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Dr RANDRIANAMBININA Hajanirina
FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE PERI OPERATOIRE DE LA
CHIRURGIE DES GROS VAISSEAUX ARTERIELS
Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Etudes de Formations Spécialisées
(D.E.F.S.) en Anesthésie-Réanimation
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2014 N 291:
FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE PERI OPERATOIRE DE LA
CHIRURGIE DES GROS VAISSEAUX ARTERIELS
MEMOIRE
Présentée et soutenue le 03 Septembre 2014
à Antananarivo
Par
Le Docteur RANDRIANAMBININA Hajanirina
Née le 23 Janvier 1987 à Befelatanana Antananarivo
Pour obtenir le grade de
SPECIALISTE EN ANESTHESIE-REANIMATION
Directeur de mémoire : Professeur RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
Juges : Professeur RAVALISOA Marie Agnès Lydia
Professeur RAKOTO RATSIMBA Hery Nirina
DEDICACES
A Dieu,
« Je puis tout par Celui qui me fortifie » PHILIPPIENS 4 : 13
Gloire à notre bon Dieu qui nous a donné ce moment heureux, qui a guidé mes pas
et m’a donné des forces durant toute la préparation.
A mes parents,
Mon père RANDRIANAMBININA Romain et ma mère RAVONINJANAHARY
Antoinette.
Pour vous remercier de tous les soutiens et des encouragements que vous m’avez
apportés, ce jour est le fruit de tout ce que vous avez fait pour moi.
A mes sœurs,
Vous m’avez tant aidé et vous êtes toujours à mes côtés quelque soit le moment.
A toute ma famille,
Votre présence est un grand encouragement pour moi.
A tous mes aînés au service de Réanimation chirurgicale CHU/JRA Antananarivo,
Vos conseils m’ont beaucoup aidé.
A tous mes collègues, mes amis et mes connaissances,
Pour vous remercier de votre présence et de votre soutien.
A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE MEMOIRE,
Monsieur le Docteur RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Anesthésie-réanimation
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Vice-Doyen de la faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de service de l’ATUR (Accueil – Triage – Urgence et Réanimation) du CHU
JRB.
En dépit de vos nombreuses et lourdes tâches, vous nous faites le grand honneur
d’accepter d’être le directeur et le président de ce mémoire.
Que l’expression de notre profonde reconnaissance et notre très haute
considération soit pour vous.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE MEMOIRE,
Madame le Docteur RAVALISOA Marie Agnès Lydia
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Cardio-
Vasculaire à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Vice-Président de l’Université d’Antananarivo.
Chef de service de Chirurgie Cardio-Vasculaire du CHU JRA.
Monsieur le Docteur RAKOTO RATSIMBA Hery Nirina
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie générale à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de service de Chirurgie Viscérale A du CHU JRA.
Qui malgré leurs responsabilités, ont pu se rendre disponibles pour juger notre
travail.
Que l’expression de notre gratitude et notre respectueuse reconnaissance soit pour
vous.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO,
Monsieur le Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatian a
Nous lui exprimons notre profond respect et toute notre gratitude pour tout ce que
vous nous avez appris pendants nos année d’études et pour nous avoir permis de
présenter notre travail.
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE
MEDECINE D’ANTANANARIVO,
Pour vos dévouements, pour l’enseignement et les conseils que vous nous avez
apportés pendant nos années d’études.
Nous vous exprimons notre grande reconnaissance.
A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNEL DU SERVICE DE REANIMATION
CHIRURGICALE DU CHU/JRA ANTANANARIVO,
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO,
A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA
REALISATION DE CE MEMOIRE,
Nous vous remercions du fond du cœur !
SOMMAIRE
Pages
Introduction .……………………………………………………………………............1
Rappels
Chapitre I : Anatomie des gros vaisseaux……………………………………………….3
I – Généralités……………………………………………………………………..3
I-1- Trajet et divisions……………………………………………………..3
I-2- Dimensions……………………………………………………………3
I-3- Structure………………………………………………………………3
II – Artères supra-aortiques………………………………………………………..4
II-1- Le tronc brachio-céphalique………………………………………….4
II-2- L’artère carotide commune gauche…………………………………..4
II-3- L’artère subclavière ou sous clavière gauche………………………..4
III – Aorte ascendante……………………………………………………………..7
IV – Arc aortique………………………………………………………………......7
V – Aorte descendante.............................................................................................7
V-1- Aorte thoracique……………………………………………………..7
V-2- Aorte abdominale………………………………………………..…...8
VI – Artères iliaques……………………………………………………………....9
Chapitre II : Principes de prise en charge péri opératoire en anesthésie-réanimation de la
chirurgie des gros vaisseaux……………………………………………………………12
I – Buts…………………………………………………………………………...12
II – Période pré opératoire……………………………………………………………...12
II-1- Chirurgie carotidienne………………………………………………13
II-2- Chirurgie de l’aorte…………………………………………………14
II-3- Pontages aorto-fémoraux et fémoro-poplitées……………………...15
III – Période per opératoire………………………………………………………16
III-1- Chirurgie carotidienne……………………………………………..16
III-2- Chirurgie de l’aorte et pontages aorto-fémoraux- fémoro-
poplitées………………………………………………………………………………...17
IV – Période post opératoire……………………………………………………..18
Méthode : Patients et Méthode.………………………………………………………..20
Résultats……………………………………………………………………………….22
Discussion et suggestions……………………………………………………………...36
Conclusion.…………………………………………………………………………….46
Références bibliographiques
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Schéma d’une aorte et ses branches…………………………………………..5
Figure 2 : Schéma des artères supra-aortique……………………………………………6
Figure 3 : Schéma d’une aorte abdominale et ses branches……………………………10
Figure 4 : Schéma de la bifurcation aortique et les artères iliaques……………………11
Figure 5 : Répartition des causes de décès en chirurgie vasculaire…………………….23
Figure 6 : Répartition selon le sexe des populations étudiées………………………….24
Figure 7 : Répartition du diagnostic des pathologies vasculaires……………………...29
Figure 8 : Répartition des décès selon les variables étudiées liées aux patients……….32
Figure 9 : Répartition des décès selon les variables étudiées liées à la chirurgie………33
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Nombre de décès selon les variables étudiées liées aux patients…….…..30
Tableau II : Nombre de décès selon les variables étudiées liées à la chirurgie……….31
Tableau III : Tableau du risque relatif des variables étudiées liées aux patients…….....34
Tableau IV : Tableau du risque relatif des variables étudiées liées à la chirurgie….…..35
LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS
AAA : anévrysme de l’aorte abdominale
AAS : acide acétyl salicylique
AIT : accident ischémique transitoire
ALR : anesthésie loco-régionale
ARA II : antagonistes des récepteurs des angiotensines II
AVC : accident vasculaire cérébral
CEC : circulation extracorporelle
CHU JRA : centre hospitalier universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée
ECG : électrocardiogramme
GAS : glasgow aneurysm score
HBPM : héparine à bas poids moléculaire
HTA : hypertension artérielle
IC : intervalle de confiance
IEC : inhibiteurs des enzymes de conversion
IDM : infarctus du myocarde
IRM : imagerie par résonnance magnétique
PAM : pression artérielle moyenne
PAS : pression artérielle systolique
SCA : syndrome coronarien aigu
SFAR : société française d’anesthésie-réanimation
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
On appelle facteur de risque tout attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet
qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme.
Un facteur de risque de mortalité péri opératoire se définit alors par toute exposition
d’un patient qui augmente la probabilité de mortalité durant la période pré puis per et
enfin en post opératoire d’une chirurgie [1].
La chirurgie des gros vaisseaux artériels rassemble toute chirurgie vasculaire
concernant les artères de gros calibres qui mesurent plus de 08mm de diamètre, c’est-à-
dire l’aorte et ses branches. Elle est destinée à traiter les affections de ces gros vaisseaux
par des procédures chirurgicales classiques, en ouvrant le vaisseau ou par des
techniques d'angioplastie qui consistent à faire pénétrer à l'intérieur du vaisseau des
instruments (ballonnets ou ressorts) permettant ainsi d'en modifier le calibre [2].
Les principales indications sont d’ordre thrombotique et d’ordre anévrysmal. Elles
représentent 5% de motif d’hospitalisation des sujets de plus de 50 ans [2]. L’incidence
augmente proportionnellement avec l’âge du patient. La chirurgie de revascularisation
fait presque toujours appel en premier lieu aux techniques endovasculaires et c’est en
cas d’échec du traitement endovasculaire qu’on procède au traitement chirurgical à ciel
ouvert dont généralement un pontage [3].
De nombreuses complications péri opératoires peuvent apparaitre et sont liées
au patient ou à la chirurgie elle-même. Elles sont dominées principalement par des
complications secondaires aux thromboses vasculaires et à des hémorragies per et post
opératoires [4] ainsi que des complications liées aux tares associés du patient. Elles sont
toujours graves, engageant le pronostic vital du patient. Malgré une évolution des
techniques chirurgicales, une amélioration sur le plan anesthésique et réanimation, il y a
une faible diminution de taux de mortalité péri opératoire en chirurgie des gros
vaisseaux depuis 40 ans [2]. Ce taux est de 4 à 8% de toute chirurgie réalisée en dehors
de l’urgence pour la chirurgie de l’aorte abdominale et cette mortalité est liée surtout
dans 20% de cas à des complications graves post opératoires [5, 6].
