Revitan Courbe Technique Operatoire Lit.No.06.01169.013x

Implant fémoral modulaire de révision

Revitan®

Courbe

Technique Opératoire

Le système Revitan 4

Intervention de révision : Technique et objectifs 6

Planification pré-opératoire 7Préparation du calque pré-opératoire 14

Voies d’abord et ostéotomies 17

Techniques OpératoiresAblation du ciment résiduel et préparation du site d’implantation 21Préparation du fémur – Technique endofémorale 24Préparation du fémur – Technique transfémorale 31Assemblage de l’implant 33Verrouillage distal 39

Soins post-opératoires 41

Etude de casImplantation par voie endofémorale 42Implantation par voie transfémorale 44

Annexe 1Utilisation de la clé dynamométrique 46

Annexe 2Ablation des composants proximal et distal 47

Implants 48

Instrumentation de base 49 Instruments pour partie métaphysaire tulipée 52

Instruments pour partie métaphysaire cylindrique 52

Instruments pour partie distale courbe 53

Instruments de verrouillage 54

Vis de verrouillage 55

3

IntroductionLa présentation du système décrit les deux versions de l’Implant Fémoral Revitan : courbe et droite, mais le chapitre «Techniques Opé-ratoires» est dédié à l’Implant Courbe. Pour la pose de l’Implant Fémoral Revitan version Droite, nous vous invitons à vous reporter à la technique opératoire correspondante.

Système Revitan CourbeImplant fémoral modulaire de révision

4

Le système Revitan (Fig. 1) est un système d’implants fémoraux modu-laires de révision sans ciment. Il existe deux modèles de partie distale et deux modèles de partie métaphysaire, disponibles en différentes tailles. La technique d’ancrage de ces différents modèles est conforme à celle de toute prothèse de révision sans ciment.

Chacun des deux modèles de la partie métaphysaire, cylindrique et tulipée, est disponible en longueurs de 55 à 105 mm (de 10 en 10 mm). La partie métaphysaire cylindrique est compa-tible avec la voie transfémorale (fixation distale pure) et avec la voie endofémo-rale.

La partie métaphysaire tulipée est généralement réservée à la voie endo-fémorale, pour améliorer le contact implant-os.

Le système Revitan

de 14 à 24 mm

de 14 à 28 mm

de 16 à 28 mm

de 14 à 24 mm

de 14 à 28 mm

de 16 à 28 mm

Fig. 1 Tailles* et différentes combinaisons possibles

La partie distale existe en versions droite et courbe. On parle donc du Système Revitan Courbe et du Système Revitan Droite, chacun ayant des avantages spécifiques.

*Pour connaître les tailles disponibles en France, se reporter aux fiches produits ou aux check-lists.

5

Système Revitan DroiteLa partie distale du Système Revitan Droite est basée sur le principe de fixation éprouvé de la tige Wagner SL Revision™ . Elle a une forme arrondie, 2° de conicité, 8 arêtes longitudinales s’ancrant dans la corticale et assurant la stabilité en rotation. Grâce à son profil arrondi, elle permet la préparation du canal fémoral à l’aide d’alésoirs, et peut être implantée avec un effet press-fit maximum (double effet conique). Les parties métaphysaires modulaires per-mettent une adaptation optimale au composant acétabulaire. Si la technique opératoire est précise, le risque d’enfon-cement secondaire est pratiquement nul.

Système Revitan CourbeLa partie distale du Système Revitan Courbe a un profil octogonal et éga-lement 2° de conicité. La stabilité en rotation est assurée par les angles (arêtes longitudinales) de l’octogone. Avec sa courbure sagittale, la tige Revitan Courbe épouse parfaitement la courbure antérieure naturelle du canal fémoral. Ainsi, un composant plus long peut être implanté sans ostéotomie fémorale, c’est-à-dire par voie endo-fémorale. Dans la majorité des cas, on n’obtient pas un ancrage press-fit circonférentiel distal mais plutôt une fixation des arêtes longitudinales en 3 points, à des niveaux différents et sur des zones étendues.Avec la voie transfémorale, on peut également obtenir un ancrage circon-férentiel distal au niveau de l’isthme, similaire à la fixation press-fit obtenue avec la tige Revitan Droite.

Du fait de sa forme octogonale, la par-tie distale courbe ne permet pas l’uti-lisation d’alésoirs (contrairement à la partie distale droite), et impose l’usage de râpes.

Les parties distales sont disponibles en tailles standard, versions droite et courbe, et en longueurs de 140, 200, et 260 mm. Le composant de 140 mm existe en différents diamètres, de 14 à 22 mm. Le diamètre maximum pour les deux autres longueurs est de 24 mm (de 2 en 2 mm). A partir de 18 mm de diamètre, les composants de 200 mm et 260 mm possèdent des orifices pour vis de verrouillage, avec l’option «ver-rouillage statique» (3 orifices latéraux et 1 orifice antéro-postérieur) ou «ver-rouillage dynamique» (1 orifice latéral).

Lors de la planification pré-opératoire, il appartient au chirurgien de sélection-ner l’une des 4 combinaisons possibles de composants, ainsi que le mode de fixation le plus approprié :

Système Revitan DroitelPartie métaphysaire tulipéelPartie métaphysaire cylindrique

Système Revitan CourbelPartie métaphysaire tulipéelPartie métaphysaire cylindrique

6

Intervention de révision : Technique et objectifs

Objectifs de la révisionLa révision d’une prothèse descellée a deux objectifs fondamentaux (Fig. 2) :

1. assurer la stabilité à long terme2. arrêter la destruction du stock

osseux qui accompagne le des-cellement d’un implant et, si nécessaire, reconstruire la perte de substance

Techniques de révisionUn implant fémoral descellé peut être repris par un nouvel implant cimenté ou sans ciment.L’inconvénient d’une reprise par pro-thèse cimentée est que, du fait du descellement de l’implant de première intention, le site d’implantation est élar-gi et le support osseux mince et dur, compromettant l’adhérence du ciment à l’os. Les tests effectués* ont montré une diminution de 79% de la résis-tance au cisaillement de l’interface os-ciment avec une prothèse de révision cimentée par rapport à une prothèse de première intention cimentée. Ceci explique le taux nettement plus élevé de secondes reprises des prothèses de révision cimentées par rapport aux prothèses de révision sans ciment. De plus, en cas de second échec, la perte de substance est encore majorée, ce qui va à l’encontre du deuxième objec-tif de l’intervention de révision (voir ci-contre). C’est la raison pour laquelle beaucoup de chirurgiens préfèrent implanter une prothèse de révision sans ciment.

Fig. 2Descellement d’un implant fémoral, avec varisation de la tige et perte de subs-tance cavitaire métaphyso-diaphysaire.

* Référence : Dohmae Y, Bechthold Jl, Sherman RE, Puno RM,

Gustilo RB: Reduction in cement bone interface shear strength between primary and revision arthroplasty. Clin Orthop 1988; 36: 214–220.

Pour une bonne planification pré-opératoire, il est nécessaire de dis-poser de clichés radiographiques de face et de profil du fémur atteint, d’au moins 30–40 cm de long (selon la longueur de la prothèse en place). On doit pouvoir visualiser la zone située au-dessous de l’extémité de la tige sur au moins 6 cm.

La planification pré-opératoire de l’Im-plant Fémoral Revitan Courbe permet non seulement de déterminer la taille des composants, mais aussi et surtout de décider si l’implant doit être posé par voie endofémorale avec fixation à 3 surfaces, ou par voie transfémorale avec ancrage circonférentiel distal.A cet effet, le chirurgien doit évaluer/déterminer :lla forme du fémur et les éventuelles

désaxationslla stabilité mécanique du support

osseux et les pertes de substancella nécessité d’ostéotomies (abord

transfémoral, double ostéotomie du fémur)

lla forme de l’implant à poser (droite ou courbe)

lle type de fixation à privilégier (méta-physo-diaphysaire ou distale)

lla taille des composantslle mode d’assemblage approprié

(assemblage in situ ou hors site).

7

Planification pré-opératoire

La courbure dans le plan frontal est soit une varisation de la métaphyse, soit une varisation des parties métaphyso-diaphysaire et diaphysaire du fémur. Les déformations en varus imposent généralement une ostéotomie de cor-rection. Si la déformation est mineure, un abord transfémoral simple permet en principe une implantation stable. Mais en cas de déformation sévère, une double ostéotomie sera nécessaire (Fig. 3).

La déformation dans le plan sagittal est soit un antecurvatum avec double courbure du fémur due aux concavités inverses des régions métaphysaire et diaphysaire, soit un antecurvatum

Re 1 : Analyse de la forme du fémurEn cas de descellement, la destruc-tion du stock osseux peut induire une déformation du fémur dans le plan frontal, sagittal, ou les deux (Figs. 3 & 4).

sévère avec courbure symétrique postérieure concave des régions méta-physaire et diaphysaire. L’utilisation d’une partie distale courbe peut éviter l’ostéotomie fémorale. Il convient tou-tefois de s’assurer que la courbure du composant correspond à la courbure du fémur (Fig. 4).

A priori, on peut rencontrer toutes les combinaisons possibles de courbures frontales et sagittales.

8

Fig. 3 Fig. 4

Ostéotomies de correction d’un varus pour pose d’un implant fémoral Revitan avec ancrage distal.

Ostéotomies de correction d’une courbure sagittale progressive pour pose d’un implant fémoral Revitan avec ancrage distal.

Re 2 : Analyse de la stabilité mécanique du fémurL’analyse de la qualité osseuse méta-physaire et diaphysaire permet d’éva-luer la stabilité mécanique du fémur. Pour cela, il faut impérativement vérifier si le support osseux métaphy-saire restant est apte à supporter les contraintes générées par une fixation à 3 surfaces (Fig. 5).

Si l’os a été fragilisé par le processus de descellement, on court le risque d’une fracture périprothétique per- ou post-opératoire (dans le cas présent, ce serait surtout le risque d’une avul-sion du grand trochanter) (Fig. 6).

Il vaut alors mieux privilégier l’ancrage circonférentiel distal avec abord trans-fémoral.

L’ancrage diaphysaire distal s’effectue, dans la mesure du possible, dans de l’os sain, sur une hauteur moyenne de 40 à 70 mm, au-dessous de l’extrémité distale de la tige, au niveau de l’isthme (qui peut être très court chez les patients de petit gabarit).

En terrain ostéoporotique, il est sou-vent à peine marqué. Dans un fémur ostéoporotique avec des corticales fines, l’utilisation d’une partie distale plus longue et de plus gros diamètre s’impose.Dans les deux cas, l’ancrage distal du composant courbe (en commençant par le diamètre 18 mm) peut être optimisé par l’adjonction de vis de ver-rouillage.En cas de fixation complémentaire par vis, il est conseillé de prévoir une zone d’ancrage d’au moins 10 mm au-dessus de l’orifice de verrouillage supérieur.

9

Tige fémorale descellée. La mise en place d’un implant de révision sans ciment par voie endofémorale semble possible.

Tige fémorale descellée. Corticales fines et défect cavitaire en région proximale, imposant l’ancrage distal de l’implant de révision avec abord transfémoral.

Fig. 5 Fig. 6

Re 3 : Nécessité d’ostéotomiesL’abord transfémoral est conseillé pour l’ablation classique d’une tige fémorale qui est :lcassée,lprise dans une gaine de ciment

stable et étendue,lsans ciment et seulement partielle-

ment descellée (notamment si elle a un revêtement poreux),

limplantée dans un os fragilisé à haut risque de fracture, et/ou

limplantée dans un fémur présentant une forte courbure dans le plan fron-tal et/ou sagittal (Fig. 7).

