EXPLORATION DE DEUX HI MOPATHIES DE DI COUVERTE SIMULTANI E

Ludovic Simon a,*, Delphine Lagrange b, Valerie Durand a Patrice Minard c

1. Introduction

M onsieur L., 73 ans, est adresse en consultation au laboratoire par son medecin g~n6raliste ~. la suite de la decouverte de lympho-

cytes atypiques Iors de la realisation d'un bilan de sant& L'examen clinique revble la presence d'une splbnombgalie confirmee & I'aide d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien (dimensions : 16 cm de hauteur et 14 cm de largeur ). II n'y a ni ad~nopathies ni hepatomegalie.

2. Tableau h6matologique

2.1. C y t o l o g i e

2.1.1. Sang (tableau 0

L'Oude du sang met en evidence une bicytop6nie (neutropenie et throm- bopenie) avec un envahissement par une double population leucocytaire pathologique, il n'y a pas d'anemie mais les h~maties sent macrocytaires.

Leucocytes ! 3,64.109/L i

Hematies i 3,90.1012 /L

Hematocrite i42 %

Hemoglobine ! 14 g/dL !

CCMH i33,6 %o

I VGM ! 107 fl

! p/aque-iies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~643-o~/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P_olyr~ucleaire_s _neutro_phil_es .... ,~,94.1Og_/L (__2.6%) . . . . . . . . .

Lymphocytes } 0,98.10~/L (2? %)

M-onog ;s . . . . . . . . . . . 0;)U -i . . . . . . . . . . . . . . .

Lymphocytes villeux ] 1,36.109/L (38 %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blastes i 0,32.10e/L (8 %)

a Service de microbiologie-immunologie et h~matologie biologique b Service de m6decine F o Service de m~decine C Centre hospita)ier Moulins-Yzeure 10, av, du G6n6ral-de-Gaulle - B.P. 609 03006 Moulins cedex

* Correspondance ludovic.simon 16@wanadoo.fr

article re(;u le 2 mars 2004, accept6 le 11 janvier 2005.

© Elsevier SAS.

Les leucocytes sent oonstitu~s en majorite de cellules lymph@'des pathologiques dent la morphologie generale ~voque un lymphome. Elles representent un peu moins de 60 % de la lymphocytose. II s'agit de petites cellules qui poss~dent dans leur ensemble un noyau un peu excentre avec une chromatine dense et de courtes villosites cytoplasmiques. Aspect en faveur d'un lymphome marginal de type lymphome splenique & lymphocytes villeux,

Cependant, on trouve 6galement un pourcentage non n~gligeable d'elements de taille un peu sup6rieure avec un noyau & chromatine fine sans granulation cytoplasmique visible en coloration conventionnelle, ils representent 8 % des leucocytes et leur morphologie 6voque une population blastique (figure 1).

0 F

0 0

2.1.2. Moel le (tableau II)

Un my~logramme est effectu6 trois jours plus tard. La moelle est fiche et massivement infiltr~e par les cellules lymphomateuses qui repre- sentent deux tiers des ~16ments nucle6s.

Les megacaryocytes sent nombreux et, parmi eux, on remarque faci- lement d'assez nombreuses formes micromegacaryocytaires (f@ure 2). Les ~rythroblastes ne presentent pas d'anomalies morphologiques significatives, il n'y a pas non plus de trouble de maturation. La colo- ration de Perls permet d'etablir un score normal.

Si la lignee granuleuse est effondree, elle reste qualitativement sans particularit& II n'y a pas de degranulation ni de syndrome de conden- sation anormale de la chromafine, les polynucleaires possedent pour la majorite d'entre eux un noyau normalement lobe et I'on ne voit pas de vacuoles cytoplasmiques.

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On retrouve la population blastique en exces et sa morphologie oriente vers une origine myeldl'de. La reaction des peroxydases est faiblement positive, un peu moins de 10 % des blastes sont marques (figure 3). Les monocytes sont rares, en quantit~ inferieure & 1% de I'ensemble de la cellularite.

Le my#logramme confirme I'existence de deux hemopathies conco- mitantes : un lymphome splenique & lymphocytes villeux et une hemo- pathie myeldl'de dont le cadre nosologique peut 6tre discut&

Si on considere le pourcentage de blastes par rapport & I'ensemble des elements nuclees, il s'agit d'un syndrome my~lodysplasique avec exc#s de blastes et atteinte nette de la seule lignee megacaryocytaire de type AREB II compte tenu clu pourcentage de blastes dans le sang superieur & 5 %.

En revanche, si on exclut les cellules lymphomateuses, on obtient 28 % de blastes, ce qui fait alors classer cette hemopathie clans la categorie

des leucemies aigues mais on ne peut pas la ranger parmi les leuce- mies aigues avec myelodysplasie multilignee.

C'est une leucemie aigue myeloblastique avec persistance d'une matu- ration granuleuse puisqu'i( subsiste 10 % d'el~ments neutrophiles avec une atteinte myelodysplasique de la lignee megacaryocytaire [1].

