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ANNEE 2016
N°
EVALUATION DE LA PRESCRIPTION DES INHIBITEURS DE LA POMPE A
PROTONS CHEZ LA PERSONNE AGEE DE 75 ANS ET PLUS : étude
observationnelle, prospective, réalisée dans le service de Médecine
Interne Gériatrie du Centre Hospitalier Universitaire de Dijon-Bourgogne
THESE
présentée
à l’UFR des Sciences de Santé de Dijon
Circonscription Médecine
et soutenue publiquement le 15 décembre 2016
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
par Laureline PIORO
Née le 29 septembre 1988
à Semur en Auxois
Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine
Ce document est le fruit d’un long travail approuvé par le jury de soutenance et
mis à la disposition de la communauté universitaire élargie.
Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur.
Ceci implique une obligation de citation et de référencement dans la rédaction
de vos travaux.
D’autre part, toutes contrefaçons, plagiats, reproductions illicites encourt une
poursuite pénale.
Université de Bourgogne UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine
AVERTISSEMENT
Année Universitaire 2016-2017 au 1
er Septembre 2016
Doyen : M. Frédéric HUET
1er
Assesseur : M. Yves ARTUR
Assesseurs : Mme Laurence DUVILLARD M. Pablo ORTEGA-DEBALLON M. Marc MAYNADIE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS
M.
Marc
BARDOU
Discipline
Pharmacologie clinique
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L’UFR des Sciences de Santé de Dijon, Circonscription Médecine, déclare que les
opinions émises dans les thèses qui lui sont présentées doivent être considérées
comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend ne leur donner ni approbation,
ni improbation.
COMPOSITION DU JURY
Président : Mr le Professeur MANCKOUNDIA Patrick
Membres : Mr le Professeur BEIS Jean-Noël
Mr le Professeur MANFREDI Sylvain
Mr le Docteur FAGNONI Philippe
Mme le Docteur DIPANDA Mélanie
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur MANCKOUNDIA,
Merci de me faire l’honneur de présider ce jury. Merci pour votre aide tout au long de l’écriture
de cette thèse et pour vos précieux conseils.
A Monsieur le Professeur BEIS,
Merci d’avoir eu la gentillesse d’accepter à la dernière minute de juger ce travail. Veuillez
trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur MANFREDI,
Merci d’avoir accepté de me rencontrer pour vous présenter ce travail et de me faire l’honneur de
le juger. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond
respect.
A Monsieur le Professeur FAGNONI,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères
remerciements et de mon profond respect.
Au Docteur Mélanie DIPANDA,
Merci à toi de t’être proposé pour diriger ce travail. Merci pour ton soutien, ta disponibilité et tes
conseils avisés tout au long de l’écriture de cette thèse.
A Mr le Docteur D’ATHIS,
Merci pour votre aide dans l’analyse des résultats statistiques. Merci pour vos calculs jusqu’au
dernier moment et votre disponibilité.
A mes parents,
Merci d’être là au quotidien, de m’avoir soutenu tout au long de mes études et d’avoir cru en moi
jusqu’au bout. C’était pas gagné mais nous voilà à la fin d’un long parcours qui sans vous, n’aurait
pas été possible. Je sais que vous être fiers de moi et je suis fière aujourd’hui de vous montrer
ce que je suis devenue grâce à vous. Je vous aime….
A Stéphane,
Merci d’être là, tout simplement. Merci de m’avoir aidé, soutenu et supporté dans les moments
les plus difficiles. Tu m’apportes amour, joie et bonheur au quotidien. Une page se tourne
aujourd’hui et j’ai hâte d’écrire la suite avec toi… Je t’aime, et bien plus encore…
A Audrey et Benjamin,
Merci d’être là, de me soutenir de loin et de m’apporter des moments de joie et de bonheur. <3
Au reste de ma famille, avec qui on partage de bons moments.
A Bubu,
Déjà merci pour ton amitié et ta bonne humeur à toute épreuve. Merci tout particulièrement pour
ton aide précieuse dans la réalisation de cette thèse, j’ai été heureuse de partagé tous ces durs
moments de recueils de données et de statistiques avec toi ^^.
A Hélène,
Merci à toi, mon acolyte, qui m’apporte un soutien inconditionné, qui est là dans tous les moments,
bons comme mauvais. Ton aide dans la réalisation de cette thèse m’a été précieuse mais ton
amitié l’est encore plus ! A nos fous rires, à nos parties de Mr TOC endiablées et à tout ce qu’on
a encore a partagé ensemble.
A CH,
A toi ma chagasse, mon coup de foudre d’amitié, merci d’avoir été là pour me soutenir pendant
mes études. A nos futures vacances, et à tous les bons moments qui nous restent à vivre ! Big
love tête d’endive.
A ma vieille,
Merci à toi d’avoir été la pendant toutes ses années, ensemble depuis le tout début, une amitié
forte est née. Merci pour tous les moments partagés ensemble. Même avec la distance, on est
toujours resté aussi soudée et on le restera, j’en suis sure.
A tous mes amis de fac, Anne so (merci d’être là, de m’apporter une amitié précieuse…)
chacha ^^ (à nos futurs voyages au bout du monde) et tout le reste. Merci pour tous ces beaux
moments passés ensemble durant nos longues études.
A mes amis de part et d’autres, à Pierrette, ma deuxième chagasse <3.
A mes cointernes avec qui on a partagé de bons moments, aux équipes médicales lors de
mes stages.
A mes maitres de stage en médecine générale, Stéphane PEPE, Christophe BOISSELIER,
Olivier MAIZIERES, Philippe BONNOT et Philippe CABOURDIN qui m’ont fait découvert leur
métier et m’ont fait partagé leur passion.
SERMENT D’HIPPOCRATE
"Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur
intégrité ou leur dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de
l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à
l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies.
Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je
n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que
je sois déshonorée et méprisée si j'y manque »
12
Table des matières
1. Introduction ............................................................................................................. 16
2. Matériel et méthode ................................................................................................ 18
2.1. Type d’étude ..................................................................................................... 18
2.2. Population ........................................................................................................ 18
2.3. Données recueillies .......................................................................................... 18
2.4. Critères de jugements ....................................................................................... 19
2.4.1. Critère de jugement principal.................................................................... 19
2.4.2. Critères de jugement secondaires ............................................................. 20
2.5. Analyse statistique ........................................................................................... 20
2.6. Accord comité d’éthique .................................................................................. 21
3. Résultats ................................................................................................................. 22
3.1. Critère de jugement principal............................................................................... 22
3.2. Critères de jugement secondaires ..................................................................... 23
3.2.1. Description de la population ..................................................................... 23
3.2.2. Conditions de prescription ........................................................................ 27
3.2.3. Effets indésirables rencontrés ................................................................... 30
4. Discussion .............................................................................................................. 32
5. Conclusion .............................................................................................................. 40
6. Bibliographie .......................................................................................................... 41
7. Annexes .................................................................................................................. 46
13
Table des tableaux
Tableau 1 : Critères socio-démographiques quantitatifs… ............................................26
Tableau 2 : Critères socio-démographiques qualitatifs ................................................. 26
Tableau 3 : Effets indésirables possiblement liés aux Inhibiteurs de la Pompe à
Protons ........................................................................................................................... 31
14
Table des figures
Figure 1 : Diagramme de flux ......................................................................................... 22
Figure 2 : Indication IPP ................................................................................................. 28
Figure 3 : Distribution des molécules… ......................................................................... 28
Figure 4 : Posologie… .................................................................................................... 29
15
ABREVIATIONS
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
CD : Clostridium Difficile
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
EI : Effets Indésirables
EHPAD : Etablissement d’Hébergement de Personnes Agées Dépendantes
ET : Ecart-Type
FOGD : Fibroscopie Œso-Gastro-Duodénale
GIPP : Groupe IPP
GT : Groupe Total
HAS : Haute Autorité de Santé
HDH : Hémorragie Digestive Haute
IDM : Infarctus Du Myocarde
INSEE : Institut National de la Statistiques et des Etudes Economiques
IPP : Inhibiteurs de la Pompe à Protons
MMSE : Mini Mental State Examination
MDV : Mode De Vie
N : Nombre
PA : Personnes Agées
RGO : Reflux Gastro-Œsophagien
UGD : Ulcère Gastro-Duodénal
US : Ulcère de Stress
16
1. Introduction
Le nombre de personnes âgées (PA) augmente en raison des progrès médicaux, de
l’amélioration des conditions de vie (hygiène, alimentation..) et du baby-boom.
Selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE), la France
comptera 73,6 millions d’habitants en 2060, soit 9,4 millions de plus qu’en 2015 (1).
Le nombre de PA de plus de 60 ans représentait 9,3% de la population en 2015 contre
seulement 6,2% en 1995 (2). En 2060, une personne sur 3 aura plus de 60 ans (1).
Bien que la plupart des PA soient en bonne santé, certaines sont polypathologiques et
polymédiquées, donc fragiles.
En France en 2001, le nombre de patients atteints de pathologies digestives, tous âges
confondus était de 16,7% (3). La prévalence et l’incidence des pathologies digestives
augmentant avec l’âge, les médicaments à visée digestive font partie des plus prescrits
chez les PA (4).
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) diminuent la quantité d’acide produite par
l’estomac en inhibant la pompe Na/K+ ATPase. Ils sont utilisés dans le traitement des
troubles digestifs à type de reflux gastro-œsophagien (RGO) ou d’ulcère gastro- duodénal
(UGD) et s’avèrent être des médicaments très efficaces (5).
Le premier IPP a été mis sur le marché en 1987. Cette classe médicamenteuse regroupe
5 molécules, toutes génériquées, parmi lesquelles l’ésoméprazole, le pantoprazole,
l’oméprazole, le lanzoprazole et le rabéprazole (5,6).
Les recommandations de prescriptions des IPP éditées par la Haute Autorité de Santé
(HAS) en 2009 sont restreintes (Annexe 1). En effet, les IPP ont l’Autorisation de Mise
sur le Marché (AMM) pour le traitement des UGD évolutifs, le traitement d’entretien de
l’ulcère duodénal, l’éradication de l’Helicobacter pylori, le RGO compliqué ou non
d’œsophagite, le traitement et la prévention de lésions induites par les anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les sujets ayant des facteurs de risque, et
enfin le syndrome de Zollinger-Ellison (7).
17
Cependant, les prescriptions en l’absence d’indication sont très fréquentes
particulièrement chez la PA (8Ŕ10). La mise en vente libre en pharmacie pourrait aussi
participer à leur mésusage.
Devant un excellent profil de tolérance et une bonne efficacité des IPP, le traitement ne
semble pas toujours réévalué par le médecin traitant et par conséquent fréquemment
reconduit automatiquement alors que la première prescription devrait être argumentée et
définie pour une durée précise (11).
Ainsi, la prescription des IPP serait alors trop longue et trop fréquente engendrant
notamment un surcoût pour la sécurité sociale.
La France est un pays sur-consommateur de médicaments. En 2013, elle a dépensé 26,8
milliards d’euros en spécialités pharmaceutiques (12). Elle a une dépense par habitant
d’IPP 50% supérieure à la moyenne des quatre pays voisins et trois fois supérieure au
Royaume-Unis (13). L’ésoméprazole est le 13ème
médicament le plus vendu en officine
de ville et le 6ème
médicament générique le plus vendu. Il représente à lui seul 81 millions
d’euros de dépenses (12).
De plus, la prescription d’IPP n’est pas dénuée d’effets secondaires, notamment chez les
PA fragiles qui présentent un risque iatrogénique non négligeable.
Plusieurs effets indésirables (EI) ont été démontrés. Ils engendreraient des hyponatrémies
(14), des pneumopathies bactériennes (15,16), des fractures ostéoporotiques (17Ŕ19), des
infections à Clostridium difficile (20), des carences en vitamine B12 (21) et des syndromes
confusionnels.
Nous avons observé que le traitement habituel d’un nombre non négligeable de PA,
notamment hospitalisées, comportait un IPP, quelques fois sans notion de pathologies le
justifiant. Malgré leur sur-prescription, parfois en dehors de l’AMM et leurs EI non
négligeables, très peu d’auteurs ont étudié la prescription réelle de ces médicaments chez
la PA.
Compte-tenu de ces éléments, nous avons conduit une étude observationnelle dont
l’objectif était d’évaluer la prescription d’IPP chez les PA de 75 ans et plus.
18
2. Matériel et méthode
2.1. Type d’étude
Il s’agissait d’une étude prospective, mono-centrique, observationnelle réalisée du 1er
décembre 2015 au 31 mai 2016 inclus, dans le service de Médecine Interne Gériatrie du
Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Dijon-Bourgogne.
2.2. Population
Toutes les PA de 75 ans et plus, hospitalisées dans le service de Médecine Interne
Gériatrie du CHU de Dijon-Bourgogne durant la période du 1er
décembre 2015 au 31 mai
2016 et ayant des IPP dans leur traitement à l’admission ont été incluses, constituant le
groupe IPP (GIPP).
Il n’existait aucun critère de non-inclusion.
Pour chaque PA incluse, un questionnaire était rempli par des internes en médecine
(Annexe 2).
2.3. Données recueillies
Le questionnaire élaboré sous forme papier comprenait deux parties.
La première partie portait sur les caractéristiques du patient:
- sexe,
- âge,
- mode de vie (institution ou domicile),
- score au Mini Mental State Examination (MMSE),
- mode de prise médicamenteuse : autonome, aidé par un proche, aidé par un
professionnel,
- comorbidités et score de Charlson (Annexe 3),
- nombre de molécules sur l’ordonnance à l’admission et traitements habituels,
- taux d’albuminémie.
