Réseau gérontologique

le point de vue du médecin généraliste et des libéraux

Capacité de gérontologie - Année 2007-2008 – Docteur Jean-Paul SCHLITTER - NANCY

• Chaînon manquant• Transversalité• Interdisciplinarité

TROIS MOTS CLES :

• Un réseau de santé a pour objet de favoriser l’accès à des aides et des soins de qualité, dans les situations où l’interdisciplinarité des prises en charge est essentielle.

• Il assure, à partir des conclusions de l’EGS effectuée à domicile, une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation thérapeutique, de la prévention, du diagnostic que des soins.

• Il est constitué par l’ensembles des acteurs professionnels ou bénévoles de proximité qui interviennent dans le domaine de la gériatrie.

• Il contribue à l’élaboration concertée du projet de vie et de soins individualisés.

• Un réseau est envisagé comme un moyen de nouvelles pratiques interprofessionnelles avec comme règles :

– Le respect des chartes éthiques

– La libre adhésion et la non concurrence

– L’absence de rapport hiérarchique.

DEFINITION D’UN RESEAU

Organisation et optimisation de la prise en charge de la personne âgée par une coordination :

- médico-sociale- professionnels ville / structures

de soins

Prévention de laperte d’autonomie

Amélioration de laqualité de vie et des soins

Maîtrise des coûts

OBJECTIFSOBJECTIFS

Sur le terrain

• Jeune médecin qui vient de s’installer, peu formée en gériatrie.• Dépassée par la gestion lourde d’une situation de poly

pathologie gériatrique, dans un contexte familial présent et très anxieux.

• Appel au MC du RGC comme ressource : conseil technique, conduites à tenir :

• Tr du transit ?• Équilibration diabète ? Alimentation ?• Remplissage d’une grille AGGIR ?• Modalités d’accueil temporaire sur l’agglo et les indications chez

cette personne ?• …

Échanges confraternels entre professionnels au fait des conditions de vie et du contexte de proximité

• Personne âgée de 75 ans, veuve, en fauteuil roulant depuis plusieurs années, un fils unique, relation affective très forte entre les 2.

• En place : SSIAD, Aides à domicile, portage des repas, téléalarme, plan APA

• Harcèlement du médecin traitant, du Conseil Général, du SSIAD par le fils et Mme

• Appel au RGC par le fils sur recommandation du médecin traitant, dans l’impasse d’une réponse globale

• EGS : pas démente

• Conflit important dans la relation entre mère et fils, maltraitance physique constatée

• Accompagnement dans le choix du projet de vie, relation avec les partenaires, institutionnalisation, choix de l’établissement …

CHRONOPHAGE : 36 interventions sur 6 mois

Sur le terrain

Rôle de facilitateur

• Appel d’un médecin traitant sur essoufflement de la prise en charge d’une personne lourdement handicapée et sans famille.

• Appels itératifs des IDE libérales et des aides à domicile au médecin traitant car limites du maintien à domicile atteintes

• Coordination des compétences : entre le médecin traitant et le Réseau Gérard Cuny et ses partenaires (EHPAD, PAIS/CLIC, IDE ….)

Sur le terrain

• Une nouvelle façon de travailler: la transversalité, c’est nouveau pour tout le monde, il faut vaincre les résistances, expliquer, former les professionnels.

• Une prise en charge globale et une interdisciplinarité : Un décloisonnement des différents secteurs (court séjour, SSR, PAIS-CLIC,

EHPAD). Inventer des liens, notamment avec le monde social : rencontres, dans le

cadre des formations par exemple.• En fonction des situations : prendre des décisions rapidement ou

prendre le temps.• Aide des patients et des familles à cheminer face à des situations de

dépendance auxquelles ils n’étaient pas préparés.• Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la personne.• La réponse aux besoins des personnes âgées fragiles ne peut se faire

sans le réseau gériatrique : chaînon manquant.

EN PRATIQUE LE RESEAU C’EST…

EPP – FMC et réseau

• Réseau : interface concrète entre la médecine de ville, et les référentiels, conférences de consensus, « bonnes pratiques gériatriques » (déclinaison locale)

• Exemple : diabète, surcharge pondérale, et alimentation dans un foyer pour personnes âgées : une réflexion menée en partenariat, sur impulsion d’un médecin traitant, par le Réseau Gérard Cuny, la MDN, la commune, les intervenants au domicile, les PA …

• Depuis octobre 2007 : Réseau Gérard Cuny, OA, EPP par la HAS, programmes en cours d’élaboration.

Annuaire médico-social

Le point de vue du médecin généraliste et des libéraux

• Le réseau : un outil au quotidien :

– Pour la prise en charge des personnes âgées– Pour se former, s’informer, s’évaluer– Comme ressource de terrain (filière

gériatrique)