Exemple de présentation de chemin clinique, faite aux équipes, dans un établissement prenant en charge la réadaptation cardiaque en post-infarctus

Exemple de présentation de chemin clinique, faite aux équipes, dans un établissement prenant en charge la

réadaptation cardiaque en post-infarctus.

Chemin clinique : réadaptation cardiaque en post-infarctus

Mars 2006CRF Schirmeck

SZA

Critère d’inclusion/d’exclusion

• Tout patient admis pour un IDM, un syndrome coronarien aigu, un angor ou insuffisance coronarienne,… traité médicalement ou angioplastie

• sont exclus tous les autres : décompensation cardiaque, opéré du cœur ou poumons, ….


• Un dossier médical à part, • Inspiré du dossier existant• Les dossiers de soins infirmiers, de

kinésithérapie, diététique, psychologue, etc… restent identiques,

• A l’admission, le médecin examinateur décide de l’inclusion ou exclusion du patient

• donc il y aura les deux dossiers (vert pour le chemin clinique et blanc pour les autres) dans le dossier patient d’admission, le dossier non utilisé sera remis au secrétariat


• Composé de 3 grandes parties– dossier d’admission– dossier pendant le séjour :

réadaptation– dossier de sortie


• éléments qui sont et restent dans le dossier médical

• éléments qui sont classés dans le dossier de soins infirmiers

• éléments informatisés qui sont classés dans le dossier de kinésithérapie

• éléments informatisés renseignés au fur et à mesure du séjour, qui ne s’impriment qu’à la fin de séjour pour figurer dans la lettre de sortie

Anamnèse 3000 MOTI F D’HOSPITALISATION ET HISTOIRE DE LA MALADIE :0125 I DM antérieur - inférieur - latéral - postérieur - sans onde Q traitéconventionnellement ayant bénéfi cié0132 d'un angor d'eff ort - instable - de novo / d'un syndrome coronarien aigüayant bénéfi cié0126 d’une/ multiples angioplastie(s) de l' I VA - de la Cx - de la CD - avec la mise enplace d'un/ de plusieurs stent(s) nu(s)/ actif (s) le

0244 A la coronarographie : sténose % I VA, % CD, % Cx, FEVG à %,cinétique VG3002 A l'échographie : FEVG à %, épanchement péricardique

0223 ANTECEDENTS0224 Médicaux :0233 Allergie :0158 Bronchite chronique0239 Accident vasculaire cérébral transitoire - régressif0240 Artériopathie des membres inf érieurs stade0241 Nécrose myocardique0242 Cardiopathie ischémique - hypertensive – valvulaire-0243 Angine de poitrine0246 trouble du rythme auriculaire - ventriculaire - TACFA - ACFA - fl utter0245 terrain ulcéreux digestif0247 hernie hiatale0249 reflux gastro-oesophagien0251 terrain rhumatismal0270 Chirurgicaux :3005 appendicectomie/ amygdalectomie/ cholécytectomie/ stripping des varices

des membres inf érieurs-D-G/ hystérectomie/ mamectomie D-G-bilatérale/ ovariectomie/ opéré d'une-de hernie inguinale D-G-bilatérale/ opéré de la prostate/ cataracte D-G-bilatérale

3006 endariectomie carotidienne/ f émorale/ iliaque D-G-bilatérale0124 remplacement valvulaire aortique - mitral par une bioprothèse - prothèsemécanique le0128 plastie mitrale le0130 mise en place d'un stimulateur/ défibrillateur le

0280 FACTEURS DE RISQUE0238 aucun f acteur de risque0234 hypercholestérolémie0236 hypertriglycéridémie0233 dyslipémie0235 hypertension artérielle systémique0281 hyperuricémie

Éléments du dossier médical

AdmissionDate :Nom médecin examinateur: / médecin du service : signature :

EXAMEN MEDI CAL D’ADMISSI ON

Objectifs cliniques Déterminer les capacités du patient pour le programme de réadaptation

