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e Praticien en anesthésie réanimation (2014) 18, 282—289

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

UBRIQUE PRATIQUE

valuation gériatrique pré-opératoireimplifiée par l’anesthésiste

simplified preoperative geriatric evaluation

Anthony Mézière ∗

Service de soins de suite et réadaptation orthogériatrique et polyvalent, filièrepéri-opératoire gériatrique, groupe hospitalier universitaire La Pitié-Salpêtrière —Charles-Foix, site Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine, France

Disponible sur Internet le 17 septembre 2014

MOTS CLÉSÉvaluationgériatriquepré-opératoire ;Complicationspost-opératoires

Résumé Le nombre de sujets âgés opérés augmente régulièrement. L’évaluation du risqueopératoire chez les sujets âgés nécessite des tests spécifiques pour apprécier la fragilité despatients. Le Minicog est adapté à l’évaluation des troubles cognitifs et de la dépression.L’évaluation de l’autonomie repose sur l’échelle ADL. L’index de Charlson donne une apprécia-tion des comorbidités. L’évaluation nutritionnelle est également importante. Une évaluationsociale est également nécessaire. L’ensemble des tests de fragilité permet de mieux préparerles patients âgés aux interventions chirurgicales.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSGeriatric surgicalpatient;

Summary There is an increasing number of patients scheduled for surgery, and surgicalrisk evaluation requires specific testing of fragility in aged patients. Cognitive disorders anddepression can be evaluated by the Minicog while ADL scale explores the degree of autonomy.

Postoperativecomplication

Charlson’s index is focused on the impact of comorbidities. Nutritional assessment is also ofcritical importance. Testing is completed by a social evaluation. The assessment of fragility

posto

allows optimizing pre- and

© 2014 Elsevier Masson SAS. All

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : anthony.meziere@cfx.aphp.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.08.001279-7960/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

perative habilitation programs.

rights reserved.

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Évaluation gériatrique pré-opératoire simplifiée par l’anesth

Le nombre de sujets âgés candidats à une procédureinterventionnelle augmente en raison du vieillissement dela population et des progrès des techniques anesthésiqueset chirurgicales. L’accroissement du nombre d’actes opé-ratoires chez le sujet âgé concerne principalement leschirurgies ophtalmologique, orthopédique et digestive [1].Les sujets âgés sont 4 fois plus nombreux à être opé-rés que le reste de la population [2]. L’anesthésie dusujet âgé en pleine émergence se revendique comme unesous-spécialité en tant que telle. Les sujets âgés opérésconstituent un vaste groupe hétérogène d’individus nécessi-tant une attention et une prise en charge toute particulièredu fait de la morbi-mortalité élevée dans cette popu-lation. La morbidité post-opératoire augmente de faconlinéaire avec l’âge (+0,71 %/an) avec un taux de morbiditéde 51 % chez les plus de 80 ans [3]. Exposé aux complica-tions cardiovasculaires, neurologiques et pulmonaires, lesujet âgé est également à risque accru de décès [4,5].La mortalité post-opératoire augmente de facon exponen-tielle avec l’âge avec un taux de mortalité de 7 % chezles plus de 80 ans et de près de 12 % au-delà de 90 ans[3].

Face à cette population à risque de complications élevé,de quels outils d’évaluation objective dispose l’anesthésistelors de la consultation d’anesthésie pour évaluer au mieuxles risques opératoires liés à l’âge et ainsi les réduirepar la mise en œuvre de stratégies anesthésiques adap-tées ?

L’évaluation gériatrique utilisée parl’anesthésiste

L’âge ne doit pas être en soit un facteur limitant la réa-lisation d’une intervention. Ce sont les pathologies et lesdétériorations fonctionnelles d’organes liées à l’âge quiaugmentent le risque de complications post-opératoires.L’anesthésiste est habitué à l’évaluation pré-opératoire desgrandes fonctions physiologiques (cardiaque, respiratoire,rénal, hépatique. . .). Le classique et très populaire score ASAdonne une estimation subjective de la maladie d’organesmais ne permet pas d’envisager les réserves fonctionnellesdu patient. Chez le sujet âgé opéré, les facteurs de risquede complications (intervention en urgence, de longue durée,score ASA élevé. . .) sont retrouvés auxquels s’ajoute la« fragilité ».

