Evaluation radiologique de l’inflammation dans la MC · Evaluation radiologique de l’inflammation dans la MC Magaly Zappa, Caroline Bertin, Yoram Bouhnik Hôpital Beaujon SFR

Evaluation radiologique de

l’inflammation dans la MC Magaly Zappa, Caroline Bertin, Yoram Bouhnik

Hôpital Beaujon

SFR 2015

Impact de l’IRM dans la prise en

charge des patients avec MC du grêle

Cheriyan, EJG 2013

74%

53% changement de tt médical

47% tt chirurgical

Quels sont les apports de

l’entéroIRM dans la MC 1 réponse fausse

1. Diagnostic de la maladie

2. Cartographie des lésions

3. Diagnostic des complications

4. Evaluation de l’inflammation

Apports de l’imagerie dans la

maladie de Crohn

• Faire le diagnostic de MC du grêle

– Non (capsule, endoscopie, biologie)

• Faire une cartographie de la maladie

– Oui +++

• Diagnostiquer les complications

– fistule, abcès, sténose

• Evaluer l’activité inflammatoire

Pourquoi évaluer l’inflammation

en imagerie ?

• Décision thérapeutique

(Traitement médical ou chirurgical)

• Evaluation de l’efficacité thérapeutique

• Evaluation des lésions au-delà de la muqueuse

Pour apprécier la cicatrisation transmurale en plus de la

cicatrisation muqueuse = aide à la décision d’arrêt des

traitements

Quels sont les signes corrélés à

l’inflammation 1 réponse fausse

1. Épaisseur pariétale

2. Prise de contraste intense et en cocarde

3. Sclérolipomatose

4. Ulcères

Peut-on évaluer l’inflammation? Corrélation entéroIRM - pièces histologiques

• Score d’inflammation en 3 grades

• Sémiologie IRM de inflammation dans la MC du grêle

Zappa, IBD 2011 Punwani, Radiology 2009

Tielbeek, Eur Radiology 2014 Rimola, AJG 2015

Zappa Punwani Tielbeek Rimola

Epaisseur pariétale √ √ √

Hypersignal T2 √ √ √ √

Intensité du rehaussement pariétal √ √ √

Type du rehaussement pariétal √ √

Ulcères √

Signe du peigne √ tendance

Fistules / abcès √

Inflammation Sémiologie

• Épaississement pariétal • Hypersignal pariétal T2

• Ulcère

• Intensité de la prise de

contraste

• Aspect de la prise de

contraste


Inflammation Comment mesurer le rehaussement pariétal?

Qualitatif Quantitatif


Tielbeek, Eur Radiology 2014 Rimola, GUT 09

• Signe du peigne • Fistules / abcès


Corrélation IRM et grades

histologiques

Grade 0 (n=11)

% (n)

Grade 1 (n=15)

% (n)

Grade 2 (n=27)

% (n)

p

Signes muraux

Epaisseur (mm; m±SD)

T2 (BFFE)

T1

6.1±1

6.2±1.3

8.4±1.8

9.2±1.8

10.3±2.4

10.6±2.2

<0.0001

<0.0001

Intensité de la prise de

contraste

Parenchymateuse

Minime

Importante

Tardive

Modérée

Importante

55% (6)

45% (5)

64% (7)

36% (4)

33% (5)

67% (10)

47% (7)

53% (8)

37% (10)

63% (17)

7% (2)

93% (25)

0.57

<0.0001

Type de prise de contraste

Parenchymateuse

Cocarde

Homogène

Tardive

Cocarde

Homogène

36% (4)

64% (7)

18% (2)

82% (9)

80% (12)

20% (3)

73% (11)

27 (4)

81% (22)

19% (5)

30% (8)

70% (19)

0.02

0.008

Hypersignal relatif en T2 0% (0) 0% (0) 56% (15) <0.0001

Bords flous 0% (0) 0% (0) 37% (10) 0.018

Corrélation IRM et grades

histologiques

Grade 0 (n=11)

