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Exploration meacutetabolique de la maladie lithiasique DR Parotte Marie-Christine Neacutephrologie CHR Verviers
La lithiase Urinaire
Affectera 10 de la population
30 agrave 50 des cas reacutecidiveront dans les 5 ans
4 des IR terminaux pris en charge en dialyse
Bilan meacutetabolique
Biologie agrave jeun ( ureacutee creacuteat PTH Vit D Ca total Ca
ioniseacute potassium phosphore magneacutesium acide
urique pH)
Urines de 24h ( ureacutee creacuteatinine sodium potassium
calcium magneacutesium acide urique oxalates citrate)
Echantillon urinaire du matin densiteacute Urinaire culture
drsquourine pH urinaire (cristallurie)
Facteurs lithogegravenes
Diuregravese insuffisante
Excegraves de consommation de sel
Excegraves de consommation de proteacuteines
Hypercalciurie
Hyperuricurie
Hypocitraturie
Hyperoxalurie
Facteurs favorisants une lithiase urinaire
Immobilisation prolongeacutee
Surpoids diabegravete goutte
Syndrome de Sjoumlgren maladie auto-immune
Mucoviscidose
Maladies intestinales inflammatoires reacutesection intestinale
Chirurgie bariatrique
Anomalies anatomiques urologiques congeacutenitales ou acquises
Deacuterivations urinaires internes ou externes
Infections urinaires
Prise prolongeacutee de certains meacutedicaments
- anti-acides ( pastille Rennie)
- inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique
- vitamine C
antiproteacuteases (VIH)
Critegraveres orientant vers une maladie heacutereacuteditaire
lithogegravene (P Cochat et coll Rev Prat 1997471554-8)
- Deacutebut preacutecoce degraves lrsquoenfance
- Anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale
- Consanguiniteacute des parents
- Calculs bilateacuteraux multiples etou reacutecidivants
- Neacutephrocalcinose (ou hypereacutechogeacuteniciteacute reacutenale)
- Signes drsquoatteinte tubulaire
- cliniques polyurodipsie retard de croissance
- biologiques acidose deacutefaut de concentration des urines
- Insuffisance reacutenale
- signes extra-reacutenaux speacutecifiques (oculaires auditifs neurologiques
cutaneacutes)
Facteurs drsquoenvironnement
- Seacutejours en pays chauds
- Travail en atmosphegravere surchauffeacutee (cuisiniers fondeurshellip) ou
climatiseacutee (cabine drsquoavionhellip)
- Professions laquo exposeacutees raquo
- excegraves drsquoapports repas drsquoaffairehellip
- restriction des mictions chauffeurs de taxishellip
- Activiteacutes sportives ou physiques intenses
Bilan radiologique
Meacutethodes
- ASP (radio-opaciteacute)
- eacutechographie (calculs caviteacutes eacutechogeacuteniciteacute du parenchyme neacutephrocalcinose)
- UIV (eacutetat des caviteacutes morphologie fine)
- uroscanner
- IRM (absence drsquoirradiation femme enceinte)
Indications
- diagnostic de colique neacutephreacutetique scanner heacutelicoiumldal sans injection drsquoiode
- suivi ASP + eacutechographie
- diagnostic eacutetiologique UROSCANNER + (UIV Cacchi-Ricci)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
La lithiase Urinaire
Affectera 10 de la population
30 agrave 50 des cas reacutecidiveront dans les 5 ans
4 des IR terminaux pris en charge en dialyse
Bilan meacutetabolique
Biologie agrave jeun ( ureacutee creacuteat PTH Vit D Ca total Ca
ioniseacute potassium phosphore magneacutesium acide
urique pH)
Urines de 24h ( ureacutee creacuteatinine sodium potassium
calcium magneacutesium acide urique oxalates citrate)
Echantillon urinaire du matin densiteacute Urinaire culture
drsquourine pH urinaire (cristallurie)
Facteurs lithogegravenes
Diuregravese insuffisante
Excegraves de consommation de sel
Excegraves de consommation de proteacuteines
Hypercalciurie
Hyperuricurie
Hypocitraturie
Hyperoxalurie
Facteurs favorisants une lithiase urinaire
Immobilisation prolongeacutee
Surpoids diabegravete goutte
Syndrome de Sjoumlgren maladie auto-immune
Mucoviscidose
Maladies intestinales inflammatoires reacutesection intestinale
Chirurgie bariatrique
Anomalies anatomiques urologiques congeacutenitales ou acquises
Deacuterivations urinaires internes ou externes
Infections urinaires
Prise prolongeacutee de certains meacutedicaments
- anti-acides ( pastille Rennie)
- inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique
- vitamine C
antiproteacuteases (VIH)
Critegraveres orientant vers une maladie heacutereacuteditaire
lithogegravene (P Cochat et coll Rev Prat 1997471554-8)
- Deacutebut preacutecoce degraves lrsquoenfance
- Anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale
- Consanguiniteacute des parents
- Calculs bilateacuteraux multiples etou reacutecidivants
- Neacutephrocalcinose (ou hypereacutechogeacuteniciteacute reacutenale)