En cas de désaxation extrême, notam-ment dans le plan frontal, une double ostéotomie du fémur peut s’avérer nécessaire pour réaliser une parfaite réaxation. La planification pré-opéra-toire permet alors de déterminer le niveau des ostéotomies à réaliser et la longueur de la zone d’ancrage distal restante.

La fixation distale est en outre indiquée en cas de reprise pour fracture péripro-thétique.La fracture périprothétique doit être pontée par le composant distal sur une hauteur ≥ 2 fois la largeur de la diaphyse.

Re 4 : Choix de la forme de l’implant (courbe ou droite)En principe, les deux configurations conviennent aussi bien pour la voie endofémorale que pour la voie transfé-morale. La seule différence réside dans le fait que le modèle courbe étant plus anatomique, l’abord transfémoral avec simple ou double ostéotomie s’impose moins fréquemment qu’avec le modèle droit. Sans fémorotomie (sans abord transfémoral), on peut utiliser une partie distale courte (jusqu’à 200 mm) indiffé-remment droite ou courbe, à condition que le fémur soit rectiligne dans le plan frontal et faiblement incurvé dans le plan sagittal. Avec ce morphotype fémoral, on peut implanter sans ostéo-tomie un composant plus long, mais en version courbe uniquement. Les parties distales droites nécessitent un abord transfémoral, principalement pour éviter l’effraction de la corticale antérieure. Les sévères déformations en varus et cour-bures dans le plan sagittal requièrent une ostéotomie de correction (que la partie distale soit droite ou courbe) et le plus souvent, une double ostéotomie (Fig. 8).

10

Fig. 7 Fig. 8

Ostéotomies de correction d’un varus pour pose d’un implant fémoral Revitan avec ancrage distal.

Ostéotomies de correction d’une cour-bure sagittale progressive pour pose d’une tige Revitan avec ancrage distal.

Re 5 : Type de fixation à privilégier (métaphysaire ou distale)Après avoir analysé la stabilité méca-nique du fémur (Re 2), évalué la nécessité de pratiquer une/des ostéo-tomie(s) (Re 3), et choisi la forme de l’implant (Re 4), on peut maintenant déterminer le type de fixation appro-prié. L’ancrage métaphyso-diaphysaire à 3 surfaces avec voie endofémorale convient parfaitement (Fig. 9) si le stock osseux métaphyso-diaphysaire et diaphysaire est suffisant, si le fémur est rectiligne dans le plan frontal, et si aucune ostéotomie n’est nécessaire. Dans le cas contraire, il faudra un ancrage distal avec voie transfémorale. De même, dans le cas d’une reprise pour fracture périprothétique sur tige descellée, on fixera l’implant de révi-sion en partie distale dans une zone saine.

Lors de la planification pré-opératoire, on détermine à la fois le type de fixation approprié et la longueur de la zone d’ancrage pour avoir une idée de la sta-bilité primaire que l’on va obtenir.

La partie distale doit s’ancrer, dans la mesure du possible, en zone saine, soit généralement au-dessous de l’ancien lit prothétique, au niveau de l’isthme. Si les corticales sont de bonne qualité, un ancrage sur une hauteur de 40 à 50 mm est en principe suffisant, ce qui permet d’utiliser une partie distale plus courte (Fig. 10).

Si au contraire, les corticales sont amincies (du fait du défect cavitaire causé par le descellement ou l’ostéo-porose), une zone d’ancrage de 50 à 70 mm sera nécessaire (Fig. 11).

S’il s’avère impossible d’obtenir un ancrage circonférentiel distal, on optera pour une partie distale Revitan Courbe (en commençant avec un composant de 200 mm de long et 18 mm de diamètre) qui permet d’optimiser la fixation par l’adjonction de vis de ver-rouillage.

11

40 – 50 mm 50 –70 mm

Implant fémoral Revitan comprenant une partie distale courbe (200 mm) et une partie métaphysaire cylindrique. Ostéotomie. Ancrage circonférentiel distal.

Implant fémoral Revitan comprenant une partie distale courbe (140 mm) et une partie métaphysaire cylindrique. Ostéoto-mie. Ancrage circonférentiel distal.

Fig. 9 Fig. 11Fig. 10

Fixation à 3 surfaces d’un implant fémo-ral Revitan courbe mis en place par voie endofémorale.

40 – 50 mm

Re 6 : Choix de la taille des composantsAprès avoir déterminé le morphotype du fémur et évalué la qualité de l’os sur les clichés radiographiques, évalué la nécessité d’une ostéotomie, déterminé le type de fixation approprié (fixation à 3 surfaces avec voie endofémorale, ou ancrage circonférentiel distal), on peut choisir la taille des composants.

Dans le cas de la fixation à 3 surfaces avec voie endofémorale, l’implant fémoral optimal est celui dont la longueur et le diamètre assurent un contact cortical sur environ 3–4 cm à chacune des 3 surfaces d’ancrage (dans les deux plans, face et profil), et qui permet de restituer le centre de rotation au niveau du sommet du grand trochanter (Fig. 9). Il est important de

Pour une fixation distale, la partie dis-tale la plus appropriée est celle dont le diamètre et la longueur assurent une surface d’ancrage circonférentiel suffi-sante au niveau de l’isthme. Si les corti-cales sont de bonne qualité, un ancrage sur une hauteur de 40 à 50 mm est en principe suffisant, ce qui permet d’utiliser une partie distale plus courte (Fig. 12).

Si au contraire, les corticales sont amin-cies (du fait du défect cavitaire causé par le descellement ou l’ostéoporose), une zone d’ancrage de 50 à 70 mm sera nécessaire (Fig. 13).

Lors du choix du diamètre de la partie distale, garder à l’esprit qu’un com-posant de gros diamètre ancré sur une zone réduite est préférable à un composant de petit diamètre ancré sur une zone étendue. S’il est impossible d’obtenir un bon ancrage circonféren-tiel distal, il est conseillé d’opter pour

12

Implant fémoral Revitan comprenant une partie distale courbe (140 mm) et une partie métaphysaire cylin-drique. Ostéotomie. Ancrage circon-férentiel distal.

Fig. 13Fig. 12

localiser avec précision la courbure du fémur, afin que la partie distale s’adapte de manière optimale à la cavité intramé-dullaire. La taille optimale de la partie métaphysaire est celle qui, couplée avec une partie distale courbe, permet de restituer une courbure antérieure ou un varus correct. Le choix de la partie métaphysaire (tulipée ou cylindrique) est également dicté par la nécessité d’obtenir en région métaphysaire le plus étendu et le meilleur contact cortical possible. En règle générale, les implants pour voie endofémorale sont plus longs et plus fins que les implants à ancrage circonférentiel distal avec abord trans-fémoral.

50 –70 mm

Implant fémoral Revitan compre-nant une partie distale courbe (200 mm) et une partie méta-physaire cylindrique. Ostéotomie. Ancrage circonférentiel distal.

Re 7 : Choix du mode d’assemblage approprié (in situ ou hors site) On ne peut pas toujours déterminer avec précision en pré-opératoire le mode d’assemblage approprié des com-posants. La planification permet néan-moins d’avoir une idée, et même parfois de déterminer le mode d’assemblage qui convient.Dans le cas d’une fixation à 3 surfaces avec voie endofémorale, l’assemblage in situ est parfaitement approprié, à condition que la partie métaphysaire ne participe pas elle-même à la fixation. La partie distale courbe peut alors être adaptée avec précision à la courbure antérieure du fémur. On choisit ensuite la partie métaphysaire correspondant à la longueur et à l’antétorsion optimales.

Autre option : l’assemblage hors site puis la mise en place de l’implant pré-assemblé. La planification pré-opératoire indique s’il est nécessaire de préparer la région du grand trochanter. Cette préparation s’impose plus dans le cas d’un assemblage in situ, pour fixer la clé dynamométrique sur la partie métaphysaire (Fig. 14).

Dans le cas d’un ancrage distal avec abord transfémoral et simple ou double ostéotomie, il est recommandé d’effec-tuer l’assemblage in situ. En effet, une fois la partie distale solidement fixée, on peut alors ajuster la longueur et l’antétorsion à l’aide des parties méta-physaires d’essai.

une partie distale d’au moins 200 mm de long et 18 mm de diamètre. Le diamètre est fonction de la taille de la cavité intramédullaire. La partie distale doit assurer un remplissage optimal du canal médullaire sur la plus grande longueur possible. Dans ces cas excep-tionnels, la stabilité peut être améliorée par l’adjonction de vis de verrouillage. L’ancrage distal s’accommode aussi bien d’une partie métaphysaire tulipée que cylindrique ; la partie métaphysaire tulipée permet alors d’étendre la zone de contact os-implant. C’est générale-ment la partie métaphysaire cylindrique qui est privilégiée. Il convient de s’assu-rer en pré- et en per-opératoire de la possibilité d’utiliser une partie méta-physaire tulipée sans risquer de frac-ture. La longueur optimale de la partie métaphysaire est celle qui permet de replacer le centre de l’articulation au niveau du grand trochanter, ou d’obte-nir l’égalité de longueur des membres.

13

Fig. 14

Nécessité de préparer la région du grand trochanter pour guider l’insertion de la râpe et de l’implant.

Le calque pré-opératoire sert à docu-menter toutes les procédures de planification décrites ci-dessus, et à évaluer tous les points indiqués. Cependant, certains paramètres tels que la qualité de l’os et la longueur de la zone d’ancrage ne peuvent être déterminés avec certitude qu’en per-opératoire. Néanmoins, la planifica-tion pré-opératoire est absolument indispensable pour minimiser les aléas de la chirurgie de révision et prévenir les complications.

Temps N°1 : Tracé des axes, et si nécessaire, des traits d’ostéotomieTracer l’axe centro-médullaire qui, comme son nom l’indique, passe par le centre du canal médullaire. Tracer une ligne à hauteur du grand trochanter, perpendiculairement à cet axe. Cette ligne servira de repère du centre de l’articulation de la hanche (Fig. S 1).

Si nécessaire, marquer la limite infé-rieure de la fémorotomie et le niveau de l’ostéotomie interne. Ceci détermine la hauteur « H1 » du volet fémoral qui emporte le grand trochanter (Fig. S 2).

L’extrémité distale du volet doit se situer au niveau ou juste au-dessus de l’extrémité distale de l’implant, ou au sommet d’une courbure en varus. Il convient toutefois de s’assurer que l’on dispose d’une longueur suffisante d’isthme intacte pour l’ancrage de la partie distale Revitan.

14

H1

Préparation du calque pré-opératoire

Fig. S 1 Fig. S 2

correct. Sélectionner la partie métaphy-saire (tulipée ou cylindrique) qui assure le meilleur ancrage métaphysaire, et dessiner le composant sur le calque (Fig. S 4).

Dans le cas d’un ancrage distal, tra-cer sur le calque la zone d’ancrage circonférentiel dans l’isthme fémoral (Fig. S 5).

Si les corticales sont de bonne qualité, un ancrage sur une hauteur de 40 à 50 mm est en principe suffisant. Si au contraire, les corticales sont amincies, une zone d’ancrage de 50 à 70 mm sera nécessaire. En général, un com-posant de gros diamètre ancré sur une zone réduite est préférable à un com-posant de petit diamètre ancré sur une zone étendue.

La partie distale la plus appropriée est celle dont le diamètre et la longueur assurent une surface d’ancrage cir-conférentiel satisfaisante. Dessiner sur le calque la partie métaphysaire qui assure un positionnement correct du centre de rotation de la hanche, c’est-à-dire au niveau du sommet du grand trochanter, perpendiculairement à l’axe centro-médullaire. On opte générale-ment pour la partie métaphysaire cylin-drique (Fig. S 6).

