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Evaluation à 6 mois d’un programme de réentraînement à l’effort de
patients lombalgiques chroniques :
Enquête auprès de 46 patients
Morgane Franchet
2011-2012
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Institut Régional de Formation aux métiers de
Rééducation et de Réadaptation des Pays de Loire
54, rue de la Baugerie
44230 Saint Sébastien Sur Loire
Résumé :
Cet écrit s’intéresse à la prise en charge de patients lombalgiques chroniques lors d’un programme
de restauration fonctionnelle du rachis au centre de Roscoff. Leur prise en charge de 5 semaines
s’effectue selon un protocole standardisé et multidisciplinaire. Si le séjour a un impact positif
immédiat sur le syndrome de déconditionnement des patients, le bénéfice obtenu à 6 mois n’est
pas évalué. Pourtant Tom Mayer, à l’initiative du programme, annonce que 85% des patients
reprennent une activité professionnelle. Afin d’évaluer et d’objectiver l’impact du programme sur
le retour à l’emploi, la qualité de vie, l’auto prise en charge thérapeutique et la douleur, un
questionnaire téléphonique a été réalisé auprès d’un échantillon de 50 patients à J+6 mois. Seules
46 réponses ont été exploitables.
Cette enquête a notamment révélé que 63% des patients avaient repris une activité professionnelle
mais que la continuité des exercices en autonomie à domicile était décevante. Suite à l’analyse des
résultats, d’éventuelles pistes d’amélioration peuvent être proposées.
Mots clés :
- Lombalgie chronique
- Restauration fonctionnelle du rachis
- Evaluation à 6 mois
- Reprise d’emploi
- Auto-prise en charge
Sommaire
1 - INTRODUCTION ........................................................................................................................... 1
2 - DEMARCHE DE MON ENQUETE ............................................................................................. 2
3 - PROTOCOLE DE REEDUCATION MIS EN PLACE AU CENTRE DE ROSCOFF .......... 3
3.1 BILAN INITIAL ................................................................................................................... 3
3.2 SEANCE TYPE DE REEDUCATION EN KINESITHERAPIE ......................................................... 7
3.3 AUTRES ACTIVITES PROPOSEES DANS LE CADRE DE LA KINESITHERAPIE : RELAXATION,
STRETCHING, KINEBALNEOTHERAPIE ..................................................................................... 11
3.4 BILAN FINAL .................................................................................................................... 13
3.5 MULTIDISCIPLINARITE DE LA PRISE EN CHARGE: ERGOTHERAPIE, A.P.A., PSYCHOLOGIE 13
4 - ENQUETE RETROSPECTIVE DE 50 PATIENTS A J+6 MOIS DU PROGRAMME DE
RESTAURATION FONCTIONNELLE DU RACHIS .................................................................. 13
4.1 POPULATION LOMBALGIQUE CHRONIQUE ETUDIEE : CRITERES D’INCLUSION ET
D’EXCLUSION ........................................................................................................................ 14
4.2 CALENDRIER ET DEROULEMENT DE L’ENQUETE ............................................................... 14
4.3 CRITERES ET ECHELLES D’EVALUATION DE L’ENQUETE ................................................... 14
5 - RESULTATS ................................................................................................................................. 19
6 - ANALYSE DES RESULTATS .................................................................................................... 23
7 - DISCUSSION ................................................................................................................................ 26
7.1 CRITIQUES DES RESULTATS.............................................................................................. 26
7.2 PISTES D’AMELIORATION DU PROTOCOLE DE RESTAURATION FONCTIONNELLE DES
PATIENTS LOMBALGIQUES CHRONIQUES ................................................................................ 27
8 - CONCLUSION .............................................................................................................................. 30
- 1 -
1 - Introduction
Le cadre de ce travail porte sur la prise en charge rééducative des lombalgies chroniques. La
société française de rhumatologie et l’ANAES définissent la lombalgie chronique comme une
«douleur lombo-sacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec
possibilité d’irradiation ne dépassant pas le genou mais avec une prédominance des douleurs
lombo-sacrées, durant au moins trois mois, quasi quotidienne, sans tendance à
l’amélioration». [1]
Elle affecte près de 8% de la population française avec un impact sociétal considérable et une
prévalence annuelle d’environ 35%. C’est un problème de santé publique. [2]
Cette pathologie représente près de 6 millions de consultations chaque année et constitue la
3ème
cause d’invalidité en France d’après la conférence de consensus de 2005 de la HAS. [3,
p. 13]
Les traitements conventionnels tels que massages, manipulations vertébrales, verrouillage par
contention lombaire, cryothérapie et électrothérapie n’ont pas démontré la preuve de leur
efficacité sur le long terme et n’ont pas diminué le retentissement des lombalgies chroniques.
[3, p. 37] Dans les années 80, le docteur Tom Mayer apporte une nouvelle conception de la
prise en charge des lombalgies chroniques et développe « the Productive Rehabilitation
Institute of Dallas for Ergonomics » (PRIDE). Roscoff a développé son programme de
Restauration Fonctionnelle du Rachis (rfr) en 2001 sur 4 à 5 semaines pour des patients
lombalgiques chroniques. Ces derniers sont dans une impasse thérapeutique après avoir eu
recours à de nombreux traitements (médicaments, repos, corset, infiltrations, kiné…).
La majorité d’entre eux est en arrêt de travail depuis plusieurs semaines voire plusieurs
années.
Tom Mayer a prouvé qu’après son programme, 85% à 90% des patients reprenaient une
activité professionnelle. [4] A Roscoff, le programme mis en place ne bénéficie à ce jour ni
d’étude statistique ni d’enquête rétrospective sur le devenir des patients lombalgiques
chroniques à long terme.
Pourtant les pourcentages publiés par Tom Mayer concernant le retour à l’emploi me
paraissent inatteignables. En effet ces patients présentent une réduction de leurs possibilités
fonctionnelles à leur arrivée au centre. Leur déconditionnement comprend : surprotection
rachidienne, peur du mouvement, troubles proprioceptifs, chute des performances musculaires
en endurance, diminution de l’adaptation cardiaque aux efforts, douleurs quotidiennes et un
état psychologique souvent fragile. A cela s’ajoute des différences dans l’organisation du
programme de reconditionnement qui peuvent peut-être compromettre les résultats espérés.
Un des objectifs de ma démarche a été d’évaluer l’efficacité du programme de Roscoff quant
au retour à l’emploi au travers d’une enquête. Obtenons-nous des résultats comparables à
ceux de Tom Mayer ?
De ce premier questionnement, ma réflexion s’est élargie à l’impact du programme global sur
l’amélioration de la qualité de vie et de la douleur des patients. L’étude a porté également sur
l’intégration à domicile des conseils d’hygiène du rachis, des exercices de renforcement
musculaire, d’étirement et d’endurance utilisés lors du programme. L’analyse des résultats
permettra de comparer les chiffres obtenus à ceux de la littérature. D’éventuelles pistes
d’améliorations pourront alors être proposées dans la prise en charge kinésithérapique.
- 2 -
2 - Démarche de mon enquête
Tom Mayer est à l’initiative du P.R.I.D.E. Il part du principe que chaque intervention réalisée
dans ce programme est meilleure que chacune prise séparément. Il justifie son programme
actif, dynamique et multidisciplinaire pour rompre un syndrome de déconditionnement
physique et psychosocial. Ce dernier survient après 4 à 6 mois d’inactivité. Il associe :
- une perte de mobilité rachidienne,
- une diminution des performances musculaires prédominant sur les extenseurs du
rachis,
- une diminution des capacités cardio vasculaires à l’effort,
- une réduction des capacités fonctionnelles,
- un retentissement psychosocial avec augmentation des scores d'anxiété et de
dépression. [5]
La prise en charge du patient lombalgique chronique est pluridisciplinaire. Elle s’appuie sur le
modèle bio psycho social introduit par Wadell qui comprend kinésithérapeutes,
ergothérapeutes, assistantes sociales, professeurs d’activité physique adaptée, psychologues et
personnel soignant coordonnés par le médecin physique. Ce programme prône une
rééducation active et intensive en vue d’un retour à l’emploi. Une place importante est
consacrée à la restauration des paramètres physiques déficitaires et de la fonction du rachis
sans se focaliser sur la douleur. Les difficultés psychologiques rencontrées par le patient et les
conséquences socioprofessionnelles sont prises en compte dans le traitement.
Les objectifs physiques sont individuellement adaptés, en accord avec le patient et déterminés
en fonction de ses capacités, de ses objectifs en termes de loisirs, de ses projets
professionnels… Un contrat est passé entre le patient et le centre de rééducation. L’ensemble
de l’équipe multidisciplinaire a un objectif identique et parle un langage commun. La
coordination de l'équipe et les réunions hebdomadaires de synthèse sont essentielles à
l'harmonisation nécessaire autour du patient. L’ensemble de ces acteurs agit sur un même lieu
de soin afin de déconnecter le patient de son environnement socio familial. Son
investissement personnel y est d’autant plus conséquent. La prise en charge est de 5 semaines.
Les patients effectuent leur programme de rééducation en groupe de 4 à 6 personnes. Ceci
permet de créer une émulation et de permettre aux patients de se dépasser.
Certains patients sont exclus de la participation au programme RFR dans les cas suivants :
- Atteinte musculo-squelettique des membres inférieurs et supérieurs incompatibles
avec le développement physique mis en place lors de certaines activités,
- Opération chirurgicale récente du rachis,
- Troubles neurologiques dégénératifs,
- Radiculalgies aigues,
- Pathologie psychiatrique,
- Troubles cognitifs,
- Pathologie générale (insuffisance respiratoire, HTA non équilibrée) inconciliable avec
l’intensité du programme.
Ce programme a été importé en France en 1989 par le CRF L’Espoir à Lille. Ce dernier a
développé une rééducation spécifique dynamique dénommée Restauration Fonctionnelle du
Rachis (RFR) adoptant les principes et objectifs reconnus de Tom Mayer.
- 3 -
De même, le centre de Roscoff a mis en place son protocole de reconditionnement adapté et
fonctionnel du rachis (rfr) en 2001, en s’inspirant des travaux effectués à Lille.
Ma découverte du protocole de Roscoff s’est faite par la prise en charge de 4 patients
lombalgiques chroniques formant un groupe de rééducation en kinésithérapie pendant 5
semaines. Par la suite la description de ce programme, a pour but de présenter ce qui est
réalisé dans cet établissement. Quelques différences par rapport au programme de Tom Mayer
sont à noter :
- l’absence d’isocinétisme,
- l’absence de chronologie dans les objectifs de restauration physique (Flexibilité,
Renforcement musculaire et Endurance).
De plus l’enseignement de la perception des mouvements lombo-pelvien est absent, par
rapport aux recommandations de la HAS. [3]
Les patients effectuent du premier au dernier jour du programme les mêmes exercices en
kinésithérapie. Les séances d’éducation et d’information collectives sont absentes,
l’accompagnement psychologique des patients est facultative…Ces différents éléments m’ont
interpellée et plusieurs questions se sont posées. La prise en charge des patients lombalgiques
chroniques à Roscoff connaît-elle les mêmes résultats qu’aux Etats-Unis en termes de retour à
l’emploi à J+6mois ? Un des objectifs de ce programme est d’éduquer le patient à l’auto prise
en charge, de lui donner les moyens de continuer ce qui est entrepris en rééducation à moyen
et long terme. Pour cela, les étirements, le renforcement musculaire et le travail de
l’endurance via une activité physique régulière sont très importants. Il m’a semblé intéressant
d’évaluer le pourcentage de patients qui, à 6 mois, poursuivent leur auto rééducation.
