Etude des experts du Ministère de la Santé

Septembre 2009

« Le projet d’établissement 2007-2011 du CHNDS, voté par le CA du 9 juillet 2007, est conforme au SROS. Il actualise le projet de regroupement sur un site unique des services de court séjour et du plateau technique. Il positionne le NDS comme plateau technique de base de niveau 2, entre le plateau de proximité et le plateau de recours.

Il prévoit le maintien de Parthenay et Thouars comme portes relais. »

PREMIER CONSTAT

« La stratégie de l’établissement est la reconquête des taux de fuite par la construction du PTU.L’analyse de l’activité de l’établissement montre :- Une bonne attractivité en Médecine Chirurgie Obstétrique. Ses parts de marché sont supérieures à la moyenne nationale, de façon sensible pour la médecine, et la chirurgie et le taux de chirurgie ambulatoire est en progression. - Un indicateur de performance économique MCO proche de la moyenne nationale »

« Les flux de patients du NDS vers le CHNDS et vers les établissements voisins ont été étudiés en recoupant les informations recueillies et en distinguant ce qui relève des soins de proximité et des soins de recours.

Le bassin d’attractivité retenu pour l’étude a été défini par la direction du CHNDS. Il comporte 23 cantons pour une population de 159.642 hab. »

« Le NDS est à l’origine de 33.587 séjours en 2007.Polyclinique Inkermann 1.271 séjours,polyclinique Cholet 1.481,CH Niort 2.119,CHU Poitiers 3.464,CHNDS 17.081,soit 58,5 % des séjours identifiés.

Le nombre total de séjours a progressé de 1,3 % entre 2006 et 2007. Le nb d’entrées est passé de 19.394 en 2006 à 20.383 en 2007 (+ 1,1 %) »

DEUXIEME CONSTAT

« Le périmètre d’attractivité comporte une zone centrale constituée de 13 cantons, représentant 114.366 hab. Elle fournit 89 % des séjours du CHNDS.

Le taux de recours y est de 293 séjours pour 1.000 habitants :168 / 1.000 en médecine,107 / 1.000 en chirurgieet 19 / 1.000 en obstétrique

Ce taux est conforme aux moyennes de la base nationale PMSI-MCO. »

« Dans cette zone on constate :

- Une attractivité forte en médecine avec un taux de recours de 61,8 % des séjours identifiés, - Un point fort en gastro-entérologie (70% des affections du tube digestif et 80 % des endoscopies digestives). - Un taux de recours de l’ordre de 50 % en Neurologie, Pneumologie, rhumatologie,

- une attractivité forte en chirurgie viscérale avec un taux de recours de 46,8 %.

- Bonne tenue de la chirurgie viscérale de proximité : 82 % des appendicectomies, 73 % des cures d’hernies abdominales et 84 % de la chirurgie des voies biliaires.

La fuite est faible et ne peut pas être attribuée à une insuffisance d’attractivité de l’établissement. »

« Le profil du CHNDS dans cette discipline est comparable à celui d’une importante clinique privée ou à un grand centre hospitalier public de référence.

Excellent recrutement pour la chirurgie viscérale lourde avec 71 % des chirurgies rectum / anus,

et 113 interventions en chirurgie oncologique digestive (seuil largement dépassé) »

« - une attractivité partagée en orthopédieAvec 84 % (146 sur 176) des prises en charge, le CHNDS est très attractif en traumatologie.Il l’est moins en chirurgie programmée (données 2007) : Chirurgie des membres 41 %, mains poignets 30 %,chirurgie orthopédique majeure 37 %. L’essentiel de la chirurgie orthopédique programmée se réalise à l’extérieur, là où la présence rhumatologique est forte.- une activité obstétricale en progression avec 62 % des séjours »

TROISIEME CONSTAT

Le rapport des experts livre d’autres précisions.

« Le périmètre d’attractivité comporte également une zone de 10 cantons situés à la périphérie de la zone précédente.

Avec 45.286 habitants, elle représente pour le CHNDS seulement 17 % des 12.600 séjours recensés.