Objectifs patients I nf ormation sur le séjour et sur le projet thérapeutique

Anamnèse 3000 MOTI F D’HOSPITALISATION ET HISTOIRE DE LA MALADIE :0125 I DM antérieur - inf érieur - latéral - postérieur - sans onde Q traitéconventionnellement ayant bénéfi cié0132 d'un angor d'eff ort - instable - de novo / d'un syndrome coronarien aigüayant bénéfi cié0126 d’une/ multiples angioplastie(s) de l' I VA - de la Cx - de la CD - avec la mise enplace d'un/ de plusieurs stent(s) nu(s)/ actif (s) le

0244 A la coronarographie : sténose % I VA, % CD, % Cx, FEVG à %,cinétique VG3002 A l'échographie : FEVG à %, épanchement péricardique

0223 ANTECEDENTS0224 Médicaux :0233 Allergie :0158 Bronchite chronique0239 Accident vasculaire cérébral transitoire - régressif0240 Artériopathie des membres inf érieurs stade0241 Nécrose myocardique0242 Cardiopathie ischémique - hypertensive – valvulaire-0243 Angine de poitrine0246 trouble du rythme auriculaire - ventriculaire - TACFA - ACFA - fl utter0245 terrain ulcéreux digestif0247 hernie hiatale0249 refl ux gastro-oesophagien0251 terrain rhumatismal0270 Chirurgicaux :3005 appendicectomie/ amygdalectomie/ cholécytectomie/ stripping des varices

des membres inf érieurs-D-G/ hystérectomie/ mamectomie D-G-bilatérale/ ovariectomie/ opéré d'une-de hernie inguinale D-G-bilatérale/ opéré de la prostate/ cataracte D-G-bilatérale

Identification patient

0280 FACTEURS DE RISQUE0238 aucun f acteur de risque0234 hypercholestérolémie0236 hypertriglycéridémie0233 dyslipémie0235 hypertension artérielle systémique0281 hyperuricémie0224 diabète de type 10232 diabète type 20230 hérédité coronarienne0237 ménopause à l'âge de , prise de traitement hormonal substitutifdepuis , arrêté en0282 absence d' intoxication tabagique0283 tabagisme estimé à paquets/ années0288 intoxication tabagique actuellement arrêtée0289 intoxication tabagique poursuivi à cigarettes/ jour0300 surcharge pondérale0301 obésité0400 Profession0402 activités physiques réguliers/ le (la) patient(e) f ait parti du club cœur etsanté du ……………… …….participe au réseau de cardio-prévention de………………..0403 sédentarité

Examen clinique 0991 état général : satisf aisant - médiocre - mauvais0100 asthénie - pâleur - érythrose f aciale - cyanose1050 tension artérielle : mmHgxxxx poids : ………………………..kg taille : …………………cm, I MC……………...1009 auscultation pulmonaire: murmure vésiculaire normal1010 auscultation pulmonaire: murmure vésiculaire normal avec des1011 auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire1012 diminué sans adventice - avec adventice1014 aboli sans adventice - avec adventice1016 ronchi - sibilances - râles bulleux - râles sous crépitants - râles crépitants1021 diff us aux deux bases - au niveau de l'hémithorax gauche - droit1027 au niveau de la base droite - gauche1029 f rottement pleural1030 auscultation cardiaque :1031 BDC réguliers1034 BDC irréguliers1038 absence de souffl e cardiaque1040 souffl e cardiaque ……………1041 BDC assourdis1042 pouls périphériques : présents1043 absence de souffl e vasculaire1044 absence - œdème(s) du/ des membre(s) inf érieurs - droit - gauche - prenantle godet / lymphoedeme1061 décompensation cardiaque : néant/ ……………………………

Eléments du dossier médical

Admission• Examen médical d’admission :

– une fois rempli par le médecin examinateur est dactylographié par les secrétaires dans les 48 heures,

– cette observation initiale sera classé dans la première partie du dossier médical

– les copies seront transmises aux différents intervenants : IDE/Kiné/diet….

