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NEUVIEME COURS DE MAITRISE EN ADMINISTRATION SANITAIRE
ET SANTE PUBLIQUE
PROMOTION (2006-2008)
MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE MAITRISE
EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
OPTION : SANTE PUBLIQUE
ELABORE PAR : Dr BICABA Isabelle
JUILLET 2008
RROOYYAAUUMMEE DDUU MMAARROOCC
MMIINNIISSTTEERREE DDEE LLAA SSAANNTTEE
IINNSSTTIITTUUTT NNAATTIIOONNAALL DD’’AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIOONN SSAANNIITTAAIIRREE
CCEENNTTRREE CCOOLLLLAABBOORRAATTEEUURR DDEE LL’’OOMMSS
EVALUATION DE L’OFFRE ET DE L’UTILISATION DES SOINS OBSTETRICAUX
D’URGENCE DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE KOUPELA
RÉSUMÉ
Le taux de mortalité maternelle au Burkina Faso est l’un des plus élevé au monde 700/100000
naissances vivantes en 2005. Conscient du problème, depuis 1987, des efforts sont fournis
pour réduire l’ampleur de cette tragédie à travers la mise en œuvre de programmes de santé
maternelle. L’une des stratégies prioritaires des programmes de santé maternels est le
développement des soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) qui vise l’amélioration
de la disponibilité, la qualité et l’utilisation des soins obstétricaux et néonatals d’urgence aussi
bien au niveau des structures sanitaires de premier contact (soins obstétricaux et néonatals
d’urgence de base) qu’au niveau des structures de référence (soins obstétricaux et néonatals
d’urgence complets). Des investissements dans le domaine des infrastructures, équipements et
formation des agents de santé ont accompagné la mise en œuvre de la stratégie au niveau
opérationnel (district sanitaire).
Notre étude concerne uniquement les soins obstétricaux d’urgence et a pour but d’évaluer
l’offre et l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence au niveau des structures sanitaires
publiques du district sanitaire de Koupela en 2007. C’est une étude rétrospective transversale
à visée descriptive et analytique qui a concerné la période allant du 1er janvier au 31 décembre
2007 et a porté sur les femmes reçues dans les structures sanitaires publiques pour toute
complication liée à la grossesse ou aux suites de couches et celles dont les décès sont en
rapport avec la grossesse ou les suites de couches, enregistrées dans les structures sanitaires.
Une évaluation sur les soins néonatals peut faire l’objet d’une autre étude.
Des fiches de collecte des données et des guides d’entretiens ainsi qu’une revue documentaire
nous ont permis de recueillir les informations nous permettant d’évaluer la disponibilité,
l’accessibilité, la qualité, l’organisation des soins obstétricaux d’urgence ainsi que leur
utilisation. De même, nous avons pu avoir l’appréciation du personnel de santé et de la
communauté sur les soins obstétricaux d’urgence offerts. Des indicateurs de processus de
soins obstétricaux d’urgence ont été calculés et analysés sur la base des niveaux minimum
acceptables définis par l’OMS, l’UNFPA et l’UNICEF ;
Les principaux résultats obtenus sont:
- Une utilisation des structures d’accouchement acceptable reflétée par 66,6%
d’accouchements assistés.
- L’efficacité des soins offerts et la disponibilité de l’aide pour les patientes dans ces
structures ont été révélées par la population et le personnel de santé comme facteurs
favorisant l’utilisation des services.
- Une disponibilité et une accessibilité aux soins obstétricaux affectées par l’absence
de la 6ème fonction des soins obstétricaux d’urgence dans la totalité des structures sanitaires
de base par manque d’équipement (ventouse et forceps) et de compétence. D’autres fonctions
des SOU ne sont pas toujours disponibles du fait de la non disponibilité de sang, du bloc
opératoire et à la rupture de certains produits comme les ocytociques et les anticonvulsivants
(sulfate de magnésium).
- Concernant la prise en charge des complications obstétricales, 44,5 des besoins de
prise en charge des complications a été couvert. La césarienne reste très peu utilisée, 0,9% au
lieu de 5%. Le délai de prise en charge des complications nécessitant une césarienne varie
entre 3h30mn et 32h35mn avec une moyenne de 13h04mn.
- La qualité des soins obstétricaux a été marqué par 10 décès maternels pour des causes
obstétricales directes dans 90% avec un taux de létalité de 0,9% inferieure au taux minimum
acceptable (< 1%) et un taux de mortinatalité dans les structures sanitaires de 24,9‰.
L’insuffisance en personnel et de compétences, le manque d’équipements, la pénurie de sang
et médicaments essentiels et les moyens de transport peu convenables sont parmi les facteurs
qui expliquent entre autres la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales dans le
district.
- La population a soulevé l’efficacité des soins et les vies sauvées grâce aux
compétences techniques et au comportement généralement accueillant du personnel de santé.
La réduction des coûts des prestations est aussi un motif de satisfaction des populations par
rapport aux soins obstétricaux d’urgences offerts. Cependant certains problèmes on été
évoqués concernant le mauvais comportement de certains personnels de santé et l’état des
locaux des structures sanitaires souvent inconfortable et inadapté pour l’offre des soins.
Quant aux prestataires, l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence est considérée comme
plus ou moins bonne mais peut être améliorée par entre autres, l’augmentation de la capacité
opérationnelle des structures sanitaires de soins obstétricaux d’urgence.
En guise de conclusion, l’offre et l’utilisation des soins obstétricaux d’urgences dans le
district sanitaire de Koupela en 2007, étaient encore problématiques et confrontées à
beaucoup de problèmes pour lesquels nous avons proposés quelques solutions.
Mots clés: Mortalité maternelle, offre, utilisation, qualité.
TABLE DES MATIERES
PAGES
INTRODUCTION…………………………………………………………………………1
I. PROBLEMATIQUE………………………………………………………………..2
II. JUSTIFICATION DU CHOIX DE L’ETUDE……………………………………5
III. OBJECTIFS DE L’ETUDE…………………………………………………….....6
IV. ETAT DES CONNAISSANCES…………………………………………………...7
IV.1. Définition des concepts……………………………………………….....7
IV.2. Ampleur de la mortalité maternelle………………………………………9
IV.3. Causes de la mortalité maternelle………………………………………...9
IV.4. Conséquences des décès maternels……………………………………..10
IV .5. Lutte contre la mortalité maternelle dans les pays développés et dans les
pays en développement………………………………………………..10
IV.5.1. Dans les pays développés……………………………………..10
IV.5.2. Dans les pays en développement……………………………...12
IV.6. Temps forts de la lutte contre mortalité maternelle……………………..16
IV.7.Nouvelles stratégies de lutte contre la mortalité maternelle
dans les pays en développement ……………………………………17
V. CADRE CONCEPTUEL…………………………………………………………...20
VI. METHODOLOGIE………………………………………………………………..22
VI.1. Cadre de l’étude………………………………………………………...22
VI.2. Type d’étude…………………………………………………………….22
VI.3. Echantillonnage- échantillon……………………………………………23
VI.4.Recueil des données……………………………………………………..23
VI.5. Exploitation des données………………………………………………..24
VI.6. Calcul des indicateurs…………………………………………………...25
VII. RESULTATS……………………………………………………………………..26
VII.1. OFFRE DES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE……………...28
VII.1.1 Disponibilité des structures capables d’assurer
les soins obstétricaux d’urgence (SOU)………………………...28
VII.1.1.1. Structures capables d’assurer les soins obstétricaux
d’urgence de base (SOUB)………………………...28
VII.1.1.2. Structures capables d’assurer les soins obstétricaux
d’urgence complets (SOUC) ……………………...29
VII.1.1.3. ressources humaines et matérielles………………….29
VII.1.1.3.1. Ressources humaines…………………...29
VII.1.1.3.2. Ressources matérielles………………..31
VII.1.2. Accessibilité aux structures de soins obstétricaux d’urgence …31
VII.1.2.1. Accessibilité géographique…………………………..31
VII.1.2.2 Accessibilité financière……………………………….31
VII.1.3. Organisation de la prise en charge des urgences obstétricales…...33
VII.2. UTILISATION DES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE……...34
VII.2.1. Activités des structures de Soins obstétricaux d’urgence de
base potentielles……………………………………………………….34
VII.2.1.1. Accouchements …………………………………..34
VII.2.1.2. Prise en charge des complications obstétricales……35
VII.2.2. Activités de la structure de Soins obstétricaux
d’urgence complets……………………………………………37
VII.2.2.1.Accouchements……………………………………..37
VII.2.2.2. Prise en charge des complications obstétricales……37
VII.2.3. Qualité des soins obstétricaux d’urgence………………………40
VII.2.3.1. Létalité et mortinatalité…………………………….40
VII.2.3.2. Délai de prise en charge des complications
obstétricales…………………………………………………41
VIII. PERCEPTION DES PRESTATAIRES ET DE LA COMMUNAUTE DES
SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCES DANS LE DISTRICT…………..42
VIII.1. Perception des prestataires…………………………………………………42
VIII.2. Perception de la communauté……………………………………………...44
IX. DISCUSSION……………………………………………………………………..46
IX.1. OFFRE DES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE…………………...48
IX.1.1. Disponibilité des structures capables d’assurer
les soins obstétricaux d’urgence ……………………………..48
IX.I.2. Accessibilité aux structures capables d’assurer
les soins obstétricaux d’urgences………………………………51
IX.I.2.1. Accessibilité géographique………………………….51
IX.I.2.2. Accessibilité financière……………………………..51
IX.1.3. Organisation de la prise en charge
des complications obstétricales……………………………….53
IX.2. UTILISATION DES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE………….54
IX.2.1.Activités des structures offrant
les soins obstétricaux d’urgence…………………………….54
X.2.1.1. Accouchements…………………………………….54
X.2.1.2.Prise en charge des complications obstétricales…….55
IX.2.2. Qualité des soins obstétricaux d’urgence……………………..57
IX.2.2.1. Létalité……………………………………………..58
IX.2.2.2.
Mortinatalité…………………………………………………...59
IX.2.2.3. Délai de prise en charge des complications
obstétricales …………………………………………………..59
X. PERCEPTION DES PRESTATAIRES ET DE LA COMMUNAUTE
DES SUR LES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE…………………….61
X.1. Perception des prestataires …………………………………………………...61
X.2. Perception de la communauté ………………………………………………..62
XI. DIFFICULTES RENCONTREES AU COURS DE L’ETUDE…………………63
XII. LIMITES DE L’ETUDE………………………………………………………….63
XIII. RECOMMANDATIONS………………………………………………………….65
CONCLUSION……………………………………………………………………………….68
REFERENCES
ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau 1 : Indicateurs de monitoring des soins obstétricaux d’urgence 19
Tableau 2 : Répartition du personnel de santé du centre de référence par catégorie 30
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Eléments historiques ayant contribué à la réduction de la mortalité maternelle
en Occident ; Studies in HSOεP 6,1997 12
Figure 2 : Goulots d’étranglements dans les pays en développement
(Studies HSO�P, 6,1997) 14
Graphique 3 : Schéma du cadre conceptuel de l’étude 21
Graphique 4 : Carte géographique du district sanitaire de Koupela 27
Graphique 5 : Réparation des complications obstétricales diagnostiquées
dans les structures SOUB par rapport à la période de leur apparition 35
Graphique 6 : Répartition des complications évacuées des structures SOUB par causes 36
Graphique 7: Répartition des complications évacuées hors du district sanitaires par causes 38
Graphique 8 : Répartition des complications totales diagnostiquées dans les structures
SOUB potentielles et SOUC par rapport à la période de leur apparition 39
LISTE DES ABRÉVIATIONS
A.M.I.U : Aspiration manuelle Intra utérine
E.D.S. : Enquête Démographique et de Santé
F.N.U.A.P. : Fonds des Nations Unies pour la Population
O.M.S. : Organisation Mondiale de la Santé
S.O.U. : Soins Obstétricaux d’Urgence
S.O.U.B. : Soins Obstétricaux d’Urgence de Base
S.O.U.C. : Soins Obstétricaux d’Urgence Complets
S.R. : Santé de la Reproduction
U.N.I.C.E.F : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
C.S.P.S : Centre de Santé et de Promotion Sociale
P.F. : Planification Familiale
P.N.B. : Produit national brut
S.O.N.U : Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence
IDE : Infirmiers d’Etat
IB : Infirmier Breveté
SF /ME : sage femme/ maïeuticien
AA : Accoucheuse auxiliaire
AIS : Agent itinérant de santé
GS/FS : Garçon de salle / fille de salle
INTRODUCTION
Dans la déclaration universelle des droits de l’homme de 1948, il est clairement stipulé que
«la maternité et l’enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciales». (11) Pourtant
beaucoup de femmes meurent ou souffrent d’infirmités en voulant donner la vie surtout dans
les pays en développement.
L’intérêt manifeste pour la santé maternelle dans les pays en développement est un
phénomène récent puisque ce n’est qu’à partir de 1985 que l’attention du monde académique
et des agences d’aide au développement a été attirée sur cette tragédie (22).
Dans le communiqué de presse de l’OMS du 12 d’octobre 2007 sur la mortalité maternelle, on
dénombre 536 000 décès maternels en 2005 dont 99% sont enregistrés dans des pays en
développement. La région du monde qui porte le plus lourd fardeau est l’Afrique sub-
saharienne. Cette dernière, enregistre le plus fort taux de mortalité maternelle et plus de la
moitié des décès maternels (270 000 cas).
Au Burkina Faso, le ratio de mortalité maternelle fait partie des plus élevés au monde. Dans
l’EDS (98-99), il est de 484 / 100000 naissances vivantes et selon les estimations de l’OMS
en 2005, ce ratio est de 700/ 100000 naissances vivantes. (18)
L’éveil des consciences sur cette tragédie a incité les chercheurs à explorer le domaine pour
avoir des connaissances plus précises sur l’univers des décès maternels.
S’inspirant des leçons de l’histoire de la lutte contre la mortalité maternelle dans les pays
développés, des connaissances sur le phénomène et des évidences scientifiques, des experts
ont élaboré des stratégies et interventions jugées efficaces pour réduire la mortalité
maternelle à adapter au contexte de chaque pays. La communauté scientifique internationale,
éclairée par des études récentes ont donné désormais la priorité aux SONU dans les
programmes de lutte contre la mortalité maternelle. Cette priorité aux soins obstétricaux
d’urgence vient du fait qu’il est unanimement reconnu et scientifiquement mis en évidence
que les soins obstétricaux d’urgence ont un impact considérable sur la réduction des décès
maternels. D’autre part, il est établi que toutes les femmes enceintes courent le risque de
présenter une complication obstétricale et que les complications potentiellement mortelles ne
sont pas prévisibles et non détectables à la consultation prénatale parce qu’elles surviennent
pendant le travail, l'accouchement et au post partum. Sur cette base, il parait évident et
logique que pour éviter des décès maternels, il est absolument nécessaire d’assurer à toutes les
femmes enceintes l’accès à des établissements sanitaires qui sont en mesure de fournir des
soins obstétricaux d'urgence.
Tous les pays du monde à l’instar du Burkina Faso ont souscrit à l’initiative pour une
maternité sans risque en 1987 et se sont engagés en 2000 à réduire la mortalité maternelle de
75% de 1990 à 2015.
Le Burkina Faso, pour honorer ses engagements, a élaboré et mis en œuvre des politiques et
programmes de réduction de la mortalité maternelle dynamiques depuis 1987. Dans ces
politiques et programmes, les soins obstétricaux d’urgence (SOU) dans les communautés et
dans les structures sanitaires constituent un axe stratégique prioritaire. Les districts sanitaires,
entités opérationnelles du ministère de la santé sont chargés de la mise en œuvre
opérationnelle de la politique nationale et des programmes de lutte contre la mortalité
maternelle.
Dans cette étude, nous allons nous intéresser à une évaluation de l’offre et de l’utilisation des
soins obstétricaux d’urgence dans les structures sanitaires publiques du district sanitaire de
Koupela situé dans la région sanitaire du Centre Est du Burkina Faso.
I. PROBLEMATIQUE
Sous la stimulation de l’initiative maternité sans risque, le Burkina Faso s’est engagé
fermement depuis 1987 dans la recherche de solutions au problème de la mortalité maternelle.
La santé de la reproduction tient désormais une place centrale dans les priorités au niveau
national. Cet engagement s’est manifesté par l’élaboration et la mise en œuvre d’un document
de politiques, de normes et de protocoles de santé de la reproduction, d’une stratégie nationale
pour une maternité sans risque couvrant la période 1998-2000 et d’un plan stratégique pour
une maternité sans risque (2004-2008). En outre, un plan d’accélération de la mortalité
maternelle a été élaboré en 2006 dans le but de contribuer à l’atteinte des objectifs du
millénaire pour le développement par l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle
et néonatale. Dans ce plan, l’assistance qualifiée à l’accouchement et la mise en œuvre des
soins obstétricaux et néonataux d’urgence est l’une des stratégies prioritaires.
De même, dans le cadre de la mise en œuvre du Plan National de Développement Sanitaire
(2001- 2010), le Ministère de la Santé avec l’appui des partenaires techniques et financiers a
développé des stratégies dans le but de rendre disponible à tous les niveaux du système de
santé, des services de santé de la reproduction de qualité.
Malgré tous ces efforts, le constat aujourd’hui est que, le taux de décès maternels reste
toujours l’un des plus élevé au monde. Les femmes continuent de mourir et 22% des décès
des femmes de 15- 49 ans seraient dus à des causes maternelles (EDS/BF 98-99).
La situation nationale est caractérisée par un déficit en interventions obstétricales majeures de
66% avec des disparités selon le milieu, un taux de césarienne très insuffisant (0,7%) (EDS
2003) et un faible taux d’accouchement assisté par du personnel qualifié (49%). Par ailleurs,
l’environnement dans lequel surviennent les décès des mères est caractérisé par plusieurs
facteurs favorisant:
Les facteurs socio économiques: Avec un PIB de 300$/hbt et par an, le Burkina Faso fait
partie des pays les plus pauvres de la planète avec 46% de la population qui vit en dessous du
seuil de pauvreté. Cette pauvreté s’accompagne d’une forte croissance démographique de
2,4% par an favorisée par un indice de fécondité de 6,2% et un taux de natalité de 46‰. Ces
statistiques révèlent aussi un faible accès au service de planification familiale(PF) lié au
manque d’information des femmes et à la non disponibilité des services de planification
familiale (PF). Selon l’EDS 2003, les besoins non satisfaits en matière de planification
familiale sont de 29% avec seulement 14% de taux de prévalence contraceptive.
Les facteurs socio culturels: Le faible niveau de scolarisation et d'alphabétisation de la
population et particulièrement des femmes constituent un véritable handicap pour la
promotion de la santé de la mère et de enfants. Il ne les permet pas d’accéder à une
information suffisante en matière de santé sexuelle et reproductive. En 2003, le taux de
scolarisation des filles est de 38,2% et celui de l’alphabétisation des femmes de 16%. Outre
le faible niveau d'instruction, le faible pouvoir de décision, le faible statut économique de la
femme de même que la forte méconnaissance des signes de complications d'une grossesse
ainsi que les pratiques néfastes à la santé de la mère (mutilations génitales féminines) sont
autant de facteurs qui favorisent les décès maternels.
Les facteurs politiques: La prise de conscience de l'ampleur du phénomène ne semble pas
être suffisamment grande aussi bien au niveau des décideurs politiques que de la
communauté. Ainsi, certaines stratégies ayant pourtant des limites objectives dans la lutte
contre la mortalité maternelle continuent d'être fortement recommandées et soutenues (cas des
accoucheuses villageoises et de la pratique de la consultation prénatale basée sur la détection
du risque). Les investissements dans le domaine de la santé maternelle restent également très
insuffisants pour opérationnaliser les structures sanitaires offrant les soins obstétricaux.
