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centre et prend ensuite en charge le patient. De nombreuxgénéralistes en France suivent ainsi des usagers de drogues,prescrivant soit de la buprénorphine [3] à près de100 000 d’entre eux, soit de la méthadone en relai d’un servicespécialisé (centre de soin ou service hospitalier) pour plus de
successfully treated case with a comprehensive review of litterature.Arch Intern Med 1993;153:517-25.
Damien Corberand1, Christian Bredin2,Emmanuel Gizard1, Claudia Sava1, Philippe Rey1
1Hôpital d’instruction des armées Legouest, 27, avenue dePlantières, BP 10, 57000 Metz, France
2Hôpital privé Drome Ardèche, 15, rue Jacques-Delpeuch, 26000Valence, France
Correspondance : Damien Corberand,HIA Legouest, service des maladies digestives, 27, avenue de
Plantières, BP 10, 57000 Metz, [email protected]
Reçu le 8 octobre 2012Accepté le 26 novembre 2012
Disponible sur internet le : 17 mai 2013
� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservéshttp://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.11.021
Évolution de patients traités parméthadone en médecinegénéraleEvolution of patients treated with methadonein general practice
Un traitement de substitution opiacée (TSO) est un traitementquotidien qui permet une stabilisation remarquable descomportements de consommations d’opiacés à risques. Laplace des médecins généralistes dans la prise en charge deces patients est importante [1] et cette question de leurcapacité à assumer cette mission est posée dans de nombreuxpays [2].En France, la primo-prescription de méthadone, contrairementà la buprénorphine, est sous la responsabilité d’un centrespécialisé (CSAPA) ou d’un médecin travaillant en établisse-ment de santé1. Lorsque le patient est considéré comme stable,il peut être orienté vers un médecin généraliste. Un couplemédecin–pharmacien accepte l’orientation proposée par le
1 Circulaire DGS/DHOS no 2002/57 du 30 janvier 2002.
30 000 d’entre eux. Ces patients sont accueillis « comme tousles autres » dans un cabinet de médecin généraliste et peuventainsi s’extraire des structures spécialisées. Ces usagers ouanciens usagers de drogues suivis « en ville » représententune « population cachée » que les différentes enquêtes nerencontrent pratiquement jamais [4]. Seules quelques rarespublications au niveau français [5] et international [6] per-mettent d’évaluer quantitativement et qualitativement l’étatde santé de ces usagers, leur prise en charge, leur devenir.À l’occasion de la mise sur le marché de la méthadone gélule2
en avril 2008, la réglementation a imposé aux médecinsgénéralistes de réadresser leurs patients sous « méthadonesirop » dans les services spécialisés pour validation de laprescription du passage de la méthadone sirop à la méthadonegélule. Cette démarche a amené de nombreux patients suivisexclusivement en médecine de ville à être à nouveau ren-contrés en centre spécialisé [7].Afin de mieux connaître ces patients provenant de la médecinede ville, nous leur avons proposé un questionnaire lors de leurconsultation dans un centre spécialisé parisien3 au cours del’année 2010. Notre étude a porté sur 83 patients suivis depuiscinq ans ou davantage en médecine de ville, dont 38 depuis plusde dix ans. Sur l’ensemble des patients, la durée de traitementpar la méthadone est en moyenne de 90 mois (7,5 ans). L’âgemoyen est de 43 ans. Les patients bénéficiant de méthadonedepuis plus de dix ans, ont une moyenne d’âge de 47 ans.Une période de début de la méthadone puis de stabilisation dupatient a duré entre 21 jours et plusieurs mois. Les doses initialesd’équilibre se sont échelonnées entre 5 et 200 mg avec unemédiane à 60. Au cours des années, des adaptations ont éténécessaires, et la posologie moyenne maximale prescrite a étéde 73 mg (avec une médiane 80). Enfin, la posologie actuelle, aumoment du passage à la gélule, en moyenne de 49 mg (de 5 à160 mg, médiane 50), traduisant une tendance à la baisse [8].À leur première admission dans le centre de soins avec l’indica-tion d’un TSO, 80 % des patients sont injecteurs d’héroïne et84 % déclarent un usage par sniff (ces deux modes pouvantêtre associés). En 2010, après plusieurs années de traitementpar la méthadone et de suivi, ces usages ont chuté respecti-vement à 2 % pour l’injection et 4 % pour le sniff. Ces données
2 AMM du 20/09/2007 précisant « Une prescription initiale semestrielle et sonrenouvellement au bout de six mois réservés aux médecins des centres de soinsspécialisés aux toxicomanes(CSST) et aux médecins exerçant dans les serviceshospitaliers spécialisés dans les soins aux toxicomanes ».