Le concept de fragilité, défini par lesgériatres, est un phénomène global de

décroissance des réserves fonctionnelles rendantle sujet vulnérable et limitant ses capacités à

répondre à un stress [6,7].

Les sujets identifiés comme fragiles sont à risque élevéde complications post-opératoires. Leur identification parl’anesthésiste au moment de la consultation d’anesthésie

est permise par une expertise spécifique. La populationcible est constituée par les sujets âgés avec comorbidités,candidats à une chirurgie à risque programmée. L’analysede la fragilité d’un patient âgé fait appel à l’évaluation

tpps

te 283

ériatrique standardisée coutumière des gériatres, moinses anesthésistes. Ce mode d’évaluation détecte la fragi-ité médicale, fonctionnelle, psychologique et sociale duujet âgé afin de pouvoir mettre en place des stratégiesréventives adaptées à l’état du patient [8]. L’évaluationériatrique standardisée permet à l’anesthésiste d’estimeria des outils gériatriques la survie et les risques de compli-ations opératoires en évaluant les réserves fonctionnellesu patient. Cette approche multidisciplinaire regroupe toutn ensemble d’échelles et de scores dans le cadre deests de fragilité spécifiques du sujet âgé, bien loin dulassique score ASA. Conscient de leur utilité mais limitéar le temps imparti à la consultation d’anesthésie, deuels outils simplifiés dispose l’anesthésiste pour détectere sujet âgé fragile opéré sur le plan de sa santé phy-ique, son état fonctionnel, sa santé neuropsychologiquet son environnement social ? Les sociétés savantes amé-icaines de gériatrie et de chirurgie ont ainsi défini en012 des recommandations en matière d’évaluation péri-pératoire du sujet âgé intégrant les items suivants commearqueurs de fragilité à risque de complications péri-

pératoires [9] :capacité cognitive ;état thymique ;facteurs de risque de confusion ;consommation d’alcool et autres toxiques ;état cardiorespiratoire ;état fonctionnel et risque de chute ;état nutritionnel ;prise médicamenteuse ;environnement familial et social.

a détection des troubles cognitifs et de laépression en pré-opératoire pourrévenir le risque de confusionost-opératoire

’état confusionnel post-opératoire est fréquent, concer-ant 36 % des sujets âgés opérés. Il est associé à un risqueugmenté de mortalité, de morbidité, d’allongement deurée de séjour hospitalier, de moins bonne récupéra-ion de l’autonomie et de plus grand risque de démence10—14]. Dès lors, la recherche par l’anesthésiste des fac-eurs de risque de confusion est primordiale. L’un d’euxt certainement le plus documenté est l’existence d’uneétérioration cognitive préalable rarement ou subjecti-ement recherchée en routine en pré-opératoire [15].ourtant des tests simples et rapides d’évaluation cogni-ive pré-opératoire validés sont facilement utilisables par’anesthésiste.

Le Minicog test est basé sur deux épreuves, le rappel des mots et le test de l’horloge, mais il n’en existe pas deersion francaise validée [16].

Le CODEX (Cognitive Disorder Examination) est un secondest validé en francais permettant d’évaluer en moins de

minutes les fonctions cognitives du patient, une alterna-

ive intéressante en termes de temps face au MMSE bienlus long en durée de passation. Le CODEX associe le rap-el des 3 mots et le test de l’horloge simplifié auxquels’ajoute une épreuve d’orientation spatiale en cas d’erreur

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84

l’une des deux précédentes [17]. Un CODEX anormal amè-era l’anesthésiste à suspecter l’existence d’une démencevec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 85 %.n bilan neuropsychologique complet par un professionnelourra être proposé pour compléter ce test de dépistage desroubles cognitifs (Annexe 1).