Les facteurs liés aux services de santé : Sur le plan sanitaire, l’analyse situationnelle des
services de santé de reproduction effectuée en 2005 par la direction de la santé de la famille
du ministère de la santé, montre qu’il y a 11 SOUB pour 500 000 habitants et 2 SOUC pour
500 000 Habitants. Ce qui est largement au dessus des normes acceptables de l’OMS qui est
d’un SOUB pour 125 000 hbts et un SOUC pour 500000 hbts. Cependant, les capacités
opérationnelles globales du système de santé sont relativement faibles. En effet, très peu de
formations sanitaires de premier contact assurent les six fonctions essentielles des soins
obstétricaux d’urgence de base (8,3%) et peu de formations sanitaires de référence assurent en
permanence les deux fonctions complémentaires que sont la césarienne et la transfusion
sanguine (5). L’assistance qualifiée à l’accouchement est faible surtout en milieu rural. Selon
l’EDS 2003, 59% des femmes continuent à accoucher à domicile en absence de personnel
qualifié. Une étude des besoins obstétricaux non couverts réalisée en 2001 a montré un déficit
en interventions obstétricales majeures au niveau national de 66% avec des disparités selon le
milieu : 16% en milieu urbain contre 74% en milieu rural. Le taux de césarienne de 0,7%
reste très faible (EDS 2003).
Le personnel qualifié est aussi insuffisant et mal réparti entre les milieux urbain et rural. En
2004, le Burkina Faso compte seulement une sage-femme pour 33 000 habitants, 42
gynécologues obstétriciens soit 1/65 142 femmes en âge de procréer. Il est à signaler que 58
médecins généralistes sont formés en chirurgie essentielle pour tout le pays. Malgré les
efforts faits par le Ministère de la Santé dans la formation du personnel, les normes minimales
ne sont toujours pas atteintes dans beaucoup de formations sanitaires en zone rurale. Le bilan
de la mise en œuvre du PNDS 2001-2005 révèle que 60 % des centres de santé et promotion
sociale (CSPS) qui sont les structures sanitaires de base sont conformes aux normes. (7)
Dans le district sanitaire de Koupela, la situation ne diffère pas de la situation nationale et
elle reste préoccupante malgré les appuis techniques et financiers des partenaires du ministère
de la santé depuis 2002. En 2007, le taux d’accouchement assisté par du personnel qualifié est
passé de 35,6% en 2002 à 66,5% en 2007 avec un très faible taux de césarienne (0,9%) soit un
déficit de 4,1%. Les ressources humaines sont très insuffisantes avec une sage femme pour
9941 femmes en âge de reproduction et un médecin formé en chirurgie essentielle pour toute
la population desservie (348 791 hbts). La prévalence contraceptive est très faible avec 22%.
II. JUSTIFICATION DU CHOIX DE L’ETUDE Le choix d’évaluer l’offre et l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence dans le district
sanitaire de Koupela est motivé par plusieurs raisons dont notamment : - La mise en œuvre dans le district de la stratégie nationale de développement des soins
obstétricaux et néonatals d’urgence ; - Le fait que le district sanitaire de Koupela ait bénéficié d’un appui considérable de la
part des partenaires financiers depuis 2002 pour améliorer l’offre et l’utilisation des soins
obstétricaux ;
- L’importance et la pertinence d’évaluer l’offre et l’utilisation des soins pour mesurer
les efforts fournis, identifier les faiblesses et apporter des améliorations.
Notre choix a été également influencé par nos 5 ans d’expérience professionnelle passée dans
ce district où les difficultés de prise en charge des urgences obstétricales constituaient un des
principaux déterminants de l’issue fatale des grossesses.
III. OBJECTIFS DE L’ETUDE
Objectif général :
Contribuer à l’amélioration de l’offre et de l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence dans
le district sanitaire de Koupela
Objectifs spécifiques
1. Déterminer la disponibilité des soins obstétricaux d’urgence dans le district sanitaire
de Koupela (SOUB, SOUC).
2. Déterminer l’accessibilité aux structures de soins obstétricaux d’urgence par la
population du district sanitaire de Koupela.
3. Déterminer la qualité des soins obstétricaux d’urgence dans le district sanitaire de
Koupela (SOUB, SOUC).
4. Apprécier l’organisation des soins obstétricaux d’urgence dans le district sanitaire de
Koupela.
5. Mesurer l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence par les femmes.
6. Recueillir la perception des prestataires et de la communauté sur les soins obstétricaux
d’urgence.
7. Formuler des recommandations pour améliorer l’offre et l’utilisation des soins
obstétricaux d’urgence dans le district sanitaire de Koupela.
IV. ETAT DES CONNAISSANCES
IV.1. Définition des concepts
Soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) : Ce sont des soins offerts à toute
femme et à son nouveau-né présentant des complications au cours de la grossesse, de
l’accouchement et des suites de couches.
Urgence obstétricale : Toute pathologie gravissime survenant chez une femme enceinte,
pendant la grossesse, l’accouchement ou dans les suites de couches menaçant immédiatement
la vie de la mère ou celle du produit de conception et nécessitant une intervention rapide soit
médicale ou chirurgicale sans laquelle la vie du couple mère - enfant serait en péril.
Les soins obstétricaux d’urgence de base (SOUB) : Consistent en des structures d’accouchement
offrant les six fonctions suivantes:
- L’administration d’antibiotiques par voie injectable
- L’administration d’ocytociques par voie injectable
- L’administration de sédatifs / anticonvulsivants par voie injectable
- L’extraction manuelle du placenta;
- La révision utérine;
- L’accouchement par voie basse assistée par ventouse / forceps.
Les soins obstétricaux d’urgence complets (SOUC) : Consistent-en des structures d’accouchement
offrant en plus des six fonctions des SOUB, la réalisation de la césarienne et la transfusion sanguine au
niveau du centre de référence.
Décès maternel : Décès d’une femme survenant au cours de la grossesse, de l’accouchement ou dans
un délai de 42 jours après interruption de la grossesse, quelle qu’en soit la durée ou la localisation,
pour une cause liée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé. Les causes
accidentelles ou fortuites sont exclues de la définition.
Dystocie: Complication de l’accouchement empêchant son déroulement normal, résultant le
plus souvent de la disproportion entre la tête du fœtus et le diamètre pelvien maternel ou
résultant de la position inappropriée du fœtus dans sa progression dans le canal pelvien.
Eclampsie : Complication neurologique majeure de l’hypertension artérielle chez la femme
enceinte se manifestant par des crises convulsives à répétition suivies d’un état comateux.
Infections puerpérales : Infections des voies génitales survenant lors de l’accouchement ou
dans les jours qui lui succèdent.
Grossesse extra utérine : Résultat de l’implantation extra-utérine (cavité abdominale,
ovaire, trompe de Fallope) de l’œuf fécondé.
Hémorragie du post partum : Hémorragie survenant après l’accouchement ou dans les 48
heures qui suivent.
Indicateurs de processus : Indicateurs mesurant les effets des interventions capables de
réduire la mortalité maternelle par opposition aux indicateurs qui en mesurent le résultat final
à savoir la mortalité maternelle.
Patiente Référée : Patiente adressée d’une structure de soins vers une autre sans la notion
d’urgence
Patiente évacuée : Patiente reçue dans une structure de soins en provenance d’une autre en
urgence.
Ratio de mortalité maternelle : Nombre de décès maternels pour 100 000 naissances
vivantes.
Mortinatalité : Proportion des morts nés par rapport aux naissances effectuées.
SOUB potentiels : Structures sanitaires de base qui ne sont pas capables d’assurer les 6 fonctions
définissant les soins obstétricaux d’urgence de base.
SOUB effectif : Structures sanitaires de base qui sont capables d’assurer toutes les 6 fonctions des
SOUB.
Létalité : Proportion des décès maternels par rapport au nombre de femmes prises en charge
pour complications obstétricales.
Maïeuticiens : Hommes ayant la même fonction que les sages femmes (équivalent des sages
femmes).
IV.2. Ampleur de la mortalité maternelle
La mortalité maternelle constitue un problème majeur de santé publique et une préoccupation
mondiale. L’OMS estime à 536000 cas de décès maternels en 2005 dont 99% dans les pays en
développement et notamment dans les pays de l’Afrique subsaharienne sont les plus touchés.
En effet, sur les 536000 décès maternels enregistrés en 2005, l’Afrique subsaharienne a
fourni plus de la moitié soit 270 000 cas.
IV.3. Causes de la mortalité maternelle
Avec l’éveil des consciences, la communauté scientifique s’est beaucoup intéressée au
domaine de la mortalité maternelle. Les résultats des études et recherches combinés aux
leçons tirées de l’histoire de la réduction de la mortalité maternelle dans les pays développés
ont permis une bonne connaissance du problème. L’ampleur, les causes et les conséquences
des décès des mères sont connues de même que les stratégies et interventions efficaces et
accessibles permettant de sauver les femmes.
L’analyse causale des décès maternels dans différentes études et recherches menées dans le
domaine de la mortalité maternelle dans une grande variété de pays et de situations, a
démontré que le problème est multifactoriel. Des causes obstétricales directes et non
obstétricales ainsi que des facteurs favorisants sont incriminés.
Cinq grandes causes obstétricales directes, résultant des complications de la grossesse, de
l’accouchement ou des suites de couches sont responsabilisées dans 80% des décès
maternels. Ce sont: l’hémorragie (28%), l’infection (15%), les avortements (13%),
l’éclampsie (12%) et les dystocies (8%). (11) Les autres causes non obstétricales responsables
des 20% restants, sont les facteurs aggravés par la grossesse tels que le paludisme et l’anémie.
En outre, les facteurs favorisants les décès maternels indexés émanent du contexte social,
économique, politique, biologique et culturel défavorable à la femme. Ce sont principalement
le manque de prise de décision pour la femme même concernant sa vie sexuelle et
reproductive et généralement son faible pouvoir économique. (11)
IV.4. Conséquences des décès maternels
Les conséquences de cette tragédie sont immenses avec des répercussions sur l’ensemble de
la famille et sur plusieurs générations. «Le décès de la mère d’un nourrisson constitue non
seulement la perte d’une femme dans la force de l’âge, mais entraîne également la fin de son
activité économique, généralement la mort de son enfant et dans certains cas la désintégration
de la famille (16). Il a été démontré qu’un enfant qui survit au décès de sa mère a seulement
une chance sur dix d’être encore vivant à son premier anniversaire.
Aujourd’hui, la mortalité maternelle est considérée non seulement comme un problème de
développement mais aussi comme une injustice sociale. Par conséquent, une grande
mobilisation pour lutter contre cette tragédie surtout dans les pays les plus touchés a été
observée à partir des années 1980.
IV.5. Lutte contre la mortalité maternelle dans les pays développés et
dans les pays en développement
IV.5.1.Dans les pays développés
La mobilisation pour lutter contre la mortalité maternelle a été observée à partir du XVIIIème
siècle et les pays développés tels que la Suède, la Norvège, les Pays bas, et l’Angleterre ont
pu réduire la mortalité maternelle à des niveaux très bas. Aujourd’hui, dans ces pays, le ratio
de mortalité maternelle se situe autour de 5-10 pour 100000 naissances vivantes. (22)
La décroissance des ratios de mortalité maternelle observée dans ces pays résulterait d’une
synergie d’action de plusieurs facteurs techniques et politiques comme l’indique la figure 1.
Les facteurs qui ont contribué à la réduction de la mortalité maternelle dans les pays
développés sont entre autres:
♦ La connaissance précoce de l’ampleur et des causes de la mortalité maternelle.
La Suède, dès 1749, disposait déjà d’un enregistrement systématique fiable des individus, des
décès et des causes des décès. Le bureau suédois de la santé affirmait déjà en 1751 que « sur
651 femmes mourant lors de l’accouchement, au moins 400 auraient pu être sauvées si
seulement il y avait assez d’accoucheuses» (21; 22). La disponibilité des données et des
informations sur l’ampleur et la vulnérabilité du problème a provoqué une prise de conscience
des décideurs et des professionnels de santé.
♦ La professionnalisation des soins obstétricaux et la volonté politique pour les rendre
accessibles. Malgré la pauvreté de la Suède au XVIIIe siècle, la politique choisie par le
gouvernement fut la professionnalisation des soins obstétricaux par l’amélioration de la
formation de base des médecins et des accoucheuses, la formation de cohorte de sages
femmes certifiées, l’introduction de méthodes obstétricales modernes et de techniques
d’asepsie puis la régulation et le suivi des activités des professionnelles de santé.
L’accouchement assisté par des accoucheuses professionnelles est passé de 40% en 1861 à
78% en 1900 et la mortalité maternelle est passée de 500 pour 100000 au milieu des années
1880 à environ 230 décès pour 100000 naissances au début du XXème. (21; 22)
Au Danemark, Pays Bas, Japon et Norvège, des stratégies semblables ont donné des résultats
comparables. Cependant, en Angleterre, Pays de Galles et Etats-Unis, la décroissance a été
plus lente. Ce phénomène est lié principalement à une prise de conscience tardive du
problème, un retard dans la professionnalisation des soins obstétricaux et une volonté
politique peu affirmée. (21; 22). Toutefois dans chaque cas, la clé de ces diminutions a été la
professionnalisation des soins obstétricaux.
Figure 1 : Eléments historiques ayant contribué à la réduction de la mortalité maternelle en
Occident (Studies in HOPEP, 6,1997) (5)
FACTEURS TECHNIQUES FACTEURS POLITIQUES
IV.5.2. Dans les pays en développement
Dans les pays en développement, c’est seulement à partir des années 1980 que la mobilisation
pour lutter contre la mortalité maternelle a été observée. Dans cette lutte, les pays n’ont pas
encaissé assez de victoire à l’exception du Sri Lanka, Chine, Cuba et Malaisie. La Malaisie
avec des ressources limitées mais grâce à la création de centres de santé dans tout le pays, au
développement des compétences obstétricales et à la généralisation de la planification
Données et informations: - sur l’ampleur du
problème (ratio de mortalité maternelle)
- sur la vulnérabilité (causes)
Prise de conscience par la population et pression politique pour s’attaquer au problème
Stratégie pour professionnaliser les soins obstétricaux
Conditions politiques et culturelles pour impliquer les professionnels de santé et les responsabiliser
Stratégie pour assurer la surveillance de l’accouchement par un personnel qualifié et l’accès aux soins obstétricaux d’urgence à l’hôpital
Engagement de l’Etat en faveur de la santé maternelle :
- Domaine législatif, - En se montrant
responsable - en termes
d’investissements
Régression progressive du
problème
familiale a obtenu une importante réduction de la mortalité maternelle passant de 1500 pour
100000 naissances vivantes en 1940-1945, à 555 pour 100000 naissances vivantes en 1950-
1955, 95 pour 100000 naissances vivantes en 1980 puis à 62 pour 100000 naissances vivantes
en 2005.(22) La mise en place des services communautaires de santé maternelle assurant les soins lors de la
période prénatale, de l’accouchement et dans le post-partum et des systèmes de transfert vers
des services plus spécialisés en cas de complications obstétricales ont permis à Cuba et à la
Chine d’avoir également de bons résultats.
Il est à signaler que les résultats de la Malaisie, Chine et Cuba attestent que la richesse d’un
pays n’est pas en soi le déterminant le plus important de la mortalité maternelle et que même
avec un PNB modeste, on peut réussir à obtenir une mortalité maternelle faible. Pourtant
après plus de dix ans de mobilisation pour réduire la mortalité maternelle dans les pays en
développement, les ratios de mortalité maternelle ont très peu baissé comme le montre le
tableau I en annexe 1.
Il ressort de ce tableau, que c’est dans les pays de l’Afrique subsaharienne que le ratio de
mortalité maternelle n’a pas varié de façon significative en 15 ans, passant respectivement de
940/100000 naissances vivantes à 920/ 100000 naissances vivantes.
Il s’avère que la plupart de ces pays ont rencontré beaucoup d’obstacles dans leur lutte contre
la mortalité maternelle, justifiés sans doute par le niveau de développement mais surtout par le
choix des stratégies et leur mise en œuvre, ainsi que le contexte sociopolitique dans lequel ces
choix sont opérés. Les goulots d’étranglement à la lutte contre la mortalité maternelle dans les
pays en développement sont présentés dans la figure 2.
Figure 2 : Goulots d’étranglement dans les pays en développement (Studies in
HSOзP, 6,1997).
Facteurs techniques Facteurs politiques
Données et informations sur l’ampleur du problème de mortalité maternelle non disponibles. Information venant de l’extérieur
Prise de conscience tardive par les décideurs et la population et peu de pression locale sur les décideurs
Données et information sur :
- Ampleur du problème (ratio de mortalité maternelle)
- Vulnérabilité (causes)
Prise de conscience par la population et pression politique pour s’attaquer au problème
Professionnels de santé peu impliqués, conflits d’intérêts
Illusion quant à l’efficacité isolée de la consultation prénatale et de la formation des accoucheuses traditionnelles.
Des conditions politiques et culturelles pour impliquer les professionnels de santé et les responsabiliser
Une stratégie pour professionnaliser les soins obstétricaux
Système de soins de santé de district techniquement faibles et de qualité variables dans un même pays
Autorité publique faible; manque de ressources
Une stratégie pour professionnaliser les soins obstétricaux
Des conditions politiques et culturelles pour impliquer les professionnels de santé et les responsabiliser
Réduction progressive du problème
Les goulots d’étranglement sont d’ordre technique et politique. Ce sont entre autres:
- Une prise de conscience tardive du problème des décès maternels par les décideurs, les
professionnels de santé et les communautés pouvant s’expliquer par le manque d’un système
d’information adéquat qui permet de connaître l’ampleur du problème et d’établir les causes
des décès maternels. Jusqu’à une période récente, il n’existait pas de données exploitables sur
la mortalité maternelle.
- Des stratégies de lutte inadéquates et l’illusion quant à l’efficacité isolée de la
consultation prénatale et de la formation des accoucheuses traditionnelles. La consultation
prénatale basée sur la détection du risque et la formation des accoucheuses traditionnelles
constituaient les éléments de base de la plupart des programmes de santé maternelle durant
des décennies. La consultation prénatale basée sur la détection du risque a été remise en
question en Angleterre dans les années 1930 parce qu’elle ne permettait pas une diminution
de la mortalité maternelle. Déjà en 1934, F. Neon Reynold précisait dans une lettre au Lancet
que 80% des femmes mouraient pour des conditions non détectables avant l’accouchement
puis 50 ans plutard, en 1984, une étude menée à Kasongo au Zaïre sur la prédiction du travail
bloqué sur base de facteur de risque «mauvaise histoire obstétricale» chez les femmes qui on
déjà eu un enfant a mis en évidence l’inefficacité de cette approche. (21; 22)
Quant à la stratégie de formation des accoucheuses villageoises, elle n’a pas permis
d’augmenter l’accès aux soins obstétricaux professionnels comme cela a été prévu et a été
mise en doute dans les années 1980.
- Un faible accès aux soins de santé obstétricaux professionnels lié au manque de
ressources avec comme corolaire des systèmes de soins de santé de district techniquement
faibles et de qualité variables dans un même pays. Les pays occidentaux ont augmenté l’offre
des soins professionnels avec des investissements conséquents pour la formation et
production des personnels de santé, les infrastructures, le financement des soins ainsi que la
régulation des normes professionnelles. Par contre, la majorité des pays moins développés ou
en développement a assisté à un désinvestissement du rôle de l’Etat joint aux persécutions
sociales des plans d’ajustement structurels et l’arrêt de l’expansion des hôpitaux. (21)
- Le manque d’innovation et d’adaptation durant des décennies des stratégies et du
paquet d’interventions en santé maternelle. En effet, les stratégies et paquet d’interventions
en santé maternelle n’a pas varié jusque dans les années 1980 ou des voix se sont levées pour
remettre en cause clairement l’inefficacité des stratégies autrefois recommandées pour la
lutte contre la mortalité maternelle (consultation prénatale, formation des accoucheuses
villageoises).