3 Centre émergence espace Tolbiac Paris.
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confirment les résultats publiés sur l’efficacité des traitementsde substitution dans la réduction ou l’arrêt des usages d’opiacésillicites (figure 1).Les questions des co-consommations, ou des consommationsalternatives se posent avec acuité. En effet, au jour de laconsultation d’inclusion à la méthadone gélule, 25 % consom-ment de l’alcool, 90 % fument du tabac et 22 % du cannabis.La durée de suivi de ces patients permet d’avoir de façonrétrospective une évaluation de leurs évolutions dans plusieursregistres. Ainsi, sur le plan social, 28 % ont eu une évolutionfavorable de leur logement (évolution d’une situation sansdomicile ou précaire, à un logement stable). Trente pourcent signalent une amélioration de leur situation financière.Sur le plan somatique, sur l’ensemble des patients (avec un seulrésultat non connu), on observe que 14 % sont séropositifs pourle VIH dont un tiers est traité ; 43 % sont séropositifs pour le VHCdont la moitié est traitée (deux résultats non connus). Pourl’hépatite B, six résultats sont inconnus. Sur 77 patients ren-seignés, cinq (6 %) patients sont porteurs du virus, un patient aeu une hépatite B et en est guéri, 21 % sont vaccinés contre leVHB. Pour les 71 % restants, les marqueurs de l’hépatite B sontnégatifs.
Discussion
Notre travail s’est attaché à la description des patients suivis enville avec une prescription de méthadone. Il existe une sélection– par le volontariat – des médecins pour l’accueil et le suivi de cespatients. Notons que les médecins ayant participé à notre étudefaisaient partie d’un Réseau Ville Hôpital4 qui a beaucoupcontribué à la formation et à l’accompagnement des médecinset des pharmaciens partenaires. Le nombre de patients qui n’ontpu ou pas voulu bénéficier de ce suivi par un médecin généraliste,ou qui ont détourné la méthadone, n’est pas connu. Il y a donc unbiais de sélection des médecins et des patients.
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Début prise en charge Au moment de l'en quête
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Figure 1
Évolution des comportements au cours du suivi
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Circulaire DGS/DH n 94-15 du 7 mars 1994.tome 42 > n812 > décembre 2013
Dans les co-consommations répertoriées, la consommationd’alcool est fréquente. Plusieurs études [9] montrent l’impor-tance des dommages associés à l’usage abusif d’alcool despatients sous méthadone, certaines évoquant même le rôleinducteur qu’aurait la méthadone sur la consommation d’alcool[10]. La question de l’usage du tabac est encore plus pro-blématique et de nombreuses publications témoignent del’ancienneté et de l’importance du tabagisme dans cette popu-lation [11]. Si notre étude n’a pas exploré directement l’impor-tance de la dépendance, le pourcentage de fumeurs et l’âgede ces patients sont des arguments majeurs en faveur d’unrisque élevé de morbidité/mortalité, donnant de nouveauxarguments pour sensibiliser les patients et leurs médecins à laprise en charge du tabagisme.Malgré des années de suivi et de stabilisation en termes deconsommation, nous constatons la poursuite d’une réelle préca-rité sociale. L’arrêt de consommation de substances illicites nerésume pas la situation de ces patients, et de nombreusesdifficultés objectives d’insertion freinent l’acquisition d’uneplace sociale satisfaisante. Les critères sociaux que nous avonsutilisés manquent de précision mais la qualité de vie de cespatients devrait faire l’objet d’un travail spécifique, Un question-naire validé spécifique devrait être prévu à l’entrée dans uneprescription de TSO et devrait pouvoir être renouvelé à distance.Les médecins généralistes assurent un suivi polyvalent etcomplet : les patients sont traités pour les différentes comor-bidités et vaccinés. Les informations sont connues (très peud’item sont non renseignés) indiquant la réalisation d’un dos-sier médical exhaustif. Mais la réalisation d’un ECG systéma-tique n’est pas cherchée et la vaccination contre l’hépatite Bsouffre d’un vrai déficit [12].Les diagnostics psychiatriques ont été établis par les médecinsgénéralistes. La différence entre l’importance des pathologies
pro
chiatriques en ville et en centre devrait être davantagelorée et déboucher sur des prises en charge conjointes.
