Étude observationnelle d’une cohorte de 103 patients admis en soins psychiatriques sans consentement en application de la loi du 5 juillet 2011

Annales Medico-Psychologiques xxx (2013) xxx–xxx

G Model

AMEPSY-1755; No. of Pages 7

Memoire

Etude observationnelle d’une cohorte de 103 patients admis en soinspsychiatriques sans consentement en application de la loi du5 juillet 2011

Involuntary psychiatric treatment according to the French Mental Health Act of July

5th 2011: An observational study of 103 patients

Rares-Cosmin Mesu *, Manuel Orsat, Carole Barre, Marie Briere, Damien Denes,Jean-Bernard Garre, Benedicte Gohier

Departement de psychiatrie adulte et de psychologie medicale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 10 mars 2013

Accepte le 15 avril 2013

Mots cles :

Juge des Libertes et de la Detention

Loi du 5 juillet 2011

Privation de liberte

Soins psychiatriques a la demande d’un tiers

Soins psychiatriques en cas de peril

imminent

Keywords:

Commitment of Mentally Ill

Third-Party Consent

Treatment refusal

Psychiatric Hospitals

Forensic psychiatry

R E S U M E

La loi du 5 juillet 2011 a remanie les soins psychiatriques. Nous presenterons une etude comparative sur

les caracteristiques des soins prodigues dans une population de 103 patients, admis sur une periode de

trois mois via le CHU d’Angers en soins pour Peril Imminent (n = 39) ou a la demande d’un tiers (n = 64).

Apres 60 jours, 91,3 % des mesures avaient ete levees, la duree moyenne des soins etant plus faible pour le

premier groupe (9,4 jours) que pour le deuxieme (14 jours) (p = 0,05). Cette difference de duree est

plurifactorielle. Les soins en peril imminent garantissent un meilleur acces a l’hospitalisation pour les

patients isoles. Le choix de cette mesure doit reposer sur des arguments pertinents et doit faire l’objet

d’etudes multicentriques afin d’harmoniser les pratiques a travers le territoire national.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Introduction. – The French Mental Health Act was reformed by the law of July 5th 2011. This included the

new possibility of involuntary admission to a psychiatric hospital, justified by the need for psychiatric

care ‘‘due to an imminent danger’’, in case a written application is unavailable. This previously non-

existent procedure deserves to be compared to the usual one: Application by a third party for an

admission order. We present a study comparing two groups of patients involuntarily admitted to

psychiatric wards: ‘‘Immediate danger’’ procedure versus a third party’s application.

Material et methods. – We designed an observational study. The sample included adult patients for

which an admission order was established at Angers’ University Hospital (CHU d’Angers) over the period

of 90 days: July 16th through October 15th 2012. We gathered information regarding socio-

demographical data, admission procedure, the reason for the absence of a written application (when

necessary) and ICD-10 diagnosis. Follow-up was performed 60 days after the initial assessment by

reviewing the patient’s medical record and extracting data concerning the duration of involuntary

treatment (main endpoint), the total duration until discharge, the type of procedure that ended

involuntary treatment and the outpatient treatment plan at hospital discharge. We hypothesized that no

statistical difference should be found between the characteristics of the two groups in terms of medical

care.

Results. – A cohort of 103 patients were included (18 to 83 years of age, mean = 42): 39 (37.9%) were

admitted according to the ‘‘imminent danger’’ procedure and 64 (62.1%) according to a third party’s

application. There were no significant differences in terms of socio-demographical data. The average

length of involuntary treatment for the sample was 16.5 days, namely 14.7 days for the first group and

17.6 days for the second (P = 0.42). The average length of hospital stay for the entire sample was 20 days

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (R.-C. Mesu).

Pour citer cet article : Mesu R-C, et al. Etude observationnelle d’une cohorte de 103 patients admis en soins psychiatriques sansconsentement en application de la loi du 5 juillet 2011. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.04.020

0003-4487/$ – see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.04.020


mailto:[email protected]


http://www.sciencedirect.com/science/journal/00034487


R.-C. Mesu et al. / Annales Medico-Psychologiques xxx (2013) xxx–xxx2

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(16.2 for the ‘‘imminent danger’’ group versus 22.4 for the ‘‘third party’s application’’, P = 0.07). Nine

admission orders were still ongoing after 60 days (8.7%). Among the other 94 cases, a single one had been

revoked by judge order, the rest on medical grounds. Within this 94-case sub-population, we identified a

significant statistical difference between the two procedures in terms of involuntary treatment duration

(9.4 days for the first group versus 14 days for the second, P = 0.05) as well as hospital stay (13.2 days for

‘‘imminent danger’’ versus 19.3 for ‘‘third party’s application’’, P = 0.03). No difference was found

concerning the planned follow-up after discharge.

