Expositions aux Infections Nosocomiales -

Accidents par Exposition au Sang

Rôle du médecin du travail

Dr.V. LECHEVIN

SCPP - ULB ERASME

Fonctions du médecin du travail au sein d’un hôpital?

Analyse la plus personnalisée possible des risques intra - hospitaliers et des conditions de travail (rôle de conseiller en prévention)

Surveillance médicale régulière compte tenu des risques existants (chimiques, biologiques, physiques, psycho-sociaux,…)

Analyse, suivi et surtout prévention des A.Tr. et des M.P. Disponible pour l’ensemble du personnel ( salarié,

indépendant, sous-traitant, intérimaire, stagiaire…): cf textes légaux « extension de la surveillance de santé »

Collaborations nécessaires

A l’intérieur de l’hôpital: Entre conseillers en prévention (gestion des risques, psychologue,

ergonome, médecin du travail,…) Avec le médecin hygiéniste et son équipe Avec des médecins référents

A l’extérieur: Médecin traitant, spécialistes traitants Médecin conseil de mutuelle, d’assurance FMP, ISSP Organismes de contrôle agréés

Contexte « risques biologiques »?

Deux notions:

1. Exposition aux infections nosocomiales• Inhérente à la fonction de soignant/personnel hospitalier au sens

large

• Concerne tout risque de transmission de micro - organismes en dehors de la notion « accident de travail »

• TBC, méningo, CMV,…gale, herpes, MRSA,…

2. Accident par exposition au sang et liquides biologiques• Clairement documenté comme accident du travail: travail -

cause soudaine/événement extérieur - lésion

• Germes transmissibles par le sang et liquides biologiques

Mode de fonctionnement

PLURIDICIPLINARITE et CONCERTATION

1. EIN: • Médecin du patient ou responsable hiérarchique• Hygiène Hospitalière• Médecin du Travail

2. AES:• Médecin du patient• Médecin de garde• Médecin du Travail

Exposition aux Infections Nosocomiales (EIN)

Trajet du patient Répertorier et cibler le personnel de contact Effectuer le suivi et/ou la chimio prophylaxie adaptée au

contact « EIN » Mise à disposition de traitement raisonnablement choisi Déclarer une éventuelle M.P.

Cas spécifique: la TuberculoseQuelques Définitions

Infection tuberculeuse: stade asymptomatique, aucune anomalie clinique et/ou radiologique, seule l ’ID est positive.- Virage:* si l ’ ID, négative max. deux ans plus tôt, devient

positive

* si l ’ID douteuse devient positive dans les deux ans et différence d ’induration > 10 mm

- Tuberculose latente (LTBI): si pas d ’antécédents d’ ID2 connus ou si le passage test négatif-test positif est supérieur à deux ans

DEFINITIONS (suite)

Tuberculose active: TBC évolutive. Les lésions sont confirmées par examen soit bactériologique, soit radiologique, soit anatomo-pathologique, soit plusieurs de ceux-ci. Exceptionnellement, le diagnostic est clinique.

– Forme pulmonaire: la plus fréquente

– Forme extra-pulmonaire ou multiple

DEFINITIONS (SUITE)

Tuberculose inactive: TBC séquellaire sans signe d ’activité radiologique et/ou bactériologique. Les séquelles traitées ou non traitées apparaissent à la RX du Thorax: lésions fibrotiques sous forme de nodules ou petits foyers irréguliers, parfois partiellement calcifiés, sans flou périlésionnel.

Elles peuvent se réactiver.

I D réaction à la Tuberculine

Tuberculine danoise: « COPENHAGUE », existe en flacon de 1,5 ml ou de 5 ml, boîtes de 10 flacons.

ID: injection de 0,1 ml de tuberculine en intradermique (papule) : correspond à 2 unités (2 U)

Lecture de l ’ID : 48 à 72 heures après l ’ injection (maximum 120 heures après l ’ injection).

Pas de contre-indication, excepté des antécédents de TBC active traitée, ou de virage traité ou non.