La dépression, autre entité également fréquente cheze sujet âgé, s’accompagne en post-opératoire d’un moinson pronostic, d’une récupération fonctionnelle plus lente,’une durée moyenne de séjour hospitalier allongée maisgalement d’un risque de confusion augmenté [18,19].éconnue, mal diagnostiquée, la détection de la dépres-

ion en pré-opératoire est permise par la Mini-GDS (Geriatricepression Scale) [19]. Un score à la Mini-GDS ≥ 1 indiquerane forte probabilité de dépression amenant à envisager unevaluation et une prise en charge psychologique (Annexe).

’évaluation du statut fonctionnel

valuer l’autonomie peut sembler hors propos et plusue fastidieux dans le temps imparti par la consultation’anesthésie. Cependant, l’altération fonctionnelle est cor-élée à un risque accru en post-opératoire de mortalité,e confusion, d’infection du site opératoire, de complica-ions cardiaques et d’institutionnalisation [9]. Une partieu temps de la consultation d’anesthésie doit donc êtreonsacrée à évaluer l’autonomie fonctionnelle du sujet âgéoncernant la réalisation des activités de la vie quotidiennet le risque de chute. L’échelle d’autonomie de Katz poures activités de la vie quotidienne (Activities of Daily LivingADL]) est un test simple et bref de passation permettantn quelques questions d’apprécier les capacités d’un indi-idu pour les gestes courants de la vie (soins corporels,abillage. . .) [20]. Un sujet âgé dont le score est supé-ieur à 3 à l’ADL est considéré comme dépendant (Annexe).

Un patient est dit « chuteur » si à la question « Avez-voushuté dans les 6 derniers mois ? » il répond par l’affirmative21]. Par ailleurs, existe un test clinique de locomotion ete l’équilibre le Timed Up and Go Test applicable très faci-ement en consultation pour identifier les patients à risquee chute [22]. Il consiste à mesurer chez le patient le tempse transfert assis/debout, la marche sur 3 m et le retour

la position assise initiale en utilisant ou non ses moyensuxiliaires d’aide à la marche. Un temps nécessaire comprisntre 20 et 30 secondes signifiera une limitation légère dea mobilité du patient et un temps supérieur à 30 secondesne limitation importante.

’évaluation médicale

’anesthésiste prend en charge des patients de plus en plusgés qui sont désormais pathologiques et polymédiqués ren-ant le risque opératoire plus élevé. L’index de Charlsonst un score de comorbidités compétitives (19 recensées)

vec une variable selon l’âge, prédictif de survie à 1 an [23]Annexe 4).

Il est nécessaire de rechercher une dénutrition pré-pératoire en raison de sa fréquence élevée chez les sujets

D

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A. Mézière

gés mais également des complications post-opératoiresraves et fréquentes qui en découlent (infection, pro-ongation de l’intubation, infection prolongée, sepsis etortalité) [24]. Le statut nutritionnel du patient pourra être

apidement rendu par la mesure de l’IMC (indice de masseorporelle) et la réalisation du Mini-Nutritional AssessmentMNA) [25,26]. Le MNA permet d’évaluer l’état nutrition-el en quelques minutes ce qui le différencie du dosage de’albumine sérique, autre marqueur de dénutrition dont lesésultats seront obtenus à distance. En fonction de la causet de la sévérité de la dénutrition, une prise en chargepécialisée notamment par un diététicien sera proposéeAnnexe 5).

’évaluation sociale

a prise en charge globale et pluridisciplinaire propreu sujet âgé nécessite également d’avoir un regard lorse l’entretien avec le patient et son entourage sur’environnement social, familial et sanitaire qui entouree patient. Le bon sens prévaut, faute d’outils objectifsalidés. Ainsi, un sujet âgé vivant seul à domicile, sansamille et sans aidant doit faire alerter et motiver au besoin’intervention du service social.