2
A Madagascar, la chirurgie des gros vaisseaux a été initiée au CHU JRA
Antananarivo par le Pr Ranaivozanany et continuée par le Pr Ravalisoa et son équipe.
Ce type de chirurgie n'est pas sans risque pour le patient en péri opératoire en terme de
morbimortalité .Le dépistage des facteurs de risque de mortalité péri opératoire serait
intéressant dans la mesure où leur connaissance permettrait de dépister les patients à
risque afin d 'optimiser leur prise en charge péri opératoire d'une part et d’autre part,
aucune étude concernant ces facteurs de risque de mortalité péri opératoire de chirurgie
des gros vaisseaux n’a été encore faite à Madagascar.
Cette étude a pour objectif d’identifier les principaux facteurs de risque de
mortalité péri opératoire de chirurgie des gros vaisseaux artériels au sein du CHU JRA
Antananarivo afin d’améliorer sa prise en charge.
Notre travail se divise en 5 parties:
- les rappels bibliographiques suivis de
- la méthodologie et
- des résultats
- puis la discussion et les suggestions
- et enfin la conclusion.
RAPPELS
3
CHAPITRE I : ANATOMIE DES GROS VAISSEAUX ARTERIELS
I – Généralités :
Toutes les artères du corps sont à l’origine de l’aorte à l’exception de celle du
poumon. L’aorte nait de la base du ventricule gauche et se termine au niveau du corps
de la vertèbre lombaire L4 où elle se divise en trois artères : les artères iliaques
communes droite et gauche, et l’artère sacrale médiane [7] (Figure 1).
I-1- Trajet et divisions :
L’aorte part de l’ostium aortique et se porte obliquement en haut, en avant et à
gauche sur une longueur d’environ 5cm, c’est l’aorte ascendante. Puis elle s’infléchit en
direction de la vertèbre thoracique T4 pour former l’arc aortique ou la crosse aortique
qui va donner naissance d’avant en arrière au tronc brachio- céphalique, à l’artère
carotide commune gauche et à l’artère subclavière gauche. Ensuite l’aorte descend
contre le côté gauche de la colonne vertébrale jusqu’à la vertèbre thoracique T8, où elle
parcourt la face médiane de la colonne vertébrale jusqu’à sa terminaison, c’est l’aorte
descendante. Celle-ci est divisée par le diaphragme en aorte thoracique et aorte
abdominale. Enfin elle donne naissance aux trois artères qui sont les artères iliaques
communes droite et gauche ainsi que l’artère sacrale médiane [7, 8].
I–2- Dimensions :
L’aorte présente une dilatation au niveau de son origine en regard des valvules
aortiques formant le bulbe de l’aorte, qui mesure 25mm. Puis son calibre est de 19mm
en moyenne et décroit à 14mm environ après l’origine des artères rénales [7].
I–3- Structure :
L’aorte est une artère élastique. Sa paroi est épaisse de 1,5mm, et elle est
constituée de trois tuniques [7, 8]:
- la tunique interne ou intima : elle est formée d’un endothélium et d’une couche
sous endothéliale riches en fibre de collagènes, qui repose sur la membrane
élastique interne.
4
- La tunique moyenne ou média : elle est constituée de lamelles concentriques
élastiques et fenêtrées qui sont traversées par des myofibres lisses et des
fibres conjonctives.
- La tunique externe ou adventice : elle est faite d’un tissu conjonctif lâche,
contenant les vasa vasorum et des neurofibres.
II – Les artères supra-aortiques :
Elles naissent à la face supérieure de la crosse aortique et sont constituées de trois
grands troncs artériels (Figure 2) [8]:
II–1- Le tronc brachio-céphalique :
Il se porte obliquement en haut et latéralement et se termine en arrière de
l’articulation sternoclaviculaire droite pour donner naissance ensuite à deux branches
terminales qui sont les artères carotide commune et subclavière droites. Il mesure
environ 4cm de long et son calibre est de 13mm.
II–2- L’artère carotide commune gauche :
L’artère carotide commune gauche prend naissance à la face supérieure de la
crosse aortique. Puis elle chemine dans le médiastin supérieur à direction ascendante et
va donner naissance aux artères carotides interne gauche et externe gauche au niveau du
triangle carotidien.
II–3- L’artère subclavière ou sous clavière gauche :
Elle naît de l’arc aortique immédiatement à gauche et légèrement en arrière de
l’artère carotide commune gauche. Puis elle prend une direction ascendante au sein du
médiastin supérieur le long de la face gauche de la trachée.
Elle donne naissance à l’artère axillaire gauche au niveau du bord latéral de la première
côte. Elle constitue la principale artère du membre supérieur.
5
Figure 1 : Schéma d’une aorte et de ses branches (Kamina P. Vaisseaux et nerfs.
Anatomie clinique. 2ème édition. Paris : Maloine ; 2007; 3 : 129-38) [7]
Carotide commune gauche
Sous clavière gauche
Arc aortique
Aorte thoracique
Carotide primitive droite
Sous clavière droite
Tronc artériel brachio-céphalique
Aorte ascendante
Diaphragme
Aorte abdominale
Artère iliaque primitive gauche
6
Figure 2 : Schéma des artères supra-aortiques (Richard L, Drake WV, Adam
WM, Mitchell. Gray’s Anatomie pour les étudiants 2006 ; 4 : 342-5 ; 8 : 823-7) [8]
7
III – L’aorte ascendante :
Elle fait suite à l’ostium aortique par le bulbe aortique ou sinus de Valsalva. Elle
mesure 4 à 5cm de long et se dirige obliquement en haut, en avant et à droite tout en
s’approchant du sternum. Elle prend fin au niveau du bord supérieur de la deuxième
articulation sterno-costale droite [7].
L’aorte est contenue dans la même gaine épicardique que le tronc pulmonaire. Il
la contourne à gauche et en haut, en pas de vis [7].
L’aorte ascendante a comme branches collatérales, les artères coronaires droite et
gauche qui prennent naissance à son origine.
IV – L’arc aortique ou la crosse aortique :
Elle prend naissance à la hauteur de la vertèbre thoracique T4 et se dirige
obliquement en arrière et à gauche. Elle a un trajet presque horizontal [7].
Sa face supérieure donne naissance d’avant en arrière au tronc brachio-céphalique,
à l’artère carotide commune gauche et à l’artère subclavière gauche. On appelle
« isthme aortique » le segment de la crosse aortique compris entre l’artère subclavière
gauche et le ligament artériel [7].
V- L’aorte descendante :
V-1- Aorte thoracique :
C’est la portion de l’aorte descendante en dessus du diaphragme. Elle est située
dans le médiastin postérieur. Elle fait suite à la crosse aortique au niveau du bord
inférieur de T4 et se termine au niveau du bord inférieur de T12 où elle se prolonge en
aorte abdominale [7].
Elle est située sur le versant gauche du rachis thoracique à son origine et elle se
rapproche de la ligne médiane au fur et à mesure qu’elle descend pour se placer devant
la colonne vertébrale dans le hiatus aortique du diaphragme [8].
8
Elle a comme branches collatérales les artères bronchiques, les branches
péricardiques, les branches œsophagiennes, les branches médiastinales, les artères
phréniques supérieures et les intercostales postérieures.
V-2- Aorte abdominale :
Elle fait suite à l’aorte thoracique au niveau du hiatus aortique en regard du bord
inférieur du corps de la vertèbre thoracique T12. Elle descend verticalement dans
l’espace rétropéritonéal médian, à gauche de la ligne médiane jusqu’à la vertèbre
lombaire L4 où elle se bifurque en trois branches [7]:
- artère iliaque commune droite,
- artère iliaque commune gauche,
- artère sacrale médiane.
L’aorte abdominale donne des branches collatérales pariétales, à disposition
segmentaire et des branches viscérales impaires et médianes ou paires et latérales, qui
sont [7, 8]:
- une paire d’artère phrénique inférieure : elle naît de la face ventrale de l’aorte
au niveau de son émergence du hiatus aortique.
- Le tronc cœliaque : c’est une branche impaire qui va irriguer les viscères de la
région supra-mésocolique. Elle naît de la face ventrale de l’aorte en regard du
bord inférieur de la vertèbre thoracique T12. Elle va donner trois branches au
niveau du bord supérieur de l’isthme du pancréas : l’artère gastrique gauche,
l’artère hépatique commune et l’artère splénique.
- Les artères lombaires : cinq paires d’artères qui naissent de la face postérieure
de l’aorte abdominale pour les quatre premières vertèbres lombaires et de
l’artère sacrale médiane pour la cinquième.
- L’artère mésentérique supérieure : elle naît de la face antérieure de l’aorte à un
centimètre environ au-dessous du tronc cœliaque à la hauteur du bord
supérieure du corps vertébral de L1.
