Exercices pratiques ECGExercices pratiques ECG 

Dre Adriana KetaDépartement de médecine communautaire de ppremier recours et des urgences 3 juillet 201

Dre Adriana KetaDre Adriana KetaDépartement de médecine communautaire, 

de  premier recours  et des urgences  3 juillet 2013

ECGECG

• L’ECG :  l'enregistrement sur un support papier standard de l'activité électrique du coeur sur un plan frontal (par les dérivations périphériques) et sur un plan horizontal (par les dérivationset sur un  plan horizontal (par les dérivations précordiales)

Vi d i 25 /• Vitesse de papier 25 mm/s 

• Voltage 1 mv=10 mm

Exercices pratiques ECGExercices pratiques ECG R

PT

segment STgsegment PR

Q Sligneisoéléctrique

point J

intervalle QT

Exercices pratiques ECG • Onde P ‐> dépolarisation atriale 

• Complexe QRS  ‐>  dépolarisation ventriculaire: p Q p

• Onde Q >dépolarisation du septum• Onde Q ‐>dépolarisation du septum 

• Onde R ‐>  dépolarisation du VG 

• Onde S ‐>  dépolarisation terminale de la paroi latérale du VGparoi latérale du VG 

Exercices pratiques ECG 

• QRS entièrement négatif   ‐> QS 

• Onde T repolarisation ventriculaire 

• ECG normal: QRS et axe onde T concordant 

Exercices pratiques ECG p q

Territoires anatomiques• DII‐ DIII‐ aVF inférieur• DI – aVL latéralDI  aVL  latéral• V1‐V2 antéro‐septal V3 V4 é i l• V3‐V4  antéro‐apical

• V1‐V6  antérieure • V5‐V6 antéro‐latérale• V3R‐V4R dérivations droites (infarctus VD)V3R V4R               dérivations droites (infarctus VD) • V7 , V8, V9 postérieure (5ème EIC gauche, ligne axillaire 

postérieure, sur la ligne médioscapulaire, et sur la ligne scapulo‐p , g p , g pvertébrale) 

M. D. S 1954M. D. S 1954 

• Syndrome grippal depuis 1 semaine y g pp p

• Ttt dafalgan lui‐même

L ill à 22h i th i• La veille, à 22h,  oppression thoracique apparue suite à la toux

• Vers 02h oppression thoracique basi‐thoracique respiro‐dépendante, sueurs et nauséesp p ,

• Toux persistante ‐‐‐> consulte  

FRCV ti d di bèt ttt l t dt 1• FRCV: notion de diabète ttt seulement pdt 1 an

M. D.S 1954

NSTEMI  (occlusion de la CX proximale) 

Même patient 48 après desobstruction de la CX proximale 

Infarctus du myocarde défi i i i ll T k F ESC/ACC/AHA/WHF 2012définition universelle: Task Force  ESC/ACC/AHA/WHF 2012

A t ti d bi di ( T )• Augmentation des biomarqueurs cardiaques (cTn) avec au moins une valeur > 99 percentile + au moins un des suivants:un des suivants: 

‐ symptômes d’ischémiesymptômes d ischémie ‐ développement d’une onde Q pathologique‐modification nouvelle du segment ST / T oumodification nouvelle du segment ST / T ou BBG nouveau ‐ identification d’un thrombus intracoronarienidentification d un thrombus intracoronarien‐ évidence d’une anomalie régionale ou perte de           viabilité myocardique nouvelle 

ECG syndrome coronarien aigu:  STEMI (ST elevation myocardial infarction)

El ti d t ST i t J• Elevation du segment ST au point J 

• Pour V2‐V3: > 2 mm chez l’homme > 40 ans> 2.5 mm chez l’homme < 40 ans >1.5 mm chez la femme 

• Autres dérivations > 1 mm (0.1 mv)( )

ESC/ACC/AHA/WHF 2012

STEMI inférieur

STEMI : évolution d’un infarctus antérieur :absence de R V1‐V3, sus‐décalage St V2‐V4 , T inversé DI aVL V2‐V5