Discussion. – Our hypothesis was confirmed by the observed length of involuntary treatment and

hospital stay. The proportion of ‘‘immediate danger’’ procedures was twice higher in our sample than the

usual rate reported in France. This may show an underlying local tendency to initiate involuntary

admissions for ‘‘immediate danger’’ in crisis situations which would benefit from a quick resolution. By

comparing diagnosis in our sample to national levels, we identified more mood disorders (36.7% versus

19%) and less psychotic disorders (35.9% versus 50%). The mean hospital stay (20 days) was shorter than

the national average of 34.2 days. The fact that most ‘‘immediate danger’’ patients see their compulsory

measure revoked before meeting the judge may pose the question of insufficient guarantees against

arbitrary admissions and could prove an incentive for a judge intervention earlier than the current two-

weeks delay.

Conclusion. – The observed differences between the two admission procedures are likely due to several

factors. It is important to identify these factors in order to maximise referral for psychiatric emergencies,

as well as harmonising medical practice and providing adequate treatment for the entire population.

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

La loi du 5 juillet 2011 « relative aux droits et a la protection despersonnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalitesde leur prise en charge » a profondement remanie le cadre legal dessoins psychiatriques sans consentement [6,12]. Elle reforme la loidu 27 juin 1990 : « l’Hospitalisation d’Office » (HO) et« l’Hospitalisation a la Demande d’un Tiers » (HDT) sonttransformees, mais les criteres d’hospitalisation demeurentinchanges et l’Hospitalisation Libre reste la regle [33]. L’hospita-lisation sans consentement cherche a concilier plusieursprincipes : « la prise en charge sanitaire des malades mentaux,le respect de la dignite et de la liberte individuelle des personnesinternees et le maintien de la securite publique » qui doiventcohabiter et respecter les principes constitutionnels [1]. La loi du4 mars 2002 a apporte quelques evolutions en matiere d’informa-tion au patient [38] et de respect des droits des maladeshospitalises sans consentement [25].

En 2010 et 2011, deux decisions du Conseil Constitutionnel [8],faisant suite a des Questions Prioritaires de Constitutionnalite, ontestime l’absence de controle par le juge judiciaire des HDT et desHO au-dela de 15 jours non conforme a l’article 66 de laConstitution. La Cour europeenne des droits de l’homme dansun arret de 2011 a considere que la France avait viole l’article 5.4 dela Convention europeenne des droits de l’homme [11] car la loi nepermettait pas qu’un juge statue « a bref delai » sur la legalite de laprivation de liberte d’un patient hospitalise sans consentement. Le« rapport Strohl » suggerait une simplification de l’entree dans lessoins et la mise en place de soins sans consentement extra-hospitaliers [37]. Un rapport des Inspections Generales des AffairesSociales (IGAS) et des Services Judiciaires (IGSJ) deplorait dessituations d’impasse en l’absence de demande ecrite de tiers [25].Le rapport Piel et Roelandt mentionnait l’interet de soinsambulatoires sans consentement et la necessite de l’interventiondu juge judiciaire en tant que « garant du respect des libertesindividuelles » [28]. Le Comite Consultatif National d’Ethiquenotait au sujet de la loi du 27 juin 1990 qu’une « reflexion etait

necessaire pour s’assurer que la loi protege effectivement lespersonnes » et mettait en garde sur de possibles hospitalisationsabusives [10]. Les insuffisances de la loi de 1990 en matiere de priseen charge des situations d’urgence et de dangerosite liees auxtroubles mentaux ont egalement ete soulignees [5,18,19,31], ce quia pu etre juge comme ayant une influence « securitaire » sur le

Pour citer cet article : Mesu R-C, et al. Etude observationnelle d’unconsentement en application de la loi du 5 juillet 2011. Ann Med Psy

legislateur [16]. Enfin, dans la quasi-totalite des pays d’Europe,c’est l’autorite judiciaire qui est habilitee a statuer sur les soinssans consentement, ce qui rendait le dispositif francais marginal[32].

