Evaluation préanesthésiqueen obstétrique

Organisation, aspects médicaux, information aux patientes

Anoushée SHAFFII – DAR Robert Debré – Janvier 2006

Consultation d’anesthésie :Consultation d’anesthésie : décret du 5 décembre 1994 décret du 5 décembre 1994

• Obligatoire

• Plusieurs jours avant une intervention programmée

• Ne se substitue pas à la visite préanesthésique, effectuée dans les heures précédant l’intervention

En pratiqueEn pratique

• 3 situations

• Cs en vue d’un accouchement• voie basse• césarienne programmée

• Cs pour intervention chirurgicale programmée• gynéco-obstétricale (cerclage, IVG, kyste ovarien)• ou autre (chirurgie cardiaque, neurochirurgie)

• Cs pour intervention en urgence • torsion d’annexe, appendicectomie, cholécystectomie,

lithiase urinaire, traumatisme

OrganisationOrganisation

• Cs en vue d’accouchement: début du 9ème mois

• Patiente hospitalisée en urgence, transfert: cs dès l’admission

Objectifs de la consultation Objectifs de la consultation d’anesthésied’anesthésie

1)1) Connaissance d’une pathologie maternelle obstétricale et/ou Connaissance d’une pathologie maternelle obstétricale et/ou médicalemédicale

2)2) Evaluation risque IOT difficile et/ou ALR difficileEvaluation risque IOT difficile et/ou ALR difficile

3)3) Prescription d’examens complémentaires et/ou cs spécialiséePrescription d’examens complémentaires et/ou cs spécialisée

4)4) Prescription jeun, PM, commande dérivés sgPrescription jeun, PM, commande dérivés sg

5)5) Information, souhait de la patienteInformation, souhait de la patiente

→ choix du type d’anesthésie et/ou d’analgésie

Pathologies obstétricalesPathologies obstétricales

Connaître la voie d’accouchement prévue!Connaître la voie d’accouchement prévue!

• APD indiquéeAPD indiquée• Grossesse multiple, anomalie de présentation, macrosomie fœtaleGrossesse multiple, anomalie de présentation, macrosomie fœtale• Utérus cicatricielUtérus cicatriciel• Déclenchement, W dirigéDéclenchement, W dirigé• IMGIMG

• APD avec précautionsAPD avec précautions• Placenta præviaPlacenta prævia• HRPHRP• MFIUMFIU• Pré éclampsiePré éclampsie

Pathologies médicalesPathologies médicales

• CardiovasculaireCardiovasculaire• EndocrinienneEndocrinienne• RespiratoireRespiratoire• NeurologiqueNeurologique• Rhumatologique: lombalgies, sciatiqueRhumatologique: lombalgies, sciatique• Coagulation: risque hémorragique ou Coagulation: risque hémorragique ou

thrombotiquethrombotique• Immuno-hématologiqueImmuno-hématologique

Pathologies cardiovasculairesPathologies cardiovasculaires

• HTA préexistante ou gravidiqueHTA préexistante ou gravidique

• Troubles du rythmeTroubles du rythme

• Cardiopathies (congénitales, valvulopathies): 0,4 Cardiopathies (congénitales, valvulopathies): 0,4 à 4% des femmes enceintesà 4% des femmes enceintes

• W= W= ↑ VO2↑ VO2• Post-partum=levée du syndrome cave, ocytociques, Post-partum=levée du syndrome cave, ocytociques,

hémorragiehémorragie→ → évaluer capacités d’adaptationévaluer capacités d’adaptation→ → cardiopathie mal équilibrée: césarienne?cardiopathie mal équilibrée: césarienne?

Cardiopathies et ALRCardiopathies et ALR• Rachi contre-indiquée, APD à discuter Rachi contre-indiquée, APD à discuter

• RARA• RMRM• CMHOCMHO• HTAPHTAP• Coarctation de l’aorteCoarctation de l’aorte• Tétralogie de FallotTétralogie de Fallot

→ → éviter baisse des RVS+++éviter baisse des RVS+++• APD indiquéeAPD indiquée

• IAIA• IMIM• CIACIA• CIVCIV• Canal artérielCanal artériel• Insuffisance coronarienneInsuffisance coronarienne

• Place de la péri-rachi-combinée pour la césarienne++Place de la péri-rachi-combinée pour la césarienne++

• Prophylaxie de l’endocardite: aucune recommandation concernant l’accouchementProphylaxie de l’endocardite: aucune recommandation concernant l’accouchement

Pathologies médicales et ALRPathologies médicales et ALR

• ALR indiquéeALR indiquée• Asthme, BPCO, syndrome restrictifAsthme, BPCO, syndrome restrictif• DiabèteDiabète• Epilepsie, myasthénie, myopathieEpilepsie, myasthénie, myopathie• ATCD allergiquesATCD allergiques• ATCD personnels ou familiaux d’HMATCD personnels ou familiaux d’HM

