Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra PRISE EN CHARGE DES TROUBLES PSYCHO COMPORTEMENTAUX

Etude et évaluation des troubles dEtude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD u comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERG (Résidence St Jean de BERGUES) Dr FraUES) Dr Francis Pierre Serrancis Pierre Serra

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES PSYCHO COMPORTEMENTAUX

Travail réalisé A L’EHPAD SAINT-JEAN DE BERGUESDr Francis Pierre Serra


FORMATION EN EHPADFORMATION EN EHPAD


PREAMBULEPREAMBULE Notre travail est le fruit de l’observation de l’impuissance effective et de Notre travail est le fruit de l’observation de l’impuissance effective et de

l’épuisement psychologique des soignants non formés, face aux troubles du l’épuisement psychologique des soignants non formés, face aux troubles du comportement de la personne âgée institutionnalisée. comportement de la personne âgée institutionnalisée.

Car il n’est pire situation que celle de subir une situation d’agitation, sans réponse Car il n’est pire situation que celle de subir une situation d’agitation, sans réponse cohérente réfléchie et adaptée.cohérente réfléchie et adaptée.

Ces troubles constituent un danger pour le patient: risque dénutrition de Ces troubles constituent un danger pour le patient: risque dénutrition de déshydratation de chutes et de fugues.déshydratation de chutes et de fugues.

Pour l’aidant ou le soignant ils représentent une source d’angoisse et de stress pour Pour l’aidant ou le soignant ils représentent une source d’angoisse et de stress pour lesquels la meilleure réponse est la formation spécifique basée sur la prise en charge lesquels la meilleure réponse est la formation spécifique basée sur la prise en charge individualisée et propre à chaque situation d’agitation.individualisée et propre à chaque situation d’agitation.

La présentation des plans de soins individualisés qui va suivre est une réponse que La présentation des plans de soins individualisés qui va suivre est une réponse que nous avons voulu décrire, mettre en pratique mais aussi évaluer sur des échelles de nous avons voulu décrire, mettre en pratique mais aussi évaluer sur des échelles de troubles du comportement validées et ce, grâce à un travail réalisé en équipe: agent troubles du comportement validées et ce, grâce à un travail réalisé en équipe: agent hospitalier, aides-soignantes, infirmières et médecin..hospitalier, aides-soignantes, infirmières et médecin..

Notre démarche d’analyse a balayé le social, l’affectif et l’organique. La parole a été Notre démarche d’analyse a balayé le social, l’affectif et l’organique. La parole a été donnée aux soignants à la personne et à l’entourage quand cela a été possible. donnée aux soignants à la personne et à l’entourage quand cela a été possible. L’observation fine du vécu, de l’histoire personnelle et des habitudes de vie, nous a L’observation fine du vécu, de l’histoire personnelle et des habitudes de vie, nous a permis d’établir des repères quotidiens quasi horaires de prise en charge permis d’établir des repères quotidiens quasi horaires de prise en charge comportementale et environnementale.comportementale et environnementale.

L’efficacité de ce travail a été observée sur un an avec une évaluation trimestrielle.L’efficacité de ce travail a été observée sur un an avec une évaluation trimestrielle.


PRESENTATION DE PRESENTATION DE NOTRENOTRE

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGENON NON

MEDICAMENTEUSEMEDICAMENTEUSEDES TROUBLES DU DES TROUBLES DU COMPORTEMENTCOMPORTEMENT

PRESENTATION DE PRESENTATION DE NOTRENOTRE

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGENON NON

MEDICAMENTEUSEMEDICAMENTEUSEDES TROUBLES DU DES TROUBLES DU COMPORTEMENTCOMPORTEMENT

Etude et évaluation des troubles du compEtude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résideortement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) nce St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra Dr Francis Pierre Serra

Les mesures environnementales et comportementalesLes mesures environnementales et comportementales Eviter les sources de déséquilibre et d’angoisses surtout Eviter les sources de déséquilibre et d’angoisses surtout

vespérales et nocturnes: « sun downing »vespérales et nocturnes: « sun downing »

