Résultats de la rectopexie au promontoire par voie ... · impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou défecographie . - en cas d’association ( prolapsus

Troubles de la statique rectale et pelvienne

De la rectopexie à la triple pexie

ASRCC 2012

Marc Papillon

Différents troubles de la statique rectale :

- Prolapsus extériorisé du rectum

- Prolapsus rectal interne

- Rectocèle et Colpocèle postérieure

Troubles de la statique rectale et pelvienne : approche coelioscopique

Prolapsus extériorisé du rectum

Prolapsus extériorisé du rectum


Prolapsus rectal interne du rectum

)


CCD

IRM d

prolapsus interne INTRA-ANAL du rectum


Prolapsus interne intra-anal du rectum

Symptômes associés Dyschesie ,faux besoins 57%

Incontinence 44% pesanteur,sens corps etrangé 43% Rectorragie 27%

Johanson G. Dis. Colon Rectum 1985:28,920


rectocèle : simple protusion rectale dans le vagin ?

En poussée


rectocèle et prolapsus intra-anal du rectum

En évacuation

En poussée



Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux

des autres compartiments .

Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler le plus souvent de

colpocèle posterieure ?

entérocèle septale avec PRI

Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle

postérieure ?


entérocèle septale avec PRI entérocèle rectale avec RCA

Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle

postérieure ?


Colpocèle postérieure :

IRM pelvienne dynamique


au repos

Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle …



au repos en poussée

Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle …



au repos en poussée en evacuation


rectocèle ? non : enterocèle

cystoptose et hystéroptose : IRMd

avant évacuation rectale




CCP 3, HP 3, RCA,P desc.

cystoptose et hystéroptose : IRMd

avant évacuation rectale fin d'évacuation rectale





Faut il traiter preventivement les autres compartiments ?


Au repos



Au repos décompensation antérieure En poussée



La prise en charge « globale »

La consultation

Les explorations complémentaires

L’indication

La technique

Troubles

urinaires

Troubles sexuels Troubles

anorectaux

Difficultés de

fonction

Dysurie,

pollakiurie,

Troubles de la

perception

Algurie

Troubles de la

continence

Incontinence


La consultation : l’anamnèse

Troubles

urinaires


anorectaux

Difficultés de

fonction

Dysurie,

pollakiurie,

Dyspareunie,

Troubles de la

perception

Algurie Hypo-

anorgasmie,

algies

Troubles de la

continence

Incontinence



Troubles

urinaires


anorectaux

Difficultés de

fonction

Dysurie,

pollakiurie,

Dyspareunie, Dyschésie,

constipation

Troubles de la

perception

Algurie Hypo-

anorgasmie,

algies

Épreintes,

ténesme,

proctalgie

Troubles de la

continence

Incontinence Incontinence,

impériosités




La consultation : l’examen

Les anomalies anatomiques décelées par l’examen clinique

expliquent elles les symptomes décrits ?.



-L’IRM PELVIENNE DYNAMIQUE qui remplace de plus en plus la colpo-cysto-défécographie avec opacification ileale .


IRM

Pelvienne

dynamique



- Défécographie : si besoin pour affiner les images rectales données par l’IRM



-Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l’air) - Echo endo-anale



-Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l’air) - Echo endo-anale

- Bilan Uro Dynamique -Cystoscopie -ECBU

chirurgiens urologue, viscéral, gynécologue, radiologues, médecins fonctionnels, kinésithérapeutes, sexologues

Siproudhis L., Eleonet M. Colon rectum 2008 ; 2 ; 156-160

Prise en charge pluridisciplinaire : le GRCC

Groupe de Perineologie de la Clinique Charcot


- 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d’un autre compartiment.


Indication

- 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d’un autre compartiment. - La correction d’un seul compartiment peut décompenser un autre non traité et/ou démasquer un symptôme(IUE). Il faut savoir le traiter préventivement .


Indication

- Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou par défecographie .