INTERPRETATION DU TESTinfluencée par divers facteurs ( âge, immunité, contacts, BCG, prévalence de TBC dans le groupe considéré,…)

TYPE D ’INDURATION:

– Type I: dur (comme du plomb de chasse, avec phlyctènes éventuelles)

– Type II: dur, limites bien nettes

– Type III: moyennement dur, contours moins bien délimités

– Type IV: à peine palpable (mais légèrement bombé; ce n’est pas un simple érythème)

INTERPRETATION DU TESTCritères de positivité

< 5mm: négatif

5 - 9 mm:

– Négatif en général

– Positif si immunité amoindrie (ex: VIH/SIDA)

– Douteux chez les personnes de plus de 65 ans et les contacts avec une TBC potentiellement contagieuse (BK + ex. direct)

Critères de positivité (suite)

10 - 17 mm:– Douteux en général– Positif :

• Âge de moins de 6 ans et plus de 65 ans• Contacts avérés avec une TBC potentiellement contagieuse (même si

BK - ex. direct) ou contacts potentiels (milieux de travail ou stages à risques)

• Groupes à risques (SDF, toxico., provenance de pays à haute prévalence de TBC, prisonniers,…)

• Facteurs de risques associés : immunité amoindrie ( VIH/SIDA, pathologies ou traitements immunosuppresseurs,..), lésions fibrotiques

• Induration I ou II > ou égal à 18 mm: positif dans tous les cas

TRAITEMENT PREVENTIF

Pourquoi: Chez les personnes immunocompétentes infectées par le BK, le risque de développer une TBC est de 10% sur toute une vie ( avec un risque accru essentiellement dans les deux premières années). Ce risque passe à 10% par an chez les immunodéprimés.

Chez qui: ID positive sans anomalie clinique et radiologique:– Si infection récente: virage confirmé, enfants de moins de 6 ans,

contacts récents, étroits, fréquents avec une TBC potentiellement contagieuse

– Si facteurs de risques: VIH, groupes à risques, co-facteurs (diabète, IR,maladies ou traitements immunosuppresseurs), lésions fibrotiques non ou mal traitées.

TRAITEMENT PREVENTIF Pertinence du traitement…à évaluer...

Adhésion au traitement Age du patient : > 35 ans, la toxicité hépatique de

l ’INH augmente Alcoolisme : potentialise les effets hépatiques de

l ’INH Grossesse Signes cliniques et/ou biologiques d ’ hépatite active

TRAITEMENT PREVENTIF

Mise au point préalable: – RX thorax– Tests hépatiques

Traitement– INH 5 mg/kg/j (max. 300mg) pendant 6/9 mois– (monothérapie adaptée si germes résistants connus)

Surveillance pendant le traitement: Tests hépatiques

Cas spécifique: TBC

Deux systèmes de surveillance sanitaire coexistent:

Dépistage systématique Dépistage ciblé avec notion précise de patient source

=> meilleure efficacité de la chimio prophylaxie éventuelle

=> nécessite une collaboration active du personnel

Entre 1,8 et 3,5% de virages vrais par an dont 80% traitésprophylactiquement

Petite question éthique…

…Que faire avec un membre du personnel porteur chronique de MRSA?

A.E.S. - Que faisons-nous à Erasme:

Suivi médical et sanguin

Vaccinations

Equipements de protection individuelle, collective

Suivi des A.E.S.

Enquête nationale des A.E.S. ( I.S.P.)

VACCINATIONS HBV.

HEPATITE B: ENGERIX B ou HBVax– Schémas de vaccinations:

• 0-1-2-12 mois

• 0-1-6 mois ( préférence )

HEPATITES A+B: TWINRIX– Schéma de vaccination:

• 0-1-6 mois

Suivi de la vaccination HBV.

Sérologie Anti-HBs à effectuer 1 à 2 mois après la vaccination complète.

