pas d’amélioration 4,169 1,065 16,327

La présence d’infections

opportunistes

Oui 13,513 3,154 58,823 0,000

Non 0,074 0,017 0,317



DISCUSSION

1. Limites de l’étude

L’objectif de notre étude était de déterminer le niveau de l’inobservance et les facteurs

qui y sont associés dans les cohortes des patients adultes sous trithérapie

antirétrovirale au Centre médical Saint Camille (CMSC) et au Centre de recherche

biomoléculaire Pietro Annigoni (CERBA). L’étude a présenté des limites et biais

d’ordre méthodologique liés à :

1.1. La technique d’échantillonnage

Nous avons proposé systématiquement le questionnaire aux patients vus en

consultation, sur une période limitée de huit semaines. Ceci, n’ayant pas permis un

recrutement exhaustif des patients des deux files actives, peut constituer une source de

biais de sélection liée à la non-inclusion d’une partie des patients qui n’ont pas

consulté pendant cette période. A défaut d’une étude exhaustive, la réalisation d’un

échantillonnage aléatoire simple aurait pu résoudre cette insuffisance. Cependant, la

non-actualisation des bases de données ne permettait pas une telle démarche.

1.2. La technique de collecte des données

Dans notre étude nous avons évalué l’observance en utilisant une combinaison de deux

méthodes :

l’une déclarative, basée sur les déclarations du patient recueillies avec un

questionnaire administré lors d’un entretien individuel ;

l’autre observationnelle, basée sur le comptage manuel des comprimés restants

rapportés par le patient.

La première méthode est limitée par la subjectivité des déclarations. En effet,

l’administration du questionnaire par une tierce personne, de surcroit un agent de

santé, peut favoriser l’introduction de biais de déclaration de la part du patient.

Quant à la méthode du comptage manuel des comprimés restants, elle est limitée par la

difficulté de vérification de la prise effective de ceux-ci.



Malgré ces limites et biais, la spécificité de notre étude tient à la combinaison de

méthodes subjective et objective, prenant en compte l’échelle qualitative,

méthodologie non encore utilisée dans les études d’observance dans notre pays.

2. Le taux de participation à l’étude

Parmi 200 patients contactés, 152 ont accepté de participer à l’étude soit un taux de

réponse de 76%. Dans la cohorte française APROCO [23], un taux de réponse de

72,5%, proche du nôtre, avait été observé.

La non-participation du quart des patients contactés soulève un certain nombre de

questions sur les raisons qui ont déterminé le refus de participer. Il pourrait s’agir d’un

mode de dissimulation d’un éventuel comportement d’inobservance de ces patients.

Ce taux de refus aurait pu être amenuisé par l’utilisation éventuelle d’un questionnaire

auto-administré anonyme. Cependant cette stratégie reste limitée dans notre contexte

par l’absence ou le faible niveau d’instruction chez la majorité des patients.

3. Les caractéristiques sociodémographiques

3.1. Age et sexe

Dans notre étude, la population était jeune avec un âge moyen de 40,7ans. Le sexe

féminin était le plus représenté, avec 74,3% et le sex-ratio était de 0,34. Nos résultats

étaient comparables à ceux observés dans des études d’observance, notamment celle

de YANOGO [9] à l’hôpital de jour de Ouagadougou qui avait noté un âge moyen de

39,5 ans et un sex-ratio de 0,31 et de celle de SOULAMA [10] à l’hôpital de jour de

Bobo dioulasso, qui avait noté un âge moyen de 39,9 ans et un sex-ratio de 0,4.

Ailleurs en Afrique, AKAKPO [29] à Cotonou notait un âge moyen de 40 ans et

NZIENGUI [44] à Libreville un âge moyen de 40,6ans.

Nos résultats s’inscrivaient dans la même dynamique que celle observée par

l’ONUSIDA au niveau mondial [1] et confirmaient une plus grande vulnérabilité des

adultes jeunes et du genre féminin à l’infection par le VIH. Cette prédominance

pourrait s’expliquer par la fréquence accrue des comportements sexuels à risque chez

les jeunes et par des pesanteurs socioculturelles et des facteurs anatomo-

physiolologiques défavorables chez les femmes. Cependant nous n’avons pas observé



de corrélation entre la survenue de l’inobservance et ces deux variables dans notre

étude.

3.2. Statut matrimonial

Nous avions observé 46,7% de mariés, 23% de veufs, 13,8% de célibataires, 11,8% de

concubins et 4,6% de divorcés. Nos résultats étaient comparables à ceux de

SOULAMA [10] qui avait retrouvé 48,6% de mariés, 26,8% de veufs, 18,8% de

célibataires et 5,8% de divorcés. YANOGO [9] retrouvait 40,5% de mariés, 36,3% de

veufs, et 13,2% de célibataires. Ailleurs en Afrique de l’Ouest, FOLEFACK [45] à

Cotonou avait observé 52,5% de mariés, 15,3% de veufs, 10,4% de célibataires, 3,4%

de concubins, et 18,8% de divorcés.