9
- Une paire d’artère surrénale moyenne : chacune naît de la face latérale de
l’aorte abdominale au niveau de l’artère mésentérique supérieure.
- Une paire d’artère rénale : chacune naît de la face latérale de l’aorte
abdominale, légèrement en dessous de l’artère mésentérique supérieure au
niveau de la première vertèbre lombaire.
- Les artères paires testiculaires et ovariennes : chacune naît de la face
antérieure de l’aorte, entre les artères rénales et l’artère mésentérique
inférieure, au niveau du disque intervertébral séparant les vertèbres lombaires
L2 et L3.
- L’artère mésentérique inférieure : elle naît de la face antérieure de l’aorte
abdominale en regard du disque intervertébral séparant L3 et L4, à 3 ou 4cm
au-dessus de la terminaison de l’aorte.
- Les branches terminales : les artères iliaques communes droite et gauche,
l’artère sacrale médiane.
VI – Les artères iliaques communes :
Les artères iliaques communes droite et gauche font suite à l’aorte abdominale en
regard de la quatrième vertèbre lombaire. Elles se dirigent obliquement en bas et
latéralement. Chaque artère se divise en avant de l’articulation sacro-iliaque en artères
iliaques externe et interne [7, 8].
L’artère iliaque commune droite mesure 5 cm de longueur et l’artère iliaque
commune gauche a 4 cm.de long Leur calibre est de 10 (+/-2) mm [7].
Ses branches collatérales sont [6]:
- l’artère utérine inférieure, et l’artère ilio-lombaire,
- des branches au muscle grand psoas, au péritoine et aux nœuds
lymphatiques,
- ses branches terminales : artère iliaque externe et artère iliaque interne.
10
Figure 3 : Schéma d’une aorte abdominale et de ses branches (Kamina P.
Vaisseaux et nerfs. Anatomie clinique. 2ème édition. Paris : Maloine ; 2007; 3 : 129-38)
[8]
Artères iliaques communes
Artère mésentérique inférieure
Artère iliaque externe
Artère iliaque interne
Artère phrénique commune
Artère hépatique commune Artère rénale
droite
Artères lombaires
Orifice de passage de la veine cave
inférieure
Orifice de passage de
l’œsophage
Artère gastrique
Artère splénique
Artère rénale gauche
Artère mésentérique supérieure
Artères lombaires
11
Figure 4 : Schéma de la bifurcation aortique et les artères iliaques (Kamina P.
Vaisseaux et nerfs. Anatomie clinique. 2ème édition. Paris : Maloine ; 2007; 3 : 129-38)
[7]
Artères lombaires
Artère mésentérique inférieure
Artères iliaques
Artère iliaque externe
Artère iliaque interne
12
CHAPITRE II : PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE EN
ANESTHESIE-REANIMATION DE LA CHIRURGIE DES GROS
VAISSEAUX
I – Buts
- Conditionner les patients
- Assurer une perfusion systémique adéquate
- Prévenir les complications post opératoires
- Traiter les complications si elles sont installées
II – Période pré-opératoire
Quel que soit le type de chirurgie vasculaire : que ce soit chirurgie carotidienne,
chirurgie de l’aorte ou chirurgie vasculaire du membre inférieur, la consultation pré
anesthésique faite par l’anesthésiste-réanimateur doit évaluer le risque cardio-vasculaire
du patient et le classifier selon le score de Lee.
Ce score est constitué de six facteurs de risque dont chacun vaut un point [9] :
- chirurgie à haut risque : chirurgie intrapéritonéale, chirurgie intra thoracique,
chirurgie vasculaire,
- antécédents de cardiopathie ischémique non revascularisée,
- antécédents d’insuffisance cardiaque congestive,
- antécédents d’accident vasculaire cérébral,
- antécédents de diabète insulinodépendant,
- antécédent d’insuffisance rénale.
13
Le risque d’évènements cardiaques majeurs tels que l’infarctus du myocarde ;
l’œdème pulmonaire ; la fibrillation ventriculaire ; l’arrêt cardiaque ; le bloc de branche
complet, est estimé à :
- 0 point � 0,4%
- 1 point � 0,9%
- 2 points � 6,6%
- ≥ 3 points � 11%
II–1– Chirurgie carotidienne
La chirurgie carotidienne de référence consiste à faire une endartériectomie de la
carotide sténosée par des plaques d’athéromes. Cette obstruction athéromateuse siège
essentiellement au niveau de la bifurcation carotidienne ou à l'origine de la carotide
interne [10]. Pour apprécier le degré de la sténose ainsi que la vascularisation
intracrânienne, l'artériographie des troncs supra-aortiques reste la technique de référence
même si dans certains cas, l'échographie doppler peut bien être suffisante.
Son indication réside sur la sévérité de la sténose qui se définit comme le
pourcentage de réduction du diamètre artériel par rapport au diamètre de la portion saine
en amont de la sténose [11, 12] :
- sténose sévère estimée entre 70 à 99 %
- ou les sténoses modérées de 50 à 60 % mais symptomatiques: présence
d'amaurose transitoire ou d'un accident vasculaire cérébral (AVC) récent
régressif ou non, controlatéral à la sténose carotidienne.
La consultation pré anesthésique consiste à évaluer les facteurs de risque cardio-
vasculaire du patient ainsi que son état neurologique.
L’endartériectomie carotidienne est évaluée comme chirurgie à risque
intermédiaire de survenue d’évènement cardiaque comme l’infarctus du myocarde [9].
14
L’évaluation cardio-vasculaire est constituée des éléments suivants :
- recherche d’une hypertension artérielle (HTA) non équilibrée,
- recherche d’une cardiopathie ischémique évoluée ou récente,
- recherche d’une tolérance du patient à l’effort,
- interprétation d’un électrocardiogramme (ECG),
- traitement cardio-vasculaire déjà administré au patient,
- examens paracliniques tels que l’échographie doppler cardiaque, dosage de la
troponine sérique.
Le médecin anesthésiste-réanimateur doit débuter le traitement médicamenteux en
pré opératoire pour optimiser la protection cardio-vasculaire et cérébrale [13] comme
les antihypertenseurs tel que le béta bloquant qui doit être poursuivi le jour de
l’intervention. Les inhibiteurs des enzymes de conversion (IEC) et les antagonistes des
récepteurs des angiotensines II (ARA II) sont à arrêter 24 à 48 heures avant
l’intervention car ils peuvent majorer l’hypotension artérielle en peropératoire.
Concernant l’antiagrégant plaquettaire, il est à administrer en pré opératoire et son
interruption est variable selon le cas. Des études ont montré que l’administration de
l’acide acétyl salicylique (AAS) à la dose de 81 à 325 mg•j-1 peut être poursuivie [14]
afin de prévenir le risque d’AVC en post opératoire d’endartériectomie carotidienne.
L’évaluation neurologique du patient en pré opératoire consiste à rechercher un
déficit neurologique tel que la dysarthrie, la paralysie faciale et une hémiplégie
controlatérale à la lésion ou même une altération de la conscience [11].
La sténose carotidienne est responsable de 50% des cas d’AVC ischémique et
seuls les 15% d’AVC sont précédés d’accident ischémique transitoire (AIT) [15].
II–2– Chirurgie de l’aorte
La pathologie aortique nécessitant un traitement chirurgical est essentiellement
l’anévrysme de l’aorte qui se définit par une perte de parallélisme de la paroi vasculaire.
15
Toute la portion de l’aorte peut être concernée mais l’anévrysme de l’aorte
abdominale reste la plus fréquente. La clinique peut donner le diagnostic mais c’est
l’échographie ainsi que la tomodensitométrie aortique sans et avec injection qui le
confirment.
La prise en charge chirurgicale peut être programmée mais elle peut être aussi une
intervention d’urgence dans le cadre d’une rupture d’anévrysme aortique. La technique
opératoire la plus utilisée est la mise à plat – greffe, ou prothèse aorto-aortique ou aorto-
bi-iliaque. Elle consiste en une mise à plat de l’anévrysme par évacuation du thrombus
intra-anévrismal, puis restauration de la continuité aortique par un pontage aorto-
aortique ou aorto-bi-iliaque à l’aide d’un matériel prothétique en dacron ou en
polytétrafluoroéthylène expansé [5, 11].
L’évaluation cardio-vasculaire lors de la consultation pré-anesthésique d’un
anévrysme aortique non rompu est identique à toute autre chirurgie vasculaire. La
préparation pré-anesthésique consiste à équilibrer une hypertension artérielle, maintenir
une pression artérielle systolique ≤ 120mmHg pour prévenir une éventuelle rupture de
l’anévrysme et à équilibrer d’autres tares associées comme le diabète. Une
anticoagulation par une héparine à bas poids moléculaire ou HBPM à dose préventive
s’avère nécessaire (enoxaparine 0,4ml une fois par jour en sous cutanée), à arrêter six
heures avant l’intervention.