Temps N°2 : Tracé de la zone d’an-crage et des composantsDans le cas d’une fixation à 3 surfaces avec voie endofémorale, l’implant fémo-ral optimal est celui dont la longueur et le diamètre assurent un contact cortical sur environ 3–4 cm à chacune des 3 surfaces d’ancrage (dans les deux plans, face et profil). Tracer ces trois zones de contact sur le calque (Fig. S 3).

Dessiner ensuite les composants res-pectant le mieux ces trois zones de contact. Cela implique de prendre en compte la localisation des courbures du fémur afin d’obtenir une adaptation aussi parfaite que possible de la partie distale à la cavité intramédullaire. La taille optimale de la partie métaphysaire est celle qui, couplée avec une partie distale courbe, permet de restituer une courbure antérieure ou un varus

15

D1

H3

H2e

H1

H1 H2t

H3

D1

Fig. S 3 Fig. S 6Fig. S 5Fig. S 4

Temps N°3 : Marquage des repères anatomiques et des distancesCes repères et distances seront très utiles en per-opératoire.

Dans le cas d’une fixation à 3 surfaces avec voie endofémorale, les repères anatomiques sont le grand et le petit trochanter. Pour positionner la partie distale à la bonne profondeur, marquer et mesurer : la distance H2e : du grand trochanter à l’épaule de l’implant, la distance H3 : du petit trochanter à la collerette interne de l’implant, la dis-tance D1 : du petit trochanter au bord interne du cône (Fig. S 7). On vérifie ces distances en per-opératoire avec la râpe.

Dans le cas d’un ancrage circonféren-tiel distal, les repères anatomiques sont l’extrémité inférieure du volet fémoral et le petit trochanter. Pour positionner la partie distale à la bonne profondeur, marquer et mesurer : la distance H2t : de l’extrémité inférieure du volet fémoral à l’épaule de l’implant, la distance D1 : du petit trochanter au bord interne du cône (Fig. S 8). On vérifie ces distances en per-opératoire avec la râpe. Toutefois, lors du choix des composants, il est impératif de prendre également en compte toute déviation osseuse éventuelle.

16

D1

H3

H2e

H3D1

H2e

H1 H2t

H3

D1 D1

H3

H1 H2t

Fig. S 7 Fig. S 8

Dans l’arthroplastie de révision, le chirurgien a en principe le choix entre plusieurs voies d’abord, chacune d’elles ayant ses avantages et ses inconvénients. S’il n’y a pas de néces-sité d’ostéotomie, il choisira en fonction de ses préférences. Se reporter aux ouvrages décrivant les techniques opératoires et voies d’abord standards pour l’arthroplastie de hanche. Notons toutefois que la voie postéro-externe a l’avantage d’offrir une bonne visualisa-tion de l’acétabulum.

Avantages de la voie transfémorale :lprothèse cassée (Fig. S 9/1),lprothèse prise dans une gaine de

ciment stable et étendue,lprothèse sans ciment et seulement

partiellement descellée (notamment si elle a un revêtement poreux),

lprothèse implantée dans un os fragi-lisé à haut risque de fracture, (Fig. S 9/2) et/ou

lprothèse implantée dans un fémur présentant une forte courbure dans le plan frontal et/ou sagittal.

lLa fixation distale est en outre indi-quée en cas de reprise pour fracture périprothétique (Fig. S 9/3). La frac-ture périprothétique doit être pontée par le composant distal sur une hau-teur ≥ 2 fois la largeur de la diaphyse.

Avantages de la voie transfémorale :lmeilleure consolidation de l’ostéo-

tomie (comparativement à une tro-chantérotomie pure),

laccès direct à la partie distale de l’implant et donc au bouchon de ciment distal,

lpar conséquent, risque réduit de per-foration ou de fracture per-opératoire du fémur,

lpossibilité d’ajuster la tension des abducteurs en relevant ou en abais-sant le grand trochanter,

lbonne visualisation de l’acétabulum,léconomie de temps lors de reprises

difficiles.

17

Voies d’abord et ostéotomies

Fig. S 9/1 Fig. S 9/2 Fig. S 9/3

Voie d’abord transfémoraleLe patient est installé en décubitus latéral. L’abord s’effectue par une large incision postéro-externe en direction distale (Fig. 15). En premier lieu, dans la cloison intermusculaire latérale, on expose l’insertion fémorale du vaste externe et on ligature les vaisseaux perforants.

Une fois le sommet du grand trochan-ter repéré, marquer l’extrémité infé-rieure du volet latéral à l’aide d’un cen-timètre conformément à la planification pré-opératoire. A ce point précis, décol-ler le vaste externe de la face externe du fémur. Percer un trou antérieur et un trou postérieur de diamètre 3,2 mm à la limite inférieure du volet.

Le trait postérieur est réalisé à la scie oscillante le long de la branche externe de la ligne âpre, en prenant soin de refroidir la lame régulièrement. En par-tie proximale, ouvrir l’interstice entre le moyen fessier et le vaste externe, et amorcer le trait antérieur à l’aide d’un ciseau à os. Compléter ensuite le trait antérieur au ciseau à os guidé sous le vaste externe. Pendant ce temps opé-ratoire, il est extrêmement important que le vaste externe reste solidaire du volet afin de préserver sa vascularisa-tion.

Libérer les rotateurs externes ou les adhérences en partie proximale entre le grand et le petit trochanter. Ouvrir prudemment le volet en dehors à l’aide d’un ciseau à os.

Retirer la prothèse et, le cas échéant, tout le ciment résiduel. Cet abord assure une excellente visualisation de l’acétabulum ou du composant acétabulaire qui est éventuellement remplacé. Il est vivement recommandé de placer un double cerclage (diamètre 1,5 mm) juste sous le volet, avant la préparation du canal médullaire pour la partie distale (perçage, alésage, passage des râpes). Ceci évite le risque de trait de refend diaphysaire lors de la préparation ou de l’impaction de la partie distale. Il est prudent de main-tenir fermement cette zone distale à l’aide d’une pince. Une fois la prothèse en place, le volet est refermé et fixé par plusieurs cerclages. Utiliser unique-ment des sutures (technique du Prof.Heinz Wagner pour la Tige Wagner SL Revision) est déconseillé car la tension des parties molles est beaucoup plus forte dans la technique Revitan (laté-ralisation plus importante, partie méta-physaire plus volumineuse).

18

Fig. 15 Fig. 16

Illustration du volet dans la voie d’abord transfémorale. Illustration de la résection durant le passage de la voie d’abord postérieure à la voie d’abord transfé-morale.

Double OstéotomieEn présence d’une courbure pronon-cée du fémur dans le plan frontal et/ou sagittal, il est conseillé de réaliser une ostéotomie de la corticale interne (Fig. 17) associée au volet latéral, afin d’obtenir un meilleur contact os-implant.

Pour une bonne stabilité des fragments osseux, ce trait d’ostéotomie doit se situer au-dessus de l’extrémité infé-rieure du volet latéral, créant ainsi une double ostéotomie (Fig. 17). Ceci évite le risque d’une séparation secondaire des fragments osseux sous la traction du moyen fessier et des muscles psoas-iliaques. La stabilité des fragments osseux et le contact os-implant peuvent être améliorés par la mise en place de cerclages.

Le Prof. Heinz Wagner a démontré que la voie transfémorale (qu’il a initiée) stimule la formation du cal osseux et favorise donc la reconstruction de la perte de substance qui est l’un des principaux objectifs de l’arthroplastie de révision (Page 6).

Dans le cas d’un abord transfémoral par voie antéro-externe ou transglu-téale, il est conseillé de pratiquer un « vastus slide » qui étend l’abord vers le bas, par la dissection en L du vaste externe sous le tubercule du grand tro-chanter (Fig. 16).

On expose alors l’insertion fémorale du vaste externe en partie distale dans la cloison intermusculaire latérale. Les temps opératoires suivants sont les mêmes que ceux décrits précédem-ment.

19

Fig. 17

Double ostéotomie pour corriger une déviation en varus. Double ostéotomie pour corriger une forte cour-bure du fémur dans le plan sagittal.

Fenêtre distale latéraleSi les conditions d’une voie transfé-morale ou d’une double ostéotomie ne sont pas réunies, à savoir : prothèse cimentée avec gaine de ciment limitée, support osseux solide, pas de courbure prononcée dans le plan sagittal et/ou frontal, il existe alors l’option de la fenêtre distale latérale (Fig. 18).

Il faut tout d’abord localiser avec pré-cision le bouchon de ciment distal. Pour cela, on peut se baser sur la longueur de la tige en place ou utili-ser l’amplificateur de brillance. Une fois la dissection des parties molles effectuée, percer les quatre angles de la fenêtre à l’aide d’une mèche de dia-mètre 3,2 mm, et détacher le fragment osseux en reliant les trous à l’aide d’une scie oscillante en inclinant légèrement la lame. Le fait que les bords de ce mini-volet soient chanfreinés en « V » assure un ajustage plus précis lors de son repositionnement. La taille de la fenêtre osseuse ainsi créée représente 1⁄4 à 1⁄3 de la circonférence de la diaphyse. La fenêtre ne doit en aucun cas empiéter sur la partie de l’isthme réservée à l’ancrage de la partie distale. La cavité médullaire étant bien visible, on peut facilement extraire le bouchon

20

de ciment et mettre en place la partie distale sans utiliser l’amplificateur de brillance. L’implant de révision doit ponter la fenêtre osseuse sur une hau-teur ≥ 2 fois la largeur de la diaphyse pour minimiser le risque de fracture.

Pour éviter les refends lors de la pré-paration du canal médullaire, il est recommandé de placer un cerclage de protection au-dessous de la fenêtre osseuse. Une autre alternative à cette technique de la fenêtre osseuse consiste à forer puis aléser progressi-vement le bouchon de ciment distal à l’aide d’alésoirs intramédullaires. Si le centrage de la mèche est incertain, il est préférable d’effectuer l’opération sous contrôle de l’amplificateur de brillance.

Fig. 18Création d’une fenêtre osseuse distale pour retirer le bouchon de ciment à l’extrémité de la tige fémo-rale.

Il est important d’extraire tout le ciment ou tissu scléreux (formant générale-ment un socle en bout de tige) pour éviter tout risque de fausse route et d’effraction corticale lors du passage de la mèche ou de la râpe.Si, une fois l’implant retiré, il reste encore du ciment dans le canal médul-laire, il convient d’envisager un abord transfémoral ou une fenêtre distale au niveau du bouchon de ciment ou

de l’obturateur à ciment. Le choix de la technique appropriée est fonction de la quantité de ciment résiduel ou autres obstacles intramédullaires. En région proximale, on retire le ciment résiduel à l’aide de curettes à ciment. En principe, l’ablation du ciment en partie distale et la préparation du site d’implantation s’ef-fectuent selon l’une des deux méthodes suivantes :

1. Utllisation des alésoirs intramédullairesLa première méthode fait appel aux alésoirs intramédullaires introduits sur broche-guide (Fig. 19). Il est parfois nécessaire de forer préa-lablement le bouchon de ciment distal (ou tout autre obstacle) à l’aide d’une mèche longue de diamètre 6 mm, puis de diamètre 7 ou 8 mm. Si le cen-trage de la mèche est incertain, il est préférable d’effectuer l’opération sous contrôle de l’amplificateur de brillance. Pour l’alésage de la cavité médullaire, on introduit tout d’abord la broche-guide dans le tunnel préalablement foré, sous contrôle éventuel (à deux niveaux) de l’amplificateur de brillance. Il est également possible d’enfoncer la broche-guide à la main jusqu’aux condyles fémoraux, sans faire usage de l’amplificateur de brillance.