– Support pour la lettre de sortie

Éléments du dossier médical

SortieEXAMEN CLINIQUE DE SORTIE

Objectifs cliniques Déterminer les progrès réalisés et réévaluer le patient

Objectifs patients I nformation sur les examens et les conduites à tenir au retour à domicile

Examen clinique 2007 READAPTATI ON2005 Réentraînement physique (voir fiche rose kiné)2012 Education :2002 diététique (voir fiche diet)2008 physique avec participation à des réunions d' information et/ ou prise encharge personnalisé(réun°kiné)2009 sur les traitements (antivitamines K) en réunion de groupe avec uneévaluation à son issue2010 participation à l'école du pouls avec apprentissage de mesure du pouls etinformation sur son utilité2011 prise en charge tabacologique : personnalisé et en réunion de groupe2226 prophylaxie de l'endocardite inf ectieuse : entretien personnalisé, remise dedocuments et de la carte de prévention d'endocardite de la FFC2219 EVOLUTION2220 I l n'a pas été noté d' incident durant le séjour.2227 Le séjour s'est déroulé sans problème particulier avec une bonneamélioration de la tolérance à l'eff ort.2001 poursuite des soins locaux2013 le (la) patient(e) a bénéficié d'une prise en charge par la psychologue2014 le (la) patient(e) a bénéficié d'une prise en charge par l'assistante socialepour le placement/ la reprise du travail2221 Au cours du séjour il a été noté (voir au verso)

A la SORTIE2230 état clinique : stationnaire.2231 état clinique : amélioré, mais les tests f onctionnels de contrôle ne sont pas

significativement modifi és.2232 état clinique : amélioré ; cette amélioration est confirmée par (cf CR EEsortie/ test de marche de sortie)2250 CONCLUSI ON2355 Rédaptation dans les suites0125 d'un I DM antérieur - inférieur - latéral - postérieur - sans onde Q traitéconventionnellement ayant bénéfi cié0132 d'un angor d'eff ort - instable - de novo ayant bénéfi cié126 d'une angioplastie de l' I VA - de la Cx - de la CD - avec la mise en place d'un

stent le


2600 TRAITEMENT proposé à la sortievoir encadré

2621 Poursuite régulière des exercices physiques. Des conseils ont été donnésau/ à la patient(e)2622 par exemple marche à km/ h ou vélo à km/ h sur le plat durant 45 mn à1 heure, 3 x par semaine.2623 Fc d'entraînement BPM.2624 Le/ la patient(e) a été transfusé(e) au cours de son hospitalisationprécédent son séjour dans notre établissement. Nous vous prions de donner suite àson suivi transf usionnel.2625 Le/ la patient(e) a été tranf éré à La clinique St Luc à Schirmeck pendantson séjour pour bénéfi cier d'une transfusion sanguine. Nous vous prions de donnersuite à son suivi transfusionnel.2626 Nous ne possédons aucun élément pouvant préciser si le/ la patient(e) a ététransfusé(e) durant son hospitalisation précédant son séjour dans notreétablissement. Pas de transf usion pendant le séjour.2640 Nous vous prions d'agréer, Cher Conf rère, l'expression de nos sentimentsles meilleurs.9913 Dr R. DELACENSERI E Dr J .L. ZANOTTI

Médecin Chef9920 Dr R. DELACENSERI E Dr M.N LATOUR

Médecin Chef9916 Dr R. DELACENSERI E Dr D.BECKER

Médecin Chef9917 Dr R. DELACENSERI E Dr ZANGANEH-ARTOLA

Médecin Chef

Consignesparticulières de

sortie

Documentation remise :

recommandations sur la pratique sportive recommandations générales recommandations sur l’activité physique Fiches F.F.C

Prescriptions de sortie : médicamenteuses

biologie


Eléments du dossier médical

Sortie• Examen médical de sortie

– permet de support pour terminer la lettre de sortie

– permet de connaître les consignes données au patient : documentation, différentes ordonnances, il n ’est pas nécessaire de faire signer le patient!

Eléments du DSI

• Prescription d’examens complémentaires

•à l’admission

•à la sortie

Éléments du DSI

Prescriptionexamens

complémentaires Cf . Fiche de bilan standard d’admission

Date Identification

Programmationexamens

complémentaires

ECG de repos

(systématique à l’admission)

Bilan biologique

ECG d’eff ort

Echographie cardiaque

Radiographie du thorax

Holter ECG

Holter TA (Mapa)