Parmi les pathologies reconnues, ce sont les dépressions quisont le plus souvent retrouvées. Les patients ayant des troublesgraves de la personnalité ou une psychose représentent moinsde 20 % des patients. En comparaison, malgré des modalités derecrutement différentes, la plupart des études confirmentl’importance des pathologies psychiatriques chez les usagersde drogues ou d’alcool. Mc Govern (2006) par exemple, dansune large étude menée aux États-Unis, retrouve 41 % detroubles de l’humeur, 26 % de troubles anxieux, 25 % dePTSD, 18 % de personnalité antisociale, 17 % de personnalitéborder-line [13]. Ces troubles participent fortement au pro-nostic [14] de l’évolution des usagers.
Conclusion
Ce travail, basé sur l’opportunité de rencontre d’une populationcachée, malgré des limites liées à un recrutement limité et à un
bable « effet centre », montre des aspects peu connus des
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patients usagers d’opiacés traités par méthadone en médecinede ville.Le suivi de ces patients en France, en dehors des centresspécialisés et des services hospitaliers, est réalisé au quotidienpar le secteur libéral dans de bonnes conditions, en lien avecdes études menées par d’autres pays permettant de mieuxvisualiser le rôle des médecins généralistes [15].Le traitement par les TSO (buprénorphine ou méthadone) est
semblable datraitement polier des ordonévènementstemps, les doles traitemenL’appui de cepsychiatre, ppermettre d’aces médecinassociés les
Référence
[5] Messaadi N
maintenan[11] Organisatio
cercle vicie[12] François M
French fam
ns ce contexte de médecine générale, à un autreur maladie chronique avec renouvellement régu-nances et prise en compte des pathologies et desintercurrents. Ces patients s’améliorent avec lennées recueillies validant les résultats obtenus parts de substitution.rtains intervenants en particulier psychologue ouar exemple dans le cadre d’un réseau, pourraitccroître le potentiel de recrutement et de suivi des. Un travail épidémiologique auquel seraientmédecins de ville est indispensable afin de
mieux évaluer les prescriptions et le devenir de ces patients.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.
s
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Pierre Poloméni1, Vincent Pachabezian2, Catherine Pequart3,
Christian Glauzy2, Pascale Bouthillon-Heitzmann2
1HUPSSD René-Muret, avenue du Dr-Shaeffner,93270 Sevran, France
2Centre émergence espace Tolbiac, 6, rue de Richemont,75013 Paris, France
3Centre Charonne, 3, quai d’Austerlitz, 75013 Paris, France
Correspondance : Pierre Poloméni,HUPSSD Réné-Muret, avenue Dr-Shaeffner,
93270 Sevran, [email protected]
Reçu le 11 juillet 2012Accepté le 18 décembre 2012
Disponible sur internet le : 28 avril 2013
� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservéshttp://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.12.005
Guérison d’une anémiehémolytique auto-immune partraitement antituberculeux seul§
Healing of autoimmune hemolytic anemia onlywith anti-tuberculosis treatment
Si une anémie modérée est fréquemment retrouvée dans latuberculose (de mécanisme inflammatoire ou centrale paratteinte médullaire), l’anémie hémolytique auto-immune estextrêmement rare dans ce contexte. En effet, à notreconnaissance, seulement 12 cas sont décrits dans la littérature[1–12], dont deux syndromes d’Evans [6,12].Nous rapportons une nouvelle observation concernant un homme
§ Présentation au 64e congrès de la SNFMI, Paris, les 14 à 16 décembre 2011, sousforme de poster électronique.
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