IV.6. Temps forts de la lutte contre la mortalité maternelle
Les temps forts de la lutte contre la mortalité maternelle sont nombreux. Cependant on peut
retenir entre autres, la conférence sur «La décennie des Nations Unies pour la femme (1976-
1985)», la conférence sur la maternité sans risque à Nairobi en 1987, le sommet mondial pour
les enfants en 1990, la Conférence Internationale sur la Population et le Développement
(CIPD) au Caire ( 1994), la 4ème Conférence mondiale sur les femmes à Beijing (1995), la
consultation technique sur la maternité sans risque à Colombo ( 1997) et le sommet du
millénaire des Nations Unies en 2000.
Lors de ces conférences, il a été mis en évidence l’immensité et l’importance de la
contribution des femmes à la vie et au développement de leur famille, de leur communauté et
de leur pays: «Elles sont les piliers de la famille, celles qui éduquent les enfants, dispensent
les soins de santé, s’occupent des jeunes et des plus âgés, cultivent la terre, font du commerce
et sont souvent les principales sinon les seules pourvoyeuses de revenus. Par conséquent, une
société privée de la contribution des femmes est une société qui verra sa vie économique et
sociale décliner, sa culture s’appauvrir et son potentiel de développement se limiter
sérieusement»
Des faits marquants ont généré de ces conférences à savoir entre autres:
♦ l’initiative mondiale pour une maternité sans risque née en 1987, à la conférence sur la
maternité sans risque à Nairobi. Ce partenariat unique d’organismes internationaux, y compris
l’UNICEF, l’UNFPA, la Banque Mondiale, l’OMS, le Fond International pour la planification
familiale, dans le but d’inciter et de stimuler les décideurs, les institutions, les ONG et la
communauté à lutter activement contre la mortalité maternelle.
♦ La volonté politique importante matérialisée par l’adoption de l’objectif «réduire la
mortalité maternelle de 75% de 1990 à 2015» comme objectif international de développement
suite à l’énergie et la détermination générée par les débats autour de la mortalité maternelle au
sommet du millénaire des Nations Unies en 2000.
♦ L’engagement de tous les pays dans un élan de solidarité à relever le défi.
IV.7. Nouvelles stratégies de lutte contre la mortalité maternelle dans les
pays en développement
L’échec flagrant dans la lutte contre la mortalité maternelle a été révélé à la consultation
technique sur la maternité sans risque en 1997 à Colombo et au sommet du millénaire des
Nations Unies en 2000, à travers le bilan des progrès accomplis au cours des dix dernières
années fait par les experts de l’OMS et des organismes internationaux tels que l’UNFPA,
l’UNICEF et la Banque Mondiale. Les experts ont appuyé également le fait qu’il est possible
de réduire sensiblement la mortalité maternelle avec des investissements limités et des
interventions programmatiques et politiquement efficaces et qu’il est nécessaire d’intensifier
les mesures prises pour réduire de moitié la mortalité maternelle conformément aux objectifs
fixés lors du sommet mondial pour les enfants en 1990.
Face à cette situation, la nécessité de trouver des stratégies de lutte plus efficaces est
imminente de même que la surveillance des progrès réalisés à l’aide d’indicateurs appropriés.
C’est ainsi que, par analogie aux stratégies qui ont permis aux pays occidentaux de réduire la
mortalité maternelle et sur la base des évidences scientifiques et des connaissances dans le
domaine de la mortalité maternelle ainsi qu’aux expériences acquises de la mise en œuvre des
programmes de réduction de la mortalité maternelle depuis des décennies, les experts en
matière de soins maternels ont élaboré des stratégies de lutte plus efficaces et plus efficientes
à adapter au contexte spécifique de chaque pays et ont redéfini de nouveaux objectifs pour la
consultation prénatale. Les actions fondamentales de ces stratégies sont principalement :
- Des actions législatives et politiques qui préconisent entre autres un engagement
politique à long terme des décideurs et un contexte social, économique et législatif favorable
permettant aux femmes de surmonter les divers obstacles qui freinent leur accès aux soins de
santé ;
- Des interventions au sein de la société et de la communauté suscitant leur
participation et leur appui aux actions de lutte contre la mortalité maternelle ;
- Des actions sanitaires axées sur la planification des grossesses, la prévention des
complications de la grossesse et la prise en charge appropriée de toute complication.
Par ailleurs, sur la base de l’évidence scientifique et des résultats des études récentes qui ont
tous confirmé l’efficacité des soins obstétricaux d’urgence dans la réduction de la mortalité
maternelle, la communauté scientifique internationale donne désormais la priorité aux soins
obstétricaux et néonataux d’urgence. (1)
Pour ce fait, l’ensemble des organismes internationaux se sont mis d’accord sur les éléments
à promouvoir dans la mise en œuvre de la stratégie de développement des soins obstétricaux
d’urgence dans les programmes de santé maternelle. Ce sont:
- l’augmentation des soins obstétricaux d’urgence
- La régulation de l’offre des soins c'est-à-dire une meilleure organisation de l’offre des
soins en se basant sur l’épidémiologie de la mortalité maternelle et les expériences des
programmes de réduction de la mortalité maternelle depuis une décennie
- L’amélioration de l’accessibilité aux soins obstétricaux d’urgences
- L’amélioration de la qualité des soins obstétricaux d’urgence.
De plus, il est préconisé un niveau de référence chirurgical fonctionnel et accessible capable
de prendre en charge de façon adéquate les urgences nécessitant un acte chirurgical
(césarienne, hystérectomie d’hémostase) et/ou une transfusion sanguine.
Pour la surveillance des progrès réalisés, dans un contexte marqué par la pauvreté et un
système d’information défaillant, il s’est avéré extrêmement difficile et très coûteux de suivre
les progrès accomplis par le calcul des indicateurs d’impact tel que le taux de mortalité
maternelle.
Pour cela, l’OMS, l’UNFPA et l’UNICEF ont proposé une nouvelle approche plus adaptée
aux pays à ressources limitées qui repose sur la surveillance des processus ou interventions.
Cette approche permet de fournir des données essentielles pour l’orientation des politiques et
programmes. (10)
Des indicateurs de monitorage des soins obstétricaux d’urgence ont été élaborés (indicateurs
de processus) et utilisés dans plusieurs pays, vu que les soins obstétricaux urgence sont
considérés comme l’intervention la plus appropriée pour réduire la mortalité et la morbidité
maternelles. Ces indicateurs sont présentés dans le tableau I,
Tableau I : Indicateurs de monitorage des soins obstétricaux d’urgence
Indicateurs Niveau minimum acceptable
Nombre de services de soins obstétricaux d’urgence
(SOU) disponibles.
- Structures SOU de base
- Structures SOU complet
Pour 500 000 habitants il doit y avoir :
- Au moins 4 structures de SOU de base
- Au moins 1 structure de SOU complet
Répartition géographique des structures sanitaires de
SOU
Niveau recommandé = 100% des zones sous nationales
possèdent le nombre minimum acceptable de structures
sanitaires de SOU de base et complets
Proportion du total des naissances attendues ayant lieu
dans les structures sanitaires SOU
Au moins 15 % des accouchements dans la
population ont lieu dans les structures de SOU de Base
et SOU Complets
Besoins en SOU satisfaits : proportion des femmes
présentant des complications qui sont traitées dans les
structures sanitaires SOU.
Au moins 100% des femmes que l’on estime vont
développer des complications obstétricales présentant
des complications (15% des naissances attendues) sont
traitées dans les structures de santé SOU de base et
SOU complets
Césariennes en proportion du total des naissances
attendues
En proportion du total des naissances attendues, les
césariennes ne représentent pas moins de 5% ni plus
de 15 %.
Taux de létalité Le taux de létalité chez les femmes présentant des
complications obstétricales dans les structures
sanitaires SOU est inférieur à 1%
V. CADRE CONCEPTUEL DE L’ETUDE
Notre cadre conceptuel s’inspire du concept de soins obstétricaux d’urgence et des éléments
à promouvoir dans la mise en œuvre de la stratégie de développement des soins obstétricaux
d’urgence. Ces éléments sont la disponibilité, l’accessibilité, la qualité, l’organisation et
l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence.
D’autre part, dans notre logique, les interactions entre la disponibilité, l’accessibilité, la
qualité et l’organisation des services déterminent l’utilisation des soins obstétricaux
d’urgence. Il a été mis en évidence que l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence permet
de réduire de façon significative la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales.
Figure 3 : Cadre conceptuel de l’étude
Disponibilité des SOUB et des SOUC : - Répartition géographique en
structures offrant les SOUC et les SOUB
- Disponibilité des 6 fonctions pour les SOUB et 8 fonctions pour les SOUB
- Disponibilité des ressources humaines
- Disponibilité des ressources matérielles
- Disponibilité des moyens d’évacuation
Organisation de la prise en charge des complications obstétricales.
- Système de référence/contre référence/évacuation
- Circuit des patientes - Financement des soins
obstétricaux d’urgence.
Accessibilité - Accessibilité géographique
(répartition géographique des structures SOU)
- Accessibilité financière - Distances entre les structures
SOUB et le centre de référence (SOUC)
- Accessibilité culturelle
Qualité des soins : - Délai d’attente - Disponibilité du personnel
qualilifié - Disponibilité des produits et
consommables médicaux - Disponibilité des équipements - Létalité - Mortinatalité - Accueil et traitement des usagers
OFFRE DES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE :
- SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE DE BASE (SOUB)
- SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE COMPLETS (SOUC)
REDUCTION DE LA MORTALITE MATERNELLE
UTILISATION DES SERVICES DE SOU
- Accouchements
assistés
- Détection des
complications
obstétricales
- Prise en charge des
complications
obstétricales
- Césarienne,
transfusion
sanguine
VI. METHODOLOGIE
VI.1. Cadre de l’étude
L’étude a été menée dans le district sanitaire de Koupela au Burkina Faso situé à 140 Km de
la capitale Ouagadougou, dans la région sanitaire du Centre Est.
Dans l’organisation du système de santé au Burkina Faso, l’ensemble des districts sanitaires
constitue le niveau périphérique dans une pyramide de trois niveaux (central, intermédiaire et
périphérique). Le district sanitaire est une entité territoriale avec une zone de responsabilité,
une population bien définies et est constitué de deux échelons complémentaires. Le premier
échelon est représenté par les centres de santé et de promotion sociale (CSPS) et est le
premier niveau de contact des populations avec le système de santé en assurant les soins de
santé primaires. Le deuxième échelon est représenté par l’hôpital de district encore appelé
Centre Médical avec Antenne chirurgicale (CMA) ou centre de référence et assure les soins
secondaires, complémentaires aux soins de santé primaires des CSPS. C’est également le
niveau le plus opérationnel du système de santé chargé de la mise en œuvre de la politique
sanitaire nationale et des programmes de santé.
Le district sanitaire de Koupela fait partie des 63 districts que compte le Burkina Faso. Il a
une superficie de 2780 Km et couvre en 2007 une population de 348 791 habitants desservie
par 27 structures sanitaires de base et un hôpital de district.
VI.2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective transversale à visée descriptive et analytique qui consiste à
recueillir au niveau des structures sanitaires publiques offrant des SOU dans le district
sanitaire de Koupela, des données maternelles et néonatales ainsi que des données concernant
les ressources humaines et matérielles pour la période allant du 1er janvier au 31 Décembre
2007. Ces données nous ont permis de calculer les indicateurs de processus pour évaluer la
disponibilité, l’accessibilité, l’utilisation et la qualité des soins des services prodiguant des
SOU.
VI.3.Echantillonnage – échantillon
L’échantillon a été constitué de :
- Toutes les femmes reçues dans les structures sanitaires publiques du district sanitaire de
Koupela pour toutes complications liées à la grossesse, à l’accouchement et aux suites de
couches du 1er janvier au 31 décembre 2007.
- Toutes les femmes dont le décès est en rapport avec la grossesse ou les suites de couches
enregistrées dans les structures sanitaires délivrant les soins obstétricaux d’urgence.
VI.4. Recueil des données
Les techniques utilisées pour la collecte des données sont la revue documentaire et l’entretien
à l’aide de fiches et de guides d’entretien.
La collecte des données s’est déroulée en deux phases. Une phase préparatoire et une phase de
collecte des données effective.
Phase préparatoire
Les activités menées pendant la phase préparatoires sont principalement:
- Démarches administratives auprès du directeur de la région sanitaire du Centre Est
dont relève le district sanitaire de Koupela pour avoir l’autorisation pour mener l’étude
- Constitution d’une équipe pour la collecte des données
- Formation des membres de l’équipe sur les outils de collecte des données
- Identification des sources potentielles d’information en fonction des données à
collecter
- Etude des aspects pratiques de l’enquête (logistique)
- Elaboration d’un programme de travail.
Sources de recueil des données
Les données collectées ont été tirées des sources d’informations suivantes:
- Registres d’accouchement mis en place par le système d’information sanitaire à des
fins de gestion dans les formations sanitaires
- Registres des urgences et du service de maternité
- Registres du bloc opératoire et de la réanimation
- Dossiers des patientes (dossiers cliniques, fiches d’évacuation)
- Registres de référence et d’évacuation
- Registres de laboratoire
- Rapports mensuels et trimestriels d’activités des structures sanitaires
- Registres du service post opéré
- Rapports d’activités des audits des décès maternels
Collecte des données
La collecte des données d’une durée de 7 jours s’est déroulée à l’aide de fiches, de
questionnaire et de guides d’entretien.
Les fiches comprenaient les paramètres suivants: type de structure sanitaire, localisation
(rurale, urbaine), distances par rapport au centre de référence, population de couverture,
naissances attendues, nature de la structure (SOUB, SOUC), données obstétricales et
néonatales, décès par cause, ressources humaines et matérielles, délai de prise en charge.
Le questionnaire et les guides d’entretien étaient articulés autour des décès maternels, du
système d’évacuation des malades, de la prise en charge des urgences obstétricales et de
l’utilisation des services obstétricaux.
VI.5. Exploitation des données
Les fiches de collecte des données ont été saisies grâce au logiciel Word et Excel et les
indicateurs calculés à l’aide du logiciel Excel. Les tests statistiques utilisés sont les
fréquences, les médianes et les moyennes.
VI.6. Calcul des indicateurs de processus
L’un des moyens les plus efficaces pour réduire la mortalité maternelle est d’améliorer
l’accessibilité, l’utilisation et la qualité des services capables de traiter les complications de la
grossesse et de l’accouchement. Pour le suivi de ces aspects des soins obstétricaux d’urgence
et dans le but de fournir aux décideurs les données essentielles pour l’orientation des
politiques et programmes, des indicateurs de processus qui déterminent la disponibilité,
l’utilisation et la qualité des services obstétricaux ont été défini par l’OMS, l’UNFPA et
l’UNICEF, résumés dans le tableau I.
Dans notre étude nous avons été amenés à calculer les indicateurs de processus des soins
obstétricaux d’urgence tels que proposés par l’OMS, l’UNFPA et l’UNICEF.
VII. RESULTATS
L’évaluation de l’offre et de l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence dans le district
sanitaire de Koupela a pris en compte les 28 structures sanitaires publiques qui étaient
fonctionnelles du 1er janvier au 31 décembre 2007.
La carte du district sanitaire ci-dessous montre la localisation de ces structures sanitaires.
Figure 4: Carte du district sanitaire de Koupela
VII.1. OFFRE DES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE
L’offre de soins obstétricaux d’urgence a été évaluée à partir de la disponibilité des structures
sanitaires capables d’assurer les soins obstétricaux d’urgence de base et les soins obstétricaux
d’urgence complets (SOUB et SOUC), de l’accessibilité aux structures offrant les soins
obstétricaux d’urgence et de l’organisation de la prise en charge des complications
obstétricales.
VII.1.1. Disponibilité des structures capables d’assurer les soins
obstétricaux d’urgence (SOU)
VII.1.1.1. Structures capables d’offrir les soins obstétricaux d’urgence de base
(SOUB)
Le district sanitaire de Koupela comptait en 2007, 348 791 habitants, desservis par 28
structures sanitaires publiques dont 27 structures sanitaires de base et un hôpital de district.
Parmi les structures sanitaires de base, deux sont situées en milieu urbain de même que
l’hôpital de district.
Toutes les structures sanitaires de base assuraient 5 des 6 fonctions définissant les SOUB. La
6ème fonction n’existe pas du fait de manque de matériel (ventouse, forceps) mais aussi du
manque de compétence. Au Burkina Faso, la quasi-totalité des structures sanitaires de base ne
sont pas équipées en ventouse ou forceps et le personnel de santé (infirmiers, accoucheuses
auxiliaires, agents itinérants de santé) n’est pas formé à leur utilisation à l’exception de
quelques hôpitaux où seulement les médecins et certaines sages femmes et maïeuticiens sont
formés et sont en mesure de pratiquer ce type d’accouchement. Sur cette base, nous avons
constaté que pratiquer les accouchements à l’aide d’instruments ne semblait pas faisable
pour les structures sanitaires de base. Par conséquent, les 27 structures sanitaires de base qui
étaient fonctionnelles n’étaient que des structures sanitaires capables d’assurer
potentiellement les SOUB (SOUB potentielles) ou des SOUB à 5 fonctions du fait de
l’absence de la 6ème fonction à savoir, l’accouchement à l’aide de ventouse ou forceps.
Ainsi, par rapport à la population desservie, le district disposait d’un SOUB potentielle
(SOUB à 5 fonctions) pour 12918 habitants (norme est de 2 SOUB pour 500 000 habitants).
VII.1.1.2 Structures capables d’assurer les soins obstétricaux d’urgence complets
(SOUC)
En 2007, le district dispose d’un seul centre hospitalier appelé hôpital de district, centre de
référence du district ou centre médical avec antenne chirurgicale (CMA). Ce centre de
référence était capable d’assurer les 8 fonctions qui définissent les services de soins
obstétricaux d’urgence complets (SOUC). Par conséquent, par rapport à la population
desservie, le district sanitaire de Koupela disposait d’un SOUC pour 348791 habitants
(norme: 1SOUC pour 500 000 habitants).
VII.1.1 .3. Ressources humaines et matérielles
VII.1.1.3.1. Ressources humaines
Nous avons constaté que le district disposait au total de 8 sages femmes/ maïeuticiens et de 37
accoucheuses auxiliaires, soit un ratio d’une femme/maïeuticiens pour 9941 femmes en âge de
reproduction. Par contre, si on prend en considération aussi les accoucheuses auxiliaires, on a
un ratio de 1/1767 femmes alors que l’OMS préconise une sage femme pour 300 femmes en
âge de procréer. Ces sages femmes étaient réparties dans les deux villes du district avec 5
dans les deux structures SOUB potentielles urbaines et 3 à la maternité de référence. Aucune
structure SOUB potentielle rurale ne disposait de sage femme ou de maïeuticiens. Pour une structure sanitaire de base (SOUB), les normes nationales en personnel est de 3
agents de santé par structure (un infirmier, un agent itinérant de santé et une accoucheuse
auxiliaire). Sur cette base, nous avons constaté que 4 structures sanitaires de SOUB
potentielles rurales ne répondent pas aux normes en personnel alors que les structures
sanitaires urbaines (hôpital de district, Koupela, Pouytenga) comportaient un grand nombre de
personnel de santé. La situation du personnel dans les structures sanitaires de base en 2007 est
résumée dans le tableau II en annexe 1.
Quant au centre de référence du district ou centre médical avec antenne chirurgicale (CMA),
il disposait d’un médecin formé en chirurgie essentielle, 3 sages femmes et 9 accoucheuses
auxiliaires pour la maternité de référence. Les normes nationales pour le personnel des
hôpitaux de district préconisent deux médecins formés en chirurgie essentielle capables de
faire les interventions chirurgicales obstétricales et uniquement des sages femmes ou
maïeuticiens pour les maternités de référence. La situation du personnel de l’hôpital de
district est résumée dans le tableau II.