- Signes drsquoatteinte tubulaire
- cliniques polyurodipsie retard de croissance
- biologiques acidose deacutefaut de concentration des urines
- Insuffisance reacutenale
- signes extra-reacutenaux speacutecifiques (oculaires auditifs neurologiques
cutaneacutes)
Facteurs drsquoenvironnement
- Seacutejours en pays chauds
- Travail en atmosphegravere surchauffeacutee (cuisiniers fondeurshellip) ou
climatiseacutee (cabine drsquoavionhellip)
- Professions laquo exposeacutees raquo
- excegraves drsquoapports repas drsquoaffairehellip
- restriction des mictions chauffeurs de taxishellip
- Activiteacutes sportives ou physiques intenses
Bilan radiologique
Meacutethodes
- ASP (radio-opaciteacute)
- eacutechographie (calculs caviteacutes eacutechogeacuteniciteacute du parenchyme neacutephrocalcinose)
- UIV (eacutetat des caviteacutes morphologie fine)
- uroscanner
- IRM (absence drsquoirradiation femme enceinte)
Indications
- diagnostic de colique neacutephreacutetique scanner heacutelicoiumldal sans injection drsquoiode
- suivi ASP + eacutechographie
- diagnostic eacutetiologique UROSCANNER + (UIV Cacchi-Ricci)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Bilan meacutetabolique
Biologie agrave jeun ( ureacutee creacuteat PTH Vit D Ca total Ca
ioniseacute potassium phosphore magneacutesium acide
urique pH)
Urines de 24h ( ureacutee creacuteatinine sodium potassium
calcium magneacutesium acide urique oxalates citrate)
Echantillon urinaire du matin densiteacute Urinaire culture
drsquourine pH urinaire (cristallurie)
Facteurs lithogegravenes
Diuregravese insuffisante
Excegraves de consommation de sel
Excegraves de consommation de proteacuteines
Hypercalciurie
Hyperuricurie
Hypocitraturie
Hyperoxalurie
Facteurs favorisants une lithiase urinaire
Immobilisation prolongeacutee
Surpoids diabegravete goutte
Syndrome de Sjoumlgren maladie auto-immune
Mucoviscidose
Maladies intestinales inflammatoires reacutesection intestinale
Chirurgie bariatrique
Anomalies anatomiques urologiques congeacutenitales ou acquises
Deacuterivations urinaires internes ou externes
Infections urinaires
Prise prolongeacutee de certains meacutedicaments
- anti-acides ( pastille Rennie)
- inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique
- vitamine C
antiproteacuteases (VIH)
Critegraveres orientant vers une maladie heacutereacuteditaire
lithogegravene (P Cochat et coll Rev Prat 1997471554-8)
- Deacutebut preacutecoce degraves lrsquoenfance
- Anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale
- Consanguiniteacute des parents
- Calculs bilateacuteraux multiples etou reacutecidivants
- Neacutephrocalcinose (ou hypereacutechogeacuteniciteacute reacutenale)
- Signes drsquoatteinte tubulaire
- cliniques polyurodipsie retard de croissance
- biologiques acidose deacutefaut de concentration des urines
- Insuffisance reacutenale
- signes extra-reacutenaux speacutecifiques (oculaires auditifs neurologiques
cutaneacutes)
Facteurs drsquoenvironnement
- Seacutejours en pays chauds
- Travail en atmosphegravere surchauffeacutee (cuisiniers fondeurshellip) ou
climatiseacutee (cabine drsquoavionhellip)
- Professions laquo exposeacutees raquo
- excegraves drsquoapports repas drsquoaffairehellip
- restriction des mictions chauffeurs de taxishellip
- Activiteacutes sportives ou physiques intenses
Bilan radiologique
Meacutethodes
- ASP (radio-opaciteacute)
- eacutechographie (calculs caviteacutes eacutechogeacuteniciteacute du parenchyme neacutephrocalcinose)
- UIV (eacutetat des caviteacutes morphologie fine)
- uroscanner
- IRM (absence drsquoirradiation femme enceinte)
Indications
- diagnostic de colique neacutephreacutetique scanner heacutelicoiumldal sans injection drsquoiode
- suivi ASP + eacutechographie
- diagnostic eacutetiologique UROSCANNER + (UIV Cacchi-Ricci)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Facteurs lithogegravenes
Diuregravese insuffisante
Excegraves de consommation de sel
Excegraves de consommation de proteacuteines
Hypercalciurie
Hyperuricurie
Hypocitraturie
Hyperoxalurie
Facteurs favorisants une lithiase urinaire
Immobilisation prolongeacutee
Surpoids diabegravete goutte
Syndrome de Sjoumlgren maladie auto-immune
Mucoviscidose
Maladies intestinales inflammatoires reacutesection intestinale
Chirurgie bariatrique
Anomalies anatomiques urologiques congeacutenitales ou acquises
Deacuterivations urinaires internes ou externes
Infections urinaires
Prise prolongeacutee de certains meacutedicaments
- anti-acides ( pastille Rennie)
- inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique
- vitamine C
antiproteacuteases (VIH)
Critegraveres orientant vers une maladie heacutereacuteditaire
