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FENYOM WAMBO Désiré Aubert
MORBI-MORTALITE NON RESPIRATOIRE APRES RESECTION
PULMONAIRE MAJEURE ENTRE 2009 ET 2016 AU CHU/JRA
ANTANANARIVO MADAGASCAR
Thèse pour l'obtention du Diplôme d'Etat de Docteur en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2018 N°
MORBI-MORTALITE NON RESPIRATOIRE APRES RESECTION
PULMONAIRE MAJEURE ENTRE 2009 A 2016 AU CHU/JRA
ANTANANARIVO MADAGASCAR
THESE
Présentée et soutenue publiquement le
A Antananarivo
Par
Monsieur FENYOM WAMBO Désiré Aubert
Né le 17 juillet 1991 à Bafoussam
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Juges : Professeur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa
: Professeur RAZAFINDRABE John Alberto Bam
Rapporteur : Docteur RAZAFIMANJATO Narindra Mihaja
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
Je REMERCIE
SEIGNEUR DIEU : Tu es mon Dieu, je te dis merci (Psaume 118)
JE DEDIE CETTE THESE
A MON PÈRE WAMBO JEAN PAUL, tout petit, tu m’as inculqué l’ardeur au travail, la
valeur de l’intégrité et du bon sens. Tu t’es toujours battu pour que je ne manque de rien et
je t’en suis éternellement reconnaissant, Merci de m’avoir permis d’être ce que je suis
aujourd’hui
A MA MÉRE MATSIDA TEKAFO MARTINE, maman tu m’as transmis cette
tendresse et cet amour inconditionnel dont tu fais preuve, femme au cœur d’or, tes
sacrifices pour tes enfants ne sauront restés vain. Aucune lettre, aucun mot, aucune phrase
ne sauraient exprimer la gratitude que je te porte
A mes frères armand , sergio , willy et sœurs léa ,mon ange sandrine, séparé par le
destin et par nos objectifs respectifs nous sommes restés unis et partageons cet amour
immense,Que celui-ci ne s’éteigne jamais.
Au feu DR WAMBO SIMO tu as été la flamme qui a allumé en moi la passion pour la
médecine, nous te pleurons toujours mais tu reste dans nos cœurs. Repose en paix
A la grande famille WABO MAMO FOCHAM et a la famille TENKAFO, merci pour
votre soutien qui demeure toujours
AU DR FOTSO CLAURINE, tu as toujours été ma source d’inspiration, mon pilier et
mon rempart face aux difficultés, Infiniment merci
A mes Ainés et grand frères : Arnaud, Alain ; Etienne, Marcel, Cielo, DR Jobert, ,
MERCI d’avoir cru en moi et de m’avoir épaulé
A mes amis et camarades, Franzy , Carole ,Manuella , Aris, Olivia , Fanny , Edson,
cecilia , ursule , michèle , Bertrand , Fabien ,faty, Pacôme, Ranild, bakaiira , DR
Gaëlle , DR yvan je ne saurais vous exprimez ma gratitude
A mes petits fréres et sœurs de cœur Ulrich, irving , hervé , sandrine,ornelle,manuella
, merveille ,samira votre présence a mes coté est un nectar de bonheur , Armez vous de
patience et de courage
A LA FAMILLE TALLA, vous m’avez accueilli et adopté comme l’un de vos enfants je
vous en serais Eternellement reconnaissant
A l’ASECAM et A MADAGASCAR, mon pays hôte ainsi qu’a toute la communauté
camerounaise résidente à Madagascar,
A vous tous qui avez contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail, recevez
toute ma gratitude.
.
A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE,
Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis,
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie
Thoracique à la Faculté de Médecine d'Antananarivo.
- Chef de service de Chirurgie Thoracique au Centre Hospitalier Universitaire
Joseph Ravoahangy Andrianavalona, Antananarivo
Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de présider le jury de notre thèse.
Nous avons eu la chance et le privilège de travailler sous votre direction, de profiter de
votre culture scientifique, vos compétences professionnelles incontestables ainsi que vos
qualités humaines qui vous valent l’admiration et le respect.
Puissent des générations et des générations avoir la chance de profiter de votre savoir qui
n'a d'égal que votre sagesse et votre bonté.
Veuillez, Cher Maître, trouver dans ce modeste travail l’expression de notre haute
considération et notre profond respect pour avoir guidé les premiers pas de ma carrière.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE,
Monsieur le Docteur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa
- Professeur d’Enseignement Supérieur de Recherche en Urologie Andrologie à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo
- Chirurugien au Service d’Urologie du Centre Hospitalier Universitaire Joseph
Ravoahangy Andrianavalona
Monsieur le Docteur RAZAFINDRABE John Alberto Bam
- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Stomatologie
et Chirurgie maxillo-faciale à la Faculté de Médecine d'Antananarivo
- Chirurgien au service de Stomatologie et Maxillo-faciale du Centre Hospitalier
joseph dieudonee rakotovao
Nous sommes honorés que vous ayez accepté d’examiner notre travail en dépit de vos
occupations. Veuillez agréer l’expression de nos sentiments de respect et nos
remerciements pour la qualité de vos enseignements durant ces années d’étude.
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RAZAFIMANJATO Narindra Mihaja
- Ancien Chef de Clinique en Chirurgie Thoracique au Centre Hospitalier
Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
Votre disponibilité et votre patience n’ont jamais failli à notre égard. La spontanéité avec
laquelle vous avez accepté de codiriger ce travail, vos critiques, remarques et suggestions
ont été d’un grand apport dans la réalisation de cet édifice. Puisse ce travail être le gage de
ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D'ANTANANARIVO,
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé,
Veuillez recevoir l'expression de notre profond respect.
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE
D'ANTANANARIVO,
A TOUS LES MEDECINS ET ENCADREURS DES STAGES HOSPITALIERS,
Artisans de nos formations, nos respects et notre admiration.
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA FACULTE
DE MEDECINE D'ANTANANARIVO,
A TOUS LES MEDECINS ET ENCADREURS DE STAGES HOSPITALIERS,
Nos vifs remerciements.
Aux DOCTEURS Guimeya Fabricia, Lonang Georges Patrick, Ntankeu
Prince Parfait, Serge Weladji , Miaffo Désiré, Annick Tuensu ,Fabrice Focham
Merci pour vos conseils et votre aide
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ................................................................................................................. 1
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS ........................................................................................ 3
I. ANATOMIE ............................................................................................................... 3
I.1. Anatomie descriptive des poumons ................................................................. 3
I.2. Anatomie des bronches .................................................................................... 7
I.3. Anatomie topographique .................................................................................. 9
I.4. Vascularisation et innervation ........................................................................ 11
II. Physiologie des échanges gazeux ............................................................................. 14
II.1 Les zones fonctionnelles .................................................................................. 13
II.2. Les volumes respiratoires ................................................................................ 13
III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES ............................................................... 17
III.1. Les voies d’abord à thorax ouvert ..................................................................... 17
III.2. Voies d’abord à thorax fermé ............................................................................ 18
IV. LES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES NON RESPIRATOIRES
APRES RESECTION PULMONAIRES ......................................................................... 19
IV.1. Complications pariétales ................................................................................. 19
IV.2. Complications cardiovasculaires .................................................................... 21
IV.3. Complications neurologiques ......................................................................... 23
IV.4. Complications digestives ................................................................................ 26
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS ................................................... 27
I. METHODES ............................................................................................................. 26
I.1. Cadre d’étude ................................................................................................. 26
I.2. Type de l’étude .............................................................................................. 26
I.3. Période de l’étude .......................................................................................... 26
I.4. Durée de l’étude ............................................................................................. 26
I.5. Population d’étude ......................................................................................... 26
I.6. Critères d’inclusion ........................................................................................ 26
I.7. Critères d’exclusion ....................................................................................... 27
I.8. Echantillonnage .............................................................................................. 27
I.9. Mode de collecte des données ........................................................................ 27
I.10. Variables étudiées : ........................................................................................ 27
I.11. Le profil évolutif ............................................................................................ 30
I.12. Mode d’analyse des données ......................................................................... 30
I.13. Calculs et tests statistiques ............................................................................. 30
I.14. Limites de l’étude .......................................................................................... 30
I.15. considération éthiques .................................................................................... 36
II. RESULTATS ............................................................................................................ 32
II.1. Les résultats de recrutements .................................................................................. 37
II.2. Les résultats de sélection ......................................................................................... 37
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION………………………………………………… .. 50
I. Concordances et discordances entre nos résultats et la littérature et hypothèses
d’observation .................................................................................................................... 50
I.1. Données épidémiologiques ............................................................................ 50
I.2. Données cliniques .......................................................................................... 51
I.3. Durée d’hospitalisation .................................................................................. 55
I.4. Données post-opératoires : ............................................................................. 56
I.5. Mortalité ......................................................................................................... 68
I.6. Mortalité globale : .......................................................................................... 70
CONCLUSION .................................................................................................................... 72
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1: Anatomie de l’appareil respiratoire .................................................................. 4
Figure 2 : Poumon gauche et droit : vues latérales et médiales ........................................ 5
Figure 3 : Arbre trachéo-bronchique ................................................................................. 8
Figure 4 : Coupe frontale de l’appareil pleuro-pulmonaire ............................................ 11
Figure 5 : Voies de drainage des poumons ..................................................................... 14
Figure 6 : Volumes respiratoires dans un spirogramme ................................................. 16
Figure 7 : Thoracotomie (A : latérale ; B : postéro-latérale) .......................................... 17
Figure 8 : Thoracoscopie (A : vidéo-assistée B : directe) .............................................. 18
Figure 9 : Répartition du diagnostic selon la tranche d’âge ............................................ 33
Figure 10 : Répartition des patients selon les comorbidités .......................................... 35
Figure 11 : Répartition des patients selon le type d’intervention ................................... 36
Figure 12 : Répartition des patients selon les complications ......................................... 38
Figure 13 :Répartition des patients selon les complications pariétales .......................... 39
Figure 14: Répartition des patients selon les complications infectieuses ....................... 40
Figure 15 : Répartition des patients selon les les complications neurologiques ........... 41
Figure 16 : Répartition des patients selon les complications cardio-vasculaires post-
opératoires ....................................................................................................................... 42
Figure 19: Séjour d’hospitalisation selon les complications .......................................... 44
Figure 20 : Nombre de patients décédés en fonction du type d’intervention ................. 47
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Fréquence des résections pulmonaires selon l’âge ................................... 32
Tableau II : Répartition des patients selon le genre ..................................................... 33
Tableau III : Répartition des patients en fonction des indications ................................ 34
Tableau IV : Le nombre de patients en fonction du coté opéré .................................... 37
Tableau V: Fréquence des patients ayant présentés des complications en fonction
del’âge ............................................................................................................................. 43
Tableau VI: Répartition des patients en fonction du nombre de jours d’hospitalisation
pour chaque type d’intervention ..................................................................................... 44
Tableau VII: Issu des patients selon l’âge .................................................................... 45
Tableau VIII: Issu des patients pour chaque comorbidité .............................................. 46
Tableau IX: Issue des patients en fonction comorbidités associées ............................ 47
Tableau X : Classification des complications selon clavien-dindo ............................. 48
Tableau XI : Causes de décès ....................................................................................... 49
LISTE DES ANNEXES
Annexe 01 : Fiche d’enquête
Annexe 02 : Classification ASA ( american society of anestheologists )
Annexe 03 : La Classification des complications chirurgicales selon Clavien-Dindo
LISTE DES SIGNES ET ABREVIATIONS
% : Pourcentage
< : Inférieur à
> : Supérieur à
µg/Kg/min : Microgramme par kilogramme par minute
CHU – JRA : Centre Hospitalier Universitaire – Joseph Ravoahangy Andrianavalona
CHU : Centre hospitalier universitaire
FiO2 : Fraction inspirée en Oxygène
g/L : Grammes par litre
jrs : Jours
mg/dL : milligrammes par décilitre
mm3 : millimètre cube
mmHg : millimètre de Mercure
mmol/L : millimole par litre
PAM / MAP : Pression artérielle moyenne / Mean Arterial Pressure
PaO2 : Pression artérielle partielle en Oxygène
PO : Post – Opératoire
SaO2 : Saturation artérielle en Oxygène
m 2 : métre carré
VRE : volume de réserve expiratoire
VRI : volume de réserve inspiratoire
CPT : capacité pulmonaire totale
CV : capacité vitale
CRF : capacité résiduelle fonctionelle
VEMS : volume de reserve expiratoire
O2 : oxygiéne
BPCO : bronchopneumopathie obstructive
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aïgue
HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
HBPM : héparine de bas poid moléculaire
FA : fibrillation auriculaire
AVC : accident vasculaire cérébrale
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
Une résection pulmonaire majeure se définit comme étant l’ablation chirurgicale ou
endoscopique d’une partie d’un lobe (segmentectomie), d’un lobe entier (lobectomie)
ou d’un poumon entier (pneumonectomie). Elle est dite mineure lorsqu’il y a ablation
d’un fragment pulmonaire et ce de façon non anatomique. La chirurgie de résection
pulmonaire contribue à la prise en charge de plusieurs pathologies .Les plus fréquentes
dans les pays développés sont les pathologies tumorales, suivies des pathologies
infectieuses et dégénératives [1] . Dans le cadre des pathologies tumorales, elle sont
dans la majorité des cas associées à un curage ganglionnaire qui a pour but d’éviter la
récidive locale et de préciser l’extension du cancer tout en stadifiant celui -ci [2] .
Le poumon est un organe permettant l’oxygénation et la décarboxylation du sang à
chaque mouvement respiratoire. Il est situé dans la cage thoracique qui dispose d’une
grande richesse vasculaire et nerveuse [3] . Au cours d’une résection pulmonaire, il
s’en suit une détérioration de cette fonction ainsi qu’une atteinte des muscles
respiratoires accessoires. Cette détérioration, associée à l’amputation parenchymateuse,
crée des complications respiratoires, pariétales, cardiovasculaires, neurologiques et
digestives.
En France en 2002, la mortalité après résection pulmonaire était entre 4 et 21%[4] ;
Aux Etats Unis en 2008, la mortalité liée à la résection pulmonaire était de 2,5 % avec
une morbidité globale à 11,7%[5] ; En Thaïlande, dans une étude menée en 2012, la
mortalité liée à la résection pulmonaire était de 0,9% avec un taux de morbidité de 8,2
% [6] .La résection pulmonaire engendrerait des complications a l’origine d’une
mortalité non négligeable . Plusieurs facteurs ont été incriminés dans la survenue de
complications post-opératoires , ces dernières surviennent généralement dans 24 à 41%
des cas et peuvent engager le pronostic vital[7].Les complications après résection
pulmonaire sont de deux ordres : respiratoires et non respiratoires.
A Madagascar, dans une étude réalisée en 2016, les complications respiratoires en
post opéré après une résection pulmonaire étaient les plus fréquentes. Le diagnostic
principal menant à ce type d’intervention était l’aspergillose pulmonaire qui fait
généralement suite à une lésion séquellaire parenchymateuse pulmonaire de
tuberculose[8] . Ces complications associées aux différentes comorbidités ont un
impact majeur sur la morbidité et la mortalité globale [9] .
2
Qu’en est-il de la morbidité et de la mortalité causée par les résections pulmonaires au
cours des complications non respiratoires à Madagascar ?
L’objectif de notre étude est de :
Décrire les profils épidémio-cliniques et évolutif des morbi-mortalité non respiratoires
après une résection pulmonaire dans un centre de référence en chirurgie thoracique à
Madagascar
Après quelques rappels sur l’anatomie pulmonaire et de l’arbre respiratoire, nous
présenterons notre méthodologie et nos résultats ; enfin nous ferons des commentaires
et des suggestions avant de conclure.
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS
3
I. ANATOMIE
I.1. Anatomie descriptive des poumons
I.1.1 Configuration externe Les poumons sont des demi-cônes à base diaphragmatique, situés dans la partie
supérieure de la cage thoracique, séparés l’un de l’autre par le médiastin. Leurs
dimensions varient selon les individus (brévilignes et longilignes), l’âge, le genre et
l’état respiratoire ; ils sont représentés par la (figure 1) plus bas. Le poumon droit pèse
650g, le poumon gauche 550g.
Leur capacité moyenne est de 5L. Ils sont entourés chacun par une membrane
appelée la plèvre. Le poumon droit est formé de trois lobes accolés et le poumon
gauche, de deux lobes. Ces lobes séparés par des scissures sont divisés en segments.