• Assurer un éclairage suffisant, … veilleuse dans la chambre.Assurer un éclairage suffisant, … veilleuse dans la chambre.• Donner des repères utiliser les couleurs pastels.Donner des repères utiliser les couleurs pastels.• Sécurisation des lieux de vie.Sécurisation des lieux de vie.• Lutter contre le bruit: ambiance calme. Lutter contre le bruit: ambiance calme. • Ou sonore enrichie. Ou sonore enrichie. • Permettre l’accès à un tiroir personnel donnant le sentiment de Permettre l’accès à un tiroir personnel donnant le sentiment de

possession. possession. • Lutter contre la carence de stimulation et donner un rythme à Lutter contre la carence de stimulation et donner un rythme à

la journée.la journée.• Prévenir l’inversion veille sommeil. Prévenir l’inversion veille sommeil. • Réduire les facteurs favorisant le délire: appareiller les déficits Réduire les facteurs favorisant le délire: appareiller les déficits

sensoriels.sensoriels.• Faciliter l’orientation du patient: ajout d’objets familiers, Faciliter l’orientation du patient: ajout d’objets familiers,

calendrier, horloges.calendrier, horloges.• Recourir à la stimulation sensorielle et affective: (fauteuil à Recourir à la stimulation sensorielle et affective: (fauteuil à

bascule, aromathérapie, animal domestique…)bascule, aromathérapie, animal domestique…)• Faciliter le Ré ancrage familial.Faciliter le Ré ancrage familial.

Les autres mesuresLes autres mesures

Réduire les interactions sociales et affectivesRéduire les interactions sociales et affectives:: La La mise en échec, l’infantilisation, renforcer la qualité du discours des mise en échec, l’infantilisation, renforcer la qualité du discours des proches langage simple et direct, réduire l’isolement, ré orienter, proches langage simple et direct, réduire l’isolement, ré orienter, lui parler et le faire s’exprimer, lui manifester de l’intérêt et de lui parler et le faire s’exprimer, lui manifester de l’intérêt et de l’affection, marcher avec lui et en profiter pour le réorienter.l’affection, marcher avec lui et en profiter pour le réorienter.

Améliorer les conditions matérielles de vieAméliorer les conditions matérielles de vie::Confort au fauteuil et au lit, T° du bain, le seuil sonore, signalisation logos Confort au fauteuil et au lit, T° du bain, le seuil sonore, signalisation logos

++ l’indiçage. ++ l’indiçage.Faciliter l’accès aux lieux de Vie, élargir les espaces de déambulation et Faciliter l’accès aux lieux de Vie, élargir les espaces de déambulation et

favoriser les sorties.favoriser les sorties.Définir les temps de repos.Définir les temps de repos.Expliquer la démence aux proches.Expliquer la démence aux proches.ProscrireProscrire la contention.la contention.

Réduire les comportements aggravants:Réduire les comportements aggravants:Changer souvent les habitudes et les routinesChanger souvent les habitudes et les routinesÊtre rigide dans les actes de la vie quotidienneÊtre rigide dans les actes de la vie quotidienneEviter les demandes excédant les capacités du maladeEviter les demandes excédant les capacités du maladeEtre très critique et questionner pour tester les performancesEtre très critique et questionner pour tester les performancesIgnorer les besoins du malade et méconnaître la maladieIgnorer les besoins du malade et méconnaître la maladieEtre agressif, perdre vite patience et élever la voix.Etre agressif, perdre vite patience et élever la voix.


La population étudiéeLa population étudiée

*15 patients porteurs d’une démence *15 patients porteurs d’une démence sévère à modérée [MMS entre 10 et 15] sévère à modérée [MMS entre 10 et 15] (essentiellement Alzheimer, vasculaires, (essentiellement Alzheimer, vasculaires, mixtes, Corps de Lewy), et un syndrome mixtes, Corps de Lewy), et un syndrome de Korsakoff). de Korsakoff).

Ils sont considérés comme perturbateurs Ils sont considérés comme perturbateurs par le personnel soignant. par le personnel soignant.

Les critères retenus sont : l’agitation Les critères retenus sont : l’agitation motrice verbale avec ou sans agressivité.motrice verbale avec ou sans agressivité.

Ces 15 patients représentent 10% de la Ces 15 patients représentent 10% de la population de l’EHPAD.population de l’EHPAD.