lithogegravene (P Cochat et coll Rev Prat 1997471554-8)
- Deacutebut preacutecoce degraves lrsquoenfance
- Anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale
- Consanguiniteacute des parents
- Calculs bilateacuteraux multiples etou reacutecidivants
- Neacutephrocalcinose (ou hypereacutechogeacuteniciteacute reacutenale)
- Signes drsquoatteinte tubulaire
- cliniques polyurodipsie retard de croissance
- biologiques acidose deacutefaut de concentration des urines
- Insuffisance reacutenale
- signes extra-reacutenaux speacutecifiques (oculaires auditifs neurologiques
cutaneacutes)
Facteurs drsquoenvironnement
- Seacutejours en pays chauds
- Travail en atmosphegravere surchauffeacutee (cuisiniers fondeurshellip) ou
climatiseacutee (cabine drsquoavionhellip)
- Professions laquo exposeacutees raquo
- excegraves drsquoapports repas drsquoaffairehellip
- restriction des mictions chauffeurs de taxishellip
- Activiteacutes sportives ou physiques intenses
Bilan radiologique
Meacutethodes
- ASP (radio-opaciteacute)
- eacutechographie (calculs caviteacutes eacutechogeacuteniciteacute du parenchyme neacutephrocalcinose)
- UIV (eacutetat des caviteacutes morphologie fine)
- uroscanner
- IRM (absence drsquoirradiation femme enceinte)
Indications
- diagnostic de colique neacutephreacutetique scanner heacutelicoiumldal sans injection drsquoiode
- suivi ASP + eacutechographie
- diagnostic eacutetiologique UROSCANNER + (UIV Cacchi-Ricci)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Facteurs favorisants une lithiase urinaire
Immobilisation prolongeacutee
Surpoids diabegravete goutte
Syndrome de Sjoumlgren maladie auto-immune
Mucoviscidose
Maladies intestinales inflammatoires reacutesection intestinale
Chirurgie bariatrique
Anomalies anatomiques urologiques congeacutenitales ou acquises
Deacuterivations urinaires internes ou externes
Infections urinaires
Prise prolongeacutee de certains meacutedicaments
- anti-acides ( pastille Rennie)
- inhibiteurs de lrsquoanhydrase carbonique
- vitamine C
antiproteacuteases (VIH)
Critegraveres orientant vers une maladie heacutereacuteditaire
lithogegravene (P Cochat et coll Rev Prat 1997471554-8)
- Deacutebut preacutecoce degraves lrsquoenfance
- Anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale
- Consanguiniteacute des parents
- Calculs bilateacuteraux multiples etou reacutecidivants
- Neacutephrocalcinose (ou hypereacutechogeacuteniciteacute reacutenale)
- Signes drsquoatteinte tubulaire
- cliniques polyurodipsie retard de croissance
- biologiques acidose deacutefaut de concentration des urines
- Insuffisance reacutenale
- signes extra-reacutenaux speacutecifiques (oculaires auditifs neurologiques
cutaneacutes)
Facteurs drsquoenvironnement
- Seacutejours en pays chauds
- Travail en atmosphegravere surchauffeacutee (cuisiniers fondeurshellip) ou
climatiseacutee (cabine drsquoavionhellip)
- Professions laquo exposeacutees raquo
- excegraves drsquoapports repas drsquoaffairehellip
- restriction des mictions chauffeurs de taxishellip
- Activiteacutes sportives ou physiques intenses
Bilan radiologique
Meacutethodes
- ASP (radio-opaciteacute)
- eacutechographie (calculs caviteacutes eacutechogeacuteniciteacute du parenchyme neacutephrocalcinose)
- UIV (eacutetat des caviteacutes morphologie fine)
- uroscanner
- IRM (absence drsquoirradiation femme enceinte)
Indications
- diagnostic de colique neacutephreacutetique scanner heacutelicoiumldal sans injection drsquoiode
- suivi ASP + eacutechographie
- diagnostic eacutetiologique UROSCANNER + (UIV Cacchi-Ricci)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Critegraveres orientant vers une maladie heacutereacuteditaire
lithogegravene (P Cochat et coll Rev Prat 1997471554-8)
- Deacutebut preacutecoce degraves lrsquoenfance
- Anteacuteceacutedents familiaux de lithiase reacutenale
- Consanguiniteacute des parents
- Calculs bilateacuteraux multiples etou reacutecidivants
- Neacutephrocalcinose (ou hypereacutechogeacuteniciteacute reacutenale)
- Signes drsquoatteinte tubulaire
- cliniques polyurodipsie retard de croissance
- biologiques acidose deacutefaut de concentration des urines
- Insuffisance reacutenale
- signes extra-reacutenaux speacutecifiques (oculaires auditifs neurologiques
cutaneacutes)
Facteurs drsquoenvironnement
- Seacutejours en pays chauds
- Travail en atmosphegravere surchauffeacutee (cuisiniers fondeurshellip) ou
climatiseacutee (cabine drsquoavionhellip)
- Professions laquo exposeacutees raquo
- excegraves drsquoapports repas drsquoaffairehellip
- restriction des mictions chauffeurs de taxishellip
- Activiteacutes sportives ou physiques intenses
Bilan radiologique
Meacutethodes