• ALR à discuterALR à discuter• Pathologie rachidienne: lombalgies, sciatique, déformation, ATCD Pathologie rachidienne: lombalgies, sciatique, déformation, ATCD

chirurgie ou trauma du rachischirurgie ou trauma du rachis• SEP, syringomyélieSEP, syringomyélie• PTI, LEDPTI, LED

• ALR contre-indiquéeALR contre-indiquée• Pathologie constitutionnelle ou acquise de la coagulationPathologie constitutionnelle ou acquise de la coagulation

CoagulationCoagulation• Risque hémorragiqueRisque hémorragique

• Dépistage: interrogatoire (valeur pendant la grossesse?), examen physiqueDépistage: interrogatoire (valeur pendant la grossesse?), examen physique• Déficits constitutionnels: WillebrandDéficits constitutionnels: Willebrand• Déficits acquis: maladie de système, pathologie hépatiqueDéficits acquis: maladie de système, pathologie hépatique• Prise d’aspirine, d’anticoagulantsPrise d’aspirine, d’anticoagulants

• Risque thrombotiqueRisque thrombotique

• ATCD personnels ou familiaux de MTEVATCD personnels ou familiaux de MTEV• VaricesVarices• Déficit en AT III, protéine C, protéine S, résistance protéine C activée, Déficit en AT III, protéine C, protéine S, résistance protéine C activée,

mutation facteur V Leiden, mutation facteur II (allèle 20210A), mutation facteur V Leiden, mutation facteur II (allèle 20210A), homocystéinémiehomocystéinémie

• Anticoagulant circulant lupique, anticorps anticardiolipideAnticoagulant circulant lupique, anticorps anticardiolipide

→ → RPC – SFAR 2005RPC – SFAR 2005

Syndrome hémorragique: les questions Syndrome hémorragique: les questions (ANAES 1998)(ANAES 1998)

Questions de type A1. Le patient a-t-il saigné plus de 24 h voire nécessité une transfusion sanguine après

un traumatisme ou un acte chirurgical mineur ?2. Le patient a-t-il saigné dans la nuit voire au bout de 24h après une extraction

dentaire?3. Le patient a-t-il eu une ou plusieurs hématuries spontanées?4. Consommation d’aspirine ou AINS < 15 jours?5. Examen physique: ecchymoses, pétéchies, signes de malnutrition, malabsorption,

maladie hépatique ou hématologique?

Question de type B6. ATCD familiaux type A7. Ecchymoses faciles sans cause apparente?8. Le patient a-t-il déjà eu des épistaxis ayant nécessité un traitement chirurgical?9. Le patient a-t-il saigné plus de 15 min après une ponction veineuse?10. Tendance au saignement continu?

1 réponse positive à une des questions de type A ou 2 réponses positives aux questions de type B invite à prescrire une exploration de

l’hémostase.

RPC -SFAR 2005

Lombalgies et APDLombalgies et APD

• Idée largement répandueIdée largement répandue

• Lombalgies fréquentes en fin de grossesse et en Lombalgies fréquentes en fin de grossesse et en post-partumpost-partum

• Pas de lien de causalité entre APD et lombalgies Pas de lien de causalité entre APD et lombalgies post-partumpost-partumHowell et al., BMJ 2002Howell et al., BMJ 2002

• Etude prospective randomisée, parturientes à terme, Etude prospective randomisée, parturientes à terme, présentation céphaliqueprésentation céphalique

• Groupe APD (n=151) vs groupe sans APD (n=155)Groupe APD (n=151) vs groupe sans APD (n=155)• Evaluation par questionnaire 26 mois post-partumEvaluation par questionnaire 26 mois post-partum

Howell et al. Howell et al. Randomised study of Randomised study of

longterm outcome after longterm outcome after epidural versus non epidural versus non epidural analgesia epidural analgesia

during labor. BMJ 2002during labor. BMJ 2002

Intubation difficileIntubation difficile

• Femme enceinte = risque X 8Femme enceinte = risque X 8

• Critères prédictifsCritères prédictifs• Classification de MallampatiClassification de Mallampati• Ouverture buccale < 3,5cmOuverture buccale < 3,5cm• Distance thyro-mentonnière < 6,5 cmDistance thyro-mentonnière < 6,5 cm• Mobilité du rachis cervicalMobilité du rachis cervical• Incisives supérieures proéminentesIncisives supérieures proéminentes

ALR difficileALR difficile

• ATCD trauma ou chirurgie du rachisATCD trauma ou chirurgie du rachis

• APD antérieureAPD antérieure

• Corpulence, prise de poids pendant la grossesseCorpulence, prise de poids pendant la grossesse

• Déformation visibleDéformation visible

• Palpation des épineuses+++Palpation des épineuses+++

Pas de score prédictif spécifique à la femme enceintePas de score prédictif spécifique à la femme enceinte