Indication

- Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou défecographie . - en cas d’association ( prolapsus intra-anal ou extériorisé , rectocele ) l’indication de rectopexie premiere doit etre discutée .


Indication

Parlons de technique .


Parlons de technique .

Plus de 160 techniques différentes ont été décrites pour

traiter le prolapsus du rectum.

C’est dire qu’aucune n’est parfaite.


Rectopexie

- aux fils (directe)


Rectopexie


- par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double


Rectopexie




Rectopexie




Rectopexie




Rectopexie




Rectopexie




Rectopexie




A. d’Hoore : Rectopexie antérieure ,prothétique, sans

dissection rétro rectale

B. Roche : Rectopexie postérieure, aux fils, sans

dissection pré rectale

Avis contradictoires !




Technique de base

1ère génération 2ème génération 3ème génération

EVOLUTION DE NOTRE TECHNIQUE


Prothèses agrafées depuis janvier 2001


Pince Endouniversal

4mm (covidien)

- De janvier 2001 à décembre 2011 - Patients : 198 * dont 8 hommes - Age moyen : 62 ans (20 - 85) - Recul moyen : 91 mois (3 - 122) * Exclusion : 3


Endométriose intestinale et de la cloison recto vaginale


- RECTOPEXIE 195

- Seule : 30 (15,5%)

- Associée : 165 (84,5%)

* pexie vag. Post et Ant. 98

* pexie vag. Post. 67


Type d’intervention

nombre d’applications 458

- Pexie rectale 195

- Pexie vaginale post 165

- Pexie vaginale ant 98


Utilisation de la pince Endo Universale (4 mm)

per opératoire : 2

post opératoires précoces : 2

post opératoires tardives : 1

Complications


Complications post op. précoces : Hématome sous péritonéal (1 cas)


Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas)

Mme LA., 66 ans

J0 : pexie rect, vag post, ant

J2 H+0 : douleur aigue pelvienne


Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas)

Mme LA., 66 ans

J0 : pexie rect, vag post, ant

J2 H+0 : douleur aigue pelvienne

J2 H+3 : coelioscopie

. Micro perforation rect aveuglée

. Ablation prothèses et agrafes

. Rectopexie aux fils


Complications post op. tardives : 1 cas

- Infection chronique 1* - Exposition prothétique 0

- Infection aigue 0 - Occlusion 0

* abcès chronique, ablation prothèses 32eme mois, pas de perforation


- Démontage prothèse, récidive 0

- Correction insuffisante : 2

- 2 prolapsus muco-hémorroïdaire résiduel ttt: hémorroidopexie 1 hémorroidectomie 1

Résultats anatomiques


Résultats sur la continence

Avant rectopexie

Après rectopexie

Incontinent

54 (58 %)

Guéri 54 %

Amélioré 39 %

Stable 7 %

Aggravé 0 %

Tr.continence + tr.statique rectale

= rectopexie

93%


Résultats sur la constipation

Avant rectopexie

Après rectopexie

Constipé

37

Guéri 19 %

Amélioré 32 %

Stable 46 %

Aggravé 3 %

Non constipé

56

De novo 2 %

97 %


Résultats sur la dyschésie

Avant rectopexie

Après rectopexie

Dyschésie

43

Guéri 51 %

Amélioré 16 %

Stable 29 %

Aggravé 4 %

Pas de dyschésie

50

De novo 2 %

68 %


IUE

28 / 33 %

(hors 4 TVT per op)*

Guérie 28,5 %

Améliorée 32 %

Stable 21,5 %

Aggravée (5) 18 %*

IUE

De Novo (3) 5,5 %**


Résultats sur la fonction urinaire

- La pince ENDO UNIVERSAL 4 mm (Covidien) permet une fixation des prothèses fiable , reproductible et de réalisation aisée.


Conseils techniques

Le chirurgien vit une époque formidable

Documents

Résultats de la rectopexie au promontoire par voie ... · impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou défecographie . - en cas d’association ( prolapsus