21

Technique opératoireAblation du ciment résiduel et préparation du site d’implantation

Fig. 19Alésoir intramédullaire introduit sur broche-guide pour l’ablation du ciment résiduel et la préparation du site d’implantation.

En cas d’effraction corticale, la broche-guide pénètrera dans les tissus mous, sinon, elle sera stoppée par les condyles fémoraux. On peut alors sentir le contact de l’os spongieux dans le fémur distal. Des alésoirs flexibles à tête cylindrique sont alors insérés successivement sur la broche-guide, et l’alésage s’effectue pro-gressivement par paliers de 0,5–1 mm.

Pendant l’alésage, surveiller attentive-ment la résonance des corticales au niveau de l’isthme. Si un son aigü se fait entendre sur une longueur de 4 à 6 cm, arrêter l’alésage. La planification pré-opératoire fournit une bonne indication du diamètre final d’alésage. Selon la qualité de l’os, on alèse en principe à 2–4 mm (1 à 2 tailles de râpe) de moins que le diamètre planifié de l’implant définitif. Ce temps exige patience et prudence de la part du chirurgien pour éviter la perforation ou la fracture acci-dentelle de la diaphyse fémorale.

Passons maintenant au temps suivant : passage des râpes Revitan. Sélectionner la longueur de la râpe en fonction de la planification pré-opératoire et des pertes de substance présentes. Utiliser l’im-pacteur de râpe Revitan. Commencer avec une râpe de taille inférieure à celle de l’alésoir final.

La râpe doit avoir la même configuration (courbure antérieure et varus) que le fémur du patient. Insérer successive-ment les râpes de taille croissante. Pour éviter tout risque de positionnement en varus de l’implant, reprendre, si néces-saire, la préparation du grand trochan-ter avec la première râpe ou un ciseau gouge. Les râpes s’utilisent avec la tech-nique endofémorale pour préparer les 3 zones d’ancrage, et avec la technique transfémorale pour préparer la zone d’ancrage circonférentiel.

Le diamètre nominal de la râpe et donc, de l’implant définitif, étant mesuré envi-ron au milieu du composant, en cas de fixation distale, choisir une râpe de taille supérieure (d’au moins 1 taille) à celle de l’alésoir final.

22

Fig. 20

Nécessité de préparer la région du grand trochanter pour introduire les râpes (puis l’implant définitif) dans l’ali-gnement correct.

Afin d’améliorer le transfert axial des forces pendant le passage des râpes et d’éviter leur blocage, il est conseillé d’utiliser l’impacteur avec une masse coulissante.

2. Utilisation des râpesLa préparation du site d’implantation peut également s’effectuer exclusive-ment avec les râpes. S’assurer préa-lablement qu’aucun résidu de ciment ou obstacle osseux ne risque de gêner le passage des râpes. Commencer avec une râpe inférieure de 2 tailles au moins au calibre du canal médullaire et à la taille planifiée de l’implant définitif On peut également commencer avec la plus petite râpe et introduire succes-sivement les râpes de taille croissante. Sélectionner la longueur de la râpe en fonction de la planification pré-opératoire et des pertes de substance présentes. Utiliser l’impacteur de râpe Revitan.

23

Après avoir éliminé tous les obstacles intramédullaires, continuer la prépara-tion du canal fémoral avec les râpes de taille croissante jusqu’à entendre le son caractéristique du contact avec les cor-ticales qui indique que la position finale est atteinte. Ne pas forcer le passage de la râpe en terrain ostéoporotique. La planification pré-opératoire fournit une bonne indication du diamètre de l’implant définitif.

Fig. 21

Râpe assemblée à l’impacteur (REF 01.00409.501) pour la préparation du site d’im-plantation (voie endofémorale).

Dans le cas de la fixation à 3 surfaces avec voie endofémorale, la stabilité pri-maire est obtenue grâce à trois zones d’ancrage de 3–4 cm chacune : une zone métaphysaire, une zone méta-physo-diaphysaire, et une zone diaphy-saire. Cette répartition exige l’utilisation de clichés radiographiques de face et de profil. Ce type d’ancrage implique d’avoir un excellent support osseux dans chaque zone, et n’est pas conci-liable avec une trochantérotomie plus distale ou un abord transfémoral.

La préparation du canal médullaire dis-tal étant achevée, sélectionner la taille de la râpe proximale en se basant sur le sommet du grand trochanter (aligné avec le centre de rotation de l’articula-tion), par lecture directe des gradua-tions de l’impacteur de râpe. Eviter la plus petite taille, 55 mm, et la plus grande taille, 105 mm, afin de conser-ver une marge de sécurité pour la mise en place de l’implant définitif.

24

Préparation du fémur – Technique endofémorale

Fig. 22Les trois zones d’ancrage pour la « fixation à 3 sur-faces ».

Fig. 23Lecture directe sur l’impacteur de râpe, de la taille appropriée de la râpe proximale ou de la partie métaphysaire.

Si la lecture indique 55 mm, détermi-ner l’option à retenir :

1. Ré-introduire la râpe distale finale et l’enfoncer plus profondément afin de positionner la partie distale plus bas, et qu’il soit possible de placer la par-tie métaphysaire de 65 mm (Fig. 24). Cependant, si la râpe distale finale était déjà enfoncée au maximum, cette option doit être abandonnée.

2. Dans le cas d’une partie distale de 200 mm, remplacer la râpe distale finale par une râpe de 140 mm de diamètre supérieur. Il faut alors véri-fier la qualité de l’ancrage obtenu avec cette nouvelle combinaison, car la zone de fixation de l’implant se trouve modifiée (Fig. 25).

25

Fig. 24

Fig. 25

Si la lecture indique 105 mm, déter-miner l’option à retenir :

1. Sélectionner la partie distale du diamètre supérieur qui viendra se caler plus haut et pourra donc être couplée avec une partie métaphy-saire plus courte (Fig. 26). Vérifier la qualité de l’ancrage obtenu avec cette nouvelle combinaison.

2. Sélectionner la partie distale de la longueur supérieure, mais du même diamètre. Cela permet également d’utiliser une partie métaphysaire plus courte (Fig. 27). Vérifier la qua-lité de l’ancrage obtenu avec cette nouvelle combinaison.

26

Fig. 26

Fig. 27

Reprendre ce temps opératoire en utilisant la nouvelle combinaison de tailles et en préparant cette fois la région métaphysaire à la râpe. Il faut maintenant déterminer le type de partie métaphysaire le plus approprié, tulipée ou cylindrique, ainsi que la râpe corres-pondante. Pour préparer, si nécessaire, le site d’ancrage proximal, on peut utiliser l’alésoir à main (REF 79.10.46) prévu à cet effet.

Afin d’améliorer le transfert axial des forces pendant le passage des râpes, placer un connecteur (REF 01.00049.083) et assembler une masse coulissante.

27

Fig. 28Utilisation d’une râpe complète : râpe distale et râpe proximale sélectionnée pour la préparation du site d’ancrage proximal.

28

Vérifier s’il est nécessaire de compléter la préparation du grand trochanter pour insérer correctement la râpe et ensuite l’implant. Localiser précisément les courbures du fémur pour obtenir une bonne adaptation de la partie distale à la courbure antérieure ou en varus du fémur.

A ce stade de l’intervention, il est nécessaire de vérifier la forme du fémur et de s’assurer qu’aucun obstacle ne viendra entraver le passage des râpes. Par exemple, en cas de cour-bure prononcée dans le plan sagittal, la corticale antérieure peut bloquer la descente de la râpe. Dans ce cas, soit on résèque soigneusement l’obstacle, soit on opte pour une voie transfémo-rale ou une ostéotomie de correction. Si l’on ne peut pas introduire la première râpe, on peut préparer le site d’ancrage proximal à l’aide de l’alésoir à main spécialement conçu à cet effet.

En terrain ostéoporotique, éviter tout geste agressif qui risquerait d’entraîner une effraction corticale. Vérifier le cen-trage de la râpe dans la métaphyse.

Fig. 29Avec la technique endofémo-rale, il est souvent nécessaire de compléter la préparation du grand trochanter pour per-mettre l’insertion correcte de la râpe.

Fig. 30Blocage prématuré de la râpe dû à une forte courbure sagit-tale du fémur, nécessitant une ostéotomie de correction.

Lorsqu’on a obtenu l’ancrage souhaité, vérifier la profondeur d’insertion de la râpe. Pour cela, mesurer la distance séparant la grand trochanter du petit tro-chanter. La comparaison avec la mesure effectuée en pré-opératoire indique si la longueur de la partie métaphysaire est correcte ou non. La râpe peut également faire office de prothèse d’essai et donc être repositionnée, si besoin est (Fig. 31). Placer les têtes fémorales d’essai sur le col de la râpe pour vérifier la lon-gueur du membre et tester la stabilité de l’articulation. La taille de l’implant définitif devra correspondre à celle de la râpe finale.

Conseil N°1La profondeur correcte d’insertion de la râpe est déterminée par rapport aux repères anatomiques de la planification pré-opératoire (Pages 15 et 16).

Conseil N°2La taille planifiée en pré-opératoire est une valeur standard, pas une valeur définitive.

Conseil N°3On ne peut modifier l’antétorsion avec la râpe, mais on peut le faire avec l’implant d’essai et l’implant définitif. La stabilité (luxation) de la râpe ne reflète donc pas celle de l’implant. Ce premier essai permet cependant de s’assurer de la longueur correcte des composants sélectionnés, et de déterminer s’il sera nécessaire d’ajuster l’antétorsion avec l’implant d’essai et donc, avec l’implant définitif.

Lorsqu’on a obtenu l’ancrage souhaité, vérifier la profondeur d’insertion de la râpe. Pour cela, mesurer la distance séparant la grand trochanter du petit trochanter. La comparaison avec la mesure effectuée en pré-opératoire indique si la longueur de la partie métaphysaire est correcte ou non.

29

Fig. 31Râpe avec tête fémorale d’essai pour l’essai initial.

30

L’assemblage in situ est possible avec la voie endofémorale si l’on a déjà une bonne qualité d’ancrage avec la partie distale seule, et si la partie méta-physaire n’influe pas sur la stabilité primaire de l’implant. La préparation de la région du grand trochanter, géné-ralement nécessaire pour la fixation de la clé dynamométrique sur la partie métaphysaire, ne doit en aucun cas fragiliser le grand trochanter et entraî-ner un risque d’avulsion. Pour la procé-dure d’assemblage in situ, se reporter à la Page 33.

La seconde option est l’assemblage hors site et la mise en place de l’implant pré-assemblé. Pour la procédure d’assem-blage hors site, se reporter à la Page 36.

Dans le cas d’un assemblage in situ planifié, il est également possible de mettre en place la partie distale non pas avec la partie métaphysaire d’essai correspondante, mais avec l’impacteur de tige (REF 01.00409.811) (Fig. 32). On évite ainsi le risque que l’ancrage proximal compromette l’ancrage distal. Une fois la partie distale solidement fixée en place, on peut lire la taille de la partie métaphysaire directement sur l’impacteur. Préparer la région méta-physaire à l’aide d’un alésoir canulé (REF 01.00409.812) vissé sur une douille filetée (REF 01.00409.802).

Cela permet encore une fois de s’assu-rer qu’aucun obstacle osseux ne viendra gêner la connexion des deux composants, notamment en partie antérieure et externe, car le levier exercé avec la partie métaphysaire pour connecter les deux composants risquerait d’entraîner une fracture du trochanter. L’utilisation de la tige filetée du tenseur (Réf. 01.00409.805) pour guider la partie métaphysaire facilite l’assemblage in situ (Fig. 34).