Chaque segment répond à une bronche segmentaire et à l'artère qui l'accompagne ainsi
qu'une veine. Le segment est centré par la bronche et l'artère, alors que la veine se
trouve en périphérie [10] .
I.1.1.1. Poumon droit Le poumon droit est formé de trois lobes et de deux scissures. Normalement, les
lobes peuvent se mobiliser librement les uns par rapport aux autres, parce qu’ils sont
séparés jusqu’au hile par les invaginations de la plèvre viscérale. Il assure 55% des
échanges gazeux. Il est divisé en trois lobes : le lobe supérieur, divisé en 3 segments (1,
2 et 3), le lobe moyen, divisé en 2 segments (4 et 5), le lobe inférieur, divisé en 5
segments (6, 7, 8, 9 et 10). C’est la grande scissure formant un plan à surface hélicoïdale
oblique en bas et en avant qui sépare le lobe inférieur, du lobe moyen. C’est la petite
scissure, presque horizontale partant de la partie moyenne de la grande scissure vers le
bord antérieur du poumon qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen. L’union des deux
plans scissuraux constitue le carrefour interlobaire. Le poumon droit présente trois faces
(externe, médiatisnale, base) et trois bords (antérieur, postérieur, et inférieur) montré par
la ( figure 2 ) [11]
4
I.1.1.2. Poumon gauche Le poumon gauche (2) est divisé en deux lobes par une scissure oblique : le
lobe supérieur de siège antérieur, qui est divisé en 5 segments (1, 2, 3, 4 et 5), le lobe
inférieur de siège postérieur, qui est divisé en 5 segments (6, 7, 8, 9 et 10). Les
segments 4 et 5 constituent la lingula. Le plan scissural est oblique de haut en bas et
d’arrière en avant, se rapprochant de la verticale. Parfois, cette scissure est incomplète
en bas et en avant. Contrairement au côté droit, elle est presque toujours libre dans la
partie haute. Il existe parfois une ébauche de petite scissure à gauche tendant à isoler un
lobe supérieur (culmen) et un lobe moyen (lingula) ; elle s’observe dans 10 % des cas ;
elle est exceptionnellement complète. Le poumon gauche présente trois faces (externe,
médiastinale, base) et trois bords (supérieur, inférieur, postérieur). Celuis ci est
représenrté par la (figure 2) plus bas
Figure 1: Anatomie de l’appareil respiratoire Source : Kamina P, Anatomie Clinique. Thorax et Abdomen. Tome 3. 3ème édition,
Paris : Maloine ; 2009 [10]
5
Figure 2 : Poumon gauche et droit : vues latérales et médiales Source : Frank .H netter Atlas d’anatomie humaine 6ème Edition ,Elsevier Masson
2015[11]
6
I.1.2 Configuration interne Le parenchyme pulmonaire est segmenté en éléments de plus en plus petits,
accompagnés de divisions bronchiques vasculaires et nerveuses se réduisant également.
L’ensemble forme un « arbre ». Chaque segment de chaque lobe est divisé en un grand
nombre d’éléments constituant chacun une unité fonctionnelle respiratoire. L’unité
macroscopique (et physiologique) la plus petite du poumon est le lobule pulmonaire,
identifiable à la surface du poumon par de fines lignes dessinant des polygones appelés :
lobules pulmonaires [9] .
Les lobules pulmonaires sont formés :
• D’une bronchiole se divisant à l’intérieur du lobule en bronchioles terminales
qui aboutissent chacune dans un petit sac à paroi mince, l’acinus.
Chaque acinus est formé d’alvéoles pulmonaires (environ 500 millions ; surface
d’échange : 100m2/poumon). La paroi alvéolaire est formée d’une unique couche
de cellules dont la face interne est en contact avec l’air alvéolaire et dont la face
externe est tapissée de capillaires pulmonaires. La surface interne des alvéoles est
entièrement recouverte d’une pellicule très mince de surfactant
(phosphoglycérides sécrétés par certaines cellules alvéolaires) qui a pour fonction
de réduire la tension superficielle et donc d’augmenter la compliance ou
l’extensibilité pulmonaire.
• D’une artériole, dernière ramification de l’artère pulmonaire se terminant par un
réseau capillaire amenant le sang vicié à l’alvéole.
• D’une veinule rejoignant la veine pulmonaire après avoir récupéré le sang
oxygéné d’un réseau capillaire veineux.
• D’une enveloppe de tissu conjonctif riche en fibres élastiques.
Le revêtement des voies respiratoires varie d’épaisseur et de proportion de cellules
allant des cavités nasales, jusqu’au tissu pulmonaire. L’épithélium : riche en cellules
caliciformes dans les VAS, devient cylindrique unistratifié dépourvu de cellules
caliciformes dans les petites bronches distales. La transition se fait progressivement.
Les Pneumocytes de type I sont des cellules à fin cytoplasme, peu visible, couvrant la
majeure partie de la surface alvéolaire. Les Pneumocytes de type II, plus abondants,
couvrent une surface alvéolaire plus réduite, avec noyau nucléolé et cytoplasme
vacuolisé. Le tissu conjonctif de soutien fin est constitué de couche de minces fibres de
7
réticuline, de collagène et élastique. Le riche réseau capillaire est reconnaissable par la
présence au niveau de petits espaces de globules rouges. Les macrophages intra-
alvéolaires assurant la phagocytose de petites particules qui peuvent atteindre les
alvéoles : macrophages alvéolaires ou cellules à poussières.
I.2. Anatomie des bronches
I.2.1. Configuration externe Les bronches sont des conduits aérifères semi-rigides arborescents situés entre la
trachée et les alvéoles pulmonaires comme le montre la (figure 3) plus bas.
I.2.1.1. Bronche principale droite Longue d’environ 2,5cm, elle est presque verticale et légèrement concave
médialement. Elle répond en avant, à l’artère, aux veines pulmonaires droites et à la
veine cave inférieure ; en arrière, aux vaisseaux bronchiques et au nerf vague droit et en
haut, elle est surcroisée par l’arc de la veine azygos accompagnée de son lympho-noeud.
Elle donne sur sa face latérale, à 1cm de son origine, la bronche lobaire supérieure
droite qui se divise en bronches segmentaires apicale (BI), postérieure (BII), et
antérieure (BIII). Elle se prolonge par la bronche intermédiaire qui se termine en
bronches lobaires moyenne et inférieure. La bronche lobaire moyenne droite naît à 2cm
en dessous de la bronche lobaire supérieure. Elle se divise en bronches segmentaires
latérale (BIV) et médiale (BV) (13).
La bronche lobaire inférieure droite se ramifie en bronches segmentaires
supérieure(BVI), basale médiale (BVII), basale antérieure (BVIII), basale latérale (BIX)
et basale postérieure (BX).
I.2.1.2. Bronche principale gauche
Elle est à son origine, concave en haut, puis elle est concave médialement et en
bas. Elle est plus étroite et mesure environ 5cm. Elle répond en avant, à l’artère et aux
veines pulmonaires gauches, à la plèvre et au poumon gauches ; en haut, à l’arc
aortique, le lymphonoeud du ligament artériel et le nerf laryngé récurrent, et en arrière,
à l’œsophage, à l’aorte thoracique et au nerf vague gauche . La bronche principale
gauche se termine en bronches lobaires supérieure et inférieure. La bronche lobaire
supérieure gauche donne : un tronc crânial qui se subdivise en bronches segmentaires
apico-postérieure (BI+II) et antérieure (BIII), un tronc caudal qui se subdivise en
8
bronches segmentaires lingulaires supérieures (BIV) et inférieures (BV). La bronche
lobaire inférieure gauche se ramifie en bronche segmentaire supérieure (BVI), basale
médiale (BVII), basale antérieure (BVIII), basale latérale (BIX) et basale postérieure
(BX) (13).
Figure 3 : Arbre trachéo-bronchique Source : Frank .H netter atlas d’anatomie humaine 6 ieme Edition ,Elsevier Masson
2015[11]
9
I.2.2. Configuration interne
Les bronches souches et lobaires ont des architectures de base comparable à la
trachée, exceptée au niveau du chorion qui contient un réseau de fibres élastiques plus
abondant, des faisceaux discontinus de fibres musculaires lisses au niveau de la sous-
muqueuse avec moins de structures glandulaires, les anneaux cartilagineux sont
discontinus.
Les bronches segmentaires se modifient progressive le long de l’épithélium. Le
chorion est entouré d’une couche musculaire lisse spiralée. Les glandes et les amas
cartilagineux se raréfient. Les bronchioles sont dépourvues de cartilage et de glandes.
Leur lumière est de forme étoilée au repos. L’épithélium est simple, cylindrique, cilié.
Au-delà des bronchioles les cellules caliciformes sont absentes. La couche musculaire
est lisse et spiralée.
Les bronchioles terminales sont de revêtement cylindrique cilié dépourvu de
cellules caliciformes mêlées à de rares cellules non ciliées (cellules de Clara). Ces
dernières forment le type cellulaire principal de l’épithélium des bronchioles
respiratoires [10] .
I.3. Anatomie topographique
I.3.1 Poumon droit La face externe répond à la paroi thoracique. La face médiastinale présente le
hile dont le recouvrement pleural se poursuit vers le bas par le ligament triangulaire
oblique en bas et en arrière. La base répond à la coupole diaphragmatique droite. Le
sommet droit entre en rapport avec les organes de la base du cou. Le bord antérieur et
inférieur sont minces, le bord postérieur épais répond à la gouttière costo-vertébrale [9]
Rapports du pédicule pulmonaire droit sont présentés par la (figure 4) :
• Avant : la plèvre médiastinale pré-hilaire, la veine cave supérieure, nerf
phrénique, péricarde
• Arrière : la plèvre médiastinale rétro-hilaire, le pneumogastrique droit qui croise
la face postérieure de la bronche, la grande veine azygos.
• Haut : crosse de l’azygos (avec le 1er relais ganglionnaire du poumon droit
autour de la crosse, dans la loge de Barety), la chaîne lymphatique latéro-trachéale
droite avec le ganglion de la crosse de l’azygos.
10
• Bas : ligament triangulaire du poumon, veine cave inférieure, oreillette (atrium)
droite
I.3.2 Poumon gauche La face externe répond à la paroi thoracique ; La face médiastinale présente le
hile ; la base est un peu moins étendue qu’à droite mais descend plus bas. Le sommet
gauche est un peu moins élevé que le droit.
Rapports du pédicule pulmonaire gauche sont présentés par la (figure 4) :
• Avant : la plèvre médiastinale pré-hilaire, le péricarde qui recouvre la
terminaison des veines pulmonaires, la face antérieure de la bronche gauche
bombe à l’extrémité du récessus pulmonaire gauche de la cavité péricardique, la
crosse de l’aorte et le nerf phrénique gauche
• Arrière : la plèvre médiastinale rétro-hilaire, l’aorte thoracique descendante,
l’œsophage au contact du premier centimètre de la bronche gauche, et le nerf X
gauche qui croise la face postérieure de la bronche à 03 centimètres environ de
son origine, le canal thoracique, derrière l’œsophage
• Haut : la crosse de l’aorte, la face inférieure de sa portion horizontale repose sur
la bronche, laissant une empreinte. Elle est unie à l’origine de l’artère pulmonaire
gauche par le ligament artériel, le nerf récurrent gauche qui croise la face
inférieure de l’aorte en arrière du ligament artériel, sur le bord supérieur de la
bronche.
• Bas : ligament pulmonaire oreillette gauche et ventricule gauche
• En dedans : le péricarde
Rapports avec le hile à droite :
• Le hile du poumon droit est une cavité ovalaire située sur la face interne, près du
bord postérieur. La lèvre postérieure est verticale, la lèvre antérieure oblique en
bas et en arrière. Le fond est silloné par les deux scissures qui séparent les trois
lobes. La plèvre s’invagine dans la cavité hilaire.
• La bronche droite occupe la partie postéro-supérieure dans la cavité, sa
convexité vers le fond.
Rapports avec le hile à gauche :
11
• Le hile du poumon gauche est une cavité triangulaire située sur la face interne,
près du bord postérieur. La lèvre postérieure est verticale, la lèvre antérieure
sinueuse, la supérieure horizontale. Sur le fond une scissure sépare les deux lobes.
La plèvre s’invagine dans la cavité hilaire.
• La bronche gauche occupe la partie postéro-supérieure de la cavité, sa convexité
vers le fond.
Figure 4 : Coupe frontale de l’appareil pleuro-pulmonaire Source : Kamina P, Anatomie Clinique. Thorax et Abdomen. Tome 3. 3ème édition,
Paris : Maloine ; 2009.[10]
I.4. Vascularisation et innervation
I.4.1. Artères et veines
Elles forment deux systèmes : un système fonctionnel comprenant les artères et
veines pulmonaires et un système nourricier, comprenant les artères et veines
bronchiques. La segmentation de l’artère pulmonaire calque celle des bronches (on
rappelle que l’artère pulmonaire correspond au hile fonctionnel, pour les échanges
gazeux, alors que les artères bronchiques vascularisent le poumon). L’artère pulmonaire
12
naît du ventricule droit, dans le péricarde. Elle s’enroule autour de l’aorte ascendante
puis se divise en artères pulmonaires droite et gauche. L’artère pulmonaire droite croise
en avant la bronche lobaire intermédiaire, puis se retrouve sur son bord latéral, puis
passe à la face postérieure de l’arbre bronchique (les artères de la pyramide basale sont
en arrière des bronches). Elle donne des rameaux pour chaque segment. Retenir qu’elle
est antérieure, puis latérale, puis postérieure [6].
L’artère pulmonaire gauche passe en avant de la bronche souche gauche. Elle
devient latérale puis postérieure, à la partie inférieure de la pyramide basale. Elle donne
des rameaux pour les différents segments.
Les veines pulmonaires supérieures sont en avant des bronches, ce sont les
éléments les plus antérieurs du pédicule. A droite, la veine pulmonaire a en général 2
racines : crâniale (lobe supérieur) et caudale (lobe moyen). Elle draine le lobe moyen et
le lobe supérieur. A gauche, la veine pulmonaire a 3 racines : 2 apicales et une caudale
(pour la lingula). Les veines pulmonaires inférieures sont rétrobronchiques (en arrière
des bronches). Elles ont 2 racines chacune : crâniale et caudale
I.4.2. Vaisseaux lymphatiques Il suit la segmentation pulmonaire. Il y a des nœuds lymphatiques (ou
lymphonoeuds) le long des bronches segmentaires et dans le hile. Les nœuds
lymphatiques bronchiques et du hile se drainent ensuite dans le médiastin, selon quatre
voies de drainage différentes reparties en quadrants : supérieur droit, inférieur droit,
supérieur gauche, inférieur gauche. Ils forment deux systèmes : l’un est superficiel et
pleural, l’autre est profond, suivant l’arbre bronchique et les vaisseaux pulmonaires. Sur
leur trajet s’interposent les nœuds pulmonaires, le long des bronches segmentaires, et
les nœuds broncho-pulmonaires situés dans le hile. Ces vaisseaux sont représentés
comme nous le montre la (figure 5) plus bas ;
Chaque poumon présente trois territoires lymphatiques :
• Les territoires pulmonaires supérieurs dont la partie antéro-médiale du lobe
supérieur droit se draine dans les nœuds trachéo-bronchiques supérieurs et para
trachéaux droits tandis que la partie supérieure du lobe supérieur gauche se
draine dans les nœuds prévasculaires et trachéo-bronchiques supérieurs gauches.
• Les territoires pulmonaires moyens se drainent dans les nœuds trachéo-
bronchiques supérieurs et inférieurs. Les territoires pulmonaires inférieurs
13
comprennent les segments basaux des lobes inférieurs. Ils se drainent dans les
nœuds trachéo-bronchiques inférieurs et pulmonaires juxta-œsophagiens.
I.4.3. Innervation
Ils proviennent du plexus pulmonaire, constitué de neurofibres
parasympathiques (nerf vague) bronchodilatatrices, et de neurofibres sympathiques
broncho constrictrice. Les plèvres sont innervées par des rameaux issus du nerf
phrénique, principalement destiné à l’innervation du diaphragme.