Ce questionnaire cherche à évaluer quelques objectifs du programme RFR. L’analyse des
résultats permettra de comparer les chiffres obtenus à ceux de la littérature.
3 - Protocole de rééducation mis en place au centre de Roscoff
A leur entrée, une consultation « Bilan » avec le médecin rééducateur est prévue. Il examine
notamment les radiographies afin de déterminer les possibles étiologies physiopathologiques
de la lombalgie chronique. Il propose la mise en place ou non d’un corset en plâtre. Ce corset
a pour objectif d’améliorer la proprioception et diminuer ainsi les contraintes au niveau de la
région lombaire. Il sera gardé en dehors des séances de kinésithérapie tout au long du séjour.
Les patients ont 1h30 de kinésithérapie au quotidien du lundi au vendredi.
La prise en charge en kinésithérapie débute par un bilan initial individuel. Puis les séances
collectives reprennent toujours les mêmes exercices avec une variation de l’intensité des
exercices. En fin de prise en charge un bilan comparatif avec le bilan initial est réalisé. Ces
bilans écrits permettent de mettre en évidence la progression et la récupération fonctionnelle
en termes de souplesse, de mobilité et d’endurance du patient lombalgique chronique. De ce
fait, il y a une prise de conscience par le patient de l’amélioration de ses conditions physiques
et de la diminution de son déconditionnement à l’effort. D’autres activités ponctuent leurs
journées comme les séances d’ergothérapie ou d’activité physique avec les professeurs A.P.A
(Annexe 1: planning d’une semaine type de patients lombalgiques).
3.1 Bilan initial
Un bilan type est réalisé chez chaque patient suivant le programme rfr du centre de Roscoff.
- 4 -
Interrogatoire
Ce bilan daté mentionne le sexe du patient, son âge, son poids, sa taille et sa situation civile.
Les antécédents médicaux (hypertension, diabète…), chirurgicaux et les allergies sont aussi
notés. L’histoire de la maladie du patient est reconstituée : le thérapeute oriente le patient et
lui demande d’être précis. Les antécédents personnels comme une intervention chirurgicale,
un traumatisme, peuvent avoir entraîné un alitement, source d’une amyotrophie, d’une
faiblesse musculaire vertébrale qui peut éventuellement déclencher des algies.
L’activité professionnelle et la date de l’arrêt de travail sont essentielles en vue d’une
éventuelle reconversion et donc d’un suivi précoce par une assistante sociale. Souvent se
détachent dans le relaté du patient des facteurs professionnels ou de loisirs expliquant en
partie des douleurs lombaires (port de charges, position de travail en flexion de tronc,
transport engendrant des vibrations,…). [6]
Douleur
L’évaluation de la douleur comprend :
Facteurs initiaux de déclenchement de la douleur lombaire,
Localisation de la douleur évaluée par le test Pain drawing,
Intensité évaluée par l’Echelle Visuelle Numérique (EVN),
Traitement médicamenteux,
Test de Dallas.
Ces différents éléments permettent au patient d’objectiver sa douleur et de commencer une
transformation de l’idée qu’il a de sa douleur. Le patient peut se rendre compte de
l’ambivalence entre son niveau de compétences physiques (testé ci-dessous) et l’intensité de
la douleur mesurée. Il prend conscience qu’il sous évalue ou surévalue sa douleur et peut
réajuster son niveau de douleur en fonction de la gêne fonctionnelle rencontrée. [7]
Bilans cardio-respiratoires
L’évaluation cardio respiratoire du patient se fait par le test de Ruffier Dickson
(Figure 1). [8]
Il s’agit de mesurer la fréquence cardiaque à trois moments importants de
l’adaptation du cœur : au repos, juste après l’exercice et après 1 minute de
repos. Après être resté allongé environ 5 minutes au calme, la fréquence
cardiaque (pouls radial) du patient est prise (P1). Le patient réalise au
moins 30 flexions complètes sur les jambes, bras tendus et pieds bien à
plat sur le sol, en 45 secondes. Le pouls radial est repris à l’arrêt de l’effort
(P2). Le patient se rallonge ensuite et son pouls est repris 1 minute après la
fin de l’exercice (P3).
Indice Ruffier = (P1 + P2 + P3) - 200 / 10
Indice Dickson = ((P2-70) + 2(P3-P1))/10
Les facteurs limitants sont demandés au patient. L’essoufflement et la fatigue musculaire sont
les causes principales d’arrêt de l’exercice.
Figure 1 : Mise en pratique du test Ruffier Dickson
- 5 -
Bilan musculaire
La lombalgie chronique se caractérise par une perte des capacités musculaires en force et
en endurance. Chez les sujets sains, les extenseurs du tronc qui jouent contre les forces de
pesanteur sont physiologiquement plus forts que les fléchisseurs. A contrario, chez les
patients lombalgiques, le ratio fléchisseur sur extenseur du tronc est perturbé. Les
capacités des extenseurs du tronc s’effondrent, surtout aux vitesses gestuelles usuelles qui
sont des vitesses rapides, alors que les fléchisseurs du tronc préservent leur capacité.
Bilan d’endurance musculaire
Suite au bilan cardio-respiratoire, le test de Shirado est effectué. [9] C’est un test d’endurance
statique des abdominaux. La valeur moyenne de maintien est de 155 secondes ± 79. Les
patients lombalgiques tiennent en moyenne 41 secondes ± 23. Des valeurs significativement
plus élevées sont notées s’il est exécuté après le test de Sorensen.
L’évaluation des extenseurs du tronc est réalisée en décubitus ventral, les mains du patient
étant posées sur la face externe de la cuisse. Il lui est demandé de relever la tête avec un
double menton tout en ayant une flexion à 45 degrés de ses genoux. Le test est chronométré.
C’est une variante du test de Sorensen qui retrouve chez les sujets sains un temps de maintien
de 180 secondes pour les hommes et de 240 secondes pour les femmes. [10, p. 89]
Les facteurs limitants sont, dans la majorité des cas, une fatigue musculaire, des douleurs
cervicales et/ou lombaires. Le ratio de la durée de maintien en flexion sur la durée de maintien
en extension est de 0,88 pour les hommes sains et de 0,66 pour les femmes saines.
Le test de P.I.L.E, “Progressive Isoinertial Lifting Evaluation” consiste à soulever des charges
croissantes à l’intérieur d’une caisse par le patient selon un protocole. Ce test évalue
l’endurance à l’effort, la capacité physique et la performance fonctionnelle. [10, p. 89]
Bilan de l’extensibilité musculaire des membres inférieurs Les tests d’extensibilité sont bilatéraux, comparatifs et chiffrés. Avant la mesure des hypo
extensibilités, les signes d’atteinte neurologique sont recherchés. Le kinésithérapeute teste le
signe de Léri et de Lasègue.
L’extensibilité des ischio-jambiers, du psoas, du droit fémoral, des adducteurs et du triceps
sont ensuite évaluées.
Mesure de la distance doigts-sol
Le sujet debout sur un marche pied, genoux en extension et pieds joints réalise une flexion
bilatérale maximale des hanches. L’hypermobilité sus et sous jacente d’une région
douloureuse et la qualité du rythme lombo-pelvien lors de la flexion et de son redressement
sont appréciées. Ce test permet de mesurer la flexion du rachis dorsolombaire et des coxo-
fémorales. Il exprime aussi l’extensibilité des ischio-jambiers et globalement du plan
postérieur. [11]
Distance doigts pieds (DDP)
Réalisée en position assise sur table de Bobath, la DDP permet de lever l’éventuelle
appréhension à la flexion du tronc réglée par le travail freinateur des muscles postérieurs.
- 6 -
Ce test ne permet pas la compensation par la rétro pulsion du bassin comme pour la DDS.
Les muscles fléchisseurs du tronc, de par leur raccourcissement actif, participent à l’étirement
de la chaîne postérieure. [10, p. 81]
Bilan de la mobilité articulaire
Mesure de la flexion
La flexion globale de la chaîne lombo pelvi fémorale est mesurée ainsi que celle de
l’extension (figure 2). Le test de la double inclinométrie, recommandée par la HAS en raison
de sa grande fiabilité et reproductibilité, est utilisé. Cette technique mesure simultanément la
souplesse du secteur lombaire et celle du secteur pelvien.
Mesure de l’extension.
Les inclinomètres sont placés aux mêmes endroits que précédemment, et la manœuvre est
répétée en extension du rachis.
Mesure de l’inclinaison latérale
Le patient est installé dos au mur, les membres inférieurs sont écartés d’une largeur d’épaule.
Les bras sont positionnés le long du corps et le kinésithérapeute note la position du médius sur
la cuisse du patient. Le sujet glisse la main le long du membre inférieur d’un coté puis de
l’autre. La nouvelle position du médius est reportée sur la cuisse et la distance est mesurée en
cm. Il n’y a pas de distance normale précise, cette inclinaison latérale est comparée et
bilatérale. Elle augmente quand le patient lombalgique retrouve de la souplesse.
Mesure de la rotation lombaire
Elle s’effectue par le test de Dotte. Le patient est à califourchon sur une chaise pour stabiliser
la ceinture pelvienne. La ceinture scapulaire est stabilisée en faisant tenir au patient un bâton
passant derrière la nuque. Il est demandé au patient d’effectuer une rotation gauche puis droite
afin de mesurer la distance entre l’EIPS et l’articulation accromio-claviculaire controlatérale.
C’est la comparaison des mesures qui révèle un éventuel dysfonctionnement. [6, p. 212]
a - inclinaison latérale b - flexion et extension du rachis lombaire
Figure 2 : amplitudes du rachis lombaire en a - inclinaison latérale et
b - flexion, extension (d’après Kapandji 2007). [40]
- 7 -
Exercices dynamiques
Quatre tests dynamiques sont réalisés pendant le bilan initial du patient. Ils serviront de
référence et seront comparés au bilan de sortie pour apprécier la progression du patient. Ces
tests sont effectués à chaque séance de rééducation kinésithérapique durant les 5 semaines du
programme. Leur présentation sera développée dans la partie « séance de rééducation type ».
Objectifs du patient
L’entretien avec le patient se termine par l’inscription manuscrite de ses objectifs dans la vie
quotidienne, dans les activités de la vie professionnelle et dans ses activités de loisirs et de
détente.
Auto-questionnaires
Les questionnaires d’Owestry et l’Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) peuvent être
remplis lors de la consultation avec le médecin.
3.2 Séance type de rééducation en kinésithérapie
Pendant toute la durée du programme de réentraînement à l’effort du patient lombalgique, la
prise en charge est collective en kinésithérapie. Les groupes sont de 4 patients et sont les
mêmes jusqu'à la fin du programme.