Dans notre échantillon, 87,5% des patients avaient des enfants et le nombre moyen

d’enfant était de 2,6 par patient. Notre résultat était proche de celui observé par

YANOGO [9] qui avait noté des enfants chez 84,7% des patients. Cet auteur, de même

que LANIECE [46] à Dakar, rapportait un nombre moyen d’enfant par patient

identique au nôtre.

3.3. Niveau d’instruction

Nous avions observé 38,8% de patients non instruits, 23,7% avec un niveau primaire,

29,6% avec un niveau secondaire, 4,6% avec un niveau supérieur et 3,3% ayant reçu

une instruction non formelle. SOULAMA [10] avait noté des résultats semblables :

37,4% de non scolarisés, 29,2% avec un niveau primaire, 30,8% avec un niveau

secondaire, et 2,6% avec un niveau supérieur. Par contre, YANOGO [9] notait 27,8%

de patients non scolarisés et 44% avec un niveau secondaire et supérieur.

Nos résultats montraient qu’un tiers de notre échantillon n’était pas instruit à l’image

des 60% d’hommes et 70% de femmes non instruits à l’échelle du pays [47]. Aussi, ce

faible niveau d’instruction dans notre population était corrélé à une mauvaise

connaissance du traitement chez les patients. Cette situation souligne la nécessité de

mettre place des stratégies appropriées de communication dans le cadre de l’aide à

l’observance afin de faciliter la compréhension des objectifs thérapeutiques et des

prescriptions médicales très souvent complexes.



3.4. Le revenu mensuel moyen

Dans notre étude, 62,5% des patients vivaient avec moins de 30.000 francs CFA par

mois, expression d’un faible niveau socio-économique. YANOGO [9] et SOULAMA

[10] avaient fait un tel constat respectivement chez 68,9% et 56,2% de leurs patients.

Cette situation de précarité économique qui aurait pu constituer pour les patients sous

traitement ARV, une difficulté pour la prise en charge financière des prescriptions

médicales (examens biologiques de suivi et traitement d’éventuelles infections

opportunistes) n’était cependant pas corrélée à la survenue de l’inobservance

thérapeutique dans notre étude.

4. Les caractéristiques cliniques et biologiques

4.1. Stade clinique OMS à l’initiation

Dans notre étude, nous avons observé 17,1% de patients au stade 1, 41,4% au stade 2,

38,2% au stade 3 et 3,3% au stade 4. AKAKPO [29] avait noté 5,8% au stade 1,

19,4% au stade 2, 63,5% au stade 3 et 11,3% au stade 4.

Les patients étaient en majorité symptomatiques à l’initiation du traitement

antirétroviral. Ce constat pourrait s’expliquer par un diagnostic tardif de l’infection à

VIH dans notre contexte, où les individus n’ont pas souvent recours au dépistage et

n’acceptent les tests diagnostiques qu’en cas de forte suspicion clinique, très souvent à

un stade avancé de la maladie.

4.2. Présence d’infections opportunistes

Dans notre population d’étude, 25% des patients avaient une infection opportuniste au

moment de l’enquête. Ces résultats étaient proches de ceux observés par AKAKPO

[29] à Cotonou, qui avait noté un pourcentage de 26%. MOUALA [48] à Bangui,

notait par contre un pourcentage de 50,5%.

La présence d’infections opportunistes chez les patients sous traitement remet en

question l’efficacité du traitement chez ces patients. L’inobservance du traitement

ARV et de la prophylaxie des infections opportunistes par le cotrimoxazole, pourrait

expliquer en partie une telle situation. En effet MOUALA [48] notait que la mauvaise



observance était fréquente chez les patients tant avec le cotrimoxazole qu’avec les

ARV. Par ailleurs, la présence de ces infections pourrait constituer un facteur de

mauvaise observance thérapeutique, soit par l’altération de la qualité de vie du patient,

soit par l’augmentation du nombre de comprimés à ingérer, en raison du traitement

supplémentaire de ces co-morbidités.

5. Les caractéristiques thérapeutiques

5.1. La durée du traitement

La durée moyenne du traitement était de 88,36 mois dans notre étude. SOULAMA

[10] avait noté une durée moyenne de 26 mois et AKAKPO [29] une durée moyenne

de 24 mois.

Notre étude montrait que la majorité des patients avait une durée de traitement

antirétroviral importante, mais n’était cependant pas corrélée à la survenue de

l’inobservance chez les patients, contrairement à la durée de traitement supérieure à 20

mois observée dans la cohorte française APROCO [23].

