FACTEURS DE SUCCES DE L EHEALTH EN SUISSE QUELLES

FACTEURS DE SUCCES DE L’EHEALTH EN SUISSE: QUELLES CONDITIONS CADRES ET QUELS INCITATIFS POUR UNE

MISE EN ŒUVRE REUSSIE ?

Mémoire de fin d’études présenté à l’Institut d’Economie et de Management de la Santé de l’Université de Lausanne - Faculté des Hautes Etudes Commerciales, Faculté de Biologie et de Médecine Pour l’obtention du titre de Master of Advanced Studies in Health Economics and Management (MASHEM) Par Serge Bignens, Ingénieur diplômé de l’EPFL Activité professionnelle actuelle : Responsable eHealth au Département de la santé et de l’action sociale du Canton de Vaud. Lausanne, décembre 2011 Version 2.1 Directeur de mémoire Dr. Ignazio Cassis, docteur en médecine et diplômé en santé publique, spécialiste FMH en médecine interne et en prévention et santé publique. Chargé de cour à l'Université de Lausanne, à l'Université de la Suisse italienne et à l'Université de Zurich, Conseiller national, Vice-président de la Fédération des médecins suisses (FMH). Expert Prof. Christian Lovis, MD MPH, médecin responsable Service des sciences de l’information médicale, Hôpitaux universitaires de Genève, Président de la Société Suisse d’Informatique Médicale SSIM/SGMI

Mémoire MASHEM IEMS, Facteurs de succès de l’eHealth en Suisse, Serge Bignens décembre 2011 2

Table des matières

1. RESUME ............................................................................................................................................. 4

2. INTRODUCTION .............................................................................................................................. 6

2.1 DEFINITION ET IMPLICATIONS ....................................................................................................... 6 2.2 VISION, OBJECTIFS ET SITUATION DE L’EHEALTH EN SUISSE ......................................................... 6 2.3 PROJETS EHEALTH SUISSES ET INTERNATIONAUX .......................................................................... 7

2.3.1 Projets eHealth en Suisse ..................................................................................................... 7 2.3.2 Projets eHealth internationaux ............................................................................................. 7

3. OBJECTIF .......................................................................................................................................... 9

4. METHODOLOGIE .......................................................................................................................... 10

5. RESULTATS .................................................................................................................................... 12

5.1 SÉLECTION DES FACTEURS CLÉS SUR LA BASE DU SWISS EHEALTH BAROMETER ........................ 12 5.2 RESULTATS DES INTERVIEWS SEMI-STRUCTURES ......................................................................... 15

5.2.1 Introduction ........................................................................................................................ 15 5.2.2 Facteurs de succès .............................................................................................................. 15 5.2.3 Risques ................................................................................................................................ 16 5.2.4 Facteurs clés ....................................................................................................................... 17

6. DISCUSSION .................................................................................................................................... 20

6.1 CONTEXTE GENERAL ................................................................................................................... 20 6.1.1 L’approche actuelle, quel bénéfice visé ? ........................................................................... 20

6.2 ANALYSE DES POINTS COMMUNS ET DIVERGENCES DES INTERVIEWES ........................................ 22 6.2.1 Points communs .................................................................................................................. 22 6.2.2 Divergences ........................................................................................................................ 23

6.3 LES FREINS .................................................................................................................................. 24 6.4 LES ENJEUX ................................................................................................................................. 26 6.5 LE SYSTEME DE SANTE ET LES CONDITIONS CADRES .................................................................... 28 6.6 PROPOSITIONS .............................................................................................................................. 29

6.6.1 Proposition 1 « Approche orientée utilité » ........................................................................ 31 6.6.2 Proposition 2 « Incitatifs non-financiers pour les médecins traitants » ............................. 33 6.6.3 Proposition 3 « Incitatifs financiers directs pour les médecins traitants » ......................... 35 6.6.4 Proposition 4 « Construction de bases légales fédérales » ................................................ 36 6.6.5 Proposition 5 « Méthodologie d’évaluation des bénéfices et labels qualité» ..................... 38 6.6.6 Proposition 6 « Soutien aux programmes de soins intégrés » ............................................ 40 6.6.7 Résumé des propositions ..................................................................................................... 42

7. CONCLUSION ................................................................................................................................. 43

8. BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................... 45

ANNEXE 1 ETAT DES PROJETS EHEALTH EN SUISSE ............................................................... 47

ANNEXE 2 ETAT DES PROJETS EHEALTH DANS LE MONDE .................................................. 49

ANNEXE 3 ANALYSE DU SWISS EHEALTH BAROMETER ......................................................... 52

ANNEXE 4 LISTE DES INTERVIEWES ............................................................................................. 58