Les séances de kiné dure 1h30 et sont quotidiennes du lundi au vendredi (Annexe 1: planning
d’une semaine type de patients lombalgique). Ces séances de kiné interviennent à la même
heure toute la semaine et peuvent ensuite être changées d’une semaine sur l’autre.
L’échauffement
Les séances commencent toujours par un échauffement articulaire puis musculaire. Cet
échauffement a une durée moyenne de quinze minutes pendant lesquelles les exercices
réalisés sont de faible intensité. Ces exercices préparent les tendons, les muscles, les fascias,
les ligaments et les capsules articulaires à répondre aux sollicitations de l’organisme.
Les patients commencent la séance par 3 séries de 10 flexions complètes du tronc, jambes
tendues suivies d’une extension maximale du tronc avec ouverture de la cage thoracique grâce
à l’élévation des membres supérieurs. La respiration y est couplée avec une inspiration lors de
l’extension et une expiration profonde lors de la flexion. A la fin de chaque série, un temps de
maintien de 15 secondes en flexion de tronc est demandé. Cet exercice permet d’étirer et
d’échauffer les muscles de la chaîne postérieure par des contractions dynamiques excentriques
et concentriques.
Les patients prennent ensuite chacun un medecine ball de 1kg et se mettent dos au mur (figure
3). Ils effectuent des mouvements de rotation, 3 séries de 10 mouvements avec un large
polygone de sustentation.
- 8 -
En gardant cette même position, les patients effectuent avec le ballon des
inclinaisons/rotations du tronc, suivies d’extensions/rotations controlatérales du tronc. Selon
les chaînes musculaires de L.Busquet, le patient travaille en concentrique la chaîne croisée
antérieure droite du tronc en flexion et la chaîne croisée postérieure droite en extension.
La souplesse du patient est aussi travaillée par 3 séries de 10 mouvements de
flexion/extension, dos au mur avec un medecine-ball.
Ces différents exercices permettent de travailler dans un plan vertical, horizontal et oblique.
La flexion/extension du tronc est travaillée en binôme. Un patient lance le ballon à son
collègue. Ce dernier lui renvoie en le faisant rouler au sol, obligeant ainsi la flexion du tronc.
Cet exercice permet de travailler la mobilité rachidienne.
Renforcement musculaire et endurance
Le renforcement musculaire s’intéresse principalement aux muscles des membres inférieurs et
du tronc.
Le travail concentrique permet d’hypertrophier le muscle alors que le travail statique favorise
le recrutement de plus d’unités motrices. Le travail excentrique a l’avantage d’être plus
fonctionnel.
- Les muscles spinaux
L’endurance est privilégiée dans ce premier exercice de type statique, les fibres de type I sont
donc recrutées. Les patients travaillent en course interne, ce qui permet à la fois de raccourcir
le muscle, de le tonifier mais aussi de conserver la lordose lombaire physiologique.
Deux patients se mettent face à face en décubitus ventral, leur bassin et leur tronc reposant sur
un coussin triangulaire. Seuls la tête et le haut du tronc ne sont pas en contact avec le coussin.
Ils effectuent 3 séries de 10 lancés allers-retours avec un medecine ball, haut du tronc, tête et
membres supérieurs relevés.
Le second exercice permet de travailler les muscles extenseurs du rachis en dynamique à
partir de l’extension des membres inférieurs (figure 4). Après avoir réglé la table à hauteur de
bassin du patient, celui-ci s’installe en procubitus cassé en agrippant la table avec ses
membres supérieurs. Le patient effectue d’abord l’extension d’un membre inférieur puis
l’autre. En progression, si aucune douleur n’est déclenchée une triple extension des membres
inférieurs est demandée jusqu'à l’horizontale. L’exercice comprend à nouveau 3 séries de 10
extensions. Des temps de maintien de 6 secondes peuvent être proposés.
Figure 3 : Échauffement du début de séance avec medecine ball
- 9 -
- Les abdominaux
Travail des grands droits
Les patients sont allongés sur un tapis, hanches et genoux à 90°
de flexion (figure 5). La position des membres supérieurs est
variable selon leurs capacités et leurs douleurs. Au moins 3
séries, en contractions statiques de 45 secondes sont effectuées
en flexion antérieure du tronc jusqu'à ce que la pointe inférieure
de la scapula se décolle.
Travail des obliques internes et externes
Les obliques sont renforcés par un travail concentrique et excentrique, en charge, à l’aide d’un
caddie de 23 kg. Le patient est face au caddie avec un polygone de sustentation d’une largeur
de bassin, les pieds sont de part et d’autre d’une ligne et les coudes au corps. C’est le tronc
qui tourne et effectue le mouvement et non le bassin. Les roues arrières du caddie doivent se
déplacer de part et d’autre de la ligne au sol.
L’endurance est travaillée en augmentant, au fur et à mesure des semaines, le temps de
l’exercice d’une minute à 3 minutes.
La force est travaillée en augmentant la masse du caddie par des charges lestées. A chaque
séance sont notés à la fois la durée de l’exercice, la masse du caddie, les charges
additionnelles et le nombre d’allers-retours effectués par le patient.
- Exercice fonctionnel de gain de souplesse lombo-pelvienne en flexion
La flexibilité est travaillée par des exercices répétitifs et dynamiques de ramassages de cubes
ou de petits objets à des hauteurs différentes du sol selon les capacités du patient. Ces objets
sont ensuite rangés en hauteur. Lorsque tous les cubes sont en hauteur, le patient effectue
l’inverse vers le sol (figure 6). L’exercice s’effectue avec un large polygone de sustentation et
les genoux tendus. Successivement, l’exercice est réalisé avec chaque main, l’autre main étant
mise derrière le dos pour accompagner le mouvement et le ressentir.
Cet exercice permet de rechercher une répartition entre le mouvement lombaire et pelvien
dépendant des extensibilités musculo-tendineuses du tronc, des membres inférieurs et de la
coordination motrice. Il lutte contre l’hypoextensibilité de la chaîne postérieure, en particulier
des ischio-jambiers.
Figure 4 : renforcement musculaire des extenseurs du rachis
Figure 5 : renforcement musculaire des grands droits de l’abdomen.
- 10 -
Le déverrouillage de l’ensemble du complexe lombo-pelvien s’accompagne d’une meilleure
fluidité articulaire. Le nombre de mouvements demandés est variable en fonction de la
fatigabilité et des performances du patient.
Le « debout-couché » est un test améliorant la fonction cardio respiratoire mais aussi la
capacité du patient à se mouvoir dans l’espace. Lorsque l’exercice est réalisé au cours du
bilan initial, la majorité des patients présente des troubles de coordination et d’orientation.
Les patients doivent descendre au sol en chevalier servant, se mettre en procubitus, effectuer
un retournement complet sans toucher une barre horizontale placée à 50 cm du sol. Puis ils se
remettent debout, ce qui permet un renforcement des membres inférieurs. Ils enjambent la
barre et viennent en même temps toucher une corde tendue à 35 cm au dessus de leur tête
(figure 7).
La durée de l’exercice varie de 1 minute à 4 minutes pour les patients les plus endurants et
augmente au fil des semaines. Le nombre d’aller retour est compté et permet d’évaluer les
progrès du patient.
-Exercice de mobilité en rotation du tronc
Le test de l’étoile permet d’objectiver l’angle de rotation droite et gauche
du tronc. L’exercice est réalisé en position assise, genoux fléchis, pieds à
plat sur le sol. Les patients ont un medecine-ball de 1kg ou 2 kg dans les
mains en fonction de leur progression.
Figure 6 : exercice de saisie et de dépôt de cubes à différentes hauteurs
Figure 7 : exercice « debout-couché »
Figure 8: exercice de l’étoile
- 11 -
Ils doivent le poser le plus loin possible sur chaque coté en fonction des mesures faites lors du
bilan initial. La durée de l’exercice et le poids du medecine-ball augmentent au fil de la prise
en charge. La quantité de mouvements effectués est notée quotidiennement dans le suivi du
patient (figure 8).
- Exercices de port de charges
Cet exercice permet avant tout de se rapprocher des exigences de la vie
quotidienne et de l’activité professionnelle du sujet.
Il est répétitif et consiste en la dépose et la repose de charge sur une
table. La répétition de cette tâche aide le patient à intégrer et automatiser
la position de sécurité pour son dos lors de port de charges lourdes. Les
ceintures scapulaires et pelviennes doivent toujours être dans le même
plan. L’exercice se fait d’abord face à une table puis dans un plan latéral.
Les fentes arrières et pivots sont réalisés de manière à éviter les rotations
du tronc, contraintes néfastes sur la région lombaire. Le thérapeute
insiste sur le fait de maintenir un alignement des ceintures pelvienne et
scapulaire au cours du mouvement. La charge doit toujours être la plus
près du corps possible pour diminuer le bras de levier des extenseurs.
Lors du dépôt de la charge, le dos est en rectitude et les membres
inférieurs sont fléchis, la charge est posée entre les genoux (figure 9).
Lors du soulevé de charge, c’est l’impulsion des membres inférieurs qui facilite le
mouvement. [10, p. 145]
La fréquence des mouvements et l’augmentation du poids de la charge sont modulées en
fonction de la progression du patient, de ses capacités physiques, de l’endurance à l’effort
ainsi que des contraintes de sa vie quotidienne et de son emploi.
Le réentraînement à l’effort du lombalgique chronique se termine toujours par le « test des
escaliers ». Cet exercice consiste à monter et descendre le plus de marches possibles, sans
courir, marche par marche pendant un temps limité. A chaque séance, le nombre de marches
franchies est reporté sur la feuille de suivi du patient.
Etirements musculaires
Les étirements sont pratiqués en fin de séance et sont auto passifs afin de rendre autonome le
patient. [10, p. 132 à 139] Ils sont réalisés trois fois sur chaque muscle pendant 30 secondes à
chaque répétition. Les muscles étirés lors de chaque séance sont :
- le triceps sural (Annexe 2 figure 1)
- le droit antérieur (Annexe 2 figure 2)
- les ischio-jambiers (Annexe 2 figure 3)
3.3 Autres activités proposées dans le cadre de la kinésithérapie :
relaxation, stretching, kinébalnéothérapie
Relaxation
Chaque semaine, une séance de relaxation est proposée au patient lombalgique. Cette séance a
pour objectifs de développer la gestion volontaire du tonus musculaire pour détendre ses
muscles et d’apprendre à se relâcher mentalement afin de contrôler ses pensées négatives.
Figure 9 : exercice de
port de charges
- 12 -
D’après R.Durand de Bousingen : « Les méthodes de relaxation sont des conduites
thérapeutiques, rééducatives ou éducatives, utilisant des techniques élaborées et codifiées,
s’exerçant spécifiquement sur le secteur tensionnel et tonique de la personnalité ».