es scores globaux de fragilité

lusieurs échelles d’évaluation globale de la fragilité danse contexte péri-opératoire existent mais aucune en ver-ion francaise. Ces échelles validées regroupent et cumulentlusieurs facteurs de fragilité mentionnés ci-avant afin derédire le risque de complications post-opératoires propre

chacun. Parmi celles-ci, citons le Hopkins Frailty Scoreon validé en langue francaise et qui regroupe 5 domainesermettant d’identifier la fragilité pré-opératoire : pertee poids, baisse de la force de préhension, fatigue,aisse d’activité, limitation de la vitesse de marche27].

onclusion

’évaluation de la fragilité des sujets âgés doit deve-ir routinière en consultation d’anesthésie en s’aidantes outils gériatriques de l’évaluation gériatrique stan-ardisée. Des outils de dépistage à la fois simplest rapides mais également objectifs et déjà validés’intègrent parfaitement dans la prise en charge globale duontexte péri-opératoire. L’anesthésiste doit s’approprieres outils de prédiction des complications post-opératoiresvec cet objectif d’améliorer le pronostic du sujet âgépéré.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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Évaluation gériatrique pré-opératoire simplifiée par l’anesth

Annexe 1. Évaluation cognitiveultra-rapide par le test CODEX

1. Cotation du test de l’horloge

On donne au patient un stylo et une feuille de papier surlaquelle est imprimé un cercle de 10 cm de diamètre envi-ron. On lui demande de représenter dans le cercle lesnombres que l’on voit sur le cadran d’une montre (sansmodèle). Une fois cela fait, on lui demande de dessi-ner les aiguilles pour représenter une heure donnée parl’évaluateur (par exemple : 5 h 10).

Le test de l’horloge simplifié est normal si les 4 conditionssont remplies :1. Les nombres sont tous présents2. Leur position est correcte3. On reconnaît un grande et une petite aiguille4. Leurs directions sont correctes

Si une ou plusieurs conditions ne sont pas remplies, letest est anormal.

2. Cotation du rappel des 3 mots

L’évaluateur demande à la personne de mémoriser 3 motsqu’il prononce oralement de facon distincte : « clé, ballon,citron » (ou en cas de second test : « cigare, fleur, porte »).

•

••

te 285

n demande au sujet de répéter les mots immédiatementour vérifier que la consigne est comprise.

Ensuite est fait le test de l’horloge. Après le test de’horloge, on demande à la personne de rappeler les 3 motsémorisés.La tâche de mémoire est normale si les 3 mots appris sont

appelés. Elle est anormale si le sujet rappelle moins de 3es mots appris.

. Utilisez l’arbre de décision pour savoir si laeconde étape est nécessaire

Horloge et 3 mots normaux = CODEX normal (Catégoriediagnostique A)Horloge et 3 mots anormaux = CODEX anormal (Catégoriediagnostique D)Autres cas = faire la seconde étape

. Cotation de la seconde étape

e test continue avec 5 questions d’orientation spatiale :

Quel est le nom de l’hôpital où nous sommes (ou quel estle nom de la rue du cabinet où nous nous trouvons) ?Quel est le nom de la ville où nous sommes ?Quel est le nom du département où nous nous trouvons ?

2 A. Mézière

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N . . Date. . . Évaluateur. . .

rml1 OUI NON2 OUI NON3 OUI NON4 ? OUI NONS

SCORE TOTAL : /4

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H 1le 1/2

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1

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1/2

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0

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86

Quel est le nom de la région où nous nous trouvons ?À quel étage sommes-nous ?

Chaque bonne réponse vaut 1 point.Si le total = 4 ou 5, le CODEX est normal (Catégorie diag-nostique B)Si le total ≤ 3, le CODEX est anormal (Catégorie diagnos-tique C)

nnexe 2. MINI-GDS

om. . . Prénom. . . Âge.

Poser les questions au patient en lui précisant que, pourépondre, il doit se resituer dans le temps qui précède, auieux une semaine, et non pas dans la vie passée ou dans

’instant présent :. Vous sentez-vous découragé(e) et triste ?

. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?

. Êtes-vous heureux(se) la plupart du temps ?