5.2. Les schémas thérapeutiques

Le schéma thérapeutique le plus prescrit était la combinaison 2INTI+1INNTI dans

78,5%. SOULAMA [10] à Bobo dioulasso, avait noté un tel schéma thérapeutique

dans 91% des cas. TANON [49] à Abidjan et FOLEFACK [45] à Cotonou, avaient

noté par contre un schéma thérapeutique combinant 2INTI+1IP dans 58% et 70,8% de

cas. Ces différences, notamment avec l’étude de FOLEFACK, s’expliqueraient par le

fait que les patients étaient majoritairement sous protocole thérapeutique de deuxième

ligne.

5.3. La tolérance du protocole thérapeutique

Dans notre étude, la prise des médicaments induisait une gêne ou un inconfort chez

16,4% des patients et des effets indésirables chez 17,8% d’entre eux. FOLEFACK [45]

avait noté 30,6% de gêne ou inconfort et 55,5% d’effets indésirables. La survenue

et/ou la persistance de ces manifestations au cours du traitement antirétroviral pose la

question de leur impact sur l’observance. En effet dans notre étude, comme dans la



littérature, la mauvaise tolérance du traitement était corrélée à un comportement

d’inobservance [21]. Leur persistance pourrait entrainer chez ces patients, une

dégradation de la qualité de vie, occasionnant d’éventuelles irrégularités du traitement

ARV.

6. Relation thérapeutique et psychosocial

6.1. Connaissance du traitement

Dans notre étude, 81,6% des patients avaient une bonne connaissance de leur

traitement. Notre résultat était proche de celui de YANOGO [9] qui notait une bonne

connaissance du traitement dans 90,5% des cas.

La mauvaise connaissance du traitement était corrélée à la survenue de l’inobservance

thérapeutique. En effet, la mauvaise compréhension des prescriptions médicales et des

objectifs thérapeutiques se traduit chez le patient par une inadéquation de l’application

du schéma thérapeutique et/ ou un suivi irrégulier de la prise en charge.

6.2. Appréciation de l’évolution de l’état de santé

La proportion de patients qui avait rapporté l’amélioration de leur état de santé sous

traitement était de 75,7%. Nos résultats étaient proches des 78,5% de ZABSONRE

[50].

Nos résultats montraient que la majorité des patients sous traitement antirétroviral, en

percevaient le bénéfice. Dans notre étude comme dans la littérature, l’absence de

perception d’une amélioration de l’état de santé sous traitement, constituait un facteur

de mauvaise observance [31]. En effet, la perception d’amélioration de l’état de santé

renforce la confiance du patient au traitement et constitue une source de motivation

pour poursuivre le traitement avec plus d’abnégation. Par contre, si l’éducation

thérapeutique du patient n’a pas intégré suffisamment la notion de traitement à vie,

l’amélioration de l’état de santé peut au contraire, conduire le patient à une

interruption volontaire de son traitement.



6.3. Partage du statut sérologique et soutien psychosocial

Dans notre étude, 12 % des patients qui avaient partagé l’information sur le statut

sérologique et le traitement ARV avec une tierce personne, disaient ne pas avoir un

soutien psychologique de la part de ces derniers. Nos résultats étaient proches de ceux

de YANOGO [9] où 10 % des patients ayant partagé l’information avec une tierce

personne ne bénéficiaient pas de soutien.

Notre étude montrait que l’absence de soutien psychologique était corrélée à

l’inobservance. L’absence de soutien psychologique pourrait occasionner chez les

patients des sentiments de rejet social et/ou de culpabilité par rapport à leur statut

sérologique. Cette situation peut conduire à des états dépressifs et favoriser des

comportements d’inobservance. Cependant dans notre étude il n’y a eu de corrélation

entre cette variable et la survenue de l’inobservance.

6.4. Satisfaction par rapport à la prise en charge et l’organisation des

soins

Les patients étaient satisfaits de l’organisation des consultations médicales dans 98,7%

des cas, de l’éducation thérapeutique dans 94,7% des cas, de la qualité du suivi

médical dans 97,4% des cas et de la qualité de l’assistance sociale dans 61,2%. Ces

résultats étaient comparables à ceux de SOULAMA [10] qui avait noté 99,6% de

satisfaction par rapport à la consultation médicale et 89,2% de satisfaction par rapport

à l’éducation thérapeutique.

Dans notre étude la majorité des patients étaient satisfaits de la prise en charge et de

l’organisation des soins. Ces résultats traduisent l’effort considérable développé par le

personnel soignant pour assurer une prise en charge de qualité aux patients sous

traitement, toute chose qui peut favoriser une bonne observance. Par ailleurs, il existait

une corrélation entre l’insatisfaction des patients par rapport à la prise en charge et

l’organisation des soins et la survenue de l’inobservance.



7. L’observance thérapeutique et ses déterminants

7.1. Observance quantitative

7.1.1. Observance quantitative déclarée

La proportion de patients qui ont déclaré avoir pris plus de 95% des comprimés qui

leur avaient été prescrits, était de 92,8%. En d’autres termes, neuf patients sur dix ont

déclaré qu’ils prenaient correctement le nombre de comprimés prescrits par le médecin

les quatre derniers jours précédant la date de l’enquête. En se basant sur les

déclarations des patients, AKAKPO [29] avait trouvé une prévalence de 93% proche

du nôtre.