La figure suivante représente les voies de draimage du poumon
14
Figure 5 : Voies de drainage des poumons Source : Frank .H netter atlas d’anatomie humaine 6 ième Edition ,Elsevier Masson
2015 [11]
II. Physiologie des échanges gazeux
II.1. Les zones fonctionnelles
Il y’a deux zones fonctionnelles : une zone conductrice qui sert de passage de
l'air mais surtout de filtre pour l'air inspiré et une zone respiratoire qui permet les
échanges gazeux grâce à 300 millions d'alvéoles. Cette zone représente une grande
15
surface d’échange pour la diffusion de l’air (70m²). L'air qui va atteindre les poumons
est réchauffé et saturé en vapeur d'eau. Ces deux phénomènes (réchauffement et
humidification) permettent de maintenir la température corporelle.
A l'inspiration de repos, on inhale en moyenne 500ml d'air. Seulement 350ml
parviennent aux alvéoles. En effet, 150ml ne participe pas aux échanges alvéolo-
capillaires. On dit alors qu'il existe un espace mort (ou volume mort) qui ne participe
pas aux échanges[14] .
II.2. Les volumes respiratoires
Les volumes respiratoires (inspiration et expiration) peuvent être mesurés au
repos grâce à ce que l’on appelle l’Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR)
comme le montre la (Figure 6) plus bas. L’EFR se fait par spirométrie (mesure des
volumes). On peut aussi définir ce que l’on appelle des volumes dynamiques. Parmi les
volumes dynamiques on mesure en général le volume expiré maximal par seconde
(VEMS). Ce volume a peu d’intérêt tout seul. Il est rapporté à la capacité vitale et le
rapport VEMS / CV (capacité vitale) représente l’indice de TIFFENEAU. Cet indice,
chez tous les sujets qui ont des poumons en bon état avec les bronches ouvertes, doit
représenter 80% (c’est-à-dire qu’à l’expiration on doit être capable d’expirer à la
première seconde d’expiration 80% de notre capacité vitale). La capacité vitale
représente la somme de trois volumes : le volume courant ou volume tidal, le volume de
réserve inspiratoire (VRI), le volume de réserve expiratoire (VRE).
16
Figure 6 : Volumes respiratoires dans un spirogramme Source : Anatomie et physiologie humaines ELAINE N.MARIED ,KATJA HOEHN ;
9ième édition américaine PEARSON 2015[12]
Ces volumes dépendent de l’âge, du genre et de la taille. Les valeurs moyennes des
différents volumes : VC ≈ 500 ml, VRI ≈ 2,5 l, VRE ≈ 1,5 l, CV ≈ 4,5 l, VR ≈ 1l, CPT ≈
5,5 l, VEMS ≈ 3,4 l avec le spiromètre on ne peut mesurer que des volumes
mobilisables (VC, VRE, VRI).
La diffusion des gaz se fait à travers la membrane alvéolo-capillaire. Cette membrane se
trouve entre les alvéoles et les capillaires. On parle de diffusion alvéolo-capillaire. Cette
membrane alvéolo-capillaire a une surface très importante et fine, ce qui permet à l’O2
de passer facilement. Sa surface augment avec l’effort. Elle est de l’ordre de 70m² au
repos et d’environ 120m² à l’exercice. L’O2 traverse par gradient de pression (c'est-à-
dire d’une zone de haute pression vers une zone de basse pression) la membrane
alvéolo-capillaire.
17
III. VOIES D’ABORD CHIRURGICALES
On distingue les voies d`abord à thorax ouvert et les voies d`abord à thorax fermé.
Les thoracotomies représentent les voies d´abord conventionnelles pour le thorax et les
résections pulmonaires en particulier. Celles-là font parties des techniques dites
invasives. Il existe aussi les voies d´abord dites mini invasives qui utilisent plusieurs
types d´appareillage pour atteindre les poumons.
III.1. Les voies d’abord à thorax ouvert
Encore appelée thoracotomies, elles se définissent comme une ouverture du
thorax entre deux côtes. Cette technique permet d´aborder la plèvre, le poumon et le
médiastin. On distingue la thoracotomie postéro latérale qui est la plus fréquente
permettant d’effectuer la plupart des interventions chirurgicale thoracique et la
thoracotomie latérale (figure 7). Ces interventions passent tous deux par le cinquième
espace intercostal. Les thoracotomies ont pour avantages d’avoir un large champ de
vision, la possibilité d’une palpation manuelle et un contrôle vasculaire plus aisé. Elles
ont comme inconvénient le fait de générer plusieurs complications du fait de leur
caractère invasif [15] .
A
B
Figure 7 : Thoracotomie (A : latérale ; B : postéro-latérale) Source : jougon J, Delacambre. Voies d’abord chirurgicales. In: Elsevier. 2004.[12]
18
III.2. Voies d’abord à thorax fermé
Il s’agit ici d’utiliser un ou plusieurs appareils (thoracoscope, lunettes à loupe,
robots) que l’on introduit dans le thorax par des incisions minimes pour intervenir sur
les poumons. Elles sont moins agressives et par conséquent apportent une amélioration
en termes de fonction respiratoire, de douleurs et de résultats esthétiques. Elles
représentent un inconvénient majeur du fait de l'abord limité et par conséquent un risque
de mauvais résultat. On distingue : la thoracoscopie directe, la mini thoracotomie vidéo
assistée, la mini thoracotomie d’accès robotique vue dans la figure 8.
A
B
Figure 8 : Thoracoscopie (A : vidéo-assistée B : directe) Source : Jougon J, Delacambre. Voies d’abord chirurgicales. In: Elsevier. 2004[12]
19
IV. LES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES NON RESPIRATOIRES
APRES RESECTION PULMONAIRES
IV.1. Complications pariétales
IV.1.1. Hémorragie
Les saignements postopératoires anormaux surviennent dans environ 5 à 10 %
des cas [16] . Ils proviennent rarement des gros vaisseaux hilaires et scissuraux mais
plutôt des vaisseaux pariétaux, bronchiques, ganglionnaires ou des adhérences.
Certaines situations prédisposent à une hémorragie postopératoire : antécédent de
chirurgie thoracique homolatérale, geste sur la plèvre en raison d'adhérences
inflammatoires ou de résection pulmonaire extrapleurale, résection pariétale associée,
chirurgie de la DDB, dissection difficile en raison de scissure incomplète par exemple,
troubles de la coagulation. Le saignement postopératoire doit rester ≪ à 100 ml/h dans
les premières heures, moins si aucune situation à risque n'est présente. Si le saignement
décroît et que le poumon reste à la paroi, sans apparition d'hémothorax, une simple
surveillance avec compensation des pertes peut suffire : on surveillera l'hématocrite et le
compte plaquettaire. Si un hémothorax s'installe, si le saignement est plus abondant ou
croissant, ou s'il existe des signes d'insuffisance cardiocirculatoire ou respiratoire, une
reprise s'impose précocement, pour éviter le collapsus pulmonaire, l'insuffisance
circulatoire et les remplissages massifs favorisant SDRA et œdème.
IV.1.2. Emphysème sous-cutané
L'existence d'un emphysème sous-cutané existant autour de la cicatrice en
postopératoire immédiat ne constitue pas une complication, surtout s'il n'est pas
évolutif. Il s'observe très fréquemment dans les suites. Son extension aux membres
supérieurs, au cou et même aux yeux, à la paroi abdominale et au scrotum doit faire
rechercher des incidents dans le système de drainage thoracique ou une fistule
bronchique. Dans les formes étendues, l'emphysème sous-cutané est extrêmement
inconfortable et peut entraîner des modifications caractéristiques de la voix.
20
Devant un emphysème après exérèse partielle ou lobectomie, on doit inspecter le
système de drainage : plicature des drains ou des raccords pouvant être occasionnée par
certaines positions du malade dans le lit, anomalies de raccordement ou de mise en
service de la valise de drainage, migration des drains avec occlusion des œillets de
drainage. Parfois, c'est le bullage trop important qui est en cause car mal réabsorbé par
les drains, surtout lors des efforts de toux dont l'hyperpression favorise le passage sous-
cutané au travers de la thoracotomie, des orifices de drainage ou des effractions
pleurales. On recherchera un pneumothorax. L'hypothèse d'une fistule bronchique devra
être évoquée d'autant que l'apparition de l'emphysème est secondaire et qu'il existe des
situations à risque . La suture devra être contrôlée par fibroscopie. La fistule étant
infirmée, on peut dans un premier temps augmenter la dépression sur le système de
drainage jusqu'à 30 à 35 cmH2O, surtout s'il existe un pneumothorax associé.
Secondairement, une dépression douce entre 2 et 5 cmH2O doit être envisagée pour ne
pas entretenir les fuites alvéolopleurales. Exceptionnellement et uniquement s'il ne
régresse pas, le drainage est insuffisant et une reprise doit être envisagée. Dans de
nombreux cas, on ne trouve pas de cause et l'emphysème est toléré. Des décompressions
transcutanées par aiguilles ou courtes incisions peuvent dans de très rares cas être utiles
dans les formes les plus extensives distendant la face et la filière oropharyngée avec
voix nasillarde. Préventivement, la mise en place d'un drain aspiratif de redon dans la
paroi thoracique lors de la fermeture limite la diffusion de l'emphysème.
Après pneumonectomie, l'emphysème sous-cutané est lié à une balance
médiastinale, associé à un défaut d'étanchéité au niveau de la fermeture de la
thoracotomie, notamment en avant. Par définition, les pneumonectomies n'ont pas de
drainage aspiratif, et le traitement, outre les méthodes locales, consiste à clamper le
drain de pneumonectomie s'il n'a pas été enlevé, ce qui limite la balance médiastinale
(déclampage intermittent toutes les 4 heures). Parfois, si la déviation médiastinale est
trop importante, on peut décomprimer la cavité de pneumonectomie par l'entrée
d'air via le drain ou un trocard, exposant néanmoins au risque d'empyème.
21
IV.1.3. Fractures costales
Elles sont assez fréquentes et facilement diagnostiquées sur les clichés thoraciques.
Elles entraînent des douleurs qui peuvent gêner toux et expectoration en postopératoire
immédiat. Le développement des traitements contre la douleur, rachianesthésie
complémentaire, péridurale thoracique et pompe à morphine, a considérablement réduit
leur retentissement.
IV.1.4. Infections de paroi et abcès des parties molles
Les infections pariétales sont assez rares (2 à 3 %) et elles doivent faire
rechercher un empyème sous-jacent.
IV.1.5. Hernies pulmonaires
Peu fréquentes, elles se voient assez tardivement. Le parenchyme pulmonaire est
hernié au travers de la voie d'abord thoracique et il est palpable en sous-cutané. La
symptomatologie est aspécifique, parfois inexistante. Elles surviennent surtout chez les
patients présentant des facteurs d'élévation des pressions intra-thoraciques, obésité,
BPCO ou des patients sous corticoïdes ou diabétiques [17] . Des cas ont été rapportés
consécutifs à une chirurgie vidéo-assistée, pouvant même présenter un syndrome
d'étranglement, compte tenu de la faible taille de l'orifice herniaire [18] . Le diagnostic
est confirmé par l'imagerie, radio thoracique et scanner. Suivant l'état du patient et le
contrôle de la maladie primitive, un traitement chirurgical peut être proposé.
IV.2. Complications cardiovasculaires
Elles augmentent certainement en fréquence avec l'augmentation de la maladie
athéromateuse, elles ont été d'autre part méconnues ou mal reconnues alors qu'elles sont
très fréquentes et que l'atteinte artérioscléreuse revêt certainement une grande influence
pronostique. Il est établi que pour les pneumonectomies, ce sont l'âge et les maladies
cardiovasculaires qui sont les principaux facteurs de morbidité.
22
IV.2.1. Arythmies
Les arythmies supraventriculaires sont certainement les complications
cardiaques les plus fréquentes (15 à 20 %) [19] et sont de survenue assez banale. Elles
surviennent dans la plupart des cas dans les trois jours suivant l'opération. Aux facteurs
habituels associés aux fibrillations auriculaires (FA), âge, coronaropathie associée, sont
ajoutés dans leur genèse des facteurs propres à la pathologie pulmonaire ou à son
traitement chirurgical : HTAP, hypoxie, irritation péricardique (surtout si geste
intrapéricardique), remplissage postopératoire, traumatismes de l'innervation
sympathique, directe ou associée à un important curage ganglionnaire. Les
pneumonectomisés sont donc particulièrement exposés (40 %). Les conséquences de la
FA sont multiples : décompensation cardiaque et risque d'embolies artérielles. Il est
nécessaire de corriger une éventuelle hypoxémie, d'anticoaguler le patient afin d'éviter
les embolies artérielles. Si la FA est rapide et mal supportée, un traitement
antiarythmique doit être prescrit. L'amiodarone avec dose de charge peut permettre,
outre un retour au rythme sinusal, un ralentissement du rythme cardiaque. La prévention
des sujets à risque, notamment par digitalique, a pu être proposée, elle n'est pas sans
innocuité, son utilité n'est pas prouvée. À moyen terme, une cardioversion est inutile
tant que persistent des facteurs d'irritation péricardique. Ces troubles du rythme sont
source d'hospitalisation prolongée.
IV.2.2. Infarctus
Il a un pronostic particulièrement sombre dans les suites immédiates d'une
résection pulmonaire chirurgicale. L'existence d'une maladie coronarienne doit être
dépistée [20] en préopératoire, d'autant plus qu'il existe souvent les mêmes facteurs de
risque, pour être au besoin traitée par des procédés endoluminaux. Mise à part la
coronarographie, d'autres moyens existent actuellement, scintigraphie au thallium,
échographie avec épreuve de stress. La nouvelle génération de scanner permet
certainement de dépister les sténoses des coronaires en même temps que le scanner
indiqué pour l'exploration pulmonaire chez les sujets à risque. Outre ce dépistage
nécessaire des patients à risque en préopératoire, le diagnostic postopératoire est délicat,
essentiellement basé sur le dosage la troponine.
23
IV.2.3. Embolie pulmonaire
Plus encore que pour d'autres situations cliniques, la fréquence des embolies
pulmonaires est mal connue, probablement de l'ordre de 4 à 5 %. Sa gravité tient au
terrain particulier, fragilisé au plan cardiopulmonaire sur lequel elle survient. Elle peut
être dramatique sur des antécédents de BPCO et après pneumonectomie. Elle est plus
fréquente chez les sujets âgés, la chirurgie pour cancer, l'immobilisation prolongée et s'il
existe des antécédents de maladie thromboembolique. Son diagnostic était
particulièrement délicat jusqu'à l'avènement de l'angioscanner thoracique multidétecteur
qui permet, malgré les troubles de ventilation postopératoire, d'en affirmer ou d'en
infirmer le diagnostic. Il doit être réalisé devant toute suspicion d'embolie pulmonaire.
Le traitement est essentiellement préventif avec l'utilisation systématique des HBPM,
l'utilisation de bas de contention et lever précoce des opérés, avant même l'ablation des
drains thoraciques qui n'est en rien une contre-indication au lever. Le drame que
pourrait constituer une embolie sur poumon unique, associée à une forte incidence de la
FA fait prescrire par certaines équipes des anticoagulants oraux dans les premiers mois
suivant une pneumonectomie.
IV.3. Complications neurologiques
IV.3.1. Paralysies récurentielles
Sans paralysie récurentielle vraie, le risque de fausses routes est important chez
les opérés thoraciques. Dans ce cadre, les opérés doivent être alimentés et boire dans des
conditions d'installation minimisant ce risque.
Par sa situation intrathoracique et son trajet particulier, le récurrent gauche peut être
exposé en chirurgie thoracique, les atteintes du récurrent droit se rencontrant surtout au
décours de la chirurgie de tumeurs apexiennes gauches (syndrome de Pancoast-Tobias).
