Evaluation et évolution de l’état de

conscience altéré

P. LUBLIN MOREL

Journée EVC / EPR

13 février 2014

Laures, Scientific American – 2007

www.comascience.org

Acute Brain

Injury COMA

Brain

Death

Locked-In

Syndrome

Fast Recovery

Vegetative

State

Permaent

Vegetative

State

Minimally

Conscious

State Permanent

Minimally

Conscious

State

Recovery

of

Consciousness

Evolution clinique

après le coma

Critères diagnostiques de l’EV

• 1994 par la « Multi-Sociéty Task Force on PVS »

•Absence de signe de conscience de

soi ou de l’environnement

•Absence de comportement volontaire reproductible suite à une stimulation visuelle, auditive, tactile ou nociceptive

•Pas d’argument en faveur d’une compréhension ou d’une expression au plan langagier

•Restauration des fonctions végétatives

•Incontinence mixte

•Préservation variable des nerfs crâniens et des

réflexes spinaux.

Critères diagnostiques de l’EPR

La présence d’un des critères suivants permet de poser le

diagnostic

•Mouvements à la demande reproductibles

•Phénomènes de localisation en réponse à un

stimulus douloureux

•Code de communication

•Emission de propos intelligibles

•Manifestation de comportements émotionnels

ou moteurs

•Poursuite visuelle et soutenue

La fluctuation

des

manifestations

de conscience

caractérise les

EPR

Considérant l’importance, de la présence ou de

l’absence, des comportements verbaux, visuels et

moteurs dans les définitions des différents états de

conscience, on s’aperçoit de la nécessité d’outils

d’évaluation valides et sensibles qui permettent un

diagnostic correct.

• Il existe de nombreuses échelles d’évaluation, regroupées en 4 catégories

• Type Glasgow Coma Scale (GCS, Glasgow Liege, échelle FOUR)

• Les échelles d’évaluation catégorielles (RLS 85)

• Les échelles d’évaluation spécifiques (EV et ECM) et les échelles évaluant les effets de programme de stimulation sensorielle.(CRS-R, WHIM)

Steve Majerus; Martial Van der Linden _ « Récupération de la conscience après un coma traumatique ou vasculaire ». Arobas 5, 1-2 (2001)

Echelle de coma de Glasgow

• Échelle de référence

• Evalue les comportements spontanés et en réponse à des stimulations visuelles, verbales et motrices.

• Peu sensible pour l’évaluation des EV et ECM

Score de Glasgow Liège

• Est ajouté au GCS l’évaluation des réflexes du tronc cérébral.

• Le GLS étend la sensibilité du GCS pour les coma profond, mais n’est pas plus sensible pour les EV et ECM.

• Peu utilisée

Réflexe fronto-

orbiculaire

5

Réflexe(s) oculo-

céphalique vertical ou

oculo-vestibulaire

vertical

4

Réflexe photomoteur 3

Réflexes oculo-

céphalique ou oculo-

vestibulaire

horizontaux

2

Réflexe oculo-

cardiaque

1

L’échelle FOUR (Full Outline of

UnResponsiveness)

• Publiée en 2005 (Wijdicks et al.)

• Alternative à GCS

• 4 composantes :

• Réponse visuelle

• Réponse motrice

• Réflexes du tronc cérébral

• Respiration

• Cotation de 0 à 16 (0 = mort cérébrale)

L’échelle FOUR

E Réponse visuelle

4 Fermeture des yeux sur commande (au moins deux fois / trois) ou poursuite visuelle d’un doigt ou objet (au moins trois fois). Si les yeux sont fermés, ils sont ouverts par l’examinateur. Les mouvements d’un œil suffisent. Si la poursuite visuelle est absente horizontalement elle doit être évaluée verticalement (locked-in syndrome)

3 Yeux ouverts sans poursuite visuelle volontaire

2 Ouverture des yeux au bruit

1 Ouverture des yeux à la douleur

0 Pas d’ouverture des yeux à la douleur

M Réponse motrice

4 Lève le pouce en l’air, ferme le poing ou fait le signe « V » de la paix sur commande (au moins un des trois avec la meilleure main)

3 Localisation de la douleur (touche la main après compression de l’articulation temporomandibulaire ou du nerf supraorbitaire)