Tableau II: répartition du personnel du Centre de référence par catégorie
Ressources humaines Nombre normes
Médecin généraliste formé en Chirurgie d’urgence * 1 2
Pharmacien 1 1
Attaché de sante anesthésiste 3 2
Attaché de santé chirurgie 4 2
Technicien de laboratoire 3 2
Sages Femme/maïeuticien 3 -
Accoucheuse auxiliaire 9 0
Infirmier D’Etat 10 4
Infirmier breveté 13 4
TOTAL 52 15
VII.1.1.3.2. Ressources matérielles
Dans les structures sanitaires SOUB potentielles, on a dénombré 38 tables d’accouchements
soit en moyenne une table par structure et 58 boites d’accouchements pour 16081
accouchements attendus soit une boite d’accouchement pour 277 accouchements. Le centre de
santé de Tensobentenga possédait une boite d’accouchement pour 313 accouchements réalisés
sur 758 accouchements attendus et Dialgaye deux boites d’accouchements pour 613
accouchements réalisés sur 1827 accouchements attendus.
Au niveau de l’hôpital de district, le bloc opératoire était équipé de 3 boites de césarienne
incomplètes pour 151 césariennes réalisées sur 803 césariennes attendues si l’on tient compte
du fait que 5% des naissances attendues doivent se faire par voie haute. Pour le transfert des
malades, le district disposait de 2 ambulances en bon état et 3 chauffeurs soit une ambulance
et deux chauffeurs pour l’hôpital de district et une ambulance et un chauffeur pour la
structure urbaine SOUB potentielle de Pouytenga. Aucune structure sanitaire rurale ne
disposait d’une ambulance.
Les structures SOUB potentielles ne disposaient pas de kit pour aspiration manuelle intra
utérine (AMIU) ni de source d’oxygène et de matériel de réanimation. La répartition des
ressources matérielles par structure sanitaire est présentée dans le tableau III en annexe 1.
VII.1.2. Accessibilité aux structures des soins obstétricaux d’urgence
VII.1.2.1. Accessibilité géographique Les structures sanitaires de base étaient réparties sur toute l’aire géographique que couvre le
district (cf. carte page 26). Chaque structure avait sous sa responsabilité une aire sanitaire
comportant un certain nombre de villages, divisant ainsi le district en 27 aires sanitaires.
Suivant le découpage administratif du pays, le district comptait 9 départements
(circonscriptions administratives) et les structures sanitaires étaient regroupées selon ce
découpage. Selon les normes en infrastructures sanitaires au Burkina Faso, une structure
sanitaire de base doit couvrir une population de 10 000 habitants et un district sanitaire pour
150 000 à 300 000 habitants.
Nous avons constaté que 11 des 27 structures sanitaires de base qui existaient couvraient une
population de plus de 10000 habitants. Par exemple, le centre de santé de Dialgaye couvre 27
villages dont les plus éloignés par rapport au centre de référence (hôpital de district) et une
population de 39 622 habitants. Quant à la couverture sanitaire par département, nous avons
constaté qu’il y a une différence entre les départements comme l’indique le tableau IV en
annexe 1.
Nous avons trouvé que la distance moyenne entre les structures sanitaires de base et la
structure de référence est de 29 km avec un maximum de 65 km à parcourir en 1H10mn pour
le centre de santé de Kodémendé, un minimum de 5 km à parcourir en 15 mn pour le centre
de santé de Baatenga et que la majorité des évacuations se font avec l’ambulance. Selon les
informations reçues des ambulanciers, certaines routes ne sont pas praticables en saison
pluvieuse.
VII.1.2.2. Accessibilité financière
Par rapport à l’accessibilité financière aux soins obstétricaux d’urgence, nous avons constaté
qu’il y a la mise en œuvre effective de la subvention des accouchements et des soins
obstétricaux et néonatals d’urgence par l’Etat à hauteur de 80% et la contribution d’un
système de partage des coûts pour la prise en charge des urgences obstétricales. Le coût
supporté par les patientes a été de 5000 FCFA (88dh) pour toute intervention chirurgicale
obstétricale, 900 FCFA (15dh) pour les accouchements eutociques et 3600 FCFA (63dh) pour
les accouchements dystociques. Sans contribution de l’Etat et du système de partage des coûts
la césarienne aurait couté 55 000 FCFA (950dh). Il est à signaler que le transport des patientes
des villages vers les structures sanitaires n’est pas pris en compte dans la subvention et est
supporté par les ménages.
VII.1.3. Organisation de la prise en charge des urgences obstétricales
Selon les informations reçues des membres de l’équipe cadre du district et des prestataires au
niveau des SOUB potentielles et du SOUC, l’organisation de la prise en charge des urgences
obstétricales a été faite dans un cadre de complémentarité entre les structures sanitaires
SOUB potentielles et le SOUC et est basée sur les éléments suivants:
- Circuit du patient caractérisé par un accès direct à la maternité de référence par toute
patiente avec complications obstétricales provenant d’une structure SOUB potentielle ou
d’ailleurs (domicile, districts voisins).
- Système de référence /évacuation et contre référence qui fonctionnait avec des
supports de gestions (fiches de référence/ évacuation et de contre référence, registre de
référence, d’évacuation et de contre référence) et doté de moyens de communication
(téléphone mobile, réseau autonome de communication (RAC)) et de transport (deux
ambulances, ambulancettes et 3 chauffeurs)
- Système de partage des coûts pour la prise en charge des urgences obstétricales (
système de paiement solidaire) entre l’Etat, la patiente et la communauté pour diminuer la
charge directe des patientes
- Subvention de la prise en charge des urgences obstétricales par l’Etat à hauteur de
80% depuis le quatrième trimestre 2006
- Prise en charge des urgences obstétricales sans prépaiement et la disponibilité de kits
d’urgences
- Continuité des services du centre de référence (maternité, bloc opératoire, laboratoire).
VII.2. UTILISATION DES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE
VII.2.1. Activités des structures de soins obstétricaux d’urgence de base
potentielles
VII.2.1.1. Accouchements
En 2007, 9786 accouchements ont été effectués dans les structures SOUB potentielles. Parmi
ces accouchements, 469 des accouchements sont dystociques soit 4,7%. La proportion
d’accouchements assistés dans les SOUB potentielles est de 61%, cependant nous avons noté
une disparité énorme du taux d’accouchements assistés entre les structures allant de 138,6% à
33%. Les taux d’accouchements assistés par structure SOUB potentielle sont présentés dans le
tableau V en annexe1.
Concernant les accouchements, il ya eu 9586 naissances vivantes et 200 morts nés soit un
taux de mortinatalité de 20,4/‰. Le taux de mortinatalité a été également variable entre les
structures allant de 105,1‰ à 0‰. Les taux de mortinatalité par structure sont présentés dans
le tableau V en annexe 1.
Il est à signaler que le personnel des structures SOUB potentielles a notifié 2170
accouchements ayant lieu à domicile avec 2031 naissances vivantes et 139 morts nés. Le taux
d’accouchement à domicile est donc de 13,5% des accouchements attendus et le taux de
mortinatalité est de 64‰.
Outre les accouchements, 457 avortements ont été notifiés dans les structures SOUB
potentielles dont 41 avortements clandestins soit 9%. Parmi ces avortements 37 étaient des
cas compliqués.
VII.2.1.2. Prise en charge des complications obstétricales
Au niveau des structures SOUB potentielles, la prise en charge des complications
obstétricales se fait essentiellement par des gestes fondamentaux (mise en condition) rentrant
dans la préparation des femmes pour l’évacuation tels que la pose d’une voie veineuse et
l’évacuation vers le centre de référence habilité à la prise en charge de ces complications.
Selon les rapports mensuels d’activités, 922 complications obstétricales ont été
diagnostiquées dans les structures SOUB potentielles en 2007 soit un taux de complications
diagnostiquées à ce niveau de 38,2% par rapport aux complications attendues et 5,7% par
rapport aux naissances attendues. Les causes de ces complications ne sont pas mentionnées
dans les rapports mais seulement le moment de leur apparition (avant accouchement, après
accouchement, par suite d’avortement). L’information sur les causes des complications n’est
notifiée que dans les fiches d’évacuation. La répartition des complications par rapport au
moment de leur apparition est présentée dans le tableau ci-dessous
Figure 5: Répartition des complications diagnostiquées dans les structures SOUB potentielles
par rapport à la période de leur apparition.
On constate que 88% des complications sont survenues avant accouchement (y compris la
période de l’accouchement).
Parmi les complications diagnostiquées, 453 ont été évacuées vers l’hôpital de référence
(hôpital de district) soit 49%. Les complications prises en charge (469) ont été essentiellement
des accouchements dystociques. Ce qui donne, par rapport aux complications attendues (2412
(15% des accouchements attendus)) un taux de prise en charge des complications de 19,4%.
Au niveau du centre de référence, 323 fiches d’évacuation de complications obstétricales ont
été retrouvées sur 453 évacuations effectuées. L’étude de ces fiches a montré que les femmes
ont été évacuées des SOUB potentielles pour des causes obstétricales et des causes non
obstétricales. La figure 6 présente la répartition des complications évacuées par cause.
Figure 6 : Répartition des complications évacuées des structures SOUB par causes.
Les évacuations pour des causes obstétricales directes, représentent 91,6% dont 52,3% pour la
dystocie .Il est à noter qu’aucun décès maternel n’a été enregistré au niveau des structures
SOUB potentielles en 2007.
VII.2.2.Activités de la structure de soins obstétricaux d’urgence complets
La principale mission du centre de référence est d’être complémentaire aux structures SOUB
pour la prise en charge des complications obstétricales. Par conséquent, il reçoit tous les cas
compliqués des structures SOUB potentielles et assure les 8 fonctions des soins obstétricaux
d’urgence.
VII.2.2.1. Accouchements En 2007, 912 accouchements ont été réalisés à la maternité de référence soit un taux
d’accouchement assisté au niveau de la structure SOUC de 5,6% par rapport aux naissances
attendues du district.
Les naissances vivantes s’élevaient à 846 et 66 morts nés ont été notifiés, soit un taux de
mortinatalité de 72,4‰.
En outre, 100 avortements dont 34 clandestins ont été mentionnés dans les rapports mensuels
d’activités.
VII.2.2.2. Prise en charge des complications obstétricales.
Au Niveau du centre de référence, 237 complications obstétricales ont été diagnostiquées et
mentionnées dans les rapports mensuels d’activités. Le centre a reçu également 453
complications obstétricales en provenance des structures SOUB potentielles soit un total de
690 complications.
Parmi les 690 complications notifiées au niveau de la structure de référence, 84 ont été
évacuées hors du district vers l’hôpital régional ou national soit 12,2%. Ce qui donne 25,1%
de taux de prise en charge des complications obstétricales attendue au nombre de 2412.
Nous avons remarqué que la dystocie et l’hémorragie sont les complications les plus
fréquemment évacuées hors du district.
La répartition des complications évacuées hors du district par cause est présentée par la
figure7.
Figure 7: Répartition des complications évacuées hors du district par causes.
Concernant la réalisation de la césarienne, 151 césariennes ont été réalisées dont 8 pour des
femmes venant des districts voisins. Par rapport aux 803 césariennes attendues, nous avons un
taux de satisfaction des besoins en césarienne de 0,9% alors que le minimum acceptable est de
5%.
D’autre part, 67 transfusions sanguines pour des causes obstétricales et 40 aspirations
manuelles intra utérines ont été également pratiquées pour des avortements.
En résumé, en 2007, l’ensemble des activités réalisées dans les structures de soins
obstétricaux d’urgence SOUB et SOUC donne les performances suivantes pour le district:
- 10 698 accouchements réalisés dans les structures de soins obstétricaux d’urgence soit
un taux d’accouchements assistés de 66,5% (61% réalisés dans les structures SOUB
potentielles et 5,5% au niveau du SOUC)
- Sur 10 698 accouchements, 266 morts nés ont été notifié soit un taux de mortinatalité
de 24,9‰ avec 20,4‰ pour les structures SOUB potentielle et 72,4‰ pour le SOUC.
- Sur 2170 accouchements réalisés à domicile soit13, 4% des naissances attendues, 139
morts nés ont été notifiés soit un taux de mortinatalité et 64‰
- 557 avortements ont été notifié dont 75 avortements clandestins soit 13,4%.
- Sur 557 avortements notifiés, 42 étaient des avortements compliqués soit 7,5%.
- 1159 complications ont été diagnostiquées sur 2412 complications attendues, soit 48%
le taux des complications détectées si on considère que les accouchements dystociques
réalisés dans les structures SOUB potentielles sont de véritables complications obstétricales.
- Sur 1159 complications diagnostiquées, 1075 ont été prises en charge sur les 2412
complications attendues soit un taux de satisfaction des besoins de prise en charge des
complications de 44,5%.La figure 8 montre la répartition des complications par rapport au
moment de leur apparition.
Figure 8 : Répartition des complications totales diagnostiquées dans les structures SOUB
potentielles et SOUC par rapport à la période de leur apparition.
- 143 césariennes réalisées sur 803 césariennes attendues soit 0,9% le taux de
satisfaction des besoins de réalisation de la césarienne. (norme minimale acceptable est de
5%).
- Les 151 césariennes réalisées dont 8 cas venus des districts voisins se répartissaient
par cause comme suit: Dystocie (124), rupture utérine (9), Souffrance fœtale (12), hémorragie
(2), grossesse extra utérine (1), éclampsie (1) et pour autres causes(3). Ce qui donne 136
césariennes réalisées pour indications maternelles soit 90%.
VII.2.3. Qualité des soins obstétricaux d’urgence
La qualité des soins Obstétricaux d’urgence a été appréciée à partir des décès maternels, de la
mortinatalité et des délais de prise en charge des complications obstétricales.
VII.2.3.1. Létalité et mortinatalité Un total de 10 décès maternels a été enregistré dans les structures SOU pour l’année
2007.Tous les décès on eu lieu dans la structure de référence à savoir hémorragie (2), rupture
utérine (1), avortements compliqués (5), infection (1), et autres causes (1). Parmi ces femmes
décédées, deux étaient venues des districts voisins.
Il n’y a pas eu de décès maternel par dystocie recensé dans les structures SOU, cependant, Il
est à signaler que le sort des 84 femmes dont 41 pour dystocie évacuées à l’hôpital régional ou
national n’est pas connu.
Cette situation nous donne un taux de létalité de 0,9% (10 décès maternels sur 1075
complications prises en charge).Mais, si nous considérons que les accouchements dystociques
réalisés dans les structures SOUB potentielles ne sont pas de vraies complications
obstétricales alors le taux de létalité sera de 1,6% alors que la norme minimale acceptable est
inférieure à 1%.
En plus des décès maternels, 266 morts nés (24,9‰) ont été enregistrés dans les structures
SOU dont 20,4‰ dans les SOUB (200 morts nés) et 72,4‰ dans le SOUC (66 morts nés).Les
taux de mortinatalité par structure sanitaire sont résumés dans le tableau V en annexe 1.
Nous avons constaté que le taux de mortinatalité varie d’une structure sanitaire à l’autre. Ce
qui nous donne la situation suivante :
- Taux de mortinatalité dans les structures SOU du district est de 24,9‰.
- Taux de mortinatalité au SOUC est de 72,4‰ pour la maternité de référence.
- Taux de mortinatalité dans les structures SOUB est de 20,4‰ et varie entre 105,1‰
pour Ouenga et 0% pour Nakalbo.
Il est à noter que sur 2170 accouchements à domicile réalisés, il ya eu 139 morts nés soit un
taux de mortinatalité de 64‰.
VII.2.3.2. Délai de prise en charge des complications obstétricales
Le délai de prise en charge des femmes avec complications a été calculé sur un échantillon de
20 femmes évacuées pour césarienne à partir d’informations contenues dans les fiches
d’évacuation et des registres du bloc opératoire. Les délais obtenus sont présenté dans le
tableau VI en annexe 1. Nous avons constaté que:
- Le délai de prise de décision d’évacuer les femmes avec complications par le personnel de
santé des structures SOUB variait entre 24h30mn et 2mn minimum avec un temps d’attente
moyen de 6h et un délai médian de 12H16mn
- Le temps d’attente de l’ambulance au niveau des SOUB potentielles, pour celles qui
devaient se rendre au centre de référence, variait entre 7h34mn et 5mn avec un délai d’attente
en moyenne de 2h et un délai médian de 3h45mn.
- Le délai d’attente dans le centre de référence (hôpital de district) avant l’intervention
chirurgicale variait entre 12h55mn et 15mn avec un délai d’attente en moyenne de 4h05mn et
un délai médian de 6h35mn
- Le délai d’attente pour une césarienne varie entre 3h30mn et 32h35mn avec un délai moyen
de 13h04mn et un délai médian de 18h.
VIII. PERCEPTION DES PRESTATAIRES ET DE LA COMMUNAUTÉ SUR LES SOINS OBSTÉTRICAUX D’URGENCE DANS LE DISTRICT
VIII.1. Perception des prestataires
A travers les informations recueillies pendant les entretiens en groupe et par questionnaire,
nous avons pu obtenir l’appréciation des prestataires sur l’offre et l’utilisation des soins
obstétricaux d’urgence dans le district.
A propos de la connaissance de l’ampleur du problème de la mortalité maternelle dans le
district, le personnel de santé interrogés(31), tous savaient que le district a enregistré des
décès maternels en 2007 mais 27 ne connaissaient pas exactement le nombre de ces décès.
Les causes incriminées dans les décès maternels étaient, entre autres, les consultations et les
évacuations tardives des patientes, l’insuffisance de moyens d’évacuation, l’insuffisance du
personnel et notamment celui du bloc opératoire, l’absence de garde résidentielle et l’absence
de banque de sang. Par ailleurs ils ont tous reconnu que les décès sont évitables mais à
quelques conditions à savoir: la prise de décision à temps de l’évacuation au niveau des
SOUB potentielles, le transfert rapide des patientes et la dotations du centre de référence en
moyens nécessaires pour la prise en charge adéquate des complications. Pour appuyer ce point
de vue et traduire la nécessité absolue de remplir ces conditions, un des prestataires de la
maternité de référence dit ceci « Si par exemple, on évacue une femme avec une hémorragie
sévère et qu’on ne dispose pas de sang, on ne peut rien faire pour la sauver».
D’autre part, par rapport au fonctionnement et à l’importance du système de référence,
d’évacuation et de contre référence dans la prise en charge des urgences obstétricales, la
moitié des agents interrogés (16/31) interrogés ont trouvé que le fonctionnement était
satisfaisant et l’autre moitié le considère comme passable (15/31). Cependant, tous ont
considéré ce système comme très important dans la prise en charge des urgences obstétricales
qu’ils ont justifié entre autres par le fait qu’il permet le transfert des malades et une prise en
charge rapide et adéquate, d’éviter certaines complications, de sauver des vies, d’assurer la
formation continue des prestataires à travers la contre référence et de permettre permet aux
agents qui évacuent de connaître le devenir de leurs patientes.
Concernant les dispositions spécifiques mises en place en faveur de la prise en charge des
urgences obstétricales, toutes les personnes interrogées (31) ont cité la subvention de l’Etat
des accouchements et des soins obstétricaux et néonatals d’urgence, la contribution du
système de partage des coûts, la disponibilité des kits d’urgence permettant la prise en charge
sans prépaiement et la gratuité des évacuations sanitaires des SOUB vers le SOUC.
Par ailleurs, les difficultés auxquelles les prestataires sont confrontés et pour lesquelles ils
souhaiteraient avoir des solutions ont été évoquées. Ce sont entre autres:
- Les ruptures de stocks de certains médicaments de base tels que le sulfate de
magnésium et les ocytociques
- Absence de garde résidentielle des équipes du bloc opératoire et du laboratoire
- Insuffisance en équipement du bloc opératoire et des structures d’accouchements
- Pannes fréquentes des équipements du bloc opératoire
- Absence de banque de sang
- Retard dans les évacuations à cause de la prise de décision tardive
- Manque et inadaptation des moyens de transport des villages vers les structures de
santé
- Insuffisance de compétence des professionnels de santé pour la prise en charge de
certaines complications
- Insuffisance de personnel qualifié
L’utilisation des services obstétricaux en 2007 par la population, a été considérée comme
bonne par la majorité des prestataires interrogés (24/31) vue l’affluence dans les services
offrant les SOU. Cependant, tous ont reconnu qu’elle s’est améliorée depuis 2006 avec la
mise en œuvre de la subvention des accouchements et des soins obstétricaux et néonatals
d’urgence par l’Etat mais serait encore meilleure si la population était largement informée sur
la possibilité de bénéficier d’une aide dans les structures sanitaires.
