Exemples didactiques de dysfonctions : Entorses, …€¦ · La main est immobile, il n'y a plus de motricité et on retrouve en plus des troubles ... – Douleurs habituelles de

APPAREIL LOCOMOTEUR – Exemples didactiques de dysfonctions : Entorses, luxations, fractures

30/11/15TRABAUD Virginie L3 (CR : Julie Chapon)Appareil LocomoteurPr. A. ROCHWERGER28 pages

Exemples didactiques de dysfonctions : Entorses, luxations, fractures

(Suite du cours du jeudi 26/11. Pas de panique, je rédige beaucoup, j'espace pas mal le cours, c'est pour ça que c'est si long :) )

A. Os de l'avant-bras

I. Généralités :

*La particularité anatomique des deux os de l'avant-bras est qu'ils possèdent des formes très différentes. Eneffet, l'ulna est rectiligne alors que le radius a globalement 2 courbures (lui donnant un aspect en« manivelle ») :

– la première située sous l’insertion du biceps → courbure pronatrice

– la seconde, allant dans l’autre sens → courbure supinatrice.NB : A quoi servent ces courbures radiales ?Le mouvement de prono-supination serait entravé par les muscles de l'avant-bras s'il n'y avait pas ces deuxcourbures qui respectent et embrassent le volume musculaire de l'avant-bras, permettant de réaliser unmouvement complet.

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Plan :

A. Os de l'avant-bras I. Généralités II. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’enfant III. Sémiologie des fractures des os de l'avant-bras

B. Le poignet I. Généralités II. Sémiologie du poignet pathologique III. Fracture de l'extrémité distale du radius IV. Fracture du scaphoïde carpien V. Luxation rétroulnaire du carpe

C. Le membre inférieur - Sémiologie générale D. La hanche

I. Anatomie II. Sémiologie analytique III. Examen clinique IV. Radiologie V. La hanche traumatique

E. Le genou I. Anatomie II. Examens clinique et paralinique III. Pathologies du genou

F. Les fractures de la jambe G. La cheville


*L'autre caractéristique est que ces deux os sont unis par une membrane : la membrane interosseuse, qui estextrêmement solide. C'est ce qui fait que l'ulna et le radius sont toujours couplés l'un à l'autre dans lesmouvements de prono-supination.

Lors d'un traumatisme grave, cette membrane peut se déchirer. Cela donne lieu premièrement à uneindépendance complète entre les deux os de l’avant-bras ; et à une perturbation du mouvement de prono-supination. Une autre conséquence très particulière de ce déchirement est qu'à partir du moment où la membraneinterosseuse est rompue et qu’il y a une rupture osseuse du radius (en général au niveau de la tête radiale) il sepeut que l'on observe une ascension progressive du radius dont la taille est diminuée et qui viendraprogressivement buter contre le capitulum.

*Ces os ont donc des directions particulières, mais également des longueurs relatives qui doivent êtrerespectées l’une par rapport à l’autre. Si les articulations radio-ulnaires proximale et distale sont également enbon état, toutes les conditions sont remplies pour effectuer correctement le mouvement de prono-supination.

NB : Il n'existe pas de suppléance pour les mouvements de supination. En effet, à partir du moment où lepoignet est bloqué dans une position particulière, on peut réaliser la pronation en soulevant le bras ; mais onne peut pas faire le mouvement inverse avec le bras (on est gêné par le tronc) pour remplacer la supination.

*La supination est sous la dépendance de plusieurs muscles :- court et long supinateurs- long biceps

*La pronation est sous la dépendance de plusieurs muscles :- rond pronateur- carré pronateur

Ce ne sont pas des muscles très puissants à l'exception du muscle long biceps.

II. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’enfant (fréquent)

Ces fractures chez l'enfant ont une caractéristique : elles sont dites « en bois vert », c'est à dire qu'elles restenten continuité sur le plan visuel car le périoste de l’enfant est très épais et très solide (on parle de « fourreaupériostique »). Ainsi, lors d’un traumatisme, l’os se rompt mais le périoste assure une continuité dans ladirection de l'os. Le déplacement est modéré et la fracture relativement stable.

Fracture en bois vert Fracture déplacée

Ce type de fracture est l'opposé d'une fracture dite « déplacée » avec translation, chevauchement, décalage...

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Notons que le plus souvent les deux os sont fracturés et en général à peu près à la même hauteur.De plus, la plupart du temps, ces fractures consolident une fois réduites pour pouvoir redonner une fonction deprono-supination (PS) correcte.

Cependant parfois on observe la formation d'un « cal vicieux » lors d'un épisode de fracture déplacée laisséeconsolidée dans cette mauvaise position. A ce moment là, la distance entre les deux os ainsi que les courburesne sont plus respectées… La fonction de PS est donc très entravée voire perdue. Ce sont donc des fractures quenous sommes très souvent amenés à opérer (l'immobilisation stricte ne suffit pas).

Cal vicieux

III. Sémiologie des fractures des os de l'avant-bras

a. Tableau général :

Ces fractures se présentent généralement avec le tableau général suivant :

– patient arrivant aux urgences

– avec impotence fonctionnelle totale

– dans un contexte très douloureux

– la plupart du temps causé par traumatisme indirect (ex : chute sur le membre supérieur)

– parfois causé par traumatisme direct (ex : avant-bras placé devant le visage pour le protéger)

On va alors demander une radio où le poignet et le coude devront être visibles. On décrit alors deux variétéscliniques :

➢ Fracture de Monteggia :Associe rupture de l’ulna + luxation de la tête du radius.Il est important de savoir en faire le diagnostic, ce qui signifieque la radio doit être bien faite d’emblée.