La relaxation psychomotrice dynamique est celle utilisée à Roscoff; elle s’appuie sur les
méthodes de Jacobson et de Schultz. Le kinésithérapeute d’une voix monotone guide le
patient dans sa prise de conscience et dans l’intégration de son schéma corporel. Il lui apprend
à mieux percevoir sa respiration en privilégiant une respiration abdominale. La prise de
conscience s’effectue par des inspirations lentes, actives, profondes et longues. L’expiration
est libre et tout aussi longue et lente. [12]
Séance de stretching
Les patients, par groupe de 8, ont une séance de stretching par semaine d’une durée de 40
minutes (Annexe 1). Cette technique active permet de faire glisser les muscles les uns sur les
autres, de faire contracter simultanément plusieurs étages et d’apprendre les techniques
d’étirement. Le stretching permet de mieux percevoir les différentes parties du corps et de
mieux réaliser les exercices : « mieux sentir pour mieux utiliser ». Le lombalgique ajuste ses
étirements sur sa sensation. Les exercices de mise en tension, répétés trois fois, sont
maintenus 6 à 10 secondes sur le temps expiratoire. Les positions d’étirement analytique des
muscles psoas, droit fémoral, adducteurs, spinaux sont expliquées et travaillées. [13]
Kiné balnéothérapie
Les patients en bénéficient en moyenne 4 fois par semaine. Les séances sont collectives et
durent 45 minutes. La première séance s’effectue avec un kiné puis ils sont ensuite en
autonomie dans l’exécution de leurs exercices. L’échauffement est réalisé par des exercices
dans la largeur du bassin par :
- des marches en avant en montant les genoux, puis en recherchant le talon-fesse,
- des marches sur la pointe de pieds puis sur les talons,
- des marches arrière avec une longueur de pas maximale,
- des marches latérales.
Ces marches sont modulées par la vitesse adoptée par le patient. Quand celle-ci augmente, la
résistance de l’eau au déplacement du patient augmente. Des planches sont données au patient
permettant d’accroître davantage la résistance au mouvement.
La séance se poursuit par de la natation avec tuba pour que le rachis cervical soit dans
l’alignement de la colonne vertébrale.
Des étirements du tronc et du train porteur sont pratiqués en fin de séance à l’aide des rampes
qui longent le bord de la piscine.
La chaleur de l’eau, le milieu aquatique, la sensation de décharge liée à la poussée
d’Archimède ont un effet myorelaxant et favorisent la mobilité rachidienne.
Physiothérapie
Chaque jour pendant 20 minutes, une plaque de parafango et du T.E.N.S sont appliqués aux
patients.
- 13 -
3.4 Bilan final
Le bilan kinésithérapique final reprend exactement les mêmes items présentés dans le bilan
initial (partie 2.a).
3.5 Multidisciplinarité de la prise en charge: ergothérapie, A.P.A.,
psychologie
Activités physiques adaptées
La musculation générale (des membres inférieurs, supérieurs et du tronc) est quotidienne, en
salle ou en plein air. Elle suit un programme strict de renforcement musculaire ayant pour
base la RM sur appareils spécifiques. Le patient commence à travailler à 20% de la RM et
augmente ce pourcentage au fil des semaines.
Les activités aérobies sont privilégiées, développant l’endurance. Les patients travaillent sur
machine tels que les presses, le cyclo-ergomètre, le vélo-main. Du kayak de mer et de la
marche nordique sont également proposés.
Ergothérapie
Les séances d’ergothérapie sont individuelles au centre. Elles durent 40 minutes et sont
quotidiennes du lundi au vendredi (annexe 1). Elles interviennent à divers moment de la
journée tout en essayant de suivre une activité où le patient a pu s’échauffer. Elles sont plus
orientées vers la remise en situation, adaptées aux gestes de la vie quotidienne, comme le
repassage, le jardinage, les courses, la conduite… Elles inculquent aux patients diverses
stratégies pour protéger leur dos (mouvement de balancier avec les jambes…). Ces séances
prennent aussi en compte la profession du patient afin de le préparer au retour à l’emploi en
travaillant les différentes postures ou les déplacements de charges auxquels il sera confronté.
Suivi psychologique
Plusieurs composantes peuvent être explorées pendant les séances : la dépression, l'anxiété, la
personnalité, l'estime de soi, le « coping » (stratégies d'adaptation développées par le patient
face à la douleur). Ce suivi n’est pas obligatoire et est à la demande du patient.
4 - Enquête rétrospective de 50 patients à J+6 mois du programme
de restauration fonctionnelle du rachis
A ce jour, aucune étude statistique à 6 mois n’a été réalisée par le Centre de Roscoff sur le
programme de reconditionnement pour le patient lombalgique. Seuls quelques patients sont
revus par le médecin du service en vue de la livraison d’un nouveau corset ou par un staff les
guidant dans les démarches de retour à l’emploi. J’ai voulu élaborer un questionnaire pour
évaluer la réinsertion professionnelle -objectif primordial dans la plupart des études- afin de
comparer les résultats du centre de Roscoff à ceux publiés par Tom Mayer. Il n’y a pas de
consensus dans la littérature quant au bilan nécessaire à effectuer à J+6 mois, 12 et 24 mois.
- 14 -
4.1 Population lombalgique chronique étudiée : critères d’inclusion et
d’exclusion
La population étudiée est exclusivement issue du centre de Pérharidy et a suivi un programme
de reconditionnement à l’effort inspiré de la RFR de Tom Mayer durant 4 à 5 semaines. La
période d’inclusion a été de début Mai 2011 à fin octobre 2011.
Les critères d’inclusion pour mon questionnaire sont:
- patients ayant effectués un programme de reconditionnement à l’effort à partir de Mai 2011,
- patients lombalgiques chroniques,
- patients âgés de moins de 67 ans,
- patients ayant pour objectif une reprise de travail,
- échec des traitements médicaux conventionnels et d’une kinésithérapie libérale.
Une fois ces critères respectés, 50 dossiers de patients ont été tirés au sort. Ce chiffre me
paraissait suffisant pour avoir un aperçu des critères que je voulais évaluer.
4.2 Calendrier et déroulement de l’enquête
Cette enquête est une pré-étude rétrospective. L’enquête s’effectue à J+6 mois du programme
de reconditionnement. En effet Tom Mayer puis l’AFREK insistent sur le fait que le
traitement et le suivi ne s’arrêtent pas à la fin du programme. Une nouvelle convocation
devrait être systématique à 6 mois, 1 an et 2 ans ainsi que la disponibilité médicale et
paramédicale, jugée fondamentale, dans l’intervalle de ces dates. Ce véritable réseau
permettrait au patient de trouver un appui, une orientation, un conseil en cas de difficulté.
Les patients ont été contactés par téléphone. En effet, en interrogeant une quinzaine d’entre
eux pendant mon stage, l’opinion majoritaire était qu’il paraissait moins contraignant d’être
joint de cette manière plutôt que de me renvoyer un mail ou un courrier avec l’enquête. De
plus, tous les patients ne maîtrisent pas Internet. Je souhaitais que tous les patients interrogés,
le soient de la même manière pour une cohérence de la méthode.
Mes appels débutaient toujours par ma présentation :
« Bonjour, Monsieur/Madame… je me présente, je suis Morgane Franchet étudiante en 3ème
année de kinésithérapie à Nantes. Suite à votre séjour au centre de Roscoff en «mois» 2011
pour votre mal de dos, je réalise une enquête sur le devenir des patients dans le cadre de mon
mémoire de fin d’études. Avez-vous quelques minutes à m’accorder ? »
« Le but de mon questionnaire est d’avoir un retour sur le programme que vous avez suivi
pour votre lombalgie et d’en évaluer les répercussions sur différents items. »
Les questions étaient toujours abordées avec la même chronologie. Elles étaient répétées au
besoin 2 fois sans modification de l’intitulé.
4.3 Critères et échelles d’évaluation de l’enquête
L’entretien téléphonique débute par le recueil des caractéristiques du patient : son sexe, son
âge, son IMC et le diplôme le plus élevé obtenu.
- 15 -
Puis se succèdent plusieurs questions pour apprécier le niveau de retour à l’emploi, la qualité
de vie, les bénéfices de la kinésithérapie effectuée au centre et les répercussions du
programme sur la douleur.
L’évaluation du retour à l’emploi s’est faite par la reprise ou non d’une activité
professionnelle et sa date de reprise. Le volume horaire hebdomadaire, la profession exercée
et une éventuelle reconversion ont également été appréhendés.
Le but de la prise en charge multidisciplinaire est d’améliorer la capacité fonctionnelle en vue
d’une reprise rapide des activités antérieures. Afin d’avoir un aperçu de la qualité de vie des
patients, les items évalués s’inspirent de ceux présents dans l’auto-questionnaire de Dallas.
Sont jugés : la gêne occasionnée par la lombalgie dans les activités de la vie quotidienne,
l’importance et la reprise ou non des loisirs et l’impact de la lombalgie sur le moral.
L’échelle d’évaluation choisie, de 0 à 5, permet au patient de se positionner en faveur d’une
persistance de difficultés ou au contraire d’une absence de difficultés par exemple dans les
activités de la vie quotidienne. Cette échelle est reprise du questionnaire validé, « Echelle
d’impotence fonctionnelle de la lombalgie de Québec ». L’explication des valeurs 0 et 5 est
toujours précisée dans la question.
Actuellement, êtes-vous en activité ? non, pour quelles raisons :……………………………………. oui
-votre profession actuelle :
- Etait-ce votre profession avant le programme rfr ?
Si non, est-ce une reconversion professionnelle due à votre lombalgie ?
-Depuis quand avez-vous repris votre activité ?
-Vous travaillez :
a. à temps plein
b. à temps partiel (% :…….)
c. avec des horaires aménagés
d. en mi-temps thérapeutique
Sur une échelle de 0 à 5, cotez vos difficultés à effectuer les activités de la vie quotidienne liées à votre
lombalgie (0= aucune difficulté et 5=incapable)?
Sur une échelle de 0 à 5, quelle importance occupe vos loisirs physiques pendant la semaine (0=aucune
importance et 5=haute importance) ?
Y a-t-il des activités qu’il vous était impossible de pratiquer avant le programme rfr et que vous avez repris
depuis ?
Non, pourquoi ? Oui (lesquelles, combien de temps après le programme rfr ?)
Cotez sur une échelle de 0 à 5, les répercussions de votre lombalgie sur votre moral (anxiété/dépression)
(0=aucune 5=répercussions majeures) ?
- 16 -
Toutes les stratégies du programme sont orientées vers la restauration de la fonction du rachis
tant dans la vie professionnelle qu’extra professionnelle. Le protocole dynamique mis en
place à Roscoff pour les patients est un tremplin dans l’auto gestion de la lombalgie
chronique. Le programme rfr nécessite absolument un travail de consolidation et une
poursuite des exercices et conseils appris, afin que les effets obtenus à court terme soient
durables. [10, p. 159]
A la sortie de centre le patient est acteur de son devenir. Combien d’entre eux poursuivent les
exercices appris en kinésithérapie à J+6 mois ? Les exercices gymniques et d’assouplissement
devraient être réalisés quotidiennement. Si les exercices appris en kinésithérapie sont
poursuivis, à quelle fréquence le sont-ils ? A leur entrée au centre, une feuille récapitulative
de trois étirements (ischio-jambiers, droit antérieur et triceps sural) ainsi que quelques
mouvements d’échauffement (flexion/extension du tronc et rotation) leur est remise. Quels
exercices les patients réalisent-ils de préférence ?
