Evaluation des prolapsus en IRM pelvienne dynamique ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2006/1/a98c4f23... · Grade I : Descente de moins de 3 cm ... sensible aux mouvements

Evaluation des prolapsus en IRM Evaluation des prolapsus en IRM pelvienne dynamique: comparaison pelvienne dynamique: comparaison des lignes des lignes pubopubo--coccygiennecoccygienne et et

pubopubo--hymhyméénnééaleale..

L. MONDOT, S. NOVELLAS, F. DAUSSE, T. CARAMELLA, P. CHEVALLIER,

JN. BRUNETON.

Service de radiologie. CHU de Nice. Archet 2.

Introduction (1)Introduction (1)

�� Pour dPour dééfinir un ou plusieurs prolapsus finir un ou plusieurs prolapsus pelvien en IRM dynamique, il est pelvien en IRM dynamique, il est nnéécessaire de dcessaire de dééfinir:finir:

�� Un repUn repèères mobile res mobile

�� Un repUn repèère fixe re fixe


�� Les repLes repèères mobiles sont res mobiles sont les mêmes pour la plupart les mêmes pour la plupart des auteurs: des auteurs: �� Etage antEtage antéérieur : rieur :

�� Col vCol véésical (1)sical (1)

�� Etage moyen : Etage moyen : �� Col utCol utéérin ou fond vaginal rin ou fond vaginal

en cas den cas d’’hysthystéérectomie (2)rectomie (2)

�� Etage postEtage postéérieur :rieur :�� Paroi antParoi antéérieure du rectum rieure du rectum

(3)(3)

�� Etage intermEtage interméédiaire :diaire :�� Cul de sac de Douglas (4)Cul de sac de Douglas (4)

Introduction (3)Introduction (3)�� Le repLe repèère fixe est cependant de dre fixe est cependant de dééfinition plus finition plus

variable selon les variable selon les ééquipes [1quipes [1--3].3].

�� On dOn déécrit essentiellement deux mcrit essentiellement deux mééthodes utilisant des thodes utilisant des reprepèères fixes diffres fixes difféérents :rents :

�� La premiLa premièère mre mééthode est dthode est déécrite par Yang crite par Yang et et alal. [4]. Elle . [4]. Elle utilise:utilise:

�� La ligne La ligne pubopubo--coccygiennecoccygienne pour les compartiments antpour les compartiments antéérieur, rieur, moyen et intermmoyen et interméédiaire.diaire.

�� La ligne passant par la berge antLa ligne passant par la berge antéérieure du canal anal pour le rieure du canal anal pour le compartiment postcompartiment postéérieur.rieur.

�� La seconde mLa seconde mééthode est dthode est déécrite par crite par SinghSingh et et alal. [5]. [5]�� La ligne La ligne pubopubo--hymhyméénnééaleale est utilisest utiliséée pour tout les compartiments e pour tout les compartiments

: Ant: Antéérieur, moyen, postrieur, moyen, postéérieur, et intermrieur, et interméédiairediaire


�� RepRepèères fixes :res fixes :

�� DDééfinition de la ligne finition de la ligne pubopubo--coccygiennecoccygienne [1[1--4] :4] :

�� Elle sElle s’é’étend de la pointe tend de la pointe infinféérieure du pubis, rieure du pubis, àà la la dernidernièère articulation re articulation sacrosacro--coccygiennecoccygienne visible.visible.

�� Elle reprElle repréésente le point sente le point dd’’attache des principales attache des principales structures de soutstructures de soutèènement nement du plancher pelvien.du plancher pelvien.


�� RepRepèères fixesres fixes

�� ReprRepréésentation de la sentation de la ligne passant par la ligne passant par la berge antberge antéérieure du rieure du canal anal [3,6,7]canal anal [3,6,7]


�� RepRepèères fixes :res fixes :

�� DDééfinition de la ligne finition de la ligne pubopubo--hymhyméénnééaleale [5] :[5] :

�� Elle passe par lElle passe par l’’axe du pubisaxe du pubis

�� Elle se confond avec le plan Elle se confond avec le plan des reliquats des reliquats hymhyméénnééauxaux

ObjectifsObjectifs

�� Comparer les performances de lComparer les performances de l’’ IRM IRM dynamique pour la ddynamique pour la déétection et la tection et la quantification des prolapsus pelviens selon les quantification des prolapsus pelviens selon les deux mdeux mééthodes les plus utilisthodes les plus utiliséées :es :

�� 11èère mre mééthode :thode :�� Ligne Ligne pubopubo--coccygiennecoccygienne�� Ligne passant par la berge antLigne passant par la berge antéérieure du canal rieure du canal

analanal

�� 22èème mme mééthode :thode :�� Ligne Ligne pubopubo--hymhyméénnééaleale

MatMatéériel et mriel et mééthodes (1)thodes (1)