L’évaluation des antécédents du patient présentant un anévrysme de l’aorte
abdominale par le Glasgow Aneurysm Score (GAS) permet de prédire la mortalité post
opératoire de la chirurgie aortique. Ce score tient compte de l’âge du patient, de la
présence de maladie myocardique ou/et cérébrovasculaire ainsi que d’une insuffisance
rénale et de l’état de choc préopératoire [16].
Dans le cas d’un anévrysme rompu, la prise en charge pré opératoire consiste en
une réanimation c’est-à-dire un remplissage vasculaire pour traiter une hypovolémie
par perfusion des cristalloïdes ou colloïdes ainsi que la transfusion sanguine et de ses
dérivées, associé à l’administration des amines vasopressives à type de Noradrénaline à
dose de 0,05 à 0,5µg/Kg/min en perfusion continue.
16
II–3– Pontages aorto-fémoraux et fémoro-poplitées
L’indication de la chirurgie de revascularisation aorto-iliaque est posée devant une
oblitération de la bifurcation aortique qui entraine une insuffisance circulatoire voire
une ischémie des membres inférieurs. Le diagnostic se fait par l’imagerie : une
échographie doppler des membres inférieurs, un angioscanner des membres inférieurs et
parfois une artériographie ou angioIRM [3].
Le traitement endovasculaire reste la technique de première intention et consiste
en:
- une dilatation,
- une pose de stent.
C’est en cas d’échec qu’on procède au pontage aorto-bifémoral ou pontage aorto-
unifémoral.
La préparation pré anesthésique du patient est identique à celle de la chirurgie de
l’aorte non rompue [9, 14].
III – Période per opératoire
Le patient doit être conditionné par la pose de voies veineuses de bon calibre
voire d'une voie veineuse centrale. Le monitorage consiste en mise en place de scope
cardiaque, prise de tension artérielle non invasive, oxymétrie de pouls, capnometrie.
Pour évaluer l’état hémodynamique, il est même nécessaire de poser un cathéter
artériel.
III–1- Chirurgie carotidienne
La conduite anesthésique de la chirurgie carotidienne doit avoir deux objectifs : la
protection cérébrale et cardiaque.
17
L'AVC per opératoire constitue une complication redoutable de la chirurgie
carotidienne. Elle a pour origine, soit une migration embolique secondaire aux
manipulations chirurgicales (dissection, insertion du shunt, clampage et déclampage
carotidien...), soit une hypo perfusion cérébrale induite par le clampage carotidien [11].
Il faut administrer de l’héparine fractionnée à dose de 50UI/Kg en intraveineuse directe
avant le clampage et optimiser la pression artérielle (PAM ≥100 mm Hg) au cours de ce
clampage carotidien car toute hypotension artérielle per opératoire entraine une
hypoperfusion cérébrale et majore l’ischémie cérébrale. L’installation d’un shunt
intraluminal est pratiquée par certains chirurgiens pour prévenir cette hypoperfusion
cérébrale. Une complication neurologique per opératoire au cours d’une chirurgie
carotidienne peut être dépistée précocement par la réalisation de l’anesthésie
locorégionale (ALR) comme le bloc du plexus cervical superficiel. L’ALR a l’avantage
par rapport à l’anesthésie générale de garder le patient éveillé [11, 15].
III-2- Chirurgie de l’aorte et pontages aorto-fémoraux - fémoro-poplitées
L’induction d’une chirurgie aortique doit être lente et prudente pour ne pas
aggraver la dépression cardio-vasculaire tout en évitant un accès hypertensif. Avant le
clampage, il faut aussi administrer de l’héparine non fractionné à la dose de 50 UI/Kg
en intraveineuse. Le clampage aortique peut augmenter d’environ 20% la pression
artérielle du patient [17]. Au moment du déclampage, il y aura une chute tensionnelle
nécessitant une optimisation du remplissage vasculaire avant de déclamper.
Durant l’intervention, afin de prévenir la coagulation intravasculaire disséminée, il
est nécessaire de minimiser les pertes sanguines par des techniques d’épargne
transfusionnelle comme l’administration d’antifibrinolytiques à type d’acide
tranéxaminique à dose de 10mg/Kg/h et les techniques d’hypotension contrôlée. Une
bonne oxygénation du patient constitue un autre impératif per opératoire pour une
protection cérébrale et myocardique [18].
18
IV – Période post opératoire :
L’utilisation des drogues anesthésiques à cinétique rapide est nécessaire surtout
pour la chirurgie carotidienne sous anesthésie générale pour pouvoir évaluer le plus tôt
possible l’état neurologique du patient.
L’extubation du patient peut se faire en post opératoire immédiat si les critères
sont complets, tout en évitant un accès hypertensif au réveil du patient.
L’anticoagulation est reprise le plus tôt possible entre H6 à H12 en absence du
saignement par de l’héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique
(enoxaparine 0,4ml en sous cutanée une fois par jour) car le risque thrombotique est très
élevé. Les antiagrégants plaquettaires sont aussi à reprendre à J1 post opératoire.
Les éléments de surveillance sont variables selon la chirurgie [18] :
- en cas d’endartériectomie, il faut surveiller l’état neurologique du patient.
Refaire un écho-doppler des vaisseaux supra-aortiques et un scanner cérébral
en cas de manifestation clinique suspecte (déficit neurologique ou altération
de la conscience). Surveiller aussi la plaie opératoire en post opératoire
immédiat afin de chercher un hématome qui risque de comprimer les voies
aériennes.
- En cas de prothèse aortique, il est nécessaire de surveiller la diurèse du patient
car il y a une possibilité de survenue d’une ischémie rénale suite au clampage
aortique surtout en cas de clampage sus rénal. Il faut contrôler le bilan rénal et
si nécessaire dialyser le patient surtout en présence d’une hyperkaliémie ≥
06mmol/l. Une ischémie colique ou infarctus mésentérique peut aussi survenir
après clampage sus-rénal, il est alors nécessaire de surveiller le dosage de la
lactacidémie et dans ce cas l’intervention chirurgicale est posée. Il faut
surveiller aussi la vascularisation des membres inférieurs, de façon clinique
par surveillance des pouls fémoraux, poplités et pédieux, la couleur, la
température (froide ou chaude) et de façon paraclinique par écho-doppler des
vaisseaux du membre inférieurs et les axes iliaques.
- En cas de pontage aorto-fémoral, il faut surveiller les pouls périphériques au
niveau du membre inférieur comme en post opératoire d’une prothèse aortique
19
ainsi que l’écho-doppler des vaisseaux du membre inférieurs et les axes
iliaques.
- L’infection post opératoire reste toujours la hantise d’une pose de prothèse. Il
est donc nécessaire de renforcer les antibiotiques à type de Céphalosporine de
3ème génération.
METHODE
20
PATIENTS ET METHODE
Il s’agit d’une étude de cohorte des patients ayant subi une intervention
chirurgicale vasculaire artérielle telles que : endartériectomie carotidienne, mise à plat –
greffe (prothèse aorto-aortique ou aorto-bi-iliaque), pontage aorto-fémoral pendant une
période de quatre ans allant du mois de Janvier 2010 au mois de Décembre 2013.
Le groupe des sujets atteints est représenté par les patients décédés tandis que le
groupe des sujets indemnes est représenté par les patients transférés en service de
chirurgie cardio-vasculaire du CHU JRA.
Elle est mono centrique, faite au sein du service de la réanimation chirurgicale du
CHU JRA Ampefiloha Antananarivo Madagascar. Les patients sont suivis pendant leur
séjour en réanimation en post opératoire.
Sont inclus dans cette étude :
- les patients âgés plus de 15 ans,
- les patients entrés pour pathologie vasculaire: aortique ou carotidienne et
ayant subi une intervention chirurgicale,
- les dossiers médicaux complets munis des examens d’imagerie.
Tandis que les critères de non inclusion sont :
- les patients âgés de 15 ans et moins,
- les patients opérés pour chirurgie vasculaire post traumatique,
- les patients qui n’ont pas subi d’intervention chirurgicale,
- les dossiers médicaux incomplets,
- les patients perdus de vue ou évadés du service.
21
Les variables étudiées sont :
- les causes du décès,
- le sexe du patient,
- l’âge du patient,
- les résultats de l'imagerie et le diagnostic pré opératoire,
- la symptomatologie du patient,
- ses antécédents,
- l’intervention chirurgicale réalisée,
- les pertes sanguines per opératoires
- la durée du clampage aortique per opératoire.
L’analyse statistique est faite par le logiciel MedCalc Software Version 13.2.2
dont une valeur de p < 0,05 est significative. La proportion de décès pour chaque
facteur de risque est aussi calculée avec un intervalle de confiance de 95% (c’est-à-dire
un encadrement correct 95 fois sur 100 en moyenne si on répète des estimations de la
même nature). Le risque d’erreur alpha étant évalué à 20%.
RESULTATS
22
RESULTATS
Au total, nous avons inclus 66 patients (n = 66) sur 69 cas ayant bénéficié d'une
chirurgie des gros vaisseaux. Les 03 patients non inclus sont : un patient transféré dans
un autre hôpital à la demande de sa famille et deux autres ayant des dossiers médicaux
incomplets.