- ASP (radio-opaciteacute)
- eacutechographie (calculs caviteacutes eacutechogeacuteniciteacute du parenchyme neacutephrocalcinose)
- UIV (eacutetat des caviteacutes morphologie fine)
- uroscanner
- IRM (absence drsquoirradiation femme enceinte)
Indications
- diagnostic de colique neacutephreacutetique scanner heacutelicoiumldal sans injection drsquoiode
- suivi ASP + eacutechographie
- diagnostic eacutetiologique UROSCANNER + (UIV Cacchi-Ricci)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Facteurs drsquoenvironnement
- Seacutejours en pays chauds
- Travail en atmosphegravere surchauffeacutee (cuisiniers fondeurshellip) ou
climatiseacutee (cabine drsquoavionhellip)
- Professions laquo exposeacutees raquo
- excegraves drsquoapports repas drsquoaffairehellip
- restriction des mictions chauffeurs de taxishellip
- Activiteacutes sportives ou physiques intenses
Bilan radiologique
Meacutethodes
- ASP (radio-opaciteacute)
- eacutechographie (calculs caviteacutes eacutechogeacuteniciteacute du parenchyme neacutephrocalcinose)
- UIV (eacutetat des caviteacutes morphologie fine)
- uroscanner
- IRM (absence drsquoirradiation femme enceinte)
Indications
- diagnostic de colique neacutephreacutetique scanner heacutelicoiumldal sans injection drsquoiode
- suivi ASP + eacutechographie
- diagnostic eacutetiologique UROSCANNER + (UIV Cacchi-Ricci)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Bilan radiologique
Meacutethodes
- ASP (radio-opaciteacute)
- eacutechographie (calculs caviteacutes eacutechogeacuteniciteacute du parenchyme neacutephrocalcinose)
- UIV (eacutetat des caviteacutes morphologie fine)
- uroscanner
- IRM (absence drsquoirradiation femme enceinte)
Indications
- diagnostic de colique neacutephreacutetique scanner heacutelicoiumldal sans injection drsquoiode
- suivi ASP + eacutechographie
- diagnostic eacutetiologique UROSCANNER + (UIV Cacchi-Ricci)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Radio-opaciteacute des calculs
ASP Radio-opaques Radio-transparents
Oxalates de calcium Acide urique
Phosphates de calcium 28-DHA
Struvite (PAM) Xanthine
Cystine Meacutedicaments
Scanner
- Tous les calculs sont opaques en TDM (sauf lrsquoindinavir)
- La densiteacute optique de lrsquoacide urique est plus faible que celle de tous les autres composeacutes naturels
- uniteacutes Hounsfield - parenchyme normal ou tumoral lt 70
- acide urique 100 - 300
- oxalates et phosphates de calcium gt 1000
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase urinaire
si on dispose drsquoun calcul Tout calcul reacutecupeacutereacute doit ecirctre analyseacute par la meacutethode physique
spectrophotomeacutetrie infrarouge
Attention ne plus faire drsquoanalyse chimique perte drsquoinformations
capitales
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Classification morpho-
constitutionnelle des
lithiases urinaires
Dr Michel Daudon
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Classification morpho-constitutionnelle
Type sous-type composition eacutetiologie
I Ia Ib Id whewellite nutritionnelle
Ic whewellite geacuteneacutetique
I e whewellite absorptive
II IIa IIb Iic weddellite meacutetabolique
IIIa IIIb acide urique meacutetabolique
IIIc urates divers meacutetab+pH
IIId urate drsquoammonium mixte
IVa IVa2 carbapatite inf-etou meacutetab
IVb carbapatite + struvite infectieuse
IVc struvite infectieuse
IVd brushite meacutetabolique
Va Vb cystine geacuteneacutetique
VI VIaVIbVic calc+- proteacuteiques diverses
III
V
IV
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ia Whewellite (hyperoxalurie de deacutebit ou de concentration)
Oxalate de calcium monohydrateacute
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute whewellite
avec plaque de randall
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
a b
c dPlaques de RandallPapille normale
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ia oxalate de calcium monohydrateacute (whewellite)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ib Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurieconversion cristalline)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ic Whewellite oxalate de calcium
monohydrateacute (hyperoxalurie primaire)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 63
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Id Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie+stase anatomique)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Id oxalate de calcium monohydrateacute
( confinement anatomique stase faces drsquoaccolement)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ie Whewellite oxalate de calcium monohydrateacute
