Evaluation préopératoire en

pédiatrie

L’anesthésie pédiatrique

• Beaucoup d’actes ambulatoires

• La majorité des enfants sont ASA 1-2

• Tout doit être mis en œuvre pour que cette expérience ne laisse pas de souvenir désagréable à l’enfant surtout s’il s’agit d’une première anesthésie

Pourquoi une prise en charge spécifique est-elle fondamentale ?

• Importance des séquelles émotionnelles surtout entre 1 et 3 ans (Levy 1945, Jackson 1952, Eckenhoff 1953)

• Les troubles transitoires du comportements sont fréquents

• Ceci reste vrai actuellement (Kotiniemi 1997, Kain 1999)

La consultation d’anesthésie

• Obligatoire (décret du 5-12-94)

• Plusieurs jours avant l’acte programmé

La présence des parents (avec le carnet de santé) est indispensable

La consultation d’anesthésie

• Lieu privilégié d’échanges et d’information

• L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle contribue à diminuer l’anxiété

• Informer sur l’inconfort postop : prothèses, douleur…

Buts de la consultation

Dépister les contre-indications temporaires à l’anesthésie

• Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)

• Prescrire le jeûne préopératoire et la prémédication

Enfant enrhumé et complications respiratoires périopératoires

type de complication enfants enrhumés

enfants asymptomatiques

Olsson

Acta A. Scand 1984

laryngospasme 9,6% 1,7%

Olsson

Acta A. Scand 1987

bronchospasme 4,1% (3/73) 0,4% (93/23250)

De Soto

Anesthesiology 1988

désaturations postopératoires

20% (5/25) 0% (0/25)

Cohen

Anesth Analg 1991

broncho-, laryngospasme

pb obstructifs

dyspnée laryngée

autres

2,7% (35/1283)

6,9% (89/1283)

3,8% (37/981)

6,1% (60/981)

0,7% (157/20876)

3% (628/20876)

0,7% (107/16055)

0,84% (135/16055)

Enfants enrhumés et complications respiratoires

• 1078 enfants (1mois-18 ans…)

• 3 groupes• IVAS: n= 407 4± 3,8 ans

• ATCD IVAS: n= 335 4,5 ± 4 ans

• pas IVAS: n= 336 5,3 ± 4,4 ans

• prise en charge anesthésique: libre

Tait, Anesthesiology 2001

7,8%

14,7% *

15,7% *

SPO2 <90%

17,9%4,2%3,3%3,9%17,9%PAS IVAS

24,2%*5,7%2,7%4,2%23,3%ATCD IVAS

30%*9,8%*5,7%4,2%30,5% *IVAS

Totaltoux sévère

bronchospasmelaryngospasmearrêt resp. > 15 s

Enfant enrhumés…

quelle définition ?

L’avis des parents sur le caractère enrhumé ou non de

l’enfant est un paramètre relié à l’incidence des complications

respiratoires…

Parnis, Paediatric Anaesthesia 2001

Le geste chirurgical

IVAS ATCD IVAS

pas IVAS

voies

aériennes 49,1%* 50%* 30,3%*

autres 27%†‡ 19,6% 16,3%

• chirurgie ORL vs autres

Tait, Anesthesiology 2001

Nécessité d’intubation

complications respiratoires si intubation (Cohen 1991; Tait 2001; Parnis 2001)

• masque facial: pas morbidité respiratoire (Tait 1987)

• masque laryngé vs intubation : études contradictoires

Chez l’enfant enrhumé: ML > SIT (Parnis 2001; Tait 1998)

ML facteur de risque indépendant (OR 2.32) de complications (Bordet 2002)

Report de la chirurgie

• Quels patients ?

• Combien de temps ?

Enfant enrhumé et annulation de la chirurgie

0

10

20

30

40

0-25% >75%

% d'annulation

% r

épon

se

Tait, J Clin Anesth 1995

Quels patients ?

• Fièvre > 38°C

• Atteinte des voies aériennes inférieures (sibillants)

• Enfants de moins de 1 an ayant besoin d’une intubation

Quand reprogrammer ?

• Infection pulmonaire 4 à 6 semaines• Rhumes et rhinopharyngites 1 à 2

semaines?• Un antécédent d’IVAS dans les 6

semaines précédents l’acte est-il un facteur de risque de complications ?– Non (Parnis 2001)– Oui (Tait 2001)

• Peur des complications ou des poursuites judiciaires ? (Cote 2001)

Buts de la consultation• Dépister les contre-indications

temporaires à l’anesthésie

Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)

• Prescrire le jeûne préopératoire et la prémédication

L’enfant asthmatique• Pas de risque particulier chez l’enfant dont

la pathologie est bien équilibrée (May 1996)• Les asthmatiques sévères (sibilants et/ou

toux quasi permanents, hospitalisation >2x/an) nécessitent une préparation par corticoïdes i.v. (3-5j)

• Dans les cas intermédiaires, une préparation par corticoïdes inhalés peut être utile

Les maladies neuromusculaires

• Épilepsie : ne pas interrompre le traitement en cours

• Maladies neuromusculaires : bilan cardiaque, risque d’HM

• IMC multiopérés allergie au latex

Traitements en cours

• Aspirine et AINS : évaluer le risque hémorragique

• Vaccination récente : effets systémiques dans les 2- 3 jours après DT-polio et Haemophilus Influenza B mais retardés jusqu’à 2 semaines après ROR.

Prématurité• Risque d’apnées

postopératoires quelle que soit la technique utilisée

• Dépend de l’AG, de l’APC

• L’anémie est un facteur de risque supplémentaire

Coté et al. Anesthesiology 1995

Intubation difficile• Systématiquement évoquée dans

certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo-mandibulaire…….

• La validité des critères prédictifs n’est pas établie chez l’enfant

• L’intubation difficile non prévue est exceptionnelle chez l’enfant.