Les fibres récurrentielles peuvent être lésées soit sur le récurrent lui-même à partir de sa
naissance sous la crosse aortique, soit en amont par lésion du pneumogastrique. Ces
paralysies récurrentielles gauches peuvent être accidentelles, mais aussi délibérées dans
le cadre d'exérèses larges des cancers, elles peuvent être causées par le curage
ganglionnaire et la dévascularisation locale qu'il induit. Elles entraînent des paralysies
de la corde vocale qui vient fermer partiellement le larynx. Outre la dysphonie, ce sont
surtout l'obstruction partielle des voies aériennes, les troubles de la déglutition et
24
l'altération du réflexe de toux qui peuvent compromettre les suites postopératoires. La
lésion est d'autant moins bien supportée qu'il existe des facteurs d'hypersécrétion
bronchique qui ne pourra être évacuée. Elle peut, pour toutes ces raisons, précipiter le
patient vers l'insuffisance respiratoire. Le diagnostic est souvent méconnu en l'absence
de contrôle fibroscopique [21] . Si les mesures postopératoires habituelles ne suffisent
pas, on peut être amené à traiter spécifiquement ces paralysies par injection de téflon ou
de graisse autologue qui présente l'avantage d'être résorbable. En raison de
l'hypersécrétion bronchique et des troubles de la déglutition, des aspirations
trachéobronchiques répétées peuvent être indispensables et on peut avoir recours à une
trachéotomie ou une nutrition entérale. Les paralysies récurentielles chroniques peuvent
être traitées par injection intrachordale de graisse autologue [22] .
IV.3.2. Les paralysies phréniques
Le phrénique peut être atteint en peropératoire, soit de façon délibérée dans une
chirurgie étendue du cancer, soit de façon accidentelle. Une attention particulière doit
être prise lors de sa dissection en évitant l'électrocoagulation et la dévascularisation du
nerf qui est plus vulnérable à droite car plus près du pédicule pulmonaire. Ces lésions
sont responsables de ventilation prolongée.
IV.3.3. Atteinte du nerf intercostal
Très souvent, le 5e nerf intercostal est lésé au décours de la thoracotomie. Le patient
présente des douleurs locales et il existe une anesthésie du métamère allant jusqu'à
l'épigastre. Ces douleurs sont parfois exacerbées par une synostose résultant d'un
rapprochement excessif des côtes lors de la fermeture. Après deux mois, ces douleurs
disparaissent la plupart du temps. Chez certains patients (5 %) elles peuvent persister de
façon gênante ou invalidante dans le cadre d'une névralgie intercostale chronique. Il faut
alors éliminer par la palpation ou par imagerie un névrome et s'assurer de l'absence
d'épanchement pleural ou de la reprise du processus tumoral. Elles peuvent conduire à
une prise en charge spécifique de la douleur.
25
IV.3.4. Lésion du plexus brachial et syndrome de claude-bernard-horner
Le positionnement du patient sur la table peut entraîner un étirement du plexus brachial,
surtout en position de thoracotomie axillaire, les lésions étant le plus souvent réversibles
avec le temps. Après chirurgie des tumeurs de l'apex dans les tumeurs responsables d'un
syndrome de Pancoast-Tobias, des atteintes C7, C8, D1 souvent non réversibles sont
fréquentes [23 -24]. On a décrit également, en cas de geste associé sur la vertèbre, des
fuites de LCR et des méningites.
IV.3.5. Troubles des fonctions supérieures et AVC
Les troubles des fonctions supérieures sont de plus en plus fréquents, en rapport avec le
vieillissement des patients opérés. Les facteurs prédisposant sont des antécédents
d'alcoolisme, les signes d'atteinte préalable des fonctions supérieures mais l'âge reste le
principal élément prédictif [25]. Ces troubles des fonctions supérieures n'ont rien de
spécifiques aux exérèses pulmonaires mais accompagnent toutes les chirurgies
majeures. En chirurgie thoracique, ils sont présents dans 10 à 15 % des cas âgés de plus
de 70 ans. Les signes, surtout la désorientation temporospatiale, sont retardés par
rapport à l'intervention et sont présents après le troisième jour. La plupart du temps, cet
état est temporaire et disparaît dans les 8 jours. Le traitement est symptomatique. Les
AVC sont peu fréquents et peuvent aggraver les désordres respiratoires, ils doivent faire
rechercher une arythmie supraventriculaire. La prévalence des sténoses carotidiennes,
pouvant être traitées au préalable, est importante après 70 ans, d'autant plus que les
facteurs de risque des pathologies justiciables d'une chirurgie thoracique sont les
mêmes. L'exploration ultrasonique des troncs supra-aortiques doit faire partie du bilan
préopératoire des sujets à risque, contribuant en outre à reconnaître les patients
présentant une artériosclérose qui constitue un élément péjoratif du pronostic.
26
IV.4. Complications digestives
Les lésions gastriques de stress postopératoires ne sont pas spécifiques de la
chirurgie thoracique et doivent être traitées préventivement par des inhibiteurs de la
pompe à proton.
Les occlusions intestinales sont plus fréquentes en cas de chirurgie de réduction
pulmonaire. Les fistules œsophagiennes sont très rares mais plus spécifiques des
résections pulmonaires
IV.4.1 Fistules de l'œsophage
IV.4.1.1. Fistules précoces
Elles peuvent être associées aux fistules bronchiques, on les rencontre dans
moins de 1 % des cas, la plupart du temps au décours d'une pneumonectomie droite.
Leur traitement est difficile, associant des gestes de fermeture directe de l'œsophage, de
couverture de la fistule (épiploon), de traitement de la cavité de pneumectomie et
d'exclusion de l'œsophage. Leur pronostic est sombre, elles sont létales dans la moitié
des cas
IV.4.1.2. Fistules tardives
Elles sont très rares et de diagnostic difficile, elles surviennent le plus souvent à
droite autour de la carène. Elles entraînent un empyème [26]. Contrairement aux fistules
précoces souvent dues à un traumatisme direct, les fistules tardives résultent d'une
dévascularisation locale. Elles peuvent être dues à une récidive tumorale, une
radiothérapie ou la présence d'une adénopathie cancéreuse ou tuberculeuse.
L'œsophagoscopie ou l'œsophagographie fait le diagnostic. Les possibilités de
traitement dépendent du contrôle de la maladie initiale. En cas de progression
cancéreuse, seules des méthodes palliatives sont proposées.
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
26
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
L’étude a été réalisée au service de Chirurgie Thoracique du Centre Hospitalier
Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona d’Antananarivo (CHU-JRA) au cours
de la période d’étude 2100 patients étaient admis dans le service avec 1500 patients
opérés toute chirurgie confondue.
Le service de chirurgie thoracique est un service d’appoint et de référence nationale
dans la prise en charge et le suivi des pathologies ayant un trait au thorax.
I.2. Type de l’étude
C’est une étude rétrospective et descriptive de tous les dossiers médicaux des
patients admis dans le service et opéré d’une résection pulmonaire majeure.
I.3. Période de l’étude
L’étude a été faite sur une période de 07 ans allant de janvier 2009 à décembre
2016
I.4. Durée de l’étude
Elle a été réalisée du mois de janvier au mois de juillet 2017.
I.5. Popuation d’étude
Elle est représentée par les patients admis en hospitalisation au service de
Chirurgie Thoracique du CHU-JRA durant la période d’étude.
I.6. Critères d’inclusion
- Tout les patients âgés de plus de 18 ans, des deux sexes,
-Tout patient ayant bénéficié d’une résection pulmonaire majeure (lobectomie,
bilobectomie, pneumonectomie, curage ganglionnaire) et ayant été hospitalisé
durant la période de l’étude.
27
I.7. Critères de non inclusion
N’ont pas été retenus :
- Les patients ayant bénéficié d’une résection pulmonaire atypique :
segmentectomie ; nodulectomie ; résection non conventionnelle.
- les patients avec dossiers médical incomplet (sans protocole opératoire ou sans
observation médicale)
- indication traumatique d’une resection pulmonaire
I.8. Echantillonnage
Le mode d’échantillonnage était exhaustif ; tous les patients répondant aux critères
d’inclusion ont été pris dans la population d’étude.
I.9. Mode de collecte des données
Sur une fiche individuelle (cf annexe) ; tous nos patients ont été enregistrés selon les
données sociodémographiques, cliniques ; selon le type d’intervention effectué et les
complications post-opératoires notées dans les dossiers des anesthésistes-réanimateurs.
I.10. Variables étudiées :
Elles concernaient :
I.10.1. Le profil démographique
- l’âge
- le genre
I.10.2. Les variables cliniques
Nous avons enregistré :
- Le diagnostic clinique menant à l’indication d’une résection pulmonaire
• Tumorales : tumeurs malignes (adénocarcinomes ; carcinome épidermoïde ;
cancer bronchique a petite cellules) tumeurs bénignes (nodule pulmonaire,
hamartochrondrome,lipome )
• Infectieuses : séquelle de tuberculose (aspergillose),
• Dilatation de bronche séquellaires compliqué
28
- Le type d’intervention effectué :
• Lobectomie
• Bilobectomie
• Pneumonectomie
• Curage ganglionnaire
- Le coté opéré : Droit ou gauche
-Les différentes complications non respiratoires rencontrées :
• Complications pariétales
Hémorragies
Emphysème sous-cutané
Infections de paroi
Abcès des parties molles
Fistules cutanées
Hernies pulmonaires
• Complications cardio-vasculaires
Arythmies
Infarctus
Hernie cardiaque
Embolie pulmonaire
Hémothorax post opératoire
• Complications neurologiques
Paralysies récurentielles
Atteintes du nerf intercostal, synostoses
Paralysies phréniques
Lésions du plexus brachial et syndrome de Claude Bernard-Horner
Troubles des fonctions supérieures et AVC
29
• Complications digestives
Fistules de l’œsophage
-Classification des Complications selon claviens
Grade I : Tout évènement post-opératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement
médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique. Les seuls traitements autorisés sont
les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques, électrolytes et la
physiothérapie.
Grade II : Complication nécessitant un traitement médical n’étant pas autorisé dans le
grade 1.
Grade III : Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou
radiologique.
IIIa : Sans anesthésie générale
IIIb : Sous anesthésie générale
Grade IV : Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs
IVa : Défaillance d’un organe
IVb : Défaillance multi-viscérale
Grade V : Décès
- Les comorbidités associées
• Hypertension artérielle
• Diabète
• Antécédents de tuberculose
• Alcoolisme
• Tabagisme
30
I.11. Le profil évolutif
• Durée d’hospitalisation, exprimée en jours
• Durée d’apparition des premières complications, exprimée en jours
• Mode de sortie : Décédés ou vivants.
I.12. Mode d’analyse des données
La saisie des données et la réalisation des graphiques ont été faites sur Microsoft
Excel 2013, l’association entre les différents paramètres a été analysée avec le logiciel
Epi info dans sa version 7.2.0.1.
I.13. Calculs et tests statistiques
Les variables qualitatives ont été présentées sous forme d’effectifs et de pourcentage.
Les variables quantitatives ont été exprimées par des moyennes et des écarts-types.
I.14. Limites de l’étude
• Etude rétrospective : le caractère rétrospectif de l’étude offrait une gamme
limitée de paramètres à étudier.
• Dossiers incomplets : les dossiers mal remplis ou dont les informations avaient
été perdues n’étaient pas retenus.
• Biais d’information : tous les patients hospitalisés n’avaient pas de
renseignements cliniques et paracliniques complets.
• Biais dus à des erreurs de classification : la possibilité d’évaluer l’exactitude des
données archivées sur les paramètres recueillis et l’issue de la maladie n’était
pas garantie
• Biais de sélection : l’exposition à toute anomalie et la survenue de décès étaient
connues dès le début des travaux
• Biais de rappel : tous les évènements examinés étant passés, il devient difficile
voire impossible d’obtenir des informations supplémentaires en rappelant les
sujets.
31
I.15. Considérations éthique
L’accès aux dossiers médicaux a été autorisé par les responsables du service de chirugie thoracique du CHU – JRA.Un numéro a été attribué à chaque patient pour le respect de l’anonymat. Ainsi, le secret médical a été respecté lors du recrutement, du traitement des données et lors de la diffusion du travail.
32
II. RESULTATS
II.1. Les résultats de recrutements
Entre janvier 2009 et décembre 2016, nous avons recensés 244 patients ayant
bénéficié d’une résection pulmonaire dont 156 d’une résection pulmonaire atypique et
93 d’une résection pulmonaire majeure avec 1500 patients opérés toute chirurgie
confondue sur un total de 2100 patients admis au service de chirurgie thoracique durant
la période d’étude.
II.2. Les résultats de sélection
Parmi les 93 cas de résections pulmonaires, nous avons retenus 88 patients car 05
dossiers sont exclus pour cause d’une indication traumatique de la résection pulmonaire.
II.2.1. L’âge
Le tableau I présente la répartition des patients qui ont subi une résection pulmonaire
selon l’âge.
Tableau I : Fréquence des résections pulmonaires selon l’âge Age Effectifs
N= 88
Proportion
(%)
≤ 29 ans 6 6,82
[30-39 ans] 16 18,18
[40-49 ans] 18 20,45
[50-59 ans] 36 40,91
[60-69 ans] 10 11,36
[70-79 ans] 0 0
≥ 80 ans 2 2,28
La tranche d’âge la plus fréquente est celle de 50 à 59 ans avec 40,91% de notre effectif.
33
II.2.2. Le Sexe
La répartition de nos patients selon le sexe est observée dans le tableau II.
Tableau II : Répartition des patients selon le sexe Sexe Nombres de patients Proportion
Masculin 67 76,13 %
Feminin 21 23,86 %
Totale 88 100
Le sexe masculin prédomine à 76,14% avec un sex ratio de 3,19.
II.2.3. Diagnostic
II.2.3.1 Le diagnostic selon l’âge
Figure 9 : Répartition du diagnostic selon la tranche d’âge
Les diagnostics de tumeur maligne et d’aspergillose étaient importants dans la tranche
d’âge de 50 à 59 ans. La dilatation des bronches séquellaire compliqué était importante
dans la tranche d’âge de 30 à 39 ans. L’âge moyen de nos patients était de 48 ans
5
243
6
10
6
23
9
12
21
4
1
0
5
10
15
20
25
≤29ans [30-39ans] [40-49ans] [50-59ans] [60-69ans] ≥80ans
Effe
ctifs
Tumeurbenigne Tumeurmaligne
Aspergillome Dilatationdesbronchesséquellairecompliquée
34
II.2.3.2 Indication des résections pulmonaires :
Le tableau suivant présente la répartition des patients en fonction des indications
opératoires
Tableau III : Répartition des patients en fonction des indications
Diagnostic Effectif(N=88) Proportion (%)
Dilatation des bronches
séquellaire compliqué
5 5,68
Tumeurs bénignes 11 12,5
Tumeurs malignes 27 30,68
Aspergillose pulmonaire 45 51,14
L’indication de résection pulmonaire la plus fréquente était représentée par
l’aspergillose pulmonaire
35
II.2.4. Comorbidités :
Nos patients présentaient plusieurs comorbidités associées comme nous le présente la
figure 1
Figure 10 : Répartition des patients selon les comorbidités La comorbidité la plus fréquente était l’antécédent de tuberculose qui représentait 43,18
% de l’ensemble des comorbidités suivi du tabagisme à 39,77 %
38(43,18%)
35(39,77%)
30(26,44%)
14(15,91%)
9(10,23%0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Antécédentsdetuberculose
Tabagisme
HTA
Diabète
Alcoolisme
Nombresdepatients
Comorbidités
36
II.2.5. Le type d’intervention :
Plusieurs interventions chirurgicales étaient réalisées. La figure 11 nous présente la
répartition de ces interventions.
Figure 11 : Répartition des patients selon le type d’intervention
L’intervention chirurgicale la plus effectuée était la lobectomie avec 62,5 % des
patients.
55(62,5%)
10(11,36%)
23(26,13%)
38(43,18%)
0 10 20 30 40 50 60
Lobectomie
Bilobectomie
Pneumonectomie
Curageganglionaire
Nombre de patients
Type
d'in
terv
entio
n
37
II.2.6. Type d’intervention en fonction du coté
Le tableau suivant présente le nombre de patients opérés en fonction du coté
Tableau IV : Le nombre de patients en fonction du coté opéré Coté
Type d’intervention
Gauche
n= 19
Droit
n= 69
Lobectomie 12(63,15%) 43(62,31%)
Bilobectomie 2(10,52%) 8(11,59%)
Pneumonectomie 5(26,31%) 18(26,08%)
Curage ganglionnaire 10(52,63%) 28 (40,57%)
Pour chaque type d’intervention effectué, ceux sur le coté droit étaient les plus réalisés :
Avec respectivement pour la lobectomie 62,31 % des patients ; pour la Bilobectomie
11,59 % de patients et enfin pour la pneumonectomie 26,08 % de patients. Le curage
ganglionnaire accompagnait toutes les interventions et elle a été effectuée chez 40,57 %
des patients.
