Evaluation des pratiques professionnelles en antibiothérapie dans les infections urinaires C. Gautier (CCLIN Sud-Ouest) J-L Quenon, A. Djihoud (CCECQA)

Evaluation des pratiques Evaluation des pratiques professionnelles en professionnelles en

antibiothérapie dans les infections antibiothérapie dans les infections urinairesurinaires

C. Gautier (CCLIN Sud-Ouest)C. Gautier (CCLIN Sud-Ouest) J-L Quenon, A. Djihoud (CCECQA) J-L Quenon, A. Djihoud (CCECQA)

33èmeème journée régionale d’hygiène hospitalière journée régionale d’hygiène hospitalière Toulouse, le 25 novembre 2008Toulouse, le 25 novembre 2008

ContexteContexte

Projet d’évaluation des pratiques Projet d’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de professionnelles dans les établissements de santé d’Aquitainesanté d’Aquitaine Piloté depuis 2005 par le CCECQA Piloté depuis 2005 par le CCECQA (Comité de Coordination de (Comité de Coordination de

l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine)l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine)

Objectifs :Objectifs : Accompagner les ES dans leur démarche d’EPPAccompagner les ES dans leur démarche d’EPP Proposer des outils d’évaluation et les testerProposer des outils d’évaluation et les tester

Etapes du projet :Etapes du projet : Sélection des thématiques (28) et des ES participants (40)Sélection des thématiques (28) et des ES participants (40) Elaboration/adaptation des outils d’évaluation pour chaque Elaboration/adaptation des outils d’évaluation pour chaque

thématiquethématique Evaluation des outils dans les ES participantsEvaluation des outils dans les ES participants

ContexteContexte

Plusieurs thématiques retenues en hygiènePlusieurs thématiques retenues en hygiène Évaluation de l’utilisation des antibiotiques dans les Évaluation de l’utilisation des antibiotiques dans les

infections urinaires nosocomialesinfections urinaires nosocomiales (Hygiène)(Hygiène)

Evaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR dans les Evaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR dans les établissements de santé établissements de santé (Hygiène)(Hygiène)

Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique (Anesthésie – (Anesthésie – réanimation)réanimation)

Préparation locale du patient en chirurgie Préparation locale du patient en chirurgie (Chirurgie ortho.)(Chirurgie ortho.)

Gestion péri-opératoire du risque infectieux en chirurgie Gestion péri-opératoire du risque infectieux en chirurgie urologique endoscopique urologique endoscopique (Chirurgie urologique)(Chirurgie urologique)

Antibioprophylaxie en endoscopie digestive Antibioprophylaxie en endoscopie digestive (Gastro-entérologie)(Gastro-entérologie)

Évaluation de l’antibiothérapie Évaluation de l’antibiothérapie prescrite en milieu hospitalier prescrite en milieu hospitalier

dans le traitement des IUN de l’adultedans le traitement des IUN de l’adulte

Justification de la thématique :Pathologie infectieuse fréquente responsable

du plus grand nombre de prescriptions d’antibiotiques dans les hôpitaux

Diagnostic facileTraitement relativement simple basé sur des

critères cliniques, microbiologiques et pharmaceutiques

Pathologie traceuse pour la qualité des prescriptions d’antibiotiques



Justification de la thématique :Existence de recommandations afin de limiter

les abus de prescriptions et leurs conséquences sur l’écologie bactérienne

Diffusion de recommandations insuffisante pour modifier les pratiques médicales

(Arnaud et coll. Impact de recommandations locales sur la qualité de l’antibiothérapie dans l’infection urinaire. Presse Med. 2005 (34) ; 1697-702)

39 % des prescriptions justifiées 16 % des prescriptions strictement

conformes



Objectifs de l’évaluation :Evaluer la pertinence des prescriptionsComprendre les écarts de pratique observés

en identifiant les défaillances immédiates et les terrains favorables les facilitant

Proposer et mettre en place des actions d’amélioration

Disposer d’un indicateur simple et pertinent de la qualité des prescriptions.