Fig. 33 Fig. 34Fig. 32

Au niveau diaphysaire, la fixation pri-maire est assurée exclusivement par la partie distale. La partie métaphysaire ne sert qu’à restituer la longueur du membre, et à repositionner et fixer les fragments osseux et les parties molles qui s’y insèrent.

Pour une fixation distale avec voie transfémorale, on choisit généralement une partie métaphysaire cylindrique. L’utilisation d’une partie métaphysaire tulipée n’est pas exclue, mais cette option est à vérifier lors de la planifica-tion pré-opératoire et à confirmer en per-opératoire.

Une fois que l’on a sélectionné la taille de râpe qui assure un bon ancrage circonférentiel au niveau de l’isthme, la longueur de la râpe proximale est déterminée par lecture directe sur l’impacteur de râpe, à hauteur du grand trochanter. Eviter la plus petite taille, 55 mm, et la plus grande taille, 105 mm, afin de conserver une marge de sécurité pour la mise en place de l’implant définitif (Fig. 35).

31

Fig. 35Râpe distale assurant un parfait ancrage circonférentiel et impacteur de râpe gra-dué (REF 01.00409.501) pour lecture directe de la taille de la partie métaphy-saire à implanter.

Préparation du fémur – Technique transfémorale

32

Lorsque la râpe distale est bien calée, on peut soit assembler la râpe proximale de la taille appropriée (Fig. 36), soit insérer la partie distale définitive avec la partie métaphysaire d’essai (Fig. 37).

Si les graduations de l’impacteur de râpe indiquent 55 mm ou 105 mm, il convient de déterminer l’option à rete-nir, comme nous l’avons vu précédem-ment dans la Technique Endofémorale (Page 25).

Procéder à un essai avec les deux râpes couplées, en suivant les conseils fournis dans la technique endofémorale (Page 29).

Fig. 36 Fig. 37

Vérifier les points suivants avant d’assembler les deux composants et de procéder à l’implantation :

A Pas d’effraction corticale. Si néces-saire, effectuer un contrôle sous amplificateur de brillance, de face et de profil.

B La partie distale sélectionnée n’est pas sous-dimensionnée, sinon elle risque de s’enfoncer.

C Blocage prématuré de l’implant (dû par exemple à une courbure prononcée du fémur proximal). Dans ce cas, la zone d’ancrage est insuffisante et la prothèse risque de s’enfoncer. De plus, à l’extrémité de la tige, la fixation 3 points peut entraîner une fracture de fatigue et secondairement, une fracture du fémur.

D La rotation de la prothèse est incor-recte, ce qui entraînera les complica-tions décrites en « C ».

E L’antétorsion se règle sans difficulté. La partie distale est correctement positionnée (donc pas de risque accru de luxation).

Assemblage in situAprès cet essai, la longueur du membre, l’amplitude de mouvement et la stabilité ayant été évaluées, assem-bler la partie distale définitive avec la partie métaphysaire d’essai en respec-tant l’antétorsion souhaitée. Rappelons que la partie distale définitive doit être de même taille que la râpe distale finale. La partie distale et la partie métaphysaire d’essai sont assemblées hors site. La seconde est fixée sur la première en vissant l’écrou (REF 01.00079.001) sur le boulon de

connexion de la partie distale avec la clé appropriée (REF 01.00079.002). La partie métaphysaire d’essai prend appui sur l’épaule de la partie distale ; il n’y a donc aucun contact avec le cône de connexion.

ConseilLa partie métaphysaire d’essai est en tous points identique à la partie méta-physaire définitive (même configura-tion, mêmes dimensions).

ConseilOn peut ajuster l’antétorsion à ± 30° : repères de marquage droite et gauche.

33

Assemblage de l’implant

Fig. 38Partie distale définitive couplée avec la partie métaphysaire d’essai appropriée.

30° 0 30°

Mise en place de la partie distaleImpacter prudemment l’ensemble par-tie distale/partie métaphysaire d’essai en respectant l’antétorsion souhaitée, jusqu’à l’obtention d’un bon ancrage circonférentiel distal (Fig. 39). La force d’impaction est fonction de la qualité de l’os. La partie distale doit descendre facilement, sans rencontrer de résistance en région proximale ou trochantérienne ; contrôler ensuite sa profondeur d’insertion.

Procéder à un nouvel essai pour vérifier si un ajustement de l’antétorsion ou de la longueur de la partie métaphysaire est nécessaire. Le cas échéant, rem-placer la partie métaphysaire d’essai en desserrant l’écrou, et si nécessaire, ré-ajuster l’antétorsion.

Des têtes fémorales d’essai avec différentes longueurs de col sont dis-ponibles pour régler la tension des par-ties molles proximales et la longueur du membre (Fig. 40). Le centre de rotation de la tête doit être aligné avec le som-met du grand trochanter. Après avoir remplacé la partie métaphysaire d’essai, procéder à un nouvel essai. Si celui-ci est concluant, assembler la partie métaphysaire définitive sélectionnée à la partie distale, en respectant l’antétorsion souhaitée.

A ce stade, on peut, si nécessaire, pro-céder au verrouillage de la partie distale à l’aide du viseur (Page 39).

Mise en place de la partie métaphysaireRetirer la partie métaphysaire d’essai, laver soigneusement le cône de connexion et éliminer tous les débris. Mettre en place la partie métaphysaire définitive de même taille que la partie métaphysaire d’essai finale, en respec-tant l’antétorsion souhaitée (Fig. 41), et verrouiller la connexion par un léger coup de maillet.

ConseilIl est très important que le cône de connexion soit parfaitement propre et exempt de débris tissulaires.

ConseilA ce stade, un ajustement de l’antétor-sion est encore possible.

34

Fig. 39

Mise en place de la partie distale avec la partie métaphysaire d’essai.

Essai réalisé avec la partie distale définitive, la partie métaphysaire d’essai, et la tête d’essai.

Fig. 40

Visser la tige filetée du tenseur (Réf. 01.00409.805) sur le cône fileté, puis insérer le manche du tenseur (Réf. 01.00409.804) sur la tige filetée et serrer l’écrou de verrouillage (Réf. 01.00409.806). Solidariser les deux composants à l’aide de la clé dynamo-métrique (Réf. 01.00409.808) en exer-çant une contre-force avec le manche du tenseur.On peut également utiliser le manche de stabilisation (Réf. 01.00409.809). En effet, l’antétorsion ne doit pas être modifiée pendant la manœuvre. Les deux composants étant solidarisés, desserrer l’écrou du tenseur en tour-nant la clé dynamométrique dans le sens antihoraire, et retirer le tenseur (Fig. 42).

Serrage du contre-écrouA l’aide du positionneur, placer le contre-écrou sur le cône de connexion (REF 79.15.82) et serrer avec la clé dynamométrique (Fig. 43).

ConseilSe reporter à l’Annexe 1 « Utilisation de la clé dynamométrique ». Il est important de neutraliser les forces de torsion générées par le serrage de l’écrou. A cet effet, placer le manche de stabilisation sur le col de l’implant, et appliquer une force opposée à la rotation du contre-écrou (Fig. 43).

ConseilSe reporter à l’Annexe 1 « Utilisation de la clé dynamométrique ».

ImportantDurant le montage de la partie proxi-male avec la partie distale de l’implant, vous ne devez pas donner de coups de marteau.

35

Fig. 41

Possibilité de faire pivoter la partie méta-physaire sur la partie distale pour modifier l’antétorsion de l’implant.

Fig. 42

Solidarisation des deux composants in situ à l’aide de la clé dynamométrique.

Fig. 43

Serrage du contre-écrou avec la clé dyna-mométrique, et neutralisation des forces de torsion à l’aide du manche de stabilisation.

Assemblage hors siteOn peut également assembler les composants hors site. Etant donné que dans ce cas, toute modification au niveau de la partie métaphysaire est exclue, la longueur et la position de la partie métaphysaire doivent être déter-minées avec la râpe (utilisée comme implant d’essai) lors de l’essai.

Cette méthode est généralement employée dans le cas de la fixation 3 points avec voie endofémorale.

Assemblage du tenseurVisser la tige filetée du tenseur (Réf. 01.00409.805) sur le cône de connexion fileté de l’implant, puis insérer le manche du tenseur (Réf. 01.00409.804) sur la tige filetée et serrer l’écrou de verrouillage (Réf. 01.00409.806).

36

Fig. 44Possibilité de faire pivo-ter la partie métaphy-saire sur la partie distale pour modifier l’antétor-sion de l’implant.

Fig. 45Solidarisation des deux composants à l’aide de la clé dynamométrique.

Couplage des deux composantsMaintenir fermement le manche du ten-seur et solidariser les deux composants avec la clé dynamométrique. Veiller à ne pas modifier l’antétorsion pendant la manoeuvre (Fig. 46).Le porte-tige (REF 01.00409.807) aide efficacement à neutraliser les forces de rotation.

Serrage du contre-écrouA l’aide du positionneur, placer le contre-écrou sur le cône de connexion (Réf. 79.15.82) et serrer avec la clé dynamomé-trique.Le porte-implant (Réf. 01.00409.807) aide efficacement à neutraliser les forces de rotation pendant la manoeuvre (Fig. 47).

Mise en place de l’implantImpacter l’implant à l’aide de l’impacteur (REF 01.00409.800) vissé sur la partie métaphysaire (Fig. 48).La force d’impaction est fonction de la qualité de l’os. Comparer la profondeur d’insertion de l’implant avec celle de la râpe qui sert également de prothèse d’essai (Fig. 48). En cas de doute, l’amplificateur de brillance montrera, de face et de profil, la bonne adaptation de l’implant en région métaphysaire. Procéder ensuite à un essai ; si celui-ci est satisfaisant, remplacer la tête d’essai par la tête définitive.

37

Fig. 46Couplage des deux com-posants à l’aide de la clé dynamométrique et du tenseur.

Fig. 47Mise en place du contre-écrou à l’aide du posi-tionneur (à gauche du dessin), et serrage de l’écrou à l’aide de la clé dynamométrique et du porte-implant. Neutralisa-tion des forces de torsion à l’aide du manche de stabi-lisation placé sur le col de l’implant.

Fig. 48Impaction de l’implant à l’aide de l’impacteur

ImportantDurant le montage de la partie proxi-male avec la partie distale de l’implant, vous ne devez pas donner de coups de marteau.

Essai final et fermetureLa longueur du col peut être détermi-née grâce aux têtes d’essai. Nettoyer soigneusement le cône de l’implant avant d’y placer la tête définitive en appliquant une légère rotation, et de la sécuriser par une impaction.

Lors de la fermeture, on peut placer deux sutures (non métalliques) dans les deux orifices internes de la partie métaphysaire pour refermer un volet proximal (voie transfémorale) ou pour refixer le grand trochanter (voie trans-trochantérienne).

ConseilNous déconseillons l’utilisation de cerclages métalliques susceptibles de générer des particules abrasives, et pour éviter tout risque de corrosion des différents métaux implantés.

38

Fig. 49Implant fémoral complet, avec la tête fémorale en place.

En cas de fixation distale, s’il n’est pas possible d’obtenir un contact circon-férentiel, le Système Revitan Courbe permet de solutionner le problème (en commençant avec une partie distale de 18 x 200 mm) par l’adjonction de vis de verrouillage. Ce cas de figure peut se présenter en terrain ostéoporotique où la cavité médullaire est élargie au point que l’isthme est pratiquement inexistant.