C’est dans ce contexte que la loi du 5 juillet 2011 a ete adoptee.Elle cree, entre autres innovations, une voie d’hospitalisation en casde peril imminent (les Soins Psychiatriques en cas de PerilImminent, SPPI) lorsque aucune demande de tiers n’est disponible(art. L3212.1-II-2). Le directeur peut prononcer une admissionlorsque le tiers est injoignable ou refuse de formuler une demanded’admission en SDT et qu’il y a « un peril imminent pour la sante dela personne constate par un certificat medical ». L’intention dulegislateur est d’offrir un meilleur acces aux soins des personnesisolees ou pour lesquelles la famille ne souhaite pas s’engager [14].Les SPPI et les Soins a la Demande d’un Tiers (classiques oud’urgence) (SDT) constituent les deux voies de Soins sur Decisiondu Directeur de l’Etablissement (SDDE).

D’autres nouveautes ont ete introduites par la loi [24] : lecontrole systematique de toute hospitalisation sans consentementpar le Juge des Libertes et de la Detention (JLD) avant l’expirationd’un delai de 15 jours et tous les six mois si la mesure se poursuit ;des certificats medicaux plus nombreux ; le « programme de soins »(PS) creant les soins ambulatoires sans consentement ; et uneperiode d’observation initiale de 72 heures est instituee. Celarepond aux observations formulees par certains auteurs, ens’eloignant parfois de l’esprit de leurs propositions [1,20,31,34–36], mais la lourdeur de ce nouveau schema administratif faitl’objet de critiques [2,40]. Les certificats sont toutefois une garantiepour le patient que sa privation de liberte est bien justifiee par sonetat de sante ; une reflexion et des amenagements sont attendus[3,15].

Les statistiques exhaustives les plus recentes fournies parl’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH)concernent l’annee 2011 [23]. Elles font etat de 74 585 sejours enHDT et SDDE (les deux procedures ayant coexiste cette annee-la).Parmi ces mesures, les SPPI ne sont pas exceptionnels : selonl’Association des Directeurs d’Etablissements de Sante Mentale(ADESM), une enquete entre aout 2011 et juillet 2012 sur98 etablissements repertoriait 36 839 sejours en SDDE,dont 6 831 en SPPI (soit 18,5 %) [40]. Cette nouvelle procedureinterroge sur la garantie des droits du citoyen a l’initiation dessoins, au regard de la privation de liberte qu’elle entraıne (un seulcertificat, pas de demande de tiers). Les hospitalisations sans

e cohorte de 103 patients admis en soins psychiatriques sanschol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.04.020


Nombr e de jo urs6050403020100

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Fig. 1. Diagramme Kaplan-Meier (« de survie ») illustrant la proportion de patients

dont la mesure de soins psychiatriques sans consentement (SPSC) est toujours en

cours apres un nombre donne de jours (abscisse), dans chacun des deux groupes :

soins pour peril imminent (vert, n = 39) et soins a la demande d’un tiers (bleu,

n = 64).

R.-C. Mesu et al. / Annales Medico-Psychologiques xxx (2013) xxx–xxx 3

G Model


consentement – en particulier les SDDE – sont une pratiquecourante en psychiatrie, qu’il convient d’evaluer dans un soucid’amelioration de la securite et de la qualite des soins. Lesevaluations locales sont d’autant plus pertinentes qu’il existe desdisparites majeures en termes d’hospitalisation sans consente-ment entre departement, sans que les causes en soient clairementelucidees [25].

En Maine-et-Loire, le service des urgences psychiatriques est auCHU d’Angers ; les patients sont secondairement hospitalises, lecas echeant, dans les secteurs de psychiatrie adulte du departe-ment. La population desservie compte 780 082 individus(INSEE 2009) et 583 mesures SDDE ont ete prononcees sur ledepartement au cours de l’annee 2011, selon la CommissionDepartementale des Soins Psychiatriques.

Nous avons concu une etude observationnelle qui avait pourobjectif de comparer la duree des mesures de soins sansconsentement des patients admis en SDDE via le CHU d’Angers,selon qu’ils etaient en SPPI ou en SDT. S’agissant d’une distinctionpurement administrative, nous avons formule l’hypothese qu’il nedevrait pas y avoir de difference significative entre les deuxcategories en termes de duree des soins sans consentement, deduree d’hospitalisation ou de frequence de PS.