19
La seconde portait sur la prescription des IPP :
- le type d’IPP,
- son dosage (demi-dose, pleine dose et double dose) (Annexe 4),
- le moment quotidien de sa prise (matin, midi ou soir),
- la notion objective de réalisation ou non d’une fibroscopie œso-gastro-duodénale
(FOGD), parallèlement à la prescription des IPP,
- l’indication du traitement,
- la notion de modification ou d’arrêt des IPP au cours ou en fin d’hospitalisation.
Une troisième partie recensait les évènements indésirables rencontrés et possiblement liés
à la prise des IPP, parmi lesquels :
- la carence en vitamine B12,
- l’hyponatrémie,
- le syndrome confusionnel,
- la pneumopathie d’inhalation,
- l’infection à clostridium difficile,
- les troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales),
- l’ostéoporose.
Afin de collecter les renseignements manquants nécessaires à l’étude, notamment
l’indication des IPP dans le dossier médical, les médecins traitants étaient contactés par
téléphone.
2.4. Critères de jugements
2.4.1. Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était l’évaluation du taux de prescriptions inappropriés
des IPP.
Une prescription d’IPP était définie comme inappropriée lorsqu’elle était réalisée hors
recommandations de la HAS que ce soit sur les indications ou la dose administrée.
Lorsqu’un patient avait plusieurs indications à la prescription d’IPP et qu’au moins une
des indications était appropriée, il était inclus dans les prescriptions appropriées.
20
2.4.2. Critères de jugement secondaires
Les critères de jugement secondaires comprenaient :
- la description de la population étudiée selon l’âge, le sexe, le mode de vie, le score
au MMSE, l’horaire de la prise du traitement, le nombre de molécules sur
l’ordonnance à l’admission, les comorbidités avec le score de Charlson et le taux
d’albumine,
- la comparaison de la population étudiée (GIPP) à la population totale du service
sur la période considérée, constituant le groupe total (GT), en fonction de l’âge,
du sexe et du mode de vie,
- les conditions de prescriptions de l’IPP avec son indication, la molécule utilisée,
l’horaire de prise et les taux d’arrêt du traitement à la sortie d’hospitalisation en
raison soit de la fin de son indication, soit d’une prescription inappropriée,
- l’analyse des EI possiblement liés aux IPP,
2.5. Analyse statistique
Le questionnaire papier a été informatisé à l’aide du logiciel EPI-INFO version 7.
Les variables quantitatives étaient exprimées sous forme de moyennes ± écart-types et
les variables catégorielles en nombres absolus et pourcentages.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Microsoft EXCEL 2013.
Les variables quantitatives ont été étudiées par le test de Student (de conformité), pour
comparer les moyennes observées à celles dans la population du service.
Les variables catégorielles ont été étudiées par le test du Chi2 (de conformité) pour
comparer les fréquences observées à celles dans la population du service.
Une différence significative était retenue pour une valeur de p < 0,05.
21
2.6. Accord comité d’éthique
Sur l’avis d’un Comité de Protection des Personnes Est, son accord n’était pas nécessaire.
En effet, il s’agissait d’une étude observationnelle, prospective, descriptive et non
interventionnelle.
22
3. Résultats
Au total, 818 PA de 75 ans et plus ont été hospitalisées dans le service de médecine interne
gériatrie du CHU de Dijon-Bourgogne sur la période d’étude, du 1er
décembre 2015 au
31 mai 2016.
Parmi ces patients hospitalisés, 270 soit 33% avaient un IPP dans leur traitement à
l’admission et ont ainsi été inclus dans l’étude.
3.1. Critère de jugement principal
Une prescription d’IPP inappropriée selon les recommandations de la HAS était notée
chez 60% des patients (162 PA) (Figure 1).
Figure 1 : Diagramme de flux
Parmi ces patients, 8,1% avaient une justification médicale à un traitement par IPP mais
la molécule utilisée ou la posologie n’était pas adaptée (22 PA).
Prescriptions appropriées:
40% 270 sous IPP
818 patients Prescriptions
inappropriées: 60%
Mauvaise molécule ou
posologie: 8,1%
548 sans IPP non
recommandées 51.9%
23
3.2. Critères de jugement secondaires
3.2.1. Description de la population
L’ensemble des caractéristiques socio-démographiques est résumé dans les tableaux 1 et
2.
3.2.1.1. Âge
La moyenne d’âge du GT (818 PA) était de 85,4 ans ± 5,35 ans.
La moyenne d’âge du GIPP (270 PA) était de 87,1 ans ± 6,12 ans. L’âge minimum était
de 75 ans et l’âge maximum de 104 ans. Le 1er
quartile était de 83 ans, la médiane de 87
ans et le 3ème
quartile de 92 ans.
Les PA du GIPP étaient significativement plus âgées que celles du GT (p<0,0001).
3.2.1.2. Sexe
Il y avait 58,9% de femmes (482 PA) et 41,1% d’hommes (336 PA) dans le GT.
Dans le GIPP, il y avait 60% de femmes (162 PA) et 40% d’hommes (108 PA).
Aucune différence significative n’était observée entre les deux groupes concernant la
répartition des sexes (p=0,7650).
3.2.1.3. Mode de vie
Au total, 63,45% (519 PA) des PA du GT vivaient en institution, tandis que 36,55% (229
PA) d’entre eux vivaient à domicile.
Dans le GIPP, 76,7 % des PA (207 PA) vivaient en institution et 23,3% (63 PA) à
domicile.
Les PA du GIPP étaient significativement plus institutionnalisés que celles du GT (p<
0,0001).
24
3.2.1.4. Score au Mini-Mental State Examination dans le groupe
Inhibiteur de la Pompe à Protons
Au total, 197 des 270 PA du GIPP (72,96%) avaient bénéficié de la réalisation d’un
MMSE. Le score moyen au MMSE était de 19,1/30 ± 5,97/30. Le score minimum était
de 1/30 et le score maximum de 30/30.
Le 1er
quartile était de 15/30, la médiane de 20/30 et le 3ème
quartile de 23/30.
3.2.1.5. Modalité de la prise du traitement dans le groupe Inhibiteur
de la Pompe à Protons
Au total, 45,9% des patients (124 PA) du GIPP étaient aidés par un professionnel de santé
(à domicile ou en institution) pour la prise du traitement, 38,9% (105 PA) prenaient seuls
leur traitement et 15,2% (41 PA) étaient aidés par leur entourage.
3.2.1.6. Nombre de molécules sur l’ordonnance à l’admission et
traitement habituel
Le nombre moyen de molécules par ordonnance et par patient à l’admission était de 8,45
± 2,87 molécules dans le GIPP.
Le nombre minimum de molécules était de 1 et le maximum de 18.
Le 1er
quartile était de 6 molécules, la médiane de 9 molécules et le 3ème
quartile de 10
molécules.