I – Les causes du décès
Parmi les 66 patients colligés, 17 patients sont décédés en post opératoire et nous
obtenons un taux de mortalité de 25,8%. Les causes du décès observés dans cette étude
(figure 5) sont :
- une coagulation intravasculaire disséminée ou CIVD représentant 40,4% de la
population étudiée.
- Un infarctus du myocarde ou IDM qui représente 26,2% de la population
étudiée.
- Un accident vasculaire cérébral ou AVC ischémique qui représente 11,1%.
- Une insuffisance rénale aigue qui représente 22,3%.
II – Le sexe du patient
Ces 66 patients comprennent (Figure 6) :
- 48 hommes qui représentent 72,7% dont 14 patients sont décédés.
- 18 femmes qui représentent 27,3% dont 03 patientes sont décédées.
Le sex-ratio est égal à 2,7. Le risque relatif est évalué à 1,8 [IC : 0,57 – 5,38] avec
p = 0,32.
23
Figure 5 : Répartition des causes de décès en chirurgie vasculaire
24
Figure 6 : Répartition selon le sexe de la population étudiée
25
III – L’âge du patient
L’âge moyen de la population étudiée est de 65ans.
- La tranche d’âge entre 20 – 65ans représente 30 patients soit 45,5% dont 05
patients décédés.
- La tranche d’âge ≥ 65ans représente 36 patients soit 54,5% dont 12 patients
décédés.
Il en résulte un risque relatif égal à 2 [IC : 0,80 – 5,04], p = 0,14.
IV – Les résultats d’imagerie et le diagnostic pré opératoire
Nous avons pu observer trois types de diagnostic à l’imagerie : la sténose
carotidienne qui représente 27,3% des patients, les thromboses iliaque et fémorale
profonde qui représente 19,7% et l’anévrysme aortique abdominale (AAA) sous rénal
représentant 53% des patients. Ce résultat sera représenté dans la figure 7.
Parmi les 18 cas de sténose carotidienne :
- 06 patients (33,3%) présentent une sténose carotidienne de plus de 70% dont
02 cas de décès.
- 12 patients (66,7%) présentent une sténose carotidienne comprise entre 50 à
70% dont 02 cas sont décédés.
Nous obtenons ainsi un risque relatif à 2 [IC : 0,37 – 10,92], p = 0,42.
Parmi les 13 cas de thromboses iliaque et fémorale profonde, il y avait aucun
décès, de ce fait on ne l’a pas pris comme élément à étudier.
Parmi les 35 cas d’anévrysme de l’aorte abdominale : le diamètre moyen de
l’anévrysme aortique est de 90 mm.
- 12 patients (34,3%) présentent un anévrysme aortique supérieur ou égal à
90 mm de diamètre dont 07 patients sont décédés.
26
- 23 patients (65,7%) présentent un anévrysme aortique moins de 90 mm de
diamètre dont 06 patients sont décédés.
Le risque relatif est évalué à 2,23 [IC : 0,97 – 5,17], p = 0,06.
V – La symptomatologie du patient
Tous les 18 cas de sténose carotidienne sont symptomatiques ainsi que les 13 cas
de thromboses fémorales profondes.
Pour les cas d’anévrysme de l’aorte abdominale, nous avons répertorié 35 cas et
nous avons déterminé leur caractère rompu et non. Nous avons obtenu comme résultat:
- 15 anévrysmes rompus (43,5%) dont 09 patients sont décédés.
- 20 anévrysmes non rompus (56,5%) dont 04 patients sont décédés.
Nous obtenons un risque relatif égal à 3 [IC : 1,14 – 7,91], p = 0,02.
VI – Les antécédents du patient
Tous les patients recrutés sont hypertendus connus. Nous avons pris comme
antécédents alors :
D’abord, les patients ayant un passé de coronaropathie ou syndrome coronarien
aigu:
- 12 patients (18,2%) ont un antécédent de syndrome coronarien aigu dont 03
patients sont décédés.
- 54 patients (81,2%) n’ont pas d’antécédent de coronaropathie dont 14 patients
sont décédés.
Le risque relatif est de 0,96 [IC : 0,33 – 2,83], p = 0,95.
Ensuite, les patients diabétiques dont dans la majorité des cas sont des diabètes de
type II :
27
- 22 patients (33,3%) sont diabétiques connus dont 09 patients sont décédés.
- 44 patients (66,7%) ne sont pas diabétiques dont 08 cas de décès.
Nous obtenons ainsi un risque relatif égal à 2,25 [IC : 1,01 – 5,05], p = 0,04.
VII – L’intervention réalisée
Les 18 patients présentant une sténose carotidienne ont subi une endartériectomie
carotidienne dont 04 cas sont décédés. D’où un risque relatif égal à 0,82 [IC : 0,31 –
2,19], p = 0,69.
Les 13 patients présentant une thrombose iliaque ou fémorale profonde ont
bénéficié une endartériectomie associée à un pontage aorto-fémoral dont aucun cas de
décès. Ce qui aboutit à un risque relatif égal à 0,11 [IC : 0,01 – 1,72], p = 0,12.
Enfin les 35 anévrysmes aortiques abdominaux ont subi un pontage aorto-bi
iliaque dont 13 cas sont décédés. Le risque relatif est évalué à 2,89 [IC : 1,05 – 7,91], p
égal à 0,04.
VIII – Les pertes sanguines per opératoires
VIII-1- Endartériectomie carotidienne
La perte sanguine moyenne mesurée au cours de l’endartériectomie carotidienne
est de 500ml allant de 200 ml à 1000ml.
Parmi les 18 endartériectomies carotidiennes réalisées :
- 08 patients (44,4%) ont une perte sanguine supérieure ou égale à 500ml dont
02 décès.
- 10 patients (55,6%) ont une perte sanguine moins de 500ml dont 02 décès.
Nous obtenons ainsi un risque relatif à 1,25 [IC : 0 ,22 – 7,02], p = 0,8.
28
VIII-2- Chirurgie de l’aorte
La perte sanguine moyenne mesurée en per opératoire de la chirurgie de l’aorte
(c’est-à-dire au cours de la prothèse aorto-bi iliaque et le pontage aorto-fémoral) est de
1500ml allant de 400ml à 6000ml.
Parmi les 48 patients ayant subi une chirurgie aortique (35 prothèses aorto-bi
iliaques et 13 pontages aorto-fémorales) :
- 26 patients (54,2%) ont une perte sanguine supérieure ou égale à 1500ml dont
13 décès.
- 22 patients (45,8%) ont une perte sanguine moins de 1500ml dont 04 décès.
Nous obtenons ainsi un risque relatif à 2,75 [IC : 1,05 – 7,23], p = 0,04.
IX - La durée du clampage aortique per opératoire
Tous les clampages aortiques effectués sont infra rénales avec une durée
moyenne de 86 minutes.
Parmi les 48 patients ayant subi une chirurgie aortique (35 prothèses aorto-bi
iliaques et 13 pontages aorto-fémorales) :
- 27 patients (56,3%) ont eu une durée du clampage aortique infra rénale
supérieure ou égale à 86 minutes dont 13 cas de décès.
- 21 patients (43,7%) ont eu une durée du clampage aortique infra rénale moins
de 86 minutes dont 04 cas de décès.
Nous obtenons un risque relatif à 2,53 [IC : 1 – 6,63], p = 0,05.