Le verrouillage distal peut également se justifier en cas de fractures péripro-thétiques spiroïdes longues au niveau ou au-dessus de l’isthme. Cependant, le verrouillage distal est avant tout une mesure de sécurité supplémentaire à utiliser dans des cas exceptionnels et non de façon systématique. De plus, il ne peut ni ne doit remplacer une solide fixation à 3 surfaces ou un ancrage cir-conférentiel distal qui soit techniquement réalisable.

Verrouillage distal avec le viseur (uni-quement pour l’assemblage in situ)

Seules peuvent être verrouillées les parties distales suivantes :Longueurs 200 mm et 260 mm, en commençant par le diamètre 18 mm.

Assembler le module de visée qui correspond à la longueur de la partie métaphysaire (200 mm ou 260 mm) au bras du viseur, et mettre en place la vis de verrouillage. La Figure 51 illustre le montage du viseur.

ConseilLors de l’assemblage, respecter les repères « right » (« droite ») et « left » (« gauche »).

39

Verrouillage distal

Fig. 50Eléments du viseur.

Fig. 51Montage du viseur.

Module de viséeL 200 mm REF 01.00409.821L 260 mm REF 01.00409.822

Ecrou pour vis de connexionREF 01.00409.825

Vis de connexionREF 01.00409.823

Vis du module de viséeREF 01.00409.824

Bras du viseurREF 01.00409.820

Etape suivante : visser la vis de connexion sur le cône de la partie distale et ver-rouiller avec la clé de serrage (REF 01.00409.826), puis monter le bras du viseur sur la partie distale (Fig. 52). L’extrémité du viseur doit s’emboîter très précisément dans les encoches du com-posant. Le montage est alors sécurisé par le verrouillage de l’écrou (à l’aide de la clé de serrage) à l’extrémité supérieure de la vis (REF 01.00409.827) (Fig. 53).

Le verrouillage distal peut être statique ou dynamique. En mode dynamique, insérer une seule vis de verrouillage dans l’orifice oblong de la partie distale.

ConseilL’orifice du module marqué « STAT » est prévu pour le verrouillage statique, celui marqué « DYNAM » pour le verrouillage dynamique.

Insérer la douille de protection munie du trocart dans l’orifice approprié. Pra-tiquer une courte incision cutanée pour le passage de la douille, et effectuer une dissection mousse jusqu’à la corticale avec un clamp ou des ciseaux. Introduire la douille/trocart jusqu’au contact de la corticale (Fig. 54), puis retirer le trocart. Insérer la mèche hélicoïdale diamètre 4 mm dans la douille pour le perçage bicortical (Fig. 55). La longueur de la vis de verrouillage peut être déterminée soit à l’aide du mesureur (Fig. 56), soit par lecture directe des graduations de la mèche. L’extrémité de la mèche dépasse très légèrement de la corticale opposée.

Insérer la vis de verrouillage sélectionnée (diamètre 4,9 mm) dans la douille à l’aide du tournevis (Fig. 57).

40

Fig. 52 Fig. 53

Fig. 54 Fig. 55

Fig. 56 Fig. 57

Les suites opératoires dépendent de la voie d’abord utilisée : ostéotomie fémorale ou voie transfémorale, de la qualité de l’os, de l’âge du patient, et de la qualité de l’ancrage obtenu. C’est pourquoi nous ne pouvons pas établir de protocole strict. Cependant, en règle générale, le patient est autorisé à un appui partiel sur le membre opéré pendant les 6 premières semaines post-opératoires. Dans le cas d’une voie transfémorale, cet appui ne doit pas excéder 20 kg. L’appui peut ensuite augmenter progressivement, en fonc-tion des résultats radiographiques. De plus, toujours dans le cas d’une voie transfémorale, au cours des 6 premières semaines post-opératoires, la flexion ne doit pas excéder 70–80° pour ne pas compromettre la fixation du volet fémoral.

Contrôler la position correcte de la vis de verrouillage à l’aide de l’ampli-ficateur de brillance. La procédure est identique pour le verrouillage en mode dynamique, en utilisant l’orifice « DYNAM » du module de visée.

41

Soins post-opératoires

Fig. 58

Achever le verrouillage distal et compléter l’assem-blage in situ en mettant en place la partie métaphy-saire sur la partie distale.

42

Etude de cas Implantation par voie endofémorale

Cliché pré-opératoire de face.

Cliché de face à 6 mois post-opaprès reprise de PTH sans ciment par Pro-thèse Revitan courbe.

Patient de 57 ans atteint de spondy-larthrite ankylosante. Révision de PTH infectée (côté droit) par prothèse Revitan Courbe sans ciment.

Cliché de face à 6 mois post-op.

43

Cliché pré-opératoire de face.

Cliché de face à 6 mois post-op.

Implantation d’un spacer en ciment après ablation.

Cliché de face à 6 mois post-op après reprise de PTH sans ciment par Prothèse Revitan courbe.

Patiente de 75 ans atteinte de coxarthrose. Révision de PTH infec-tée (côté droit) par prothèse Revitan Courbe sans ciment.

44

Implantation par voie transfémorale

PréopératoireTige cimentée descellée (hanche gauche).

Cliché à 6 mois post-opProthèse Revitan courbe implantée par voie transfémorale, avec correction de la déviation axiale. Bonne consolidation du volet fémoral.

Patient de 68 ans. Arthroplastie de révision pour descellement aseptique d’une tige cimentée et varisation du fémur. Reprise par prothèse Revitan.

45

Cliché pré-opératoire.Ostéolyse périprothétique.

Cliché à 1 mois post-op.Prothèse Revitan courbe implantée par voie transfémorale pour éviter une fracture per- ou péri-opératoire.

Patient de 78 ans atteint de coxarth-rose. Arthroplastie de révision pour descellement aseptique d’une tige cimentée avec ostéolyse ; risque élevé de fracture. Reprise par prothèse Revi-tan Courbe sans ciment.

46

Annexe 1Utilisation de la clé dynamométrique

Principe de la clé dynamométriqueLa clé dynamométrique est utilisée pour solidariser les deux composants (partie métaphysaire et partie dis-tale), avec le tenseur, et pour serrer/desserrer le contre-écrou lors de la mise en place ou de l’ablation de l’implant. Grâce au nouveau système de cylindres PE sécables, la clé dyna-mométrique n’a plus besoin d’être cali-brée, ce qui assure à l’utilisateur une parfaite sécurité.

Montage des cylindres PE sécables sur la clé dynamométriqueLa clé dynamométrique et les cylindres PE sécables doivent être à température ambiante (20°C) pour fonctionner cor-rectement.

Un jeu de cylindres PE sécables (6 unités) est fourni avec chaque partie métaphysaire. Les cylindres PE sécables ne doivent en aucun cas être implantés ou restérilisés. Un jeu de cylindres PE sécables permet d’atteindre un couple de serrage de 10 Nm à trois reprises, ce qui suffit en principe pour implanter une prothèse Revitan. Si des cylindres PE sécables sup-plémentaires sont nécessaires, on peut «recharger» la clé avec un nouveau jeu.

1) Déverrouiller la douille et l’ame-ner en position « ouverte », puis la retirer délicatement.

2 et 3) Insérer les cylindres PE sécables avec le chargeur jusqu’en butée. Tourner le chargeur à 15° dans le sens anti-horaire (sens de la flèche) avant de le retirer.

4) Amener la douille en position « fermée » et verrouiller (position « lock »).

5) Après utilisation, déverrouiller la douille en pressant l’ergot.

6) Amener la douille en position « ouverte ».

7) Ouvrir la douille et jeter les cylindres PE sécables non utilisés Lors de la stérilisation de la clé dynamométrique, s’assurer qu’il ne reste aucun cylindre PE dans le chargeur.

➔

1

2 3

6 7

4 5

47

Démontage et ablation de la partie métaphysaireLe démontage et l’ablation de la partie métaphysaire peuvent être indiqués en cas de :l remplacement de la partie métaphy-

sairel modification de l’antétorsion de la par-

tie métaphysairel ablation temporaire de la partie méta-

physaire pour reprise isolée du com-posant acétabulaire, afin d’améliorer la visibilité (parfois indispensable en cas d’abords antéro-externe et trans-glutéal).

Important La tige filetée et l’ancillaire de démon-tage doivent être traités après nettoyage à l’aide d’un produit soluble dans l’eau spécialement étudié pour les instru-ments chirurgicaux (p.ex. lait pour ins-truments ou autres produits similaires) devant être stérilisés (voir le «Manuel d’Entretien des Instruments Chirurgi-caux» Réf. 97-5000-170-00). En tout état de cause, les filets doivent impérati-vement être humidifiés avec de la solu-tion de Ringer avant utilisation.

Ablation de la partie distaleL’ablation de la partie distale s’effectue en second, après le partie métaphy-saire. L’extracteur (REF 01.00079.011) se visse sur le cône de connexion. Avec l’extracteur muni de la masse coulis-sante, il suffit de quelques légers coups de maillet appliqués dans l’axe du com-posant pour le retirer.

ImportantSi l’application de quelques coups de marteau ne permet pas de dégager l’élément distal de l’os, il convient de prendre des dispositions complémen-taires (par exemple : ostéotomie longi-tudinale, fenêtre, couvercle ou insertion de ciseaux plats le long de la tige).

Annexe 2Ablation des composants proximal et distal

1) Instruments de démontagea) Instrument de démontage

(REF 01.00409.801)b) Tige filetée pour ancillaire de

démontage (REF 01.00409.803)c) Douille filetée pour ancillaire

de démontage (REF 01.00409.816)

2) Clé dynamométrique en posi-tion verrouillée « Lock ».

3) Retrait du contre-écrou avec la clé dynamométrique.

4) La douille filetée (Réf. 01.00409.816) doit être vissée sur l’élément distal à l’aide de l’outil prévu à cet effet (REF 01.00409.815).

5) Ancillaire de démontage (Réf. 01.00409.801) vissé sur la douille filetée.

6) Tige filetée avec poignée en T (Réf. 01.00409.803) vissée dans l’ancillaire de démontage. En tournant la poignée en T, la douille filetée et donc la partie distale sont poussées vers le bas tandis que l’on exerce une pression sur la par-tie métaphysaire avec l’ancillaire de démontage. En cas de difficulté, appliquer un petit coup de maillet sur la poignée en T.

7) Séparation de la partie méta-physaire.

8) Retrait de la douille filetée à l’aide de l’outil 01.00409.815.