Depuis votre séjour de rfr, avez-vous eu recours à des séances de kinésithérapie libérale pour votre dos ?
non
oui
-Depuis quand :
-Fréquence :
-Techniques et exercices réalisés :
Lors de l’interrogatoire de 17 patients, tous sans exception avaient eu recours à des séances de
kinésithérapie libérale avant leur venue au centre. En moyenne, dans l’année précédant leur
venue à Roscoff, les patients avaient 1,1 séance par semaine. Une étude anglo-saxonne menée
par Gross montre une diminution du nombre de consultations médicales et paramédicales
dans les mois suivant les programmes de restauration fonctionnelle. [14] Les patients ont-
ils suivi cette tendance ou sont-ils « retombés » dans leur séance hebdomadaire
kinésithérapique ?
D’autres informations ont été demandées comme la fréquence des séances et les techniques
utilisées ou réalisées au cabinet avec le kinésithérapeute. Si les patients ont recours à des
séances de kinésithérapie libérale, le sont-elles ou non dans le prolongement du programme
dynamique de reconditionnement du patient lombalgique ?
Poursuivez vous les exercices appris (étirements, exercices d’endurance et de souplesse) en séance de
kinésithérapie pendant le programme rfr ?
Oui , fréquence des exercices par semaine ?
Non, pourquoi ?....................................................................
Quels exercices appris en kiné refaites vous le plus régulièrement en autonomie ?
Sur une échelle de 0 à 5 (0= aucun bénéfice et 5=très bénéfique), cotez le bénéfice global du programme rfr ?
- 17 -
Les programmes dynamiques multidisciplinaires pour la prise en charge des lombalgiques
chroniques ont révélé leur intérêt face à un traitement conventionnel (médicamenteux, passif,
électrostimulation) dans plusieurs études comme celle d’Alaranta, de Bendix, de Loisel…etc.
Ces études ont un niveau de preuve important (grade A). [15] [16]
Les résultats montrent un impact positif que ce soit sur la douleur, la récupération
fonctionnelle et/ou le retour au travail. Qu’en est-il du ressenti des patients en termes de
bénéfices ? Cet item est également côté de 0 à 5.
Depuis ces 8 derniers jours avez-vous eu des douleurs ?
Oui
non
Si oui, sur une échelle de 0 à 10 ( EN), cotez votre douleur depuis ces 8 derniers jours?
Depuis votre séjour à Roscoff, prenez-vous ……….d’antalgiques pour vos maux de dos ?
-moins
-autant
-plus
-jamais
Fréquence par jour :
Type de médicaments :
Bien que la diminution de la douleur ne soit plus le critère principal d'efficacité, elle est
systématiquement évaluée dans les programmes de restauration fonctionnelle. Elle constitue
la dernière partie du questionnaire afin d’être en accord avec le programme RFR qui la place
en second plan. Le plus souvent, elle est évaluée sur une échelle visuelle analogique de 100
mm. Mais pour plus de simplicité et de compréhension, j’ai demandé aux patients de coter
leur douleur sur une échelle numérique de 0 à 10 (10 étant une douleur intolérable). Afin
d’avoir une certaine cohérence avec le bilan initial de Roscoff, j’ai évalué le ressenti de la
douleur sur les 8 derniers jours passés.
Puis, j’ai souhaité évaluer la consommation médicamenteuse soulageant les douleurs
lombaires de manière qualitative et quantitative. La majorité des patients ayant séjourné à
Roscoff retourne à domicile avec un traitement symptomatique régulier de la douleur. Les
études anglo-saxonnes montrent pour la plupart d'entre elles une diminution de la
consommation d'antalgiques.
Les patients ayant suivi le programme de Roscoff suivent-ils la même tendance ? [17]
- 18 -
Le centre de Roscoff avait la particularité de corseter une majorité de patients lombalgiques.
Cette décision était prise par le médecin du service et motivée par la volonté de réajuster le
fonctionnement postural, diminuant ainsi les contraintes, donc les phénomènes
inflammatoires et les douleurs. Les corsets visaient aussi à ralentir l’évolution des signes de
Modic (lésions des plateaux vertébraux). A J+6 mois, quels sont les bénéfices ressentis par
le patient au port du corset ?
Cette question ne cherche pas à évaluer l’efficacité d’un traitement avec ou sans corset, mais à
recenser les qualificatifs liés au port du corset par les patients. [18]
La fin du questionnaire est laissé libre de commentaires pour permettre au patient d’évoquer
des questions, d’apporter des réponses sur les possibles manques et améliorations du
programme, de réactiver ce qui a été appris et de s’assurer du maintien de sa condition
physique et fonctionnelle.
(Annexe 3: questionnaire de l’enquête)
Portez-vous un corset :
non oui (résine, soft cast, cuir/carbone flexible, lombostat)
Si oui, que vous apporte ce corset ?
-Sécurité
-Diminution de la douleur
-Maintien
-Confort
-Autre :……
- 19 -
50%
28%
22%
Indice de Masse Corporelle
de 18,5 à 25
de 25 à 30
plus de 30
43%
57%
Répartition hommes /
femmes
Hommes
Femmes 0 2 4 6 8
10 12
20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60
Nom
bre
de
pat
ien
ts
Age en années
Répartition de l'échantillon
par tranche d'âge
5 - Résultats
Sur l’échantillon de 50 patients, 1 est décédé, 2 ont refusé de répondre au questionnaire et le
dernier est resté injoignable. Les résultats donnent 46 patients.
Parmi ces patients sont recensés 20 hommes et 26 femmes (graphique 1). Leur âge s’étend de 23 ans à 59
ans. La moyenne d’âge se situe à 43,9 ans avec une médiane à 45 ans et un écart type de 8, 66 ans (graphique
2). 50% de la population étudiée est en surpoids voire obèse (graphique 3).
Parmi les 46 patients interrogés, le diplôme
obtenu le plus élevé est :
- pour 50% d’entre eux, un CAP ou BEP
- pour 13% d’entre eux, un diplôme paramédical
- pour 11% d’entre eux, un bac professionnel ou
technique
- pour 6% d’entre eux, le brevet des collèges
- pour 7% d’entre eux, un master
- pour 2% d’entre eux, une licence
(Graphique 4)
63%
37%
Reprise de l'activité professionnelle
Oui
Non
50%
25%
4%
21%
Statut horaire
A temps plein
A temps partiel
Horaires aménagées
Mi-temps thérapeutique
Graphique 1 Graphique 2 Graphique 3
Graphique 4
Graphique 5 Graphique 6
6%
50% 11%
13%
2% 7%
11%
Niveau de dipômes obtenus Brevet des collèges
CAP,BEP
Bac pro technique
Diplôme paramédical
Licence
Master
BTS,IUT
Graphique 4
- 20 -
9%
69%
22%
Reconversion professionnelle
Oui
Non
En cours
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4 5
No
mb
re d
e p
atie
nts
Cotation
Importance des loisirs physiques
pendant la semaine
0
5
10
15
0 1 2 3 4 5
No
mb
re d
e p
atie
nts
Cotation
Niveau de répercussion de la
lombalgie sur le moral
63% des patients interrogés à J+6 mois
sont actuellement en activité (graphique 5).
Parmi ces patients, 50% travaillent à temps
plein, 25% sont à temps partiel, 21% sont en
mi temps thérapeutique et 4% bénéficient
d’horaires aménagés (graphique 6).
Sur l’effectif total des patients, 9% ont
bénéficié d’une reconversion professionnelle
et 22% sont en cours de reconversion par le
biais de formations professionnelles, bilans
de compétences, (graphique 7)
35% des patients évaluent leurs difficultés dans
les activités de la vie quotidienne à 2/5 et 43% des
patients à 3/5 (graphique 8). La place des loisirs
physiques pendant la semaine oscille pour 24%
des patients à 2/5, 35% à 3/5 et 20% à 4/5
(graphique 9).
28% des patients évaluent les répercussions de
leur lombalgie sur leur moral à 2/5, 33%
l’évaluent à 3/5 et 26% l’évaluent à 4/5. La
cotation 0/5 représente 7% des patients, la cotation
1/5 est notée par 4% des patients et la cotation 5/5
par 2% des patients (graphique 10).
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4 5
No
mb
re d
e p
atie
nts
Cotation
Difficultés dans les activités
quotidiennes
Graphique 7
Graphique 10
Graphique 8 Graphique 9
Graphique 10
- 21 -
42%
11% 5%
18%
11%
4% 9%
Techniques et exercices réalisés en
kinésithérapie libérale
Massages
Etirements
Mobilisations passives
Electrothérapie, US, IR,
Parafango Exercices d'endurance
Exercices de correction
de posture Autres
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4 5
No
mb
re d
e p
atie
nts
Cotation
Cotation du bénéfice global du
programme RFR
54% des patients manifestent qu’ils poursuivent
les exercices appris lors des séances en
kinésithérapie (graphique 11).
37% ont repris depuis le programme de reconditionnement du rachis des séances de kinésithérapie libérale
(graphique 12). Les techniques les plus utilisées restent le massage pour 42 % des patients et la
physiothérapie pour 18% des patients (graphique 13).
Le bénéfice global du programme rfr a été estimé
à 5/5 par 15% des patients, à 4/5 par 39% des
patients. 22% des patients l’ont coté à 3/5. Les
cotations 0, 1 et 2/5 représentent respectivement
9%, 4% et 11% des patients interrogés (graphique
14).
Graphique 11
Graphique 14
Graphique 12 Graphique 13
54%
46%
Poursuite régulière des exercices appris
pendant le programme RFR
Oui
Non
37%
63%
Recours à des séances de kinésithérapie
libérale suite au séjour RFR
Oui
Non
- 22 -
87%
13%
Présence de douleurs ces 8 derniers
jours
Oui
Non
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No
mb
re d
e p
atie
nts
Cotation
Evaluation de la douleur au cours des 8
dernier jours par l'EN
60%
40%
Port d'un corset
Oui
Non
19%
20%
36%
16%
9%
Bénéfice obtenu par le port du corset
Sécurité
Diminution de
la douleur
Maintien
Confort
Autre
87% des patients expriment des douleurs présentent les
8 derniers jours (graphique 15).
Malgré les douleurs, le recours à des antalgiques pour le
rachis est moins important depuis la sortie de Roscoff
pour 52% des patients. 24% des patients n’y ont jamais
recours, 15% des patients prennent autant d’antalgiques
qu’à Roscoff et pour 7% d’entres eux, la consommation
d’antalgiques a augmenté (graphique 17).
60 % des patients portent un corset régulièrement (graphique 18).
36% des patients affirment qu’il leur apporte un maintien rachidien. Pour 20% il permet une
diminution de la douleur. Une sécurité pour éviter les « faux mouvements » est exprimée par 19 %
des patients. 16% rendent compte d’un bénéfice en termes de confort et pour 9% aucun bénéfice
n’est à constater (graphique 19).
24%
7%
52%
15%
Recours à des antalgiques
Jamais
Plus
Moins
Autant
Graphique 15 Graphique 16
Graphique 18
Graphique 17
Graphique 19
- 23 -
6 - Analyse des résultats
Données démographiques
Les hommes ont un IMC moyen de 25,4, 55% ont un IMC inférieur ou égal à 25, 30% sont en
surpoids et 15% sont obèses.