38
II.2.7. Les complications post-opératoires
Les complications post opératoires étaient représentées dans la Figure 12
Figure 12 : Répartition des patients selon les complications
Les complications cardio-vasculaires étaient les plus fréquentes soit environ 25 % des
patients ;suivi des complications infectieuses à 21,59 %.
19(21,59%)
15(17,04%)
22(25%)
17(19,31%)
1(1,13%)
0
5
10
15
20
25
Complicationsinfectieuses
Complicationspariétales
Complicationscardiovasculaires
Complicationsneurologiques
Complicationsdigestives
Nom
bre
de p
atie
nts
Complications
39
II.2.7.1. Les complications pariétales
La figure 13 suivante montre les différentes complications pariétales rencontrées
Figure 13 : Répartition des patients selon les complications pariétales
La complication pariétale la plus courante était les fractures costales avec un taux a 6,81
%, suivi de l’hémorragie a 5,68 %.
6(6,81%)
5(5,68%)
3(3,40%)
1(1,13%)
0 1 2 3 4 5 6 7
Fracturescostales
Hémorragie
Emphysèmesouscutanée
Herniepulmonaire
Nombres de patients
Com
plic
atio
ns p
arié
tale
s
40
II.2.7.2. Complications infectieuses
La figure suivante montre la répartition des complications infectieuses en post-
opératoire.
Figure 14: Répartition des patients selon les complications infectieuses
Les complications infectieuses rencontrées fréquemment étaient l’empyème pleural et la
septicémie dont les taux étaient respectivement 7,95% et 4,54%.
5(5,68%)
7(7,95%)
4(4,54%)
3(3,40%)
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Septicemie
Empyèmepleural
Infectionurinaire
Infectiondelaparois
Nombre de complications
Com
plic
atio
ns in
fect
ieus
es
41
II.2.7.3. Les complications neurologiques
La figure suivante présente la répartition des complications neurologiques en post-
opératoire.
Figure 15 : Répartition des patients selon les les complications neurologiques
Les complications neurologiques les plus fréquemment rencontrées étaient les
paralysies recurentielles soit 4,54 % des patients.
4(4,54%)
2(2,27%)
3(3,40%)
2(2,27%)
2(2,27%)
1(1,13%)
1(1,13%)
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Paralysierécurentiel
Paralysiephrénique
Paralysieduplexusbrachial
Syndromedeclaudebernardhorner
Atteintedunerfintercostal
Accidentvasculairecérébrale
Ileusdigestif
Nombresdecomlications
Complica
tionsneu
rologiqu
es
42
II.2.7.4. Les Complications cardio-vasculaires
La figure 16 suivante présente les complications cardio-vasculaires en post opératoires
Figure 16 : Répartition des patients selon les complications cardio-vasculaires post-
opératoires
La complication la plus fréquente en post opératoire était l’arythmie qui était à 12,5%
suivi de l’embolie pulmonaire à 9,09 %.
11 (12,5%)
3(3,40%)
8(9,09%)
0 2 4 6 8 10 12
troublesdurythme
Infactus
Emboliepulmonaire
Nombresdecomplications
Complica
tionscardio-vasculaires
43
II.2.7.5. Complications selon l’âge
Le tableau suivant montre la répartition des patients ayant présentés des complications
en fonction de l’âge ;
Tableau V: Fréquence des patients ayant présentés des complications en fonction de l’âge Age Effectifs
N=74
Pourcentage
(%)
≤ 29ans 5 6,76
[30-39 ans] 9 12,16
[40-49 ans] 17 22,97
[50-59 ans] 31 41,89
[60-69 ans] 10 13,51
[70-79 ans] 0 0
≥ 80 ans 2 2,70
Soixante quatorze patients avaient présenté au moins une complication ; La tranche
d’âge de patients ayant le plus de complications était de 50 à 59 ans ; plus l’âge était
avancé plus il y avait des complications en post opératoires.
II.2.8. Evolution
Parmi les 88 patients, 10 patients étaient décédés soit 11,36 % dont 06 du genre
masculins (6,81 %) et 04 du genre féminin (4,54 %).
II.2.8.1. La durée d’hospitalisation
La durée moyenne d’hospitalisation est de 12,53 jours +/-5,20 jours avec des extrêmes
allant de 5 jours à 23 jours.
44
II.2.8.2. La durée d’hospitalisation selon les complications
La majorité de nos patients ayant présentés des complications post-opératoire (56,76%)
avaient un séjour hospitalier de plus de 10 jours (Figure 18)
Figure 17: Séjour d’hospitalisation selon les complications
II.2.8.3. Durée d’hospitalisation en fonction du type d’intervention
Le tableau suivant montre la répartition des patients en fonction du nombre de jours
d’hospitalisation pour chaque type d’intervention
Tableau VI: Répartition des patients en fonction du nombre de jours d’hospitalisation pour chaque type d’intervention
Type d’interventions
Durée d’hospitalisation
Lobectomie Bilobectomie Pneumonectomie
[ 5-10 jours ] 37 1 6
>10 jours 18 9 17
Plus l’intervention étais lourde plus la durée d’hospitalisation étais prolongée
9(12,16%)
23(31,08%)
42(56,76%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
5jours ]5-10jours] >10jours
Nom
bre d
e pa
tient
s ave
c co
mpl
icat
ions
pos
t-op
érat
oire
Séjour d'hospitalisation
45
II.2.8.4. Issue des patients selon l’âge
Issu de nos patients en fonction de leur âge est représenté dans le tableau
Tableau VII: Issu des patients selon l’âge Age Décès Vivants
N= 10 Proportions
%
N= 78 Proportions
%
≤ 29ans 0 0 6 7,69
[30-39 ans] 0 0 16 20,51
[40-49 ans] 2 20 16 20,51
[50-59 ans] 6 60 30 38,46
[60-69 ans] 1 10 9 11,54
[70-79 ans] 0 0 0 0
≥ 80 ans 1 10 1 12,28
Les patients dont l’âge était compris entre 50 et 59 ans étaient les plus vulnérables avec
un nombre de décès à 06 patients soit 60% des décédé
46
II.2.8.5. Issue des patients selon les comorbidités isolées
Le tableau suivant présente l’issu des patients en fonction de chaque comorbidité rencontré Tableau VIII: Issu des patients pour chaque comorbidité Comorbidités Décès
N=10 %
Vivants N=78 %
p-value
HTA
Oui
4 40 26 33,33 0,29
Non
6
60
52
66,66
Diabéte
Oui
2 20 12 15,38 0,70
Non
8
80
66
84,61
Antecedents de tuberculose
Oui
6 60 32 41,02 0,002
Non
4
40
46
58,97
Tabagisme
Oui 5 50 30 38,46 0,34
Non
5
50
48
61,53
Alcoolisme
Oui
3
30
7
8,97
0,44
Non
7
70
71
91,02
La comorbidité avec le nombre de décès le fréquent était l’antécédent de tuberculose
avec 06 patients soit 60 % des patients décédés ceci associé a une nette significativité.
47
II.2.8.6. Issue des patients selon les comorbidités associées
Le tableau VIII représente l’issu de nos patients en fonction de l’existence ou non de
comorbidités.
Tableau IX: Issue des patients en fonction comorbidités associées Comorbidités
associées
Décès Vivants
N= 10 % N= 78 %
Oui 8 80 54 69,23
Non 2 20 24 30,77
Parmi nos patients décédés 80% ont présenté au moins une comorbidité.
II.2.8.7. Issue en fonction du type d’intervention
La pneumonectomie étais le type interventionnel associée à plus de décès (06 cas) qui
représentaient 6,88 % des patients
Figure 18 : Nombre de patients décédés en fonction du type d’intervention
3 ( 3,40 % )
1(1,1%)
6 ( 6,88 % )
0
1
2
3
4
5
6
7
Lobectomie Bilobectomie PneumonectomieNom
bres
de
patie
nts
décé
dés
Type d'intervention
48
II.2.8.8. Répartition des complications selon la classification de Clavien-
Dindo :
Tableau X : Classification des patients selon Clavien-Dindo Grade Patient avec complications
(n=74)
Pourcentage (%)
I 19 25,67
II 24 32,43
IIIA 6 8,11
IIIB 12 16,22
IVA 1 1,35
IVB 2 2,70
V 10 13,51
Les complications du grade II étaient les complications les plus fréquentent suivi des
complications du grade I ; le grade V représentait le taux de mortalité pour les patients
ayant présentés des complications
49
II.2.8.9. Causes de décès
Le tableau suivant présente les causes de décès
Tableau XI : causes de décès Causes de décès Nombre de patients décédés (n=10)
Embolie pulmonaire 4
Hémorragie massive 1
Infarctus du myocarde 2
Septicémie 3
La septicémie et l’embolie pulmonaire représentaient les causes de décès les plus
fréquentes
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
50
DISCUSSION
L’hypothèse émise soutenait que la résection pulmonaire entrainait des
complications qui étaient à l’origine d’une mortalité non négligeable. Le but de notre
travail est de décrire les profils épidémio-cliniques et évolutif des morbi-mortalités non
respiratoires après une résection pulmonaire dans le seul centre de référence en
chirurgie thoracique à Madagascar. Nous avons ainsi présenté, dans cette partie, les
concordances et discordances de nos résultats avec la littérature de même que
l’hypothèses issue de notre étude analytique.
I. Concordances et discordances entre nos résultats et la littérature et
hypothèses d’observation
I.1. Données épidémiologiques
I.1.1 L’âge
Dans notre étude l’âge moyen était de 48 ans, avec des extrêmes allant de 23ans
à 83ans.
En Europe en 2002, l’âge moyen était de 62 ans [27] .Aux Etats-Unis en 2006, une
étude montrait que l’âge moyen après résection pulmonaire était de 68 ans [28] .
Cette différence d’âge avec notre série s’explique par le fait que, dans les pays
développés, la principale indication de résection pulmonaire est représentée par les
pathologies tumorales qui touchent généralement les personnes âgées. Or, à
Madagascar, pays en développement, ce sont les pathologies infectieuses qui sont les
plus récurrentes atteignant de façon préférentielle les adultes jeunes.
Nous avons remarqué que plus l’âge était avancé plus il y avait des risques d’apparition
de complications post-opératoires. Nos résultats concordent avec plusieurs études [5,29-
30] qui ont démontré le rôle propre de l’âge dans l’apparition des complications post-
opératoires qui, associées aux comorbidités et à l’état de santé général du patient,
avaient un impact conséquent sur la mortalité. L’âge n’apparait donc pas comme un
facteur de risque majeur [31] et ne doit pas être pris en compte seul pour juger du
risque d’apparition des complications chez un patient [ 32- 33]
51
I.1.2 Le genre
Dans notre étude, il y avait une nette prédominance masculine avec 76,13 %
.PEI et coll au chine en 2014 avaient trouvé une prédominance masculine à 79 % [34] ,
MICHELE et coll en Italie en 2013 avaient retrouvé une prédominance masculine à
77% [35] . Ces études étaient en harmonie avec nos résultats.
La prédominance masculine s’explique par la forte prévalence du tabagisme chez les
hommes qui sont ainsi les plus exposés a la fois à l’apparition des pathologies
infectieuses mais aussi tumorales faisant l’objet d’une résection pulmonaire.
I.2. Données cliniques
I.2.1. Diagnostic
La chirurgie de résection pulmonaire est l’une des interventions
conventionnelles et courantes de la chirurgie thoracique. Généralement quatre grandes
étiologies conduisent à celle-ci à savoir : l’aspergillome pulmonaire, les tumeurs
pulmonaires bénignes et malignes, les dilatations de bronches séquellaires compliqués
et les causes d’ordre traumatique.
Dans notre série d’observation le diagnostic le plus fréquent était l’aspergillome
pulmonaire qui représentait 51,14 % des patients suivi du diagnostic de tumeurs
pulmonaires malignes avec 30,68 %, les tumeurs bénignes étaient a 12,5 % et les
dilatations de bronches séquellaires compliqués avec 5,68 %.
MICHELE et coll en Italie avaient trouvé comme diagnostique principale les causes
néoplasiques primaires au niveau pulmonaire à 74%, puis des causes néoplasiques de
localisation secondaire 13% et les autres causes ayant la même fréquence à 13% [35] .
FERGUSSON et coll aux Etats-Unis avaient trouvé comme diagnostic principal les
causes tumorales avec une fréquence de 83% des patients, suivis des autres causes avec
une fréquence de 14% [36] .
Cette disproportion avec notre série d’étude est due à la forte incidence des cancers
broncho-pulmonaires dans les pays développés. Ces cancers sont généralement liés à la
fréquence d’exposition tabagique nettement élevée dans ces pays ainsi que d’autres
facteurs environnementaux dit cancérigènes [37]. Dans notre étude, la prédominance de
l’aspergillome (en rapport avec la colonisation de cavité intra-parenchymateuse
pulmonaire démunie de défense locale par un champignon porteur de spores de petites
52
tailles appelées Aspergillus) est liée au terrain favorisant cette pathologie à savoir
l’incidence élevée de séquelles de tuberculose dans notre pays.
En effet, la tuberculose a encore une forte prévalence à Madagascar ainsi que dans les
pays en développement. Ceci est dû à l’association de plusieurs facteurs : la précarité, la
promiscuité, la dénutrition, l’analphabétisation et les infrastructures médicales
insuffisantes. Les séquelles de la tuberculose vont favoriser la colonisation du
parenchyme pulmonaire par l’aspergillus, induisant à long terme une nécrose broncho-
pulmonaire avec inflammation intense et une thrombose vasculaire ainsi qu’un infarctus
pulmonaire. Tout ceci va se manifester dans la majorité des cas par une hémoptysie
cataclysmique d’où l’indication d’une résection pulmonaire [38] ; en effet celle ci est
posé d’emblée car a Madagascar nous ne disposons pas du plateau technique
nécessaire a la réalisation d’une embolisation .
Pour réduire l’apparition de nouveaux cas de pathologies qui conduirons à une résection
pulmonaire nous suggérons :
- Sensibiliser la population à consulter en cas de signes de pathologie pulmonaire
chronique trainant et ne répondant pas au traitement instauré
- Réaliser des séances d’information – éducation et communication sur les signes
précoces ou précurseurs d’une pathologie tumorale pulmonaire
- Sensibiliser la population sur l’intérêt du suivi hospitalier des malades avec
antécédents de tuberculose qui sont les plus à risque.
- Une Prise en charge précoce des pathologies conduisant a une résection
pulmonaire
53
I.2.2. Comorbidités
Plusieurs comorbidités ont été mises en évidence dans le profil clinique de nos
patients et ils étaient parfois en association. Les comorbidités les plus courantes étaient
l’existence de : antécédent de Tuberculose qui était de 43,18%, suivi du tabagisme à
39,77%, de l’hypertension artérielle à 26,44% et enfin le diabète à 15,91%. DAVID et
coll, dans son étude dans l’Etat du Massachusetts aux Unis avaient 51,4%de patients
tabagiques, 37,5% de patients hypertendus, 11,2% de patients diabétiques. MARK. Et
col en anglettere , dans son étude, avaient retrouvé 50% d’hypertendus et 22,9% de
diabétiques [39]. L’on peut remarquer l’absence d’antécédent de tuberculose dans ces
différentes études qui est en relation avec le niveau de vie élevé des pays développés et
de la quasi disparition de la tuberculose dans ces pays. Toutes les études montraient une
fréquence élevée de patients tabagiques ainsi que de patients hypertendus ; ces deux
comorbidités seraient les plus répandues dans toutes ces différentes études mais le
nombre élevé de patients tuberculeux dans notre étude est due à la forte incidence de la
tuberculose à Madagascar.