Choix méthodologique :Pas d’outil d’évaluation identifiéUne combinaison de trois méthodes* :

Approche par comparaison à un référentiel avec un audit clinique ciblé

Approche par problème avec une analyse approfondie des causes

Approche par indicateur

Évaluation de l’antibiothérapie Évaluation de l’antibiothérapie prescrite en milieu hospitalier prescrite en milieu hospitalier dans le traitement des IUN de dans le traitement des IUN de

l’adultel’adulte

*L’EPP dans le cadre de l’accréditation des établissements de santéHAS - Juin 2005

Audit des pratiquesAudit des pratiques

Objectif : identifier des situations avec une

antibiothérapie non optimale

Méthodologie : Audit prospectif

Référentiel : Conférence de consensus : infections

urinaires nosocomiales de l’adulte, 27 nov. 2002

Population étudiée : patient adulte hospitalisé avec

une infection urinaire nosocomiale documentée

Collecte des données à partir des données du laboratoire

(ECBU), puis des prescriptions ATB et des informations

cliniques disponibles

Audit des pratiques : Audit des pratiques : Les écarts recherchésLes écarts recherchés

Non-conformité du choix de la molécule

Prescription de molécules inactives d’après l’antibiogramme

Abstention ou initiation d’un traitement à tord

Voie d’administration non appropriée

Prescription d’une bithérapie non indiquéeNon prescription d’une bithérapie indiquée

Erreur de posologie

Retard de traitement

Durée du traitement non appropriée

Approche par problème : Approche par problème : Analyse approfondie des écartsAnalyse approfondie des écarts

Facteurs liés aux patientsGravité de la situation clinique du patient Degré de complexité de la situation clinique du patient Degré d’urgence dans la prise en charge du patient

Facteurs liés au soignantDomaine de compétence et nombre d’années d’expérience Connaissance des recommandations existantes Connaissance des principes importants à respecter

Facteurs liés aux tâches (1)Certains de ces principes difficiles à appliquer Raisons du non respect de ces principes (écarts constatés) Déroulement de la prescription d’antibiotique

Facteurs liés aux tâches (2)Recommandations locales pour le traitement de ces infections Informations cliniques, résultats des examens complémentaires disponibles

Accès facile aux informations sur les médicaments

Facteurs liés à l’environnementSupport de prescription adapté Médicaments disponibles dans l’établissement Conditions de travail difficiles

Facteurs liés à l’organisationLimitation trop restrictive de la prise de décision Mauvaise définition des responsabilités et des tâches Défaut d’adaptation à une situation imprévue

Approche par problème : Approche par problème : Analyse approfondie des écarts Analyse approfondie des écarts

Indicateur Indicateur « Prescription ATB infection urinaire « Prescription ATB infection urinaire

nosocomiale »nosocomiale »

Proportion d’infections urinaires bactériennes nosocomiales diagnostiquées pendant un séjour dans l’établissement pour l’année (N-1), dont la prescription antibiotique est conforme, au moment de l’observation, aux recommandations locales et à celles de la conférence de consensus du 27 novembre 2002

Retour d’expérience :Retour d’expérience :les faitsles faits (1)(1)

Homme de 68 ans,Homme de 68 ans, DNID, hospitalisé en SSR après arthrodèse.DNID, hospitalisé en SSR après arthrodèse. Patient incontinent porteur d’une sonde urinairePatient incontinent porteur d’une sonde urinaire

A son admission (J0), le patient présente une A son admission (J0), le patient présente une dysurie sans autre signe évocateur d’une IUNdysurie sans autre signe évocateur d’une IUN

Le lendemain (J1), ECBU adressé à un LABMLe lendemain (J1), ECBU adressé à un LABM J3 (samedi) : J3 (samedi) :

le résultat de l’examen est adressé par télécopie au le résultat de l’examen est adressé par télécopie au secrétariat de l’ES (habituellement fermé le WE)secrétariat de l’ES (habituellement fermé le WE)

le fax est récupéré par une IDE en fin d’après-midile fax est récupéré par une IDE en fin d’après-midi le médecin d’astreinte est contacté à son domicilele médecin d’astreinte est contacté à son domicile

Retour d’expérience :Retour d’expérience :les faitsles faits (2)(2)

J3 (samedi) : J3 (samedi) : l’IDE lit les résultats de l’examen au médecin :l’IDE lit les résultats de l’examen au médecin :