Les femmes ont un IMC moyen de 26,6. 46% ont un IMC inférieur ou égal à 25 alors que
27% sont considérées en surpoids et 27% sont obèses.
Il est frappant de constater que la moitié des patients effectuant le programme souffre de
surpoids ou d’obésité.
Une étude d’Oslo a évalué l’impact de l’IMC dans la prévalence de la lombalgie chronique
sur 63968 personnes. Quelque soit le sexe, un indice de masse corporelle élevé était
significativement associé à une prévalence accrue de la douleur au niveau lombaire. Les
femmes semblaient plus touchées par le surpoids quand elles étaient lombalgiques, ce qui
corrobore les résultats trouvés dans l’enquête. Cependant d’autres études sont nécessaires
pour déterminer l’effet causale ou non de l’IMC dans la lombalgie. [19]
L’âge moyen des hommes participant au programme est de 43 ans (allant de 32 ans à 60 ans).
L’âge moyen des femmes est de 45 ans (de 23 ans à 59 ans). Parmi les tranches d’âge des
patients, celles entre 46 ans et 55 ans sont les plus représentées et regroupent 20 patients
(graphique 2).
L’avancée en âge constitue un facteur de chronicité puisque les accès lombalgiques sont plus
préoccupants pour le patient et plus sévère dans leur évolution. [10, p. 30]
Le bas niveau éducatif est reconnu comme un facteur de chronicité. Cette enquête reflète les
données de la littérature. Chez les hommes et les femmes, le diplôme le plus élevé obtenu est
un CAP ou BEP pour respectivement 60% et 42% d’entre eux.
On recense parmi les patients :
Agriculture, secteur primaire 1
Artisans commerçant, pdg 2
Cadres intellectuels 1
Professions intermédiaires 3
Employés 28 dont 7 aides soignantes et auxiliaires
Ouvriers 11
Retraités et autres 0
Tableau 1 : répartition des patients en classes socioprofessionnelles
Six patients appartiennent à des classes socioprofessionnelles élevées. La majorité des
patients sont des employés (28) et des ouvriers (11).
Les facteurs de risques professionnels mis en cause dans les lombalgies sont présents chez
une majorité de patients participant au programme. 37% des patients sont confrontés dans leur
métier à des postures et mouvements récurrents en flexion et torsions du tronc. 30% sont
exposés au port et à la manipulation de charges lourdes quotidiennement. 26% ont des
postures de travail statiques et 9% subissent des vibrations du corps entier. [20]
Reprise professionnelle
63% des patients ont repris une activité professionnelle. Ces résultats sont en deçà des
pourcentages annoncés par Tom Mayer qui sont aux alentours de 90% de reprise
professionnelle à 6 mois et 1 an du programme. [4]
- 24 -
La littérature mentionne que les résultats des programmes de restauration fonctionnelle, quant
à la réinsertion socioprofessionnelle, sont très largement dépendants du système de protection
sociale du pays dans lequel ils ont été développés. En effet, une étude a été réalisée
récemment dans six pays différents (Danemark, Allemagne, Israël, Suède, Pays Bas, États-
Unis) sur le principe de restauration fonctionnelle du rachis chez des patients lombalgiques
chroniques en arrêt depuis 90 jours. Des résultats différents ont été constatés, laissant
supposer que les différences entre systèmes sociaux étaient un facteur d’explication du statut
professionnel et fonctionnel du patient.
De plus, si on considère l’exemple des Etats-Unis et de la France, il existe une conjoncture
socio-économique différente avec une valorisation du travail plus forte outre-atlantique qui
peut expliquer aussi les différences de constats par rapport au retour à l’emploi. Une troisième
raison de l’hétérogénéité des résultats concerne l’aspect plus strict des critères américains
d’inclusion au programme. [5]
Le programme de Roscoff prend en charge des patients avec des arrêts de travail aléatoires
allant d’une semaine à vingt mois dans l’échantillon des patients de mon étude. Il a été établi
que les chances de reprise du travail diminuent avec la prolongation de son arrêt. Ainsi, 50%
de patients reprennent le travail après 6 mois d’arrêt, 30% environ des patients reprennent le
travail après un an d’arrêt, alors que les chances de reprise sont quasiment nulles après deux
années d’arrêt de travail continu. Globalement pour chaque mois supplémentaire d’arrêt de
travail, les chances de retravailler diminuent de 5%. Les patients n’ont donc pas tous le même
pronostic de retour à l’emploi. [21]
D’autres facteurs pronostics interviennent dans la reprise professionnelle comme l’objectif de
retour au travail, l’intention de retour au travail et l’attente quant au retour au travail. Ces trois
facteurs sont en fait, intimement liés et correspondent à ce que les auteurs anglo-saxons
désignent sous le terme « d'attachement du patient à son travail et à son employeur avant
l'accident de travail et l’arrêt de travail ». [5]
Cependant les résultats trouvés à Roscoff correspondent à ceux de la littérature mentionnant
que la France se situe vraisemblablement dans la partie basse de la fourchette avec des
chiffres de reprises d'activités professionnelles assez homogènes estimés entre 65% et 70%.
[22]
Nous constatons que 70% des hommes ont repris une activité professionnelle contre 58% des
femmes. Cette reprise s’effectue entre 1 et 32 semaines, avec une moyenne de 6,8 semaines
après le programme rfr.
Si 63% des patients ont repris une activité (graphique 5), tous n’ont pas repris à temps plein et
certains se sont reconvertis. Les résultats entre les hommes et les femmes montrent de grandes
disparités. Les hommes ayant repris sont pour 80% à temps plein et 13% en mi-temps
thérapeutique alors que les femmes ayant repris sont pour 15% à temps plein, 46% à temps
partiel, 31% en mi-temps thérapeutique et 8% en horaires aménagés.
Les procédures de facilitation pour la reprise de l’activité professionnelle par des temps
partiels ou des postes et horaires aménagés ont un impact favorable. Ils facilitent le retour au
travail et diminuent le nombre de jours d’arrêt de travail. Les employés qui en bénéficient,
reprennent deux fois plus souvent que ceux à qui ce programme n’est pas proposé. Cela a
aussi pour conséquences de diviser par deux le nombre de jours d’arrêt de travail. [23]
La reconversion professionnelle chez les hommes en concerne 10%. Chez les femmes, 8%
sont reconverties.
- 25 -
Parmi les patients comptabilisés en non activité, 25% des hommes étaient en cours de
reconversion contre 19% des femmes. J’entends par reconversion les démarches auprès des
organismes d’aide au retour à l’emploi (COTOREP, PREVICAP…), des bilans de
compétences, des formations n’impliquant pas forcément de retrouver un emploi par la suite.
Qualité de vie
50% des hommes évaluent à 2/5 leurs difficultés dans les activités de la vie quotidienne alors
que 50% des femmes l’évaluent à 3/5. Ces résultats peuvent s’expliquer par la différence des
activités effectuées dans la vie quotidienne par les deux sexes. Les loisirs physiques semblent
occuper une place importante pendant la semaine avec des pourcentages quasi similaires entre
les hommes et les femmes. Les cotations 3/5 et 4/5 sont respectivement de 35% et 20% chez
les hommes et les femmes.
Suite au programme de reconditionnement, 43% des patients ont pu reprendre une activité
physique qu’ils ne pratiquaient plus, comme la natation et la marche nordique. Ces activités,
découvertes pendant leur séjour à Roscoff, sont la preuve que la kinésiophobie de ces patients
a diminué.
Si les facteurs de qualité de vie tendent à être en voie d’amélioration, l’impact de la lombalgie
sur le moral reste toujours important (graphique 10). Les femmes l’évaluent pour 35% à 4/5 et
les hommes pour 45% à 3/5. Pourtant les scores de dépression et d'anxiété sont régulièrement
améliorés à la fin des programmes de reconditionnement. Seule une minorité de patients est
allée consulter la psychologue au moins une fois pendant le séjour, ce qui peut expliquer ces
résultats. Aucune étude publiée à ce jour ne permet d'affirmer que les scores de dépression,
d'anxiété ou de personnalité puissent être des critères prédictifs du résultat à moyen ou à long
terme des programmes de reconditionnement à l'effort.
Kinésithérapie
65% des hommes continuent la poursuite régulière des exercices appris en kinésithérapie
pendant le programme contre 46% des femmes. Les chiffres de 54% obtenus quant à la
poursuite à domicile des exercices sont à relativiser (graphique 11). En effet, la fréquence des
exercices appris et repris est de 1 à 7 fois par semaine, avec une moyenne de 2,5 fois par
semaine. 18 patients sur 25 n’effectuent que 1 à 2 fois les exercices appris. 7 patients sur 25
effectuent plus de trois fois par semaine leurs exercices à domicile. La majorité des patients
font, en premier lieu, le travail musculaire des abdominaux suivi des étirements (triceps,
ischio-jambiers, quadriceps). En seconde intention, seulement 12% des patients renforcent
leurs muscles spinaux.
La consommation de séances de kinésithérapie libérale a diminué depuis la sortie des patients.
Elle est plus importante chez les femmes (46% d’entre elles) alors qu’elle concerne 25% des
hommes. Ces résultats sont donc en accord avec les données de la littérature.
Il est frappant de constater que parmi les patients qui ont des séances de kinésithérapie
libérale, 35% poursuivent à domicile leurs exercices appris en kinésithérapie à Roscoff. Alors
que ceux qui n’ont pas eu de kinésithérapie libérale depuis le programme de Roscoff
continuent les exercices à domicile pour 65% d’entre eux.
Les techniques les plus utilisées par les kinésithérapeutes libéraux pour traiter ces patients
lombalgiques sont le massage, la physiothérapie et les étirements. Ce sont des soins passifs
rompant avec la dynamique instaurée par le programme de restauration fonctionnelle du
rachis.
- 26 -
Bénéfice global du programme
35% des femmes et 45% des hommes cotent le bénéfice du programme à 4/5. Les patients
sont en général satisfaits de ce programme qui a amélioré leur quotidien (graphique 14). Cela
reflète les données de la littérature. [24]
7 - Discussion
7.1 Critiques des résultats
L’échantillon
Ce questionnaire présente des biais relatif au faible nombre de patients interrogés (<100) non
représentatif de la population lombalgique chronique totale en France.
Malgré les critères d’inclusion et d’exclusion, la population étudiée n’est pas homogène. En
effet, les tranches d’âge sont différentes, la durée des arrêts maladies aussi, et leurs
antécédents médicaux et chirurgicaux ne sont pas pris en compte.
Méthode
Si le contact téléphonique semblait moins contraignant pour les patients interrogés, il a fallu
respecter une durée d’enquête ne dépassant pas 5 à 6 minutes pour qu’elle soit acceptée par la
majorité. Cette durée m’a contrainte à réduire le nombre de questions posées, à être plus
synthétique et donc moins précise. Une enquête par mail aurait permis d’ajouter plus de
questions et d’être plus fiable quant à l’interprétation des résultats.