3.2.1.7. Comorbidités et nutrition
Le score moyen de CHARLSON était de 2,04 dans le GIPP. Il est à noter que 28,17% (76
PA) présentaient comme antécédent un diabète, 24,44% (66 PA) un infarctus du
myocarde (IDM), 20,74% (56 PA) un accident vasculaire cérébral et 15,9% (43 PA) un
trouble neurocognitif majeur.
25
Sur le plan nutritionnel, 94,81% des patients du GIPP (256 PA) avaient bénéficié d’un
dosage d’albuminémie. Ce taux était inférieur à 30 g/L chez 57,03% (146 PA) d’entre
eux, compris entre 30 g/L et 35 g/L dans 32,03% des cas (82 PA) et supérieur à 35 g/L
chez 10,94% des patients (28 PA).
3.2.1.8. Décès durant l’hospitalisation
Dans le GIPP, le taux de décès durant leur hospitalisation était de 4,81%, soit 13 patients.
Vingt patients sont décédés durant la période d’étude pour laquelle les médecins traitants
n’ont pas pu être contactés.
26
Tableau 1 : Critères socio-démographiques quantitatifs
Groupe
Critère GIPP
N=270
GT
N=818 P*
N Moyenne ± ET N Moyenne
Age 270 87,1 ± 6,12 818 85,4 ± 5,35 <0,0001
MMSE 197 19,1 ± 5,97
N de molécules sur
l’ordonnance 270 8,45 ± 2,87
*Comparaison des "GIPP" et "GT"
N : Nombre ; GIPP : groupe inhibiteur de la pompe à protons ; GT : groupe total ; ET : Ecart-type ;
MMSE : Mini Mental Test Examination
Tableau 2 : Critères socio-démographiques qualitatifs
Groupe
Critère GIPP
N=267
GT
N=818 P*
N Fréquence (%) N fréquence (%)
Femmes 162 60 482 58,9
Sexe 0,7650 Hommes 108 40 336 41,1
Domicile 63 23,3 299 36,55
MDV < 0,0001 Institution 207 76,7 519 63,45
Autonome 105 38,9
Autonomie prise du
traitement
Professionnel
124
45,9
Entourage 41 15,2
GIPP : Groupe inhibiteurs de la pompe à protons; GT : groupe total; N : Nombre; MDV : mode de vie
*Comparaison des "GIPP" et "GT"
27
3.2.2. Conditions de prescription :
3.2.2.1. Indications de la prescription :
Le nombre de patients sous IPP ayant bénéficié d’une FOGD avant l’hospitalisation
était de 34% (92 PA).
Certains patients avaient plusieurs indications à la prescription d’IPP.
Parmi les indications de prescriptions d’IPP recommandées par la HAS et retrouvées ici,
il était noté : (Figure 2)
- un RGO dans 29,9% des cas (81 PA) dont 14,1% (38 PA) porteurs d’une hernie
hiatale symptomatique,
- un UGD dans 11,5% des cas (31 PA),
- une œsophagite dans 4% des cas (11 PA),
- une prévention lors d’un traitement par AINS chez les personnes à risque dans
2,6% des cas (7 PA),
- aucun d’entre eux n’était porteur d’un syndrome de Zolliger-Ellison.
Parmi les pathologies traitées par IPP hors recommandations de la HAS, nous avons
retrouvé:
- 19,2% de prescriptions pour dyspepsie (52 PA),
- 7,8% de prescriptions pour anémie (21 PA),
- 5,9% de prescriptions pour la prévention d’hémorragie digestive haute (HDH)
sous traitement anticoagulant, antiagrégant plaquettaire ou corticoides (16 PA),
- 5,5% de prescriptions pour gastrite (15 PA),
- 1,8% de prescriptions pour une hémorragie digestive haute (HDH) non explorée
(5 PA),
- 1,1% de prescriptions pour la prévention d’un ulcère de stress (US) (3 PA),
- 1,1% de prescriptions pour rectorragies (3 PA),
- 0,8% de prescriptions en présence d’un cancer gastrique (2 PA).
Dans 12,6% des cas, l’indication de l’IPP était inconnue du médecin traitant (34 PA).
28
35 %
30
25
20
15
10 Indication IPP
5
0
Figure 2 : Indication IPP
3.2.2.2. Molécule
La molécule la plus prescrite était l’ésoméprazole dans 67,4% des cas, suivi du
pantoprazole dans 18,2% des cas (Figure 3). L’oméprazole était prescrit dans 6,7% des
cas, le lansoprazole dans 4,8% des cas et le rabéprazole pour 2,9% des patients.
Figure 3 : Distribution des molécules
Esoméprazole
Pantoprazole
Oméprazole
Rabéprazole
Lanzoprazole
29
3.2.2.3. Posologie
La posologie d’IPP la plus prescrite était la pleine dose dans 52,41% des cas, tandis que
la demi-dose et la double dose étaient respectivement prescrites dans 45,35% et 2,24%
des cas (Figure 4).
60 %
50
40
30
posologie
20
10
0
Pleine dose Demi dose Double dose
Figure 4 : posologie
3.2.2.4. Horaire de prise
Les IPP étaient majoritairement prescrits le soir dans 67,4% des cas (182 PA). Le taux
d’IPP prescrits le matin était de 30% (81 PA) et le midi de 2,6% (7 PA).
3.2.2.5. Arrêt de l’Inhibiteur de la Pompe à Protons pendant ou à la
sortie d’hospitalisation
Les IPP ont été arrêtés chez 60 patients à la sortie de leur hospitalisation, ce qui
représentait 23% des prescriptions.
Parmi les 77% des prescriptions restantes, 32% des posologies ont été modifiées.
30
3.2.3. Effets indésirables rencontrés
Dans le GIPP, 90 patients (33 ,3%) présentaient au moins un effet indésirable
possiblement lié aux IPP.
Parmi ces 90 patients, 14 ont présenté 2 effets indésirables et 4 ont présenté 3 effets
indésirables.
Les effets indésirables les plus fréquents étaient l’hyponatrémie dans 10% des cas, le
syndrome confusionnel pour 9,63% des patients, des troubles digestifs (nausées,
vomissements, douleurs abdominales) dans 6,66% des cas, une carence en vitamine B12
dans 5,55% des cas, une ostéoporose dans 5,55% des patients, une pneumopathie
d’inhalation pour 3,33% des patients et une infection à Clostridium difficile dans 0,74%
des cas (Tableau 3).
31
Tableau 3 : Effets indésirables possiblement liés aux inhibiteurs de la pompe à protons
GIPP
Effet indésirable (N=270)
N
Fréquence
(%)
Hyponatrémie 27 10
Syndrome confusionnel 26 9,63
Troubles digestifs 18 6,66
Carence vitamine B12 15 5,55
Ostéoporose 15 5,55
Pneumopathie d’inhalation 9 3,33
Infection à Clostridium difficile 2 0,74
GIPP : groupe inhibiteurs de la pompe à protons ; N : Nombre
32
4. Discussion :
Cette étude est originale puisqu’elle s’intéresse à la prescription des IPP chez les
PA. Il s’agit de médicaments efficaces et très prescrits en France. Cependant, peu d’études
se sont intéressées à la prescription de ces médicaments dans cette tranche d’âge.