E. coliE. coli + + M. morganiiM. morganii avec caractères de résistance vis-à-vis avec caractères de résistance vis-à-vis de certains atb utilisés usuellement pour traiter les IUde certains atb utilisés usuellement pour traiter les IU

le médecin hésite à prescrire de l’imipénème et, en le médecin hésite à prescrire de l’imipénème et, en l’absence de signe clinique ce jour, décide de s’abstenir de l’absence de signe clinique ce jour, décide de s’abstenir de tout traitement et décide de renouveler l’ECBU le lundi tout traitement et décide de renouveler l’ECBU le lundi

J5 (lundi)J5 (lundi) Le médecin se rend compte : Le médecin se rend compte :

que le fax était difficilement lisible, que le fax était difficilement lisible, que les MO étaient sensibles au que les MO étaient sensibles au

sulfaméthoxazole+triméthoprimesulfaméthoxazole+triméthoprime Compte tenu de la reprise d’une symptomatologie Compte tenu de la reprise d’une symptomatologie

évocatrice d’IUN: prescription de Bactrimévocatrice d’IUN: prescription de Bactrim (Bactrim forte(Bactrim forte, , 2cp/jour 2cp/jour qsp 10 joursqsp 10 jours))

Évolution clinique favorableÉvolution clinique favorable

Retour d’expérience :Retour d’expérience :analyseanalyse (1)(1)

Ce Ce retard de traitementretard de traitement (5 jours entre ECBU et (5 jours entre ECBU et ttt) a fait l’objet d’une ttt) a fait l’objet d’une analyse approfondie analyse approfondie des causesdes causes afin d’évaluer le caractère évitable afin d’évaluer le caractère évitable de l’évènement et de mettre en place des de l’évènement et de mettre en place des actions correctrices.actions correctrices. Analyse réalisée par un IDE HH et un médecin Analyse réalisée par un IDE HH et un médecin

par entretien semi-directif avec le prescripteur par entretien semi-directif avec le prescripteur concernéconcerné

Un protocole d’antibiothérapie des IU existe Un protocole d’antibiothérapie des IU existe protocole connu, mais pas encore diffusé auprès de protocole connu, mais pas encore diffusé auprès de

tous les prescripteurstous les prescripteurs non mis à jour au regard de la Conf. de consensus non mis à jour au regard de la Conf. de consensus

(absence de définition de l’IUN, prescription de 1(absence de définition de l’IUN, prescription de 1èreère intention recommandée pour les IU non compliquées, intention recommandée pour les IU non compliquées, recommandation d’ATB non détenus par la PUI de recommandation d’ATB non détenus par la PUI de l’établissement, durées de prescription inadaptées).l’établissement, durées de prescription inadaptées).

Retour d’expérience :Retour d’expérience :analyseanalyse (2)(2)

En pratique, la prescription a suivi les En pratique, la prescription a suivi les recommandations locales: recommandations locales: atb conforme, atb conforme, mais durée de ttt inadaptéemais durée de ttt inadaptée

Conséquences cliniques :Conséquences cliniques : poursuite de la symptomatologie, puis évolution poursuite de la symptomatologie, puis évolution

favorable sous tttfavorable sous ttt toutefois, risques potentiels graves : bactériémie ?, toutefois, risques potentiels graves : bactériémie ?,

déséquilibre du diabète ?déséquilibre du diabète ? Analyse des défaillances latentes : Analyse des défaillances latentes :

le le défaut de communicationdéfaut de communication : principal facteur : principal facteur contributifcontributif

LABM/ESLABM/ES professionnels de l’ESprofessionnels de l’ES

l’organisation médicalel’organisation médicale pas de garde médicale le WE mais astreinte assurée par pas de garde médicale le WE mais astreinte assurée par

un médecin potentiellement d’un autre ES (conditions de un médecin potentiellement d’un autre ES (conditions de travail)travail)

transmission orale des informations et interprétation des transmission orale des informations et interprétation des résultatsrésultats

Retour d’expérience :Retour d’expérience :actions correctricesactions correctrices (1)(1)

A l’issue de l’analyse approfondie, le A l’issue de l’analyse approfondie, le médecin :médecin : a remis en cause ses pratiques,a remis en cause ses pratiques, a proposé une révision du référentiel local, a proposé une révision du référentiel local, a proposé d’améliorer la gestion des a proposé d’améliorer la gestion des

résultats d’analyse :résultats d’analyse : par l’achat de télécopieurs pour la salle de soins par l’achat de télécopieurs pour la salle de soins

infirmiers et pour chaque médecin participant aux infirmiers et pour chaque médecin participant aux astreintesastreintes