ANNEXE 5 PLAN D’INTERVIEW POUR LA PHASE 2 .................................................................... 59

ANNEXE 6 RESUME DES INTERVIEWS EN MOTS CLES ............................................................ 61

ANNEXE 7 TABLEAU RECAPITULATIF DES PROPOSITIONS .................................................. 64


Liste des figures Figure 1 Méthodologie de l'étude ............................................................................................................... 10 Figure 2 Evaluation des progrès des médecins avec l'eHealth ................................................................... 13 Figure 3 Importance de l'eHealth vis à vis des réformes de santé .............................................................. 13 Figure 4 Processus de maturation nécessaire ............................................................................................. 20 Figure 5 Eclatement de la gouvernance eHealth actuelle ........................................................................... 21 Figure 6 Architecture du système de santé suisse ...................................................................................... 28 Liste des tableaux Tableau 1 : Les points communs exprimés par les interviewés .................................................................. 22 Tableau 2 : Les freins au déploiement de l'eHealth .................................................................................... 24 Tableau 3 : Les enjeux généraux selon les parties prenantes ..................................................................... 26 Tableau 4 : Les enjeux financiers selon les parties prenantes .................................................................... 27 Tableau 5 : Domaines d'actions possibles .................................................................................................. 29 Tableau 6 : Synthèse de l’impact des mesures proposées .......................................................................... 42 Tableau 7 : Résumé des propositions de conditions cadres et incitatifs nécessaires .................................. 43

Glossaire Dossier électronique du patient : dossier électronique permettant aux professionnels de la santé d’accéder aux données pertinentes pour le traitement de leurs patients et établies par d’autres professionnels de la santé participant au traitement ; les patients ayant également la possibilité d’accéder eux-mêmes à leurs données et de gérer l’attribution des droits d’accès (1).

eHealth, ou cybersanté : utilisation intégrée des technologies de l’information et de la communication (TIC) pour l’organisation, le soutien et la mise en réseau de tous les processus et acteurs du système de santé (2).

Utilité de l’eHealth : dans ce contexte, service, fonction et avantage que la mise en œuvre de l’eHealth doit fournir aux acteurs du système de santé, en remplissant un besoin spécifique.

Remerciements J’adresse mes remerciements à :

Dr Ignazio Cassis et Prof. Christian Lovis pour leur accompagnement et expertise,

M. Jürg Lehni, MKR Consulting - InfoSocietyDays, pour la mise à disposition des rapports détaillés de l’enquête Swiss eHealth Barometer,

les interviewés : Mme Anne-Marie Bollier, Dr Salome von Greyerz, Mme Anita Spycher, M. Wolfram Strüwe, Dr Olaf Schäfer, M. Urs Zellweger, Dr Charles Abram Favrod-Coune, M. Urs Stromer, Dr Pierre-François Unger, Dr Bernhard Wegmüller pour leur disponibilité et intérêt,

Mme Chantal Brunner, Mme Julie Dussault, Dr Nathalie Koch, Dr Valérie Santschi, M. Patrick Beetschen, Dr Paul Cohen, M. Pierre Valentin, M. Pierre-François Regamey, pour leur relecture attentive,

ma femme Ursula Bignens-Gurtner pour la vérification des traductions et sa patience durant les derniers mois de rédaction de ce mémoire.


1. RESUME

La problématique est illustrée par le fait que la mise en œuvre de l’eHealth en Suisse n’atteint pas les jalons définis dans la feuille de route de la stratégie nationale. Sans nouvelles conditions cadres et incitatifs, cette mise en œuvre restera un exercice très difficile aux résultats incertains.

L’objectif de ce mémoire est d’analyser les freins et les enjeux pour les différents acteurs du système de santé helvétique et d’émettre des propositions sur ces conditions cadres et incitatifs susceptibles de renforcer les chances de réussite de la mise en œuvre de l’eHealth en Suisse.

La méthodologie consiste à s’appuyer sur l’enquête préexistante Swiss eHealth Barometer menée par questionnaire selon la méthode descriptive quantitative, puis à l’approfondir dans le cadre de ce mémoire, par une approche qualitative sous forme d’une enquête par entretiens semi-structurés auprès de sept acteurs clés du système de santé suisse.

Le résultat de l’analyse de l’enquête préexistante fait ressortir les facteurs clés suivants : l’utilité de l’eHealth, la politique nationale eHealth, les bases légales, les incitatifs pour intégrer les médecins traitants, les liens avec le cadre des réformes de la santé ainsi que le manque d’alignement entre les cinq points précédents. Les interviews ont mis en lumière les freins au développement de l’eHealth, résumés en une seule réplique d’un des interviewés : « Individuellement, les acteurs ne profitent pas de l’eHealth ».