Notre travail a mis en évidence un taux de prescriptions d’IPP élevé chez les
patients très âgés avec 33% des malades sous ce traitement à l’admission dans le service
de Médecine Interne Gériatrie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Dijon-
Bourgogne. Dans la littérature, la prévalence des IPP chez les PA est variable, elle est
estimée entre 14 et 35% (9,22,23). Ainsi, le travail de thèse du Dr Duc, réalisé en 2010
dans un service de Médecine Interne Gériatrique sur 269 patients avec une moyenne d’âge
de 85 ans, retrouvait 14,5% de patients sous IPP (22). Seite et al. décrivaient, quant à eux,
un taux de prescription identique à celui de notre étude, pour une population similaire,
sur une période de 9 semaines (9). Enfin, dans sa thèse, le Dr Hustache-Foster, retrouvait
une prescription d’IPP de 35,3% chez 436 patients de 65 ans et plus (23).
Il existe pourtant des recommandations concernant la prescription d’IPP. Celles-
ci ont pour but d’uniformiser les pratiques médicales d’un praticien à un autre, en se
basant sur des données scientifiques fiables. Elles permettent de limiter la réalisation
d’actes non justifiés pouvant être délétères pour le patient et également de limiter le coût
pour la sécurité sociale. Plusieurs études, dont la nôtre démontrent une difficulté
d’adhésion des médecins et des patients à ces pratiques (8,9,24-26).
En effet, le nombre de prescriptions d’IPP non conformes aux recommandations est
important. Notre étude le confirme avec un taux de prescriptions hors recommandations
de 60%. Selon la littérature, ce chiffre est variable. Seite et al. ont retrouvé un taux
similaire (59,3%) à celui de notre travail (9). Thorel et al. dans un travail récent, portant
sur une population de 375 patients âgés en moyenne de 85,9 ± 6,6 ans retrouvaient un
taux un peu moins élevé de 35,7% (8). A l’inverse, l’étude de Pallasin et al., également
réalisée en milieu gériatrique, n’avait mis en évidence que 4% de prescriptions conformes
aux recommandations de la HAS, d’où un taux de non-conformité de 96% (24). De plus,
il semblerait que les prescriptions d’IPP conformes aux recommandations
soient significativement moins fréquentes chez les sujets âgés. Une étude de 2004 réalisée
dans un service de Médecine Interne retrouvait seulement 60% de conformité de
prescriptions d’IPP chez les 70-75 ans, 54% chez les 80-89 ans et 28% chez les plus de
90 ans (25).
Cette sur-prescription d’IPP en dehors des recommandations ne concerne pas seulement
la population gériatrique. Sauvaget et al. le prouvent à travers leur étude réalisée en 2015
dans un service de médecine interne en démontrant que 25,2% des ordonnances
d’admission de patients hospitalisés tous âges confondus comportaient des IPP et que
61% de ces prescriptions étaient non conformes aux recommandations de la HAS (26).
Dans notre étude, quels que soient les patients considérés, GT ou GIPP, le nombre
de femmes était supérieur au nombre d’hommes (41,8% vs 59,2%, 40% vs 60%). Ce
chiffre concorde avec la distribution démographique de la population française où l’on
retrouve 57,27% de femmes et 42,73% d’hommes chez les 65 ans et plus, au 1er
janvier
2016 (27).
Il est bien connu que le nombre de molécules sur les ordonnances des patients âgés
sont nombreuses. Notre étude le montre avec une moyenne de 8,44 molécules par
ordonnance à l’admission. Ce résultat se rapproche de celui retrouvé par le Dr Charpentier
qui était de 6,9 molécules par ordonnance de patients âgés de 75 ans et plus se rendant
dans une officine (28). Enfin, l’étude de Rousseau et al, en analysant les ordonnances de
284 PA de plus de 75 ans et institutionnalisés (EPHAD), retrouvait une moyenne de 8,1
± 4 médicaments par ordonnance. La polymédication peut toute ou en partie être
expliquée par la polypathologie (29) inhérente à la fragilité de cette population (30). Cette
polymédication augmente le risque de iatrogénie pouvant être délétère chez la PA,
d’autant plus que ce risque augmente proportionnellement au nombre de molécules sur
l’ordonnance. Il semblerait que 10% des hospitalisations chez les PA de plus de 65 ans et
20% chez les PA de plus de 80 ans seraient liées à un problème médicamenteux (11). La
prescription inappropriée participe à la polymédication ; certains médicaments qui n’ont
pas leur place chez un patient donné sont prescrits ou reconduits. En effet, nous avons
précédemment montré que 60% des prescriptions d’IPP n’étaient pas conformes aux
recommandations de la HAS, participant ainsi à la iatrogénèse. Par ailleurs, dans leur
étude menée en EHPAD, Rousseau et al. avaient retrouvé que 74% des résidents
présentaient au moins une
33
34
prescription potentiellement inappropriée et que ces prescriptions concernaient en
moyenne 1,5±1,4 molécules par ordonnance (31).
Nous avons été surpris par le faible taux de réalisation d’une FOGD. Celle-ci a été
réalisée dans seulement 34% des cas. Pourtant, dans le RGO, il est recommandé de la
réaliser avant de débuter un traitement par IPP devant la présence de symptômes
atypiques, de signes d’alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragies digestives et
anémie) et chez les PA de plus de 60 ans en raison d’un risque de néoplasie. Elle est
également indiquée en cas de résistance au traitement médical ou en cas de récidive rapide
des symptômes (32). Ainsi, dans notre population, l’ensemble des patients inclus auraient
dû réaliser une FOGD. Ce résultat s’apparente à l’étude de Seite et al. où la FOGD avait
été réalisée chez moins d’un tiers des patients (9). Le refus pourrait être une des premières
causes de la non-réalisation de la FOGD, en raison de son caractère invasif puisqu’elle
est souvent vécue comme désagréable voire insupportable par certains malades. L’anxiété
et l’agitation qui en résultent associées aux efforts de vomissements, contribuent à rendre
l’examen difficile, incomplet voire impossible et compromet les possibilités de le répéter
ultérieurement (33). Nous pouvons encore supposer que l’état général précaire de certains
patients inclus dans notre étude pouvait être un frein à la réalisation de cet examen. Il
serait, de ce fait, intéressant dans un travail ultérieur de déterminer les freins à la
réalisation de la FOGD chez les PA de plus de 75 ans.