7.1.2. Observance quantitative mesurée

Par contre en combinant les déclarations du patient et le comptage manuel des

comprimés restants, la proportion des patients qui remplissaient les critères de bonne

observance était de 79,6%. SOULAMA [10] à Bobo dioulasso, notait une proportion

de bonne observance de 80% tandis que MOUALA [48] à Bangui, avait retrouvé un

taux de bonne observance de 77,5%.

Notre étude montrait une différence non négligeable entre les proportions de bonne

observance selon les deux critères quantitatifs (déclaré et mesuré). A l’instar des

données de la littérature, notre étude a confirmé la surestimation de la bonne

observance en utilisant uniquement un outil de mesure basée sur les seules déclarations

des patients [6, 26]. Les biais de déclaration s’expliqueraient par le souci de

« conformisme social » des patients, souvent par peur d’invectives de la part du

personnel de santé. Tout comme pour les solutions proposées pour améliorer le taux de

participation, l’utilisation d’un auto-questionnaire anonyme aurait pu aussi limiter ces

biais de déclarations.

7.2. Observance qualitative

En se basant sur l’échelle qualitative, 68,4% des patients remplissaient les critères de

bonne observance qualitative, c'est-à-dire le respect des horaires fixes de prise.

OLIVIER [51] à Yaoundé notait 58% et BENJABER [52] à Casablanca trouvait

44,4% de bonne observance qualitative. Hormis ces études, peu de travaux sur



l’observance avaient pris en compte le respect des horaires de prise dans l’évaluation

de l’observance, la majorité des études utilisaient exclusivement des critères

quantitatifs. Si le respect des horaires fixes de prise des ARV reste un critère

indispensable de bonne observance, celui-ci pose cependant la question de son

objectivité, dans la mesure où les pratiques et recommandations, en termes de décalage

acceptable par rapport aux horaires fixes de prise des médicaments, ne sont pas

uniformes.

De surcroit, en milieu africain, la notion d’heure fixe est généralement subjective dans

un contexte où les patients ne disposent pas souvent de montres et/ou ne peuvent pas

lire. Les repères temporels reposent sur des phénomènes naturels tels le lever et le

coucher du soleil qui n’ont pas une précision d’horloge.

D’autres aspects de la dimension qualitative n’ont cependant pas été évalués dans

notre étude, notamment le respect des contraintes alimentaires lors de la prise des

médicaments. Ils auraient permis de considérer l’aspect qualitatif dans toute sa

plénitude.

7.3. Observance globale

En tenant compte des échelles quantitative et qualitative, nous avons noté une bonne

observance globale de 61,8%. Notre résultat etait proche de celui retrouvé par

AKAKPO [29], qui notait une bonne observance globale de 59% et de celui

d’ABOUBACRINE [28] qui rapportait une proportion de bonne observance de 58%.

MILLS [27] en 2006, dans une méta-analyse prenant en compte 27 études réalisées en

Afrique subsaharienne, avait trouvé un niveau d’observance de 77%. Si ce résultat

semblait plus élevée que le nôtre, il ne faut cependant pas perdre de vue que les

prévalences d’observance étaient fonction de la méthode utilisée pour leur mesure.

Cette diversité de méthodes reflète l’inexistence de « gold standard » dans la mesure

de l’observance thérapeutique.

Dans la même méta-analyse, MILLS rapportait un taux d’observance de 55% dans 31

études réalisées en Amérique du nord, donnant la preuve, en référence aux taux

observés en Afrique, que l’observance pouvait être comparable sinon meilleure, même

dans des conditions socioéconomiques moins favorables.



7.4. Les déterminants de l’inobservance thérapeutique

Dix facteurs étaient significativement associés à l’observance au cours de l’analyse

univariée :

- le statut matrimonial ;

- la connaissance du traitement ;

- l’appréciation du nombre à avaler par jour ;

- la tolérance du protocole thérapeutique ;

- la prise des médicaments en cachette ;

- l’appréciation de la qualité de l’éducation thérapeutique ;

- l’appréciation de la qualité du suivi médical ;

- la perception de l’évolution de l’état de santé ;

- la survenue d’infections opportunistes ;

- le soutien psychologique de l’entourage.

Après la régression logistique, cinq variables se sont finalement révélées être

indépendamment associées à l’observance. Ces derniers feront principalement l’objet

de notre discussion.

7.4.1. Inobservance et caractéristiques sociodémographiques

Seul le statut matrimonial était associé à l’observance. Les patients vivant en couple

étaient 7 fois moins observants que ceux vivant seuls. FOLEFACK [45] notait

également que la vie en couple était significativement associée à la mauvaise

observance.

Par contre dans d’autres études, c’était la tendance inverse qui était rapportée,

notamment, la vie en solitaire et l’isolation sociale qui étaient associées à la mauvaise

observance [31,42].