Pour réduire ces différentes comorbidités nous suggérons :
- Dépister précocement des cas suspects de tuberculose
- Sensibiliser et informer les personnes exposées à la tuberculose
- Sensibiliser et informer sur les effets potentialisateurs cancérigènes du tabac
- Sensibiliser et informer sur les facteurs de risque cardio-vasculaires
- Informer le public sur la prévalence et l’incidence des cancers broncho-
pulmonaires à Madagascar
I.2.3. Type d’intervention
Toutes les interventions réalisées sur le poumon au sein de notre étude étaient
avec ouverture de la cage thoracique. Quatre grands types d’interventions étaient
réalisés à savoir : la lobectomie, la pneumonectomie, la bi-lobectomie et le curage
ganglionnaire. Dans notre série observationnelle, l’intervention la plus réalisée était la
lobectomie qui représentait 62,5 % des patients opérés ; suivi de la pneumonectomie à
26,13%. La bi-lobectomie représentait 11,36%. POWEL et coll. en Angleterre en 2013
dans une étude avaient trouvé 64,2% de lobectomie, 10,2% de pneumonectomie, 3,9%
de bi-lobectomie [40] . Ces résultats sont sensiblement en relation avec notre étude pour
le pourcentage des lobectomies et des pneumonectomie mais avec une nette différence
54
pour la bi-lobectomie qui était très peu réalisée ; MITCHELL et coll, aux Etats-Unis en
2008, dans une étude sur la résection pulmonaire pour les pathologies dues aux
mycobactéries non tuberculeuses avaient trouvé 53,38% de lobectomie, 18,64% de
pneumonectomies et 7,62% de bi-lobectomies [41]. Cette dernière série est aussi en
harmonie avec notre étude. La lobectomie apparait donc comme l’intervention la plus
réalisée. En effet, il s’agit du traitement chirurgical optimal des cancers broncho-
pulmonaires au stade de début, celui-ci, associé au curage ganglionnaire, permet
d’éviter la récidive locale du processus tumoral mais peut aussi être indiqué au cours de
processus infectieux local comme l’aspergillose pulmonaire. La pneumonectomie
apparait en deuxième position et est généralement réalisée lorsque la lobectomie n’est
pas réalisable ; en raison d’une extension loco-régionale n’autorisant pas une résection
limitée pour des raisons carcinologiques. Elle est aussi réalisée pour des pathologies
pulmonaires bénignes ; elle est moins réalisée du fait qu’elle engendre une mortalité
assez élevée qui est en corrélation avec la fréquence importante de complications post-
opératoires [42– 43 ].
I.2.4. Le coté de l’intervention
Au cours de notre étude les différentes interventions étaient réalisées des deux
côtés avec respectivement 62,31 % pour la lobectomie droite contre 63,15% pour la
lobectomie gauche ; 26,08 % pour la pneumonectomie droite contre 26,31 % pour la
pneumonectomie gauche ; 11,59 % pour la bilobectomie droite contre 10,52 % pour la
bi lobectomie gauche soit environ 78,40 % d’interventions du côté droite contre 21,6 %
d’intervention du côté gauche. HANDY et coll Aux états unis en 2001 après une étude
sur les prédicteurs de survies à long terme après chirurgie pour cancer de poumon
avaient retrouvé que les interventions du côté droite étaient à 55% contre 41% pour le
côté droit [44]. Cette étude rejoint la nôtre en montrant ainsi que le côté droit est plus
atteint que le côté gauche, en effet ceci s’explique par la position anatomique de la
bronche souche droite qui a angle d’inclinaison beaucoup plus verticale que la bronche
souche gauche et par conséquent plus exposé aux différentes pathologies pulmonaires.
55
I.3. Durée d’hospitalisation
I.3.1 Durée moyenne d’hospitalisation
Dans notre étude, la durée moyenne De séjour hospitalier était de 12,5 jours.
VARELA et coll en Espagne, en 2001 dans une étude sur la durée d’un patient à
l’hôpital après résection pulmonaire, avait retrouvé que la durée moyenne
d’hospitalisation chez 279 patients ayant bénéficié d’une résection pulmonaire était de
8,3 jours ; 83 de ces patients avaient présenté des complications post-opératoires avec
une durée moyenne d’hospitalisation de 11,9 jours ; soit 17,5 jours d’hospitalisation en
moyenne pour les lobectomies ; et 19,8 jours d’hospitalisation en moyenne pour les
pneumonectomies [45] . DELUZZIO et coll., dans une étude menée aux Etats-Unis en
2013 sur la cause de maintien des patients en hospitalisation après résection pulmonaire
chez 91 patients, avait retrouvé que la durée moyenne d’hospitalisation était d’environ
6,75 jours. Ces études
Diffèrent de la notre car elles tiennent compte des résections pulmonaire atypique et par
conséquent voient leur séjour hospitalier moins élevé. La durée d’hospitalisation en
post-opératoire n’était pas en relation avec le type d’intervention ; mais plutôt avec la
possibilité d’apparition de complications post-opératoires et la survenue de ces
complications prolongerait la durée de séjour en post-opératoire [46] .
I.3.2 Durée moyenne d’hospitalisation en fonction des complications
La majorité de nos patients ayant présenté des complications (57,64%) soit 42 cas
avaient une durée moyenne d’hospitalisation supérieure à 10 jours. WRIGHT et coll,
aux Etats-Unis dans une étude sur le modèle pour prévoir une durée de séjour prolongée
chez les patients soumis à une résection pulmonaire, avaient retrouvé que les patients
présentant des complications avaient une durée moyenne d’hospitalisation supérieure à
14 jours [47] . Comme l’avais trouvé DELUZZIO et coll , la durée moyenne de séjour
hospitalier des patients présentant des complications post opératoires étais de 07 jours
[46] . Ces études rejoignent la nôtre et démontre ainsi que la durée d’hospitalisation
chez les patients présentant des complications se voit prolonger par rapport à la durée
normale d’hospitalisation après résection pulmonaire. En effet, le prolongement de la
durée de séjour d’hospitalisation des malades chez nous s’explique par le fait que tout
56
nos patients avaient bénéficié d’une thoracotomie conventionnelle et par conséquent
pourvoyeuse de plusieurs complications qui augmenteraient le séjour hospitalier.
Plusieurs facteurs ont été incriminés dans la prolongation de cette durée
d’hospitalisation, à savoir : au niveau des données préopératoires, un âge supérieur à 70
ans, une natrémie inférieure à 135 mmol/L , les stades 3, 4 et 5 de la classification ASA
(American Society of Anesthesy ). Au niveau opératoire, une intervention de type
thoracotomie ouverte ; au niveau post opératoire une pneumonie, une réintubation non
planifiée, une ventilation assistée supérieure à 48 heures, une infection de l’arbre
urinaire et une thrombophlébite.
. L’augmentation de la durée d’hospitalisation en post-opératoire entraine une élévation
de la morbidité et de la mortalité des patients en post-opératoire [48] .
I.4. Données post-opératoires
I.4.1. Morbidité
Les complications post-opératoires après résection pulmonaire sont subdivisées
en deux grandes familles : les complications respiratoires et les complications non
respiratoires. Les complications non respiratoires sont constituées par les complications
pariétales, les complications cardio-vasculaires, les complications infectieuses ; les
complications neurologiques et les complications digestives. Nous nous attarderons sur
les complications non respiratoire sujet de notre étude. Nous avons observé 17,04 % de
complications pariétales soit 15 cas, 25 % de complications cardio-vasculaires soit 22
cas, 19,31% de complications neurologiques soit 17 cas, 21,59 % de complications
infectieuses soit 19 cas et 1,13% de complications digestives soit 01 cas de fistule
digestive.
57
I.4.1.1. Morbidité pariétale
Il existe plusieurs types de complications pariétales au cours d’une résection
pulmonaire parmi lesquelles : hémorragie, emphysèmes sous cutanées, chylothorax,
fractures de côtes, hernie pulmonaire, Dans notre série observationnelle, nous n’avons
pas trouvé des cas de chylothorax car ceux-ci même dans la littérature sont très rares et
avoisinent généralement 1,4% des complications [49] . Le chylothorax est en rapport
avec une effraction d’un élément du canal thoracique et son traitement est, soit médical
à base de somatostatine, ou chirurgical par reprise avec drainage.
a. Les fractures costales
Elles sont assez fréquentes et facilement diagnostiquées sur les clichés du
thoraciques [7] les fractures costales en post opératoires représentaient 6,81 % des
patients opérés ; UFUK et coll en turkie en 2000 dans une étude sur les fractures
costales iatrogéniques après thoracotomie pour résection pulmonaire avaient retrouvés
que celle-ci représentaient 28,3 % des patients opérés [50] . Cette étude diffère de la
notre par le fait que celle utilise une technique de thoracotomie nouvelle (muscle-
sparing thoracotomy ) qui épargne par résection non significative les muscles
superficielle du dos et le serratus antérieur ; en effet cette technique s’avère générer
plus de fractures costales par rapport a la technique de thoracotomie conventionnelle
[50] d’ou la fréquence élevé de fractures costale chez UFUK ; une précaution
rigoureuse est nécessaire en peropératoire pour éviter cette complication.
b. Hémorragie
C’est la complication pariétale la plus fréquente , au cours de notre étude 5,68
% d’hémorragie avaient été rencontrées ; HIDETAKA et coll au japon en 2014 dans
une étude sur les saignements postopératoire après chirurgie pour cancer pulmonaire
avaient retrouvé 1,3% de saignements [51] . Quant à ANNAND et coll, en Australie
en 2013 par rapport à la suite de prise en charge postopératoire après chirurgie
thoracique, 3 % de saignement ont été rencontré [52] . Il existe donc une différence
significative entre ces études et la nôtre , l’incidence élevé de saignement dans notre
58
étude peut s’expliquer par le fait que nos patients présentaient plusieurs comorbidités
dont certaines augmenteraient le risque de saignement en postopératoire, en effet les
maladies cardio-vasculaires faciliteraient la vulnérabilité des vaisseaux sanguins et par
conséquent la manipulation de ceux-ci au cours de la chirurgie pulmonaire accentue le
risque de saignement en post opératoire. Généralement les saignements post-opératoires
résultent des complications dues à la technique opératoire, mais certaines comorbidités
prédisposent les patients au saignement ; Certains médicaments tels que l’aspirine ou
autres antiagrégants plaquettaires seraient incriminés dans l’augmentation du
saignement post-opératoire [52].
c. L’emphysème sous cutanée
Il s’agit du passage de gaz dans les tissus sous cutanée. Cette complication avait
une fréquence à 3,40% au cours de notre étude. Eugenio et coll en Italie en 2013, dans
une étude sur résection pulmonaire par thoracoscopie, avait trouvé 2,9% d’emphysèmes
sous-cutanés [53].CERFOLIO et coll, aux Etats-Unis en 2008 dans une étude sur la
conduite à tenir au cours d’un emphysème cutané après résection pulmonaire de 1999 à
2006, avaient retrouvé 6,3% d’emphysème sous cutané [54] . Eugenio et coll avaient
une étude qui se rapprochais de la notre de part le faible taux d’emphysème sous
cutanée car leurs interventions étaient réalisées sous vidéo thoracoscopie assisté utilisant
des agrafes mécaniques limitant ainsi le nombre d’emphysème sous-cutanée.
CERFOLIO et coll avaient un taux plus élevé que notre étude car certains de leur
patients avaient bénéficié d’une reintervention qui augmenterais le risque d’emphysème
sous cutanées et serais à l’origine des emphysèmes sous cutanées récalcitrant.
L’emphysème sous-cutané n’apparait pas comme une complication alarmante toutefois
son extension doit faire rechercher une anomalie au niveau du système de drainage ou
encore une fistule bronchique. Préventivement la mise en place d’un drain aspiratif de
redon dans la paroi thoracique lors de la fermeture au cours des thoracotomies limiterait
la diffusion de l’emphysème [54] .
59
d. Hernie pulmonaire
Un cas de hernie pulmonaire avait été rencontré au cours de notre étude en 09
ans. WEISSBERG et coll, dans une étude sur la hernie pulmonaire en Israël sur une
période de 17 ans, avaient retrouvé 03 cas qui étaient dus à une chirurgie du poumon
[18]. TEMES .R et coll, aux Etats -unis en 2001, avait rapporté l’apparition d’un cas de
hernie pulmonaire au cours de la chirurgie pulmonaire par vidéo assistance [17]. Toutes
ces études sont en accord avec la nôtre car elles nous présentent la très faible fréquence
voire quasiment inexistante des hernies pulmonaires qui sont en général des
complications en rapport avec le passage d’une partie du parenchyme pulmonaire à
travers d’une voie d’abord thoracique. Dans notre étude cette complication était survenu
après une thoracotomie antérolatérale nécessitant une résection complète d’un segment
costal dans le protocole opératoire.
I.4.1.2. Morbidité cardio-vasculaire
Les complications cardiovasculaires après une chirurgie thoracique demeurent
un défi pour le médecin, l'hôpital et le système de santé. Ces événements ajoutent de
manière significative à la morbidité, à la mortalité et au coût des soins du patient en
chirurgie thoracique générale. Une approche proactive pour identifier les patients à haut
risque de telles complications est nécessaire. De cette manière, on peut améliorer la
prévention et le traitement en cas de problèmes [55] ; Dans notre étude nous n’avons
rencontrés que trois types de complications cardio-vasculaire à savoir arythmies ;
infarctus du myocarde et embolie pulmonaires.
a. Arythmies
Les complications cardiovasculaires les plus fréquentes étaient les arythmies soit
environ 12,5 %( 12 patients sur 88) des patients en post-opéré. GEKA et coll au japon
après une étude entre l’influence de la résection pulmonaire sur l’arythmie et la
déviation de l’axe électrocardiographique avaient retrouvés après pneumonectomie ou
lobectomie 19,1% d’arythmies (14 patients sur un total de 76) [56].BERRY et coll dans
une étude sur l’utilisation d’Amiodarone après résection pulmonaire majeure en 2014
avaient retrouvé l’arythmie comme une complication cardio-vasculaire majeure soit 16
60
% des patients opérés[57] . Ces différentes études se rapprochent de la nôtre et montre
ainsi la place importante des arythmies dans ces complications cardio-vasculaires. En
effet , sa proportion élevé peut s’expliquer par une déviation des axes cardiaques au
cours de la chirurgie thoracique associé aux facteurs de risque de tachyarythmie liée au
patient (maladie cardiovasculaire préexistante, modification posturale, réserve
pulmonaire limitée) et la chirurgie en elle-même (procédure extensive,
pneumonectomie intra-péricardique, pneumonectomie extra-pleurale, anesthésiques,
saignements majeurs) ou liée au traitement (irradiation thoracique antérieure) [58].
b. L’embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire se présente comme l’une des complications les plus
sévère après résection pulmonaire avec un taux élevé de mortalité si elle n’est pas prise
en charge rapidement [59].Notre étude avait retrouvé 9,09 % d’embolie pulmonaire
,ZIOMECK et coll avaient retrouvé 5% d’embolie pulmonaire après chirurgie
thoracique (60). Quant à SAKURAGI et coll au japon dans une étude sur la prise en
charge réussi de l’embolie pulmonaire aigue après chirurgie pour cancer du poumon
avaient retrouvé 1,9% d’embolie pulmonaire [61]. Cette différence entre nos
observation et celle de ZIOMECK et SAKURAGI serait en relation avec
l’administration en péri-opératoire de façon systématique dans les pays développés
d’anticoagulant ce qui diminuerait la fréquence d’embolie pulmonaire en post-
opératoire comparé a notre pratique ; elle s’explique également par l’écart de moyen
diagnostic allant d’un diagnostic rapide (D-dimère et angioscanner ) jusqu'à une
éventuelle embolectomie chirurgicale qui n’existe pas encore dans notre centre. En effet
la prophylaxie thromboembolique préopératoire avec l'héparine n'est pas couramment
utilisée du fait que l'incidence des embolies pulmonaires diagnostiqués a augmenté en
raison des changements de mode de vie, du vieillissement de la population, de la
sensibilisation accrue des cliniciens aux embolies pulmonaires et des progrès des
modalités diagnostiques , de nombreux instituts ont commencé à accepter
l'administration péri-opératoire l'héparine [62].
61
c. L’infarctus du myocarde
Il a un pronostic particulièrement sombre dans les suites immédiates d'une
résection pulmonaire chirurgical ; 3,40 % représentais le pourcentage d’infarctus du
myocarde (IDM) pour notre étude , CEPPA et coll dans une étude sur la gestion péri-
opératoire des patients sous Clopidogrel (Plavix) au cours d’une résection pulmonaire
majeure avaient retrouvés 4% d’IDM [63]. BROCK et coll par rapport à résection
pulmonaire chez les octogénaires atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules
avaient retrouvés 3 % d’IDM[64] .En effet notre série observationnelle rejoint la
littérature et montre ainsi le faible pourcentage d’infarctus du myocarde en post
opératoire d’une résection pulmonaire qui est généralement présent chez des patients
âgée présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires et donc à haut risque
d’infarctus du myocarde.Cette complication est rarement rencontré dans notre série du
fait de l’âge moyen assez jeune de l’ensemble de nos patients.