Dans notre travail, le 1
er motif d’introduction des IPP était le RGO sans
œsophagite et concernait 30% des patients. Ce taux est plus élevé que celui retrouvé par
l’étude de Regnier Gavier et al. où le RGO constituait le premier motif de prescriptions
d’IPP et concernait 18% des patients (10). Il diffère du travail de thèse du Dr Lafaye de
Michaux où le RGO arrivait en 2ème
position derrière la prévention des UGD et des
hémorragies digestives (34). Ce fort taux de prescriptions peut en partie s’expliquer par
le fait que les IPP ne sont peut-être pas prescrits pour une durée définie. De plus, nous
pouvons supposer que le rebond d’acidité à l’arrêt du traitement motive une reprise rapide
des IPP à la demande du patient. Dans ce contexte, peut-être serait-il judicieux d’effectuer
une décroissance posologique des IPP et discuter des alternatives thérapeutiques pour
contrôler les symptômes tels que les mesures hygiéno-diététiques, les anti-acides et les
alginates.
35
Dans notre étude, l’UGD représentait 11,5% de prescriptions d’IPP. Cependant,
7,5% de celles-ci n’étaient pas conformes aux recommandations de la HAS. En réalité,
ces derniers patients étaient traités par de l’ésoméprazole alors que ce traitement n’a pas
d’indication dans les UGD évolutifs sans infection à Helicobacter Pilori ou en traitement
d’entretien (Annexe 5). Ce taux s’avère plus élevé que celui retrouvé par Sauvaget et al.
qui était de 5,5% de prescriptions d’IPP pour un UGD (26).
Nous avons aussi été surpris du taux élevé de prescriptions d’IPP dans la
dyspepsie, qui regroupe l’ensemble des symptômes situés dans la partie haute de
l’abdomen, le plus souvent représenté par l’épigastralgie. En effet, la dyspepsie
représentait la 2ème
indication de prescriptions d’IPP dans notre étude avec 19,2% des cas.
Pourtant, les IPP ne constituent pas le traitement de 1ère intention de la dyspepsie.
En effet, les premières mesures regroupent des règles hygiéno-diététiques, les antiacides
et les alginates. Ce taux s’apparente à celui de l’étude menée par Roblin et al. qui
retrouvait un taux de prescriptions pour dyspepsie à 11,4% (35).
Le taux important d’indications inconnues du médecin traitant, quant à lui, ne
parait pas surprenant (34 PA). Parmi ces patients, 20 étaient décédés dans les suites de
leur hospitalisation et durant la période d’étude. Leurs médecins traitants ont été contactés
a postériori de leur décès et nous n’avons par conséquent pas eu de réponse sur
l’indication du traitement. Nous avons tout de même décidé d’inclure ces patients décédés
dans notre étude en les regroupant avec ceux dont l’indication était inconnue. Ainsi,
seulement 14 patients n’avaient réellement pas d’indication connue à leur IPP, soit 5,2%
des prescriptions. Nous pouvons supposer que le traitement par IPP a été initié par
d’anciens médecins traitants compte tenu de l’âge avancé des patients inclus dans notre
étude. L’indication initiale du traitement est donc « perdue » et celui-ci reconduit
automatiquement par leur nouveau médecin traitant. En effet, il est difficile d’arrêter des
IPP lorsque l’on ne connait pas l’indication première par peur des risques hémorragiques
potentiels (sur antécédents d’UDG par exemple). De plus, il arrive que le traitement soit
instauré lors d’une hospitalisation et que l’indication de celui-ci ne soit pas expliquée dans
le courrier de sortie. Ainsi, par manque d’informations, le traitement est automatiquement
reconduit par le médecin traitant.
36
Nous avons observé que l’ésoméprazole était l’IPP le plus largement prescrit dans
67,4% des cas. Ce résultat rejoint celui de l’étude de Sauvaget et al. qui retrouvait une
prescription majoritaire d’ésoméprazole (79,3%) (26). En revanche, ce taux diffère de
celui obtenu par le Dr Lafaye de Michaux dans laquelle la part de prescriptions
d’ésoméprazole était de 18% contre 42% pour l’oméprazole. (34). Le résultat de cette
dernière étude semble plus logique puisque l’oméprazole est le premier IPP mis sur le
marché et par conséquent le plus connu et utilisé par les médecins. Néanmoins,
l’utilisation des différents IPP reste dépendante du praticien. Il aurait été intéressant de
connaitre la spécialité du premier médecin prescripteur afin d’évaluer les différentes
pratiques.
L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS)
recommande de prescrire les IPP avant le premier repas de la journée afin d’optimiser les
effets anti sécrétoires et limiter les interactions avec les aliments (32). Pourtant, les
résultats de notre étude ne suivent pas ces recommandations et ont montré que les IPP
étaient principalement pris le soir (68,5%). Certaines études mettent en évidence une
meilleure efficacité des IPP sur l’acidité gastrique entre 7h et 19h lorsque ceux-ci étaient
pris le matin à jeun (36,37). Cependant, un autre travail ne retrouvait pas d’incidence de
l’acidité gastrique sur la nuit que la prise soit le matin ou le soir (38). Une autre étude
observait même une augmentation de l’acidité gastrique plus conséquente la nuit lorsque
les IPP étaient pris le soir (39). Ainsi, il serait préférable d’administrer les IPP le matin à
jeun, comme il est recommandé, sauf en cas de symptômes principalement nocturne où
la prise pourrait être plus efficace le soir.
Les IPP ne sont pas dénués d’EI. Dans notre étude, 33,3% des patients ont présenté
un EI susceptible d’être lié au traitement. Bien que décris dans la littérature, les EI
semblent sous-estimés et par les patients et parfois par les médecins prescripteurs rendant
l’utilisation des IPP fréquente. En début de traitement, nous retrouvons des diarrhées, des
nausées, des vomissements, des douleurs abdominales ou des céphalées. Ce sont des EI
rares, souvent peu intenses et réversibles à l’arrêt du traitement qui concernent moins de
5% des patients sous IPP (40). Pourtant, ces EI peuvent s’avérer plus graves chez certains
patients en raison notamment de leur fragilité. Les IPP peuvent aussi être responsables
d’EI plus lourds de conséquence (14,17,39-43).
37
L’apparition de fractures sous IPP (hanche, vertèbres, poignets) est bien rapportée
dans la littérature. Cependant, nous n’avons décidé de ne pas étudier cet effet secondaire
dans notre étude puisque nous ne connaissions pas la date d’introduction des IPP. L’une
des premières études ayant décrit le risque fracturaire chez les PA de plus de 50 ans sous
IPP a été réalisé par Yang et al. en 2006 à partir de la base du general practice research
database, en comparant un groupe de patients ayant présenté une fracture de l’extrémité
supérieure du fémur et un groupe témoin. Ce travail a mis en évidence que le risque de
fracture sous IPP était augmenté de 44%. De plus, il semblerait qu’il y ait un effet dose
dépendant des IPP concernant la survenue de fracture du col du fémur (17). Elle rejoint
une étude cas-témoin canadienne qui a rapporté l’existence d’un lien entre les IPP et
l’apparition de fractures de l’extrémité supérieure du fémur après 5 ans d’exposition. Elle
a aussi retrouvé une relation entre les IPP et la survenue des autres fractures
ostéoporotiques (poignets et vertèbres) après 7 ans d’exposition (41). A travers ces études,
il convient de considérer les IPP au long cours comme un facteur de risque de fragilité
osseuse et de rechercher une éventuelle ostéoporose chez les patients sous ce traitement.