2. Materiel et Methode

2.1. Population

L’echantillon de cette etude observationnelle prospective a eteconstitue du 16 juillet au 15 octobre 2012. Tous les patients,hommes et femmes de plus de 18 ans, faisant l’objet d’une mesurede SDDE (SPPI et SDT classique ou d’urgence) initiee au CHUd’Angers ont ete inclus successivement.

Il s’agissait d’une etude epidemiologique permettant uneevaluation d’une pratique professionnelle courante : les SDDE.

2.2. Parametres etudies

Un premier recueil de donnees avait lieu lors de la redaction ducertificat initial justifiant le declenchement de la mesure. Onrelevait alors : les donnees sociodemographiques ; le typed’hospitalisation sans consentement : SPPI ou SDT (classiquesou d’urgence) ; le diagnostic cote par le medecin ayant redige lecertificat, selon la CIM-10 [27] ; l’orientation du patient pourpermettre son suivi et la deuxieme evaluation ; et, lorsque celaapparaissait, la justification du choix de SPPI plutot que de SDT. A60 jours de l’admission en SDDE, un deuxieme recueil de donneesrelevait la duree du sejour hospitalier, la duree de la mesure de SPPIou SDT, le mode de mainlevee de la mesure le cas echeant(medecin, JLD, CDSP, tiers) et la prise en charge ambulatoireorganisee apres l’hospitalisation si celle-ci etait terminee (soinslibres, soins ambulatoires sans consentement : PS, transfert vers unautre etablissement non-sectorise, transfert vers l’hopital generalpour raisons somatiques, ou autre).

Le critere de jugement principal etait la duree de la mesure deSDDE. Les criteres de jugement secondaires etaient la duree desejour, le mode de mainlevee de la mesure, le type de prise encharge post-hospitalisation et les diagnostics justifiant la mesure.

2.3. Analyses statistiques

L’ensemble des variables ont ete analysees avec le logicielSPSS Statistics 15.0. La distribution des variables quantitatives aete etudiee selon les parametres usuels (moyenne, mediane,mode, minimum, maximum, intervalle de confiance autour dela moyenne, ecart-type). Les variables qualitatives ont etedecrites par les effectifs et les pourcentages correspondants. La


comparaison entre les deux groupes SPPI et SDT a ete realisee al’aide de tests parametriques et non parametriques, selon ladistribution des variables et la taille des groupes. Les tests t deStudent, du Chi2 de Pearson, de Fischer et de Mann-Whitney ontete utilises. L’association entre deux variables quantitatives etaitestimee par le coefficient de correlation de Pearson (ou lecoefficient de correlation des rangs de Spearman pour les analysesnon-parametriques). Les tests etaient bilateraux avec un seuil designificativite p fixe a priori a 0,05.

3. Resultats

3.1. Echantillon

Cent trois patients ont ete inclus ; ils etaient repartis en deuxgroupes : 39 SPPI (37,9 %) et 64 SDT (62,1 %). L’age moyen etait de42 ans ; il etait de 41,2 ans dans le groupe SPPI et 42,4 ans dans legroupe SDT (p = 0,73). Les hommes representaient 48,5 % del’effectif total ; ils etaient 46,1 % (n = 18) en SPPI et 50 % (n = 42) enSDT (p = 0,70) (Fig. 1 et 2).

3.2. Donnees generales

A j60, pour les 103 patients de l’echantillon, la Duree Moyennede la Mesure (DMM) etait de 16,5 jours et la Duree Moyenne duSejour (DMS) de 20 jours. Les DMM et DMS pour les groupes SPPI etSDT sont presentees dans le Tableau 1 : il n’existait pas dedifference significative entre ces deux groupes (p > 0,05).

La duree mediane de la mesure etait de six jours pour les SPPI etde 13 jours pour les SDT. Dans le groupe SPPI, dix mesures (25,6 %)ont dure plus de 15 jours (periode maximale pour le controlesystematique du JLD) ; dans le groupe SDT, il y en avait 27(42,2 %) (p = 0,09). Des mainlevees avaient ete prononcees pour94 patients : 35 issus du groupe SPPI et 59 du groupe SDT (p = 0,73).

Les donnees ont ensuite ete analysees dans les deux sous-groupes constitues a j60 en fonction du critere de jugementprincipal : les 94 patients dont la mesure de Soins PsychiatriquesSans Consentement (SPSC) avait ete levee et les neuf patients pourlesquels la mesure etait maintenue.



