Évaluation des pratiques professionnelles et démarche … · Score ICSHA—Indice de consommation des produits hydroalcooliques Score ICATB—Indice composite de bon usage des antibiotiques

Les méthodes d’EPP

Évaluation des pratiques professionnelles et démarche qualité

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Évaluation des pratiques professionnelles : quelle définition ?

« La démarche de l’évaluation des Pratiques

Professionnelles consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en regard à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’action d’amélioration » (définition HAS)

Audit clinique – Audit clinique ciblé

L'audit clinique distingue 6 étapes. 1. Choix du thème 2. Choix des critères 3. Choix de la méthode de mesure. 4. Recueil des données. 5. Analyse des résultats. 6. Plan d'actions d'amélioration7. Réévaluation.

Principe : à partir d’un référentiel on vérifie la conformitéde la pratique observée par rapport à la pratique attendue pour un certain nombre de critères.Ces critères sont des éléments concrets, observables

permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique ou du thème étudié

EPP soignantes au CHUN : grille d’autoévaluation

EPP soignantes au CHUN : guide de remplissage

EPP soignantes au CHUN : Audit

Définition

• Le chemin clinique est une méthode d’amélioration de la qualité des soins. Elle vise la performance de la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant la même pathologie ou la même situation de dépendance.

• Elle repose sur la description d’une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonne pratique en faisant appel à l’analyse des processus.

• Elle a pour objectifs de planifier, organiser et assurer la prise en charge des patients de façon consensuelle au sein d’une équipe

H.A.S. (ANAES Juin 2004)

Le point de vue des soignants

Grille de recueil des écarts

Le point de vue des soignants

Grille d’analyse des écarts

La patient traceur

Nouvelles méthodes de visite HAS

«« Audits de processusAudits de processus »»

«« Patient traceurPatient traceur »»

Certification V2014

Pôle Parcours Patient - Direction Qualité, Risques, Evaluation - Avril 2013

Le patient traceur


NOUVELLES METHODES DE VISITE HAS

« Patient traceur »


Patient traceur ? Les caractéristiques Évaluer

Certification V2014 : quel est votre rôle ?

�Conduite de l’évaluation sur la base du dossier patient

�Méthode qui place le regard des évaluateurs au niveau du cœur de métier, au contact des équipes dans les unités de soins, qui permet d’impliquer l’ensemble des acteurs qui contribuent à la prise en charge

�Méthode qui prend en compte le regard du patient

�Méthode qui permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge

Légende

Gestion des données

Continuitécoordinat°

Droit des patients

Entrée Identification SortieTraitementDiagnosticDouleur

Passage au bloc opératoire

Radiothérapie

PEC médicament

PEC transfusionnelle

Éducation thérapeutique

Traitement personnel

PrescriptionAdministrationSurveillanceÉducation sur le traitement

Admission programmée

Admission non programmée par

les urgences

Admission non programmée par filière spécifique

Accueil

Planification des examens,

des CS ….

PEC pré-organisée


PATIENT TRACEUR

Invariants

sur

lesquels

l’EV

recueille de

l’informatio

Points

d’observati

on

Étapes


Indicateurs nationauxRecueil et diffusion des résultats obligatoires

Score ICALIN—Indice composite des activités de luttecontre les infections nosocomiales

Score ICSHA—Indice de consommation des produits hydroalcooliquesScore ICATB—Indice composite de bon usage des antibiotiquesScore SURVISO—Indicateur de réalisation d’une surveillance des

infections du site opératoire

5 Indicateurs de qualité issus du dossier patient• Tenue du Dossier Patient• Délai d’envoi du Courrier de fin d’hospitalisation• Traçabilité de l’évaluation de la Douleur • Dépistage des Troubles Nutritionnels • Tenue du Dossier anesthésique

Direction Parcours Patients, Qualité, Risques, Evaluation

Direction Parcours Patients, Qualité, Risques, Evaluation

Score de qualité 2009

90% / 89%

Prescription de β-bloquants à la sortie ET discussion bénéfice risque

Inhibiteur de l’IEC à la sortie

Programme qualité risques et évaluation

Respect des bonnes pratiques de PEC hospitalière de l’IDM après la phase aiguë


98% / 90%


38% / 31%

Prescription de statine à la sortie ET surveillance à distance par un bilan lipidique

Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques


93% / 49%

Délivrance de conseils pour l’arrêt du tabac


92% / 97%

86% 97%

92%

80%

85%

90%

95%

CHU de Nice

Cardiologie SICardiologie HC

CHU Nice National CHU Nice National

CHU Nice National CHU Nice National CHU Nice National

2013 : 98%

EPP et gestion des risques

• REX : retour d’expérience (analyse collective d’un EIG)

• REMED : revue des erreurs médicamanteuses

• RMM : revue de mortalité et de morbidité

Revue de mortalité et de morbidité

• Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication (mortalité-morbidité « réelle »), ou même d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient (mortalité-morbidité «potentielle»).