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➢ Fracture de Galeazzi :C'est la situation inverse de la fracture de Monteggia, mais il y aura pourtant la même présentation clinique quepour cette dernière (douleur, déformation du membre supérieur...). La différence est donc observée à l'aided'une radio sur laquelle on verra :Fracture isolée du radius + luxation distale de l’ulna.

On peut voir sur la radio qu'il y a une fracture du radius entre son tiers moyen et son tiers distal ; maiségalement que l'ulna n'est plus articulé avec le carpe (il a même traversé la peau).

b. Complication : Le syndrome de loge

Ces fractures doivent être correctement diagnostiquées et traitées car il peut y avoir, pour toutes les fracturesdes 2 os de l’avant-bras, une complication très grave : le syndrome de Volkmann ou syndrome de loge. En effet, à l'intérieur d'un segment squelettique, l'os est entouré de muscles à l'intérieur desquels cheminent desnerfs et des vaisseaux ; le tout étant entouré d'une aponévrose. Or cette aponévrose (que ce soit l'aponévrose desbras, des jambes ou d'ailleurs) est inextensible ! Ainsi lorsque la pression monte à l'intérieur de cette loge, ellepeut devenir supérieure à la pression des éléments contenus dans cette loge et le flux artériel dans la loge neparvient alors plus à assurer l'irrigation des nerfs et des muscles. Les muscles et les nerfs commencent donc àmal fonctionner. A cela s'ajoute une réaction d'œdème : les muscles mal irrigués retiennent de l’eau, ce quiaugmente leur volume et aboutit à une augmentation de plus en plus importante de la pression dans la loge. A partir du moment où le syndrome de loge a commencé, la situation ne va aller qu'en s'empirant. Les élémentsà l’intérieur de cette loge finissent par mourir par défaut d'irrigation.

Sur l'image, le patient est déjà au stade séquellaire. Il a eu un syndrome deloge et tous les muscles de la loge se sont rétractés : on a donc poignet enflexion, fléchisseurs en flexion en crochet etc... La main est immobile, iln'y a plus de motricité et on retrouve en plus des troubles de la sensibilité(anesthésie).

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Pour effectuer le diagnostic du syndrome de loge, on peut se référer au tableau sémiologique suivant :

– Patient avec fracture (traitée ou pas encore)

– Douleurs habituelles de la fracture

– Commence à présenter des signes neurologiques sur les extrémités (paresthésie du bout du doigt), quisont d’apparition progressive et souvent dans le territoire médian

– De plus en plus de difficultés pour la mobilisation des chaînes digitales (douloureux)

– Si on réalise une palpation de la loge incriminée (où siège la fracture), on s’aperçoit que sa consistance achangé : elle devient ligneuse, n’est plus dépressive

NB : il est possible de mesurer la pression à l'intérieur de la loge avec un système de prise de pressionhydraulique, ce qui permet d'établir un diagnostic. NB 2 : Autre cause de ce syndrome : le traumatisme par écrasement du membre (sans fracture). Les musclessont lésés et réagissent par un œdème important à l’origine du syndrome de loge (ex : personnes enfouies dansun éboulement, patients « endormis » sur leur avant-bras pendant 2 ou 3 jours comme cela peut se retrouverdans une overdose).

B. Le poignet

I. Généralités

a. Anatomie :

Le poignet est un empilement d'os, constitué par :

– les deux os de l’avant bras au niveau distal, en particulier le radius, mais également l'ulna

– ainsi que les os du carpe. Dans la pratique traumatique, ce sera surtout le radius qui sera intéressé par les lésions.

Les 8 os du carpe sont répartis en 2 rangées :→ Rangée du haut : Scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal et pisiforme→ Rangée du bas : Trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum

On remarque que le scaphoïde est en réalité positionné entre les deux rangées. C'est une position incommodequi implique qu'en cas de traumatisme, le scaphoïde sert de fusible s'il se retrouve sur la ligne de lésion, et vaalors se fracturer. Mais cela reste une lésion rare ; les lésions les plus fréquentes se situant sur le radius.

Il faut également noter que le radius a une pente et ne regarde pas tout à fait le carpe de manière horizontale : ilexiste une ligne allant de la styloïde ulnaire à la styloïde radiale et qui fait environ 20-25° (parfois jusqu'à 30°)par rapport à l’horizontale.

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Quand on regarde le poignet de profil, on doit aussi réussir, sur un poignet normal, à avoir un empilement

vertical (alignement) entre le radius, le semi-lunaire, le grand os (capitatum) et le 3ème métacarpien.Le poignet contient également des ligaments, dont les plus solides sont situés en avant. Lors d’un traumatismedu poignet, la plupart du temps ces ligaments résistent ; mais tirent très fort sur leurs zones d'insertion,emportant parfois un bout d'os... Il n'est pas rare de voir alors des fractures de la pointe de la styloïde radiale, ducoin interne du radius ou de la styloïde ulnaire.