Notre résultat semblait paradoxal dans le contexte où la quasi-totalité des patients en

couples disaient avoir informé leur partenaire et bénéficiaient de leur soutien. Cet état

de fait suscite un certain nombre d’interrogations : ces couples étaient-ils

séroconcordants ou sérodifférents ? Les deux partenaires étaient-ils tous sous

traitement antirétroviral ? Ces questions, auxquelles notre étude n’a pu apporter de



réponses, pourraient être approfondies par d’éventuelles études ultérieures sur

l’observance.

7.4.2. Inobservance et facteurs liés à la relation thérapeutique et au soutien

psychosociale

Inobservance et connaissance du traitement

La mauvaise connaissance du traitement exposait 16 fois plus à un comportement de

mauvaise observance thérapeutique. Ceci pourrait être le reflet soit d’un échec de

l’éducation thérapeutique, soit de protocoles thérapeutiques complexes, difficiles à

cerner et à mettre en application par le patient. En effet, dans notre étude 43,3% des

protocoles thérapeutiques étaient des associations libres d’ARV. La prescription de

protocoles thérapeutiques simplifiés associant des combinaisons fixes et l’évaluation

régulière de la connaissance du traitement chez les patients pourraient contribuer à

lever cet obstacle en vue d’améliorer l’observance thérapeutique.

Inobservance et comportement lors de la prise des médicaments

Les patients qui prenaient leurs médicaments en cachette, avaient 11 fois plus de

risque d’être inobservants. MILLS [31] et WEISSER [53] avaient également noté

l’association de ce facteur à la survenue de l’inobservance thérapeutique. Comme dans

toutes les études, la prise des médicaments en cachette s’explique par la peur d’être

stigmatisé. L’activité socioprofessionnelle n’offre pas non plus, toujours les conditions

requises pour assurer une bonne observance, occasionnant des décalages horaires,

voire des sauts dans le traitement. D’où l’intérêt d’adapter, autant que faire se peut, les

prescriptions aux conditions socioprofessionnelles.

Mais assez souvent, ce comportement de prise médicamenteuse en cachette, relève

plus de l’auto-stigmatisation que de la stigmatisation par autrui et souligne la nécessité

d’un soutien psychologique aux patients sous traitement et d’une sensibilisation à

l’endroit de la population afin d’alléger ces pesanteurs psychologiques.



Inobservance et perception de l’évolution de l’état de santé

L’absence de perception de l’amélioration de l’état de santé était associée à

l’inobservance dans notre étude. En effet, nos résultats montraient que les patients ne

percevant pas une amélioration de leur état de santé, avaient un risque 4 fois plus élevé

d’être inobservants. SOULAMA [10] avait également noté que l’absence

d’amélioration de l’état de santé des patients était corrélée à un comportement

d’inobservance.

Une telle appréciation pourrait être source de découragement et de doute vis-à-vis de

l’efficacité du traitement. Un soutien psychologique pourrait permettre de renforcer la

confiance de ces patients à l’efficacité des traitements ARV. Des stratégies efficaces

d’informations en séances d’éducation thérapeutique, permettraient de faire le lien

entre l’inobservance thérapeutique et l’absence d’amélioration de l’état de santé.

7.4.3. Inobservance et caractéristiques cliniques

La présence d’infections opportunistes était significativement associée à

l’inobservance. Les patients qui avaient présenté une infection opportuniste au cours

de l’enquête avaient un risque 13 fois plus élevé d’être inobservants. MILLS [31]

avait également noté l’association de ce facteur à la survenue de l’inobservance.

L’inobservance thérapeutique et la présence d’infections opportunistes créent un cercle

vicieux. En effet, les infections opportunistes pourraient être la conséquence d’une

inefficacité du traitement ARV, liée à un comportement d’inobservance, ou la cause de

l’inobservance relative à l’altération de la qualité de vie du patient et du surplus de

prescriptions médicamenteuses qu’elles occasionnent. Dans tous les cas, il apparait

nécessaire d’assurer une prise en charge adéquate de ces infections et de renforcer

l’éducation thérapeutique des patients en insistant sur les risques potentiels de

l’inobservance thérapeutique.



CONCLUSION

L’observance thérapeutique des patients sous traitement antirétroviral constitue

actuellement un des axes essentiels de la lutte contre l’infection à VIH. Cette étude qui

visait l’évaluation de l’observance et de ses déterminants chez les patients adultes, a

montré que le niveau d’observance dans notre population d’étude, était comparable à

ceux observés dans des études en Afrique subsaharienne et dans les pays industrialisés.

Néanmoins, les résultats suggèrent la nécessité de considérer les obstacles liés à des

facteurs psychologiques, environnementaux et éducatifs dans le processus

d’observance.

A la lumière des facteurs déterminants identifiés, l’étude jette les bases d’une réflexion

sur la nécessité d’améliorer les stratégies de communication dans le cadre de la

consultation pré thérapeutique et des consultations d’observance afin de réduire les

risques d’inobservance.