�� Etude mono Etude mono centriquecentrique retrospectiveretrospective�� 21 patientes pr21 patientes préésentant une symptomatologie clinique de prolapsus sentant une symptomatologie clinique de prolapsus

pelvienpelvien

�� Quantification clinique des prolapsus par une Quantification clinique des prolapsus par une ééquipe pluridisciplinaire quipe pluridisciplinaire comprenant :comprenant :�� Un gynUn gynéécologuecologue�� Un gastroUn gastro--ententéérologuerologue�� Un urologueUn urologue

�� IRM pelvienne :IRM pelvienne :�� Opacification vaginale et rectale avec du gel Opacification vaginale et rectale avec du gel àà ultrason(ultrason(AseptAsept* * HamburgHamburg, ,

GermanyGermany) ) �� SSééquences statiques :quences statiques :

�� PondPondéérréées en T2 dans les 3 plans de les en T2 dans les 3 plans de l’’espaceespace

�� SSééquence dynamiquequence dynamique�� RRééppéétition dtition d’’une coupe sagittal T2 mune coupe sagittal T2 méédiane, la patiente diane, la patiente éétant successivement en tant successivement en

retenue, au repos, en poussretenue, au repos, en pousséée mode modéérréée puis maximume puis maximum


�� 11èère mre mééthode : Quantification des thode : Quantification des prolapsus des prolapsus des éétages anttages antéérieur, moyen et rieur, moyen et interminterméédiaire :diaire :

�� Ligne Ligne pubopubo--coccygiennecoccygienne (LPC) [4].(LPC) [4].

�� En traEn traççant une perpendiculaire ant une perpendiculaire àà la la LPC passant par les diffLPC passant par les difféérents points rents points mobilesmobiles

�� Grade I : Descente de moins de 3 cm Grade I : Descente de moins de 3 cm sous la LPCsous la LPC

�� Grade II : Descente entre 3 et 6 cm Grade II : Descente entre 3 et 6 cm sous la LPCsous la LPC

�� Grade III : Descente de plus de 6 cm Grade III : Descente de plus de 6 cm sous la LPCsous la LPC


�� 11èère mre mééthode : Quantification des thode : Quantification des prolapsus de lprolapsus de l’é’étage posttage postéérieurrieur

�� Ligne passant par la berge Ligne passant par la berge antantéérieure du canal anal [3,6,7]rieure du canal anal [3,6,7]

�� Distance de la perpendiculaire Distance de la perpendiculaire joignant la paroi antjoignant la paroi antéérieure du rieure du rectum rectum àà cette ligne.cette ligne.

�� Grade I : Descente de moins de 2 Grade I : Descente de moins de 2 cm sous la lignecm sous la ligne

�� Grade II : Descente entre 2 et 4 Grade II : Descente entre 2 et 4 cm sous la lignecm sous la ligne

�� Grade III : Descente de plus de Grade III : Descente de plus de 4 cm sous la ligne4 cm sous la ligne


�� 22èème mme mééthode : Quantification des thode : Quantification des prolapsus des prolapsus des éétages anttages antéérieur, moyen, rieur, moyen, interminterméédiaire et postdiaire et postéérieurrieur

�� Ligne Ligne pubopubo--hymhyméénnééaleale (LPH) [5](LPH) [5]

�� Calcul de la diffCalcul de la difféérence, au repos et en rence, au repos et en pousspousséée, des lignes perpendiculaires e, des lignes perpendiculaires ààla LPH passant par les diffla LPH passant par les difféérents points rents points mobilesmobiles

�� Grade I : 0,5 < < 2 cmGrade I : 0,5 < < 2 cm

�� Grade II : 2 < < 4 cmGrade II : 2 < < 4 cm

�� Grade III : > 4 cmGrade III : > 4 cm


�� Mesure de lMesure de l’’angle angle α α entre la LPH et la entre la LPH et la LPCLPC

RRéésultats : Comparaison entre sultats : Comparaison entre les deux lignes (1)les deux lignes (1)

004,8%4,8%95,2%95,2%PostPostéérieurrieur

0023,8%23,8%76,2%76,2%IntermInterméédiairediaire

4,7%4,7%62%62%33,3%33,3%MoyenMoyen

4,8%4,8%14,3%14,3%80,9%80,9%AntAntéérieurrieur

Cotation LPC Cotation LPC supsupéérieure rieure àà la la cotation LPHcotation LPH

Cotation LPH Cotation LPH supsupéérieure rieure àà la la cotation LPCcotation LPC

RRéésultats sultats identiquesidentiques


�� Les deux mLes deux mééthodes de cotation sont comparables pour thodes de cotation sont comparables pour les les éétages anttages antéérieur, postrieur, postéérieur et intermrieur et interméédiaire, diaire, prpréésentant une bonne sensibilitsentant une bonne sensibilitéé et spet spéécificitcificitéé..