Nombr e de jo urs6040200

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Fig. 2. Diagramme Kaplan-Meier (« de survie ») illustrant la proportion de patients

encore hospitalises (ordonnees) apres un nombre de jours donne (abscisse), dans

chacun des deux groupes : soins pour peril imminent (vert, n = 39) et soins a la

demande d’un tiers (bleu, n = 64).

Tableau 2Donnees comparatives pour les patients dont la mesure de soins psychiatriques

sans consentement est levee pendant les 60 premiers jours (n = 94).

SPPI

n (%)

SDT

n (%)

pa

Effectif total du sous-groupe 35 (100) 59 (100) 0,73

Hommes 17 (48,6) 29 (49,1) 1,0

Age moyen (annees) 41,0 42,1 0,74

Duree moyenne de la mesure (jours) 9,4 14,0 0,05

Duree moyenne de sejour (jours) 13,2 19,5 0,03

Type de mainlevee

Medecin 35 (100) 58 (98,3) 1,0

JLD 0 (0) 1 (1,7) 1,0

Statut marital

Seul 22 (62,9) 38 (64,4) 0,9

En couple 13 (37,1) 21 (35,6) 0,9

Diagnostic CIM-10

F10-F19 4 (11,4) 9 (15,3) 0,76

F20-F29 14 (40) 21 (35,6) 0,67

F30-F39 15 (42,8) 21 (35,6) 0,48

F40-F48 1 (2,9) 7 (11,9) 0,25

F60-F69 1 (2,9) 1 (1,7) 1,0

SPPI : Soins pour peril imminent ; SDT : Soins sur demande d’un tiers ; JLD : Juge des

Libertes et de la Detention ; F10-F19 : « Troubles mentaux et du comportement lies a

l’utilisation de substances psycho-actives » ; F20-F29 : « Schizophrenie, trouble

schizotypique et troubles delirants » ; F30-F39 : « Troubles de l’humeur » ; F40-F49 :

« Troubles nevrotiques, troubles lies a des facteurs de stress et troubles

somatoformes » ; F60-F69 : « Troubles de la personnalite et du comportement

chez l’adulte ».a En gras figurent les valeurs significatives.


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3.3. Analyse des 94 patients ne faisant plus l’objet d’une mesure de

SPSC a j60

La DMM etait de 9,4 jours pour les SPPI ; elle etaitsignificativement plus faible que celle des SDT qui s’elevait a14 jours (p = 0,05). De meme, la DMS etait significativement plusfaible dans le sous-groupe SPPI versus SDT ou elle s’elevaitrespectivement a 13,2 et 19,5 jours (p = 0,03).

Les autres variables etudiees (type de mainlevee, diagnostics,statut marital) n’etaient pas differentes pour les deux groupes. LeTableau 2 presente les resultats pour ces 94 patients.

3.4. Analyse des neuf patients toujours sous mesure de SPSC a j60

Ces patients etaient toujours hospitalises sans consentement(n = 6) ou sortis avec un PS (n = 3). Quatre appartenaient au groupeSPPI et cinq au groupe SDT (p = 0,73). Les resultats compares sontpresentes dans le Tableau 3. Les PS ont concerne deux patients dugroupe SPPI et un du groupe SDT (p = 0,55).

La raison du recours aux SPPI etait connue pour 27 des39 mesures : dans 55,6 % des cas, aucun tiers n’etait joignable(n = 15), dans 37 % des cas, un tiers etait joignable et en accord avecl’hospitalisation, mais ne souhaitait pas signer une demande ecrite(n = 10), et dans 7,4 % des cas, un tiers etait joignable mais oppose aune mesure d’hospitalisation (n = 2).

4. Discussion

4.1. Principaux resultats

L’hypothese de depart est confirmee : les DMM et DMS dans lesgroupes SPPI et SDT ne sont pas significativement differentes pourl’ensemble de l’echantillon.

Tableau 1Comparaison des durees moyennes de la mesure et duree moyenne de sejour pour l’ec

Echantillon (n = 103)

Duree Moyenne de la Mesure (jours) 16,5

Duree Moyenne de Sejour (jours) 20


Toutefois, pour les 94 patients dont la mesure etait levee a j60, ila ete montre que DMM et DMS etaient significativement plusfaibles dans le groupe SPPI versus SDT. Les DMM et les DMSapparaissaient egalement plus courtes pour le groupe SPPI quepour le groupe SDT dans l’ensemble de l’echantillon (statistique-ment non significatif).