Les cantons de Mauléon et des Aubiers (15.394 hab) correspondent à 4.390 séjours en 2007 dont 66 % pour Cholet et 16 % (700) pour le CHNDS. »

« Ces cantons sont culturellement et économiquement tournés vers Cholet qui recueille 62 % des séjours de médecine et de chirurgie et 73 % des séjours en obstétrique. Les responsables du CHNDS estiment que ces flux pourraient être inversés par la réalisation du PTU. Les responsables de Cholet ne voient pas comment. Ces flux sont stables depuis plus de 5 ans. La mission conteste le caractère anormal de cette situation et les possibilités de reconquête avancée par la direction du CHNDS. »

« Canton d’Argenton l’Eglise

CHNDS Saumur

Chir digestive 45 % 32 %

Orthopédie 23 % 32 %

Obstétrique 24 % 60 %

Accouchements 23 % 60 %

Ces flux sont stables depuis plus de 5 ans, ce qui infirme le caractère anormal de cette situation et les possibilités de reconquête avancés par la direction du CHNDS. »

CHNDS Saumur

Chir digestive 83 %

Orthopédie 24 % 47 %

Obstétrique 42 % 42 %

Accouchements 39 % 54 %

« Situation comparable pour les cantons de Thouars, même si elle est moins contrastée. »

Poitiers Niort CHNDS

Médecine 32 % 20 % 21 %

Chir ortho 45 % 30 % 10 %

Chir viscérale 20 %

Obstétrique 54 % 14 % 23 %

Accouchements 50 % 17 % 18 %

Cantons de Thénezay et Ménigoute

« Le CHNDS ne réalise que 20 % des séjours provenant des cantons de Thénezay et Ménigoute .

Le CHNDS ne réalise que 21 % des séjours issus du sud de Parthenay contre 58 % aux établissements de Niort.

Tout ceci s’explique par une plus grande proximité de Poitiers ou de Niort que de Bressuire ou Thouars. »

« Ces fuites, stables depuis au moins 5 ans, sont considérées comme anormales

par les responsables du NDS et donc susceptibles de reconquête alors qu’elles

s’expliquent par un niveau de spécialisation plus élevé.

De plus,l’impact d’une moindre proximité,

si l’offre s’éloigne,ne peut qu’être négatif. »

Aujourd’hui, les experts ministériels confirment notre analyse.

Ils donnent tort à la direction du CHNDS qui prétextait, pour justifier le PTU, un taux de fuite anormalement élevé.

Ils tirent les mêmes conclusions que nous sur l’évolution à la baisse de l’activité dans l’hypothèse d’une réalisation du PTU lorsqu’ils affirment :

« Le passage de 3 sites completsà un site unique

éloigne physiquement les populations de l’offre hospitalière

et peut rendre plus attractivepour certains cantons

les alternatives proposées parCholet, Saumur, Poitiers et Niort »,

Leur affirmation est argumentée :

« De l’étude des temps d’accès réalisée par la Direction Régionale de l’Equipement à la demande de la mission il ressort que le périmètre d’attractivité correspondant aux structures actuelles comporte 247 communes et que celui du site unique n’en comporterait plus que 143.Pour une centaine de communes l’attractivité du CHNDS, évaluée en distance / temps d’accès se réduirait sensiblement au profit des établissements limitrophes. »

A l’inverse, la direction de l’établissement prévoit une augmentation de l’activité pour financer le PTU et assurer l’équilibre du budget.

Attractivitéactuelle

ObjectifPTU

Gains séjours Recettes supplément

M 49 % 65 % 4.039 (+33%) 7.435.490

C 32 % 40 % 1.305 (+25%) 3.649.617

O 53 % 65 % 345 ( + 23%) 564.084

La mission conteste ces prévisions et pronostique, comme nous, un impact négatif du PTU sur l’activité.