Aucune chimiotherapie ni radiotherapie ne sont mentionnees dans les antecedents de ce patient.

2.2. Immunopheno typage

Un immunophenotypage des cellules sanguines realise sur sang total permet de caracteriser deux populations pathologiques distinctes : - I'une majoritaire, lymphoYde et mature avec la presence d'une IgM lambda membranai£e, CD 19+, CD20+, CD22+, CD 103+, DBA44+, FmcT+ et CD45+forte, compatible avec un lymphome & lymphocytes villeux. Le score de Matutes est & 1 ; - I'autre, tres minoritaire, de type blastes peu differencies, CD34+, CD13+, CD45+faible.

2.3. Cy togene t ique

Un caryotype sanguin met en evidence une translocation reciproque entre les chromosomes 2 et 11 dans quatre metaphases sur douze : 46,XY, t (2;11)(p22;q23-24) [4] / 46,XY, [8].

Une technique de FISH utilisant deux sondes de peinture chromo- somique (WCP 2 et WCP 11) confirme cette anomalie.

I 'utilisation d'une sonde locus specifique 1 lq23 MLL montre I'absence de deletion & ce niveau et permet d'exclure la participation du gene MLL au rearrangement observe.

3. Discussion

La decouverte de deux hemopathies malignes de filiations differentes, myeld(de et lympho'l'de, est assez rare [7, 9].

La presence d'une double population leucocytaire pathologique ne signe pas forcement I'existence de deux maladies differentes dans la mesure cO I'on observe parfois un certain polymorphisme au sein d'entites bien definies comme par exemple le lymphome du manteau [13].

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II est donc necessaire de caract6riser plus finement les ~lements patho- Iogiques & raide de m6thodes complementaires immunologiques, cyto- genetiques et si possible moleculaires pour distinguer nettement entre elles certaines h(~mopathies.

Dans le cas expos(~, le lymphome & cellules villeuses ~tait assez facilement reconnu grace a sa morphologie particuli6re et son profil immunologique classique, I'envahissement sanguin initial etait estim~ & 1 400.109/L

.A, I'oppose, le diagnostic de I'hemopathie my~lo'l'de dans un environ- nement my~lodysplasique ne fE~t retenu qu'apr~s la mise en 6vidence de nombreux micromegacaryocytes medullaires typiques accom- pagnant les blastes de caract~re myeloi'de.

L'~tude immunophenotypique du sang montrant I'existence d'un faible pourcentage de blastes peu diff~rencies associO aux cellules lym- phomateuses confirma la presence de deux populations distinctes et le diagnostic evoque de deux h~mopathies.

L'anomalie cytogen~tique decrite ne correspond pas & celles habi- tuellement rencontr~es dans le lymphome ~. lymphocytes villeux [6, 12].

Si rimplication de la bande 1 l q 2 3 est bien connue dans les hemo- pathies malignes ; elle serait fr~quemment ~. I'origine d'un mauvais pro- nostic et son rearrangement avec d'autres chromosomes partenaires aboutirait souvent & la construction d'un g~ne de fusion codant pour un facteur de transcription qui pourrait favoriser le processus de leu- c~mogenese [5, 8, 11 ] ; la r~gion 11 q24 est en revanche nettement moins souvent associ~e aux anomalies cytog~netiques oncohemato- Iogiques, on la trouve parfois impliqu~e dans des syndromes myelo- dysplasiques [15], mais elle est surtout classiquement decrite dans le sarcome d'Ewing [14].

D'autre part, des translocations concernant la r6gion 1 l q 2 3 mais n'impliquant pas le gene MLL ont 6t~ signalees [3]. Une translocation reciproque impliquant les chromosomes 2 et 11, t (2;1 1) (p21 ;q23), a ete rapport(}e dans des contextes de syndromes myelodysplasiques et de leucemies aigu~s my61oblastiques.

Une autre translocation, t (2;4) (p23;q25-35), a ete associee a. ces m~mes pathologies [2, 4, 10].

II semblerait d'apr(~s I'ensemble de ces descriptions que la translocation presente chez notre patient s'apparente davantage A ce[les rappor- t6es dans des hemopathies myelo'fdes.

,A la suite de ces investigations, un traitement d'induction adapte aux leuc~mies aigu~s du sujet &g~ est entrepris sans obtention de remis- sion. II n'y aura pas d'augmentation des blastes dans le sang et le patient d6cedera sept mois plus tard dans un tableau de pancytopenie s6v~re.

4. Conclusion

C ette description rappelle le rOle toujours fondamental d'un exa- men cytologique soigneux des frottis de sang [ors du depistage

de certaines hemopathies et la place centraie de I'etude immuno- ph6notypique dans I'exploration des cas complexes.

D'autres etudes sont necessaires pour decrire les genes impliques dans le remaniement chromosomique observe et pour la raise au point d'une eventuelle therapeutique mol0culaire ciblee.

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i

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