29
Figure 7 : Répartition du diagnostic des pathologies vasculaires
30
Tableau I : Nombre de décès selon les variables étudiées liées aux patients
Variables étudiées Nombres
(n)
Nombres de décès
(pourcentage en %)
p value
(% avec IC 95%)
Sexe (Homme)
Age (≥65ans)
Sténose carotidienne
(≥70%)
Anévrysme aortique
(Ø ≥ 90mm)
Anévrysme aortique rompu
Antécédent de SCA
Antécédent de Diabète
48
36
06
12
15
12
22
14 (29,2)
12 (33,3)
02 (33,3)
07 (58,3)
09 (60)
03 (25)
09 (40,9)
0,12 (18,11 – 43,01)
0,05* (19,95 – 49,33)
0,79 (09,52 – 69,75)
0,001* (31,68 – 80,44)
0,0001* (35,75 – 80,18)
0,66 (08,89 – 53,23)
0,02*(22,51 – 60,43)
Total 66 17 (25,8) 0,31(16,13 – 36,62)
Ø : Diamètre
* : p < 0,05
31
Tableau II : Nombre de décès selon les variables étudiées liées à la chirurgie
Variables étudiées Nombres
(n)
Nombres de décès
(pourcentage en %)
p value
(% avec IC 95%)
Endartériectomie carotidienne
Pontage aorto-fémoral
Prothèse aorto-bi iliaque
Pertes sanguines
Carotide ≥ 500cc
Aorte ≥ 1500cc
Durée du clampage per
opératoire ≥ 86min
18
13
35
08
26
27
04 (22,2)
0 (0)
13 (37,1)
02 (25)
13 (50)
13 (48,1)
0,83(08,87 - 44,98)
0,07(0 – 22,81)
0,01*(23,05 – 53,52)
0,72(07,15 – 59,07)
0,0001*(32,06 – 67,94)
0,0003(30,62 – 65,88)
Total 66 17 (25,8) 0,31(16,13 – 36,62)
Ø : Diamètre
* : p < 0,05
32
Figure 8 : Répartition des décès selon les variables étudiées liées aux patients
40,9%
33
Figure 9 : Répartition des décès selon les variables étudiées liées à la chirurgie
34
Tableau III : Tableau du risque relatif des variables étudiées liées aux patients
Variables étudiées Nombres
(n)
Risque relatif
(RR)
Intervalle de confiance
(95%)
p-value
Sexe (Homme)
Age (≥65ans)
Sténose carotidienne
(≥70%)
Anévrysme aortique
(Ø ≥ 90mm)
Anévrysme aortique
rompu
Antécédent de SCA
Antécédent de diabète
48
36
06
12
15
12
23
1,8
2
2
2,23
3
0,96
2,25
[0,57 – 5,38]
[0,80 – 5,04]
[0,37 – 10,92]
[0,97 – 5,17]
[1,14 – 7,91]
[0,33 – 2,83]
[1,01 – 5,05]
0,32
0,14
0,42
0,06
0,02*
0,95
0,04*
Ø : Diamètre
* : p < 0,05
35
Tableau IV : Tableau du risque relatif des variables étudiées liées à la chirurgie
Variables étudiées Nombres
(n)
Risque relatif
(RR)
Intervalle de confiance
(95%)
p-value
Endartériectomie
carotidienne
Pontage aorto-fémoral
Prothèse aorto-bi iliaque
Pertes sanguines
Carotide ≥ 500cc
Aorte ≥ 1500cc
Durée du clampage per
opératoire ≥ 86min
18
13
35
08
26
27
0,82
0,11
2,89
1,25
2,75
2,53
[0,31 – 2,19]
[0,01 – 1,72]
[1,05 – 7,91]
[0 ,22 – 7,02]
[1,05 – 7,23]
[1 – 6,63]
0,69
0,12
0,04*
0,8
0,04*
0,05*
Ø : Diamètre
* : p < 0,05
DISCUSSION ET SUGGESTIONS
36
Les limites de notre étude
Notre étude est limitée par la taille de notre échantillon entrainant une faible
puissance de nos résultats. La période de l’étude est courte et nous estimons
nécessaire d’élargir notre étude sur une période plus allongée pour avoir une
significativité des résultats.
Les causes du décès
La principale cause du décès observée dans cette étude est dominée par la
coagulation intravasculaire disséminée ou CIVD qui représente les 40,4% de la
population étudiée. Cette CIVD est liée à une hyper consommation des facteurs de
coagulation suite à une hémorragie massive pré opératoire en cas d’anévrysme rompu
ou per opératoire. Selon Cohen et al, cette coagulopathie est surtout secondaire à une
ischémie mésentérique après clampage aortique puis reperfusion au déclampage [19].
Cette complication est devenue de plus en plus rare après utilisation de la CEC
(Circulation Extra-Corporelle). La CEC améliore la perfusion mésentérique et diminue
le temps d’ischémie viscérale et médullaire après clampage aortique sus rénal [18]. La
polytransfusion per opératoire peut participer à l’entretien de cette CIVD en post
opératoire d’une chirurgie vasculaire. L’ hyper agrégation plaquettaire après pose de
prothèse aortique va consommer aussi les facteurs de coagulation [20].
L’infarctus du myocarde constitue la deuxième cause de décès péri opératoire
dans notre étude soit 26,2% des cas. Par contre selon plusieurs auteurs dans les
conférences de consensus de la SFAR en 2003, cet infarctus du myocarde tient la
première cause de mortalité en post opératoire de chirurgie vasculaire [18]. Celle–ci est
due essentiellement aux tares associées: hypertension artérielle, coronaropathie surtout
chez les patients opérés d’anévrysme de l’aorte abdominale [21, 22]. D’après Samama
et col. l’hyperactivité des facteurs de coagulation suite à l’hémorragie per opératoire de
chirurgie vasculaire contribue à l’apparition de l’infarctus du myocarde en post
opératoire du fait de la thrombose coronarienne [23]. Le dosage de la troponinémie Ic
permet de prédire la mortalité à court terme des patients qui ont subi une chirurgie des
gros vaisseaux [24, 25].
37
L’insuffisance rénale aigue post opératoire de chirurgie vasculaire peut s’observer
dans 28% des cas [18], elle est surtout due à une tubulopathie secondaire au clampage
aortique ainsi qu’à une hypovolémie majeure per et post opératoire [26]. Elle est
passagère avec un faible taux de mortalité d’ordre de 3% [22] mais elle peut être un
facteur de mortalité important chez les patients insuffisants rénaux chroniques. Dans
notre étude, elle représente 22,3% des cas et constitue la 3ème cause de décès.
Selon le genre du patient
On note une prédominance masculine dans notre étude avec un sex-ratio
supérieure à 1, comme les résultats observés dans presque la majorité des études en
pathologie vasculaire [27-30]. Le sexe masculin constitue un facteur de risque de
mortalité en péri opératoire de chirurgie des gros vaisseaux car il y a une association
entre le sexe masculin et la mortalité avec un risque relatif égal à 1,8 mais celui-ci est
non significatif avec une valeur de p-value égale à 0,32. Cette prédominance est surtout
liée au tabagisme masculin. Une étude allemande faite par Feringa et col. a évoqué un
même résultat [30]. Une autre étude mono centrique sud africaine a montré aussi cette
prédominance masculine décédée en post opératoire de chirurgie vasculaire [28].
Par contre William et col. ainsi que Becquemin et col. ont montré une
prédominance masculine, mais c’est le sexe féminin qui constitue un facteur de risque
de mortalité en post opératoire de chirurgie vasculaire [27, 31].
L’âge du patient
L’âge moyen dans notre étude est de 65ans .Dans d’autres pays comme en
Afrique du Sud, il est de 76ans; en Amérique, une étude multicentrique a montré un âge
moyen de 73ans [29].
L’âge élevé du patient supérieur à 65ans est un des facteurs de risque de mortalité
en péri opératoire de chirurgie des gros vaisseaux dans notre étude car on observe une
forte association entre l’âge élevé et la mortalité des patients avec un risque relatif égal
à 2 mais il est aussi non significatif avec une valeur de p-value égale à 0,14.
38
Robinson et col. ont pu montrer l'association entre l’âge élevé du patient supérieur
à 76 ans et la mortalité péri opératoire avec un odds ratio à 4,6 et p-value <0,0001 [27].
Par contre une étude faite en Afrique du Sud n’a pas montré de nette différence de
mortalité entre sujets jeunes et sujets âgés [28]. Brooke et col. ont montré aussi que
l’âge de 75 ans et plus est un des facteurs de risque de mortalité liés aux patients en post
opératoire de chirurgie vasculaire [32].
Les résultats d’imagerie
La sténose carotidienne supérieure à 70% à l’écho-doppler des vaisseaux supra-
aortiques représente un facteur de risque de mortalité car il y a une forte association
entre le degré de la sténose carotidienne et la mortalité péri opératoire de la chirurgie
carotidienne dans notre étude, le risque relatif est évalué à 2 mais ce résultat est non
significatif avec une valeur de p-value égale à 0,42. Une étude canadienne a pu montrer
que la sténose carotidienne supérieure à 70% constitue un facteur de risque majeur
d’accident vasculaire cérébral ainsi qu’un facteur de risque de mortalité [33]. Kristina et
col. ont montré que ce sont l’état du patient et les symptômes qui constituent un facteur
de risque de mortalité mais non pas le degré de la sténose carotidienne [34]. Une étude
de Calvillo-King faite à Texas a montré aussi un taux de mortalité élevé de 3,1% pour
les sténoses carotidiennes supérieures à 70% mais le p-value est égal à 0,33 [35].
Le diamètre moyen des anévrysmes aortiques opérés est de 90 mm dans notre
étude et il y a une forte association entre la mortalité et le diamètre des anévrysmes
aortiques avec un risque relatif à 2,23 avec un p-value égal à 0,06. Robinson et col. ont
montré dans leur étude un diamètre moyen de 77 mm des anévrysmes aortiques
abdominaux opérés [27], avec une prédominance de diamètre compris entre 50 à 75mm
qui représente 40,9% des cas. Une étude allemande faite par Lavall et col. a montré
cette corrélation entre le diamètre de l’anévrysme aortique et la mortalité per opératoire.
Toute augmentation du diamètre anévrysmal majore le risque de rupture ainsi que de
dissection aortique [36]. Les complications augmentent de 10 à 25% par 10 mm de
diamètre de l’anévrysme aortique.