CR : les zones à risque de fracture par étirement ligamentairesont en gris foncé sur cette image.

b. Le poignet normal :

On peut observer :

– Pli d’extension

– Pli de flexion

On peut palper :

– deux tendons entre lesquels se trouvent la tabatière anatomique à la racine du pouce

– le scaphoïde au fond de la tabatière anatomique (pour la palpation : poignet en position neutre et pouceen extension)

– la styloïde radiale

– la styloïde ulnaire

– l'éminence thénarienne

– tubercule du scaphoïde (si on déplace la main en inclinaison, on peut sentir ce tubercule avancer etreculer, apparaître puis disparaître : c'est le mouvement normal du scaphoïde qui se fléchit et s'étenddans les mouvements d'inclinaison radiale, parce qu'il est couplé au semi-lunaire).

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Mobilité du poignet :

– Flexion et extension 80-90°

– Inclinaison radiale 20-30°

– Inclinaison ulnaire d'environ 40°

II. Sémiologie du poignet pathologique

L'interrogatoire devra porter sur les circonstances d'apparition, sur les antécédents, l'existence de traumatismesanciens, etc… Concernant les circonstances de survenue, la plupart du temps il s'agira d'une chute sur le platde la main.Les signes fonctionnels seront les suivants :

– douleur au premier rang avec des irradiations descendantes ou non vers les doigts

– les trajets neurologiques médians peuvent avoir été exposés (le nerf médian passe à l’avant dupoignet)

– impotence partielle ou totaleLes signes physiques à explorer sont :

– mobilité

– aspect

– éventuelle déformation

– etc...On demandera des examens paracliniques comme la radio de face et de profil, où l'on pourra évaluer l'intégritéosseuse, les styloïdes radiales et ulnaires, l'empilement caractéristique retrouvé sur les radios de profil.

III. Fracture de l’extrémité distale du radius

a. Fracture de Pouteau-Colles :

Elle est très fréquente, particulièrement chez les personnes âgées.La chute aura eu lieu ici sur la main, avec réception sur la paume de la main, dansun mouvement d'extension donc.

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On a ainsi une combinaison d'un mouvement d'extension avec un mouvement de compression axiale dansl’axe du radius. Cela a son importance car, si cela survient chez une personne âgée avec un os ostéoporotique(ce qui est le cas la plupart du temps), la compression axiale peut télescoper le radius sur lui-même et aboutir àune comminution de l'os (foyer de fracture émietté, avec de nombreux fragments de petite taille). Ce phénomène rend le traitement plus compliqué et amène un risque de déplacement secondaire plus fréquent.

Le trait de fracture est habituellement situé au dessus de l’articulation (2-3 cm au dessus).Ces chutes sur le plat de la main donnent un déplacement très caractéristique : une déformation en dos defourchette (si on observe cette déformation on a déjà quasiment le diagnostic de fracture de l'extrémité distaledu radius).

Déformation en dos de fourchette

Il faut savoir que l'on appelle ces fractures les fractures de Pouteau-Colles (du nom des deux médecins qui les ont

décrites au 18ème siècle) ; qui sont donc LES grandes fractures de la personne âgée, caractérisées par cet aspect endos de fourchette.

Sur une radio, on pourra observer que le radius est un peuascensionné ; et c'est ce qui amène le poignet eninclinaison radiale, donnant un aspect dit « en main boteradiale ». On remarque également sur une radio que lapente entre les deux styloïdes n'est pas respectée : il y ahorizontalisation de la ligne bi-styloïdienne du fait que leradius soit ascensionné. Nous noterons enfin, sur une radiode profil, que la surface articulaire du radius ne regardeplus vers l’avant, mais vers l’arrière : il y a donc basculepostérieure du fragment distal du radius.

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b. Fracture de Goyrand-Smith :

Se produit de la manière inverse à Pouteau-Colles : le patient chute sur le dos de la main. Il se produit enquelque sorte une hyperflexion du poignet avec compression et une bascule antérieure de l'épiphyse radiale.L'aspect sera donc celui d'un ventre de fourchette. NB : Ces différentes fractures peuvent nécessiter un traitement à l'aide de broches, plaques, vis…

IV. Fracture du scaphoïde carpien

C'est une fracture difficile à diagnostiquer, mais à ne pas rater. Ici encore, elle survient lors d'une chute sur le plat de la main.

L'impotence fonctionnelle n'est cependant que partielle ici (le patient parvient encore à mobiliser la main). Deplus, le poignet ne présente pas de déformation : en effet, le scaphoïde est un petit os qui n'aura donc qu'un petitdéplacement et ne provoquera pas les aspects en dos ou en ventre de fourchette ; mais un aspect presquenormal.

Par contre, l'élément qui nous va nous alerter, ce sont les douleurs dans la tabatière anatomique...

Puis, sur la radio, observera la fameuse fracture du scaphoïde (espace radio-clair entre les pôles inférieurs etsupérieurs du scaphoïde) !

/!\ Attention : La plupart du temps, la radio prescrite aux urgences et réalisée le jour de l'incident, donne unaspect quasiment normal ! Si pourtant il y a tous les signes évoqués plus haut, nous prendrons desprécautions, et nous traiterons le patient comme pour une fracture du scaphoïde (immobilisation). Puis, nousdemanderons au patient de revenir à J+10/20 pour réaliser une nouvelle radio sur laquelle nous verrons le traitde fracture. En réalité, la fracture n'était pas ou peu déplacée au départ (en effet le scaphoïde est un os trèsdense, avec un contenu très spongieux), et il n'y a qu'avec le temps, sous l'effet de la nécrose se produisant auniveau du trait de fracture, que nous arrivons à visualiser le petit liserai radio-clair caractéristique. Le patientpoursuivra donc son traitement pour fracture du scaphoïde non déplacée.CR : si l'on ne voit rien à la radio au bout de ce laps de temps, on considérera qu'il s'agit d'une entorse dupoignet.