Pour les experts ministériels, « le CHNDS sous estime son taux d’attractivité et l’interprétation des flux sortants (fuites) doit être reconsidérée. »

La mission en conclut : « - que le CHNDS assure sa mission d’hôpital de proximité,

- que l’attractivité des établissements voisins résulte des missions que n’a pas le CHNDS,

- qu’un retour de la majorité de ces flux ne serait possible que si le CHNDS acquérait le niveau de compétence d’un hôpital de référence ».

Cette éventualité estla seule capable de garantir simultanément l’avenir du CHNDS et une réponse adaptée

aux besoins de la populationdes 3 pays.

Elle ne peut découler que de la reconnaissance du NDS comme territoire de santé que le collectif réclame depuis sa création.

S’agissant du projet, les experts ajoutent :« Les sites relais de Thouars et Parthenay ont pour mission de répondre aux besoins  urgents  de proximité d’une population attachée à son hôpital.En conséquence, le projet du CHNDS intègre une augmentation de la capacité en lits et le maintien des structures d’urgence sur Parthenay et Thouars d’où le maintien de coûts de structure élevés constituant un handicap financier majeur pour conduire à bien le projet. Une telle stratégie n’apparaît pas à la mission viable sur le long terme »

D’où notre interrogation :

Le ministère peut-il inscrire au plan Hôpital 2012 le projet de PTU avec deux portes d’entrée alors que ses experts considèrent que les recettes nouvelles attendues pour son financement ne seront pas au rendez-vous et que le projet n’est pas viable à terme ?

En se contentant de « confirmer le besoin d’un nouvel hôpital pour mieux appréhender les enjeux sanitaires des prochaines années » sans fournir la moindre justification de cette affirmation, la mission ministérielle propose une variante du scénario élaboré localement.Elle s’appuie sur une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) qui prévoit pour les 10 prochaines années en matière d’hospitalisation :

- une augmentation des entrées liée au vieillissement de la population,

- une réduction simultanée de la Durée Moyenne de Séjour du fait de l’évolution

des techniques,

avec comme conséquenceune diminution du nombre de séjours

entraînant une réduction du nombre de lits.

S’appuyant sur ces prévisions, les experts ministériels attirent d’abord l’attention des responsables du CHNDS sur les « facteurs d’incertitude » dont il leur faut tenir compte :- « l’incertitude de renouveler les générations des Personnels Hospitaliers qui vont partir d’ici 2015 est forte parce que l’attractivité financière de l’hôpital public est faible et que ce manque d’attractivité est plus sensible sur les zones rurales,- le développement de l’hospitalisation à domicile qui modifiera les prévisions d’activité en hospitalisation complète et les recettes »,

- « l’obligation pour le CHNDS qui n’est pas reconnu comme hôpital de référence dans son propre territoire de s’intégrer dans une filière de gradation des soins en temps qu’hôpital de proximité lié au CH de Niort ».

Ils précisent qu’à « l’horizon 2025-2030 la chirurgie ambulatoire devrait assurer 80 % des actes de chirurgie. Seuls les CH de Niort et Poitiers seront habilités à assurer la prise en charge des 20 % restant, qui relèveront de la chirurgie lourde. »

Ils recommandent de « concevoir un hôpital qui réponde aux exigences futures, lesquelles se traduiront d’ici 2030 par une réduction de sa capacité en lits d’environ 10 %. Ils proposent que les sites relais deviennent des centre de diagnostic et de traitement de premier recours impliquant les généralistes et que l’hôpital de Faye l’Abbesse intègre une évolution de son plateau technique vers une activité exclusive de chirurgie ambulatoire ».

En plus des transferts figurant dans le projet local de PTU, le scénario qu’ils proposent prévoit :- la suppression des urgences et des lits de médecine à Thouars et Parthenay,- la suppression de toute activité de chirurgie autre qu’ambulatoire à Faye-l’Abbesse,- une réduction de 10 % du nombre de lits.Il définit enfin sans détour le grand hôpital que les élus en place en 2003 nous ont tant vanté pour nous convaincre de sa nécessité.