VIII.2. Perception de la communauté
Lors des focus group avec les membres de la communauté (hommes et femmes), nous avons
pu recueillir leur point de vue par rapport aux soins obstétricaux d’urgence offerts dans le
district.
Il est ressorti de ces entretiens que la population fréquente et utilise les structures sanitaires
offrant les soins obstétricaux pour la consultation prénatale, l’accouchement et le planning
familial. Cette utilisation a été justifiée par l’efficacité des soins dispensés avec comme
résultat la vie sauvée, la disponibilité des médicaments salvateurs, le coût abordable des soins,
la prise en charge sans prépaiement, la possibilité de bénéficier de l’aide de la part de l’Etat et
du système de partage des coûts et du comportement globalement accueillant des agents de
santé. Les moyens de transport utilisés pour se rendre aux centres de santé cités sont
principalement la charrette avec traction animale, la motocyclette et la bicyclette.
Par rapport aux prestations offertes, il est ressorti des entretiens une satisfaction générale de
la population pour les prestations qui sont offertes au niveau des structures sanitaires, justifiée
par leur efficacité et la santé retrouvée.
Les participants aux entretiens ont exprimé leur reconnaissance et leur satisfaction, justifiées
par les vies sauvées grâce au personnel soignant, à leurs compétences techniques et à leur
degré d’attention.
Cependant, quelques problèmes pour lesquels ils souhaiteraient avoir des solutions ont été
évoqués à savoir:
- Les écarts de comportement de certains agents de santé
- La non disponibilité de certains médicaments tels que le sang
- Les difficultés à évacuer les femmes en urgence des villages vers les structures
sanitaires liées au manque de moyens de transport appropriés et à l’utilisation des moyens de
fortune comme les charrettes avec traction animale, les mobylettes et les bicyclettes
- L’environnement inadéquat de certaines structures de soins obstétricaux ne permettant
pas de préserver l’intimité des femmes et est caractérisé par un manque de confort des locaux
pour des parturientes ou malades, une insuffisance de lits et de matelas. Une des femmes a dit
lors des entretiens que «dans notre centre de santé, la salle d’accouchement n’a pas de porte et
est situé à coté de la salle de consultation de l’infirmier. Ainsi, ceux qui viennent au centre de
santé peuvent voir les femmes dans la salle d’accouchement. ça ce n’est pas bon». Une autre a
dit que: « au centre de santé où j’ai accouché la dernière fois, les matelas étaient déchirés et
très sales, il y’avait du sang là dessus et j’étais obligée de dormir à terre avec mon bébé alors
qu’il faisait froid, j’avais peur que mon bébé tombe malade».
- Une insuffisance du personnel soignant dans les structures sanitaires.
A propos des décès maternels, les participants n’ont pas signalé lors des entretiens des décès
maternels dans les villages mais plutôt dans les structures sanitaires. Pour les décès maternels,
ils pensent qu’on peut les éviter à condition d’arriver à temps au centre de santé. Un
participant l’a confirmé en ces termes: « c’est moi qui ai l’habitude de transporter les femmes
du village en urgence parce que j’ai une bonne moto. Ce jour là, ’avais voyagé et une femme
n’arrivait pas à accoucher et l’accoucheuse du village n’a pas pu la délivrer. Les gens ne
savaient pas quoi faire .Lorsque je suis arrivé, j’ai emmené rapidement la femme à l’hôpital
régional mais on n’a pas pu faire grand-chose et la femme est décédée».
D’autre part, lors des entretiens, nous avons perçu que la gestion des urgences obstétricales
s’inscrivait dans un cadre socioculturel caractérisé par un pouvoir de décision détenu par les
hommes et les femmes se résignaient passivement à leur sort. Cela est ressorti dans les propos
d’une femme: «Si le mari n’a pas d’argent et/ou un moyen de déplacement pour m’amener au
centre de santé comment je vais faire, je me donne à Dieu».
IX. DISCUSSION
L’évaluation de l’offre et de l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence a concerné toutes
les structures sanitaires publiques du district sanitaire de Koupela qui étaient fonctionnelles en
2007.
La collecte et l’analyse des données maternelles et néonatales ainsi que les données
concernant les ressources humaines et matérielles et la perception des prestataires et de la
communauté sur les soins obstétricaux d’urgence de ces structures nous a permis de
déterminer la disponibilité, l’accessibilité, l’utilisation, la qualité et l’organisation des soins
obstétricaux d’urgence. Nous avons procédé aussi au calcul des indicateurs de processus pour
le monitorage des soins obstétricaux d’’urgence pour déterminer le niveau de l’offre et de
l’utilisation des SOU dans le district.
Au terme de cette évaluation, nous sommes parvenus aux résultats suivants concernant l’offre et
l’utilisation des soins, ainsi que l’appréciation des populations et des prestataires sur les soins
obstétricaux d’urgence:
L’offre des soins obstétricaux d’urgence est caractérisée par:
♦ Une indisponibilité des SOUB à 6 fonctions. Le district dispose seulement de structures SOUB
à 5 fonctions (SOUB potentielles) et d’un SOUC effectif. Ce qui donne pour une population de 348
791 habitants un SOUB potentiel pour 12 918 habitants et 1 SOUC pour 348 791 habitants alors que
le niveau minimum acceptable selon l’OMS est de 4 SOUB et un SOUC pour 500 000 habitants.
♦ Une accessibilité géographique traduite par une distance moyenne des structures
SOUB potentielles par rapport à la maternité de référence de 29 km à parcourir en 40mn avec
une distance maximale à parcourir de 65km en 1H 10mn et une minimale de 5km en 15mn.
Nous avons observé également un déséquilibre dans la répartition spatiale des structures
sanitaires.
♦ Une accessibilité financière soutenue par de l’aide de la part de l’Etat et le système de
partage des coûts
♦ Une qualité des soins reflétée par :
- Un taux de létalité de 0,9%.
- Un taux de mortinatalité dans les structures SOU de 24,9‰
- Le délai de prise de décision pour évacuer les femmes avec complication par le
personnel de santé dans les structures SOUB variait entre 24 h30 mn et 2 mn minimum avec
un temps d’attente moyen de 6h et un délai médian de 12h16mn
- Le temps d’attente de l’ambulance au niveau des SOUB, pour les évacuations pour le
centre de référence, variait entre 7 h34 mn et 5mn avec un délai d’attente moyen de 2 h et un
délai médian de 3 h45 mn.
- Le délai d’attente dans le centre de référence (hôpital de district) avant l’intervention
chirurgicale variait entre 12h55mn et 15mn avec un délai d’attente moyen de 4h05mn et un
délai médian de 6h35mn
- Le délai de prise en charge des complications obstétricales nécessitant une césarienne
compris entre 3h30mn et 32h35mn soit en moyenne 13h04mn et un délai médian de 18h.
♦ Une organisation de la prise en charge des complications basée sur un système de
référence /évacuation et contre référence peu performant, la prise en charge sans prépaiement
et la contribution de l’Etat et des communautés à la prise en charge des urgences obstétricales.
L’utilisation des SOU caractérisée par:
♦ Une utilisation des soins obstétricaux d’urgence caractérisée par :
- Une proportion d’accouchements en lieu surveillé de 66,5%
- 44,5% des besoins en SOU sont satisfaits
- 0,9% de césariennes (normes OMS: 5%)
Une appréciation mitigée des prestataires et des communautés sur les soins obstétricaux
dans le district.
IX.1. OFFRE DES SOINS OBSTÉTRICAUX D’URGENCE
IX.1.1. Disponibilité des structures capables d’assurer les soins
obstétricaux d’urgence
La disponibilité des structures capables d’assurer les soins obstétricaux d’urgence au district
sanitaire de Koupela est particulière.
Le ministère de la santé du Burkina Faso a adopté les soins obstétricaux d’urgence tels qu’ils
sont définis par les 6 ou 8 fonctions. Cependant, en 2007, dans le district sanitaire de Koupela,
la totalité des structures sanitaires de base ne sont pas équipées de ventouse/ forceps et le
personnel de santé à ce niveau d’offre des soins n’a reçu aucune formation pour utiliser ce
matériel La 6ème fonction des SOUB (accouchement assisté par les instruments) ne semble
pas être obligatoire voir nécessaire. Par rapport à cette situation, il apparaît clairement qu’il
n’existe pas de structures capables d’assurer les 6 fonctions des SOUB (SOUB effective),
mais des structures sanitaires assurant les SOUB à 5 fonctions que nous avons appelées des
SOUB potentielles. Ainsi, par rapport à la population desservie, la disponibilité des SOUB
serait d’une structure SOUB potentielle pour 12 918 habitants. Ce ratio, varie selon les
départements (circonscription administrative issue du découpage administratif du pays)
pouvant se justifier par une mauvaise répartition des structures sanitaires de base dans le
district. Par exemple, le département de Dialgaye a une très faible couverture (1/39622 hbts)
sanitaire alors que celui de Gounghin dispose suffisamment de structures sanitaires
(1/7702 hbts).
Par contre, l’hôpital de district (centre de référence) est capable d’assurer les 8 fonctions des
soins obstétricaux d’urgence complets (césarienne et transfusion sanguine).
La situation observée dans les structures sanitaires de base du district sanitaire de Koupela
parait commune à la majorité des structures sanitaires de base du Burkina Faso. L’analyse
situationnelle des services de santé de la reproduction au Burkina Faso, réalisée par
Population Council en 2006, a révélé que seulement 8,3% des structures sanitaires de base
(301) et 28,8% des hôpitaux de district, des centres hospitaliers régionaux et nationaux (58)
disposent de ventouse/forceps. La même situation est vécue au Sénégal et en Mauritanie. Une
évaluation de la disponibilité, de l’utilisation et de la qualité des soins obstétricaux d’urgence
au Sénégal en 2000, a révélé la quasi absence de structures SOUB telles que définies par les 6
fonctions qui est liée au manque de compétence du personnel pour assurer la 6ème fonction des
SOUB. De même, en Mauritanie, une enquête sur les soins obstétricaux d’urgence réalisée en
2004 a révélé l'absence de la fonction accouchement par voie basse assisté dans la quasi
totalité des structures susceptibles d'être SOUB et même dans certains SOUC. (17,18).
Vu cette situation au Burkina Faso et dans d’autres pays, faut-il continuer à considérer
l’accouchement assisté par ventouse ou forceps comme une des 6 fonctions des SOUB? Nous
avons constaté lors des entretiens que le personnel de santé a considéré cette fonction comme
ne faisant pas partie des activités du SOUB.
En dehors de l’absence de ventouse/forceps, nous avons noté aussi une insuffisance en
équipement et en personnel qualifié ainsi qu’une mauvaise répartition des ressources
existantes. En effet, en 2007, l’équipement nécessaire à la prise en charge correcte des
urgences obstétricales n’est pas disponible dans toutes les structures sanitaires SOUB et
SOUC comme le reflète le tableau III en annexe1. Les boites d’accouchement ne sont pas
suffisantes par rapport aux naissances attendues avec deux boites d’accouchement par
structure soit une boite pour 267 accouchements. Ce matériel est insuffisant mais également
mal réparti entre les structures sanitaires. Par exemple, Tensobentenga qui a réalisé 313
accouchements sur 756 attendus, ne dispose que d’une boîte d’accouchement. La même
année, le seul bloc opératoire du district n’a disposé que de trois boites de césarienne
incomplètes pour 151 césariennes réalisées sur 803 attendues et le personnel était aussi
insuffisant pour assurer une bonne continuité des services par des gardes résidentielles. Il est
à signaler que la seule maternité de référence, habilitée à prendre en charge les complications
obstétricales dont les avortements compliqués ne dispose que de deux kits d’aspiration
manuelle intra utérine. De même, seulement deux ambulances sont disponibles pour le
transfert des malades. Cette situation expliquerait le nombre élevé d’évacuations vers l’hôpital
régional et national ainsi que le long délai de prise en charge des complications obstétricales
observé (13 h 04mn en moyenne).
Le problème est identique pour les ressources humaines qualifiées. Certaines structures
sanitaires de base en milieu rural ne disposent pas du nombre de personnel de santé requis
pour assurer le paquet minimum d’activités à la population. Cependant, un nombre élevé de
personnel, dépassant les normes requises dont des sages femmes et maïeuticiens, est observé
dans les structures sanitaires de base urbaines. Dans la maternité de référence, les
accoucheuses auxiliaires non habilitées à prendre en charge les complications obstétricales
sont plus nombreuses que les sages femmes/ maïeuticiens compétents.Ce déséquilibre entre
le milieu rural et le milieu urbain observé, témoigne de la mauvaise répartition des ressources,
mais également, confirme, même à une échelle réduite (district) le constat de quelques auteurs
dans certains pays en développement où la tendance est d’ investir dans le milieu urbain où la
demande est plus visible avec des clientes exigeantes au détriment du milieu rural où la
demande est plus forte ( 22) .
Le manque de personnel et de moyens de transport a été la cause principale de la faible
performance du système d’évacuation des malades alors que c’est un des éléments clés dans
la prise en charge des urgences obstétricales. Cette faible performance a été illustrée par le
long délai d’attente de l’ambulance observé par les femmes avec complications dans les
structures sanitaires SOUB potentielles (5mn - 7h34mn) et l’utilisation des moyens de fortune
par la population pour évacuer les patientes.
En somme, les conditions nécessaires pour rendre les soins obstétricaux d’urgence disponibles
à la population ne sont pas remplies en 2007 dans le district sanitaire de Koupela. Les
structures de base ne sont que des SOUB à 5 fonctions et la disponible de l’équipement, du
personnel qualifié et compétent nécessaire à un premier échelon de recours pour assurer une
prise en charge correcte des complications obstétricales s’avère insuffisante. Des obstacles
d’ordre technique, humain et matériel ont affecté sensiblement la disponibilité des soins
obstétricaux d’urgence.
IX.1.2. Accessibilité aux structures capables d’assurer les soins
obstétricaux d’urgence
IX.1.2.1 Accessibilité géographique
Parcourir au maximum 65 km en 1h10mn et 29km en moyenne en 35 mn en cas d’urgence
parait acceptable mais à condition que les routes soient bonnes et que les moyens de transport
soient disponibles et en bon état avec des chauffeurs 24h/24h.
Au district sanitaire de Koupela, l’accessibilité géographie des structures de soins est
théoriquement bonne mais elle est influencée par certains facteurs importants tels que la non
disponibilité des moyens de transport, l’éloignement de certaines populations par rapport à la
structure sanitaire de base et l’état des routes. Nous avons déjà signalé le manque de moyens
de transport à tous les niveaux. Certains villages dans le département de Dialgaye et de Kando
sont très éloignés des structures sanitaires de base et du centre de référence (cf. Carte du
district page 26). En outre, certaines routes ne sont pas praticables en saison pluvieuse aux
dires des ambulanciers. Ceci expliquerait entre autres, le long délai d’attente de l’ambulance
dans certaines structures sanitaires (Ouenga, Kodémendé) et la faible fréquentation de
certaines structures SOUB (Dialgaye, Kodémendé) par la population.
Au regard de la situation, soumise à des aléas climatiques et à des obstacles d’ordre structurel
et matériel, on peut dire que l’accessibilité géographique des structures SOU reste
problématique.
IX.1.2.2. Accessibilité financière
L’accessibilité financière est un enjeu majeur. Une des barrières à l’utilisation des soins
obstétricaux d’urgence dans les pays pauvres est le manque de moyen financier. Pour lever
cette barrière, il est recommandé de trouver des systèmes de paiement des soins obstétricaux
d’urgence permettant de réduire le coût direct des actes médicaux supportés par les femmes et
leur famille. C’est dans cette optique qu’une stratégie nationale de subvention des
accouchements et des soins obstétricaux et néonatals d’urgence ainsi qu’un système de
partage des coûts a permis la réduction des coûts des prestations obstétricales à des sommes
plus ou moins acceptables pour les populations et la prise en charge des urgences obstétricales
sans prépaiement. Par exemple, une césarienne coûte 5 000FCFA (88 dh) à la patiente alors
que sans aide elle couterait 55 000F CFA (950 dh). Certes, pour une population pauvre
comme celle de Koupela, la somme reste élevée, mais avec le recouvrement des coûts des
actes en différé elle parait plus accessible à la population. Les membres de la communauté ont
exprimé leur reconnaissance à l’Etat pour l’aide apporté mais également leur soulagement par
la réduction des coûts des actes médicaux qui constituaient pour eux une véritable barrière
d’utilisation des structures sanitaires. D’autre part, bien que les coûts soient réduits, ils restent
toujours élevés pour eux à cause des dépenses collatérales aux soins obstétricaux qui ne sont
pris en compte dans la stratégie de subvention des soins obstétricaux telles que le transport
des villages aux SOUB et certaines dépenses au niveau des structures sanitaires. Une des
participantes à l’entretien a dit ceci: «Nous souhaitons que les soins soient gratuits, sinon les
femmes souffrent et elles n’ont pas d’argent».
Le niveau de disponibilité et d’accessibilité des soins obstétricaux d’urgence observé dans le
district sanitaire de Koupela nous révèle les difficultés que les pays en développement
rencontrent dans la mise en œuvre des stratégies de lutte contre la mortalité maternelle et qui
freinent la réduction du problème. La situation décrite, confirme les conclusions tirées de
l’analyse de l’échec de la lutte contre la mortalité maternelle dans les pays en développement
et les raisons pour lesquelles les femmes continuent à mourir dans ces pays. Selon cette
analyse, les femmes continuent à mourir à cause de l’échec des prestataires dans leurs
prestations liées à une insuffisance de connaissances, de compétences , d’attitudes et le plus
souvent dans un environnement présentant une insuffisance de fournitures, d’équipements et
d’infrastructure.
IX.1.3. Organisation de la prise en charge des complications
obstétricales
L’organisation de la prise en charge des urgences obstétricales d’urgence telle qu’elle a été
conçue, devait théoriquement permettre une fluidité de la circulation des malades entre les
deux échelons du district et une prise en charge appropriée. La complémentarité entre les
SOUB et les SOUC pour la prise en charge des patientes, la prise en charge en urgence sans
prépaiement, la disponibilité des moyens de communications entre les deux échelons du
district (réseau autonome de communication(RAC), téléphone) et la subvention de l’Etat
appuyé par la contribution du système de partage des coûts ont été des éléments favorables à
une prise en charge de qualité. Néanmoins, nous avons constaté dans la pratique, que cette
organisation présentait des dysfonctionnements qui ont porté préjudice à la prise en charge
correcte des patientes à savoir: - Le fonctionnement peu satisfaisant du système de transfert des malades mis en place,
souligné par 48% des prestataires interrogés et perçue à travers le discours des membres de la
communauté :«Nous souhaitons qu’on dote notre centre de santé d’ambulance afin qu’on
puisse évacuer nos femmes facilement parce que souvent on appelle l’ambulance de Koupela
et ont nous dit qu’elle n’est pas disponible et qu’il faut attendre» Il a manqué à ce système les
moyens nécessaires pour assurer dans la sécurité et à temps le transfert des femmes vers le
centre de référence. - Le système de transfert des malades mis en place ne prend pas en compte l’un des
maillons importants du circuit du malade, à savoir le tronçon entre le village et la structure
sanitaire de base. Les problèmes rencontrés à ce niveau ne sont pas les moindres et sont
déterminants dans la prise en charge des complications obstétricales. Le système de transfert
qui a été mis en place s’est limité aux structures SOU et aucune disposition n’a été prévue
pour le transfert des malades des communautés vers les structures SOUB alors que c’est à ce
niveau que commence la prise en charge des complications. Par conséquent, les femmes ont
été souvent évacuées avec un grand retard par des moyens de fortune non adaptés et
inconfortables (ambulancette, charrette à traction animale, mobylette, bicyclette).