(hyperoxalurie enteacuterique gregravele court)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Hyperabsorption enteacuterique
drsquooxalate
Incidence eacuteleveacutee de lithiase oxalo-calcique 5 agrave 10
Enteacuterite Inflammatoire
Reacutesection ileacuteale eacutetendue (gregravele court)
Court circuit intestinaux
Pancreacuteatite chronique
Pullulation bacteacuterienne (anse borgne)
Augmentation de lrsquooxalate absorbeacute et de lrsquooxalurie
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Hyperoxalurie Enteacuterique
meacutecanismes
Colon fonctionnel + reacutesection ileacuteale longue
Reacuteduction du calcium intraluminal disponible
Augmentation de la permeacuteabiliteacute colique
action irritante des sels biliaires (modification des
jonctions serreacutees des cellules eacutepitheacuteliales)
- Pathogeacutenie de la lithiase (diarrheacuteeoligurie
acidosehypocitraturie)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase urinaire et maladies intestinales
- ileacuteite de Crohn maladie coeliaque
- Reacutesection ileacuteale (gt 1 m)
- Chirurgie bariatrique
- Insuffisance pancreacuteatique exocrine
(mucoviscidose)
(cocirclon fonctionnel)
- ileacuteostomies
- colectomies
(exclusion fonctionnelle
du cocirclon)
Lithiase oxalocalcique
Hyperoxalurie enteacuteriqueLithiase urique
pH urinaire acide faible diuregravese
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Hyperoxalurie enteacuterique dans la
chirurgie bariatrique 27
Urolithiasis risk factors in the bariatric population undergoing
gastric bypass surgery
Wu JN Craig J Chamie K Asplin J Ali MR Low RK
Department of Urology University of California Davis Medical Center Sacramento California
Patients underwent serum and urine chemistry tests 1 week before and 6 months after RYGB at a university hospital
38 patients (7 men and 31 women) submitted samples both before and after RYGB The mean patient weight had decreased from 131 kg to 92 kg The mean serum creatinine decreased from 83 to 72 mgdL (P = 0004) Urinary changes known to increase the risk of urolithiasis include a decrease in volume (2-15 Ld P = 03) an increase in calcium (139-182 mgd P = 04) and an increase in oxalate (38-48 mgd P lt 001) The urinary supersaturation indexes for calcium oxalate (49-105 P lt 001) increased
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Vitamine C et oxalate
Oxalate = Produit terminal de deacutegradation de lrsquoacide
ascorbique1gr de Vit C gt 1mg drsquooxalate
Vitamine C et oxalurie
47 patients lithiases calciques recevant 1 g (N = 23) ou 2 g (N = 24) de vitamine C pendant 3 jours et sujets sains (N = 20) recevant 1 g
Augmentation significative de lrsquoexcretion urinaire drsquooxalate dans tous les groupes lithiasiques 1 g (50 plusmn 16 vs 31 plusmn 12 mg24 hours) ou 2 g (48 plusmn 21 vs 34 plusmn 12 mg24 hours) et sujets sains (25 plusmn 12 vs 39 plusmn 13 mg24 hours)
Baxmann Kidney International (2003) 63 1066ndash1071
28
28
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Vitamine C et oxalate
A 31-year-old African-American man presented to the
emergency department at the University Medical Center
with a 6-day history of headache and a 3-day history of
nausea and vomiting His history was otherwise
unremarkable He denied any recent travel or use of illicit
medications but admitted to the daily use of vitamin C
(500 mg tablets four to five tablets daily) purchased at a
local health food store The following results of physical
examination were normal sodium 141 mEqL potassium
45 mEqL chloride 103 mEqL and CO2 15 mEqL The
BUN level was 22 mgd with a creatinine level of 101
mgdL A urinalysis showed 21 protein 21 blood and 0 to 2
WBCs per high-power field without crystals or eosinophils
The total creatine phosphokinase level was 72 UL with a
serum osmolality of 303 mgdL The results of a quantitative
toxicology screen for ethanol intoxication and ethylene
glycol proved negative Renal ultrasound revealed
increased cortical echogenicity of the kidneys measuring
10 cm and 116 cm hellip On further inquiry the patient was
able to recall that he had begun taking even larger
numbers of vitamin C tablets a few days prior to the onset
of symptoms up to 10 tablets daily (5000 mg) due to a
recent upper respiratory infection
S Mashour MD J F Turner Jr MD FCCP
and R Merrell MD CHEST 118 2 AUGUST 2000 561
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIa Weddellite Oxalate de calcium
dihydrateacute (hypercalciurie)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIb Weddellite (hypercalciurie + hyperoxalurie)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIc Weddellite (hypercalciurie + Confinement anatomique)
Oxalate de calcium dihydrateacute