Evaluation de la réponse immunitaire (titrage des Anti-HBs)– > 10 mUI/ml : positif– < 10 mUI/ml : mauvais répondeur– 0 : non répondeur

Les vaccins actuellement commercialisés induisent de très bons taux de séroconversion chez les jeunes (enfants et adolescents): > 95 %

Chez l ’adulte de moins de 40 ans : > 90 %

Après 40 ans : < 90% ( à 60 ans : 75 % )

8 à 9 % de mauvais et non répondeurs ( 5% de non répondeurs )

Facteurs de non réponse à la vaccination HBV.

Age Facteurs liés aux vaccins: doses, calendrier, site,… Facteurs liés à l ’hôte:

– Facteurs génétiques

– Tabagisme

– Obésité

– Infection HIV

– Sexe masculin

– Maladies chroniques (diabète, cancer, insuffisance rénale)

Réponse des non répondeurs à des doses supplémentaires.

Adultes : – 1/3 répondent après deux doses supplémentaires

– 1/2 répondent après trois doses Réponse meilleure chez les mauvais répondeurs que chez

les non répondeurs Si non réponse après 6 doses : ? Si réponse après revaccination, induction d ’une mémoire

immunitaire Essai du vaccin combiné A+B Problème financier… F.M.P.

A.E.S.

Travailleurs concernés:

Membres du personnel Stagiaires (médecins, kiné, infirmiers,…) Indépendants Sous-traitants Intérimaires Médecins visiteurs,...

AES Premiers gestes

– Peau ( polyvidone iodée ou eau de Javel diluée au tiers )

– Nez, bouche ( rinçage abondant à l ’eau )

– Yeux ( rinçage au serum physiologique ) Déclaration d ’accident - évaluation du patient source

– Évaluer le risque (PS: patient source)

– Déclarer l ’accident: Suivre la Procédure de la garde: • Document de déclaration• Certificat de premier constat

Suivi et prophylaxie– HBV

– HCV

– HIV

Evaluation du risque de transmission Nature des liquides biologiques:

– Sang et liquides biologiques teintés de sang

– Sperme, sécrétions vaginales

– LCR, liquide pleural, péritonéal, amniotique,..

– Tissus

– Instrument contaminé par un de ces liquides Type et sévérité de l ’exposition:

– Percutanée: AC (IA,IV,IM,SC), AP, OC

– Muqueuse

– Cutanée (peau lésée) Evaluation du P.S.: Information et Consentement

– Connu

– Inconnu : collaborant, non collaborant, parti

– Si co-infection HCV et HIV: risque de conversion: + important, + tardif ( ! Controversé ! )

Exposition percutanée au sang

P.S. Ag HBs + et Ag Hbe + = 30 %

P.S. Ag HBs + = 10 %

P.S. HCV + = 3 % ( 2,2 %)

P.S. HIV + = 0,3 % ( 0,23%)

Risques de transmission HIV

EXPOSITION AU SANG– Percutanée : 0,3 %– Muqueuse : 0,1 %– Cutanée (peau lésée) : < 0,1 %

EXPOSITION AUX AUTRES LIQUIDES– Transmission non quantifiée

Suivi HBV (PS + ou inconnu) HCW vacciné et Anti-HBs > 10 mUI/ml : rien HCW vacciné et Anti-HBs proche de 10 mUI/ml:

– Nouvelle injection d ’une dose du vaccin (ENGERIX B)

HCW vacciné et Anti-HBs < 10 mUI/ml:– Nouvelle injection d ’une dose du vaccin et gammaglobulines

spécifiques ( HEPATITIS B ampoule de 1,5 ml dosée à 300 UI/1,5 ml: 3 à 4 ampoules )

HCW non vacciné : – Injection d ’une dose de vaccin et gammaglobulines

spécifiques

– Vaccination à poursuivre

SUIVI HBV ( PS -)