I.4.1.3. Morbidité infectieuse
Les complications infectieuses sont les très fréquentes en post-opératoire en
chirurgie thoracique. Elles représentent généralement 31 % des complications en post
opéré(65), nous avons rencontré comme complications infectieuses dans la classe des
complications non respiratoires, l’empyème pleural, le choc septique, infection de la
parois et l’infection urinaire .
a. L’empyème pleural
Au cours de notre étude il y avaient 7,95 % d’empyème pleural ;
FERNANDES et coll dans une étude sur facteurs de risque de complications
postopératoires de la résection pulmonaire avaient retrouvés 8,9 % d’empyème pleural
[66]. SIMEONE et coll dans une étude sur la prise en charge des empyèmes pleuraux
après résection pulmonaire avait retrouvé que ceux-ci apparaissaient dans 11% des cas
[67] . Celle de Fernandes est quasi en harmonie avec nos observation ;par contre
SIMEONE avait obtenu des résultats légèrement différent de nous car au cours de son
étude certains patients avaient subi une chimiothérapie et / ou une radiothérapie au
62
préalable ce qui explique le risque plus élevé d’empyème pleural de part la faiblesse
immunitaire induite par ces traitements qui expose plus les patients aux différentes
infections .En effet les empyèmes pleuraux sont des complications infectieuses associé à
une morbidité et a une mortalité considérable, leur incidence tant a augmenté dans la
population mondial malgré l’amélioration des soins médicaux et l’utilisation
d’antimicrobiens efficaces ;Un diagnostic microbiologique spécifique est nécessaire
pour guider le choix de l'antibiothérapie, et est généralement réalisé par l'évaluation du
liquide pleural / exsudat et des hémocultures. Le micro-organisme responsable n'est
cependant identifié que dans environ la moitié des cas[68] .
b. Septicémie
Il s’agit d’une complication infectieuse très sévère avec mise en jeu du
pronostic vital de façon immédiate. Cette complication n’est généralement pas
commune et voit son incidence augmenté au cours des année [69] . Dans notre étude
5,68 % de patients avaient présenté une septique en post opératoire . LEDEVA et coll
avaient retrouvés que la septicémie n’apparaissais que très rarement soit dans 0,2%
des cas après résection pulmonaire [70] .La différence marqué avec notre étude peux
s’expliquer par la précocité de l’instauration d’une l’antibioprophylaxie adapté dans les
pays développés et par le fait que nous ne disposons pas d’un protocole
d’antibiothérapie adéquat et ciblé . Dans notre travail, les complications septiques sont
élevées du fait que nos patients étaient déjà infectés avant l’intervention comme les cas
des patients présentant les infections aspergillaire avec risque majeure de septicémie
d’origine mycosique. En effet en chirurgie pulmonaire elle est la conséquence de la
propagation d'une infection postopératoire ou d'un processus pyo-inflammatoire
pulmonaire ; La détermination précise des indications opératoires, le traitement
préopératoire soigneux des processus pyo-inflammatoires, l'établissement immédiat du
diagnostic et l'élimination opportune du foyer localisé d'infection sont importants dans
la prévention du sepsis.
63
c. L’infection de la paroi
Notre étude avait retrouvé 3,40 % de patients ayant présenté une infection de la
paroi thoracique. Dans l’étude de SOK. M et coll réalisée en Slovénie en 2002 sur les
sources d’agents pathogènes causant les infections pleuropulmonaire après résection du
poumon sur 196 patients, 32 étaient des infections pleuropulmonaires dont 2 infections
de la paroi thoracique, soit environ 1% [71] .Dans notre étude , l’infection pariétale est
nettement plus élevé en raison des pourcentages élevés des indications infectieuses des
résection pulmonaire. Ainsi les améliorations apportées au diagnostic du cancer et aux
modalités thérapeutiques ont entraîné une augmentation de la colonisation de la flore
des patients atteints de cancer du poumon entrainant une augmentation du risque
d'infection superposée. Ce risque peut affecter de manière significative le pronostic chez
ces patients, en particulier dans le contexte commun de l'immunodépression. Les
cliniciens qui traitent les patients atteints de cancer du poumon devraient maintenir un
indice élevé de suspicion d'infection et orienter leur prise en charge d'un diagnostic
rapide et d'un traitement antimicrobien approprié ; ceci corrélé par des prélèvements
bien ciblés. Il a été démontré que la colonisation chirurgicale antérieure ou intra-
opératoire des voies respiratoires par des micro-organismes potentiellement pathogènes
proviennent de la cavité buccale du patient, du pharynx et de l'hypopharynx, et peut
augmenter le risque d'infection post-opératoire [72] .
d. Infection urinaire
Il s’agit de l’une des infections nosocomiales les plus fréquente en post
opératoire toute chirurgie confondue. Dans notre étude nous avons retrouvés 04 cas
d’infection urinaire. NAN et coll en Espagne dans une étude parlant des infections
nosocomiales après résection pulmonaire avaient retrouvés 09 cas d’infection urinaire
[73]. Nous avons obtenu des résultats différents de celle de NAN car ils avaient réalisé
une étude prospective avec suivi des patients un mois après leur hospitalisation qui peu
expliqué la fréquence élevé d’infection urinaire pour ceux ci.
64
I.4.1.4. Morbidité neurologique
Nous avons rencontré comme complications neurologiques : paralysie
récurentielle, paralysie phrénique, atteinte du nerf intercostale, paralysie du plexus
brachial, syndrome de Claude Bernard horner, iléus digestif et accident vasculaire
cérébral.
a. La paralysie récurentielle
La paralysie recurentielle est une atteinte du nerf recurent qui se manifeste
cliniquement par l'apparition d'une dysphonie postopératoire, parfois associée à des
troubles de la déglutition, et une dyspnée. Elle étais de 4,54 % au cours de notre
étude ; ZHAO et coll dans une étude sur la Surveillance peropératoire du nerf laryngé
pendant chirurgie pour résection pulmonaire avaient retrouvés 31% de paralysie
recurentiel [74];par contre Sneider et coll en 2003 dans une étude sur le diagnostic et le
traitement de la paralysie du nerf récurrentiel après chirurgie thoracique avaient
retrouvé 15 % de paralysie récurentiel [75].Celle de ZHAO diffère de la nôtre car en
effet l’incidence élevé de paralysie récurrentiel est due au fait que celles-ci étaient
diagnostiqué de façon systématique grâce à un moniteur nerveux endotrachéale disposé
au cours de l’anesthésie et qui enregistrait les tracés d’electromyographe qui
disparaissaient si il y’avait atteinte du nerf récurent au cours de l’intervention après
stimulation électrique du dit nerf. Par contre celle de Sneider et coll différais aussi de la
notre par le fait que tous les patients avaient bénéficié d’une consultation en oto-rhino-
laryngologie en pré et en post opératoire ce qui est moins fiable par rapport à la
surveillance du nerf laryngée récurent par monitoring et par rapport a chez nous ou les
patients ne disposais pas de moyen diagnostic fiable de lésion du nerf récurentielle.
L’utilisation de monitoring en peropératoire réduirait considérablement l’apparition de
paralysie récurentielle au cours de la chirurgie de résection pulmonaire[76].
b. Paralysie phrénique
C’est une complication qui survient généralement en peropératoire soit de façon
accidentelle ou en chirurgie étendue pour cause tumorale, elle est rarement décrite en matière de
résection pulmonaire [77] ; cette complication était de 2,27 % soit 02 cas pour notre d’étude.
65
KAWASHIMA et col au japon en 2014 dans une étude sur la reconstruction complète du nerf
phrénique par vidéo-thoracoscopie assisté après chirurgie du thorax avaient retrouvé 06 cas de
paralysie phrénique, cette différence avec la notre peu s’expliqué par le fait que cette étude tenait
compte des pathologies cancéreuses médiastinales qui nécessitais d’autres types d’intervention
hors mi la résection pulmonaire mais aussi par des résultats en rapport avec la chirurgie
endoscopique qui n’est pas encore réalisé chez nous .
c. Paralysie du plexus brachial
Elle fait suite au cours de la résection pulmonaire au positionnement du patient
sur la table qui peu entrainer l’étirement du plexus brachial , surtout en position de
thoracotomie axillaire , les lésions étant le plus souvent réversibles avec le temps [7] ;
03 cas de paralysie du plexus brachial avaient été rencontré chez nous . YANG et coll
en 2015 en chine dans une Une étude comparative de la résection pulmonaire assistée
par vidéo-thoracoscopie contre la thoracotomie pour les tumeurs neurogènes survenant à
l'apex thoracique avaient retrouvé 01 cas de paralysie du plexus brachial pour les
patients ayant effectué une résection pulmonaire conventionnelle contre 04 cas de
paralysie pour les patients ayant effectué une résection par video-thoracoscopie
assisté[78] . Cette étude rejoint la notre et montre une faible incidence de lésion du
plexus brachial au cours de la résection pulmonaire, mais bien que la chirurgie
thoracoscopique soit associée à une perte de sang réduite, à une réduction du temps
opératoire et à un séjour hospitalier raccourci, elle a une incidence nettement plus élevée
de lésions du plexus brachial. Cette différence peu s’expliquer par le fait que La
thoracotomie peut isoler la tumeur par dissection émoussée et n'est pas limitée dans la
manœuvrabilité comme dans la chirurgie thoracoscopique, qui est limitée par la petite
taille du port utilitaire et l'angle de manœuvre réduit ; La tumeur est donc dissociée par
aspiration et électrocoagulation ce qui peut prédisposer le patient à une lésion du plexus
brachial .
d. Syndrome de Claude Bernard -Horner
Le syndrome de Horner est constitué d’un ptosis unilatérale, d’un myosis
homolarétale mais avec pupille réactive, et dans certains cas , d’une anhidrose faciale
homolatérale , le tout résultant d’une atteinte de la voie oculosympathique ipsilatérale
66
[79] . Aucours de nos observation 02 cas ont été rencontrées ; KAYA et coll dans une
étude en 2003 sur Le syndrome de Horner en tant que complication dans la pratique
chirurgicale thoracique avaient retrouvés 02 cas de ce syndrome aucours de resection
pulmonaire [80].cette étude va de paire avec nos observation et montre une incidence
faible du syndrome de claude-bernard horner aucours de la résection pulmonaire , en
effet elle serais causé par une brûlure par électrocoagulation apicale au cours de la
thoracotomie pour résection pulmonaire. Chez nos patients ainsi que ceux de KAYA, il
n'y avait pas d'invasion tumorale à la paroi thoracique et aucune raison conduisant au
syndrome de Horner, à l'exception de la cautérisation.
e. Atteinte du nerf intercostal
La douleur chronique est une complication fréquente après une chirurgie
thoracique. Le facteur le plus important semble être les lésions nerveuses
intercostales[81] . Nous avions retrouvés 02 cas d’atteinte du nerf intercostal ;
MAGUIRE et coll en angletterre en 2006 en dans une une étude explorant le rôle des
lésions nerveuses intercostales dans la douleur après une chirurgie thoracique avaient
retrouvés un cas de lésion du nerf intercostal après thoracotomie pour résection
pulmonaire [82] . Il en ressort que cette étude a des similitudes avec la notre de part
l’incidence faible des lésions du nerf intercostal ; En effet plusieurs études ont montré
que les lésions nerveuses intercostales après thoracotomie étaient principalement
attribuées à la compression mécanique causée par l'écarteur de côtes.[83 - 84]
f. Iléus digestif
Les complications gastro-intestinales accompagnent généralement tout type
d’intervention chirurgicale majeur, elles représentent généralement 11 % des complications au
cours de la résection pulmonaire [85] . L’iléus digestif est l’une de ces complications ; un seul cas
avais été retrouvé chez nous ; LINDEN et coll dans une étude sur la morbidité après résection
pulmonaire majeure avaient retrouvés 02 cas d’ileus digestif [86] . Cette étude est quasi
concordante avec la notre et montre la fréquence très faible des iléus digestif en post opératoire de
chirurgie pour résection pulmonaire, des facteurs de risque peu connu serais a l’origine de celle ci
mais le diabète a été incriminé comme l’un des facteurs entrainant un problème de motilité
digestive par les pathologies vasculaires qu’il génère.
67
g. L’accident vasculaire cérébral
Il s’agit d’une complication rare après résection pulmonaire et qui serait plutôt
en relation avec les antécédents personnel du malade ; au cours de notre étude il y
avaient 3,40 % d’accident vasculaire cérébrale après chirurgie de résection
pulmonaire ;Guotian et coll en 2014 en chine dans une étude sur les facteurs de risque
de complications postopératoires après résection pulmonaire pour cancer du poumon
avaient retrouvés 6,5% d’accident vasculaire cérébral [34] par contre Gulack et coll
dans une étude sur le score de risque pour aider à sélectionner la lobectomie par rapport
à la résection sub-lobaire pour le cancer du poumon non à petites cellules au stade
précoce avaient retrouvés 4,5 % d’accident vasculaire cérébrale après résection
pulmonaire [87].ces études rejoignent nos observations et montre ainsi la faible
incidence d’accident vasculaire cérébral après résection pulmonaire ; en effet cette
complication est plus en rapport avec une association de plusieurs comorbidités
exposant à son apparition en post opératoire (âge avancé, antécédents de d’arythmie ; le
sexe féminin, hypertendue, tabagisme, maladie cardio-vasculaire, antécédent d’accident
ischémique transitoire) [88].
I.4.1.5. Morbidité digestive
Les complications digestives sont de plusieurs ordres mais les occlusions
intestinales sont généralement les plus fréquentes d’après ce que rapporte la littérature.
Dans notre étude, nous n’avons trouvé qu’un (01) cas de fistule œsophagienne précoce
qui était la seule complication observée. Jayle et coll avaient montré que ces
complications n’apparaissaient que dans moins 1% des cas [7] ; ce qui concorde avec
notre étude. Leur apparition serait en relation avec le traumatisme direct
interventionnel. Ce type de complication est létal dans la moitié des cas avec un
pronostic sombre. Mais elle peut aussi être traitée malgré la difficulté technique
qu’elle impose par la fermeture directe de l’œsophage grâce à une couverture de la
fistule à l’aide de l’épiploon.
68
I.4.2. Morbidité selon la classification de clavien-dindo
Il s’agit d’une classification qui reparti les patients en fonctions du type de
complications chirurgicales rencontrées en cinq grades bien distinct allant du garde I au
grade V ; pour notre étude elle étais la suivante : Garde I ( 25,67 %) Grade II (32,43
%) Grade III ( 8,11 % ) , Grade IV (4,05 %) , Grade V ( 13,70 % ) .Andrew et coll en
2010 dans une étude sur la classification systématique de la morbi-mortlité en chirurgie
thoracique avaient retrouvés comme classification de clavien-Dindo (89), Grade I (
4.9%), grade II (63.9%) , Grade III (21.1%) ,grade IV (7.8%) Grade V (2.2%)
(89) .Alarcon et coll en 2013 en Espagne dans une étude sur l’expérience en chirurgie
de résection pulmonaire dans un programme de chirurgie accélérée avaient retrouvés
comme classification de clavien- dindo pour les grade I a V respectivement 7,5 % , 69,6
% , 16,1% , 4,9 % et 2,2 % [90] . De ces différentes études il en ressort une similitude
avec la notre au niveau du fait que le grade II était le plus fréquent ;ceci en rapport
avec le fait que les arythmies sont les complications les plus fréquentes en ce qui
concerne la chirurgie de résection pulmonaire ; par contre il y avais un net écart entre
nos observations et celui de la littérature pour le grade V qui correspond au taux de
mortalité post opératoire chez les patients ayant présentés des complications , qui
s’avère plus élevé dans notre étude probablement en relation avec la faiblesse en
technicité et en ressources tel l’utilisation de la chirurgie de résection par voie
endoscopique qui limiterais l’apparition des complications post opératoires et ainsi
limiterais la surmortalité .
I.5. Mortalité
I.5.1 Mortalité en fonction de l’âge
La tranche d’âge la plus atteinte était celle entre 50 et 59 ans ; où l’on avait
retrouvé 06 décès après une résection pulmonaire soit 6% de taux de mortalité pour la
tranche d’âge inférieur à 60 ans. Perrot et coll, dans une étude en rapport avec
l’influence de l’âge sur la mortalité et la survie à long terme après résection
pulmonaire par rapport aux cancers bronchogéniques, avaient retrouvé chez les
patients d’une tranche d’âge inférieur à 60 ans un taux de mortalité à 4,8% [29] .