Il a été mis en évidence que ce qui permet de sauver la vie des femmes dans la majorité des
cas est l’accès à un premier échelon de recours correctement équipé et dont le personnel a les
compétences requises pour prendre en charge les complications obstétricales. L’offre des
soins obstétricaux d’urgence observée au district sanitaire de Koupela est loin de répondre à
cette exigence. Des efforts ont été faits pour sauver la vie des femmes mais beaucoup de défis
restent à relever pour que l’offre des soins obstétricaux d’urgence puisse offrir aux femmes la
possibilité d’avoir une maternité sans risque.
IX.2. UTILISATION DES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE
IX.2.1. Les activités des structures offrant les soins obstétricaux
d’urgence
IX.2.1.1. Accouchements
En 2007, 66,5% des accouchements sont réalisés dans les structures sanitaires SOU dont 61%
dans les SOUB et 5,5% au niveau du SOUC. Le fort taux d’accouchement observé au niveau
des structures SOUB s’expliquerait par le fait que les SOUB potentielles sont plus proches de
la population et sont donc sont plus accessibles du point de vue géographique mais constituent
également le premier recours aux soins pour la population. La variation du taux
d’accouchements assistés entre structures SOUB potentielles observée allant de 33,6% à
138,6% s’expliquerait par plusieurs facteurs. Nous avons constaté que les structures qui ont
enregistré le taux d’accouchements assistés le plus faible sont celles qui couvrent les villages
éloignés avec une faible accessibilité géographique (Ouenga, Dialgaye). Celles qui ont les
taux les plus élevés sont des structures dont la majorité de la population a une très bonne
accessibilité géographique aux structures de soins (Pouytenga, Nohoungo,) et les structures où
le comportement du personnel de santé est positivement apprécié par la population
(Tambogo). Selon l’information reçue des responsables du district, l’utilisation du SOUB
potentiel de Tambogo s’expliquerait par le comportement accueillant du personnel, surtout de
l’accoucheuse auxiliaire et de leur disponibilité. Cette attitude du personnel de santé attire les
patientes des aires sanitaires voisines. Il ressort de cette situation que l’accessibilité
géographique et le comportement du personnel de santé s’avèrent alors déterminants dans
l’utilisation des structures SOU.
IX.2.1.2. Prise en charge des complications obstétricales
Le taux d’accouchements assistés dans les structures SOUB potentielles observé reste
largement au dessus du taux minimum acceptable de 15% permettant de diagnostiquer et de
prendre en charge le maximum de cas compliqués. Malheureusement, seulement 48% des
complications attendues ont été diagnostiquées au niveau des structures SOU en majorité pour
dystocie et hémorragie. Le faible taux de complications diagnostiquées et notifiées se
justifierait par une insuffisance en compétence du personnel de santé des structures SOU en
matière de diagnostic et conduite à tenir devant une complication diagnostiquée au niveau des
structures SOUB potentielles ou encore à une sous notification. Cela se confirme par le fait
que 74% des accouchements dystociques notifiés ont été réalisés dans les structures SOUB
potentielles alors qu’ils sont l’objet d’évacuation pour être prise en charge au centre de
référence. D’autre part, soit le diagnostic de dystocie n’est pas correct ou le personnel de santé
des structures SOUB potentielles se sont efforcés à réaliser les accouchements dystociques
sans instruments (ventouses, forceps) au risque d’avoir des morts nés, des séquelles pour les
mères (fistules obstétricales) si elles échappent à la mort ou de faire des évacuations tardives
des femmes dans un état d’extrême gravité. La sous notification est également avérée puisque
nous n’avons pas retrouvé les traces de toutes les femmes évacuées au centre de référence. Le
faible taux d’évacuation (4,2%) observé au niveau des SOUB potentiels serait dû au fait que
le personnel prend en charge des complications qui ne devaient pas être prises en charge à
leur niveau par exemple les dystocies.
Parmi les complications notifiées au niveau des structures SOU, 7,2% ont été évacuées hors
du district à l’hôpital régional ou national situé respectivement à 45km et 135 km. Par
conséquent, seulement 44,5% des besoins de prise en charge des complications ont été
satisfaits si nous considérons que les accouchements dystociques réalisés au niveau des
structures SOUB potentielles comme des complications obstétricales. Le niveau acceptable de
satisfaction étant de 100%, et la norme est loin d’être atteinte. D’autre part, le taux de
réalisation de la césarienne de 0,9% observé est extrêmement faible par rapport au niveau
minimum acceptable de 5% défini par l’OMS et au taux de césarienne optimum de 5,4%
[3,6%-6,5%] estimé pour les mères dans les pays en développement et nécessaire pour une
baisse significative de la mortalité maternelle.(1) Sur 803 césariennes attendues, seulement
143 ont été réalisées pour les femmes du district puisque 8 femmes des districts voisins ont
été également césarisées. Autrement dit, ce faible taux de césarienne a permis à 1/105
seulement de femmes de bénéficier d’une césarienne alors qu’il a été établi que pour obtenir
une réduction de la mortalité maternelle dans les pays en développement il faut que l’offre de
soins obstétricaux d’urgence complets permette à une femme sur 20 de bénéficier d’une
césarienne. (1)
Dans tous les cas, le faible taux de satisfaction des besoins de prise en charge des
complications obstétricales (44,5%) et de réalisation de la césarienne (0,9%) témoigne d’une
offre de soins obstétricaux d’urgence limitée qui n’arrive pas à faire face à la demande de la
population en soins obstétricaux d’urgence. Cet état de l’offre des soins obstétricaux
d’urgence s’expliquerait surtout par une faible capacité opérationnelle des structures SOU
pour plusieurs raisons. Ces raisons sont entre autres:
- L’insuffisance en équipement et en personnel qualifié: Le personnel qualifié existant
et les équipements disponibles ne permettaient pas aux SOUB et aux SOUC l’utilisation de
ventouse/ forceps, de faire face aux besoins de prise en charge des complications obstétricales
et d’assurer correctement le transfert des malades.
- La pratique aléatoire de la transfusion sanguine: La transfusion sanguine a été aléatoire
car elle se pratiquait par parents donneurs en fonction des aléas de rupture de pochettes de
sang et de réactifs ainsi que le refus des parents. Les autres prestations propres aux services
SOUB et SOUC ont rencontré des difficultés dues aux ruptures de stock de médicaments et,
particulièrement les anticonvulsivants et le sulfate de magnésium.
La faible capacité opérationnelle des structures offrant les soins obstétricaux d’urgence est
mise en évidence par les évacuations effectuées par la structure SOUC vers d’autres hôpitaux
hors du district et le peu de transfusions sanguines réalisées pour des causes obstétricales
toute l’année (67 transfusions sanguines). Cette situation est observée partout ailleurs au
Burkina Faso mais est également commune à d’autres pays d’Afrique. En effet, l’analyse
situationnelle des services de SR au Burkina Faso réalisé en 2006 par Population Council a
révélé que seulement 8,2% des structures de référence disposaient de pochettes de sang et
11,8% de kits pour transfusion sanguine.(5) Au Bénin, en 2004, l’audit de la qualité de prise
en charge des «échappées belle» (near miss) dans les maternités de référence du Sud a mis en
évidence les problèmes de transfusion sanguine dans les hôpitaux dont la plupart ne sont pas
équipés de banque de sang.(13) Les résultats de l'enquête sur les soins obstétricaux d'urgence
en Mauritanie en 2004 ont révélé que la transfusion sanguine se faisait de façon aléatoire dans
les structures SOUC en fonction de la disponibilité des donneurs, des réactifs et des pochettes
de sang et que les structures SOUB n’étaient pas en mesure d’assurer la 6ème fonction des
SOU (accouchement assisté de ventouse ou forceps).(20)
IX.2.2. Qualité des soins obstétricaux d’urgence
Le concept de qualité est assez complexe et la qualité des soins et des services est perçue
différemment selon les auteurs (professionnels de santé, usagers, décideurs).
La qualité de prise en charge des complications obstétricales est un déterminant de la
réduction de la mortalité maternelle. Dans notre étude, nous avons limité l’évaluation de la
qualité des soins obstétricaux d’urgence à l’étude de la létalité, la mortinatalité, le délai de
prise en charge des complications obstétricales, et la disponibilité des ressources.
IX.2.2.1. Létalité
En 2007, 10 décès maternels ont été enregistrés dans les structures SOU du district sanitaire
de Koupela pour 1075 complications obstétricales prises en charge soit un taux de létalité de
0, 9%, ce qui parait acceptable (< 1%.). Cela voudrait dire que les femmes qui accouchent
dans les structures sanitaires SOU ont des chances de survivre. Cependant, ce taux de létalité
est hypothéqué par le fait qu’on ne dispose pas d’informations sur les femmes évacuées hors
du district vers l’hôpital régional ou national. Ces femmes sont très souvent dans un état
d’extrême gravité et susceptibles de mourir de leurs complications. Il sera bon de savoir
également, combien de femmes ont échappé à la mort mais soufrent de séquelles ou
d’infirmités graves liées aux complications obstétricales. La réponse à cette question nous
permettra de mieux apprécier la qualité des soins obstétricaux d’urgence offerts.
Ces décès sont dus à des causes directes, obstétricales évitables dans 90% des cas. La
répartition des causes de ces décès maternels ne correspond pas à ce qui est classiquement
décrit dans la littérature. Ici, ce sont les avortements compliqués qui représentent la première
cause des décès (5 cas sur 10). Cependant, si on tient compte du fait que la complication la
plus fréquente en cas d’avortement est l’hémorragie comme cela a été prouvé par une étude
des complications des avortements provoqués à Bamako au Mali (12), elle pourrait bien être
la première cause des décès. Aucun décès par dystocie n’a été enregistré alors qu’il s’agit de
la complication la plus fréquente, ce qui n’exclut pas des décès qui peuvent survenir à
domicile, en cours d’évacuation ou à l’hôpital régional et national puisque 84 cas ont été
évacués vers ces hôpitaux pour dystocie (41 cas) et autres causes. La part énorme des
avortements compliqués dans les décès maternels enregistrés, serait liée d’une part, à une
offre limitée, caractérisée par une insuffisance en équipement (2 kits d’AMIU pour tout le
district) et un manque de compétences des prestataires sur la prise en charge de ces
complications. Cette situation serait également favorisée par plusieurs facteurs qui sont entre
autres:
- La faible promotion et l’utilisation des méthodes contraceptives (prévalence
contraceptive 22%)
- L’interdiction juridique de la pratique de l’avortement au Burkina Faso
- La pratique répandue de l’avortement clandestin dans le district (13% de l’ensemble
des avortements)
- Le développement des soins après avortement limité aux hôpitaux.
- Le comportement des prestataires de soins caractérisé par une stigmatisation et une
négligence des femmes avec complications suite à des avortements provoqués dans les
structures SOU, retarde la prise en charge de ces femmes et influence la qualité des soins qui
leur sont offerts.
D’autre part, la prise en charge de l’hémorragie qui est la complication la plus redoutable, se
heurte à de multiples obstacles tels que l’absence de banque de sang, le manque de donneurs,
les ruptures de pochettes de sang et de réactifs de laboratoire.
IX.2.2.2. Mortinatalité
La mortinatalité représente également un bon indicateur de qualité de la prise en charge des
mères du moment que la santé du fœtus dépend fortement de la santé de la mère. Le taux de
mortinatalité (20,4‰) enregistré dans les structures SOUB potentielles s’avère élevé. Il se
justifierait par le fait que beaucoup d’accouchements dystociques sont réalisés au niveau des
SOUB potentielles alors qu’ils ne disposent pas de matériel nécessaire pour réaliser les
accouchements instrumentés ni bloc opératoire à proximité mettant la mère et le fœtus en
danger (ruptures utérines, fistules obstétricales ou autres complications). Cependant, ce taux
est inferieur au taux de mortinatalité enregistré au niveau du SOUC (72,4‰). Cette situation
n’est pas étonnante au regard de l’état de gravité dans lequel les femmes avec complications
parviennent au SOUC et les obstacles auxquels elles ont été confrontées pour obtenir les soins
appropriés. Dans ces conditions, même si les mères survivent, il n’est pas évident que les
fœtus survivent. Une étude réalisée au Bénin sur la qualité de la prise en charge des urgences
obstétricales a montré que 28% des femmes évacuées dans un état d’extrême gravité ont
perdu leur bébé. (14)
Dans tous les cas, le fort taux de mortinalité dans les structures SOU de 24,9‰ en 2007
témoigne d’une faible qualité des soins obstétricaux d’urgence. Cette faible qualité des soins
est mise en évidence par les obstacles majeurs auxquels les patientes ont été confrontées dans
la recherche des soins appropriés.
IX.2.3.3. Délai de prise en charge des complications obstétricales
Le délai de prise en charge d’une complication obstétricale nécessitant une césarienne a été en
moyenne de 13h04mn et est comprise entre 3h34mn et 36h25mn ce qui est largement au
dessus du délai minimum acceptable rencontré dans la littérature qui est de 60 mn. Le long
délai de prise en charge observé résulterait d’obstacles majeurs au niveau du circuit des
malades.
Le discours des femmes et des hommes au cours des entretiens a montré que les populations
sont confrontées à d’énormes difficultés (financières et matérielles) pour les évacuations des
patientes qui retardant ainsi une prise en charge appropriée. Il a été révélé que le système
d’évacuation constitue un obstacle important pour assurer dans la sécurité et à temps le
transfert des femmes vers les structures appropriées. Dans les situations d’urgence obstétricale
dans les communautés, lorsque la décision est prise pour recourir aux soins professionnels, la
femme dans un état grave dans la plupart des cas est transportée avec des moyens de fortune
et inappropriés et dans une insécurité totale (charrette, motocyclette, bicyclette).Du fait de ces
difficultés, les accoucheuses traditionnelles sont encore sollicitées comme en témoigne les
13,5% des accouchements attendus effectués à domicile sachant qu’il y en a eu plus puisque
les évènements obstétricales à domicile ne sont pas systématiquement déclarés. Au niveau des
structures, la difficulté majeure rencontrée est le retard de prise de décision d’évacuation vers
le centre de référence qui a été évalué à 4h45mn en moyenne et compris entre 1mn et 13H.
Ce long délai de prise de décision, se justifierait par des difficultés pour le personnel de santé
à diagnostiquer les complications et à convaincre les parents ou la patiente pour son
évacuation. Le système de transfert entre les structures de base et le centre de référence étant
peu performant, les femmes parvenaient avec un grand retard. Au niveau de l’hôpital district,
le délai d’attente pour obtenir les soins obstétricaux d’urgence salvateurs a été également
long. Par exemple pour une complication obstétricale ayant nécessité une césarienne, le délai
d’attente a été en moyenne de 4h45mn allant de 45mn à 12h55 avec une médiane de 7h. Ce
délai d’attente se justifierait par l’obligation de faire un bilan pré opératoire avant le début de
l’intervention, la non disponibilité de sang 24h/24h, la difficulté à réunir les membres de
l’équipe du bloc opératoire et du laboratoire en dehors des heures de travail réglementaires et
l’absence de garde résidentielle pour ces équipes.
Nos résultats corroborent avec ceux des études similaires réalisées au Bénin, en Cote d’Ivoire
et au Sénégal.
Au Bénin, l’audit de la qualité de prise en charge des «échappées belles» (near miss) dans les
maternités de référence du Sud Bénin a trouvé que le système d’évacuation a constitué un
obstacle important pour assurer dans la sécurité et à temps leur transfert vers les structures
appropriées et que 44% des femmes avec dystocie nécessitant une césarienne ont été opérées
au delà de 60 mn d’attente.(13) En Cote d’Ivoire, une étude sur l’identification des
dysfonctionnements dans la prise en charge de la morbidité maternelle grave à Abidjan a
trouvé que ce délai variait d’une structure à l’autre en fonction de l’affluence et de la
disponibilité du bloc opératoire. Ainsi dans les deux sites (hôpitaux) où l’étude a été menée,
le délai de prise en charge pour toutes complications confondues variait d’1 h 20 à 120 heures
(médiane de 60 heures) sur le site de Cocody et de 20 mn à 3 h 28 mn (médiane 1 h 45 mn) à
la formation sanitaire d’Abobo-sud. (3)
La situation de la qualité des soins obstétricaux d’urgence que nous avons observée est
plutôt sombre et met en évidence des opportunités d’amélioration. Des efforts sont à faire
pour améliorer la capacité opérationnelle des structures SOU, diminuer le délai de prise en
charge des complications et assurer le transfert correct des patientes.
X. PERCEPTION DES PRESTATAIRES ET DE LA COMMUNAUTE SUR LES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE
X.1. Perception des prestataires
La connaissance de l’ampleur des décès maternels ne semble pas être une préoccupation du
fait que le décès d’une femme dans les structures SOUB ne marque pas les mémoires des
prestataires. Il en est de même dans la maternité de référence où les décès surviennent. Aucun
intérêt n’est perçu par les prestataires à notifier et à archiver correctement les données. Un
des prestataires de la maternité nous a dit « comme tout le monde n’archive pas les fiches,
d’évacuation moi aussi j’ai laissé»
D’autre part, la responsabilité des prestataires dans les décès maternels n’a pas été clairement
évoquée parmi les causes et les facteurs favorisants. Certes, il est difficile de se culpabiliser
dans un fait aussi grave qu’un décès maternel, mais cela pourrait évoquer également un
manque de responsabilité des professionnels de santé vis-à-vis de leurs prestations et
également une faible prise de conscience du rôle important qu’ils peuvent et doivent jouer
pour éviter que les femmes meurent. Il est absolument nécessaire que les prestataires soient
sensibilisés sur l’importance de leur rôle dans la lutte contre la mortalité maternelle et sur leur
devoir envers les patientes.
Selon les prestataires, l’utilisation des services obstétricaux est plus ou moins satisfaisante
2006 suite à l’aide apportée aux patientes à travers la mise en œuvre de la subvention des
accouchements et des soins obstétricaux et néonatals d’urgence par l’Etat et le système de
partage des coûts mais cette situation pourra encore s’améliorer en augmentant la capacité
opérationnelle des services SOU.
X.2. Perception de la Communauté
Selon les discours des représentants de la population lors des entretiens, les services de soins
obstétricaux d’urgence sont utilisés par la population. Cette utilisation a été justifiée par
l’efficacité des soins dispensés dont les résultats sont les vies sauvées. Cela confirme que la
qualité des soins offerts à la population déterminent entre autres l’’utilisation des services. Par
ailleurs, les déterminants de la satisfaction des populations par rapport aux soins obstétricaux
d’urgence sont à prendre en compte dans les stratégies d’amélioration des soins obstétricaux
d’urgence. L’accueil du personnel de santé, les compétences techniques du personnel, le
confort et le respect de l’intimité dans les locaux des structures sanitaires, la disponibilité
d’une aide pour les soins, le coût des actes médicaux et le système de recouvrement des coûts
de ces actes se sont avérés déterminants pour la satisfaction des populations. Quant aux
opportunités d’amélioration de l’offre et de l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence, elles
ont été dictées par les problèmes relevés par les populations concernant le comportement des
agents de santé, le système de transfert des malades ainsi que le confort et la préservation de
l’intimité des femmes dans les structures sanitaires. Pour les hommes, les problèmes
prioritaires à résoudre pour améliorer la prise en charge des urgences obstétricales seraient le
problème des moyens d’évacuation et la réduction des coûts des prestations obstétricales.
Cependant les femmes se préoccupent prioritairement du comportement du personnel de
santé, des moyens de transport et du confort et de l’intimité dans les locaux des structures
offrant les soins obstétricaux.
D’autre part, il est ressorti de l’étude que la gestion des urgences obstétricales s’inscrivait
dans un cadre socioculturel caractérisé d’une part, par un pouvoir de décision détenu par les
hommes et d’autre part, par des femmes dépourvues de tout pouvoir de décision même pour
recourir aux soins à cause de leur statut de subordination et de leurs conditions précaires. Cela
se perçoit à travers cette citation «Si le mari n’a pas d’argent et/ou un moyen de déplacement
pour m’amener au centre de santé comment je vais faire, je me donne à Dieu: « Même si la
femme souffre, elle ne dit rien parce qu’elle sait que son mari n’a pas d’argent et elle ne veut
pas le faire dépenser ». La même situation est observée au Bénin et d’autre pays d’Afrique.