L’inclusion successive de toutes les mesures de SDDE declench-ees dans notre etablissement sur une periode de trois mois etait lamethodologie la plus adaptee a une etude observationnelledestinee a evaluer la pratique. Cette etude a debute un an apresl’entree en vigueur de la loi du 5 juillet 2011 pour eviter les biaislies a l’inexperience des equipes et des structures (levees demesures par le JLD pour cause de saisine tardive par exemple [3]).Les deux recueils de donnees avaient lieu a j0 et j60 : cette periodede deux mois a ete choisie au regard de la duree moyenne des HDT(et SDDE) en 2011 qui etait de 34,2 jours d’apres l’ATIH [23] et de21 jours au CESAME (Centre de Sante Mentale Angevin, reunissantsept des dix secteurs de psychiatrie adulte du departement). Ils’agissait d’une etude mono-centrique, ce qui restreint la porteedes resultats, mais donne un apercu des pratiques locales.

4.2. Limites et confrontations aux donnees de la litterature

Les donnees statistiques sur les soins sans consentement sontrares en France [20], et a notre connaissance, il n’existe pas d’etudesur la duree de soins impliquee par les SPPI. C’est l’originalite de ce

hantillon entier et les deux groupes apres 60 jours de suivi.

Peril imminent (n = 39) Demande de tiers (n = 64) p

14,7 17,6 0,42

16,2 22,4 0,07



Tableau 3Donnees comparatives pour les patients dont la mesure de soins psychiatriques

sans consentement est toujours en cours au soixantieme jour (n = 9).

SPPI (n) SDT (n) p

Effectif total du sous-groupe 4 5 0,73

Hommes 3 2 0,52

Age moyen (annees) 43,7 45,6 0,84

Duree moyenne de sejour (jours) 42,3 55,8 0,35

Sortie prononcee (patients en PS) 2 1 0,52

Statut maritala

Seul 3 4 1,0

En couple 0 1 1,0

Diagnostic CIM-10

F10–F19 1 1 1,0

F20–F29 1 1 1,0

F30–F39 0 2 0,44

F40–F48 2 1 0,52

F60–F69 0 0 1

SPPI : Soins pour peril imminent ; SDT : Soins sur demande d’un tiers ; PS :

programme de soin ; F10-F19 : « Troubles mentaux et du comportement lies a

l’utilisation de substances psycho-actives » ; F20-F29 : « Schizophrenie, trouble

schizotypique et troubles delirants » ; F30-F39 : « Troubles de l’humeur » ; F40-F49 :

« Troubles nevrotiques, troubles lies a des facteurs de stress et troubles

somatoformes » ; F60-F69 : « Troubles de la personnalite et du comportement

chez l’adulte ».a Une donnee manquante


G Model


travail a une periode charniere ou l’on commence a avoir unecertaine experience de la loi et ou le texte de loi devrait etre revudans les mois a venir [17,29,39].

L’initiation des soins sans consentement represente uneprivation de liberte medicalement justifiee pour laquelle existentdes garanties medico-legales (certificats multiples, controle etlecture de tous les certificats par le JDL, CDSP).

Les inclusions ont concerne 103 patients transferes vers lessecteurs du departement sur une periode de deux mois. Il s’agit del’activite moyenne observee localement depuis plusieurs anneesen matiere de SPSC. L’age et le sexe dans notre echantillon sontcomparables aux donnees nationales sur les SDT [23]. C’estglobalement le cas pour les diagnostics portes a l’inclusion, memesi nous avons constate plus de troubles de l’humeur (36,7 % dansnotre echantillon versus 19 % au niveau national) et moins detroubles schizophreniques (35,9 % dans notre echantillon versus

50 % au niveau national) [23] ; neanmoins, les chiffres ne sont pastout a fait comparables, car les donnees nationales regroupenttoutes les hospitalisations sans consentement (y compris les Soinssur Decision du Representant de l’Etat). Les troubles de lapersonnalite (F 60-69) sont rares dans notre echantillon (1,9 %).Mais le diagnostic retenu etait le premier code mentionne par lemedecin ayant declenche les SPSC. Des troubles de la personnaliteetaient souvent cotes comme comorbidite psychiatrique et neressortent donc pas de nos resultats. Rappelons enfin que lescotations sont source de variation inter-juge [30].