Atallah et al., BJA 2004Atallah et al., BJA 2004• Patients subissant une chirurgie urologique sous rachianesthésiePatients subissant une chirurgie urologique sous rachianesthésie• Score Score ≥ 4 prédictif de difficultés de ponction≥ 4 prédictif de difficultés de ponction• Analyse multivariée: repères osseux et anomalie radiologique=seuls Analyse multivariée: repères osseux et anomalie radiologique=seuls

prédicteursprédicteurs

0 1 2 3

Age 20-40 41-60 >60

BMI <22 22-27 27-34 >34

Repères osseux

clairs Non clairs

Déformation rachis

non oui

Aspect radiologique

facile difficile

Examens biologiquesExamens biologiques

• Groupe Rh, RAIGroupe Rh, RAI

• Le « bilan APD »: NFS-plaquettes, TP, Le « bilan APD »: NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène vers 36 SATCA, fibrinogène vers 36 SA

→ → controversécontroversé

Simon et al. Evaluation de l’hémostase avant analgésie péridurale obstétricale. Ann Fr Anesth Réanim 1997Enquête de pratiques auprès de 435 maternités françaises

0102030405060708090

100

TP TCA Plaq Fg TS

examenpratiqué defaçonsystématique

résultat jugéindispensable

Intérêt du bilan de coagulation Intérêt du bilan de coagulation systématique avant APDsystématique avant APD

• PlaquettesPlaquettes• Thrombopénie modérée et asymptomatique chez 10% des femmes en fin de Thrombopénie modérée et asymptomatique chez 10% des femmes en fin de

grossessegrossesse• Numération normale au début du 9Numération normale au début du 9èmeème mois ne permet pas de prédire la mois ne permet pas de prédire la

survenue d’une thrombopénie au cours du Wsurvenue d’une thrombopénie au cours du WSimon L., BJA 1997Simon L., BJA 1997

• TCATCA• Sensibilité diagnostique modeste en cas de déficit modéréSensibilité diagnostique modeste en cas de déficit modéré• Grossesse=état d’hypercoagulabilité, ↑ vWFGrossesse=état d’hypercoagulabilité, ↑ vWF

• TPTP• moins informatif que le TCAmoins informatif que le TCA• dépistage déficit en VII (très rare)dépistage déficit en VII (très rare)

• FibrinogèneFibrinogène

• Taux < 3 g/l pourrait être prédictif de coagulopathie de consommation et Taux < 3 g/l pourrait être prédictif de coagulopathie de consommation et d’hémorragie de la délivranced’hémorragie de la délivrance

Simon L., BJA 1997Simon L., BJA 1997

INFORMATION AUX INFORMATION AUX PATIENTESPATIENTES

Obligation déontologiqueObligation déontologique

• Article 35 du Code de déontologie (art. R.4127-Article 35 du Code de déontologie (art. R.4127-35 du Code de la santé publique)35 du Code de la santé publique)« « Le médecin doit à la personne qu’il examine, Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. »investigations et les soins qu’il lui propose. »

• Information orale et au mieux assortie d’un Information orale et au mieux assortie d’un document écrit (SFAR) surdocument écrit (SFAR) sur

• L’anesthésieL’anesthésie• L’analgésie péridurale obstétricaleL’analgésie péridurale obstétricale• La transfusionLa transfusion

Information sur l’analgésie Information sur l’analgésie péridurale obstétricalepéridurale obstétricale

• BénéficesBénéfices• Technique sans danger sur le fœtusTechnique sans danger sur le fœtus• Mode de surveillanceMode de surveillance• Contre-indicationsContre-indications• Inconvénients et risquesInconvénients et risques

• Analgésie incomplète, insuffisante; possibilité de reposeAnalgésie incomplète, insuffisante; possibilité de repose• Hypotension artérielle, bloc moteur, rétention d’urine, prurit, Hypotension artérielle, bloc moteur, rétention d’urine, prurit,

nauséesnausées• Douleurs au point de ponctionDouleurs au point de ponction• Céphalées positionnellesCéphalées positionnelles• Complications gravissimes mais exceptionnelles Complications gravissimes mais exceptionnelles

(convulsions, arrêt cardiaque, paralysie définitive)(convulsions, arrêt cardiaque, paralysie définitive)

Recueil du souhait de la patienteRecueil du souhait de la patiente

• Recueil du consentement = obligation Recueil du consentement = obligation légale (Article 36 du Code de déontologie)légale (Article 36 du Code de déontologie)

• Consigner par écritConsigner par écrit

• Refus de la patiente = CI absolue à l’ALRRefus de la patiente = CI absolue à l’ALR

CONCLUSIONCONCLUSION

Consultation d’anesthésie en obstétrique:Consultation d’anesthésie en obstétrique:

• Obligation médico-légaleObligation médico-légale

• Prévision des risques anesthésiques, obstétricaux, Prévision des risques anesthésiques, obstétricaux,

médicaux pour l’accouchementmédicaux pour l’accouchement

• Détermination d’une CAT anesthésiqueDétermination d’une CAT anesthésique

• InformationInformation