• cette démarche d'apprentissage par l'erreur a pour finalité l’amélioration continue de la qualitédes soins et leur sécurisation et aboutit à la mise en œuvre et le suivi d'actions correctrices.

Revue de mortalité et de morbidité

Une RMM, en réfléchissant collectivement sur les prises en charge réalisées, permet :

• de décrire les pratiques et les processus de soins réalisés • d'identifier, parmi ces pratiques, celles jugées non optimales, ainsi

que les problèmes rencontrés lors de la prise en charge, de les analyser afin d'en rechercher les facteurs contributifs et les causes, mais aussi d'identifier les actions et les éléments ayant permis d'éviter des dommages chez le patient ;

• de proposer des actions d'amélioration visant à diminuer la probabilité d'apparition des causes à l'origine du risque (actions préventives) ou à en limiter leurs effets délétères et leur gravité(actions protectrices) ;

• de suivre et d'évaluer les actions entreprises

Analyse ALARM

MJ DarmonJF QuarantaCVSGDR

Principe gPrincipe géénnééralral

Erreurs de Système=

Facteurs Latents

Erreurs Humaines=

Facteurs actifs

EIG

4ème étapeProposition de mesures correctives

3ème étapeIdentification des erreurs système

2ème étapeIdentification des défauts de soins

1ere étapeReconstitution chronologique des faits

Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice

1ère étape

• Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement

• Reconstitution factuelle et non interprétative


2ème étape

• Identification défaut de soins– Acte ou situation survenue au cours de

l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques)

– Défaut de soins peut être médical, infirmier, individuel, de groupe, erreur humaine


3ème étape Analyse systémique DDS

3ème étape Analyse systémique DDS

EIGEIG

PolitiqueOrganisation

Conditions de travailProtocoles

ÉquipeIndividu

Patient


Facteurs contributifs (1)

• Politique– Contraintes économiques, contexte politique,

social

• Organisation – Disponibilités financières, contraintes

structurelles, organisation générale, politique de soins, niveau priorités cadres, missions, politique gestion personnel



• Équipe– Communication écrite et orale, encadrement

opérationnel, cohésion, pérennité des pratiques, leadership, dynamique d’équipe, interactions individus

• Procédures– Existence, qualité, disponibilité, utilisation réelle;

qualité, disponibilité et obtention examens et médicaments



• Individu– Compétences théoriques, techniques,

formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale, caractère

• Patient– État de santé (gravité, complexité, urgence),

communication, personnalité, problèmes sociaux


4ème étape

• Rédaction de mesures correctives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires

PP

AA

DD

CC

Modalités de restitution - diffusion

• Rencontre du groupe des professionnels concernés avec remise du rapport d’analyse sur table

• A définir: – Selon la typologie de l’évènement

– +/- aux institutionnels


Discussion

• Limites:– Temps d’analyse (reconstitution complète +++)– Nécessité d’une base méthodologique et d’une

dynamique qualité-risques– Sécurisation des données (risque juridique?)

• Propositions – Identification et formation de professionnels relais

dans les secteurs d’activité


Analyse d’un accident

Source = M. SFEZ – SoFGRES

(Société Française de gestion des Risques en ES- mai 2006)

Après un accident

• Limiter les dommages

• Gérer toutes les conséquences

• Comprendre ce qui est arrivé

• Prévenir la récidive

Détecter

Récupérer

Atténuer

Patients

Autres…

Analyse des causes

Plan d’action

Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006

Le vendredi 30 juin…

Transfusion

Demande de sang par l'IADE

La scoliose saigne

Supervision de 2 salles (2IADE)

Appel de l'anesthÈsiste

Diagnostic

SurveillanteRefus de se charger du sang

Altercation surveillante-brancardier

VÈrification CG par le MAR

Evaluation prÈanesthÈsique La patiente a bu

ArrivÈe du chirurgien

PrÈparation de la salle

Appel de la surveillante

Appel du chirurgien

ArrivÈe aux urgences avec son fils9h00

9h30

9h45

9h50

9h55

10h00CHOC


Prévenir la récidive

• Punir ?

• Changer les acteurs ?• Agir autrement ?

• Accident évitable?• Soins conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au

moment de la survenue• Vraisemblance de l’évitabilité?