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V. Luxation rétrolunaire du carpe

Pour le contexte, il s'agit en général d'un motard accidenté (et donc souvent polytraumatisé..) avec notammentun gros poignet douloureux.

Sur la radio, on voit le grand os (capitatum) quasiment aucontact du radius, ce qui est anormal car l'empilementcorrect voudrait qu'il y ait l'os semi-lunaire entre eux.L’ensemble du massif du carpe est en fait passé derrière lesemi-lunaire.

C'est une luxation très grave, qui nécessite un traitement enurgence. Il faut bien analyser la radio et les empilementsosseux pour éviter de conclure « bêtement » « il n'y a pas defracture, donc c'est une simple entorse ». Car, non, c'est uneluxation !

C. Le membre inférieur – Sémiologie générale

Une grande différence avec le membre supérieur est qu'il s'agit d'un membre portant. Ses fonctions et sonexamen clinique seront donc tout à fait différents. Et en effet, il s'agit d'un membre d’appui qui se doit d'avoirune bonne stabilité, une continuité osseuse ; mais également d'un membre dynamique qui se doit d'avoir desmuscles et des nerfs fonctionnels.Toujours le même plan d'interrogatoire pour évaluer l'énergie qui a été dispensée au membre traumatisé :

– Anamnèse

– Mécanisme

– Histoire de la maladie

Recherche des signes fonctionnels :

– Douleur

– Impotence fonctionnelle totale ou partielle

– Raideur (un genou ou une hanche qui se plient mal) ou blocage (on plie jusqu'à un certain point où celacommence à faire mal, puis cela se libère de nouveau...) des articulations

– Instabilité (le patient dira « Mon genou se dérobe. Je marchais, mon genou m'a lâché et je suis tombé »)

– Boiterie, utilisation de cannes

– Périmètre de marche (on demande au patient « combien de minutes pouvez-vous marcher ? » plutôtque « combien de mètres », la vision du mètre étant plus approximative...)

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L'inspection (à la recherche de rougeur, déformation, plaie, ecchymose) se fait :

– Couché

– Debout

– A la marche A la palpation, nous vérifierons :

– Points douloureux

– Mobilisation

– Raideur

– Flexum = impossibilité d’être en extension complète ; le genou reste tout le temps un peu plié, ce quipeut être assez handicapant (ex : pour descendre les escaliers), pouvant aussi provoquer des maux duquadriceps (qui est constamment contracté) ou finir par léser la rotule.

– Laxité = mouvements anormaux des articulations car les ligaments ne sont plus fonctionnels.

D. La hanche

I. Anatomie

Présence de travées (zones de solidité) visibles sur les clichés, et qui doivent apparaître normales et continues(certaines fractures vont modifier la direction de ces travées).

La hanche est une articulation très profonde, donc avec peu d’accès aux yeux et aux mains. On pourra tout demême repérer à la partie haute l'épine iliaque antéro-supérieure et le grand trochanter. Pour le reste, ilfaudra écouter ce que rapporte le patient, en sachant que les problèmes au niveau de la hanche s’exprimentbeaucoup par des douleurs inguinales.

Les rapports de la hanche sont importants avec :

– En avant le nerf fémoral (innervation de la face antérieure de la cuisse, du quadriceps)

– La vascularisation par l'artère circonflexe (vascularisation terminale de la tête fémorale ; ce quiimplique qu'à partir du col du fémur, toute lésion interrompt la vascularisation et entraîne ainsi un risquede nécrose de la tête fémorale)

– En arrière le nerf sciatique

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Vascularisation de la hanche →

II. Sémiologie analytique

Douleurs siégeant dans :

– la région inguinale

– la région fessière

– parfois la région trochantérienne (latérale)NB : on remarque que ce ne sont pas des territoires très précis, mais on n'a rien de plus précis pour lahanche... D'où l'intérêt de l'examen physique (voir après).

Attention /!\ : L'irradiation peut se faire dans le genou, ce qui constitue un piège classique pour lescliniciens ! (Un patient peut venir en consultation avec une pathologie de la hanche, mais sans jamais parler desa hanche, et uniquement de son genou qui lui fait mal...). En effet il y a souvent un enraidissement de lahanche (pas trop douloureux, dont le patient s’est accommodé) et il va alors perdre les mouvements derotation de la hanche. Or nous en avons besoin pour marcher : lorsqu’on attaque le pas, la hanche est plutôtrelevée en rotation externe ; puis lors de la phase d’appui la hanche est plutôt axée ; et enfin la hanche sera enrotation interne lorsqu'on attaque le pas suivant. Donc quand on perd ce mouvement de rotation, la hanche et legenou sont forcés de toujours travailler dans le même plan et encaissent des contraintes non physiologiques.Ainsi on verra souvent des douleurs du compartiment interne du genou, qui peuvent signer une atteinteimportante de la hanche.

III. Examen clinique

Comprend l'inspection couché, debout, et à la marche.Pour la palpation : les points douloureux, la mobilisation, la raideur, le flexum, la laxité.