2

3

4

5

6

7 8

1

b

ac

48

Implants**Revitan® Courbe

Proximales Teil, konisch1)

Proximal part, spout1)

Partie proximale, tulipée1)

Protasul®-100Cône 12/14Sans ciment

L mm REF

55 01.00401.05565 01.00401.06575 01.00401.07585 01.00401.08595 01.00401.095

105 01.00401.105

1) Mit Abscherstiften und Ladehilfe verpackt

1) Packed with shear pins loader 1) Emballée avec chargeur de broches

sécables

2) Verriegelbar2) Lockable 2) Verrouillable

123

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – ImplantateRevitan® Curved, modular revision stem – ImplantsRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Implants

Proximales Teil, zylindrisch1)

Proximal part, cylindrical1)

Partie proximale, cylindrique1)

Protasul®-100Cône 12/14Sans ciment

L mm REF

55 01.00402.05565 01.00402.06575 01.00402.07585 01.00402.08595 01.00402.095

105 01.00402.105

Konusmutter, sterilConical nut, sterileEcrou conique, stérile

REF

01.00405.000

Auf AnfrageOn requestSur demande

124

Revitan™ Kurviert, modularer Revisionsschaft – ImplantateRevitan™ Curved, modular revision stem – ImplantsRevitan™ Courbe, tige de révision modulable – Implants

Distales Teil, kurviertDistal part, curvedPartie distale, courbe

Protasul®-100Protasul®-21 WFSans ciment

L

∅ mm L mm REF

14 140 01.00406.11416 140 01.00406.11618 140 01.00406.11820 140 01.00406.12022 140 01.00406.12224 140 01.00406.124*

14 200 01.00406.21416 200 01.00406.21618 200 01.00406.2182)

20 200 01.00406.2202)

22 200 01.00406.2222)

24 200 01.00406.2242)

26 200 01.00406.2262)*28 200 01.00406.2282)*

16 260 01.00406.31618 260 01.00406.3182)

20 260 01.00406.3202)

22 260 01.00406.3222)

24 260 01.00406.3242)

26 260 01.00406.3262)*28 260 01.00406.3282)*

2) Verriegelbar2) Lockable 2) Verrouillable

*) Auf Anfrage*) On request*) Sur demande

1211

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – Instrumente distal kurviertRevitan® Curved, modular revision stem – Instruments distal curvedRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments distaux courbes

Sieb distal kurviert (komplett)Tray distal curved (complete)Plateau distal courbe (complet)

REF

ZS 01.00408.400

Sieb distal kurviert (leer)Tray distal curved (empty)Plateau distal courbe (vide)

REF

01.00408.401

Standard-Siebdeckel, grauStandard tray cover, greyCouvercle standard pour plateau, gris

REF

01.00029.031

Raspel distal kurviertRasp distal curvedRâpe distale courbeø mm L mm REF

14 140 01.00409.61216 140 01.00409.61318 140 01.00409.61420 140 01.00409.61522 140 01.00409.61624 140 01.00409.617*

14 200 01.00409.62216 200 01.00409.62318 200 01.00409.62420 200 01.00409.62522 200 01.00409.62624 200 01.00409.62726 200 01.00409.628*28 200 01.00409.629*

16 260 01.00409.63318 260 01.00409.63420 260 01.00409.63522 260 01.00409.63624 260 01.00409.63726 260 01.00409.638*28 260 01.00409.639*


∅ mm L mm REF

14 140 01.00406.11416 140 01.00406.11618 140 01.00406.11820 140 01.00406.12022 140 01.00406.12224 140 01.00406.124* 14 200 01.00406.21416 200 01.00406.21618 200 01.00406.2182)

20 200 01.00406.2202)

22 200 01.00406.2222)

24 200 01.00406.2242)

26 200 01.00406.2262)*28 200 01.00406.2282)*

16 260 01.00406.31618 260 01.00406.3182)

20 260 01.00406.3202)

22 260 01.00406.3222)

24 260 01.00406.3242)

26 260 01.00406.3262)*28 260 01.00406.3282)*

** Certaines tailles ne sont pas disponibles en France – Se référer aux check-listes et aux fiches produit

49

Instrumentation de baseRevitan® Courbe

125

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – BasisinstrumenteRevitan® Curved, modular revision stem – Base instrumentsRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments de base

Sieb Basisinstrumente (komplett)Tray for base instruments (complete)Plateau pour instruments de base

(complet)REF

ZS 01.00408.100

Sieb Basisinstrumente (leer)Tray for base instruments (empty)Plateau pour instruments de base

(vide)REF

01.00408.101

Einsatz zu Sieb Basisinstrumente (leer)

Insert for tray for base instruments (empty)

Insert pour plateau pour instrumentsde base (vide)

REF

01.00408.102


REF

01.00029.031

HandmarkraumbohrerHand reamerAlésoir à main

REF

79.10.46

Handgriff mit SchnellkupplungHandle with quick couplingPoignée à verrouillage rapide

REF

75.00.25

Steckschlüssel 3,5 mmHexagonal wrench 3.5 mmCléf à embout hexagonal 3,5 mm

REF

79.15.84

Griff für modulare RaspelnHandle for modular raspsPoignée pour râpes modulaires

REF

70.00.94

Langer QuerstabLong barBarre longue

REF

70.00.01

Mutter zu ManipulierteilNut for proximal trial partEcrou pour pièce d’essai

REF

01.00079.001

Schlüssel zu MutterWrench for nutCléf pour écrou

REF

01.00079.002

126


Griff zu SchaftspannerHandle for stem tensionerPoignée pour tendeur

REF

01.00409.804

Gewindestange zu SchaftspannerThreaded rod for stem tensionerTige filetée pour tendeur

REF

01.00409.805

Mutter zu SchaftspannerNut for stem tensionerEcrou pour tendeur

REF

01.00409.806

DrehmomentschlüsselTorque wrenchClef dynamométrique à barillet

REF

01.00409.808

Haltegriff für SchaftStem holderManche de maintien pour tige

REF

01.00409.807

GegenhalterHandle for counter forceManche de retenue

REF

01.00409.809

Setzinstrument für KonusmutterSetting instrument for conical nutInstrument de pose pour écrou conique

REF

79.15.82

EinschlägerImpactorImpacteur

REF

01.00409.800

DemontageinstrumentDisassembly instrumentInstrument de démontage

REF

01.00409.801

DemontagehülseDisassembly sleeveDouille de démontage

REF

01.00409.816

Gewindestange für Demontageinstrument

Threaded rod for disassembly instrument

Tige filetée pour instrument de démontage

REF

01.00409.803

Setzinstrument DemontagehülseSetting device for disassembly sleevePorte douille de démontage

REF

01.00409.815

125



(complet)REF

ZS 01.00408.100


(vide)REF

01.00408.101




REF

01.00408.102


REF

01.00029.031


REF

79.10.46


REF

75.00.25


REF

79.15.84


REF

70.00.94


REF

70.00.01


REF

01.00079.001


REF

01.00079.002

125



(complet)REF

ZS 01.00408.100


(vide)REF

01.00408.101




REF

01.00408.102


REF

01.00029.031


REF

79.10.46


REF

75.00.25


REF

79.15.84


REF

70.00.94


REF

70.00.01


REF

01.00079.001


REF

01.00079.002

126



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801


REF

01.00409.816




REF

01.00409.803


REF

01.00409.815

126



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806

DrehmomentschlüsselTorque wrenchCléf dynamométrique à barillet

REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801


REF

01.00409.816




REF

01.00409.803


REF

01.00409.815

126



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801


REF

01.00409.816




REF

01.00409.803


REF

01.00409.815

Sieb Basisinstrumente (komplett)Tray for base instruments (complete)Plateau pour instruments de base (complet) REF ZS 01.00408.100

Sieb Basisinstrumente (leer)Tray for base instruments (empty)Plateau pour instruments de base (vide) REF 01.00408.101

Einsatz zu Sieb Basisinstrumente (leer)Insert for tray for base instruments (empty)Insert pour plateau pour instruments de base (vide) REF 01.00408.102

Standard-Siebdeckel, grauStandard tray cover, greyCouvercle standard pour plateau, gris REF 01.00029.031

50

126



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801


REF

01.00409.816




REF

01.00409.803


REF

01.00409.815

127


Massstab, 30 cmRuler, 30 cmRéglette, 30 cm

REF

75.11.30

ManipulierkugelkopfTrial ball headTête d’essaiGrösse/Size/Taille ø mm REF

S 28 6896M 28 6897L 28 6898XL 28 01.01519.808

S 32 6836M 32 6837L 32 6838XL 32 01.01519.208

S 36 01.01519.635*M 36 01.01519.636*L 36 01.01519.637*XL 36 01.01519.638*

Extraktionsinstrument für distales TeilExtraction instrument for distal partPièce de démontage pour partie

distaleREF

01.00079.011

Raspeladapter mit LängenmarkierungRasp adapter with length markingsBarre graduée pour râpe

REF

01.00409.501

Führungshülse für Hohlfräser proximalGuiding sleeve for hollow reamer

proximalManchon de guidage pour fraise

creuse proximaleREF

01.00409.802

* auf Anfrage * on request* sur demande


126



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801


REF

01.00409.816




REF

01.00409.803


REF

01.00409.815

126



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801


REF

01.00409.816




REF

01.00409.803


REF

01.00409.815

127



REF

75.11.30


S 28 6896M 28 6897L 28 6898XL 28 01.01519.808

S 32 6836M 32 6837L 32 6838XL 32 01.01519.208

S 36 01.01519.635*M 36 01.01519.636*L 36 01.01519.637*XL 36 01.01519.638*


distaleREF

01.00079.011


REF

01.00409.501



creuse proximaleREF

01.00409.802


51


128

Auf AnfrageOn requestSur demande

Abscherstifte mit Ladehilfe, sterilShear pins loader, sterileChargeur de broches sécables, stérile

REF

01.00409.810

IMT RaspeladapterIMT Rasp adapterBarre pour râpe avec IMT

REF

01.00409.813

IMT Raspeladapter proximalIMT Rasp adapter proximalConnexion pour râpe avec IMT

REF

01.00049.083

Einschlaginstrument distalImpactor distalImpacteur distal

REF

01.00409.811

Hohlfräser proximalHollow reamer proximalFraise creuse proximale

REF

01.00409.812


127



REF

75.11.30


S 28 6896M 28 6897L 28 6898XL 28 01.01519.808

S 32 6836M 32 6837L 32 6838XL 32 01.01519.208

S 36 01.01519.635*M 36 01.01519.636*L 36 01.01519.637*XL 36 01.01519.638*


distaleREF

01.00079.011


REF

01.00409.501



creuse proximaleREF

01.00409.802


ManipulierkugelkopfTrial ball headTête d’essaiGrösse/Size/Taille [ mm REF

S 36 01.01519.635M 36 01.01519.636L 36 01.01519.637XL 36 01.01519.638

52

129

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – Instrumente proximal konischRevitan® Curved, modular revision stem – Instruments proximal spoutRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments proximaux tulipés

Sieb für Instrumente proximal konisch (komplett)

Tray for instruments proximal spout (complete)

Plateau pour instruments proximaux tulipés (complet)

REF

ZS 01.00408.300

Sieb für Instrumente proximal konisch (leer)

Tray for instruments proximal spout (empty)

Plateau pour instruments proximaux tulipés (vide)

REF

01.00408.301

Kleiner Siebdeckel, grauSmall tray cover, greyCouvercle petit pour plateau, gris

REF

01.00029.032

Raspel proximal konischRasp proximal spoutRâpe proximale tulipéeGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.15565 01.00409.16575 01.00409.17585 01.00409.18595 01.00409.195

105 01.00409.105

Manipulierteil proximal konischTrial part proximal spoutPièce d’essai proximale tulipéeGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.15665 01.00409.16675 01.00409.17685 01.00409.18695 01.00409.196

105 01.00409.106

129

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – Instrumente proximal konischRevitan® Curved, modular revision stem – Instruments proximal spoutRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments proximaux tulipés

Sieb für Instrumente proximal konisch (komplett)

Tray for instruments proximal spout (complete)

Plateau pour instruments proximaux tulipés (complet)

REF

ZS 01.00408.300

Sieb für Instrumente proximal konisch (leer)

Tray for instruments proximal spout (empty)

Plateau pour instruments proximaux tulipés (vide)

REF

01.00408.301


REF

01.00029.032

Raspel proximal konischRasp proximal spoutRâpe proximale tulipéeGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.15565 01.00409.16575 01.00409.17585 01.00409.18595 01.00409.195

105 01.00409.105

Manipulierteil proximal konischTrial part proximal spoutPièce d’essai proximale tulipéeGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.15665 01.00409.16675 01.00409.17685 01.00409.18695 01.00409.196