Autres : …………………

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

programmé le

réalisé le

Identification patient Prescription à l’admission la feuille est dans le dossier patient à l’admission, une fois remplie, elle est transmise aux IDE,la feuille d’admission standard est identique aux autres dossiers, évidemment à chaque « croix » correspondra une demande d’examen remplie par le médecin prescripteurla partie programmation sera remplie au fur et à mesure par les intervenants : çà va être dur...il n’y a évidemment pas besoin de remplir la feuille récapitulative du DSI des autres dossiers, sauf pour les examens pendant le séjour qui n’y figurent pas

Eléments du DSI

Date :

Nom médecin :

EXAMENS COMPLEMENTAI RES DE SORTI EDate Identification

ECG de repos programmé le

réalisé le Bilan biologique programmé le

réalisé le Radiographie du thorax programmé le

réalisé le ECG d’eff ort programmé le

réalisé le Echographie cardiaque programmé le

réalisé le Holter ECG programmé le

réalisé le Holter TA (Mapa) programmé le

réalisé le

Examenscomplémentaires

Autres : ………………… programmé le

réalisé le


Prescription à la sortie dès lors que le patient est inclus dans le chemin clinique, cette feuille est transmise aux IDE à chaque « croix » correspondra une demande d’examen remplie par le médecin prescripteurla partie programmation sera remplie au fur et à mesure par les intervenants : çà va être toujours dur...il n’y a évidemment pas besoin de remplir la feuille récapitulative du DSI des autres dossiers

Éléments informatisés

• Résultat des épreuves d’effort

• Programme de réadaptation

• Synthèse des réunions

d’éducation

Éléments informatisés/dossier de kinésithérapie

PROGRAMME DE READAPTATI ONObjectifscliniques

Développer les capacités physiques du patient pour lui permettre une activité compatible avecsa vie courante et son activité professionnelle.Préparer la poursuite de la réadaptation en Phase I I I .

Admission Intermédiaire SortieRésultatsEpreuved’eff ort

Date :

Médecin :

maquillée démaquilléearrêtée pour :

Watts :

FCrepos : FCmax:

Fc base: Fc pic:

TArepos : TAmax :

VO2max :

SatO2repos SatO2 eff ort

Clinique +/ -

Electrique +/ -

Trouble du rythme : +/ -

Date :

Médecin :


Watts :

FCrepos : FCmax:

TArepos : TAmax :

VO2max :


Clinique +/ -

Electrique +/ -


Date :

Médecin :


Watts :

FCrepos : FCmax:

TArepos : TAmax :

VO2max :


Clinique +/ -

Electrique +/ -


Remarques :

Identification patient Résultat des épreuves d’effort

est sur médis dans le dossier du patientle médecin réalisateur de l’examen le remplit, l’imprime pour les kinésithérapeutes et pour le dossier patientpour les épreuves d’effort intermédiaire et de sortie, c’est la même feuille qui doit être remplie pour avoir l’ensemble des résultats.

Éléments informatisés/dossier de kinésithérapie

Programmeinitial

J 7 J 14 J 21 J 28

Gym (Légère, Moyenne,Normale) Ergocycle Nb séances :

Watts : Banc de Koch

Marche (J aune, Verte,Bleue, Rouge) Randonnée

Relaxation

Activités

Kiné individuelle :

I dentification de l’évaluation (réunionpluridisciplinaire hebdomadaire) :

OBSERVATI ONS / REMARQUES

Programme de réadaptation

est sur médis dans le dossier du patientle médecin réalisateur de l’examen le remplit, l’imprime pour les kinésithérapeutes, une fois rempli, la feuille reste dans le dossier «bleu» des kinésithérapeutesà chaque réunion de synthèse elle est complétée, ainsi qu ’après les épreuves d’effort intermédiaire

Éléments informatisésimprimé à la sortie

Synthèse des réunions d ’éducation

est sur médis dans le dossier du patientles différents intervenants dans l’éducation du patient renseignent la feuille de synthèseà la fin de séjour, la feuille est imprimée par les secrétaires médicales pour être utilisée pour que les informations figurent dans la lettre de sortie puis elle est classée dans le dossier patient

Réunion Dates/ identification

AVK

Eff ort physique phase I I I

Conseils diététiques

Ecole du pouls

Actionsd’éducation

Aide au sevrage tabagique


C ’est pour le 27 mars 06

Documents

Exemple de présentation de chemin clinique, faite aux équipes, dans un établissement prenant en charge la réadaptation cardiaque en post-infarctus