Et on vérifie particulièrement les points suivants sur le patient :

– Une éventuelle ILMI (inégalité de longueur des membres inférieurs) en faisant, lors de cettevérification (sur patient debout), une palpation du sommet des crêtes iliaques. En effet, une obliquité dubassin laissera penser qu'un des membres inférieurs est un peu plus court.

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Attention : Le membre peut être réellement raccourci ou bien peut paraître raccourci alors qu'il ne s'agira qued’un flexum du genou ou de la hanche (dû à une attitude antalgique ou un blocage → voir l'« attitudevicieuse » ci-après). Il faudra donc vérifier cela en position couchée ; et l'on pourra mettre une cale pendantl’examen debout.

– Attitudes vicieuses : bascules du bassin avec problèmes articulaires en rapport avec la hanche ou legenou. Par exemple sur l'image, on a une atteinte importante du genou qui donne un valgus et unflexum, obligeant le bassin à basculer au dessus.

– Boiterie de Trendelenbourg : pour qu'une personne puisse garder le bassin strictement horizontalpendant la marche, elle doit, quand elle soulève la jambe, contracter son moyen fessier (qui va du grandtrochanter à l'aile iliaque). Si pour une raison (musculaire, neurologique...) le moyen fessier nefonctionne pas, on assiste, lorsque le patient soulève le pied en avant, à une chute du bassin du côté oùil souhaite lancer le pas (côté opposé à celui de l’appui). Le patient doit donc pencher la colonnevertébrale du côté opposé pour rétablir l’équilibre et permettre malgré tout de franchir le pas. DoncBoiterie de Trendelenbourg = Insuffisance du MF + chute du bassin du coté opposé à l'insuffisance+ compensation par la colonne vertébrale et la bascule du thorax.

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– Mobilité de la hanche : d'abord active où le patient couché mobilise sa jambe en flexion, en extension.Puis passive, où le praticien fera réaliser les mêmes mouvements à la jambe, en vérifiant la flexion dehanche, la rotation, l’adduction, l’abduction. On réalise des mesures comparatives qui donneront undifférentiel entre mobilité active et passive.

– Mesure de l’extension de la hanche : permet le pas postérieur (si un patient n'a pas une extensionsuffisante de la hanche, il sera obligé de raccourcir son pas et cela peut être à l’origine de boiterie, lacolonne sera penchée en avant, fréquent dans l'arthrose).

IV. Radiologie

On vérifie qu'il y ait respect du cintre cervico-obturateur (quand il est rompu, on peut affirmer que quelquechose est fracturé).

On vérifie ensuite les angles des différents segments (ex : 130° pour l'angle cervico-diaphysaire du fémur).

On s'assure également qu'il y ait une couverture suffisante du cotyle autour de la tête fémorale en mesurantl'angle de couverture (antérieur/externe...). En effet, il existe une maladie, la dysplasie de la hanche, qui faitque la tête fémorale est partiellement découverte car le cotyle s’arrête plus tôt. On verra alors des patientsjeunes avec des maux de hanche dus à cette dysplasie, ce qui conduit à une arthrose à un âge très précoce.

On regardera ensuite la trophicité globale de la tête fémorale, l'intégrité de la surface articulaire, etc...

V. La hanche traumatique

a. Fractures du bassin ou du cotyle :

La hanche traumatique, ce n'est pas seulement la fracture du col du fémur, ce sont aussi des fractures à hauteénergie comme celles du bassin ou du cotyle. Il s'agira souvent d'un polytraumatisé de la route comme unmotard ayant pris la barrière de sécurité à grande vitesse. Le patient se plaindra de douleurs importantes dans la région de la hanche, mais n'a pas de déformation àpriori visible. L'impotence fonctionnelle est complète. Notons que les fractures à ce niveau seront souvent associées à des lésions de l’appareil génital masculin et del'urètre à il faudra donc des soins d’urgence pour ces lésions mais surtout pas de sondage urinaire (et uneurétrorragie doit nous faire penser à une lésion de l'urètre) !

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b. Fractures de l’extrémité proximale du fémur :

Très classique, survenant essentiellement chez les personnes âgées, mais également lors d'accidents de laroute, de traumatismes à haute énergie. Les douleurs sont situées dans la région inguinale ou dans la région intertrochantérienne et l'impotencefonctionnelle est totale.

La fracture déplacée de l'extrémité proximale du fémur se diagnostique déjàcliniquement : en effet, on observera un accourcissement de la jambe du cotédouloureux. Le membre parait donc plus court, il est fixé en rotation externe et présenteune adduction de la cuisse. Tout ceci est du aux tractions musculaires avec unenotamment une contraction réflexe des adducteurs (qui induit la rotation externe dufémur) et une contraction réflexe permanente du moyen fessier (qui induitl'accourcissement). à C'est là le tableau typique de fracture déplacée de l’extrémitésupérieure du fémur.

Classification de Garden :

1 2

3 4

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Ces fractures ont des sièges différents (qui peuvent être par exemple au niveau de la jonction entre la tête et lecol).Cette classification est importante considérant que la vascularisation de la tête du fémur, dépendante desartères iliaques circonflexes antérieure et postérieure, est terminale. En fonction de la localisation de lafracture, on pourra donc avoir une vascularisation interrompue, signifiant une non consolidation de l'os, unenécrose osseuse de la partie articulaire de la tête, un os mou, s’aplatissant à donc arthrose précoce !Il est donc important de savoir quel type de fracture est susceptible de donner ce problème et on a classé cesfractures en fonction du déplacement initial.