Le taux élevé de syndromes confusionnels dans notre étude ne surprend pas
(9,6%) puisque la prévalence des syndromes confusionnels en hospitalisation se situe
entre 10 et 30% (42,43). Pour autant, son imputabilité aux IPP est difficile à prouver. En
effet, le syndrome confusionnel est souvent multifactoriel. Chez un malade âgé fragile,
bien que le facteur précipitant le syndrome confusionnel puisse être un évènement
pathologique aigu, l’hospitalisation en elle-même est un facteur prédisposant et ceci par
une inadaptation du processus de soins (absence de repères spacio-temporaux,
perturbation du sommeil, immobilisation, contention physique) (44). Une analyse
comparative entre le GT et le GIPP aurait pu être intéressante.
L’hyponatrémie est aussi un EI retrouvé dans la littérature, comme le confirme
notre travail. Une étude de 2013 a montré que 3 des 4 patients inclus et présentant une
hyponatrémie modérée sous IPP, normalisaient leur natrémie à l’arrêt de ce médicament.
Ce qui est en faveur d’une imputabilité de cette classe médicamenteuse dans la survenue
d’hyponatrémie (45). Une seconde étude, également réalisée en 2013, dans un service de
soins de suite et de réadaptation a montré que 31,3% des patients sous IPP présentaient
une hyponatrémie modérée (natrémie comprise entre 120 et 134
38
mmol/L), sans différence significative selon la dose administrée (14). Elle a aussi montré
que les associations IPP-tramadol et IPP/neuroleptiques potentialisaient le risque
d’hyponatrémie modérée (14).
Un autre EI rattachable aux IPP et bien décrit dans la littérature est la
pneumopathie bactérienne. Le travail du Dr Lafaye de Micheaux retrouvait 3,4% de
pneumopathies dans sa population sous IPP (34). L’étude de Rodrigez et al. a confirmé
l’augmentation du risque, dose dépendant, de pneumopathie, en particulier dans les 12
premiers mois de traitement (46). Dans notre étude, nous avons étudié uniquement les
pneumopathies d’inhalation et cet EI était retrouvé chez 3,33% des patients. En effet,
l’utilisation des IPP, diminuant la quantité d’acide dans l’estomac entrainerait une
augmentation de la colonisation de l’estomac par des bactéries. Ainsi, lors des épisodes
de RGO, ces bactéries pourraient contaminer les voies respiratoires et provoquer des
infections pulmonaires, d’où l’étude particulière des pneumopathies d’inhalation (47).
Mais en étudiant uniquement les pneumopathies d’inhalation, nous avons possiblement
minoré l’EI pneumopathie bactérienne liée aux IPP.
Concernant l’infection à Clostridium difficile (CD), notre résultat est comparable
à celui retrouvé dans l’étude du Dr Lafaye de Michaux qui retrouvait aussi 0,4% de
patients ayant présenté une infection à CD sous IPP. La relation entre les IPP et l’infection
à CD a été démontrée dans de nombreuses études chez l’adulte. En 2009, Dalton et al.
ont noté une augmentation du risque d’infection à CD chez les patients traités par
antibiotiques et IPP comparativement aux patients traités par antibiotiques seuls (48).
L’étude de Linski et al. a démontré que les patients ayant déjà eu une infection à CD
avaient un risque modéré de récidive en cas d’instauration d’un IPP (20). Ainsi, il
convient d’être vigilant lors de l’instauration d’un IPP chez un patient ayant un antécédent
d’infection à CD. Afin de limiter ce risque, il serait conseillé de débuter les IPP à la
posologie la plus faible possible et pour une période courte. De plus, il faut toujours penser
à l’infection à CD chez un patient présentant une diarrhée sous IPP.
Notre étude présente quelques limites. La première est un biais d’informations. En
effet, lors du recueil de données, nous nous sommes basés sur le dossier médical
informatisé du CHU pour relever la plupart des informations. Or, nous pouvons supposer
que plusieurs informations étaient manquantes, en particulier celles concernant
39
les antécédents du patient et la réalisation ou non d’une FOGD (hors CHU). De plus,
lorsque l’indication de la prescription d’IPP n’était pas retrouvée dans le dossier
informatisée, les médecins traitants étaient contactés par téléphone. Cependant, leur
accessibilité n’était pas toujours facile du fait de leur charge de travail importante et du
caractère intrusif de notre questionnement durant leurs consultations.
On retrouve une seconde limite concernant les EI. En effet, il est difficile d’établir un lien
entre les EI retrouvés et les IPP par manque de certaines données, telles que l’influence
des autres médicaments et l’ensemble des antécédents propres aux patients.
Ce travail a été réalisé en milieu hospitalier. Ainsi, les résultats ne peuvent pas être
extrapolés à l’ensemble des prescriptions, dont celles réalisées en médecine libérale. Elle
permet néanmoins de souligner la prévalence importante des prescriptions d’IPP chez les
PA et leur mésusage fréquent. Il serait intéressant de réaliser une étude multicentrique,
ayant les mêmes objectifs que la nôtre en y incluant le prescripteur initial du médicament
afin de comparer les pratiques. Une étude comparative entre patients sous IPP et patients
témoins pourrait également être intéressante pour imputer réellement les EI retrouvés aux
seuls IPP. Enfin, il serait aussi judicieux de réaliser une étude afin d’évaluer la
connaissance des médecins généralistes sur les effets secondaires possiblement liés aux
IPP. Cela permettrait de les sensibiliser sur leurs existences et leurs potentiels risques.
40
5. Conclusion
Les IPP sont des molécules très largement prescrites en France.
Pourtant, peu d’études se sont intéressées à leur prescription, en particulier chez les PA,
souvent poly-médicamentées avec un risque iatrogénique non négligeable.
Outre leur prescription forte, expliquée par leur bonne efficacité et la sous-estimation de
leurs EI par les patients et quelquefois les médecins prescripteurs, les recommandations
de la HAS ne sont pas toujours respectées.
Notre étude, qui avait pour objectif de déterminer le taux de prescription des IPP hors
recommandations chez les PA de 75 ans et plus, a retrouvé une prévalence d’utilisation
de ce médicament de plus d’1/3 des patients avec 60% de prescriptions non conformes
aux recommandations.
Ainsi, une meilleure surveillance des PA bénéficiant de ces traitements est nécessaire en
raison des EI potentiels, souvent sous-estimés, à tort, et afin de prévenir la iatrogénèse.