Ce constat confirme les faits signalés dans la littérature à savoir que ce sont les maris dans les
pays en développement qui décident de tout et que les femmes n’ont aucun pouvoir de
décision même concernant leur propre santé.
XI. DIFFICULTES RENCONTREES AU COURS DE L’ETUDE
Les principaux problèmes auxquels nous nous sommes confrontés au cours de l’étude sont
liés principalement à.
- La nature des sources d’informations exploitées. Les outils de collecte des données
obstétricales (registres d’accouchements, rapports mensuels d’activités des structures
sanitaires) ne contenaient pas certains items concernant les événements obstétricaux. Par
exemple, le registre d’accouchement (annexe 4) et les rapports mensuels ne comportent pas
une colonne pour la notification des complications obstétricales et de leurs causes, les
complications obstétricales sont notifiées seulement par rapport au moment où elles sont
apparues (avant l’accouchement (y compris l’accouchement), après accouchement, suite
d’avortement).
- Remplissage des outils de collecte des données. Les outils de collecte des données étaient
mal remplis. Nous avons constaté que tous les items contenus dans ces outils, n’étaient pas
systématiquement remplis. Aussi nous étions obligés de travailler sur plusieurs supports de
collecte des données pour compléter l’information (registres, fiches d’évacuations, rapports
mensuels)
- L’archivage et la notification des données obstétricales au niveau du centre de
référence. Les données ne sont pas bien archivées. Nous n’avons pas trouvé toutes les fiches
d’évacuation des complications en provenance des structures SOU potentielles, et les traces
de toutes les complications prises en charge. Le personnel de santé de la maternité de
référence ne mentionnaient le plus souvent que les complications ayant nécessité une
évacuation hors du district ou ayant eu une issue fatale. Les complications prises en charge
avec succès dans la structure ne sont pas toujours notifiées. Elles sont mentionnées dans le
carnet de santé de la femme qu’elle emporte avec elle à domicile.
XIII. LIMITES DE L’ETUDE
La disponibilité des données de notre étude nous a suscité quelques difficultés que nous avons
essayé de surmonter en multipliant les sources d’information.
Les résultats de l’étude ne peuvent pas être généralisés du fait que l’étude a été menée dans le
contexte spécifique du district sanitaire de Koupela.
XIV. RECOMMANDATIONS
L’efficacité des soins obstétricaux d’urgence dans la réduction de la mortalité maternelle est
scientifiquement démontrée. Cependant pour espérer réduire l’ampleur d’un tel problème par
le biais des soins obstétricaux d’urgence certaines dispositions doivent être prises à savoir
l’amélioration de la disponibilité, de l’utilisation et de la qualité des services obstétricaux
d’urgence. L’analyse des résultats de notre étude a révélé que ces conditions fondamentales
sont loin d’être remplies et laissent percevoir des opportunités d’amélioration. Des actions
doivent êtres menées pour rendre les soins obstétricaux d’urgences disponibles et accessibles
à la population. C’est dans ce sens que nous formulons des recommandations aux décideurs,
aux partenaires du ministère de la santé et à l’équipe cadre du district pour aider à
l’amélioration de la situation dans le district sanitaire de Koupela. Certainement, il faut agir à
tous les niveaux du système de soins du district mais également au niveau de la communauté.
Pour cela, nous recommandons des actions à mener dans le domaine des ressources
humaines, financières et matérielles, du suivi des indicateurs SOU et de la promotion de la
santé. Ce sont:
Aux décideurs et partenaires au développement du ministère de la santé
Ressources humaines
1. Renforcer les équipes chargées des Soins obstétricaux d’urgence par des
gynécologues, des sages femmes et médecins formés en chirurgie essentielle
2. Augmenter le nombre de postes réservés à la formation des sages femmes et de
gynécologues
Ressources financières et matérielles
1. Mobiliser, allouer et dégager des ressources adéquates pour la santé maternelle
2. Transformer toutes les structures SOUB potentielles en structures SOUB réelles par
leur équipement en ventouse/forceps et par la formation des prestataires de soins
obstétricaux à leur utilisation.
3. Augmenter la capacité opérationnelle et la réactivité des structures SOUB et SOUC
par l’amélioration du plateau technique (équipements et personnel qualifié), la
dotation en moyens de transport
4. Améliorer le système de transfert des malades par la dotation des neufs départements
en ambulance et chauffeurs et assurer la gratuité du transfert
Suivi des indicateurs SOU
1. Introduire le monitorage des indicateurs de processus des SOU dans les activités des
districts sanitaires
2. Réviser les supports de collecte des données pour prendre en compte certains aspects
des soins obstétricaux d’urgence
Communauté
1. Favoriser le partenariat avec le secteur privé et les organisations à base
communautaires.
A l’équipe cadre du district
Ressources humaines
1. Procéder à un recyclage régulier des prestataires des structures de soins obstétricaux sur la
prise en charge des urgences obstétricales et le système d’information sanitaire.
2. Instaurer l’obligation pour les accoucheuses des SOUB de faire un stage d’une semaine
par an dans le centre de référence
3. Réaliser des visites de coaching par an des maternités périphériques par les sages
maïeuticiens de la maternité de référence
4. Faire un audit de façon systématique dés décès maternels et des échappées belle « near
miss»
5. Faire l’audit des décès néonatals (morts nés frais)
Ressources financière et matérielles
1. Etendre les soins après avortements aux structures SOUB de base par la formation du
personnel de santé et la dotation en kits d’AMIU
2. Humaniser les structures de soins obstétricaux d’urgence
3. Rendre disponible les médicaments vitaux (ocytocique, sulfate de magnésium) et les
produits sanguins
4. Faire un plaidoyer auprès des décideurs du niveau central du ministère de la santé pour
avoir un dépôt de sang au niveau de l’hôpital du district
Suivi des indicateurs SOU
1. Mettre en place dans chaque structure sanitaire, un système de suivi de la disponibilité,
de l’utilisation et de la qualité des soins obstétricaux d’urgence (monitorage des
SOUB et des SOUC)
Communauté
1. Intensifier la promotion des méthodes contraceptives dans les communautés pour
éviter les grossesses non désirées ou trop rapprochées
2. Mettre en place un système de transfert des malades des villages vers les structures de
soins obstétricaux d’urgence de base
3. Mettre en place des comités d’urgences obstétricales dans les villages
4. Renforcer la participation communautaire et impliquer les personnes relais dans la
lutte contre la mortalité maternelle par la mise en place de mutuelles communautaires
CONCLUSION
Dans le domaine de la lutte contre la mortalité maternelle, les soins obstétricaux d’urgence ont
été considérés comme une des interventions la plus efficace. Le suivi des progrès accomplis
se fait à travers des indicateurs de processus des soins obstétricaux d’urgence qui sont
considérés comme un des piliers de l’amélioration de la santé maternelle.
Notre étude a porté sur l’offre et l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence. Cela nous a
permis d’apprécier, outre la disponibilité, l’accessibilité, la qualité et l’utilisation,
l’organisation et la satisfaction des prestataires et des usagers. Le district sanitaire de Koupela
a bénéficié d’appui financier et de structures sanitaires de bases potentiellement capables
d’offrir les soins obstétricaux d’urgence de base et d’un centre de référence capable d’offrir
les soins obstétricaux d’urgence complets. Cependant, l’offre et l’utilisation des soins
obstétricaux d’urgence comme dans beaucoup d’autres structures sanitaires dans le pays et
restent en deçà des objectifs. Ces structures sanitaires, sont confrontées à des problèmes
d’ordre organisationnel, technique, humain et matériel qui entravent la bonne prise en charge
adéquates des urgences obstétricales. Un investissement conséquent dans le domaine des
infrastructures sanitaires, équipements, moyens d’évacuation, ressources humaines et
formation continue du personnel ainsi que la mise en place d’un système de suivi spécifique
de la qualité des soins obstétricaux d’urgence dans les structures SOU devrait aboutir à une
meilleure prise en charge des urgences obstétricales.
Cependant, une étude des facteurs qui influenceraient l’utilisation des soins obstétricaux
d’urgence ainsi qu’une étude sur le devenir des femmes évacuées hors du district et les
échappées belles « near miss », pourront aider également à mieux cerner la problématique de
l’offre et de l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence dans le district.
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ANNEXES
ANNEXES 1: RESULTATS
Tableau I: Comparison of 1990 and 2005 maternal mortality by UNICEF regions
1990 2005
Région MMR Maternal deaths
MMR Maternal deaths % change in MMR between 1990 and 2005
Annual % change in
MMR between 1990 and 2005
Sub saharien Africa
940 206000 920 265000 -1,5 - 0,1
Western and central Africa
1100 121000 1100 162000 -0 ,7 00
Middle east and north Africa
270 26000 210 21000 -21,1 -1,6
South Asia 65O 238000 500 187000 -22,0 -1,7
East Asia and and pacific
220 80000 150 45000 -30,3 -2,4
Latin America and Caraibbean
180 21000 130 15000 -26,0 -2,0
Central and east Europe and the commonwealth of independent states
63 4400 46 2600 -27,5 -2,1
Industrialized countries
8 960 8 830 -8,3 -0,6
developing countries
480 574000 450 534000 -6,3 -0,4
Least developed countries
900 201000 870 247000 -2,5 -0,2
WORD 430 576000 400 536000 -5,4 -0,4
*The 1990 estimates have been revised using the same methodology used for 2005, which makes them comparable
Tableau II : Répartition des ressources humaines du district sanitaire de Koupela par structure sanitaire
de base(SOUB)
N° Noms de la structure SFE/ME IDE IB AA AIS GS/FS Manœuvre Chauffeur Gérant dépôt TOTAL
1 Andemtenga 0 1 0 1 1 0 0 0 1 4
2 Baadtenga 0 1 1 1 0 0 0 1 4
3 Baskouré 0 1 1 1 1 0 0 0 1 6
4 Belmé 0 1 0 1 1 0 0 0 1 4
5 Botto 0 0 1 0 1 0 0 0 0 2
6 Dialgaye 0 1 0 1 1 0 1 0 1 5
7 Dimistenga 0 0 1 1 1 0 0 0 1 4
8 Gounghin 0 1 0 1 1 1 0 0 1 5
9 Kabèga 0 1 1 1 0 0 0 1 4
10 Kalwartenga 0 0 1 0 1 0 0 0 1 3
11 Kando 0 1 0 1 1 0 0 0 1 4
12 Kodémendé 0 0 1 1 1 0 0 0 1 4
13 Koupéla CSPS Urbain 2 2 1 8 2 1 0 0 1 17
14 Lesogtenga 0 0 1 1 1 0 0 0 1 4
15 Ligdi-Malguem 0 1 0 1 1 0 0 0 1 4
16 Nakaba 0 0 1 1 1 0 0 0 1 4
17 Nakalbo 0 1 0 1 1 0 0 0 1 4
18 Niounghin 0 0 1 1 1 0 0 0 1 4
19 Nohoungo 0 1 0 0 1 0 0 0 1 3
20 Ouédogo-Bokin 0 0 1 1 0 0 0 0 1 3
21 Ouenga 0 1 0 1 1 0 0 0 1 4
22 Songrétenga 0 0 1 1 1 0 0 0 1 4
23 Tambogo 0 1 1 1 1 0 0 0 1 5
24 Tensobtenga 0 1 0 1 1 0 0 0 1 4
25 Yargo 0 0 1 1 1 0 0 0 1 4
26 Zéologhin 0 1 0 1 1 0 0 0 1 4
27 Pouytenga 3 4 7 11 3 1 0 1 1 31
TOTAL 5 21 20 37 33 3 1 1 27 148
Tableau III : Répartition des ressources matérielles par structure sanitaire
FS
ambulances
Bloc operatoir
e
Laboratoire
Lits
Tables d’accouchement
Boites d’accouchements
Boites d’épisiotomie
Boites
césarienne
Ventouses/forceps
Kit A
MIU
echographe
Aspirateurs
de réanimatio
n
Source oxygén
e
Automate
d’hematologi
e
Hematoglobinometre
Plaque
d’opaline
rhesuscope
centrifugeuse
CMA KOUPELA
1 1 1 17
4 5 0 3 1 2 0 2 2 1 1 1 1 1
CM POUYTENGA
1 0 1 13
‘2 5 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
ANDEMTENGA
0 0 1 4 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BADTENGA
0 0 0 3 1 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BASKOURE
0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELME
0 0 0 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BOTTO
0 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIALGAYE
0 0 0 2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIMISTENGA
0 0 0 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GOUNGHIN
1 0 0 4 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KABEGA
0 0 0 4 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KALWARTENGA
0 0 0 3 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KANDO
0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KODEMENDE
0 0 0 8 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LESOGTENGA
0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LIGDI-MALGUEM
0 0 0 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAKABA
0 0 0 10
1 1 0 0 0 0 0 0 0 O 0 0 0 0
NAKALBO
0 0 0 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIOUGHIN
0 0 0 10
1 1 1 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0
NOHOUNGO
0 0 0 4 1 2 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0
OUEDOGO-BOKIN
0 0 0 3 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OUENGA
0 0 0 6 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SONGRETENGA
0 0 0 10
01 01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TAMBOGO
0 0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TENSOBENTENGA
0 0 0 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YARGO
0 0 0 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ZEOLOGHIN
0 0 0 5 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
URBAIN DE KOUPELA
0 0 0 12
3 2 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Total
2 1 2 101
38 58 9 3 1 2 0 3 2 2 2 2 2 2
Tableau IV: Villages et population desservie par structures sanitaires et par département
départements Nom des structures sanitaires
Distance par rapport au centre de référence (aller simple)
Nombre de Villages couverts
Population desservie
Population
Totale par département
Ratio
Andemtenga 2O 9 17279
Botto 30 2 2754
Songretenga 15 5 8238
Tambogo 25 7 11102
Andemtenga
Ouenga 45 12 23133
62506 12501
baskouré 15 8 7676 Baskouré
Nakaba 35 5 6016
13692 6846
Dialgaye Dialgaye 35 27 39622 39622 39622
Gounghin 40 17 15144
Kabèga 45 9 8084
Nioughin 40 6 4874
Lesogtenga 40 5 4778
Dimistenga 40 5 5115
Gounghin
Ouedogo Bokin 45 6 8220
46215 7702
Kando 35 11 19556 Kando
Kodémendé 65 3 8613
28169 14085
Koupela 0 17 27733
Luiguidi-malguiem 15 12 12752
Nohoungo 15 3 2855
Nakalbo 5 7 3144
Koupéla
Baatenga 5 17 8536
55020 9170
Pouytenga 15 15 52296
Belme 10 4 4270
Pouytenga
Kalwatenga 25 6 13073
69639 23213
Tensobentenga 35 17 16440 Tensobtenga
zéologhin 5O 7 7379
23819 11909
Yargo Yargo 20 11 10109 10109 10109
TOTAL 27 247 348791 348791 12457
Tableau V : Taux d’accouchements assistés et taux de mortinatalité par structures SOU
Naissances attendues Nombre d’accouchements effectués Naissances vivantes nombre de morts nés Tx d'accouche
e) 0 912 765 66 2411 2360 2325 43 97797 417 415 6 52393 196 193 3 49354 287 307 4 8197 152 137 1 77127 131 130 1 10
1827 613 526 14 33236 107 105 2 45698 449 446 9 64373 211 195 3 56603 310 302 8 5902 388 388 3 43397 243 244 1 6220 144 136 9 65588 357 360 2 60277 201 198 3 72145 96 97 0 66225 185 183 2 82132 183 169 5 13379 130 138 3 34
1066 352 333 37 33380 212 205 8 55512 605 588 17 11758 313 293 4 4466 290 289 3 62340 206 204 2 60
1278 648 641 7 5016081 10698 10312 266 66
Tableau VI: Délai de prise en charge des complications par rapport à 20 femmes césarisées
N° des femmes
Date d'arrivée à la structure SOUB
Heure d'arrivée à la structure SOUB
Date de décision de l'évacuation
Heure de décision de l'évacuation
Date de départ
Heure de départ
Date de césarienne
Début de la césarienne
Moyen de transport utilisé Provenance
Délai de prise de décision de l'évacuation
Délai d'attente de l'ambulance
Temps d'attente à l'hôpital
Délai de route
Délai total de prise en charge
1 20/10/2007 8H00 21/10/2007 8H01 21/10/2007 1H00 21/10/2007 4H25 A Pouytenga 24h01mn 4h59mn 3h05mn 20mn 32h25mn
2 18/10/2007 2H55 18/10/2007 5H25 18/10/2007 6H00 18/10/2007 10H11 A Koupela 2h30mn 35mn 4h11mn 0mn 7h16mn
3 30/11/2007 22H 01/12/2007 0H45 01/12/2007 2H20 01/12/2007 5H07 P Gounghin 2h45mn 1h 35mn 2h07mn 40mn 7h07mn
4 11/10/2007 10H50 11/10/2007 11H00 11/10/2007 11H12 11/10/2007 14H24 A Pouytenga 10mn 12mn 2h48mn 20mn3h30mn DCD
5 03/12/2007 10H00 03/12/2007 20H35 03/12/2007 20H40 04/12/2007 0H16 P Songrtenga 10h35mn 5mn 3h06mn 30mn 14h16mn
6 01/12/2007 0H30 01/12/2007 1H30 01/12/2007 5H20 01/12/2007 6H05 A Nohoungo 1h 3h50mn 15mn 30mn 5h35mn
7 10/01/2007 22H45 10/01/2007 23H25 10/01/2007 23H25 11/01/2007 3H38 P Koupela 40mn 0mn 4Hh13mn 0mn 4h53mn
8 17/03/2007 0H25 17/03/2007 6H45 17/03/2007 14H19 17/03/2007 21H15 A Ouenga 6h2Omn 7h 34mn 6h01mn 55mn20h50mn DCD
9 05/03/2007 7H30 05/03/2007 7H32 05/03/2007 9H48 05/03/2007 12H45 A Ouenga 2mn 2h16mn 2h02mn 55mn 5h15mn
10 16/03/2007 0H15 16/03/2007 2H00 16/03/2007 9H10 16/03/2007 15H55 A Simba 1h45mn 7h10mn 6h01mn 45mn 15h40mn
11 12/03/2007 5H00 13/03/2007 5H30 13/03/2007 10H00 13/03/2007 13H35 A Nakaba 24h30mn 4h30mn 3h 35mn 32h35mn
12 19/03/2007 5H00 19/03/2007 14H30 19/03/2007 16H50 19/03/2007 20H19 A Tambogo 9h30mn 2h20mn 2h59mn 30mn 15h19mn
13 26/04/2007 7H25 26/04/2007 19H26 26/04/2007 21H36 27/04/2007 2H19 A Ouenga 12h01mn 2h10mn 3h48mn 55mn 18h54mn
14 06/07/2007 21H10 07/07/2007 6H30 07/07/2007 6H35 07/07/2007 12H55 A Koupela 9h20mn 5mn 6h20mn 0mn 15h45mn
15 26/07/2007 4H32 26/07/2007 6H03 26/07/2007 6H34 26/06/2007 10H16 A Dialgaye 1h31mn 31mn 3h12mn 30mn 5h44mn
16 27/07/2007 11H30 27/07/2007 12H20 27/07/2007 12H40 27/07/2007 15H34 A Pouytenga 50mn 20mn 2h34mn 20mn 4h04mn
17 22/07/2007 9H30 22/07/2007 22H30 22/07/2007 22H50 23/07/2007 4H15 P Pouytenga 13h 20mn 5h05mn 20mn 18h45mn
18 10/08/2007 21H20 10/08/2007 21H40 10/08/2007 22H30 11/08/2007 11H40 Ambc Liguidi malguiem 20mn 50mn 12h55mn 15mn 14h20mn
19 08/07/2007 4H00 08/07/2007 16H05 08/07/2007 16H50 08/07/2007 21H13 A Pouytenga 12h05mn 45mn 4h03mn 20mn 17h13mn
20 06/08/2007 10H21 06/08/2007 11H05 06/08/2007 15H13 06/08/2007 19H45 A Ouenga 44mn 4h08mn 3h37mn 55mn 9h24mn
P: Moyen de transport personnel A: Ambulance Ambc : Ambulancette DCD : Décédée
ANNEXE 2 : Fiches et guides d’entretien utilisés pour la collecte
des données
Fiches de collecte de données sur les ressources au niveau des
structures SOUB du 1er au 31 décembre 2007
SITUATION DES RESSOURCES AU NIVEAU DES SOUB
Nom de la structure :……………………………………………………………………….