Garden 1 (dite fracture « Coxa Valga »):

– a un déplacement en valgus

– est à faible déplacement

– est engainée, possédant donc une certaine stabilité naturelle

– le poids du patient n'aura pas tendance à déplacer la fracture plus qu'elle ne l'est

– peut consolider toute seule

Garden 2,3,4 (dites fractures en « Coxa Vara »):

– ont un déplacement en varus

– si on appuie le poids du corps on augmente la bascule

– ne peuvent pas consolider toutes seules

Concernant le traitement, chez les personnes âgées, on « shunt » l'étape d'attente de consolidation où l'on craintune nécrose etc, et on enlève directement la tête fémorale pour remplacer par une prothèse.

c. Fractures du massif trochantérien :

Ce massif est le siège de quasiment la moitié des fractures del’extrémité proximale du fémur chez les personnes âgées. Ellespeuvent être de déplacement variable avec des traits plus oumoins complexes qui peuvent atteindre un ou deux trochanters.Leur caractéristique est qu'elles ne perturbent pas lavascularisation de la tête fémorale ! Le traitement sera doncconservateur, sans crainte d'une nécrose de la tête (pas deprothèse de hanche envisagée).

d. Luxations traumatiques de la hanche :

Il s'agira ici encore d'un patient admis aux urgences, souvent après un accident de la voie publiqueet en particulier dans le cadre d'un « syndrome du tableau de bord » (la personne à bord de sonvéhicule reçoit un choc frontal et va alors être coincée contre le tableau de bord). Cette personnepeut alors se casser le fémur, se luxer le genou ou se luxer la hanche. Dans la luxation traumatiquede la hanche, on a donc un choc direct sur le genou fléchi qui fait reculer l’ensemble du fémur,faisant partir la tête fémorale en dehors de la cavité cotyloïdienne vers l’arrière et vers le haut. Laluxation est donc postéro-supérieure. L'impotence est totale, avec également une douleur extrême.

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Il y aura un raccourcissement du membre, qui est en abduction et en rotation interne./!\Attention, le patient peut faire une complication grave qu'il faudra diagnostiquer d'emblée : en effet, derrièrela hanche passe le nerf sciatique qui peut avoir une lésion tronculaire par la tête fémorale ou bien une lésionradiculaire par élongation (traction forte) sur son origine.

e. Hanche dégénérative/rhumatologique – La Coxarthose (arthrose de la hanche) :

Pathologie très fréquente, d'évolution lente la plupart du temps (patients avec un passé chronique douloureuxde la hanche). Donne lieu à des douleurs mécaniques inguinales avec retentissement variable sur la vie de tous les jours(jusqu’à l’impossibilité de sortir de chez soi). Il faudra être attentif à l'évolution du retentissement sur la vie. On recherchera une attitude vicieuse classique comme le flexum de hanche fixé. Et lorsqu’on mobilise la hanche, il y a une douleur qui apparaît (attention toujours au piège de la douleur augenou dont nous avons parlé plus haut). Le plus souvent le déficit fonctionnel ira vers une abolition de la flexion et de la rotation interne de la hanche(le patient pourra donc être en rotation externe fixée si l'arthrose est déjà très évoluée).

Sur une radio, on pourra observer les caractéristiques de l'arthrose:

• un pincement, essentiellement polaire supérieur

• une condensation de l’os

• une ostéophytose

• géodes des deux côtés de l’articulation

f. Coxarthrose secondaire sur dysplasie :

Sur la radio de face, on voit que le cotyle s'arrête trop tôt sur la tête fémorale (toute une partie de la tête est noncouverte). Ainsi, la pression par cm² est plus importante que chez quelqu’un avec un cotyle normal → usureprécoce de la hanche → apparition d'une arthrose avant 40 ans, ce qui est tout à fait inhabituel...

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g. Hanche inflammatoire – Coxite :

On voit (ou pas..) sur le cliché qu'il y a eu fonte complète del’ensemble du cartilage. La hanche a même ici franchi la ligneinnominée et est rentrée dans le bassin → on parle de« hanche protruse ».

h. Hanche tumorale :

Les tumeurs peuvent être primitives, très agressives, survenant chez des adultes très jeunes. Mais les plusfréquentes des tumeurs (tous âges confondus) sont secondaires, cad des métastases (mais chez l'adulte jeune lacause la plus fréquente est la tumeur primaire). Pour les tumeurs primitives on parle d' ostéosarcome et dechondrosarcome (CR : ces tumeurs sont très agressives et mortelles).

E. Le genou

I. Anatomie

Au contraire de la hanche, le genou est superficiel et on peut le palper facilement. Toujours contrairement à la hanche (qui est une articulation très congruente), le genou est fait de deuxarticulations qui se regardent mais sans qu'il n'y ait de stabilité osseuse : il n'y a qu'une stabilité ligamentaire.On réalisera donc un examen osseux, mais aussi et surtout ligamentaire et méniscal !

Concernant les structures ligamentaires, on retrouve :

– un ligament collatéral latéral

– un ligament collatéral médial

– un pivot central avec les ligaments croisés antérieur et postérieurOn retrouve ensuite les ménisques qui servent de stabilisateurs et d'amortisseurs.