ROXBURH et coll, en Angleterre dans une étude sur la mortalité hospitalière et la
survie au long terme après résection pulmonaire chez les personnes âgées sur une
69
période d’étude de 04 ans, avait retrouvé un taux de mortalité à 4,4% chez les patients
dont l’âge était entre 50 et 69 ans ; avec une mortalité de 5,5% pour les patients dont
l’âge était supérieur à 70 ans [91] . Ces différentes études sont en harmonie avec la
nôtre et nous montrent ainsi que l’âge avancé est associé à un taux de mortalité élevé
par rapport à la tranche d’âge jeune. Ceci est due aux comorbidités auxquelles sont
exposées ces personnes âgées ; ce qui augmente ainsi le risque d’apparition de
complications et par conséquent augmente le taux de mortalité
I.5.2 Mortalité en fonction du genre
Sur l’ensemble des décès retrouvé dans notre série observationnelle, 10 décès ;
04 étaient des femmes contre un total de 06 hommes soit respectivement 4,53% et
6,81%.
Alain b. et coll, en France en 2011 dans une étude sur le Modèle de risque de mortalité
hospitalière après la résection pulmonaire pour cancer, avaient retrouvé un taux de
mortalité à 4,5% chez l’homme contre 1,7% chez la femme [92] TROND et coll, au
Pays-Bas en 2007 sur Les facteurs de risque pour la mortalité 30 jours après résection
du cancer du poumon et la prédiction de leur ampleur, avaient trouvé un taux de
mortalité à 2,2% chez les femmes et 3,4% chez l’homme [93]. Ces études se
rapprochent de la nôtre dans le sens où la mortalité était plus élevée dans la population
masculine que dans la population féminine. Ceci est dû au fait que la population
masculine est plus exposée au tabagisme que la population féminine ; ce qui
augmenterait chez ceux-ci, en association avec les autres comorbidités, le taux de
mortalité. Le tabagisme a été incriminé dans plusieurs études comme un facteur
important de morbi-mortalité [94- 95]. Néanmoins ces études diffèrent de la nôtre dans
le sens où le taux de mortalité par rapport aux deux genres était plus élevé dans notre
étude que dans les autres études sus-citées. En effet, dans notre étude, les patients ne
disposaient pas d’un suivi en continue des différentes comorbidités auxquels ils étaient
exposés. La prévalence de la tuberculose à Madagascar et les séquelles
parenchymateuses engendrées par celle-ci compliquent la suite de prise en charge
après résection pulmonaire. Ces facteurs pourraient expliquer l’augmentation du taux
de mortalité au sein de notre étude.
70
I.5.3 Mortalité en fonction du type d’intervention
Lobectomie, bi-lobectomie et pneumonectomie étaient les types
interventionnels réalisés dans notre étude et ils avaient respectivement comme taux de
mortalité 3,40% ; 1,1% et 6,88%. Pezii et coll, en 2014 aux Etats-Unis dans une
étude sur la mortalité post opératoire après 90 jours, le taux de mortalité pour la
lobectomie était de 2,2%, pour la bi-lobectomie de 2,5% et pour la pneumonectomie
de 6% [96] . Pezii et coll avaient obtenu des résultats qui se rapprochent de notre étude
en ce qui concerne le taux de mortalité pour la lobectomie et la pneumonectomie ;
mais avec une nette différence pour le taux de mortalité de la bi-lobectomie. Cette
différence peut s’expliquer par le fait que la bi-lobectomie était très peu pratiquée dans
notre étude du fait des indications chirurgicales limitées liées à ce type d’intervention
car en effet celle-ci n’est réalisée généralement qu’en cas de pathologie tumorale
étendue (tumeurs endobronchiques, tumeurs avec invasion vasculaire, tumeurs
extrinsèques avec compression de la bronche souche), mais aussi du faible
pourcentage de pathologies cancéreuses par rapport au taux de pathologies infectieuses
dans les pays en développement comme MADAGASCAR. La pneumonectomie était
le type interventionnel ayant le taux de mortalité le plus élevé dans notre étude. Ce qui
rejoint les observations de Pezzi et coll. En effet, cette intervention, du fait de
l’amputation complète du parenchyme pulmonaire qu’elle engendre, génère une
diminution importante de la fonction pulmonaire. Elle génère également un certain
nombre de complications potentielles qui impliquent le système respiratoire, le
système cardiovasculaire et l'espace pleural d’où l’importance du taux de mortalité lié
à ce type d’intervention [97] .
I.6. Mortalité globale
Sur la période d’étude 10 patients étaient décédés au total, soit un taux de
11,36% de décès. GREEN et coll au Danemark en 2016 dans une étude sur la mortalité
après chirurgie pour cancer du poumon avaient retrouvés comme taux de mortalité 2,1%
[98] . Wilson et coll dans une étude sur Résultats cliniques et de qualité de vie après
résection pulmonaire anatomique pour cancer du poumon avaient retrouvés un taux de
mortalité a 1,8 % [99] . Ceci montre une nette différence entre nos observations et celles
71
des pays développés, en effet la faible incidence de mortalité dans les autres études peux
s’expliquer par le fait que les patients devant bénéficié de la chirurgie de résection
pulmonaire dans ces pays étaient choisis judicieusement en fonctions de plusieurs
paramètres (comorbidités associés , Age ;VEMS) mais aussi du fait que ceux-ci
disposent de techniques d’appoint pour la réalisation de la résection pulmonaire tel la
mini-thoracotomie vidéo-assistée, ou par thoracoscopie ; étant des méthodes moins
invasives Elles limitent ainsi l’apparition de complications post-opératoires favorisant
ainsi la diminution de la mortalité globale. En effet, les patients dont la capacité
pulmonaire est réduite et ceux qui subissent une pneumonectomie doivent être traités
avec le plus grand soin, car ils courent un risque considérable de complications
majeures ou de décès dans les 30 jours suivant l'opération. L'âge avancé ne semble pas
constituer une contre-indication à la chirurgie du cancer du poumon, mais les patients de
ce groupe doivent subir une évaluation préopératoire minutieuse [100] .
Nous avons constaté à l’issue de notre étude que la mortalité était en rapport avec
l’apparition de complications post-opératoire. Pour une amélioration du taux de
mortalité nous suggérons :
- L’évaluation systématique de la fonction cardiovasculaire par les médecins avant
l’intervention
- Si possible, le dosage des éléments en rapport avec la nutrition (albumine et
préalbumine) pour l’amélioration des résultats en post-opératoire.
- L’utilisation de la classification ASA (American Society of anesthesiologists) par
les médecins qui est un score de facteur pronostique de risque de mortalité
- Le sevrage tabagique trois semaines avant intervention
- L’appréciation judicieuse de l’indication de résection pulmonaire chez les patients
âgés
- La régulation des facteurs de risque cardiovasculaires qui augmentent le risque de
complications post-opératoires
- Le suivi et la prise en charge en préopératoire des comorbidités
CONCLUSION
72
CONCLUSION
La résection pulmonaire est une intervention complexe nécessitant une certaine
expertise, celle-ci entraine des complications généralement d’ordre respiratoire mais
aussi non respiratoire dont cette dernière avec une mortalité non négligeable.
L’aspergillome pulmonaire et les pathologies carcinologiques ont été les premières
causes conduisant à une résection pulmonaire chez nous avec respectivement 51,14 %
et 43,18 %. Ceci est en relation avec la prévalence de la tuberculose à
MADAGASCAR et du fort taux d’exposition au tabagisme. Le taux des complications
au cours de la résection pulmonaire retrouvé était de 84,09 %. Les complications
cardio-vasculaires étaient les plus observées (25 %), suivi des complications pariétales
(17,04 %), les complications infectieuses (21,59%), les complications neurologiques
(19,31%) et les complications digestives (1,14%). Le taux de mortalité globale étais
de 11,36 %. Les sujets adultes jeunes étaient les plus concernés ; l’intervention la plus
effectué est la lobectomie (62,5 %) qui associée à un curage ganglionnaire (43,18%)
est le traitement d’appoint des cancers broncho-pulmonaires. L’apparition de
complications post opératoires non respiratoires associé aux comorbidités liées au
patient augmentent le taux de mortalité, plusieurs facteurs ont été incriminés dans
l’apparition de ces complications à savoir entre autres :
Les antécédents de pathologies cardio-vasculaire, un âge avancé, le diabète,
hypertension artérielle, tabagisme.
La réduction de la morbi-mortalité non respiratoire après résection pulmonaire est
possible par le biais d’une sensibilisation intensifiée en premier par rapport à la
tuberculose puis de l’effet potentiellement cancérigène du tabac.
L’amélioration du plateau technique dans le cadre de la chirurgie de résection
pulmonaire par l’utilisation des méthodes de chirurgie par voie endoscopique serais un
atout pour l’amélioration de la morbi-mortalité, ainsi qu’une prise en charge précoce et
le suivi en préopératoire des différentes comorbidités liées au patients.
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ANNEXES
Annexe1: Fiche d’enquête
I-ETAT CIVIL
Nom :
Prenom :
Age :
Sexe :
Profession :
Adresse :
II- DIAGNOSTIC
III-TYPE D’INTERVENTION :
Lobectomie : oui non
Bilobectomie : oui non
Pneumonectomie : oui non
Curage ganglionnaire : oui non
IV- COMPLICATIONS
IV.1- Complications parietales :
Hémorragies : oui non
Emphysème sous cutannée : oui non
Infection de la parois et abcès des parties molles
:
Oui non
IV .3 Complications neurologiques
Paralysie récurentielle : oui non
Atteinte du nerf intercostal : oui non
Synostose : oui non
Paralysies phréniques : oui non
Lesion du plexus brachial :oui non
Hernies pulmonaires : oui non
IV.2- Complicationscardiovasculaires
Arythmie : oui non
Infartus : oui non
Hernie cardiaque : oui non
Embolie pulmonaire :oui non
Syndrome de claude Bernard – Horner:
oui non
Troubles des fonctions supérieurs :oui
non
Accident vasculaire cérébrale : oui non
IV.4 Complications digestives
Fistules de l’œsophage : oui non
V-Duree d’apparition des premiéres complications : jours
VI- Duree d’hospitalisation : jours
VII- Traitement :
Antalgique :
Antibiotique :
Antiinflamatoire :
Bronchodilatateur :
Kinésithérapie respiratoire :
Autres :
VIII- Mode de sortie
Vivant : Décedé :
Annexe 2 : classification ASA ( american society of anesthesiologists)
Classification du de l'état de santé du patient
Score État de santé du patient
1 Patient sain, en bonne santé, c'est-à-dire sans atteinte organique, physiologique,
biochimique ou psychique.
2 Maladie systémique légère, patient présentant une atteinte modérée d'une grande
fonction, par exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère.
3
Maladie systémique sévère ou invalidante, patient présentant une atteinte sévère
d'une grande fonction qui n'entraine pas d'incapacité, par exemple : angine de
poitrine modérée, diabète, hypertension grave
cardiaque débutante.
4
Patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction, invalidante, et qui
met en jeu le pronostic vital, par exemple : angine de poitrine au repos,
insuffisance systémique prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque…)
5
Patient moribond dont l'espérance de vie ne dépasse pas 24 heures, sans
intervention chirurgicale. (« Patient moribond dont la survie est improbable sans
l'intervention » : source SFAR)
6 Patient en état de mort cérébrale, candidat potentiel au don d'organes (selon
critères spécifiques)
Annexe 3 : La classification des complications chirurgicales selon Clavien
Grade Définition
Grade I
Tout évènement post-opératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement
médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique.Les seuls traitements
autorisés sont les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques,
électrolytes et la physiothérapie.
Grade II Complication nécessitant un traitement médical n’étant pas autorisé dans le
grade 1.
Grade III Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou
radiologique.
IIIa Sans anesthésie générale
IIIb Sous anesthésie générale
Grade IV Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs
IVa Défaillance d’un organe
IVb Défaillance multi-viscérale
Grade V Décès
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie
d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être Suprême, d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuitement à l’indigent et je n’exigerai jamais un honoraire au-
dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage illicite d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue
taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs
ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de
classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le
respect absolu de la vie humaine, dès la conception. Même sous la menace, je
n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de
l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction
que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse
Signé : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé: Professeur SAMISON Luc Hervé
Name and first names : FENYOM WAMBO DÉSIRÉ AUBERT
Title of thesis : NON RESPIRATORY MORBIDITY AND MORTALITY
MAJOR PULMONARY RESECTION BETWEEN 2009 TO
2016 AT CHU / JRA ANTANANARIVO MADAGASCAR
Topic: SURGERY
Number of pages: 72 Number of table: 11
Number of pictures: 21 Number of appendices: 03
Number of bibliographic references: 100
ABSTRACT
Introduction: Pulmonary resection is a surgical procedure that allows the removal of a
whole lung lobe or lung, usually following tumoral or infectious pathologies. Our goal was
to describe the epidemiologic and evolutionary profiles of non-respiratory morbidity and
mortality after pulmonary resection
Method: We performed a retrospective descriptive study of 88 patients who underwent
pulmonary resection over a period of 07 years from January 2009 to December 2016
Results: pulmonary aspergillosis and oncologic pathologies were the first causes leading to
pulmonary resection with respectively 51,14% and 43,18%. The complication rate during
lung resection was 84,09%. Cardiovascular complications were the most observed (25%),
followed by infectious complications (21,59%), neurological complications (19.31%),
parietal complications (17,04%), digestive complications (1.14%). The mortality rate was
11.36%. Conclusion: The improvement in morbidity and mortality in our study requires the early
management and monitoring of comorbidities related to patients. A careful, patient-
oriented selection and the introduction of endoscopic methods of pulmonary resection is
necessary for a better post-operative outcome.
Keywords: Lobectomy, lung cancer, morbidity, mortality, pneumonectomy
Director of thesis : Professor RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Reporter of thesis : Doctor RAZAFIMANJATO Narindra Njarasoa Mihaja
Correspondance : [email protected]
Nom et Prénoms : FENYOM WAMBO DÉSIRÉ AUBERT
Titre de la thèse : MORBI-MORTALITE NON RESPIRATOIRE APRES
RESECTION PULMONAIRE MAJEURE ENTRE 2009 A 2016
AU CHU/JRA ANTANANARIVO MADAGASCAR
Rubrique : CHIRURGIE
Nombres de pages : 72 Nombre de tableaux : 11
Nombres de figures : 20 Nombres d'annexes : 03
Nombres de références bibliographiques :100
RESUME
Introduction : La résection pulmonaire est une intervention chirurgicale permettant
l’ablation d’un lobe pulmonaire ou d’un poumon entier, elle fait généralement suite a
des pathologies tumorales ou infectieuses. Notre objectif était de décrire les profils
épidémio-cliniques et évolutifs de la morbi-mortalité non respiratoires après une
résection pulmonaire
Méthodes : Nous avions réalisé une étude rétrospective descriptive de 88 patients ayant
bénéficié d’une résection pulmonaire sur une période de 07 ans de janvier 2009 a
décembre 2016
Résultats : L’aspergillose pulmonaire et les pathologies carcinologiques ont été les
premières causes conduisant à une résection pulmonaire avec respectivement 51,14 %
et 43,18 %. Le taux de complications au cours de la résection pulmonaire retrouvé
était de 84,09%. Les complications cardio-vasculaire étaient les plus observés (25%),
suivi des complications infectieuses (21,59 %), les complications neurologiques
(19,31%), des complications pariétales (17,04 %), les complications digestives
(1,14%). Le taux de mortalité était de 11,36 %.
Conclusion : L’amélioration de la morbi-mortalité dans notre étude passe par la prise
en charge précoce et le suivi des comorbidités lié aux patients. Une sélection
rigoureuse, orientée des patients à risque. L’instauration des méthodes endoscopiques
de résection pulmonaire est nécessaire pour un meilleur résultat en post-opératoire.
Mots clés : Cancer du poumon, lobectomie, morbidité, mortalité, pneumonectomie,
Directeur de thèse : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Rapporteur de thèse : Docteur RAZAFIMANJATO Narindra Njarasoa Mihaja
Adresse de l'auteur : [email protected]