2 Réponse en flexion (normale ou stéréotypée) à la douleur (compression du lit de l’ongle)

1 Réponse en extension stéréotypée

0 Pas de réponse motrice ou myoclonies si état de mal épileptique

B Réflexes du tronc cérébral

4 Réflexes pupillaires et cornéens présents (laisser tomber deux à trois gouttes de liquide physiologique sur la cornée d’une hauteur de plus ou moins 15 cm)

3 Mydriase fixe unilatérale

2 Réflexes pupillaires ou cornéens absents

1 Réflexes pupillaires et cornéens absents

0 Réflexes pupillaires et cornéens et de toux absents (utiliser le système d’aspiration trachéale)

R Respiration

4 Respiration spontanée régulière

3 Respiration spontanée Cheyne-Stokes

2 Respiration spontanée irrégulière

1 Respiration assistée (déclenche le respirateur)

0 Respiration contrôlée ou apnée (envisager d’effectuer le test d’apnée standard)

Il est important de toujours retenir la meilleure réponse.

« Les échelles d’évaluation des états de conscience altérée » - Réanimation - 2008 – D. LEDOUX, S. PIRET, P. BOVEROUX, M.-A. BRUNO, A. VANHAUDENHUYSE, P. DAMAS,, G. MOONEN, S. LAUREYS.

COMA ☞ l’éveil

Restauration de la

vigilance Réapparition progressive

des principales fonctions de

la vie de relation

Plus ou moins rapide

Le niveau de

récupération des

fonctions cognitives et

fonctionnel est très

variable

Dans les formes les plus sévères, vigilance et activité consciente

peuvent réapparaître de façon dissociée et à l’extrême

on peut se trouver devant une situation « d’éveil sans conscience » (Persistent Vegetatif State. Jennett et Plum).

3 études

• Férebeau et al. : étude rétrospective, 89 patients (GCS ≤ 7), ouverture stimulée des yeux au 9ème jour et spontanée 15ème jour dans 68% des cas.

• Richer et Cohadon : 78 TCG (GCS à 5), tous les patients ouvrent les yeux avant la fin du 1er mois.

• Braakman et al., sur 140 patients, 25 n’avaient pas d’ouverture des yeux après 1 mois d’évolution.

Tasseau F; Rome J; Cuny E; Emery E. « Conférence de consensus. Comment définir les modalités et les niveaux cliniques de passage du

coma à l’éveil ? » -Anales de Réadaptation et de Médecine Physique - 2002

Analyse des repères terminologiques, sémiologiques, nosologiques et évolutifs de cette

période de transition.

☞

Les échelles d’évaluation

☞

Mise en place des traitements et des programmes de soins les plus adaptés aux besoins des patients.

Enquête de 2012 / CRFTC en Ile de France

Les échelles d’évaluation

• 9 Unités EVC sur 12 utilisent des échelles d’évaluation

• 4 Unités utilisent 2 ou 3 échelles

• Les échelles les plus utilisées : Glasgow (66%), WHIM (42%), CRS-R (17%)

• Similaire à l’enquête France 2013

8 5

2

Glasgow

WHIM

CRS-R

DRS

Wessex Head Ingury Matrix / WHIM

• Validée en langue française

• 62 items

• Observation des comportements hiérarchisés en phase d’éveil (EV ☞ sortie d’APT)

• Evalue principalement l’éveil, la concentration, la conscience visuelle (poursuite visuelle), la communication, la cognition (mémoire, OTS), les comportements sociaux.

• Le score représente le rang du comportement le plus évolué observé.

Wessex Head Ingury Matrix / WHIM

• Les items de 1 à 15 concernent l’EV et l’EPR

• Les items de 16 à 29 rendent compte de l’émergence d’une conscience de l’environnement.

• Les items de 30 à 46 évaluent les capacités cognitives

• Les items de 47 à 62 montrent l’évolution de la phase d’APT.

Coma Recovery Scale – Revised / CRS – R (Echelle de récupération du coma – Version française révisée)

• Echelle comportementale

• Giacino 1990-2004

• Validée, fiable et sensible

• Différencie et évalue les patients EV / EPR

• Etudie l’éveil, la perception auditive et visuelle, les

capacités motrices et oro-motrices, ainsi que la

communication.