Des études ultérieures pourraient, dans le souci d’appréhender l’observance de façon

plus complète, s’intéresser aux questions tenant à la dynamique de l’observance dans

les cohortes mais aussi à la compréhension de la question de l’observance dans les

couples VIH séropositifs.



SUGGESTIONS

A la lumière des résultats de notre analyse, nous formulons les suggestions suivantes :

1- A l’endroit du secrétaire permanent du SP/CNLS - IST

Mettre à la disposition des praticiens des combinaisons fixes d’antirétroviraux

afin de leur permettre la prescription de protocoles thérapeutiques simplifiés.

Renforcer les laboratoires des centres de suivis en moyens techniques et en

ressources humaines pour leur permettre la réalisation de la charge virale des

patients sous traitement.

Promouvoir la réalisation des tests de résistances aux antirétroviraux (ARV) et

la recherche des sous-types du VIH et ses formes recombinantes circulantes

(CRF) au Burkina Faso

2- A l’endroit des responsables des CTA de Saint Camille et CERBA

Tenir à jour les bases de données des files actives en y intégrant un volet

concernant l’observance.

Renforcer le dispositif d’aide à l’observance en insistant sur l’évaluation

régulière de la connaissance et de la tolérance des protocoles thérapeutiques

prescrits.

Renforcer le programme de soutien psychologique aux PVVIH sous traitement,

notamment, dans les aspects concernant la lutte contre l’auto-stigmatisation et

la stigmatisation.

Mener des études sur l’observance afin d’approfondir question de l’observance

au sein des couples.

3- A l’endroit des patients sous traitement des CTA

Prendre les médicaments et respecter toutes les prescriptions médicales pour la

prise en charge.

Discuter de difficultés rencontrées au cours du traitement avec le médecin.



Recourir au service social pour bénéficier du soutien psychologique et de

conseils.

Accepter de participer aux recherches sur l’infection à VIH qui permettent de

produire des données nécessaires au réajustement des stratégies de prise en

charge.

4- A l’endroit de la communauté

Accompagner et soutenir les PVVIH dans leur traitement antirétroviral et la

lutte contre l’infection par le VIH.

Eviter la stigmatisation des PVVIH.



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ANNEXES

Questionnaire

Avant de commencer, saluez l’enquêté et présentez-vous. Indiquez au répondant le but de

l’enquête, et rassurer le sur le caractère anonyme et confidentiel des informations recueillies.

Le rassurer également qu’il n’y a ni bonne ni mauvaise réponse, l’important étant de répondre

sincèrement.

N° fiche / / / code…………… N° dossier / / date / / / / / / /

Initiales NOM……………………… Nom de l’enquêteur……………………………………

DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES

1. Quel âge avez-vous ? (en année) ……………………………………………………………………

2. Sexe : Masculin féminin

3. Résidence : Urbaine si oui préciser le secteur……………………………………..

Rurale

4. Nationalité : Burkinabé ou autre (à préciser)……………………………...

1.1. Situation matrimoniale 1= marié 2= célibataire 3= divorcé 4= concubinage 5= veuf

1.2. Nombre d’épouses/ coépouses /…………………………. /

1.3. Avez-vous des enfants ? 1= oui 2= non

1.4. Si oui nombre d’enfants vivants…………………………………….

2. Revenu mensuel moyen (en CFA) /…………………………………………………………/

3. Niveau d’instruction 1= non instruit 2= primaire 3= secondaire 4= supérieur 5= instruction non formelle

4. Êtes-vous fumeur ? 1= oui 2= non

5. Consommez-vous de l’alcool ? 1= oui 2= non


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page b

6. Nombre de repas pris par jour ?

1= un seul repas 2= deux repas 3= au moins trois repas

FACTEURS LIES AU TRAITEMENT

Connaissance du schéma thérapeutique

Molécule/association ARV1 ARV2 ARV3

code ARV

Nombre de

prises/jr

Horaire des prises

7. Connaissance du traitement ? 1= bonne 2= mauvaise

Difficultés liées à la prise du traitement

8. Comment trouvez-vous le nombre de comprimés pris par jour ? 1= acceptable 2= excessif 3= ne sais pas

9. comment trouvez-vous le nombre de prises par jour ? 1= acceptable 2= excessif 3= ne sais pas

10. Avez-vous des difficultés à avaler certains comprimés ? 1= oui 2= non

11. Ressentez-vous des manifestations gênantes après la prise des médicaments ? 1= oui 2= non

11.1. Si oui

lesquelles ……………………………………………………………………..

11.2. A quelle intensité les ressentez-vous ? 1= très intense 2= intense 3= peu intense

11.3. Comment évoluent ces manifestations au cours du traitement ? 1= diminuent 2= augmentent 3= ne changent pas

12. prenez-vous vos médicaments en cachette ? 1= oui 2= non

Si oui pourquoi ?............................................................................................................................. .......