39
La rupture d’anévrysme aortique
La rupture d’anévrysme constitue un facteur majeur de risque de mortalité péri
opératoire de la cure d’anévrysme de l’aorte abdominale dans notre étude avec un risque
relatif de 3 et p-value égal à 0,02. Elle entre dans le cadre de chirurgie d’urgence ; dans
cette situation, les patients sont toujours en état général précaire en pré opératoire avec
toutes les complications d’une hémorragie massive. Ce résultat est similaire à des
nombreuses études comme celle de Santo et col. à Sao Paulo sur une période de 25ans.
Cette étude qui a montré un taux de mortalité à 84,7% relatif de rupture d’anévrysme et
dissection aortique [37]. Le taux de mortalité péri opératoire lié à une rupture
d’anévrysme est aussi élevé, évalué à 42%, dans l’étude de Robert A. et col. [29]. Ce
taux est de 40 à 70% dans une étude de Robinson et col. [27]. Une mise au point
anglaise sur la chirurgie d’anévrysme aortique abdominale a aussi montré que la rupture
d’anévrysme aortique constitue le premier facteur de risque de mortalité post opératoire
avec une incidence de 7000 décès par an en Angleterre avec un taux de mortalité élevé
de 50 à 80% [2].
Les antécédents du patient
Notre étude a mis en évidence que l’antécédent d’un syndrome coronarien aigu
n’est pas associé à la mortalité péri opératoire d’une chirurgie vasculaire, le risque
relatif est égal à 0,96. Une étude sud africaine de Biccard et col. a évoqué un même
résultat avec un p-value égal à 1 [28]. Santo et col. ont montré aussi un résultat
similaire, le taux de mortalité lié au syndrome coronarien aigu est de 7,5% [37]. Par
contre Simons et col. ont remarqué une forte association entre d’une part la survenue
d’ischémie myocardique post opératoire et l’existence d’antécédent de syndrome
coronarien aigu et d’autre part la diminution de survie à 5ans des patients après une
chirurgie vasculaire [38]. Une étude faite par Santo et col. a indiqué que l’antécédent
de cardiopathie ischémique entraine 21% de décès en post opératoire de cure
chirurgicale d’anévrysme aortique et de dissection aortique thoraco-abdominale [37].
Samy et col. montrent que l’antécédent de pathologie myocardique du patient fait partie
des éléments du Glasgow Aneurysm Score (GAS). Ce Glasgow Aneurysm Score (GAS)
40
permet ainsi de prédire la mortalité post opératoire de la cure chirurgicale d’anévrysme
de l’aorte abdominale [16, 31, 39, 40].
Par contre l’antécédent de diabète est démontré dans notre étude, qu’il constitue
un facteur de risque de mortalité péri opératoire des gros vaisseaux car il y a une forte
association avec un risque relatif égal à 2,25 avec une valeur de p égale à 0,04. Cette
corrélation est aussi observée dans une étude sud-africaine avec un odds ratio égal à
2,28 et p-value égal à 0,07(or dans cette étude p<0,1 est significatif) [28]. Mais pour
Robinson et col. ainsi que d’autres auteurs, le diabète ne constitue pas un facteur de
risque de mortalité péri opératoire s’il est bien équilibré, il est seulement un des facteurs
de risque d’évènement cardio-vasculaire [27, 30].
L’intervention réalisée
Nous avons pu évoquer dans notre étude que la mortalité varie en fonction du type
de l’intervention réalisée. La chirurgie de l’anévrysme de l’aorte abdominale sous
rénale traitée par un pontage aorto-iliaque ou aorto- bi iliaque est fortement associée à la
mortalité péri opératoire avec un risque relatif à 2,89 et p-value égal à 0,04. Celle-ci est
liée au risque hémorragique élevé dans la pathologie anévrysmale et au cours de la
chirurgie aortique elle-même. Simon et col. ont montré dans leur étude qu’il n’y a pas
de relation significative entre la survie post opératoire et le type de chirurgie vasculaire
réalisée [38].
Une étude américaine faite par Girotti et col. a mis en évidence que la réfection
d’un anévrysme de l’aorte que ce soit par laparotomie ou par laparoscopie entraine la
majorité de complications sévères en post opératoire avec un taux de mortalité élevé à
22% par rapport aux autres types de chirurgie vasculaire [41].
Les pertes sanguines per opératoires
Il n’y a pas de corrélation entre les pertes sanguines per opératoire de
l’endartériectomie carotidienne et la mortalité dans notre étude. Le risque relatif est
évalué à 1,25. Des études européennes ont pu montrer que lors de ce type de chirurgie,
41
les complications hémorragiques sont rares [42], elles représentent seulement 03% des
cas tandis [42, 43]. Les complications emboliques et ischémiques sont les principales
causes de mortalité post opératoire d’endartériectomie carotidienne [43]. Tandis que les
pertes sanguines per opératoire de chirurgies aortiques ≥1500ml sont fortement
associées à la mortalité avec un risque relatif égal à 2,75 et un p-value égal à 0,04.
Cette association est liée surtout soit à des coagulopathies secondaires à l’hémorragie
massive per opératoire mal compensée, soit à une insuffisance rénale aigue suite à un
choc hypovolémique. Supsamutchai et col. ont montré cette corrélation dans leur étude
ainsi que la quantité de pertes sanguines moyennes qui est de 1500ml. Le score de
mortalité opératoire de chirurgie d’anévrysme aortique (scores for the Physiological and
Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) pour une
perte sanguine per opératoire de 1000ml et plus est le maximum, qui est égal à 8/8 [44].
Par contre Eyraud et col ont évoqué dans leur étude que les pertes sanguines bien
monitorées et compensées per opératoire de la chirurgie aortique ne constituent pas un
facteur prédictif de mortalité post opératoire [45].
La durée du clampage aortique :
Dans notre étude la durée du clampage aortique constitue un facteur de risque de
mortalité péri opératoire de chirurgie vasculaire avec un risque relatif égal à 2,53 et un
p-value égal à 0,05. Celle-ci malgré le fait que le clampage vasculaire est infra rénal.
Robinson et col. ont indiqué dans leur étude que le clampage infra rénal est moins
invasif que le clampage supra rénal qui constitue un des facteurs de risque de mortalité
avec un p-value égal à 0,03 [27]. Le clampage aortique même sous rénal entraine une
diminution de la perfusion rénale et une distribution du flux sanguin vers la médullaire
rénale [46]. L’ischémie mésentérique apparait de façon constante au-delà de 90 minutes
du clampage aortique selon la conférence d’actualisation de la SFAR [18] et va générer
des troubles de l’hémostase aboutissant à une coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD) et une défaillance multi viscérale [47]. Wijnen et col. ont évoqué dans leur
étude que la durée du clampage aortique constitue un des principaux facteurs de risque
d’installation d’une insuffisance rénale en post opératoire de chirurgie d’anévrysme
aortique [21, 48].
42
Besson et col. ont démontré dans une méta analyse concernant la chirurgie
vasculaire laparoscopique que malgré la durée de l’intervention augmentée de 2 à 3 fois
au cours d’une laparotomie, il n’y a pas de retentissement en post opératoire car la durée
médiane du clampage est presque la même, elle est de 87minutes [49].
SUGGESTIONS
A l’issue de cette étude, pour une prise en charge péri opératoire adéquate d’une
chirurgie de gros vaisseaux, nous proposons un protocole de prise en charge multi
disciplinaire qui va mobiliser surtout les médecins urgentistes, les chirurgiens, les
cardiologues, les radiologues, les médecins anesthésiste-réanimateurs et même les
médecins généralistes dans le volet prévention.
Volet prévention :
Concernant l'endartériectomie carotidienne, au vu de la fréquence des accidents
vasculaires cérébraux ischémiques à Madagascar (41 % des AVC en général [50]) et
dont une partie serait probablement due à une sténose carotidienne, on préconise un
dépistage systématique de la sténose carotidienne par doppler des gros vaisseaux du cou
devant tout AVC ischémique ainsi que la vulgarisation de cette technique opératoire.
Devant tout patient âgé de plus de 50 ans, de sexe masculin et présentant des
facteurs de risques cardiovasculaires tels que HTA, diabète, tabagisme, le dépistage
systématique d’une sténose carotidienne, d’un anévrysme de l’aorte ou d’une thrombose
des gros vaisseaux iliaques par l’écho doppler est préconisé ainsi qu’une optimisation
du traitement anti hypertenseur chez tout porteur d’anévrysme aortique abdominal pour
éviter la rupture.
43
Volet curatif :
Période pré opératoire :
Les bilans qui doivent être demandés systématiquement en pré opératoire de la
chirurgie des gros vaisseaux sont :
- biologiques : à part les bilans standards pour la chirurgie générale tels que :
hémogramme, bilan d’hémostase, bilan rénal, ionogramme sanguin, il faut
rajouter la calcémie, la magnésémie, et le dosage de la troponine sérique.
- Iconographiques : radiographie cœur-poumon, écho-doppler cardiaque,
écho-doppler du tronc supra-aortique, angio-scanner aortique en cas
d’anévrysme.
- Electrocardiographique.
Pour la prévention du syndrome coronarien aigu (SCA) post opératoire qui est une
cause décès post opératoire non négligeable dans notre étude, on préconise la détection
en pré opératoire des ischémies silencieuses myocardiques par l’échocardiographie de
stress à la dobutamine, épreuve d’effort, coronarographie.