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Hyperuriceacutemie
Goutte primaire
Lithiase urique
Goutte primaire incidence de la lithiase urique10 agrave 25
Lithiase urique sans goutte20 sont hyperuriceacutemiques
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Courbe de solubiliteacute
de lrsquoacide urique
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Obeacutesiteacute etou
Insulino-reacutesistance
Congeacutenital
Uricosuriants
Myeacuteloprolifeacuteratifs
Diuregravese insuffisante upH acide Hyperuricurie
Hyperuriceacutemie
Anomalies du transport tubulaire
Goutte primitive
Reacutegime riche en proteacuteines animales
Diarrheacutees
Deacuteshydratations
Lithiase urique
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
upH acide insulino reacutesistance obeacutesiteacute
bull upH inversement correacuteleacute au poids
ndash Indeacutependant du sexe
ndash Partiellement influenceacute par acircge et uCreacuteat
bull La reacutesistance agrave lrsquoinsuline lieacutee agrave lrsquoobeacutesiteacute
ndash Baisse uNH4+
ndash Altegravere la titration des H+
ndash Altegravere lrsquoeacutechangeur Na+H+ (NHE3) du TCP
ndash Est un responsable majeur de laquo goutte + Lt AU raquo
Maalouf KI 2004 65 1422-5
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIIa acide urique anhydre
(PH urinaire acide adeacutenome de prostate)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIIa acide urique anhydre
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIIb acide urique anhydre + acide urique dihydrateacute
(Deacutefaut drsquoamoniogeacutenegravese reacutenale)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Echangeur Na-H
urine sangCellule tubulaire
proximale
3Na
2K
1 Na
3 HCO3-
Na
H+
HCO3-
H2CO3
AnCarb
NHE
H2CO3CO2
H+
Na
NH4+
NH3 Glutamine
H+
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIIc urates de sodium( hyperuricurie+
alcalinisation theacuterapeutique ou infectieuse)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IIId urates acides drsquoammonium ( hyperuricurie + perte de
bases digestives + diarrheacutee laxatifs anorexie)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
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ses
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sist
an
ce
s
( C
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ou
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ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Iva carbapatite ( Infection urinaire HPT primaire
ATD secondaire (diamox topamax))
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type IVa2 carbapatite ( ATD primitive ou acquise Cacchi ndashRicci)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ivb carbapatite +-Struvite
(HPT primaire Infection urinaire agrave germes ureacuteasiques)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
La Lithiase infectieuse Physiopathologie
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE++
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Taux de
carbonatation gt 15
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
CO
H2N
H2N
NH3 + CO2
Bacteacuteries
UREASE
NH4+
pH
MgNH4PO4
STRUVITE
Urate drsquoammonium
MucoproteacuteinesAlteacuteration
MPS urotheacuteliale
HCO3-
CO32- Ca10(P04)6C03
CARBAPATITE+
+
+
+
Pka=903
Pka=633
Pka=101
Ureacutee
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Les germes ureacuteasiques
Proteacuteus
Pseudomonas aeacuteruginosa
Providenciaalcalifaciens
stuartic
Klebsiella pneumoniae
Autres
Serratia
marcescens
liquefaciens
Staphylococcus
aureus
eacutepidermidis
Coryneacutebacteacuterium D2
Ureacuteaplasma ureacutealyticum
76 90-100
8 32
6 90-100
5 63
5
29
5
80
88
100 +
100 +
FreacutequenceActiviteacute
ureacuteasique
Milieux
Speacuteciaux
No
mb
reu
ses
Reacute
sist
an
ce
s
( C
MI P
ou
vo
ir in
hib
ite
ur)
ATB
Vanco
Cyclines
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ivc Struvite (infection urinaire agrave germe ureacuteasique)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 78
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Ivd brushite
( HPT1 Sarcoidose diabegravete phosphateacute Cacchi-Ricci)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Va Cystine ( Cystinurie-lysinurie congeacutenitale)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 62
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type Vb Cystine (Cystinurie alcalinisation excessive)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Type VIa proteacuteines matrice molle ( PN chronique)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Calculs eacutelimineacutes par un patient atteint
drsquoune maladie de cacchi - ricci