•1-Exclu

•2-Très peu probable

•3-Peu probable (+ d’argument en défaveur)

•4-Assez probable

•5-Très probable

•6-Certain


Définir le problème

• Accident transfusionnel• Par erreur de CG administré

Facteurs contributifs spécifiques Facteurs contributifs généraux

Facteurs liés aux tâches

Facteurs individuels

Facteurs liés à l'équipe

Travail et environnement

Facteurs liés à l'organisation, l'encadrement et l'institution

Br Med J 2000; 320 :777-781Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509 - 516


Analyse systémique structurée• Centrer l’enquête sur l’erreur transfusionnelle• Etablir la chronologie des faits• Collecter toute l’information factuelle

– Documents– Témoignages– Entretiens structurés avec les parties prenantes

• Rédiger une synthèse• Tenter d’éclairer les zones d’ombre persistantes• Rédiger le rapport final


Facteurs liés au patient

• Homonyme

• Inconscient


Facteurs liés aux tâches

Spécifiques

• Glissement de tâches • Tâches multiples du MAR

– Supervision– Evaluation 2ème patiente– « Vérification » du CG

Généraux?• Répartition des tâches?• Réalisation dans les règles?

– Identification patient– Concordance identité– Contrôle ULTIME


Facteurs individuelsSpécifiques Généraux?

• Connaissances• Application de connaissance

Charge émotionnelle du MARStress de l’IADE

Lapsus


Facteurs liés à l’équipe

Spécifiques• Conditions de délégation

– Sous la pression

• Communication erratique– MAR-IADE– Anesthésie - chirurgie

Généraux?

• Supervision– Tâches déléguées

• Contexte conflictuel


Facteurs liés àl’environnement de travail

Spécifiques

• Pression de production– Créée artificiellement

• Poids de la hiérarchie– Rapports chirurgien-cadre

• Proximité des vacances

Généraux

• Productivité de la structure

• Utilisation de l’espace• Pouvoir chirurgical


Organisation et gestion

Spécifiques• “Timing” opératoire imposé• Décisions non concertées

– Urgences-chirurgien-bloc– Sans arbitrage

• Du côté anesthésie– Pas de renfort demandé– Acceptation du fait accompli

Générales• Règles de priorité

– Définies– Validées– Evaluées

• Arbitrages non prévus

Contexte institutionnel

Menace de fermeture des urgences

Défaillances humaines

• Erreur de concentré globulaire– Fallait faire attention!

• Amplifiées par le conflit– Perte du sens des priorités– Altération de la communication

Mais efficacité humaine pour la récupération


RMM : exemple : erreur transfusionnelle

• Utilisation de la méthode « Alarm »• 3 défauts de soins majeurs avec 18 erreurs• Des recommandations relatives à l'organisation

et aux procédures pour la pratique transfusionnelle ont été élaborées. Elles ont fait l'objet de réunions d'information auprès des membres de l'équipe et d'une diffusion individualisée.

• Les mesures correctives ont été évaluées six mois après leur mise en oeuvre par l'encadrement soignant et les résultats transmis à la CVSGDR.

Thomas DANTIN - Rémy COLLOMP Jean François QUARANTA

J’apprends de mes erreurs

REMED

J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 63

Les Objectifs des analyses des causes

� Comprendre Pourquoi ? Comment ?Et non, savoir Qui ?

DEFENSES EN

PROFONDEUR dont certaines

sont érodées par routine, manque de

moyens, etc…

EV

EN

EM

EN

T

IND

ESIR

ABLE

Auto détection et

récupération

Arrêt de progression par

une barrière efficace

Une profonde évolution des idées

ERREURS PATENTESErreurs & violations des acteurs

médicaux

ERREURS LATENTESPression à l’erreur par défaut

d’organisation, de communication ou

de conception sûre des matériaux et

interfaces

Pression à la

production

Plateau technique

incompletMauvaise

organisation des

interfaces

Fatigue…

Personnel

manquant

Distractions

Exemples

Le modèle du fromage SuisseReason, J. 2003, L’erreur humaine, PUF


La méthode

« REMED »Revue des Erreurs liées aux Médicaments et aux Dispositifs médicaux associés

Méthode d’analyse des risques a posteriori

Méthode EPPMéthode validante DPC (développement professionnel continu)

Développée sous l‘égide de la Société Savante de Pharmacie Clinique, SFPC

Spécifique des erreurs liés aux produits de santé: médicament et dispositifs médicaux


Le déroulement

Moment d’analyse rétrospective collective de cas d’erreursmédicamenteuses anonymisées (avérées ou potentielles)

«L’erreur médicamenteuse est l'omission ou la réalisation non

intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins

impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou

d’un événement indésirable pour le patient.»