�� Pour lPour l’é’étage moyen, notre tage moyen, notre éétude rtude réévvèèle dle d’’importante importante divergence :divergence :

�� Meilleur sensibilitMeilleur sensibilitéé de la LPH pour la dde la LPH pour la déétection et la tection et la quantification des prolapsus par rapport quantification des prolapsus par rapport àà ll’’examen clinique.examen clinique.

�� Sous estimation de la mSous estimation de la mééthode utilisant la LPC.thode utilisant la LPC.


�� Angle Angle α α varie entre varie entre 112 et 123112 et 123°°, avec une , avec une moyenne estimmoyenne estiméée e àà116116°°

Discussion (1)Discussion (1)�� Les troubles de la statique pelvienne sont une pathologie frLes troubles de la statique pelvienne sont une pathologie frééquente, quente,

constituant un problconstituant un problèème de santme de santéé publique [8].publique [8].

�� Si le mSi le méécanisme physiopathologique est encore mal connu, lcanisme physiopathologique est encore mal connu, l’’âge, la âge, la multiparitmultiparitéé, et les ant, et les antééccéédents ddents d’’hysthystéérectomie constituent des rectomie constituent des facteurs de risque certains [9, 10].facteurs de risque certains [9, 10].

�� LL’é’évaluation des prolapsus repose sur lvaluation des prolapsus repose sur l’’examen clinique, cependant :examen clinique, cependant :�� 1/3 des patientes n1/3 des patientes néécessitent une rcessitent une réé intervention pour rintervention pour réécidive ou cidive ou

persistance des symptômes [11].persistance des symptômes [11].�� Il existe un manque de reproductibilitIl existe un manque de reproductibilitéé de lde l’’examen clinique ayant conduit examen clinique ayant conduit àà

la mise en place de la classification ICS (International Continla mise en place de la classification ICS (International Continence ence SocietySociety) ) [12].[12].

�� La La fluorofluoro--cystocolpoproctographiecystocolpoproctographie a permis une meilleure a permis une meilleure éévaluation valuation prpréé--opopéératoireratoire des prolapsus mais :des prolapsus mais :�� Elle ne permet pas une vue globale des quatre compartiments.Elle ne permet pas une vue globale des quatre compartiments.�� Les muscles du plancher pelvien ne sont pas explorLes muscles du plancher pelvien ne sont pas exploréés.s.�� LL’’examen est inconfortable, long, irradiant et invasif. examen est inconfortable, long, irradiant et invasif.

Discussion (2)Discussion (2)

�� LL’’IRM pelvienne a permis, de maniIRM pelvienne a permis, de manièère re simple et peu invasivesimple et peu invasive

�� LL’é’étude descriptive des muscles du plancher tude descriptive des muscles du plancher pelvienpelvien

�� LL’é’étude dynamique des prolapsus tude dynamique des prolapsus àà tous les tous les éétages, orientant la prise en charge tages, orientant la prise en charge mméédicodico--chirurgicalechirurgicale des patientesdes patientes

Discussion (3)Discussion (3)�� Plusieurs systPlusieurs systèème de cotation des ptoses ont me de cotation des ptoses ont ééttéé ddéécrits dans la crits dans la

littlittéérature :rature :

�� Yang Yang et et alal. ont . ont ééttéé les premiers les premiers àà ddéécrire en 1991, un systcrire en 1991, un systèème de me de gradation utilisant la ligne gradation utilisant la ligne pubopubo--coccygiennecoccygienne (LPC) [4].(LPC) [4].

�� Plusieurs Plusieurs éétudes ont compartudes ont comparéé les rles réésultats de lsultats de l’’IRM dynamique aux IRM dynamique aux donndonnéées es perper--opopéératoiresratoires, et aux r, et aux réésultats de la sultats de la cystocolpocystocolpo--defecographiedefecographie ::

�� Il existe une bonne corrIl existe une bonne corréélation pour les lation pour les éétages anttages antéérieur, moyen et rieur, moyen et interminterméédiaire [13diaire [13--15].15].

�� La sensibilitLa sensibilitéé pour la dpour la déétection et la gradation des rectoctection et la gradation des rectocèèles les éétait tait moins bonne mais [13moins bonne mais [13--15] :15] :

�� LL’’opacification rectale nopacification rectale n’é’était pas rtait pas rééalisalisééee

�� Meilleur sensibilitMeilleur sensibilitéé et spet spéécificitcificitéé que lque l’’examen clinique et que les examen clinique et que les rréésultats de la sultats de la cystoproctographiecystoproctographie dynamique [13dynamique [13--15].15].