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Sans injection Calculs preacutecaliciels++ Avec injection
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase meacutedicamenteuse drsquoindinavir ( crixivan)
(Non visible au scanner)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Absorption
Intestinaleuarr
Reacutesorption
osseuseuarr
uarr VEC
uarrReacuteabsorption
reacutenale
uarrReacuteabsorption
TCP
uarr Calciurie
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Influence du stade de la grossesse
lt 12 SA 12-24 SA gt=25 SA P
OxCa 389 317 147 lt005
C1 278 268 49 lt001
C2 111 49 98 NS
PhCa 500 561 634 NS
CA 444 512 610 NS
C2 375 428 280 NS
OCP 125 286 320 lt00001
PlRand 111 49 0 lt005
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase urinaire de lrsquoenfantPrincipales eacutetiologies
Lithiases laquourologiquesraquo
malformations
infection
Lithiases laquomeacutetaboliquesraquo
hypercalciuries
hyperoxaluries
cystinurie
lithiases puriques
anomalies urinaires transitoires (diuregravese insuffisante excegraves nutritionnels immaturiteacute tubulaire preacutematureacute)
Lithiases iatrogegravenes (toxiques ou meacutedicamenteuses)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Seacuterie Necker (n=1449)
Maladies geacuteneacutetiques (n=138)Elles repreacutesentent pregraves drsquo1 calcul sur 10 chez lrsquoenfant
Cystinuries 63
Hyperoxaluries primaires 49
Acidoses tubulaires distales 7
Hypercalciurie familiale 3
Deacuteficit en APRT 4
Glycogeacutenoses 2
Maladie de Dent 2
Mucoviscidose 2
Syndrome de Lesch-Nyhan 1
Deacuteficit en xanthine deacuteshydrogeacutenase 1
Autres 4
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase urinaire de lrsquoenfantOrientation vers une origine geacuteneacutetique
Deacutebut preacutecoce dans la petite enfance
Histoire familiale de lithiase
Consanguiniteacute parentale
Calculs multiples reacutecidivants etou bilateacuteraux
Neacutephrocalcinose associeacutee (eacutechographie)
Symptocircmes reacutenaux associeacutes polyurie acidose insuffisance reacutenale
Symptocircmes extrareacutenaux retard de croissance++ surditeacute hellip
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
LITHIASES MONOGENIQUES (Paul Jungers Neacutephrologie et Theacuterapeutique 2008)
rBAT B0+AT (AR CYSTINURIE)CLC-5 (X Dent)OCRL (X Lowe)NaPi-IIc (AR HHRH)NaPi-IIaNHERF-1URAT1 (AR hypo-uriceacutemie idiopathique
familiale)
Hypercalciurie +- hypomagneacuteseacutemie
NKCC2 (AR Bartter I)
ROMK (AR Bartter II)
PCLN-1 (AR FHHNC)
CaSR (AD dhypocalceacutemie familiale avec hypercalciurie)
Acidoses tubulaires distales
H+ATPase su B1 (AR + surditeacute)
H+ATPase su 4 (AR +- surditeacute)
AE1 (AD pas de surditeacute)
Hyperoxaluries primaires
AGT (AR HOPI)
GRHPR (AR HOPII)
Erreurs inneacutees du meacutetabolisme des purines
Deacuteficit HGPRT (X Lesch-Nyhan)
Hyperactiviteacute PRPPS (X)
Deacuteficit APRT (AR 28-dihydroxyadeacuteninurie)
Deacuteficit XDH (AR xanthinurie heacutereacuteditaire)
Lithiases monogeacuteniques 16 (80 cystinurie) chez lrsquoadulte et 96 chez lrsquoenfant
Sang
Neacutephron
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase urinaire
si on ne dispose pas drsquoun calcul
Etude de la cristallurie sur urine fraicircche
patient agrave jeun
GFRgt40mlmin
premiegravere ou deuxiegraveme urine du matin
preacutelegravevement effectueacute sur place au labo
conserveacute agrave 37deg
analyseacute dans les deux heures
(Stop Allopurinol 10 jours avant)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 52
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 58
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 62
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 78
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 63
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 60
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
pH 49
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Quinolone
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Ampicillines
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase urinaire
quel reacutegime (reacutegime DASH)
Boire de lrsquoeau (diuregravesegt2lJ)
Manger des produits laitiers 2 agrave 3 uniteacutesJ
Fruits frais et leacutegumes frais agrave volonteacute
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
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Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase urinaire
consommer avec modeacuteration
Stop Sodas alcool jus de fruits industriels
Limiter le sel agrave 7gJ
Viandepoisson max 150gJ
Oxalates ( cacao chocolat noir rhubarbe cresson
eacutepinards bettes betteraves seacutesame carambole theacute
longuement infuseacute compleacutements en vitamine C)