II. Examens clinique et paraclinique

a. Inspection :

Les repères anatomiques à l’œil nu sont :

– la rotule

– la tubérosité tibiale antérieure

– les interlignes articulaires

– les trajets ligamentaires (collatéral médial + latéral) qui seront à palper

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Il faut ensuite étudier globalement le morphotype frontal avec, de gauche à droite :

– le genou normo-axé

– le genu varum : (genoux éloignés, chevilles qui se touchent) : le poids du corps va augmenter la chargepassant sur le compartiment médial. Le patient en genu varum a donc toutes les chances de développerune arthrose du compartiment interne du genou (c'est en tous cas un facteur favorisant).

– le genu valgum : (genoux qui se touchent, chevilles qui s'éloignent l'une l'autre) c'est plutôt un facteurprotecteur pour l'arthrose ! On pourrait imaginer qu'il fasse une arthrose sur le compartiment externe,mais c'est en réalité assez rare. CR l'arthrose sera plutôt antérieure (entre la rotule et la trochlée).

b. Palpation :

Comprend :

– la recherche de points douloureux

– l'examen des trajets ligamentaires : recherche de douleurs et faire un point sur la fonction de cesligaments

– examen complet vasculaire

– recherche d'un éventuelle collection liquidienne sous la peau (choc direct) ou en intra-articulaire (chocrotulien)

c. Mobilisation :

Active et passive (et on fera la différence entre les deux).Étude de l'extension (complète à 0°) et de la flexion (environ 120-130°). Ce qui est très important ensuite c'est la recherche de mouvements anormaux : les laxités. En effet, lorsqu’unligament fonctionne, il laisse un peu de jeu ; et s’il ne fonctionne pas il va laisser beaucoup de jeu, laissantapparaître un mouvement anormal. On peut faire le diagnostic des lésions ligamentaires de différentesmanières :

• On va chercher déjà les laxités dans le plan sagittal : genou fléchi, on tire la jambe vers l'avant enessayant de dévoiler un mouvement anormal vers l'avant qui signerait une rupture du ligament croiséantérieur (qui est là pour empêcher le tibia de partir sur l'avant).

• On peut faire la même manœuvre sur un genou en extension, légèrement fléchi à 10-20° : c'est le test deLachman où on va tenir d'une main la cuisse, de l'autre main la jambe et on va réaliser un mouvementde translation de l'arrière vers l'avant.

• Dans le plan frontal on peut aussi rechercher les mouvements anormaux : la jambe est en extension,légèrement déverrouillée et on imprime un mouvement de valgus (mise en tension du ligament collatéralmédial) ou de varus (mise en tension de l'appareil ligamentaire latéral).

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d. Examens paracliniques :

• Radios de face et de profil.

• Scanner pour les lésions osseuses mal visibles sur les radios.

• L'IRM est l'examen de foi pour vérifier l’état des parties molles (ligaments, ménisques).

• La ponction peut être utile lorsqu'on suspecte un éventuel problème infectieux : on fera une analysemicrobiologique du liquide de ponction.

• La biopsie peut servir dans une suspicion de tumeur.

IV. Pathologies du genou

a. Déplacement des fractures supra condyliennes :

On aura un déplacement majeur sur des traumatismes à haute énergie. Il y a des déplacements importants detype bascule postérieure du fragment distal (sous l'effet de la traction des muscles gastrocnémiens). On a aussi une menace du fragment proximal qui peut sectionner l’appareil extenseur et le quadriceps etressortir au travers de la peau.Les fractures supra et inter condyliennes constituent donc un tableau majeur avec de fortes douleurs, unedéformation importante du membre inférieur, des menaces cutanées, vasculaires, neurologiques...

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b. Fracture de la rotule :

Survient plus banalement, par une chute sur le genou : la rotule va être fracturée par l'appui brutal sur lecondyle fémoral. Ce sont des fractures quasiment toujours déplacées car le quadriceps attire le fragment proximal vers lui. Ces fractures peuvent être ouvertes. Sont caractérisées par une impotence fonctionnelle, la plupart du temps totale. Le patient à plat dos est alors enincapacité de soulever le talon puisqu'il y a eu section de l’appareil extenseur passant par la rotule. Ce sont des fractures qui sont régulièrement opérées.

c. Fracture de l’épiphyse tibiale proximale :

C'est une fracture articulaire pouvant se situer au niveau métaphysaire ou bien plus haut, séparant la surfacearticulaire du tibia entre le versant médial et le versant latéral. Elles peuvent être difficiles à diagnostiquer. Ce sont des fractures par enfoncement où la surface articulaire sera enfoncée ou déformée.Au niveau du tableau clinique on aura une impotence fonctionnelle complète, une déformation du membreinférieur, un choc rotulien et du sang dans le genou.

Exemple de fracture unitubérositaire avec un trait de fracture passant au niveau de l'épine tibiale antérieure(où s'insère le ligament croisé antérieur), ce qui sépare les deux surfaces (médiale et latérale).

d. Luxation du genou :

Elle peut être très grave car peut atteindre les vaisseaux (fémoraux, poplités) et les nerfs postérieurs. On est donc face à un tableau de grande urgence ; souvent dans le cadre d'un traumatisme de la route, parfoisun polytraumatisme. Dès qu'on suspecte une luxation, on va procéder à la palpation des poux périphériques ! S'ils sont absents → examens complémentaires : angioscanner ++. S'ils sont absents mais que le membre est chaud → angioscanner également car possibilité de lésion retardée(il y a une lésion vasculaire mais le flux passe quand même).