Type de structure : HD CSPS Dispensaire isolé maternité isolée Autre (préciser) /_________/ Milieu : Urbain………………../_/ Rural …………………/_ Enquêteur :…………………………………………………………………………………
(Autant de fiches que de structures SOUB)
NATURE DES RESSOURCES
SITUATION
EN 2007
NORMES ECARTS OBSERVATION
RESSOURCES HUMAINES
Médecins
SF
Accoucheuse auxiliaire
IDE (infirmier d’état)
IB (infirmier breveté)
Agents itinérant de santé
Personnel de soutient
Chauffeurs
MOYENS D’ÉVACUATION DE LA STRUCTURE:
F NF UTILISÉ
Ambulance
Ambulancettes
Autres (à préciser)
MOYENS DE DEPLACEMENT COURAMMENT UTTILISÉ PAR LES PATIENTES POUR REJOINDRE LA FORMATION SANITAIRE EN CAS D’URGENCE
Ambulance
Taxi Clando
Voiture personnelle
Charrette
Mobylette
Autres (à préciser)
TABLES D’ACCOUCHEMENT
LITS
EQUIPEMENT MÉDICO TECHNIQUE F
NF utilisé
boîtes d'accouchement.
boîtes d'épisiotomie
Ventouses / Forceps
sources d’O2
F : Fonctionnel NF : Non Fonctionnel. (Si non utilisé expliquer pourquoi dans la colonne OBSERVATION)
Fiche de collecte de données sur les ressources au niveau des structures SOUC en 2007
SITUATION DES RESSOURCES AU NIVEAU DU SOUC
Nom de la structure…………………………………………………………………………………..
Type de structure : HD CSPS Dispensaire isolé maternité isolée Autre (préciser) /_________/ Milieu : Urbain………………../_/ Rural …………………/_ Enquêteur ………………………………………………………………………………………………
(Autant de fiches que de structures SOUC)
NATURE DES RESSOURCES Situation Actuelle
ECARTS OBSERVATION
RESSOURCES HUMAINES
Médecin formé en chirurgie essentielle
Médecin généraliste compétent
Infirmier spécialiste en chirurgie
Infirmier spécialisé en anesthésie
Instrumentiste
Sage Femme/ maïeuticien
Accoucheuse auxiliaire
IDE (infirmier d’état)
Agents Itinérant de santé
IB (infirmier breveté)
Personnel de soutien
Pharmacien
Technicien de laboratoire
Chauffeurs
MOYENS DE MOBILITÉ DE LA STRUCTURE : F NF
Utilisé
Ambulance
Autres (à préciser)
MOYENS DE MOBILITÉ COURAMMENT UTTILISÉS PAR LES PATIENTS POUR REJOINDRE LA STRUCTURE DE REFERENCE EN CAS D’URGENCE
Taxi clando
Voiture personnelle
Charrette
Mobylette
Autres (à préciser)
EQUIPEMENT MÉDICO TECHNIQUE
F NF Utilisé
Tables d’accouchement
Lits
Bloc opératoire
boîtes d'accouchement.
boîtes d'épisiotomie.
boîtes césariennes.
Ventouses
Forceps
Kit d’AMIU (aspiration manuelle intra utérine)
Echographes
Aspirateur de réanimation
sources d’O2 (concentrateur d’O2, Obus)
laboratoire
Automate d’hématologie
Hematoglobinomètre de sali
Plaque d’opaline
Rhesuscope
Centrifugeuse
F : Fonctionnel NF : Non Fonctionnel (Si non utilisé expliquer pourquoi dans la colonne OBSERVATION)
Fiche de recueille de données obstétricales et néonatales des structures
de SOUB
Données obstétricales et néo natales des structures de SOUB du 1er janvier au 31 décembre 2007
District de Koupela: ……………………………………………………………………………………………………………………
2. Nom de la structure : ……………………………………………………………………………………………………………
3. Type de structure : HD CSPS dispensaire isolé maternité isolée Autre (préciser) /_________/
4. Milieu Urbain………………../_/ Rural …………………/_/ 5. Population couverte : ……………………………………………………… 6. Naissances attendues : …………………………………………………. 7. Enquêteurs : ………………………
Type de données J F M A M J JT A S O N D TOTAL
DONNÉES RELATIVES ÀU NOUVEAU NÉ
1. Nombre de naissances vivantes
2. Nombre de mort-nés : Frais
Macérés
non précisés
DONNEES RELATIVES A LA MERE
4. Nbre total d’accouchements réalisés dans la structure
5 Accouchements a domicile
6. Nbre de cas d’Hémorragie (ante/ post-partum)
7. Nbre de cas de dystocies
8. Nbre de cas d'éclampsie
9. Nbre de cas de Rupture de l’utérus
10. Nbre de cas d’Infection du post-partum
11 Nbre de cas de Grossesse extra-utérine
12. Nbre de cas d’avortements compliqués, d'hémorragie et/ou d'infection
Nombre de cas d’avortement compliqués d’infection
13 Autres complications
TOTAL complications prises en charge (5 à 12)
14 Nombre d’évacuations
9. De quelles sources ont été tirées les données utilisées pour remplir ce formulaire ? Registre de la maternité /__/ Registre du bloc opératoire /__/ Registre du post opéré /__/ Registre du bloc opératoire /__/ Registre des urgences /__/ Rapports mensuels d’activité des structures sanitaires /__/ Dossiers de patientes /__/ Autres à préciser /__/
Fiches de recueille de données obstétricales et néonatales dans les structures de SOUC Données obstétricales et néo-natales des structures de sou c du 1er janvier au 31 décembre 2007
1. District: …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nom de la structure : …………………………………………………………………………………………………………
3. Type de structure : HD CSPS dispensaire isolé maternité isolée Autre (préciser) _______/ 4. Milieu Urbain………………../_ Rural …………………/_/ 5. Population couverte : ……………………………………………………………………… Naissances attendues…………………………………………………………………… Enquêteur : ……………………………………………………………………………………
Type de données J F M A M J JT A S O N D TOTAL
DONNÉES RELATIVES ÀU NOUVEAU NÉ
1. Nombre de naissances vivantes
2. Nombre de mort-nés : Frais
Macérés
non précise
DONNEES RELATIVES A LA MERE
3. Nbre total d’accouchements réalisés dans la structure
4 Accouchements à domicile
5. Nbre de cas d’Hémorragie (ante/ post-partum)
6.
Nbre de cas de dystocies
7.
Nbre de cas d'éclampsie
8. Nbre de cas de Rupture de l’utérus
9. Nbre de cas d’Infection du post-partum
10 Nbre de cas de Grossesse extra-utérine
11. Nbre de cas d’avortements compliqués, d'hémorragie et/ou d'infection
12 Autres complications
13. TOTAL Complications prises en charge
14 Nombre de césariennes
15 Nombre de transfusions sanguines
16 Nombre d’évacuations
9. De quelles sources ont été tirées les données utilisées pour remplir ce formulaire ?
Registre de la maternité /__/ Registre du bloc opératoire /__/ Registre du post opéré /__/ Registre du bloc opératoire /__/ Registre des urgences /__/ Rapports mensuels d’activité des structures sanitaires /__/ Dossiers de patientes /__/ Autres à préciser /__/
Fiche de collecte de données sur les décès maternels dans les structures de SOUB
Fiche récapitulative : décès maternels dans les structures de SOUB 1er janvier au 31 décembre 2007
1. District : …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nom de la structure : ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Population couverte : ………………………………….…………………………………………… 6. Naissances attendues : ……………………………………………………………………………. 7. Enquêteur : …………………………………………………………………………………………
(Utiliser cette fiche pour relever les décès maternels par cause, survenus dans la structure 1ER janvier au 31 décembre 2007).
J F M A M J J A S O N D TOTAL DECES MATERNELS PAR CAUSE
S'IL Y EN A PLUSIEURS, CONSIDÉRER LA PLUS DANGEREUSE
1. Hémorragie (ante ou post partum)
2. Nombre De Cas De Dystocie
3.. Pré-éclampsie/éclampsie
4. Infection puerpérale
5. Rupture utérine
6. Avortements compliqués
7. Grossesse extra-utérine
8. Décès dus à toute autre cause (préciser)
TOTAL des décès maternels
(1) décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou de l'accouchement ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison et dus à l'une des complications sus-citées. 9. De quelles sources ont été tirées les données utilisées pour remplir ce formulaire ?
Registre de la maternité /__/ Registre du bloc opératoire /__/ Registre du post opéré /__/ Registre des urgences /__/ Rapports mensuels d’activité des structures sanitaires /__/ Autres ( préciser) /__/
Fiche d’évaluation du délai de prise en charge
N°
Date d'arrivée à la structure SOUB
Heure d'arrivée à la structure SOUB
Date de décision de l'évacuation
Heure de décision de l'évacuation
Date de départ
Heure de départ
Date de césarienne
Début de la césarienne
Moyen de transport utilisé
Provenance
Délai de prise de décision de l'évacuation
Délai d'attente de l'ambulance
Temps d'attente à l'hôpital
Délai de route
Délai total de prise en charge
107
GUIDE D’ENTRETIEN AVEC LES MEMBRES DE L’EQUIPE CADRE
DE DISTRICT ET LES PRESTATAIRES
Structure/……………………………………..
Enquêteurs :…………………………………
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude je voudrais évaluer l’offre des soins obstétricaux
d’urgence dans le district sanitaire de Koupela. C’est dans ce cadre que j’aimerais avoir votre avis
notamment sur des aspects organisationnels de la prise en charge des urgences obstétricales dans
votre district.
I. SITUATION DES DECES MATERNELLE DANS LE DISTRICT
I.1 Avez-vous une idée des décès maternels dans votre district en 2007 ?
- nombre de décès,
- cause des décès,
- Où sont enregistrés les cas
I.2 selon vous, ces décès sont ils évitables ou non ?
I.3 Que faites vous en cas de décès maternel
(Discutez-vous et prenez vous des décisions pour chaque cas et avec qui)
I.4 que pensez-vous des diagnostics mentionnés ?
I.5 Avez-vous des recommandations pour améliorer la situation
II. LE SYSTEME DE REFERENCE /EVACUATION ET CONTRE REFERENCE
II.1 Parlez nous du système de référence et d’évacuation dans votre district ?
II.2 Comment est il organisé
II.3 Combien de temps en moyenne nécessite une évacuation ?
108
II.4 Qui décide de l’évacuation ?
II.5 L’équipe à la maternité de référence est elle toujours prête à prendre en charge le cas ?
II.6 Qu’el est sont degré de fonctionnalité ?
X Satisfaisant X passable (pourquoi) X non satisfaisant (pourquoi)
II.7 Quels sont les points forts ?
II.8 Y a-t-il des initiatives locales ? Qu’en pensez ?
II.9 Quelles sont les contraintes ?
II.10 Avez-vous des recommandations pour améliorer la situation
II.11 Ce système est il important pour vous ? Justifiez votre réponse ?
III. PRISE EN CHARGE DES URGENCES OBSTETRICALE
III.1 Comment se fait la prise en charge des urgences obstétricales dans votre district ? (QUI fait
quoi)
III.2 Est elle bien organisée ?
III.3 L’équipe chargée de la prise en charge (maternité et bloc opératoire) est elle disponible 24h sur
24h?
- sages femmes : Combien par équipe et roulement
- gynécologue : est-il sur place ? , il arrive au bout de combien de temps pour une urgence, quelles
sont ses contraintes ?
- Le réanimateur ou infirmier anesthésiste : est il sur place ? , il arrive au bout de combien de
temps pour une urgence, quelles sont ses contraintes ?
109
- Disponibilité des médicaments essentiels ou achat à la pharmacie (cela demande beaucoup de
temps pour apporter les produits)?
- Disponibilité du sang (cela demande beaucoup de temps pour apporter lancer la transfusion ? y
a-t-il des contraintes ?
- Disponibilité du bloc opératoire (cela demande beaucoup de temps pour faire la césarienne)? est
ce qu’on fait des transferts ailleurs
- Avez-vous des recommandations pour les différents points évoqués pour améliorer la situation
III.4 Quel est le circuit empreinte par les parturientes victimes de complications obstétricales et
nécessitant des soins d’urgence ? (décrire le circuit)
III.5 Les cas sont ils acheminés directement vers la maternité ou cela dépend-il des cas (exemple
d’une hémorragie, éclampsie, infection ou autres
III.6 Que pensez-vous de l’organisation de ce circuit ?
III.7 Y a-t-il des obstacles ? SI OUI lesquels ?
III.8 que proposez pour améliorer la situation ?
IV. DISPOSITIONS SPECIFIQUES EN FAVEUR DE LA PRISE EN CHARGE DES
URGENCES OBSTETRICALES
IV.1 Y’a-t-il des dispositions spécifiques mises en place en faveur de la prise en charge des urgences
obstétricales ?
Si oui, lesquelles ? Si non pourquoi ?
IV.2 Quel est le délai moyen de prise en charge pour :
- une hémorragie ?
- une césarienne ?
110
- une éclampsie ?
IV.3 Comment peut-on faire pour réduire ce délai ? (quels sont les moyens qu’il faut)
IV.4 Quelles sont les difficultés rencontrées dans la prise en charge des urgences obstétricales.
IV.5 Quelles sont vos suggestions et recommandations pour l’amélioration de la prise en charge des
soins obstétricaux d’urgence dans le district ?
V. Utilisation des services V.1 Que pensez- vous de l’utilisation des services de soins obstétricaux d’urgence par la population
dans le district ?
V.2 Etes vous satisfait de la fréquentation des services par la population ?
V.3 Comment peut on améliorer cette fréquentation
Avez-vous autre chose à ajouter ?
MERCI POUR VOTRE COLLABORATION
111
Questionnaire pour les membres de l’équipe cadre de district et prestataires District : ……………………………………..
Enquêté ; ……………………………………
Fonction……………………………………..
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude je voudrai évaluer l’offre des soins obstétricaux d’urgence dans le district sanitaire de Koupela. C’est dans ce cadre que j’aimerais avoir votre avis sur des aspects organisationnels de la prise en charge des urgences obstétricales dans votre district.
1. Avez-vous une idée des décès maternels dans votre district en 2007 ? …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Parlez nous du système de référence et d’évacuation dans votre district ? …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Qu’elle est sont degré de fonctionnalité ?
X Satisfaisant X passable X non satisfaisant
4. Ce système est il important pour vous ? Justifiez votre réponse ? …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Comment se fait la prise en charge des urgences obstétricales dans votre district ? …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Quel est le circuit des parturientes victimes de complications obstétricales et nécessitant des soins d’urgence ? (décrire le circuit) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
7. Y’a-t-il des dispositions spécifiques mises en place en faveur de la prise en charge des urgences obstétricales ?
Si oui, lesquelles ? Si non pourquoi ?
112
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
8. Quelles sont vos difficultés rencontrées dans la prise en charge des urgences obstétricales. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
9. Quelles sont vos suggestions et recommandations pour l’amélioration de la prise en charge des soins obstétricaux d’urgence dans le district
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
10. Que pensez- vous de l’utilisation des services de soins obstétricaux d’urgence par la
population dans le district ? justifiez votre réponse.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Avez-vous autre chose à ajouter ?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(NB : Vous pouvez utiliser le revers de la feuille pour vos réponses.)
MERCI POUR VOTRE COLLABORATION
113
Guide d’entretien pour focus group avec les membres de la
communauté
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude je voudrais évaluer l’offre des soins
obstétricaux d’urgence dans le district sanitaire de Koupela. C’est dans ce cadre que
j’aimerais avoir votre avis notamment sur la prise en charge des urgences obstétricales dans
votre district.
1. Avez-vous eu à fréquenter les services de soins obstétricaux (maternité) ou avez-vous
eu l’occasion d’accompagner un proche dans les services de soins obstétricaux au
cours des 12 derniers mois ?
2. Pour quelles raisons ?
3. Par quel moyen de déplacement vous vous êtes rendu à la maternité ?
4. Que pensez-vous des prestations qui y sont dispensées ?
(Accueil, qualité des prestations, délai d’attente, disponibilité de la sage femme, ou de
l’accoucheuse auxiliaire, du médecin ou autre, disponibilité des médicaments ou achat en
privé, quelles sont les difficultés rencontrées ? Compétences des prestataires)
5. Étiez-vous satisfaits ?
Si oui pourquoi ? Si non pourquoi ?
6. Y a t’il eu des décès maternelles dans votre entourage ces trois dernières années ?
7. Qu’est ce qui s’est passé ? qu’elles sont selon vous les causes de décès ?
8. Que souhaiterez-vous qu’on améliore dans les structures de soins obstétricaux
(maternité)?
9. Que souhaiterez-vous qu’on améliore concernant la prise en charge des urgences
obstétricales en particulier ?
10. Vos recommandations et suggestions pour améliorer les prestations dans les
maternités ?
11. Avez-vous autre chose à dire ?
Merci pour votre collaboration
114
ANNEXE 3 MINISTERE DE LA SANTE BURKINA FASO
SECCRETARIAT GENERAL UNITE-PROGRES- JUSTICE
DIRECTION REGIONAL DE LA SANTE DE……………………………..
DISTRICT SANITAIRE DE……………………………………………………..
FORMATION SANITAIRE……………………………………………………..
REGISTRE D’ACCOUCHEMENT
N° Nom, prénom de la femme, antécédents obstétricaux, groupe sanguin rhésus, VDRL, nom du mari, profession et adresse
Types d’accouchements (Eutocique, dystocique, avortement spontané…) Type de la délivrance (naturelle, artificielle ou dirigée)
Date et heure de naissance de l’enfant. Constances : Sexe, PN, PT, APGAR) Nom et prénom de l’enfant
115
ANNEXE 4
MINISTERE DE LA SANTE BURKINA FASO
SECCRETARIAT GENERAL UNITE-PROGRES- JUSTICE
DIRECTION REGIONAL DE LA SANTE DE……………………………..
DISTRICT SANITAIRE DE……………………………………………………..
FORMATION SANITAIRE……………………………………………………..
FICHE DE REFERENCE/EVACUATION DES MALADES
N°……………..
CENTRE DE DESTINATION……………………………………………………………………………………………………………………………………
IDENTITE DU MALADE
Nom………………………………………………………………………..Prénom…………………………………………………………………………….
AGE………………………………………………………………………….Sexe…………………………………………………………………………………
Résidence du malade (village, quartier, secteur)………………………………………………………………………………………………..
Date et heure d’arrivée a la formation sanitaire………………………………………………………………………………………………..
RESUME CLINIQUE
Motif de consultation……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Signes généraux : Pouls……………………../mn ; TA…………… ; T°………………°C ; Conjonctives………………OMI :………….
Si grossesse
SIGNES PHYSIQUES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnostique de présomption…………………………………………………………………………………………………………………………..
TRAITEMENT REÇU AVANT REFERENCE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Raisons de la référence……………………………………………………………………………………………………………………………………….
SI EVACUATION (URGENCE)
BDC
116
Date et heure de décision de l’évacuation du malade :………………………………………………………………………………………..
Moyen de transport utilisé (si évacuation) :………………………………………………………………………………………………………….
Date et heure effective de départ de la formation sanitaire :……………………………………………………………………………….
Nom, prénom et qualification, signature de l’agent qui référence /évacue (tel. éventuellement)……………………………