La DMS (20 jours dans notre echantillon) est conforme auxdurees habituellement enregistrees au CESAME : 21 jours pourl’annee 2011 (HDT et SDT) mais en deca des moyennes nationalescalculees a 34,2 jours [23] et des chiffres rapportes par Lopez et al.(60 jours en 2005 sur trois regions) [25].

La rapport SPPI/SDT de notre echantillon (37,9 % de SPPI et62,1 % de SDT) est plus eleve que la tendance nationale (18,5 % deSPPI et 81,3 % de SDT) [40]. Le recrutement s’est fait exclusivementa partir du CHU d’Angers, ce qui peut constituer un biais deselection : les situations qui y sont traitees sont toutes dessituations d’urgence. Il semble donc coherent que les cascomportant un « peril imminent pour la sante de la personne »y soient plus frequents. Cette proportion pourrait etre moindre


pour les SDDE declenches a partir des services de prise en chargeambulatoire de secteurs ou pour les transformations d’hospitalisa-tions libres en SDT par exemple : la cooperation entre chacun desacteurs (medecin traitant, psychiatre de secteur, famille) y estmeilleure et les demandes de tiers peut-etre plus facilementdisponibles.

Les PS sont un aspect essentiel de cette loi [12,26] ; on note leurfaible representation dans notre echantillon (trois PS instaurespour 103 mesures de SDDE, soit 2,9 %). Au plan national, 18,7 % desSDDE donnaient lieu a un PS [40]. Parallelement, les DMS etaientplutot faibles dans l’echantillon : il se peut que les PS concernentdes patients dont la prise en charge intra-hospitaliere est pluslongue et impose un suivi rapproche et rigoureux apres la sortie,d’ou cette sous-representation. Stricto sensu, les PS represententune restriction de liberte – plutot qu’une privation car ellesn’empechent pas le citoyen « d’aller et venir librement » [8,15].Il ne semble pas que le choix des PS avec des temps intra-hospitaliers quasi-permanents pour echapper au controle du JLD –denonce par certains – soit une pratique locale [7,16].

4.3. Analyse critique des resultats, hypotheses et prospective

Les SPPI durent moins longtemps (mediane des durees a sixjours, DMM a 14,7 jours et seules 25,6 % des mesures durent15 jours ou plus), ce qui pourrait aboutir a des controlessystematiques du JLD a j15 moins frequents. Or, ce controle estune garantie pour le citoyen lorsqu’il est l’objet d’une mesure deSPPI [12]. Notre etude ne permet pas de trancher sur la proportionde mesures non controlees par le JLD (controles avantj15 possibles). Mais s’il se confirmait que les trois quarts despatients admis en SPPI echappent au controle systematique du JLD,on pourrait discuter l’effectivite de cette garantie. Et uneintervention plus precoce du JLD, a 72 heures par exemple (finde la periode d’observation), pourrait s’envisager afin qu’il statuedans « les plus brefs delais » [7,15], conformement a la decision duConseil Constitutionnel du 26 novembre 2010 [8]. Ce delai estd’ailleurs variable selon les pays : de 21 jours (en Irlande) et jusqu’aune intervention precoce du JLD dans d’autres pays europeens etau Quebec, ou la decision meme d’admission est parfois judiciaire(Allemagne, Luxembourg).

En outre, le fait que les mesures de SPPI aboutissent a des SPSCet des hospitalisations plus courtes interroge. En d’autres termes,les medecins certificateurs initiaux n’opteraient-ils pas pour uneattitude preventive, une sorte de « principe de precaution » face ades tableaux aigus dont la resolution rapide conduit a desmainlevees precoces ? Certains y voient un glissement d’uneprise en charge de l’etat mental vers celle du risque ou du « perilimminent pour la sante de la personne » qui conduirait a un recoursaccru aux soins sans consentement [12], en l’espece au SPPI plusfacilement qu’au SDT, reserve a un contexte moins imperieux. Ence sens, la periode d’observation de 72 heures est une echeancebreve permettant de reconsiderer la symptomatologie rapidement.

4.4. Remarques sur la loi du 5 juillet 2011 et son application

Attendu que la loi du 5 juillet 2011 doit etre revue avant le1er octobre 2013 [8,17,21,39], une evaluation attentive de lamesure de SPPI et une discussion sur les modalites de son controleseraient opportunes. Cette nouvelle mesure repond a une necessited’acces aux soins optimise pour des patients isoles [14]. Sansremettre en cause les decisions medicales des praticiens, unaccroissement des garanties pour le citoyen, en cas de SPPI, est adiscuter. Du reste, les premieres analyses montrent que les JLDconfirment dans l’immense majorite des cas la mesure (1,7 % demainlevee par le JLD dans notre echantillon ; 5 % selon lachancellerie pour la premiere annee, dont une proportion non




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negligeable de mainlevees pour des raisons purement« administratives ») [4,40].