MultidisciplinaireNon punitif

Outil : « le Classeur REMED »


L’exemple

Ce soir là Melle Z. IDE s’occupe de l’admission de Mr A. 21 ans, entré suite àune consultation le jour même avec le Dr X. Prescription est faite par le Dr X d’héparine 70mg, trois fois par 24h à passer à la SAP.

Melle Z est une IDE diplômée depuis peu et a intégré le service quelques mois auparavant.Elle y est investie, a acquis les connaissances nécessaires à la prise en charge des patients du service, sait demander lorsqu’elle ne sait pas. Ce soir là elle se trouve en difficulté pour préparer l’héparine car n’a jamais pratiqué. La prescription est faite en mg alors que le dosage de l’héparine est en unités internationales. Elle fait un premier compte et trouve que la SAP doit être préparée avec 7 000UI. Dans le doute elle voit le Dr X encore présente dans le service, et lui demande combien 70 mg d’héparine font d’unités internationales.


L’exemple

Le médecin lui répond que cela fait 70 000UI, soit 10 fois plus que le calcul qu’elle avait fait en premier lieu. Elle lui demande alors si elle est sûre de ce résultat. Après affirmation du médecin Melle Z prépare une SAP d’héparine avec 70 000UI sur 8h. Elle note sur la SAP et sur la feuille de planification des perfusions le dosage qu’elle a effectué (soit « Héparine sodique 70000UI (70 mg/24cc) en 08h00 vitesse 3).

L’IDE de nuit Melle Y prend son poste à 21h30. Après les transmissions orales, et donc après le départ de l’équipe d’après midi elle remarque une erreur de conversion sur l’étiquette de la SAP mais pense à une erreur de recopiage. A 2h00, soit 6h00 après le début de la SAP, et conformément à la prescription médicale, elle prélève un dosage d’anti Xa. A 02h30 Le laboratoire rappelle le service au vu des résultats. Elle comprend alors qu’il y a eu erreur et contacte l’interne de garde. Le PH de garde, le Dr V, est immédiatement informé


L’exemple

Décision est prise de transférer le patient dans le service des soins intensifs pour une surveillance accrue. Dans l’attente du transfert la SAP est stoppée et une surveillance est mise en place

Demande ensuite à 5h de Protamine à la pharmacie durant la garde. Faute de chauffeur/véhicule disponible (5h) l'antidote arrive dans le service de manière tardive.

Pas d'impact pour le patient.


Les causes identifiées


Les causes identifiées

Médicament / pratique générales

Délais d'obtention des produits de santé non satisfaisants, inappropriés (protamine); Prescription: erreur de formulation, erreur de calcul ;

Lié au professionnel, compétences (non connaissance médicament) liéaux pratiques: non respect de bonnes pratiques, prescriptions ambigues

niveau tâches, protocoles absents;

niveau équipe, manque de communication orale (lors des transmissions), difficulte dans la recherche d'avis spécialisés, supervision, niveau conditions de travail, défaillance niv transport,

niv organisation, effectif quantitatif inapproprié (transport);

niv management, formation entrainement


Les actions d’amélioration

Priorit é

12323

Revoir dotation SI si besoin / protamineFormaliser le transport des médicaments urgents par l'UTS durant les heures 4-8h

Actions reportées dans le Plan d'ActionsSensibiliser sur prescription de l'héparine en UIElaborer le protocole traitement par héparine (jusqu'à utilisation protamine) avec prescription en UI Elaborer une liste d'aide possible (réa, pharmacie, SI ..)

Mail total CHUN


La discussion

� Valoriser la déclaration des EI graves avérés ou potentiels

�Connaissance des causes des incidents indispensable …mais auparavant être informé des incidents !

Sensibilisation à la déclaration +

�Outils adaptés et validés disponibles �Associer les gestionnaires de risques .. et la Pharmacie

� REX au-delà du cas précis, au sein de l’unité, du pôle, de l’établissement

� Démarche continue: même situation (mais arrêtée à temps) ces jours ci …

« L’erreur est un trésor à exploiter »

• La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise en charge est indispensable à l’objectivité et au succès de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM. L'engagement dans la démarche proposée doit permettre de réussir une analyse à la fois transparente et non culpabilisante. Il s'agit donc de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.

• Réponse non punitive à l’erreur

Synthèse• La qualité a plusieurs dimensions (OMS)• Pas d’amélioration de la qualité sans évaluation• Pas d’évaluation sans démarche d’amélioration

de la qualité (APP au lieu de EPP ?)• L’évaluation de la qualité se fait en fonction

d’objectifs d’amélioration• L’évaluation se base sur un référentiel valide et

validé• Plusieurs méthodes auxquelles VOUS

participerez (DPC) quelque soit le mode d’exercice professionnel que vous choisirez !

• L’erreur = un trésor à exploiter