% (n)

Grade 1 (n=15)

% (n)

Grade 2 (n=27)

% (n)

p

Signes extramuraux

Signe du peigne

Fistule

Abcès

Adénopathies

Sclérolipomatose

36% (4)

0% (0)

0% (0)

36% (4)

64% (7)

67% (10)

13% (2)

7% (1)

73% (11)

47% (7)

89% (24)

81% (22)

30% (8)

56% (15)

70% (19)

0.004

<0.0001

0.049

0.19

0.48

Un patient de grade 0 typique Séquence T1 3D gado à 2 mn

Prise de contraste variable au temps

parenchymateux (ici minime), qui peut être

homogène ou en cocarde (ici en cocarde)

Séquence true Fisp (BFFE)

Épaisseur pariétale de 5 mm

Séquence T1 3D gado à 8 mn

Pas de signe du peigne, ni bien sûr de fistule ou abcès

Prise de contraste modérée et homogène au temps tardif

Un patient de grade 2 typique


Prise de contraste importante

et homogène au temps tardif

Séquence True Fisp (BFFE)

Épaisseur pariétale de 11 mm


Prise de contraste importante et en

cocarde au temps parenchymateux

Signe du peigne

Les challenges de l’imagerie pour

évaluer l’inflammation dans la MC

• Evaluer l’inflammation de façon reproductible

• Évaluer l’efficacité des traitements de façon non

invasive

• Evaluer la part de fibrose dans les zones

pathologiques

Scores radiologiques d’inflammation

Outil reproductible pour quantifier l’inflammation

– gold standard

– Evaluation du score

– Reproductibilité


• MaRIA

– Barcelone

– Premier publié et validé

• Score de diffusion de Clermont

– MaRIA + Diffusion

– 1.646*épaisseur paroi + 1.321*ADC + 5.613*œdème +

8.306*ulcérations + 5.039

• Score CDAS (Londres)

– 1.79 + 1.34 épaisseur paroi + 0.94 score signal T2 paroi

– Validation : endoscopie + histologie

• Score du GETAID : CDMRIS Buisson, Aliment Pharmacol Ther 2013

Hordonneau, AJG 2013 Bouhnik, ECCO 2013

Steward, Eur J Radiology 2012 Makanyanga, Eur Radiol 2014

Magnetic Resonance Index of Activity

(MaRIA)

• Technique : entéroIRM avec remplissage colique

(coloIRM)

• Gold standard : endoscopie

• Validation : oui, sur une population différente

• 50 patients

• Évaluation de plusieurs items d’inflammation

• Trois classes en endoscopie :

– Normale

– Lésions sans ulcère

– Lésions avec ulcères

Rimola, GUT 2009 Rimola, IBD 2011

Ulcers Lesion

no ulcer

No lesion

mm

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0

* *

RC

E

300

200

100

0

* *

Ulcers Lesions

no ulcer

No lesion

* P< 0.005

Épaisseur pariétale Rehaussement pariétal relatif

(quantitatif)


Oedème pariétal Ulcères

Rimola, GUT 2009 Rimola, IBD 2011 * P< 0.001

MaRIA


MaRIA (segmentaire) = 1,5*épaisseur paroi (mm) + 0,02*RRP + 5*œdème +

10*ulcération

MaRIA (global) = Σ maria (rectum + sigmoïde + descendant + transverse +

ascendant + iléon)

40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

MaR

IA In

dex

150.00

100.00

50.00

0.00

CDEIS

Variable p

Epaisseur de la paroi 0,007

Prise de contraste

relative

0,01

Œdème à l’IRM 0,02

Ulcères à l’IRM 0,003






• Score CDMI (Londres)

– 1.79 + 1.34 épaisseur paroi + 0.94 signal T2 paroi


• Score MICD (Belgique)