………………………………………………………………………………………................................

OBSERVANCE

13. Vous est-il arrivé de sauter la prise au cours des 4 derniers jours ? 1= oui 2= non


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page c

Si oui, combien de prise ?

Matin Midi Soir Total

Hier

Avant-hier

3 jours avant

4 jours avant

Total

14. Au cours des 4 derniers jours, vous est-il arrivé de modifier l’horaire des prises ? 1= oui 2= non

Si oui, combien de fois ?


Hier

Avant-hier

3 jours avant

4 jours avant

Total

15. Au cours des 4 derniers jours, vous est-il arrivé de modifier la dose des prises ? 1= oui 2= non

Si oui, combien de fois ?


Hier

Avant-hier

3 jours avant

4 jours avant

Total

RELATION THERAPEUTIQUE ET SOUTIEN PSYCHOSOCIAL

Qualité de l’assistance médicale

16. Comment jugez-vous les informations reçues de la part du personnel médical lors de

l’éducation thérapeutique ? 1= satisfaisantes 2= insatisfaisantes

17. Êtes-vous satisfait de l’organisation des soins et de la programmation des consultations

de suivi ? 1= oui 2= non

18. Comment jugez-vous la qualité du suivi médical et des autres prestations médicales? 1= insuffisante 2=satisfaisante


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page d

Qualité de l’assistance sociale

19. Comment jugez-vous la qualité de l’assistance sociale ? 1= satisfaisante 2= insatisfaisante

Accessibilité géographique du centre

20. Avez-vous des difficultés pour rejoindre votre centre de suivi? 1= oui 2= non

Si oui, lesquels ? si autre préciser ………………………………………………………... 1= durée du trajet 2= cout du déplacement 3= moyen logistique 4= autre

Soutien associatif

21. Etes-vous membre d’une association des PVVIH ou autre association en rapport avec

le VIH/SIDA ? 1= oui 2= non

Si oui, comment jugez-vous le soutien qu’elle vous apporte ? 1= insuffisante 2= satisfaisante 3= ne sais pas

Information et soutien familial

22. Avez-vous des membres de la famille ou amis informés de votre traitement ? 1= oui 2= non

Si oui, vous apportent-ils un soutien ? 1= oui 2= non

Information et soutien conjoint (e)

23. Votre conjoint(e) est au courant de votre traitement ? 1= oui 2= non

Si oui, vous apporte-t-il un soutien ? 1= oui 2= non

Perception bénéfice du traitement ?

24. Comment jugez-vous l’évolution de votre état de santé sous traitement ? 1= amélioration 2= pas d’amélioration

Merci pour votre disponibilité


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page e

Fiche de dépouillement : dossier de suivi du malade

N° dossier …………………. CMSC CERBA Type de VIH……………

1. Durée de traitement ARV en mois /………………………………………………………/

2. Protocole de traitement actuel /……………………………………………………………/

3. Présence d’infections opportunistes ? 1= oui 2=non

4. Paramètres cliniques et biologiques

Paramètres Initiation du traitement Au cours de l’étude

Stade clinique OMS

Taux de CD4/mm3

5. Observance

Date du précédent rendez-vous /………/…………………/………………………………../

Date du présent rendez-vous /…………/………………/…………………………………/

Durée (en jour) du temps entre les deux rendez-vous /………………………………………………/

ARV 1 ou association ARV2 ARV3

Nbre de comprimés

prescrit / jour

Durée (jr) entre 2

RDV

Nbre de comprimés

prescrit entre les 2

RDV

Nbre de comprimés

restants au RDV

passé

Nbre de comprimés

restant au présent

RDV

Nbre de Cp délivrés

par pharmacie

Rapport nombre de

comprimés pris/

nombre prescris

Niveau d’observance calculée ? 1= bonne 2= insuffisante


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page f

Serment D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’HIPPOCRATE, je promets et je jure au nom de l’être suprême,

d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la

médecine.

Je donnerai des soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin

d’honoraire.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y se

passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira

pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti, ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon

patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception même sous

la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales

contre les lois de la nature.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure !


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page g

TITRE : Etude des déterminants de l’observance thérapeutique des patients sous

trithérapie antirétrovirale au Centre Médical Saint Camille et au Centre de Recherche

Biomoléculaire Pietro Annigoni (Burkina Faso).

RESUME DE L’ETUDE

INTRODUCTION : L’avènement des traitements antirétroviraux hautement actifs a

considérablement modifié l’issue de l’infection à VIH. Cependant, ces traitements qui restent assez

complexes et contraignants, exigent une observance quasi parfaite pour garantir le succès

thérapeutique. La connaissance du niveau d’observance et des facteurs qui y sont associés s’avère

de ce fait, importante dans la prise des décisions, en vue de l’amélioration du suivi des patients.