Rien si HCW vacciné Occasion de débuter la vaccination

SUIVI HCV

PS négatif (anticorps) : contrôle séro. à 3 mois

PS inconnu : contrôles à 3 et 6 mois

PS connu positif (anticorps) : – PCR et test ELISA à 3 semaines (2 et 3 mois)– Test hépatique (ALT)– Test ELISA à 6 mois

Quid d ’une Hépatite C aiguë

Envoi chez l ’hépatologue

=> Traitement de la phase aiguë de l ’hépatite C :

Interferon Peg. / Ribavirine

SUIVI HIV

PS négatif : contrôle à 3 mois

PS inconnu et parti : contrôles 3,6, 12 mois

PS à haut risque HIV + ou connu HIV + : – Chimioprophylaxie à commencer dans les toutes premières

heures suivant l ’accident, si information et consentement de l ’accidenté: Trithérapie versus bithérapie antirétrovirale d ’une durée de 4 semaines.

– Suivis sanguins à 15 jours, 1,3,6,12 mois

Chimioprophylaxie anti - VIH.

COMBIVIR * 2 comprimés par jour

– ZIDOVUDINE ( Retrovir* ) dosée à 300 mg– LAMIVUDINE ( Epivir* ) dosée à 150 mg

KALETRA* 2 x 2 comprimés par jour– LOPINAVIR dosé à 200 mg– RITONAVIR dosé à 50 mg

Effets secondaires et précautions Céphalées, nausées, diarrhées Anémie, leucopénie Myalgies Eruptions cutanées

Fonction hépatique, rénale Hémato Grossesse, allaitement

ATTENTION: interactions médicamenteuses importantes: avis médical spécialisé requis!!

Transmission de pathologies infectieuses en institutions de soins.

Risques de contamination du soignant par le soigné

Risques de contamination du soigné par le soignant

Risque de transmission d ’un chirurgien Ag Hbe + lors d ’une intervention chirurgicale.( Bell, 1992 )

= probabilité de blessure chez le chirurgien pendant une intervention ( 2,5 % )

X probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec la plaie du patient ( 32 % )

X probabilité de transmission de HBV après A.E.S. ( 3% - 30 %)

= 0,024 - 0,24 pour 100

= 1/4200 - 1/420 interventions

Et si le chirurgien est Ag Hbe -?

Risque de transmission d ’un chirurgien HCV RNA + lors d ’une intervention chirurgicale.( Ross, 2000 )

= probabilité de blessure chez un chirurgien durant une intervention chirurgicale ( 2,3 % )

X probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec la plaie du patient ( 27% )

X probabilité de transmission de HCV après AES ( 2,2 % )

= 1,4 pour 10 000

= 1/7000 interventions Risque variable en fonction de la charge virale du chirurgien, du port de

gants, des procédures chirurgicales à haut risque,..

Risque de transmission d ’un chirurgien HIV + lors d ’une intervention chirurgicale.( Bell, 1992 )= probabilité de blessure chez un chirurgien durant une

intervention chirurgicale ( 2,5 % )

X probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec la plaie du patient ( 32 % )

X probabilité de transmission de HIV après AES ( 0,03 à 0,3 % )

= 2,4 à 24 par million

= 1/420 000 à 1/42 000 interventionsRisque résiduel lié au HIV en transfusion : 0,73 par million soit 1/1 370 000 dons

Prévention de la transmission « soignant-soigné » - ASPECTS ETHIQUES.

Précautions standards, vaccination HBV Amélioration des techniques opératoires et du matériel

Incitation au dépistage des soignants??... Limitation de leur activité???...

Et les équipements de protections? ... OBLIGATION DE L ’EMPLOYEUR...?

Collectifs– Organisation de travail

– Techniques de travail

– Matériel utilisé (collecteurs à objets piquants, tranchants)

– Matériel de sécurité ( 4 générations: gestes spécifiques à 2 mains, 1main, automatique après geste d ’activation, passif sans geste d ’activation )

Individuels:– Gants

– Masques

– Lunettes, visières de sécurité

LES GANTS ...