D’où, pour le collectif,une autre interrogation :

Le ministère ira-t-il jusqu’à inscrire au plan Hôpital 2012, sans avoir consulté les instances, cette variante qui supprime les urgences de Thouars et Parthenay pour condamner un hôpital NDS qui remplit ses missions ?

Tout cela mérite quelques remarques :

Le PTU devait faciliter le recrutement de praticiens.

Ainsi défini, il devient totalement dissuasif notamment pour les chirurgiens. Au risque de non renouvellement des PH qui vont partir d’ici 2015 s’ajoute le spectre du départ de ceux qui n’adhéreront pas à cette nouvelle configuration du projet.

L’argument d’une plus grande attractivité auprès des médecins hospitaliers tombe.

Le PTU devait conforter et renforcer les structures de soins.

Il les fait disparaître à Thouars et Parthenay.Il réduit l’éventail et la capacité des services existant actuellement sur le Nord Deux-Sèvres.

L’argument d’une meilleur offre de soins tombe à son tour.

Le PTU devait permettre de réduire les taux de fuite.

Les experts eux-mêmes affirment aujourd’hui que l’éloignement de l’offre entraînera immanquablement une diminution de la fréquentation. De plus, ils préconisent une réduction de l’offre qui accentuera le phénomène.

L’argument d’une meilleure attractivité auprès des patients devient caduc.

Le PTU devait garantir une meilleure prise en charge des patients.Le regroupement des urgences, dès lors qu’il est justifié par la nécessité d’économies de structure, ne peut qu’aboutir à 2 équipes SMUR au lieu de 3, dispositif qui, aux dires du CROSS, n’assurerait pas la couverture intégrale des populations du NDS et serait générateur de zones blanches. Les arguments d’amélioration de la sécurité sont à leur tour démentis.

Le PTU devait garantir la préservation des emplois.La baisse de fréquentation découlant de l’éloignement de l’offre ne le permettra pas.Le regroupement des urgences, le passage d’une chirurgie de plein exercice à une chirurgie ambulatoire et la réduction du nombre de lits se traduiront aussi par des réductions de personnel.

L’argument du maintien des emplois n’est plus crédible non plus.

Coût de l’opération

Etudes 5 M€  

Construction 101 M€ CHNDS

Equipement 11 M€  

Routes 15 M€ Département

La capacité d’investissement de l’hôpital se limite à 12 M€.L’aide attendue de l’Etat ne porte que sur les remboursements d’emprunt.

Le recours à l’emprunt portera sur 90 M€.Intérêts à 4 % sur 30 ans : 66 M€;Hors emprunt éventuel du département pour les aménagements routiers, l’opération génèrera une hausse de la dette publique de 156 M€ pour créer quelque chose qui existe déjà.

C’est, pour nous, incompatible avec le niveau actuel de la dette et les efforts demandés aux Français pour le réduire.

Le PTU devait permettre de faire disparaître les déficits.

Le CHNDS devra supporter une annuité de 5,2 M€ qu’il faudra cumuler avec les reculs de recettes annoncés par les experts du fait du développement de la chirurgie ambulatoire et de la réduction de son périmètre d’attractivité « qui passerait de 247 à 143 communes ».

L’argument du retour à l’équilibre financier est lui aussi très compromis.

Rien ne saurait justifier que l’on désorganise, en le fragilisant, un établissement qui, aux dires de ces experts, remplit correctement ses missions avec une bonne efficience économique.

Le PTU semble une aberration sur les plans :- de la réponse aux besoins de santé de la population,- des finances publiques,- de l’emploi,- de l’aménagement du territoire,- du développement économique de notre région et de l’avenir du CHNDS.

L’avenir de ce dernier ne dépend pas d’une construction immobilière mais d’un investissement dans les équipes médicales, à la définition duquel nous sommes prêts à contribuer.

Il passe par la reconnaissance, que nous revendiquons avec force, du Nord Deux-Sèvres comme territoire de plateau technique dans le plan régional de santé dont l’ARS, nouvellement créée, amorce la définition.