• Score du GETAID : CDMRIS

Buisson, Aliment Pharmacol Ther 2013 Hordonneau, AJG 2013

Bouhnik, ECCO 2013 Steward, Eur J Radiology 2012

Makanyanga, Eur Radiol 2014

Score MICD • Épaisseur pariétale, intensité du rehaussement, signes extra digestifs

• Pondération (0 à 3) attribuée arbitrairement à chaque signe

• Corrélé au CDAI

Van Assche, JCC 2013






• Score CDMI (Londres)

– 1.79 + 1.34 épaisseur paroi + 0.94 signal T2 paroi


• Score MICD (Belgique)

• Score du GETAID : CDMRIS

Buisson, Aliment Pharmacol Ther 2013 Hordonneau, AJG 2013

Bouhnik, ECCO 2013 Steward, Eur J Radiology 2012

Makanyanga, Eur Radiol 2014

Facteurs prédictifs indépendants de la

SGI

438 lectures, Moy ± ET de la SGI : 20,7 ± 20,0.

Nombre de segments (n) avec : Coefficient estimé arrondi

P

Intensité légère ou modére du rehaussement en T1 (lm)

5.91 2 < 0.001

Intensité sévère du rehaussement en T1 (s)

9.08 3 < 0.001

Ulcération profonde sans fistule (up) 3.08 1 0.002

Signe du peigne (p) 2.58 1 0.001

Fistule de tout type (f) 9.38 3 < 0.001

Abcès (a) 10.81 4 < 0.001

Calcul du CDMR-IS en pratique

27

#

Seg

Coef*

n

Tota

l

Int. lég-mod

RT1

0 2*0 0

Int. sévère

RT1

1 3*1 3

Ulcération

profonde

1*

Signe du

peigne

1*

Fistule 3*

Abcès 4*

total CDMR-IS

CDMR-IS = = + nup + np + 3*nf + 4*na


28

# Seg Coef*

n

Tota

l

Int. lég-mod

RT1

0 2*0 0

Int. sévère

RT1

1 3*1 3

Ulcération

profonde

0 1*0 0

Signe du

peigne

1 1*1 1

Fistule 3*

Abcès 4*

total CDMR-IS

CDMR-IS = = 2*nlm + 3*ns + 3*nf + 4*na


29

# Seg Coef*

n

Tota

l

Int. lég-mod

RT1

0 2*0 0

Int. sévère

RT1

1 3*1 3

Ulcération

profonde

0 1*0 0

Signe du

peigne

1 1*1 1

Fistule 1 3*1 3

Abcès 4*

total CDMR-IS

CDMR-IS = = 2*nlm + 3*ns + nup + np + 4*na


30

#

Seg

Coef*

n

Total

Int. lég-mod

RT1

0 2*0 0

Int. sévère

RT1

1 3*1 3

Ulcération

profonde

0 1*0 0

Signe du

peigne

1 1*1 1

Fistule 1 3*1 3

Abcès 1 4*1 4

total CDMR-IS 11/12

CDMR-IS = = 2*nlm + 3*ns + nup + np + 3*nf

Evaluation de la réponse thérapeutique

• 48 patients

• Coloscopie (CDEIS) et coloIRM (MaRIA)

– Baseline et à S12

Ordas, Gastroenterology 2013

cicatrisation Pas de cicatrisation

Prédiction de la réponse thérapeutique

Etude CREOLE

Identifier les critères prédictifs de l’efficacité de l’adalimumab sur les sténose symptomatiques de MC

W-8 W0 W8 W16 W24

Inclusion

Adalimumab (160/80/40)

Follow- up

MRI MRI

Bouhnik, ECCO 2014


Etude CREOLE 61

39

0

10

20

30

40

50

60

70

Success(n=60)

Failure(n=38)

%

Signe succès (%) OR

Estimé CI95%

p

Rehaussement pariétal tardif

Nul ou modéré (n=41) vs intense (n=53) 49% vs 74% 2.93 [1.23 – 6.95] 0.014

Fistule

présence (n=18) vs absence (n=80) 33% vs 68% 4.15 [1.40 – 12.30] 0.007

Diamètre maximal proximal (mm)