Coma Recovery Scale – Revised / CRS – R (Echelle de récupération du coma – Version française révisée)

Fonction auditive

Mouvement systématique sur demande* 4

Mouvement reproductible sur demande* 3

Localisation des sons 2

Réflexe de sursaut au bruit 1

néant 0

Fonction visuelle

Reconnaissance des objets* 5

Localisation des objets : atteinte* 4

Poursuite visuelle 3

Fixation* 2

Réflexe de clignement à la menace 1

néant 0

Fonction motrice

Utilisation fonctionnelle des objets** 6

Réaction motrice automatique* 5

Manipulation d’objets* 4

Localisation des stimulations nociceptives* 3

Flexion en retrait 2

Posture anormale stéréotypée 1

Néant / flaccidité 0

Fonction oromotrice/verbale

Production verbale intelligible* 3

Production verbale / mouvements oraux 2

Réflexes oraux 1

Néant 0

Communication

Fonctionnelle : précise ** 2

Non fonctionnelle : intentionnelle* 1

Néant 0

Eveil

Attention 3

Ouverture des yeux sans stimulation 2

Ouverture des yeux avec stimulation 1

Aucun éveil 0

** indique l’émergence de l’état de conscience minimale

*Indique un état de conscience minimal

Limite entre EV / EPR : 9/23

Limite entre EPR / EPR + : 21/23

Comparatif GCS / FOUR / WHIM /

CRS-R A French validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Brain Injury 2008 – C. Schnakers et al et S. Laureys

• 11 patients / 29 patients EV ont présentés des signes de CM par la CRS-R

• Etude comparative des 4 échelles.

• 77 patients post coma, 19 à 86 ans

• Critères d’inclusion :

• Traitement

• Diagnostique selon les critères internationaux (EV, MCS)

• Étiologie (TCG, anoxie, hémorragie, encéphalite)

• 58 hommes

• 43 patients à la phase aigüe ( 1 mois)

• 34 patients (28 jours à 24 ans)

• Prof : expérience des échelles

• Passation pendant les périodes d’éveil des patients

• Coefficients de corrélation pour comparer les

échelles

Résultats

• Comparaisons des scores de la CRS-R avec les autres

échelles : bonne corrélation avec la WHIM pour la

phase chronique.

• les résultats de la CRS-S : pas examinateurs

dépendants

• Très bonne sensibilité de la CRS-R pour le

diagnostique EPR (n=77)

GCS FOUR WHIM CRS-R

MCS 24 32 36 45

VS 53 45 41 32

Discussion

• Bonne corrélation entre les échelles, mais la CRS-R est plus sensible pour l’évaluation et le diagnostique des EV/EPR

• Outil sensible chez les TCG

• Utilisable pour la phase aigüe (corrélation forte avec la GCS)

• Fiabilité inter-évaluateur

• La CRS-R est utile pour le diag. différentiel et évite les faux positifs d’EV

Éveil tardif

Exceptionnel mais pas impossible !

Eveil tardif

• « Etat végétatif persistant » 1972 – Jennett et Plum

• Permanent : 1 an pour les TCG et 3 mois pour les

causes médicales.

• Quelques cas d’éveil au delà de ces délais ont été

décrit.

Enquête de 2012 / CRFTC en Ile de France

EVOLUTION de l’éveil

Sur 102 patients renseignés : 34 patients ont évolué favorablement (32%) alors qu’ils étaient en phase chronique (> 1 an) Aucun patient ne s’est aggravé

0

10

20

30

40

50

60

EVC EPR OOS SEPR

INITIAL

ACTUEL

Enquête de 2012 / CRFTC en Ile de France

Evolution de l’éveil

des 34 patients en phase chronique

4 1 0 9 2 1 0

2

4

6

8

10

12

14

AUTRES

MAV

AVC

ANOXIE

TC

• ROSENBERG 1977, sortie d’EV à 17 mois

• HIGASHI 1981, sortie d’EV à 3 ans

• ARTS 1985, sortie d’EV à 16 mois

• N. CHILDS 1996, sortie d’EV à 15 mois

• Dans tous ces cas, progression sur le plan cognitif, mais séquelles

(motrices et cognitives) importantes avec dépendance pour les

AVQ.

• 1999, TCG, 65 ans, IMC

• Diagnostic EVC, admission en foyer de vie

• Pas d’évaluation / échelle

• A 18 mois d’évolution: doute sur suivi du regard

• Hospitalisée MCO

• Modification du traitement

• Retour d’hospitalisation: état d’éveil

• Evolution : handicap sévère

• Discussion :

• Evaluation initiale correcte ?

• Impact des traitements d’action centrale sur la vigilance !