Il convient de recommander aux médecins traitant de réévaluer régulièrement les
traitements par IPP chez les PA de leur patientèle, afin de déterminer l’intérêt de les
poursuivre ou non au long cours.
Le Président du jury, Pr MANCKOUNDIA Vu et permis d'imprimer
Dijon, le 9 novembre 2016
Le Doyen
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46
7. Annexes
Annexe 1 : Fiche de bon usage des IPP. HAS 2009
47
48
49
50
Annexe 2 : Questionnaire de thèse
Identité du patient : _______________________________________________
Numéro permanant d’identité (NPI): _____________
Problématique
La prescription des IPP est largement répandue dans la population des sujets d’un âge ≥75 ans, cependant est-elle toujours justifiée ? Doit-elle être poursuivie ou interrompue ?
Partie I : Identification du patient
1) Sexe du patient
□ Masculin □ Féminin
2) Mode de vie avant hospitalisation
□ A domicile □ Institution (EHPAD / SSR / soins de suites)
3) Rythme de consultation du médecin traitant
□ < tous les 3 mois □ > tous les 3 mois
4)
Age = ans
5) MMSE = /30
6) Autonomie
□ Score ADL : /6 □ Score IADL /8
7) Contrôle de la prise de traitement :
□ Autonome □ Professionnelle (IDE) □ Informelle ou familiale, entourage
Prescription d’IPP chez les patients âgés de 75 ans et plus, admis
dans le service de médecine interne gériatrie du CHU de Dijon
entre le 1er décembre 2015 et le 31 mai 2016
51
8) Comorbidités (retenues pour le score de Comorbidité de Charlson) :
□ Infarctus du myocarde (antécédent, pas seulement un changement électrique)
□ Pathologie vasculaire périphérique (incluant l’anévrysme aortique > 6 cm
□ Accident vasculaire cérébral avec ou sans séquelle ou accident ischémique transitoire
□ Pathologie hépatique modérée (sans hypertension portale, en incluant hépatite chronique)
□ Pathologie hépatique modérée ou sévère
□ Diabète avec ou sans complication (exclue le diabète traité par régime uniquement)
□ Diabète compliqué (rétinopathie, néphropathie, neuropathie)
□ Tumeur sans métastases (exclue tumeurs diagnostiquées depuis plus de 5 ans)
□ Démence □ Pathologie pulmonaire chronique
□ Maladie de système □ Pathologie ulcéreuse peptique
□ Hémiplégie □ Insuffisance rénale
□ Leucémie (aigüe ou chronique □ Lymphome
□ Tumeur solide métastatique
□ SIDA (non pas sérologie positive uniquement)
9) Albuminémie (en g/L) :
10) Nombre de médicaments :
11) Ordonnance en DCI : (sans posologies)
Partie II : Motivation de la prescription
1) La prescription d’IPP a-t-elle été motivée par le résultat d’une fibroscopie œsophagienne
et/ou gastrique ?
□ Oui □ Non
2) Type d’IPP ?
□ Esoméprazole □ Pantoprazole □ Oméprazole □ Rabéprazole □ Lanzoprazole
3) A quelle dose ? □ Demi-dose □ Simple dose □ Double dose
4)
Horaire de prise : □ Matin □ Midi □ Soir
PARTIE PROPRE A LA PRESCRIPTION D’IPP
52
5) Indication de la prise d’IPP
□ Prévention ou traitement
des lésions dues aux AINS
chez les patients à risque (*)
□ Eradication d’Helicobacter
Pilori
□ Dyspepsie
□ RGO non compliqué □ Hémorragie digestive
haute
□ Ulcère gastroduodénal
□ Œsophagite □ Traitement du Zollinger-
Ellison
□ Hernie hiatale
□ Anémie □ Inconnu □ Autres
(*) Plus de 65 ans, antécédent ulcéreux, traités ni par antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant ou corticoïdes
3) Evolution de la prescription :
- Bonne indication: Oui / Non - Posologie adaptée : Oui/ Non - Modification de la posologie à la sortie du patient : OUI / NON - Arrêt du traitement à la sortie du patient : OUI / NON
Partie III : effets indésirables potentiellement liés à la prescription d’IPP
Le patient présent
1) ci-dessous ?
e-t-il l’un ou plusieurs effets indésirables potentiellement liés aux IPP
□ Hyponatrémie □ Infection a clostridium difficile
□ Nausées, vomiss ements, diarrhées □ Confusion
□ Fracture hanche, poignet, vertèbres □ Pneumopathie d’inhalation
□ Carence en B12 □ Ostéoporose
53
Annexe 3 : Score de CHARLSON
Annexe 4 : dose IPP
54
Annexe 5 : Libellé d’indications des IPP
55
56
TITRE DE LA THESE:
EVALUATION DE LA PRESCRIPTION DES INHIBITEURS DE LA
POMPE A PROTONS CHEZ LA PERSONNE AGEE DE 75 ANS ET PLUS
: étude observationnelle, prospective, réalisée dans le service de Médecine
Interne Gériatrie du Centre Hospitalier Universitaire de Dijon-Bourgogne
AUTEUR : LAURELINE PIORO
RESUME :
Introduction : Les inhibiteurs de la pompe à protons sont très prescrits en
France et seraient responsables d’effets indésirables non négligeables surtout chez
le sujet âgé. Afin de limiter leur mésusage et un surcoût pour la sécurité sociale, la
Haute Autorité de Santé (HAS) a édité des recommandations de prescription
strictes. Nous avons conduit une étude chez le sujet âgé dont l’objectif principal
était d’évaluer le taux de prescription d’IPP hors recommandations de la HAS.
Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique et
observationnelle portant sur des sujets d’âge 75 ans admis dans le service de
Gériatrie du CHU de Dijon-Bourgogne du 1er
/12/2015 au 31/05/2016. La prévalence de prescription des IPP et le taux de prescription hors recommandations a été calculée. Les caractéristiques sociodémographiques et médicales des patients traités par IPP ont été étudiées ainsi que les modalités de prescription des IPP et les effets indésirables liés à ces derniers.
Résultats : Sur les 818 patients hospitalisés durant la période d’étude, 270 avaient des IPP à l’admission (33%). Parmi ces prescriptions, 60% n’étaient pas
conformes aux recommandations. Le reflux gastro-œsophagien était la 1ère
indication d’IPP (30%), suivi de la dyspepsie (19%). Un ou plusieurs effets indésirables possiblement lié aux IPP étaient retrouvés dans 33% des cas, avec notamment 10% d’hyponatrémie, 9,6% de confusion et 5,5% de carence en
vitamine B12.
Discussion /Conclusion : Cette étude confirme la forte prévalence de
prescription des IPP et leur mésusage. Ces médicaments sont souvent reconduits
sans réévaluation médicale devant leur bonne tolérance apparente.
MOTS-CLES : EFFETS INDESIRABLES, INHIBITEURS DE LA POMPE A
PROTON, MESUSAGE, POLYMEDICATION, SUJET AGE