Propositions qui apportent une réponse Propositions qui apportent une réponse immédiate aux problèmes rencontrés, mais immédiate aux problèmes rencontrés, mais qui n’agissent pas sur la source des qui n’agissent pas sur la source des situations dangereuses créées par situations dangereuses créées par l’organisation des soins le WEl’organisation des soins le WE

Retour d’expérience :Retour d’expérience :actions correctricesactions correctrices (2)(2)

Proposition des professionnels du Proposition des professionnels du CCECQA: CCECQA: Mise au point avec le responsable du Mise au point avec le responsable du

LABM :LABM : définir les modalités de transmission des définir les modalités de transmission des

résultatsrésultats revoir les atb testés dans l’antibiogrammerevoir les atb testés dans l’antibiogramme

Réorganisation de la permanence médicale Réorganisation de la permanence médicale le WEle WE

astreinte réalisée par un médecin de l’ESastreinte réalisée par un médecin de l’ES passage systématique du médecin le WE pour passage systématique du médecin le WE pour

s’assurer qu’aucune situation clinique ne s’assurer qu’aucune situation clinique ne nécessite son intervention et qu’il puisse nécessite son intervention et qu’il puisse consulter les résultats biologiquesconsulter les résultats biologiques

Retour d’expérience :Retour d’expérience :discussion – conclusiondiscussion – conclusion (1)(1)

Cet écart de pratique identifié au cours d’un Cet écart de pratique identifié au cours d’un audit a servi d’évènement sentinelle alertant audit a servi d’évènement sentinelle alertant sur l’organisation des soins en mode dégradé sur l’organisation des soins en mode dégradé le WE.le WE.

Dysfonctionnement aux conséquences Dysfonctionnement aux conséquences modérées, récupéré dans de bonnes modérées, récupéré dans de bonnes conditionsconditions les professionnels ont su s’adapter à une les professionnels ont su s’adapter à une

situation qui n’était pas imprévue, mais à un situation qui n’était pas imprévue, mais à un mode de fonctionnement habituel, connu et non mode de fonctionnement habituel, connu et non identifié comme dangereux…identifié comme dangereux…

Retour d’expérience :Retour d’expérience :discussion – conclusiondiscussion – conclusion (2)(2)

Le défaut de communication est reconnu Le défaut de communication est reconnu comme la cause latente la plus fréquemment comme la cause latente la plus fréquemment identifiée des évènements indésirables identifiée des évènements indésirables analysée par la JCAHO analysée par la JCAHO (Joint Commission on Accreditation (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)of Healthcare Organizations) aux Etats-Unis aux Etats-Unis

La sécurité des soins doit passer par:La sécurité des soins doit passer par: l’organisation des gardes, l’organisation des gardes, la définition des responsabilités et des tâches, la définition des responsabilités et des tâches, la disponibilité du matériel, la disponibilité du matériel, la possibilité de rechercher de l’aide auprès d’autres la possibilité de rechercher de l’aide auprès d’autres

professionnels en cas de difficulté.professionnels en cas de difficulté. L’EPP est une opportunité pour explorer les L’EPP est une opportunité pour explorer les

défaillances organisationnelles et permet de défaillances organisationnelles et permet de mieux cibler les actions correctrices sur les mieux cibler les actions correctrices sur les véritables vulnérabilitésvéritables vulnérabilités



Poursuite du projet d’EPP du CCECQA/groupe « hygiène » : Restitution des résultats auprès des

établissements qui ont testé l’outil : rédaction des rapports d’analyse

• En 2 mois (clinique A): 7 IUN en chirurgie, 43% de prescriptions pertinentes

• En 3 mois (clinique B): 8 IUN, 2 durées de ttt inadaptées, 3/8 mauvais ATB, 1 non prescription d’une bi-thérapie

Modification/adaptation de l’outil et diffusion• Actualisation de la définition des IUAS• Identification des ECBU+ avec ttt ATB initié, en l’absence

de signe clinique

Deuxième mesure en cours

Documents

Evaluation des pratiques professionnelles en antibiothérapie dans les infections urinaires C. Gautier (CCLIN Sud-Ouest) J-L Quenon, A. Djihoud (CCECQA)