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e. Les entorses du genou :

C'est la plupart du temps un traumatisme d'un pied retenu au sol alors que le reste du corps tourne dans uneautre direction (foot, ski...).

Une des entorses classiques est le valgus flexion rotation externe : c'est l'entorse typique du skieur avec lemembre supérieur traumatisé qui est retenu dans un mouvement de rotation combiné avec une flexion dugenou.

On aboutit à une lésion sur le compartiment interne du genou (mouvement de valgus forcé) avec desdéchirures qui se propagent jusqu’au ligament croisé antérieur, voire jusqu’aux deux ligaments croisés dugenou. Cependant, la plupart du temps, cela touchera surtout :

– le ligament collatéral médial

– le ménisque interne

– le ligament croisé antérieur

– et le PAPI (point d'angle postéro interne, qui est un renforcement de la capsule à l’arrière du genou,désignant en chirurgie la convergence de plusieurs structures).

Lorsqu'on lèse la partie médiale du genou, l'atteinte peut donc devenir très complexe, aboutissant à une triade(3 lésions dans le genou).NB : En effet, le genou a pour particularité de combiner les lésions ligamentaires.

f. Syndrome méniscal :

Le ménisque peut être lésé au cours de certaines entorses, ou de manière isolée lors d’une flexion forcée dugenou.Il apparaîtra une petite fissure du ménisque qui va se prolonger à l'arrière et libérer une partie mobile (appelée« anse de seau ») qui se met dans le compartiment antérieur du genou quand le patient se redresse.La douleur sera à la partie antérieure du genou, la plupart du temps en antéro-interne ; interdisant au patient dese mettre en extension complète → on a donc un flexum du genou se manifestant brutalement → c'estcaractéristique du syndrome méniscal aiguë.Pour le traitement, on enlèvera le segment mobile du ménisque lésé.

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g. La gonarthrose externe sur genu valgum :

Il s'agit d'une pathologie du vieillissement, très fréquente.Caractérisée par une déviation axiale qui est la plupart du temps en varum, par usure préférentielle ducompartiment interne.On aura un patient qui souffre du genou de manière chronique, avec une impotence fonctionnelle partielles'aggravant au cours des années : il va réduire son périmètre de marche, il va réduire la mobilité de son genouet finir par perdre l’extension complète pour se mettre en flexum.Douleurs chroniques localisées électivement sur le compartiment interne, mais avec le temps l’usure s’étend surle compartiment fémoro-patellaire et le compartiment externe (qui sera donc lui aussi distendu sur le planligamentaire et abîmé sur le plan cartilagineux).On aura souvent des épanchements articulaires douloureux.On observera un tableau caractéristique d'arthrose : un os sous-chondral densifié, des géodes, des ostéophytes...

h. Genou tumoral :

Sur le cliché on peut observer une très grosse masse, une production osseuse anormale.Il s'agit d'une tumeur primitive de l’adulte jeune, plus précisément d'un ostéosarcome.Tableau douloureux, particulièrement de douleurs nocturnes.

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F. Fractures de la jambe

Tableau douloureux aiguë. Le mécanisme est à préciser par l'anamnèse, notamment pour évaluer lavitesse du traumatisme.

Les clichés radiologiques nous renseigneront ensuite sur le siège de lafracture, le nombre de fragments, le nombre de foyers, le déplacement,le chevauchement, le téléscopage...

Ce qui conditionne l'ensemble de la prise en charge, c'est l'ouverture cutanée, avec 3 stades :

– Stade 1 : simple, refermable par suture

– Stade 2 : refermable après excision du tissu par suture simple

– Stade 3 : perte de substance cutanée, impossibilité de refermer la plaie

Il faudra apprécier le degré de souillure → risque septique +++Et également apprécier l'importance des dégâts collatéraux vasculaires et neurologiques.

G. La cheville :

Les atteintes sont traumatiques avant tout, perturbant la mobilité de la cheville (Rappel : la normalité = flexion70°, extension 70°). La mobilité est due pour une part à la tibio-talienne (l'articulation) et pour une autre part àla sub-talienne ; ces deux articulations peuvent être compromises au cours des traumatismes.

On pourra observer des déformations.

Ex : arche interne effondrée, valgus du talon

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Ex : varus de l'arrière pied

Nous préciserons enfin que le pied a des mouvements de flexion/extension (mise en jeu de l'articulation tibio-talienne), mais également des mouvements d’éversion/inversion (qui elles sont en rapport avec l’articulationsub-talienne). On a donc une mobilité dans le plan sagittal et une mobilité dans le plan frontal, avec mise en jeud'articulations différentes.

Voilà l'adresse du prof pour ceux que ça intéresse : [email protected]ésolée mais le prof ne m'a pas permis de récupérer les diapos (d'où la qualité bof bof).Rapidement une dédicace obligatoire à tout le Carnibal (c'est que de l'amour <3)Et à Héléna sans qui ce ronéo n'aurait jamais vu le jour (là aussi c'est que de l'amour !)

FIN ! ENFIN !

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mailto:[email protected]


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Exemples didactiques de dysfonctions : Entorses, …€¦ · La main est immobile, il n'y a plus de motricité et on retrouve en plus des troubles ... – Douleurs habituelles de