Cette enquête présente aussi des limites de part l’utilisation de questions fermées qui reflètent
insuffisamment la réalité (indispensable pour faire des comparaisons). Une majorité de
patients ajoutaient des commentaires pour argumenter leurs réponses mais celles-ci sont
difficiles à intégrer à l’analyse des résultats, à l’inverse des réponses fermées. De plus, les
patients n’étaient pas contactés aux mêmes heures de la journée, ce qui pouvait les influencer
tant dans leur concentration que dans leur capacité à évaluer différents items.
Ce questionnaire n’est pas standardisé et validé. Même s’il s’inspire d’échelle d’évaluation de
questionnaires spécifiques de la lombalgie chronique, les questions ont été créées pour cette
étude relative au centre de Roscoff.
Résultats
Les résultats trouvés manquent de précision. Par exemple, l’évaluation des difficultés
rencontrées par le patient dans sa vie quotidienne, devrait pour être précise, prendre en
compte plusieurs items d’échelles validées telles que le questionnaire EIFEL ou l’échelle de
QUEBEC.
Pour que l’enquête soit fiable, il aurait fallu que les patients remplissent les questionnaires
EIFEL et DALLAS par exemple, échelles validées en France.
La comparaison du nombre de jours d'arrêt de travail dans l'année précédant le programme est
un premier pronostic sur le retour à l’emploi après le programme. Les résultats sont donc
biaisés du fait que les patients inclus dans l’enquête avaient des durées d’arrêt de travail très
différentes et non évaluées. [5]
- 27 -
Après ces 46 appels et la prise de recul, d’autres questions auraient méritées d’être posées
comme la fréquence de l’activité physique, les connaissances des causes
anatomopathologiques du mal de dos, etc…, pour objectiver l’analyse des résultats
certaines tournures de phrases ont pu être interprétées différemment par les patients modifiant
ainsi les cotations et augmentant les biais de l’enquête. Le terme « importance » dans
l’évaluation des loisirs sportifs aurait dû être précisé, par « l’importance en temps consacré
aux loisirs sportifs ». En effet certains patients ont pu comprendre l’importance morale de
pratiquer une activité physique.
Les différentes échelles d’autoévaluation (de 0 à 5 ou de 0 à 10) mesurent une sensation, un
ressenti personnel. Un questionnaire et l’analyse statistique sur un sujet de santé qui touchent
à la fois au ressenti physique et au moral conduisent à des interprétations différentes selon
chacun des patients. Les cotations données par les patients en sont subjectives. L’intensité
d’une douleur ressentie n’est pas forcement représentative de l’incapacité fonctionnelle
qu’elle entraîne. Par exemple, un patient ayant coté sa douleur à 10 effectuait 2 heures
d’activité physique par jour alors qu’une autre patiente évaluant sa douleur à 3 était dans
l’incapacité de reprendre une activité physique. Les cotations diffèrent donc selon
l’interprétation de chacun et constituent une limite à l’analyse de ces résultats.
7.2 Pistes d’amélioration du protocole de restauration fonctionnelle des
patients lombalgiques chroniques
Le centre de Roscoff m’a permis de découvrir un traitement de la lombalgie chronique par le
programme dynamique de reconditionnement du rachis et ses objectifs en termes de retour à
l’emploi, de réduction de l’incapacité fonctionnelle, de renforcement musculaire, d’endurance
et d’implication active du patient… Après avoir mis en place un questionnaire d’évaluation de
divers items, j'ai été interpellée par le fait que les exercices de la prise en charge sur 5
semaines ne changent jamais hormis une évolution de l’intensité des exercices. Outre l’intérêt
de fixer la notion par la répétition, celle-ci appliquée pendant 5 semaines ne laisse-t-elle pas
place à une monotonie du patient et du kinésithérapeute ?
Quelles pourraient être les pistes d’amélioration du programme ?
Education thérapeutique
L’éducation du patient fait partie des recommandations du consensus de la HAS de Mai 2005.
Elle a notamment pour but de rassurer le patient, de l’encourager à être acteur de sa
rééducation par une auto- rééducation à sa sortie du centre, de lui transmettre les compétences
nécessaires pour comprendre sa symptomatologie et lui proposer des exercices d’entretien à
effectuer au domicile. Elle doit permettre à un patient de comprendre l’enjeu thérapeutique, de
donner du sens à sa démarche. [3] Elle a pour principe d’évaluer, dans un premier temps, les
savoirs préexistants de chaque patient, les demandes et objectifs de celui-ci et de construire
avec lui un projet de soin et de formation tout en l’adaptant à sa situation. [25] Le centre de Roscoff a mis en place une fiche éducative pour les patients remise le premier
jour du bilan initial (Annexe 4: Livret remis aux patients au cours de la première séance de
kinésithérapie). Elle compte 7 pages écrites en noir et blanc. Une feuille décrivant trois
étirements pouvant être réalisés à domicile est également remise. Dans la partie
« commentaires » de mon questionnaire, j’ai posé une dernière question sur ces deux
documents transmis. Ont-ils été lus et conservés ?
La majorité des patients m’ont fait part qu’ils n’avaient pas été au bout de la lecture de ce
document et que la feuille « volante » remise sur les étirements avait été perdue dès la sortie
du centre.
- 28 -
Cette fiche éducative donne pourtant des explications sur la symptomatologie de la lombalgie
chronique, le syndrome de déconditionnement, les buts du programme et le comportement à
adopter. Il est nécessaire de conserver cette démarche qui peut contribuer à réduire
l’incapacité fonctionnelle des patients lombalgiques chroniques. [26] Pourquoi ne pas
l’adapter dans un format de type livret plus attractif, avec un texte plus court et les idées
principales seulement ?
D’après les études, un livret délivré seul semble avoir moins d’impact s’il n’est pas associé à
une démarche éducative active et structurée pendant la prise en charge des lombalgiques
chroniques. [27]
Il serait intéressant de mettre en place des groupes d’éducation à la pathologie et/ou des
rencontres individuelles avec un professionnel de la santé où les patients seraient informés :
- de notions simples d’anatomophysiologie,
- des causes possibles de leur symptomatologie,
- d’explications sur les bénéfices du mouvement sur ses douleurs,
- de l’importance de dédramatiser son mal de dos et de lutter contre ses peurs et ses
croyances concernant l’activité physique et le mouvement. [28]
Plusieurs patients m’ont questionnée à la fin de l’entretien téléphonique sur le devenir de leur
douleur, s’ils seraient en fauteuil roulant dans quelques années, s’ils pouvaient continuer la
piscine sans surveillance médicale… Ces questions auraient mérité de trouver réponses
pendant le programme de reconditionnement du rachis.
Ces échanges en groupe permettraient au patient de poser des questions, d’exprimer ses
doutes avec le professionnel mais aussi avec les autres patients.
Ces groupes de paroles pourraient aussi être appliqués après les séances de relaxation. En
effet, les patients auraient la possibilité de réfléchir au lien existant entre le corps et la psyché,
d’échanger avec les autres patients sur leur expérience positive et leur ressenti pendant la
relaxation et de créer un lien social. [29]
A titre d’exemple, au centre de l’Arche au Mans, l’équipe du programme de réentraînement à
l’effort du lombalgique (REL) a mis en place, des séances animées par les patients dans
l’objectif justement de renforcer l’éducation thérapeutique et l’auto prise en charge. Durant
les deux dernières semaines du programme, chaque patient propose des exercices en justifiant
les muscles travaillés pour constituer une séance de rééducation. Cette démarche semble
intéressante, créant un réel investissement du patient et permettant d’automatiser un panel
d’exercices reproductibles à domicile.
Vers une prise en charge plus autonome
Une étude randomisée réalisée sur 348 patients lombalgiques a comparé l’effet de séance
d’apprentissage d’exercices d’entretien (étirements, renforcement musculaire, exercices de
souplesse, d’endurance) destinées à être poursuis à domicile ainsi que d’hygiène du rachis
(groupe « éducation ») par rapport aux seuls soins habituels (groupe témoin). Les résultats à 6
mois montrent une réduction de la douleur et de l’incapacité dans le groupe « éducation »
alors que celles-ci sont négligeables dans le groupe témoin. Il est donc très important
d’insister sur la poursuite régulière des exercices après le séjour à Roscoff en vue d’un
maintien des améliorations acquises à long terme. [30]
Les patients pointaient surtout que les exercices en rééducation se réalisaient en binôme ou
avec du matériel (medecine-ball, caddy, montage barre/Fil/tapis, 2 étages avec escaliers…)
dont ils ne disposaient pas à domicile. La difficulté de la rééducation est donc de pouvoir être
réalisée par la suite à domicile par le patient sans être dépendant de matériel ou d’une
personne aidante (caddie, espaliers…). Pourquoi ne pas intégrer des exercices de
- 29 -
renforcement musculaire analytique une séance sur deux afin de rompre avec la monotonie
des séances et permettre ainsi aux patients de s’autonomiser dans la réalisation des exercices ?
Ces exercices répétitifs permettraient au patient de les ancrer dans son auto prise en charge
afin de continuer à réduire son incapacité fonctionnelle. [31]
Si l’observance des exercices thérapeutiques est poursuivie par près de la moitié des patients
lombalgiques, il en ressort que seuls 3 patients renforcent leurs spinaux soit 12% alors que 15
patients soit 60% réalisent préférentiellement les exercices des abdominaux. Or nombreuses
sont les études qui montrent à la fois une diminution de force des fléchisseurs et extenseurs du
tronc, classiquement retrouvée chez les patients lombalgiques chroniques, et à la fois une
inversion du ratio fléchisseurs/ extenseurs du tronc. Pour Kerhour, la diminution de force est
estimée à 20% pour les fléchisseurs et de à 45% pour les extenseurs. [32]
A cela s’ajoute, selon Mannion, une modification des muscles para vertébraux avec une
diminution du nombre des fibres de type I et de leur surface de section. De plus, une
modification de leur structure interne en aspect moucheté et mité est observée ainsi qu’une
une augmentation des fibres IIb et IIc. Il existe une atrophie sélective des fibres de type II et
un remaniement des fibres de type I en fibres de type II. La contracture réflexe liée à la
souffrance lombaire aurait un rôle d’entretien et éviterait l’atrophie des fibres de type I. Le
ratio IIb/IIa est augmenté, ce qui pourrait expliquer la chute du niveau de performance en
endurance des muscles spinaux. Est aussi retrouvée une augmentation du tissu graisseux et de
la pression intra musculaire. Ceci explique pourquoi les propriétés en endurance et force de
ces muscles sont atteintes.