105 01.00409.106

Instruments** pour partie métaphysaire tulipéeRevitan® Courbe

Instruments** pour partie métaphysaire cylindriqueRevitan® Courbe

1210

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – Instrumente proximal zylindrischRevitan® Curved, modular revision stem – Instruments proximal cylindricalRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments proximaux cylindriques

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (komplett)

Tray for instruments proximal cylindrical (complete)

Plateau pour instruments proximaux cylindriques (complet)

REF

ZS 01.00408.200

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (leer)

Tray for instruments proximal cylindrical (empty)

Plateau pour instruments proximaux cylindriques (vide)

REF

01.00408.201


REF

01.00029.032

Raspel proximal zylindrischRasp proximal cylindricalRâpe proximale cylindriqueGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.25565 01.00409.26575 01.00409.27585 01.00409.28595 01.00409.295

105 01.00409.205

Manipulierteil proximal zylindrischTrial part proximal cylindricalPièce d’essai proximale cylindriqueGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.25665 01.00409.26675 01.00409.27685 01.00409.28695 01.00409.296

105 01.00409.206

1210

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – Instrumente proximal zylindrischRevitan® Curved, modular revision stem – Instruments proximal cylindricalRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments proximaux cylindriques

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (komplett)

Tray for instruments proximal cylindrical (complete)

Plateau pour instruments proximaux cylindriques (complet)

REF

ZS 01.00408.200

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (leer)

Tray for instruments proximal cylindrical (empty)

Plateau pour instruments proximaux cylindriques (vide)

REF

01.00408.201


REF

01.00029.032

Raspel proximal zylindrischRasp proximal cylindricalRâpe proximale cylindriqueGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.25565 01.00409.26575 01.00409.27585 01.00409.28595 01.00409.295

105 01.00409.205

Manipulierteil proximal zylindrischTrial part proximal cylindricalPièce d’essai proximale cylindriqueGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.25665 01.00409.26675 01.00409.27685 01.00409.28695 01.00409.296

105 01.00409.206

Sieb für Instrumente proximal konisch (komplett)Tray for instruments proximal spout (complete)Plateau pour instruments proximaux tulipés (complet) REF

ZS 01.00408.300

Sieb für Instrumente proximal konisch (leer)Tray for instruments proximal spout (empty)Plateau pour instruments proximaux tulipés (vide) REF

01.00408.301

Kleiner Siebdeckel, grauSmall tray cover, greyCouvercle pour petit plateau, gris REF

01.00029.032

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (komplett)Tray for instruments proximal cylindrical (complete)Plateau pour instruments proximaux cylindriques (complet) REF

ZS 01.00408.200

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (leer)Tray for instruments proximal cylindrical (empty)Plateau pour instruments proximaux cylindriques (vide) REF

01.00408.201

Kleiner Siebdeckel, grauSmall tray cover, greyCouvercle pour petit plateau, gris REF

01.00029.032

53

1211

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – Instrumente distal kurviertRevitan® Curved, modular revision stem – Instruments distal curvedRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments distaux courbes

Sieb distal kurviert (komplett)Tray distal curved (complete)Plateau distal courbe (complet)

REF

ZS 01.00408.400

Sieb distal kurviert (leer)Tray distal curved (empty)Plateau distal courbe (vide)

REF

01.00408.401


REF

01.00029.031

Raspel distal kurviertRasp distal curvedRâpe distale courbeø mm L mm REF

14 140 01.00409.61216 140 01.00409.61318 140 01.00409.61420 140 01.00409.61522 140 01.00409.61624 140 01.00409.617*

14 200 01.00409.62216 200 01.00409.62318 200 01.00409.62420 200 01.00409.62522 200 01.00409.62624 200 01.00409.62726 200 01.00409.628*28 200 01.00409.629*

16 260 01.00409.63318 260 01.00409.63420 260 01.00409.63522 260 01.00409.63624 260 01.00409.63726 260 01.00409.638*28 260 01.00409.639*


Instruments** pour partie distale courbeRevitan® Courbe

** Certaines tailles ne sont pas disponibles en France – Se référer aux check-listes et aux fiches produit

54

1213

AnziehinstrumentTightening instrumentInstrument de fixation

REF

01.00409.827

Spiralbohrer 3-lippigThree-fluted drill bitMèche à 3 tranchants

REF

01.00409.828

Schraubendreher, grossLarge hexagonal screwdriverGrand tournevis hexagonalL mm REF

340 02.00020.112

GewebeschutzhülseTissue protection sleeveDouille protectrice

REF

02.00020.005

TrokarTrocar Trocart

REF

02.00020.006

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – VerriegelungsinstrumenteRevitan® Curved, modular revision stem – Locking instruments Revitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments de verrouillage

SchraubenlängenmessgerätMeasuring device for locking screwsJauge de longueur pour vis de

verrouillageREF

02.00020.048

1213

AnziehinstrumentTightening instrumentInstrument de fixation

REF

01.00409.827

Spiralbohrer 3-lippigThree-fluted drill bitMèche à 3 tranchants

REF

01.00409.828

Schraubendreher, grossLarge hexagonal screwdriverGrand tournevis hexagonalL mm REF

340 02.00020.112

GewebeschutzhülseTissue protection sleeveDouille protectrice

REF

02.00020.005

TrokarTrocar Trocart

REF

02.00020.006

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – VerriegelungsinstrumenteRevitan® Curved, modular revision stem – Locking instruments Revitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments de verrouillage

SchraubenlängenmessgerätMeasuring device for locking screwsJauge de longueur pour vis de

verrouillageREF

02.00020.048

1212

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – VerriegelungsinstrumenteRevitan® Curved, modular revision stem – Locking instrumentsRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments de verrouillage

Sieb Zielbügelinstrumentarium (komplett)

Tray targeting device (complete)Plateau pour dispositif de verrouillage

(complet)REF

ZS 01.00408.600

Sieb Zielbügelinstrumentarium (leer)Tray targeting device (empty)Plateau pour dispositif de verrouillage

(vide)REF

01.00408.601

Standard Siebdeckel, grauStandard tray cover, greyCouvercle standard pour plateau, gris

REF

01.00029.031

KupplungsarmCoupling device for targeting modulePièce de raccord pour module de

viséeREF

01.00409.820

ZielmodulTargeting moduleModule de viséeL mm REF

200 01.00409.821260 01.00409.822

Verbindungsschraube für ZielbügelConnecting screw for coupling deviceVis de raccord pour dispositif de

verrouillageREF

01.00409.823

Schraube zu ZielmodulScrew for targeting moduleVis pour module de visée

REF

01.00409.824

Mutter zu VerbindungsschraubeNut for connecting screwEcrou pour vis de raccord

REF

01.00409.825

Anziehinstrument zu Verbindungs-schraube

Tightening instrument for connectingscrew

Instrument de fixation pour vis deraccord

REF

01.00409.826

Instruments de verrouillageRevitan® Courbe

1212




(complet)REF

ZS 01.00408.600


(vide)REF

01.00408.601


REF

01.00029.031


viséeREF

01.00409.820


200 01.00409.821260 01.00409.822


verrouillageREF

01.00409.823


REF

01.00409.824


REF

01.00409.825




REF

01.00409.826

1212




(complet)REF

ZS 01.00408.600


(vide)REF

01.00408.601


REF

01.00029.031


viséeREF

01.00409.820


200 01.00409.821260 01.00409.822


verrouillageREF

01.00409.823


REF

01.00409.824


REF

01.00409.825




REF

01.00409.826

55

Vis de verrouillageRevitan® Courbe

1214

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – VerriegelungsschraubenRevitan® Curved, modular revision stem – Locking screwsRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Vis de verrouillage

Schraubenbox (leer)Screw box (empty)Plateau pour vis (vide)

REF

100.99.014/4Schraubenpinzette selbsthaltendScrew forceps self-holdingPince autoserrante pour vis

REF

100.90.005

Verriegelungsschraube, selbstschneidend, Protasul®-100

Locking screw, self-tapping, Protasul®-100

Vis de verrouillage, autotaraudeuse, Protasul®-100

∅ mm L mm quantity* REF

4.9 32 3 02.03149.0324.9 34 3 02.03149.0344.9 36 3 02.03149.0364.9 38 3 02.03149.0384.9 40 3 02.03149.0404.9 42 3 02.03149.0424.9 44 3 02.03149.0444.9 46 3 02.03149.0464.9 48 3 02.03149.0484.9 50 3 02.03149.0504.9 52 3 02.03149.0524.9 54 3 02.03149.054

L

3.5 mm

∅ 4.3 mm Ø 4.9 mm ∅ 8.0 mm

*Bezieht sich auf Anzahl in Grafik-Kassette, REF Nr. steht für 1 Stück.

*Indicates the quantity in the graphiccase, REF stands for 1 piece.

*Se réfère au nombre dans le plateau,la REF définit 1 pièce.

1214

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – VerriegelungsschraubenRevitan® Curved, modular revision stem – Locking screwsRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Vis de verrouillage

Schraubenbox (leer)Screw box (empty)Plateau pour vis (vide)

REF

100.99.014/4Schraubenpinzette selbsthaltendScrew forceps self-holdingPince autoserrante pour vis

REF

100.90.005

Verriegelungsschraube, selbstschneidend, Protasul®-100

Locking screw, self-tapping, Protasul®-100

Vis de verrouillage, autotaraudeuse, Protasul®-100

∅ mm L mm quantity* REF

4.9 32 3 02.03149.0324.9 34 3 02.03149.0344.9 36 3 02.03149.0364.9 38 3 02.03149.0384.9 40 3 02.03149.0404.9 42 3 02.03149.0424.9 44 3 02.03149.0444.9 46 3 02.03149.0464.9 48 3 02.03149.0484.9 50 3 02.03149.0504.9 52 3 02.03149.0524.9 54 3 02.03149.054

L

3.5 mm

∅ 4.3 mm Ø 4.9 mm ∅ 8.0 mm

*Bezieht sich auf Anzahl in Grafik-Kassette, REF Nr. steht für 1 Stück.

*Indicates the quantity in the graphiccase, REF stands for 1 piece.

*Se réfère au nombre dans le plateau,la REF définit 1 pièce.

+H84406011690131/$090801H09A

Veuillez contacter votre représentant Zimmer ou consulter notre site www.zimmer.com

© 2

012

Zim

mer

Gm

bH I

mpr

imé

en F

ranc

e S

ujet

à c

hang

emen

t san

s pr

éavi

s

Lit. No. 06.01169.013x – Ed. 2009-08

Avertissement

La présente brochure s’adresse uniquement aux médecins et en aucun cas aux non-professionnels.

Les informations sur les produits et procédures qui figurent dans cette brochure sont d’ordre général et ne sont pas constitutives d’avis médical et ne doivent pas être interprétées comme telles. Puisque ces informations ne sont nullement rédigées à des fins de diagnostic ou de traitement d’un cas clinique précis, chaque patient doit être examiné et conseillé de façon individuelle. Ce document ne remplace nullement, en tout ou partie, le besoin d’un examen et/ou d’un avis médical.

Les données contenues dans cette brochure ont été obtenues et rassemblées par des experts médicaux et par le personnel qualifié de Zimmer. Les informations figurant dans cette brochure sont correctes d’après les meilleures connaissances de Zimmer et des experts et personnels impliqués dans cette réalisation. Cependant, Zimmer décline toute responsabilité quant à l’exactitude, l’exhaustivité ou la qualité des informations fournies dans ce document et Zimmer n’est responsable d’aucun dommage, matériel et immatériel, qui pourrait résulter de l’utilisation de ces informations.

Documents

Revitan Courbe Technique Operatoire Lit.No.06.01169.013x