Il est aussi nécessaire d’équilibrer la glycémie chez un diabétique connu en
période pré opératoire par de l’insulinothérapie.
Concernant la préparation du patient sur le plan médicamenteux, il faut :
- administrer le bétabloquant au moins 07 jours en pré opératoire et sans
interruption [9]. La molécule de référence sera l’aténolol [22, 51] ou du
bisoprolol [17].Ces molécules sont indiquées dans le cas de coronaropathie.
- Les antihypertenseurs sont indiqués chez les sujets porteurs d’anévrysme
aortique, et l’objectif tensionnelle est une PAS ≤ 120mmHg. Les molécules
administrés sont : les ARA II, les IEC qui doivent être arrêtés 24 à 48h avant
intervention car ils potentialisent l’hypotension artérielle per opératoire [22,
52].
- Administrer une prophylaxie anticoagulante par une HBPM (Enoxaparine) à
dose de 0,4ml/j en sous cutanée.
44
- Administrer une prémédication à type d'hydroxyzine : 1 mg/kg la veille de
l’intervention.
Période per opératoire :
Il existe des impératifs en per opératoire de chirurgie des gros vaisseaux pour
prévenir toute complication post opératoire, tels que :
- le monitorage,
- la pose de voie veineuse de grand calibre pour remplissage vasculaire,
- l’administration d’héparine 50UI/Kg en IV avant clampage vasculaire,
- le remplissage vasculaire avant déclampage,
- la compensation des pertes sanguines pour prévention des coagulopathies
de consommation tout en évitant la polytransfusion par les techniques d’épargne
transfusionnelle.
Période post opératoire :
Normalement le réveil en post opératoire de chirurgie des gros vaisseaux est
immédiat. Le patient peut être extubé en post opératoire immédiate. Il n’est pas
nécessaire de prolonger la ventilation. D'où la nécessité d’administrer des drogues
anesthésiques de cinétique rapide.
Sur le plan clinique, surveiller l’état neurologique en post opératoire d’une
endartériectomie carotidienne, surveiller la vascularisation périphérique et la diurèse en
post opératoire d’un pontage aortique.
Les bilans biologiques en pré opératoire sont à contrôler en post opératoire et les
troubles ioniques sont à corriger. Surveiller le bilan rénal et la cinétique de la
troponinémie ainsi que l’ECG du patient.
45
Reprendre l’anticoagulation le plus précocement possible, 6 à 8h après
l’intervention par de l’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) à dose prophylactique
(enoxaparine 0,4ml/j en sous cutanée). Et en cas d’antécédent de syndrome coronarien
aigu, reprendre les antiagrégants plaquettaires et les statines à J1 post opératoire [53].
Les infrastructures et matériaux nécessaires :
Quelques infrastructures et des matériaux médico-chirurgicaux sont nécessaires
pour mener à bien une prise en charge péri opératoire de la chirurgie des gros
vaisseaux :
Une salle de bloc opératoire propre à la chirurgie cardio-vasculaire pour prévenir
les infections post opératoires. Cette salle doit être dotée au minimum d' :
- un scope qui permet de monitorer les paramètres vitaux du patient,
- un module de mesure de la pression artérielle sanglante,
- un respirateur,
- deux seringues auto pulsées (un pour les drogues anesthésiques et un pour
les vasopresseurs).
Une pompe à CEC (Circulation extracorporelle) avec ses circuits pour prévenir
l’ischémie viscérale per opératoire suite au clampage aortique surtout en sus rénal.
Une salle de réanimation chirurgicale propre à la chirurgie cardio-vasculaire muni
au moins un scope.
La dotation de la gazométrie artérielle au laboratoire de CHU JRA pour apprécier
la cinétique de la lactacidémie.
CONCLUSION
46
CONCLUSION
La chirurgie des gros vaisseaux constitue une chirurgie lourde entrainant des
nombreuses complications qui peuvent engager le pronostic vital du patient en péri
opératoire. Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire adéquate incluant les
chirurgiens cardio-vasculaires ainsi que les médecins anesthésiste-réanimateurs et les
médecins urgentistes.
A l’issue de notre étude, plusieurs facteurs sont prédictifs de mortalité au cours de
cette chirurgie. Parmi ces facteurs on note une forte association avec un risque relatif
élevé supérieur à 1 tels que : l’âge du patient, le sexe masculin, le degré élevé de sténose
carotidienne ≥70% pour la chirurgie carotidienne, le diamètre élevé de l’anévrysme de
l’aorte abdominale ≥90mm mais les résultats ne sont pas significatifs. Certains facteurs
de risques de mortalité ont démontré leurs significativités comme la rupture
d’anévrysme aortique en pré opératoire et l’antécédent de diabète qui sont des facteurs
de risque liés aux patients puis la chirurgie aortique elle-même et enfin une longue
durée du clampage aortique (plus de 90 minutes pour la chirurgie d’anévrysme de
l’aorte abdominale) pour les facteurs de risque liés à la chirurgie.
Ainsi, au décours notre étude, nous insistons sur la nécessité d’une surveillance
régulière par écho doppler des gros vaisseaux surtout chez les patients à haut risque
cardio vasculaire en vue de la détection de complications comme la thrombose ou
l’anévrysme des gros vaisseaux.
REFEENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Mémoire
Signé : Professeur RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy
Lalatiana
Name and First Name: RANDRIANAMBININA Hajanirina
Title of Memory: “RISK FACTORS FOR SURGERY OF ARTERIAL GREAT
VESSEL’S PERIOPERATIVE MORTALITY”
Heading: ANESTHESIOLOGY - REANIMATION
Number of pages: 46 Number of tables: 04
Reference numbers bibliographical: 53 Number of figures: 09
SUMMARY
Introduction: Surgery of the great vessels is a major surgery with high risk peri
operative mortality. This is the first study that aims to identify the main risk factors for
perioperative mortality of surgery of the great vessels to improve its management.
Methods: This is a cohort study of patients who underwent vascular surgery for a
period of four years from January 2010 to December 2013 in the department of surgical
resuscitation of CHU JRA Antananarivo.
Results: We collected 66 patients, including 48 men (72.7%). With a mortality rate of
25.8% which DIC (Disseminated intravascular coagulation) is the leading cause
(40.4%). The average age is 65years. Pathologies observed are dominated by abdominal
aorta aneurysm under kidney (53%) or among them, 43.5% are broken (RR = 3, p =
0.02). Then the aorto-bi-iliac is the main procedure performed (RR = 2.89, p = 0.04)
with mean blood loss of 1500ml ((RR=2.75; p=0.04). The mean duration of aortic
clamping is 86minutes (RR = 2.53, p = 0.05).
Conclusion: Screening for risk factors for perioperative mortality helps to prevent the
complications of vascular surgery life threatening.
Keywords: Anesthesiology – Clamping – Mortality - Risk factor - Surgery
Director of Memory: Professor RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
Author’s address : Lot VT 1ter SA Andohaniato Ambohipo Antananarivo II
Nom et Prénom : RANDRIANAMBININA Hajanirina
Titre de Mémoire : « FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE PERI
OPERATOIRE DE LA CHIRURGIES DES GROS
VAISSEAUX ARTERIELS »
Rubrique : ANESTHESIE-REANIMATION
Nombre de page : 46 Nombre de tableaux : 04
Nombre de figures : 09 Nombre de bibliographie : 53
RESUME
Introduction : La chirurgie des gros vaisseaux est une chirurgie lourde avec une
mortalité péri opératoire élevée. Cette étude est la première qui a pour but d’identifier
les principaux facteurs de risque de mortalité péri opératoire de cette chirurgie.
Patients et Méthode : Il s’agit d’une étude de cohorte des patients ayant subi une
intervention chirurgicale vasculaire pendant une période de quatre ans allant de
Janvier 2010 à Décembre 2013 à la Réanimation Chirurgicale du CHU JRA.
Résultats : Nous avons colligé 66 patients avec une prédominance masculine (72,7%).
Le taux de mortalité est de 25,8% dont la CIVD constitue la première cause (40,4%).
L’âge moyen est de 65ans. Les pathologies observées sont dominées par l’anévrysme de
l’aorte abdominale sous rénale (53%) or parmi eux, 43,5% sont rompus (RR=3 ;
p=0,02). La prothèse aorto-bi-iliaque constitue la principale intervention réalisée
(RR=2,89 ; p= 0,04) dont la perte sanguine moyenne est de 1500ml (RR=2,75 ; p=0,04).
La durée moyenne du clampage aortique est de 86minutes (RR = 2,53 ; p = 0,05).
Conclusion : Le dépistage des facteurs de risque de mortalité péri opératoire permet de
prévenir les complications de la chirurgie vasculaire engageant le pronostic vital.
Mots clés : Anesthésie – Chirurgie – Clampage – Facteurs de risque - Mortalité
Directeur de Mémoire : Professeur RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
Adresse de l’auteur : Lot VT 1ter SA Andohaniato Ambohipo Antananarivo II