Taux de perforation des gants chirurgicaux après intervention (Johannet 1997):

4 auteurs Nombre de gants testés allant de 1000 à 1500 Gants (SP): taux de perforation de 12 à 17% Gants externes (DP): taux de perforation de 11 à 19% Gants internes (DP): taux de perforation de 2 à 6% Gants témoins non utilisés: de 0 à 2%

Etude cas-témoin CDC : pas d ’effet protecteur en cas d ’exposition au VIH

Recommandations (consensus...?) concernant la prise en charge des soignants identifiés AgHbe+, VIH+ ou VHC+

Respect des mesures pour minimiser le risque d ’exposition au sang Port d ’une double paire de gants lors de soins en routine, quels que soient

les soins effectués Ne pas pratiquer des actes invasifs exposant au risque de TPS et TSP, en

particulier avec risque de re-contact (gestes avec objets vulnérants dans une cavité aveugle en dehors du contrôle de la vue)

Formation spécifique et renforcée concernant le risque de transmission des virus par le sang

Ne pas les exclure des soins aux patients sur le seul critère de positivité Ils ont le droit au respect du secret médical et de l ’anonymat

Enquête ISSP: surveillance des AES dans les hôpitaux belges.

OBJECTIFS: Diminuer pour le personnel hospitalier le risque infectieux

induit par les AES Identifier

– les catégories professionnelles cibles

– Le matériel et les activités à risque

Améliorer les mesures de prévention Développer du matériel et des procédures de soins plus

sûrs

Méthode standardisée pour la collecte des informations sur les AES

Résultats suivis dans le temps et comparés avec les autres hôpitaux par un feed-back confidentiel

Démarrage d’enregistrement le 1er juin 2003

77 hôpitaux enregistrent les AES: résultats préliminaires de 35 hôpitaux (18% des hôpitaux belges)

RESULTATS…

Nombre d’AES rapportés et

problème de sous- rapportage

9,9 AES par 100 lits par an (9,4 par piqûre et 0,5 par éclaboussure) ou 11,7 AES par 100 lits occupés par an

Grande variation inter hospitalière: de 2,3 à 20 AES par 100 lits par an Variation e.a. liée à la durée de séjour, au type et à la taille de

l’hôpital, à l’utilisation ou non de matériel de sécurité et des mesures universelles

Beaucoup d’AES ne sont pas déclarés

Catégories professionnelles

67% des AES déclarés par les infirmiers

7% par les médecins

9% par le personnel logistique

7% par les étudiants

3% par le personnel paramédical

Lieu de l’AES

38% : chambre du patient 18% : QOP 12% : en dehors de la chambre (couloir, salle de

soins,..) 8% : Urgences 3% : USI 3% : labo …

Aiguilles creuses et objets tranchants

3/4 des AES par piqûre : aiguilles creuses Instruments tranchants/piquants : aiguilles de suture (6%),

bistouris (6%), lancettes (6%)

Actes réalisés

Plus d’1/3 des cas: administration de liquide/geste de routine (44% en retirant l’aiguille, 29% lors du rangement ou l’élimination)

Mauvaises pratiques de rangement

40% des AES: la victime n’est pas l’utilisateur de l’objet 29% des AES: pendant le rangement

Collecteurs d’aiguilles surchargés Perforation de la paroi du colleteur par les aiguilles Recapuchonnage Abandon d’aiguilles

Insuffisance de collecteurs d’aiguilles à proximité de l’acte corrélé avec le recapuchonnage (67%)

70% des AES par piqûre sont évitables!

Analyser les procédures sur le terrainUtilisation de matériel adaptéCampagnes de sensibilisation et formation

du personnelDisponibilité du C.P. médecin de travail

Le présent et l’avenir…

Réduire au maximum le nombre d’AES en optimisant les conditions de travail et la formation du personnel

Etude de sous - rapportage des AES ( ISP )

Collaboration entre hôpitaux

Réflexions sur la prise en charge des AES survenant chez les médecins généralistes