(Cystinurie reacutegime pauvre en meacutethionine)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
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Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Lithiase reacutenale quel traitement
Diminuer la calciurie diureacutetiques thiazidiques
Diminuer lrsquouricurie hypo-uriceacutemiants
Ameacuteliorer la citraturie ou modifier le ph urinaire Citrate de potassium uralytU bicarbonate de sodium
Diminuer lrsquoabsorption des oxalates carbonate de calcium citrate de calcium Questran Oxalobacter Formigenes
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Formation drsquoacide urique Meacutetabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxydase
Uratexanthine oxydase
guanine deacutesaminase
Inosine
Adenosine
adeacutenosine deacutesaminase
nucleacuteosidephosphorylase
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Acide Urique
quand Uriceacutemie normale
60 de lrsquoactiviteacute anti-oxydante du plasma
Cheacutelate le fer
Empecircche Oxydation des LDL inactivation de la SOD
Deacutebarrasse des radicaux libres
Peroxynitrites
OHdeg superoxyde O2deg O2 singulet
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Acide Urique
quand Uriceacutemie eacuteleveacutee Devient pro- oxydant
Leacutesions inflammatoires et oxydantes des adipocytes
Inhibe
Release de NO endotheacutelial insulino-deacutependant
Reacuteduit la captation de glucose par les myocytes
Et donc contribue agrave lrsquoinsulino-reacutesistance
Cristaux Na-urate inflammasome NALP3
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
Uriceacutemie et uricurie sont moduleacutees par
Le polymorphisme geacuteneacutetique du
Transporteur du FRUCTOSE SLC 2A9
Qui influence aussi la reacuteabsorption de lrsquoacide
urique
SLC2A9mdasha fructose transporter
identified as a novel
uric acid transporter
Lel MPT et al
NDT 2008 23 (9) 2746-2749
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
EULAR GUIDELINESAcute gout management
Oral colchicine andor NSAIDs are first line agents
High doses of colchicine lead to side effects and low doses (05 mg 3 x daily) may be
sufficient in some patients
Intra-articular corticosteroid injection is safe and effective
Recurrent and chronic gout management
ULT in patients with
- Recurrent attacks
- Arthropathy
- Tophi
- Radiographic changes
Target sUA below 6 mgdl (036 mmoll)
Start allopurinol at 100 mgday and increase by 100 mg every 2-4 weeks until sUA
target levels are reached
Other xanthine oxidase inhibitors are alternative options in case of toxicity due to
allopurinol
Colchicine (05-1 mgday) andor NSAID during first months
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
EULAR
deacutefinit des guidelines preacutecises dans le traitement de la goutte
chronique fixant un
objectif theacuterapeutique = sUA lt6
mgdl1
1 Zhang W et al Ann Rheum Dis 2006 651312-1324
-rdquoThe therapeutic goal of urate lowering therapy is to promote crystal
dissolution and prevent crystal formation This is achieved by maintaining the
serum uric acid below the saturation point for monosodium urate (6 mgdl or
036 mmoll) rdquo
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
FEBUXOSTAT ALLOPURINOL
Structure
chimiquenon-purinique purinique
Meacutecanisme
drsquoinhibitionSe lie fortement au
site enzymatique
pour inhiber la XO
Agit comme un substrat et
a une faible
compeacutetitiviteacute
drsquoinhibition de la XO
Seacutelectiviteacute Absolue pour XO Non speacutecifique
inhibe la XO + drsquoautres
enzymes impliqueacutees dans
le meacutetabolisme
puriniquepyrimidique
Meacutetabolisme Principalement
heacutepatique
Largement meacutetaboliseacute
en oxypurinol un
meacutetabolite agrave longue demi-
vie drsquoaction (jusqursquoagrave 30h)
Elimination Reacutenale et intestinale Principalement reacutenale
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
En conclusion
Pour tout calcul proposer une analyse
physique ( spectrophotomeacutetrie infrarouge)
Le calcul a une histoire agrave vous raconter
Ne plus proposer drsquoanalyse chimique du
calcul(perte drsquoinformations capitales)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
La prise en charge du patient
lithiasique= eacutequipe multidisciplinaire
Neacutephrologue et neacutephrologue peacutediatre ( bilan meacutetabolique
traitement et suivi )
Laboratoire (spectrophotomeacutetrie infrarouge cristalluries test de pakhellip)
Dieacuteteacuteticienne (reacutegime speacutecifique personnaliseacute et adapteacute)
Urologues ( LEC Ureteacuteroscopies JJhellip)
Geacuteneacuteticiens
Radiologues( eacutechographie scanner)
Meacutedecins traitants
Associations de patients ( cystinurie HOP maladies rares)