La forte proportion de SPPI prononcees impose de rappeler quedans l’esprit du legislateur, cette mesure devait garder uncaractere exceptionnel [26]. Toutefois, les resultats de cetteetude ne permettent pas de conclure definitivement sur une tellepregnance des SPPI. Depuis plusieurs annees deja, il est constateune inflation du recours aux procedures « d’urgence » (ancien perilimminent de la loi de 1990 et ancienne HO d’urgence). Entre1992 et 2001, la part des procedures d’urgence pour les HDT estpassee de 12 % a 40 % avec des fluctuations locales majeures : en2001, de 1 % a 80 % de l’ensemble des HDT etaient en « perilimminent » selon les departements [25]. Cette tendance sembleancienne et perenne ; mais une evaluation rigoureuse de lapratique permettrait de mieux comprendre les recours aux SPPI etd’ameliorer la pratique encadree par la loi du 5 juillet [15]. La« tracabilite » des demarches accomplies avant la decision d’opterpour une mesure de SPPI plutot que de SDT devrait figurer audossier medical. Elle contribuerait a justifier le choix d’un SPPI–mesure qui revet un caractere subsidiaire au regard du SDT – enformalisant l’impossibilite de recueillir une demande de tiers [15].Au CHU d’Angers, une « fiche de tracabilite » de la recherche detiers a ete mise en place. Elle trace, dans le dossier medical, lesdifferentes demarches entreprises pour obtenir une demandeecrite de tiers.

Les certificats rediges par les medecins doivent preciser lesfondements de la demande de soins sans consentement. Dor-enavant systematiquement lus par le juge, les certificats medicaux« circonstancies » doivent expliciter l’« incapacite a consentir » etdemontrer le caractere « adapte, necessaire et proportionne » de lamesure [6,22]. Si les aspects « techniques » exprimes dans unvocabulaire d’inities ne sont pas opportuns, les motivations descertificats doivent, elles, etre soignees. C’est particulierement le caspour les SPPI [3]. Le certificat est un medium entre medecin et JLD.Ces deux acteurs essentiels doivent interagir de facon optimalepour que l’application de la loi garantisse un acces aux soinssatisfaisants pour les personnes atteintes de troubles mentaux touten preservant leurs droits de citoyens. Pour cela, la comprehensionpar chacun des deux « corps », medical et judiciaire, des roles, desmissions et des objectifs de l’autre est un prerequis indispensable.La formation des psychiatres au champ de la psychiatrie medico-legale et la decouverte du vaste champ de la maladie mentale parles magistrats doivent se developper. A cet egard, la rencontreentre ces deux acteurs est enrichissante [38]. A l’echelon local, cesechanges peuvent s’organiser pour une application meilleure de laloi. A Angers, les differents partenaires (JLD, medecins, adminis-tration hospitaliere, avocats) ont opte pour des audiences en visio-conferences systematiques. Contrairement aux oppositions quecristallise cette methode [7,9,13,40], elle s’applique en Maine-et-Loire avec efficience. Pensee sans dogmatisme, elle permetl’application de la loi dans des conditions materielles satisfaisantespour tout le monde, et surtout pour le patient a qui l’on evite untransfert vers le Tribunal de Grande Instance dont les locauximposeraient sa cohabitation avec les justiciables.

5. Conclusion

La nouvelle mesure de SPPI introduite par la loi du5 juillet 2011 aboutit a des DMM et des DMS plus courtes queles SDT sur les 60 premiers jours. Cette difference paraıtplurifactorielle, mais ces resultats imposent d’etre repliques pourpermettre une evaluation solide de cette mesure, en vue de soneventuel amenagement, faisant place a un controle systematiquedu JLD a 72 heures. En outre, une analyse reguliere des pratiquesdes soins d’urgence en psychiatrie est indispensable a l’ameliora-tion de la qualite des soins.


Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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Documents

Étude observationnelle d’une cohorte de 103 patients admis en soins psychiatriques sans consentement en application de la loi du 5 juillet 2011