METHODOLOGIE : Afin de contribuer à l’amélioration de l’observance thérapeutique, nous avons

effectué une étude transversale descriptive aux centres de traitement ambulatoire du Centre Médical

Saint Camille et du Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni. Les données ont été

collectées pendant une période de huit semaines. Ont été incluses dans l’étude, toutes les personnes

vivant avec le VIH, suivies dans les deux CTA, sous traitement depuis au moins 3 mois et qui ont

accepté de participer à l’étude. La mesure de l’observance était basée sur trois échelles : quantitative,

qualitative et globale. Un modèle de régression binomiale a été construit pour déterminer les facteurs

associés à la mauvaise observance, le niveau alpha a été de 0,05.

RESULTATS : L’âge moyen des patients était de 40,7ans et 74,3% des patients étaient de sexe

féminin. Les patients non instruits représentaient 38,8% de l’échantillon.

La prévalence de bonne observance était de 79,6% selon l’échelle quantitative ; 68,4% selon l’échelle

qualitative et 61,8% selon l’échelle globale.

En analyse multivariée avec la régression binomiale, cinq facteurs étaient indépendamment associés

à la mauvaise observance. Il s'agissait de la vie en couple (OR=7,00 IC95% [1,89-25,8]) ; de la

mauvaise connaissance du traitement (OR=16,12 IC95% [1,67-166,66]) ; de la prise des médicaments

en cachette (OR= 11,36 IC95% [3,18-40,00]) ; de la survenue d’infections opportunistes au cours du

traitement (OR=13,51 IC95% [3,15-58,82]) ; et de la perception d’une dégradation de l’état de santé

sous traitement (OR=4,16 IC95% [1,06-16,32]).

CONCLUSION : les niveaux d’observance observés étaient comparables à ceux observés dans

d’autres études en Afrique subsaharienne et dans les pays industrialisés. Les facteurs psychosociaux

étaient les plus associés au comportement d’observance et suggèrent d’insister sur le renforcement

de l’éducation thérapeutique et du soutien psycolosocial des patients sous traitement.

MOTS CLES : observance- déterminants- ARV- PVVIH- CTA- CMSC-CERBA

AUTEUR : KABORE Délwendé Serge Romaric. Email : [email protected]/ tél : +226 70 13 27 29

mailto:[email protected]/


Déterminants de l’observance thérapeutique des TARV au CMSC et CERBA Page h

TITLE: study of therapeutic adherence determinants of patients under antiretroviral

treatment followed into the Saint Camille Health care center and Pietro Annigoni

Biomolecular Research center (Burkina Faso).

SUMMARY OF THE STUDY

INTRODUCTION: the advent of the highly active antiretroviral treatments has considerably modified

the outcome of the HIV infection. However, these complex and very constraining treatments require a

thorough adherence to guarantee the therapeutic success. Knowledge on the level of adherence and

its factors is therefore important in the decision making process in order to improve the follow-up of the

patients on antiretroviral treatments.

METHODOLOGY: to contribute to the improvement of the antiretroviral therapeutic adherence, we

made a cross-selectional study in the ambulatory care centers of the Saint Camille Health care center

and the Pietro Annigoni Biomolecular Research center. The data were collected during a period of

eight weeks. We included in the study, people living with the HIV monitored in both outpatient

treatment center, who were under treatment for at least 3 months and who agreed to participate in the

study. The measure of the adherence was based on three scale levels: quantitative, qualitative and

global. A binomial regression model was applied to determine factors associated to the inadequate

adherence. The alpha level was 0.05.

RESULTS: the average age of the patients was 40.7 and 74.3 % of the patients were female. The

uneducated patients represented 38.8% of the sample. Prevalence of adequate adherence was 79.6

% according to the quantitative scale, 68.4 % according to the qualitative scale and 61.8 % according

to the global scale.

A multivariate analysis together with the binomial regression model showed that five factors were

independently associated to the inadequate adherence. These factors were: living in couple (OR=7.00

IC95 % [1.89-25.8]); poor knowledge of the treatment (OR=16.12 IC95 % [1.67-166.66]); taking the

medication in secret (OR= 11.36 IC95 % [3.18-40.00]); opportunist infections during the treatment

(OR=13.51 IC95 % [3.15-58.82]); and degradation of the health condition during the treatment

(OR=4.16 IC95 % [1.06-16.32]).

CONCLUSION: the observed levels of adherence were comparable to those observed in other

studies in sub-Saharan Africa and in industrialized countries. The psychosocial factors were the most

associated to the behaviour of inadequate adherence and bring to light that emphasis must be put on

reinforcing therapeutic education and psychosocial support of the patients under treatment.

KEY WORDS: adherence determinants- ARV- PV / VIH-CTA-CMSC-CERBA

AUTHOR: KABORE Délwendé Serge Romaric. Email: [email protected]/ phone: +226 70 13 27 29

mailto:[email protected]/

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Etude des déterminants de l’inobservance thérapeutique des