ECG syndrome coronarien aigu: NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction)

Nouvelle dépression ST horizontale ou pdescendante> 0 5 mm dans 2 dérivations contigües> 0.5 mm dans 2 dérivations contigües 

/et/ou inversion de l’onde T > 1 mm  avec une onde   R proeminante R/S >1

ESC/ACC/AHA/WHF 2012

NSTEMI :  sous décalage ST descendant V1‐V5

M.S.F 1974• MC: gêne thoracique de type serrement. • Gêne qui apparait à la marche mais qui ne l’oblige pas à 

’ êts’arrêter. • Dure qqs minutes à peine et passe seule. Pas de dyspnée

• Il a OUBLIE de prendre les médicaments ce matin et cela lui arrive pas mal de fois d’oublier (stress +++ , en procédure d é d f )de séparation de sa femme)

• ATCD: oct 2012: angor instable sur resténose de l'IVA• ATCD: oct 2012: angor instable sur resténose de l IVA moyenne traitée par pose d'un nouveaux stent actif.

• STEMI en juillet 2011 sur longue subocclusion de l'artère j ginterventriculaire antérieure

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Séquelle d’un infarctus antéro‐apicale: QS V1‐V4

ECG: ancien infarctus 

• Onde Q physiologique: < 30 ms et < 25% R  

I aVL, aVF, V4‐V6I aVL, aVF, V4 V6

• Onde Q pathologique ‐> ancien infarctus 

• Onde Q V2‐V3  > 20 ms ou QS  V2‐V3

• ou Q large > 30 msou Q large > 30 ms      

• profonde > 1 mm ou QS I aVL, aVF, V4‐V6

• Ou onde R /S  > 1 V1‐V2 (infarctus postérieur)

M.   M. Y  1994

• BSH ,  depuis 2 semaines des douleurs épaules respiro‐dépendantes, sans dyspnéerespiro dépendantes, sans dyspnée

• consulte méd. ttt ‐> labo : CRP à 151 mg/l, + dlsabdominale > CT thoraco abdominalabdominale ‐> CT thoraco‐abdominal

• CT: liquide libre abdominal et un épanchement l l di t ttt i i t fl lpleural discret , ttt: ciproxine et flagyl.

• Reconsulte, car persistance de douleurs respiro‐dépendantes au niveau des épaules. Appel SOS médecin : valium, morphine et toradol , très bon effet. 

• 3 épisodes de diarrhées non sanglantes la veille avec nausées.

Péricardite

ECG péricarditeECG péricardite 

l i d S• Elevation du segment ST 

VF• Sous décalage du segment PR dans dérivations périphériques et en V5‐V6

aVF

p p q(lésion de l’oreillette) et sus‐décalage PR en aVRsus‐décalage PR en aVR

l i i S• Relation inverse ST  ‐ PRaVR

DD: péricardite vs. STEMIDD: péricardite vs. STEMI 

• Péricardite STEMI• Surélévation point J < 5

mm•Surélevation point J > 5 mm mm

• ConcaveS dé l diff

•Convexe «dome-shaped»•Territoire anatomique

• Sus-décalage diffuse • Typiquement V5-V6 et

q

•Pas de PRDI DII

• PR• Absence d’onde Q• Modification ST T

•Onde Q • Modification ST – T

lentes •Modification ST-T rapides

Répolarisation précoce en V4 V6 DII DIII aVF

uptodate

Répolarisation précoce en V4‐V6, DII, DIII, aVF

Repolarisation précoceRepolarisation précoce

Elé ti d i t J 1 d 2 dé i ti• Elévation du point J > 1 mm dans > 2 dérivations contigües 

• Encoche immédiate après le J• Encoche immédiate après le J

DD é i di• DD:  péricardite• la clinique, élévation du point J diffus ( é di l t é i hé i ) PR(précordiales et périphériques),    PR 

• Modifications ST et T (absentes en RP)

• DD:  infarctus : clinique DRS et dyspnée et cTn