L’objectif :L’objectif :

Essayer d’apporter la preuve de Essayer d’apporter la preuve de l’intérêt d’une prise en charge l’intérêt d’une prise en charge personnalisée non médicamenteuse, personnalisée non médicamenteuse, dans les troubles psycho dans les troubles psycho comportementaux dans le cadre des comportementaux dans le cadre des démences. (SCPD)démences. (SCPD)

Le protocole :Le protocole :Chaque patient fait l’objet d’une discussion au cours de Chaque patient fait l’objet d’une discussion au cours de

laquelle sont examinés un à un les éléments suivants :laquelle sont examinés un à un les éléments suivants : le vécu, le parcours. le vécu, le parcours. les antécédents médicaux et chirurgicaux.les antécédents médicaux et chirurgicaux. les habitudes de vie : hydratation, nutrition, horaire les habitudes de vie : hydratation, nutrition, horaire

mictionnel, sommeil, déambulation, visites des proches.mictionnel, sommeil, déambulation, visites des proches. le type d’agitation et le moment de la journée où elle se le type d’agitation et le moment de la journée où elle se

produit (toilette, repas, etc.), après le passage de la produit (toilette, repas, etc.), après le passage de la famille ou au contact d’un autre résidant voire d’un famille ou au contact d’un autre résidant voire d’un soignant ?soignant ?

Pour chacun est estimée la part de la démence, la part Pour chacun est estimée la part de la démence, la part somatique et la part environnementale de l’agitation.somatique et la part environnementale de l’agitation.

Ensuite un consensus est établi sur les causes évidentes Ensuite un consensus est établi sur les causes évidentes et les causes potentielles de l’agitation.et les causes potentielles de l’agitation.

* Les causes somatiques et iatrogènes sont repérées et * Les causes somatiques et iatrogènes sont repérées et traitées. Les déficits sensoriels si possible sont corrigés.traitées. Les déficits sensoriels si possible sont corrigés.

* Les démences sont évaluées à l’entrée et reçoivent un * Les démences sont évaluées à l’entrée et reçoivent un traitement spécifique.traitement spécifique.


Après examen du dossier, la prise en charge a été Après examen du dossier, la prise en charge a été orientée vers orientée vers deux types de mesuresdeux types de mesures

(lorsqu’elles étaient possibles) : (lorsqu’elles étaient possibles) :

Des mesures environnementales : Des mesures environnementales : – Détermination de l’espace que le patient est Détermination de l’espace que le patient est

capable de gérer (dans le cadre de la capable de gérer (dans le cadre de la déambulation)déambulation)

– Une réorientation dans le temps et l’espace avec Une réorientation dans le temps et l’espace avec une fréquence déterminée dans la journée.une fréquence déterminée dans la journée.

– Une adaptation de l’environnement : Une adaptation de l’environnement : sonore calme ou sonore enrichi.sonore calme ou sonore enrichi. lumineux avec une demande de réduction totale des lumineux avec une demande de réduction totale des

zones d’ombre.zones d’ombre. Confort de repos : organisation de pauses en position Confort de repos : organisation de pauses en position

assise ou allongée.assise ou allongée.


Des mesures comportementales :Des mesures comportementales :

a) a) Mise en place d’un planning d’activités programméesMise en place d’un planning d’activités programmées : :– Actes élémentaires :Actes élémentaires :

repasrepas collationscollations apports hydriquesapports hydriques mictionsmictions reposrepos

– Activités ludiques stimulantesActivités ludiques stimulantes individuellesindividuelles en groupeen groupe kinésithérapiekinésithérapie

– Activités occupationnellesActivités occupationnelles individuellesindividuelles en groupeen groupe

B) Temps de ré ancrageB) Temps de ré ancrage : : - Photos avec l’appui des familles- Photos avec l’appui des familles

c) c) La musicothérapie répétitive :La musicothérapie répétitive : Essentiellement utilisée dans les cris cette thérapie Essentiellement utilisée dans les cris cette thérapie

a déjà été décrite par quelques auteurs.a déjà été décrite par quelques auteurs.

Le cri représente souvent une sous stimulation Le cri représente souvent une sous stimulation contemporaine d’une auto stimulation vécue contemporaine d’une auto stimulation vécue comme nécessaire et traduisant le plus souvent comme nécessaire et traduisant le plus souvent une angoisse (insécurité, peur de la solitude) ou une angoisse (insécurité, peur de la solitude) ou une souffrance avec incapacité à communiquer sa une souffrance avec incapacité à communiquer sa douleur.douleur.

L’idée est ainsi née d’échanger cette stimulation L’idée est ainsi née d’échanger cette stimulation vocale, par une musique et des paroles faites de vocale, par une musique et des paroles faites de mots simples (qui ont moins de chance d’avoir été mots simples (qui ont moins de chance d’avoir été oubliés). Un « CD thérapeutique » a été créé à oubliés). Un « CD thérapeutique » a été créé à partir de textes de chansons composées par de partir de textes de chansons composées par de jeunes autistes. La musique est diffusée à des jeunes autistes. La musique est diffusée à des heures déterminées par le plan de soins. heures déterminées par le plan de soins.