Il serait préférable que les patients, après objectivation de leur ratio, effectuent
majoritairement des exercices de renforcement musculaire des spinaux plutôt que de
consacrer plus de temps à celui des abdominaux qui ne fait qu’aggraver le ratio en faveur de
ces derniers. Plusieurs exercices peuvent être proposés sans matériel comme les techniques de
MC Kenzie, de Klapp, les techniques dérivées dites de Mezière travaillant à la fois l’aspect
force et/ou endurance. [33] [34]
Vers une prise en charge plus personnelle
Les séances de kinésithérapie se font en groupe pendant cinq semaines. Si le groupe favorise
l’émulation et le dépassement de soi, la prise en charge standardisée et protocolaire ne laisse
aucune place à la pratique manuelle. La marge de manœuvre du thérapeute est réduite. Ni
bilan palpatoire ni bilan morphostatique ne sont pratiqués pendant le bilan initial. Les
manœuvres de levées des tensions musculaires, les techniques de Sohier ou de Mackenzie
sont absentes. Pourtant certains patients présentaient une statique avec un enroulement des
épaules, des douleurs très localisées, des zones d’adhérences. Ces techniques ne pourraient-
elles pas faire l’objet d’une prise en charge individuelle pendant le programme de
reconditionnement ?
La proprioception n’est pas abordée pendant le programme. Pourtant, elle fait partie des
recommandations de la HAS car le dispositif proprioceptif capsulo-ligamentaire et musculaire
est particulièrement riche au niveau lombaire. [3, p. 33]
La stabilisation lombaire chez les patients lombalgiques est perturbée. Bergmark distingue 2
groupes :
- les muscles globaux (droit de l’abdomen, oblique externe et erector spinae). Ce
système intervient dans l’orientation et l’équilibration du tronc face aux perturbations
extérieures. Leur fonction est essentiellement mobilisatrice.
- 30 -
- les muscles locaux sont plus profonds (transverse de l’abdomen, oblique interne et
multifidus, muscles du plancher pelvien et le diaphragme) et leur fonction est
stabilisatrice.
Chez les sujets lombalgiques, il existe une diminution de l’activité des muscles locaux
compensée par une hyper activation des muscles globaux. Lors d’une perturbation posturale,
l’activation des muscles locaux est retardée. Le seuil d’activation de ces muscles, lié à la
vitesse du mouvement perturbateur est augmenté, ce qui diminue fortement leur rôle
stabilisateur. L’hyperactivation des muscles globaux pour palier à cette instabilité augmente
les contraintes inter segmentaires et diminue la mobilité. Il parait important de développer la
coordination entre stabilisateurs et effecteurs de force et l’activation des programmes moteurs
existants. Ces exercices peuvent se faire avant ou conjointement aux exercices de
renforcement musculaire. [35] [36]
Ils visent à développer la perception et la maîtrise du positionnement lombo pelvien dans un
premier temps (antéversion et rétroversion du bassin) puis les propriétés d’anticipation de la
contraction des muscles stabilisateurs au travers des réactions d’équilibration. Ces exercices
font appels aux propriétés de vigilance et d’ajustements multidirectionnels de la musculature
indispensables pour l’apprentissage des postures à adopter par la suite. En effet, l’application
d’un comportement gestuel requiert la mise en œuvre d’une fonction sensori-motrice. Les
informations proprioceptives et extéroceptives étant intimement liées avec le contrôle moteur
dans l’ajustement postural, ne pourrait-on pas intégrer dans la prise en charge des exercices
proprioceptifs ? L’apprentissage de l’anté et la rétroversion de bassin sont souvent difficiles à
percevoir pour les patients qui n’ont plus conscience de l’indépendance des segments
lombaires. Ces exercices ne pourraient-ils pas faire l’objet d’une séance individuelle ? [37]
[38]
Les patients repartent à domicile avec 3 étirements à faire (ischio-jambiers, droit fémoral,
triceps). Là encore, il existe un manque de personnalisation du programme. Pourquoi ne pas
faire du cas par cas avec un programme systématique d’étirement des spinaux et des
étirements personnalisés en fonction du bilan final des hypo extensibilités ? [39]
8 - Conclusion
Le programme de reconditionnement du rachis proposé par le centre de Roscoff a été ressenti
comme bénéfique pour la grande majorité des patients interrogés à J+6 mois. Ce programme a
respecté ses engagements et corrobore les résultats de la littérature. La qualité de vie des
patients s’est améliorée soit par la reprise d’une activité physique, soit par la diminution de la
douleur ou par le retour à l’emploi. Les résultats de retour à l’emploi sont en deçà des chiffres
annoncés par Tom Mayer, mais correspondent aux données de la littérature Française.
Si l'analyse des résultats de l'enquête montre l'efficacité de ce programme collectif, un certain
nombre d'outils gagneraient à être introduits ou mieux exploités. C'est notamment le cas de la
proprioception qui serait un complément de prise en charge utile. De même, l'éducation
thérapeutique, pourrait être améliorée pendant le séjour afin d'impliquer et d'autonomiser le
patient dans son auto prise en charge et le suivi de ses exercices à domicile.
En effet, l’observance des exercices au long terme permet le maintien des bénéfices acquis
tout au long de la rééducation. Cette éducation pourrait être renforcée par le suivi des patients
lors d’un bilan à 6 mois post-programme, avec actualisation des exercices d’auto rééducation
à domicile. Ces différentes pistes d’amélioration pourraient favoriser à long terme, les
bénéfices ressentis et les acquis à la sortie du programme de reconditionnement du rachis.
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[22] B Bontoux Roquelaure Y., Billabert C., Dubus V., Sancho P.O., Colin D., Brami L. , et
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original,» chez Kiné scientifique, N° 523, Juillet 2011, p. 29 à 35.
[30] Ben salah Frih, Fendri Y, Jellah A, Boudoukhane S, Rejeb N. «Efficacité de l’autorééducation
dans la lombalgie chronique : étude randomisée controlée,» chez Annales de réadaptation et de
médecine physique, Volume 52, Juillet 2009, p. 485 à 496.
[31] G.Pierron, E-M Laassel, F. Job, V.Guay, F. Billuart. «Vers l’auto-rééducation du patient
lombalgique. Pourquoi ? Comment ?,» chez Kinésithérapie la revue, Volume 6, N°55, Elsevier
Masson, juillet 2006, p. 42 à 48.
[32] Benoît, Grégoire. «Rééducation dynamique dans la lombalgie chronique,» chez Kiné scientifique,
N° 523, juillet 2011, p. 41 à 51.
[33] Boussion L, Kerkour K, Trudelle P coordonné par Gedda M. et Trudelle P.,Dossier. «Lombalgie et extension,» chez Kinésithérapie les annales, novembre-décembre 2001, p. 13 à 33.
[34] Habert, Benoît. «Évaluation et renforcement musculaire des spinaux dans le cadre de lombalgies
communes (2 e partie),» chez Kiné scientifique, N° 527, décembre 2011, p. 59 à 61.
[35] D. Bragard, C. Jouret. «Congrès JFK 2009 : Stabilisation lombaire, le problème des patients
lombalgiques,» chez Kinésithérapie la revue N°85-86, Elsevier Masson, Janv-Fév 2009, p. 58 à 59.
[36] C.Demoulin, V. Distrée, M. Tomasella, J-M. Crielaard,M. Vanderthommen «L’instabilité
lombaire fonctionnelle,» chez Annales de réadaptation et de médecine physique,Volume 50,
Elsevier Masson, Mai 2007, p. 669 à 676.
[37] Fransoo, Patrick. «La reprogrammation sensori-motrice,» chez Le traitement actif du
lombalgique, Paris, Frison-Roche, 2003, p. 105 à 113.
[38] A.Dupeyron, A.Gélis., «Renforcement musculaire et lombalgie,» chez Renforcement musculaire et
reprogrammation motrice, Issy-Les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2008, p. 114 à 119.
[39] Curraladas, José. « kinésithérapie en résistance progressive,» Edition JC, janvier 2003.
[40] Kapandji. «Tête et rachis,» chez Anatomie fonctionelle, tome 3, 6e édition, Maloine, février 2007.
ANNEXES
Annexe 1: planning d’une semaine type de patients lombalgiques
Annexe 2 : Etirements réalisés à la fin de chaque séance de kinésithérapie
Figure n° 2 : Etirement du quadriceps
Figure n° 3 : Etirement des ischio-jambiers :genou
tendu, se pencher en avant tout en maintenant une
lordose lombaire pour antéverser le bassin et majorer
l’étirement
Figure n° 1 : Etirement du triceps sural
Annexe 3: Questionnaire de l’enquête
Date de votre participation au programme rfr de Roscoff :
-Sexe :
-Année de naissance :
-Poids :
-Taille :
-Diplôme le plus élevé obtenu :
Sans diplôme
Brevet des collèges
CAP, BEP
Bac pro et technique
Bac général :
BTS, IUT :
Licence :
Diplôme paramédical :
Master :
Autre :
Qualité de vie :
Sur une échelle de 0 à 5, cotez vos difficultés à effectuer les activités de la vie quotidienne
liées à votre lombalgie (0= aucune difficulté et 5=incapable)?
Sur une échelle de 0 à 5, quelle importance occupe vos loisirs physiques pendant la semaine
(0=aucune importance et 5=haute importance) ?
Y a-t-il des activités qu’il vous était impossible de pratiquer avant le programme rfr et que
vous avez repris depuis ?
Non, pourquoi ?
Oui (lesquelles, combien de temps après le programme rfr ?)
Cotez sur une échelle de 0 à 5, les répercussions de votre lombalgie sur votre moral
(anxiété/dépression) (0=aucune 5=répercussions majeures) ?
Retour à l’emploi :
Actuellement, êtes vous en activité ? non, pour quelles raisons :…………………………………….
oui
-votre profession actuelle :
- Etait-ce votre profession avant le programme RFR ?
( si non, est-ce une reconversion professionnelle due à votre lombalgie ?)
-Depuis quand avez-vous repris votre activité ?
-Vous travaillez :
a. à temps plein
b. à temps partiel (% :…….)
c. avec des horaires aménagés
d. en mi-temps thérapeutique
Kinésithérapie
Poursuivez vous les exercices appris (étirements, exercices d’endurance et de souplesse) en
séance de kinésithérapie pendant le programme rfr ?
Oui, fréquence des exercices par semaine ?
Non, pourquoi ?....................................................................
Quels exercices appris en kiné refaites vous le plus régulièrement en autonomie ?
Depuis votre séjour de rfr, avez-vous eu recours à des séances de kinésithérapie libérale
pour votre dos ?
oui non
-Depuis quand :
-Fréquence :
-Techniques et exercices réalisés :
1. massages
2. étirements
3. mobilisations passives
4. électrothérapie, US, IR, Parafango :
5. exercices d’endurance
6. exercices de correction de votre posture
7. autres :
Sur une échelle de 0 à 5 (0= aucun bénéfice et 5=très bénéfique), cotez le bénéfice global du
programme RFR ?
Douleur
Depuis ces 8 derniers jours avez-vous eu des douleurs ?
oui
non
Si oui, sur une échelle de 0 à 10 ( EN), cotez votre douleur depuis ces 8 derniers jours?
Depuis votre séjour à Roscoff, Prenez-vous ……….d’antalgiques pour vos maux de dos ?
-moins
-autant
-plus
-jamais
Fréquence par jour :
Type de médicaments :
Portez vous un corset :
non
oui (résine, soft cast, cuir/carbone flexible, lombostat)
Si oui, que vous apporte ce corset ?
-Sécurité
-Diminution de la douleur
-Maintien
-Confort
-Autre :……
Commentaires
Annexe 4 : Livret remis aux patients au cours de la première séance de kinésithérapie