. Avez-vous l’impression que votre situation est désespéréei réponse soulignée est cochée = 1 point

nnexe 3. Échelle ADL

ygiène corporelle : - Autonome

- Aide partiel- Dépendant

abillage : - Autonomie pl’habillage- Autonomie pl’habillage mchausser- Dépendant

ller aux toilettes : - Autonomie pdéshabiller e- Doit être acpour se désha- Ne peut pas

ocomotion : - Autonomie

- A besoin d’a- Grabataire

ontinence : - Continent

- Incontinence occ- Incontinent

epas : - Se sert et mange- Aide pour se servpeler un fruit- Dépendant

TOTAL

asionnelle 1/20

seul 1ir, couper la viande ou 1/2

0

/6

Évaluation gériatrique pré-opératoire simplifiée par l’anesthésiste 287

Annexe 4. Calcul du score de Charlson

Nombre de points attribués

1 2 3 4 5 6

50—60 ans 61—70 ans 71—80 ans 81—90 ans > 90 ans

Infarctus myocarde Mal. rénale mod. àsévère

SIDA

Insuffisance cardiaque Tumeurs toutesorigines

Tumeurs solidesmétas.

Insuf. Vasc. Périph.

Mal. cérébrovasc. Hémiplégie

Démence

Mal. Pulm. Chron.

Mal. tissu conjonctif

Mal. ulcéreuse

Hépatopathie Hépatopathie mod.à sévère

Diabète Diabète + lésionsorg.

Annexe 5. Mini-Nutritional Assessment MNATM

Répondez à la première partie du questionnaire en indiquantle score approprié pour chaque question. Additionnez lespoints de la partie.

Dépistage, si le résultat est égal à 11 ou inférieur,complétez le questionnaire pour obtenir l’appréciationprécise de l’état nutritionnel.

1re partieA Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou dedéglutition ?0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d’anorexie

B Perte récente de poids (< 3 mois)0 : perte de poids > 3 kg 1 : ne sait pas 2 : perte de poids = 1—3 kg 3 : pas perte de poids

C Motricité0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile

D Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?0 = oui 2 = non

E Problèmes neuropsychologiques0 = démence ou dépression sévère1 = démence ou dépression modérée2 = pas de problème psychologique

F Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille)2 en kg/m2)0 = IMC < 19

1 = 19 ≤ IMC < 212 = 21 ≤ IMC < 233 = IMC ≥ 23

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88

nnexe 5 (Suite)

core de dépistage (sous-total max. 14 points)2 points ou plus = normal — pas besoin de continuer l’évalua1 points ou moins = possibilité de malnutrition — continuez

e partie Le patient vit-il de facon indépendante à domicile ?

= non

Prend plus de 3 médicaments = oui

Escarres ou plaies cutanées ? = oui

Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ? = 1 repas

Consomme-t-il ? Une fois par jour au moins des produits laitiers ?

Une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineus Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ?

,0 = si 0 ou 1 oui

Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou de = non

Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ?eau, jus, café, thé, lait, vin, bière. . .),0 = moins de 3 verres,5 = de 3 à 5 verres,0 = plus de 5 verres

Manière de se nourrir = nécessite une assistance = se nourrit seul avec difficulté = se nourrit seul sans difficulté

Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutri = malnutrition sévère = ne sait pas ou malnutrition modérée = pas de problème de nutrition

Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne sant,0 = moins bonne

Circonférence brachiale (CB en cm),0 = CB < 21

Circonférence du mollet (CM en cm) = CM < 31

ppréciation de l’état nutritionnel7 à 23,5 points = risque de malnutrition

17 points = mauvais état nutritionnelvaluation globale

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A. Mézière

luation

1 = oui

1 = non

1 = non

1 = 2 repas 2 = 3 repas

oui nonoui nonoui non0,5 = si 2 oui 1,0 = si 3 oui

gumes ?1 = oui

els)

la plupart des personnes de son âge ?0,5 = ne sait pas 1,0 = aussi bonne 2,0 = meilleure

0,5 = CB ≤ 21 CB ≤ 22 1,0 = CB > 22

1 = CM ≥ 31

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