Exemple de fiche Type pour contrôle technique

NOMP DE LA MANIFESTATION :

NUMERO du CONCURRENT : TYPE du VEHICULE :

conforme Non conforme

Conformité avec Carte FIVA : Immatriculation

n° de châssis

Carrosserie extérieure :

Plaque immatriculation :

Rétroviseurs :

Essuies-glace :

Pare-chocs : Avant

Arrière

Publicité sauf d’époque : ( 2x30x50)

Pneumatiques : Type Route

Sculptures

Eclairage : Phares

Longues portées

Antibrouillards

Clignotants

Stop

Feux de recul

Niveau de liquide de frein :

Avertisseur sonore :

Appareils de mesure mécanique :

Sièges : Avant

Arrière

Extincteur ( date de validité ) :

Triangle / Feux de détresse :

Gilets réfléchissants de sécurité

Boîte de secours ( non obligatoire ) :

Roue de secours

Présence d’un cric

Je soussigné, concurrent n°..........., déclare avoir pris connaissance des non-conformités constatées

pendant les vérifications techniques.

NOM du CONCURRENT : SIGNATURE DATE

NOM du COMMISSAIRE SIGNATURE DATE

TECHNIQUE :