PLAN DE SOINS PERSONNALISEAGITATIONDATE :

Nom : Prénom :Habitudes et histoire (vécu et parcours) : Conclusions de l’enquête :Part de la démence :Part somatique :Part environnementale :Causes évidentes :Causes potentielles :

Mesures environnementales :Déterminer l’espace que le patient est capable de gérer :Orientation dans le temps : stimulation orale horloge calendrier Adaptation de l’environnement :*Ambiance sonore : calme ? sonore enrichie ? répétitive?*Ambiance lumineuse :*Confort : assis allongé *Autre :

Mesures comportementales :*Actes élémentaires : (programmation horaire)

Repas :Collations :Apports hydriques :Mictions :Temps de repos:

*Planning d’activités: (programmation horaire)Activités Physiques : gymnastiqueActivités ludiques stimulantes :

Individuelle :En groupe :

Activités occupationnelles :Individuelle :

En groupe :Besoin de Ré-ancrage

Temps :Espace :


L’évaluation :L’évaluation : Elle a été réalisée à partir de l’échelle de Cohen et Elle a été réalisée à partir de l’échelle de Cohen et

Mansfield : Vingt-neuf comportements d’agitation Mansfield : Vingt-neuf comportements d’agitation différents sont répertoriés, leur cotation se faisant différents sont répertoriés, leur cotation se faisant sur une échelle de 7 points selon la fréquence de sur une échelle de 7 points selon la fréquence de survenue de l’agitation (de 1 : jamais à 7 : survenue de l’agitation (de 1 : jamais à 7 : plusieurs fois par heure)plusieurs fois par heure)

Elle a été pratiquée par un binôme AS-ASH toujours Elle a été pratiquée par un binôme AS-ASH toujours le même pour chaque personne suivie, au décours le même pour chaque personne suivie, au décours de l’observation. Les scores ne sont pas totalisés de l’observation. Les scores ne sont pas totalisés par les soignants, ainsi le score précédent n’est pas par les soignants, ainsi le score précédent n’est pas connu et n’influence pas l’évaluation suivante.connu et n’influence pas l’évaluation suivante.

La fréquence d’évaluation a été trimestrielle.La fréquence d’évaluation a été trimestrielle.


ScoresJanvier 07 Mars 07 Octobre 07 Janvier 08 N° patient

69 60 47 46 1

87 81 83 45 2

62 61 52 60 3

112 115 DC…………….. DC…………… 4

71 62 58 48 5

36 32 35 41 6

46 82 56 93 7

95 66 58 54 8

49 64 45 58 9

57 58 83 68 10

92 70 86 53 11

90 42 DC…………….. DC……………... 12

58 75 57 59 13

68 66 57 34 14

26 44 32 38 15

Les résultats à un an :Les résultats à un an : 2 patients : 4 et 12 étaient porteurs 2 patients : 4 et 12 étaient porteurs

d’une démence Alzheimer très évoluée, d’une démence Alzheimer très évoluée, ils sont décédés entre avril et octobre ils sont décédés entre avril et octobre 2007. Le score n’a pas été amélioré 2007. Le score n’a pas été amélioré pour 4 (+3) et amélioré (- 48) pour 12. pour 4 (+3) et amélioré (- 48) pour 12. Ces deux patients sont sortis de Ces deux patients sont sortis de l’évaluation. l’évaluation.

3 patients : (9, 10 et 15) deux sont 3 patients : (9, 10 et 15) deux sont porteurs d’une démence vasculaire et porteurs d’une démence vasculaire et le troisième d’une démence Alzheimer, le troisième d’une démence Alzheimer, ils obtiennent respectivement : +9 ils obtiennent respectivement : +9 +11 et + 12. Ils n’ont pas été sensibles +11 et + 12. Ils n’ont pas été sensibles à la prise en charge proposée. à la prise en charge proposée.


Les résultats à un an : Les résultats à un an : suitesuite

2 patients : (11 et 7) ont des troubles du 2 patients : (11 et 7) ont des troubles du comportement liés à des démences anciennes :comportement liés à des démences anciennes :

L’un est porteur d’un syndrome de Korsakoff, le L’un est porteur d’un syndrome de Korsakoff, le second est une encéphalopathie néonatale vieillie.second est une encéphalopathie néonatale vieillie.