�� YoshiokaYoshioka et et alal. ont d. ont dééfinis les rectocfinis les rectocèèles par rapport les par rapport àà une ligne passant par la berge antune ligne passant par la berge antéérieurs du canal rieurs du canal anal [6].anal [6].

�� En 2001 En 2001 SinghSingh et et alal. ont propos. ont proposéé une nouvelle ligne de une nouvelle ligne de rrééfféérence : La ligne rence : La ligne pubopubo--hymhyméénnééaleale [5].[5].

�� Elle se confond avec le plan des reliquats Elle se confond avec le plan des reliquats hymhyméénnééauxaux..�� Elle apparaElle apparaîît plus proche des techniques de cotation clinique t plus proche des techniques de cotation clinique

des ptoses se servant du plan de ldes ptoses se servant du plan de l’’hymen comme rhymen comme rééfféérence rence (ICS).(ICS).


�� Notre Notre éétude a mis en tude a mis en éévidence des diffvidence des difféérences rences significatives entre les deux msignificatives entre les deux mééthodes de cotation thodes de cotation pour lpour l’é’évaluation des ptoses de lvaluation des ptoses de l’é’étage moyen.tage moyen.

�� Meilleur sensibilitMeilleur sensibilitéé et spet spéécificitcificitéé de la LPHde la LPH�� Sous Sous éévaluation par la mvaluation par la mééthode utilisant la LPCthode utilisant la LPC

�� HypothHypothèèse :se :

�� Ces diffCes difféérences drences déépendent de la dynamique des prolapsus par pendent de la dynamique des prolapsus par rapport rapport àà ll’’angulation des lignes de rangulation des lignes de rééfféérencesrences



�� La LPC apprLa LPC appréécie cie mieux les mieux les mouvements mouvements verticauxverticaux

�� La LPH est plus La LPH est plus sensible aux sensible aux mouvements mouvements antantééroro--posterieursposterieurs, , horizontauxhorizontaux


�� Notre Notre éétude ne met pas en tude ne met pas en éévidence de diffvidence de difféérence rence significative entre les deux significative entre les deux mmééthodes pour les thodes pour les éétages tages antantéérieur et intermrieur et interméédiaire, diaire, car la descente du col vcar la descente du col véésical sical et du cul de sac de Douglas et du cul de sac de Douglas se fait de manise fait de manièère oblique en re oblique en bas et en avant de telle bas et en avant de telle fafaççon que lon que l’’angle entre le angle entre le vecteur de la descente et les vecteur de la descente et les diffdifféérents reprents repèères fixes est res fixes est presque presque éégal (a=b).gal (a=b).


�� Par contre la descente du col Par contre la descente du col ututéérin ou du fond vaginal, et rin ou du fond vaginal, et de la paroi antde la paroi antéérieure du rieure du rectum se fait selon un rectum se fait selon un mouvement plus horizontal mouvement plus horizontal vers lvers l’’avant, ce qui explique la avant, ce qui explique la moins bonne sensibilitmoins bonne sensibilitéé de la de la LPC pour ces LPC pour ces éétages.tages.

�� Afin de pallier ce manque, Afin de pallier ce manque, une ligne passant par la berge une ligne passant par la berge antantéérieure du canal anal rieure du canal anal éétait tait utilisutiliséé pour coter les pour coter les prolapsus de lprolapsus de l’é’étage tage postpostéérieur, par les rieur, par les ééquipes quipes utilisant la LPC [4, 6, 7, 8].utilisant la LPC [4, 6, 7, 8].

ConclusionConclusion

�� La ligne La ligne pubopubo--hymhyméénnééaleale ddééfinie par finie par SinghSingh et et coll. nous semble plus adaptcoll. nous semble plus adaptéée pour la cotation e pour la cotation des ptoses pelviennes :des ptoses pelviennes :

�� Se confond avec le plan des reliquats Se confond avec le plan des reliquats hymhyméénnééauxaux, , utilisutiliséés par les cliniciens pour ls par les cliniciens pour l’é’évaluation des valuation des prolapsus (ICS).prolapsus (ICS).

�� ApprAppréécie mieux la mcie mieux la méécanique complexe des canique complexe des troubles pelviens, en particulier de ltroubles pelviens, en particulier de l’é’étage moyen.tage moyen.

�� Peut être utilisPeut être utiliséé pour les 4 pour les 4 éétages : Anttages : Antéérieur, rieur, moyen, intermmoyen, interméédiaire et postdiaire et postéérieur.rieur.

Bibliographie (1)Bibliographie (1)�� 1. Healy JC, 1. Healy JC, HalliganHalligan S, S, ReznekReznek RH, Watson S, Phillips RK, Armstrong RH, Watson S, Phillips RK, Armstrong P.PatternsP.Patterns of of prolapseprolapse in women with in women with

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