< 18 or ≥29 (n=48) vs [18-29[ (n=50) 44% vs 78% 4.56 [1.89 – 10.98] <0.001

98 patients analysés

Bouhnik, ECCO 2014


Etude CREOLE

Rehaussement intense 1

Pas de fistule 1

Dilatation modérée 2

Rehaussement modéré 0

Fistule 0

Dilatation marquée 0 Bouhnik, ECCO 2014


Etude CREOLE

Facteurs de succès Valeur Nombre de points

Immunosuppresseurs Oui 1

Durée des symptômes < 5 1

CDOS > 4 1

Rehaussement tardif Intense 1

Fistule Non 1

Diamètre proximal Dilatation modérée 2

Bouhnik, ECCO 2014

= Score en 7 points (dont 4 en entéroIRM) pour identifier les patients avec des symptômes obstructifs susceptibles de répondre à l’adalimumab (Humira°) vs chirurgie

Quelle est la proposition juste ?

1. Une sténose de l’intestin grêle dans la MC

est soit inflammatoire soit fibreuse

2. Inflammation et fibrose coexistent et

évoluent parallèlement

3. La sémiologie de la fibrose est actuellement

bien décrite en entéroIRM

Comment distinguer la part d’inflammation

et la part de fibrose d’une sténose?

• Inflammation et fibrose coexistent

0

5

10

15

20

25

30

I 0 I 1 I 2

F 0

F 1

F 2

Score de fibrose

Score d’inflammation

Zappa, IBD 2011

Évolution de la Maladie de Crohn Progression des dommages digestifs et de l’inflammation

Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2011

Activité

inflam

matio

ire

(CD

AI, C

DEIS, C

RP

) Do

mm

age

s d

ige

stif

s (L

eman

n s

core

)

38

Thérapeutique

• Traitements de l’inflammation

– Bien connue

– Cicatrisation muqueuse

• Traitement de la fibrose?

– Restitution ad integrum de la paroi

Inflammation vs Fibrose Sémiologie IRM

Zappa Punwani Rimola Tielbeek

Epaisseur pariétale √ √

Hypersignal T2 √

Intensité du rehaussement pariétal (tardif) √ √ √

Type du rehaussement pariétal √ √

Signe du peigne √

Fistules / abcès √

Sténose √

ADC (diffusion) √


Rimola, AJG 2015 Tielbeek, Eur Radiology 2014

Inflammation vs Fibrose Sémiologie IRM

Inflammation Fibrose

Epaisseur pariétale P<0.001 P<0.001

T1 ratio P=0.005 P<0.001

T2 pariétal (ratio paroi/ LCR) élevé bas

Rehaussement maximale (perfusion) P=0.001 P=0.001

Pente de rehaussement (perfusion) P=0.001 P=0.002

ADC (diffusion) P=0.09 P=0.023

Tielbeek, Eur Radiology 2014

Inflammation vs Fibrose Transfert d’aimantation

• Séquence en pondération T1

• Sans et avec une impulsion décalée pour saturer les

protons libres

• Démasque les protons liés aux macromolécules

• Soustraction : baisse du signal

Adler, Radiology 2011

Conclusions

• IRM = examen de référence pour la maladie de Crohn, le plus souvent

par voie orale

• Bon outil pour évaluer l’inflammation : sémiologie de l’inflammation

globalement consensuelle

• Plusieurs scores d’inflammation disponibles (lequel choisir ?)

• Permet probablement d’évaluer l’efficacité des traitements et donc de

diminuer la nécessité d’examens invasifs.

• Permet de prédire l’efficacité des antiTNF en cas de sténose

• Reconnaissance de la fibrose en cours d’étude

Documents

Evaluation radiologique de l’inflammation dans la MC · Evaluation radiologique de l’inflammation dans la MC Magaly Zappa, Caroline Bertin, Yoram Bouhnik Hôpital Beaujon SFR