Leurs scores : Leurs scores : - 39.. pour la patiente porteuse du S. de - 39.. pour la patiente porteuse du S. de

Korsakoff. Elle a bénéficié d’une musicothérapie Korsakoff. Elle a bénéficié d’une musicothérapie répétitive dans le cadre de cris. répétitive dans le cadre de cris.

+ 47.. pour le patient porteur de + 47.. pour le patient porteur de l’encéphalopathie. l’encéphalopathie.

3 patients : (3, 6 et 13) ont des scores quasi 3 patients : (3, 6 et 13) ont des scores quasi inchangés, il s’agit de patients porteurs d’une inchangés, il s’agit de patients porteurs d’une démence sévère (MMS<10).démence sévère (MMS<10).


Les résultats à un an Les résultats à un an suite:suite:

6 patients : (1-2-5-8-14-11) ont vu une 6 patients : (1-2-5-8-14-11) ont vu une nette amélioration de leurs scores.nette amélioration de leurs scores.

(1 et 11) ont bénéficié d’une (1 et 11) ont bénéficié d’une musicothérapie répétitive pour agitation musicothérapie répétitive pour agitation verbale avec cris; leur score est passé verbale avec cris; leur score est passé sur l’échelle d’évaluation de 69 à 46 -23 sur l’échelle d’évaluation de 69 à 46 -23 pts pour (1) et de 92 à 53 -39 pts pour pts pour (1) et de 92 à 53 -39 pts pour (11). (11).


DIAGRAMME RADAR PATIENTS DE 1 à 15

0

50

100

150

2001

2

3

4

5

6

7

89

10

11

12

13

14

15

janv-07

mars-07

oct-07

janv-08


Analyse :Analyse :

A 12 mois : A 12 mois : 6 patients sur 13 n’ont pas 6 patients sur 13 n’ont pas tiré un bénéfice de la prise en charge. tiré un bénéfice de la prise en charge.

7 patients sur 13 sont améliorés avec des 7 patients sur 13 sont améliorés avec des pertes de 23, 42, 23, 41, 39, 34, 48 points pertes de 23, 42, 23, 41, 39, 34, 48 points sur l’échelle de Cohen.sur l’échelle de Cohen.

Deux patients suivis pour agitation verbale Deux patients suivis pour agitation verbale qui ont bénéficié d’une musicothérapie qui ont bénéficié d’une musicothérapie répétitive ont vu leurs scores améliorés répétitive ont vu leurs scores améliorés par le plan de soins - 23 pour (1) et -39 par le plan de soins - 23 pour (1) et -39 pour (11).pour (11).


Conclusion :Conclusion :

((Cette prise en charge personnalisée des troubles psycho Cette prise en charge personnalisée des troubles psycho comportementaux des démences a été réalisée sur un échantillon comportementaux des démences a été réalisée sur un échantillon statistiquement non représentatif).statistiquement non représentatif).

Nous savions au départ que des travaux réalisés Nous savions au départ que des travaux réalisés ces dernières années ne montraient que peu ces dernières années ne montraient que peu d’amélioration par ce type de prise en charge.d’amélioration par ce type de prise en charge.

Néanmoins la démarche de soins nous a permis Néanmoins la démarche de soins nous a permis d’obtenir une coopération totale de tous les d’obtenir une coopération totale de tous les intervenants qui s’est avérée finalement intervenants qui s’est avérée finalement encourageante sur le plan des résultats. Mais au-encourageante sur le plan des résultats. Mais au-delà de l’aspect médical, ce travail a permis de delà de l’aspect médical, ce travail a permis de rassurer les soignants sur le bien fondé et rassurer les soignants sur le bien fondé et l’efficacité d’une telle prise en charge même si tout l’efficacité d’une telle prise en charge même si tout n’a pas été parfait.n’a pas été parfait.

REMERCIEMENTS

« Je tiens personnellement à remercier tous les agents, aides-soignantes et infirmières, qui ont participé à la réalisation de ce travail.

Merci à tous les membres de l’association l’Arbre de Vie sans qui cette expérience n’aurait pas été possible ».


Documents

Etude et évaluation des troubles du comportement en EHPAD (Résidence St Jean de BERGUES) Dr Francis Pierre Serra PRISE EN CHARGE DES TROUBLES PSYCHO COMPORTEMENTAUX