La discussion permet de se rendre compte que les freins et les enjeux de l’eHealth sont similaires aux enjeux du système de santé suisse dans sa globalité. Les principaux enjeux identifiés sont la perte d’autonomie des prestataires et les modèles de financement. L’architecture du système de santé suisse est composée d’une régulation de l’Etat devant permettre aux partenaires tarifaires (prestataires de soins et assureurs-payeurs), de fournir équitablement et de financer des soins efficaces, adéquats et économiques. Si, de l’avis des interviewés, la révision de la LAMal managed care adoptée récemment par le parlement favorise le déploiement de l’eHealth, d’autres conditions cadres et incitatifs spécifiques sont nécessaires. L’analyse de la littérature et la conduite des interviews nous a permis de répondre à la question en titre « Quelles conditions cadres et quels incitatifs pour une mise en œuvre réussie de l’eHealth en Suisse? » avec les propositions suivantes :

1. Mettre en œuvre, au niveau national, une approche orientée utilité. 2. Certifier les logiciels de cabinet et intégrer les portails des médecins à l’eHealth. 3. Soutenir, par des incitatifs financiers, les médecins traitants s’équipant d’un logiciel

dossier patient de cabinet et participant à l’eHealth. 4. Intégrer dans les futures bases légales fédérales des éléments facilitateurs. 5. Définir une méthodologie d’évaluation des bénéfices et délivrer des labels qualité. 6. Soutenir les programmes de soins intégrés, comme vecteurs de déploiement de l’eHealth.

En conclusion cette étude montre que cet ensemble de mesures doit être solidement « ficelé »

et conduit de manière cohérente avec l’utilité comme fil rouge, des bases légales facilitatrices, des soutiens à l’investissement pour les médecins traitants, des indicateurs mettant en évidence les bénéfices réalisés ainsi que des programmes de soins intégrés comme des vecteurs de déploiement.

La méthodologie est limitée par le nombre réduit d’interviews et le fait que l’enquête Swiss eHealth Barometer n’inclut pas la vue des patients. Le sujet pourrait être approfondi par une analyse détaillée des expériences internationales, transposées au système de santé helvétique avec les spécificités et les enjeux identifiés dans ce mémoire.


ZUSAMMENFASSUNG

Die Problematik ist durch die Tatsache illustriert, dass die eHealth-Umsetzung in der Schweiz die Meilensteine der nationalen Strategie nicht erreicht. Ohne neue Rahmenbedingungen und Anreize wird diese Umsetzung eine sehr schwierige Übung mit ungewissen Resultaten bleiben.

Das Ziel dieser Diplomarbeit ist die Bremsen und Herausforderungen der verschiedenen betroffenen Kreise des schweizerischen Gesundheitssystems zu analysieren, um Rahmenbedingungen und Anreize vorzuschlagen, welche die Erfolgschancen der eHealth-Umsetzung verstärken werden.

Die Methodik besteht darin, sich an die nach einer deskriptiven quantitativen Methodik bereits durchgeführte Swiss eHealth Barometer Studie anzulehnen und diese durch eine Umfrage mit Hilfe von halbstrukturierten Interviews mit sieben Schlüsselakteuren des schweizerischen Gesundheitswesens zu erweitern.

Das Resultat der Analyse der Swiss eHealth Barometer Studie deutet auf folgende Schlüsselfaktoren hin: die eHealth-Nutzen, die nationale eHealth-Politik, die gesetzliche Basis, die Anreize für freipraktizierende Ärzte, die Verknüpfungen mit den Gesundheitsreformen sowie der Mangel an Kohärenz unter diesen Faktoren. Die Interviews haben gezeigt, dass die Bremsen der eHealth-Verbreitung durch eine der Antworten zusammengefasst werden können: «die einzelnen Akteure profitieren nicht».

Die Diskussion zeigt, dass die Bremsen und Herausforderungen der eHealth-Umsetzung dieselben sind, wie die des Gesundheitswesens. Die identifizierten Hauptherausforderungen sind die Verminderung der Autonomie der Leistungserbringer und die Finanzierungsmodelle. Die Architektur des schweizerischen Gesundheitswesens ist durch eine Regulierung des Staates charakterisiert, die es erlauben soll, dass die Tarifpartner (Leistungserbringer und Versicherer/Zahler) wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Pflege erbringen und finanzieren. Auch wenn nach Meinung der Befragten die managed care Revision des KVG die eHealth-Umsetzung unterstützt, sind andere spezifische Rahmenbedingungen und Anreize nötig. Die Analyse der Literatur und die Durchführung der Interviews haben uns erlaubt zu der Frage « Welche Rahmenbedingungen und welche Anreize für eine erfolgreiche eHealth-Umsetzung in der Schweiz ? » folgende Vorschläge zu formulieren:

1. Nutzenorientiertes Vorgehen auf nationaler Ebene anwenden. 2. Arztpraxissoftware zertifizieren und Arztverbandsportale in eHealth integrieren. 3. Freipraktizierende Ärzte, die ein Krankengeschichten-Softwaremodul beschaffen und am

eHealth-Datenaustausch teilnehmen, durch finanzielle Anreize unterstützen. 4. Die Elemente, die zu einer Vereinfachung der eHealth-Umsetzung beitragen können, in

die zukünftigen Bundesgesetze integrieren. 5. Eine Nutzenevaluationsmethodologie definieren und Qualitätslabel vergeben. 6. Integrierte Versorgungsprogramme als Vektoren der eHealth-Umsetzung unterstützen.

Als Schlussfolgerung zeigt diese Studie, dass dieses Vorschlagspaket stark « verschnürt » und

mit Kohärenz geführt werden soll mit den Nutzen als Leitfaden, gesetzlicher Basis, Anreizen für freipraktizierende Ärzte, Indikatoren um das Erläutern erreichter Nutzen sowie integrierten Versorgungsprogrammen als Vektoren der eHealth-Umsetzung.

Die Methodik ist limitiert durch die reduzierte Anzahl von Interviews und die Tatsache, dass die Swiss eHealth Barometer Studie die Sicht der Patienten nicht integriert. Die Thematik könnte durch eine detaillierte Analyse der internationalen Erfahrungen, übertragen auf das schweizerische Gesundheitssystem, vertieft werden.


2. INTRODUCTION

2.1 DEFINITION ET IMPLICATIONS

L’eHealth, ou cybersanté, est « L’utilisation intégrée des technologies de l’information et de la communication (TIC) pour l’organisation, le soutien et la mise en réseau de tous les processus et acteurs du système de santé » (2). Cette utilisation doit contribuer à l’amélioration de la qualité des soins, de la sécurité des patients et de l’efficience du système sanitaire.

La mise en œuvre de l’eHealth est un processus très complexe (3) qui dépasse largement la problématique technologique. Ceci est essentiellement lié au fait que le déploiement de ces outils requiert un changement de nombreux processus dans le système de santé, mais également provoque un changement des processus comme évoqué dans les rapports référencés (4),(5),(6).

Dès lors, le eHealth implique de reconsidérer l’ensemble du cadre du système de santé, à savoir les volets organisationnels (coordination des soins, responsabilités), économiques (investissements et financement durable), politiques (gouvernance, incitatifs), légaux (identification et consentement du patient, règles de participation) et sociaux (équité, rôle du patient, des prestataires et des payeurs) (7).

2.2 VISION, OBJECTIFS ET SITUATION DE L’EHEALTH EN SUISSE

La Confédération a adopté en 2007 la Stratégie Cybersanté (eHealth) Suisse (2) et défini la vision suivante : « Dans le système de santé suisse, chaque individu peut autoriser les spécialistes de son choix à accéder, à tout moment et en tout lieu, à d’importantes informations pertinentes sur sa personne et bénéficier de prestations. Il participe activement aux décisions concernant son comportement et ses problèmes liés à la santé, renforçant ainsi sa culture sanitaire. Les technologies de l’information et de la communication sont utilisées de manière à assurer la mise en réseau des acteurs du système de santé et à créer des processus de meilleure qualité, plus sûrs et plus efficaces ».

Sur la base de cette stratégie nationale, une feuille de route 2007-2015 a été définie avec comme objectif final : « D’ici à fin 2015, toutes les personnes en Suisse peuvent, indépendamment du temps et du lieu, donner aux prestataires de leur choix l’accès électronique aux informations nécessaires à leur traitement (dossier électronique du patient1) » 2.

Un organe de coordination cybersanté Confédération-cantons, « ehealthsuisse », a été créé et depuis quatre groupes de travail sont actifs « Normes et architectures », « Evaluations des essais pilotes », « Formation » et « Services en ligne ». Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d'élaborer les bases légales pour l'introduction d’un dossier électronique du patient un avant-projet de loi fédérale vient d’être mis en consultation (8).

Actuellement, certains prérequis critiques ne sont pas remplis, notamment : l’authentification sécurisée des résidents en Suisse n’est pas encore résolue, une carte d’assuré « compatible eHealth » n’est pas disponible pour tous, une grande partie des prestataires de soins ne disposent pas de l’authentification sécurisée, les normes d’un extrait électronique du dossier médical personnel ne sont pas encore définies. De plus il n’y a aucune norme de qualité pour les

1 Dossier électronique du patient : permet aux professionnels de la santé d’accéder aux données

pertinentes pour le traitement de leurs patients et établies par d’autres professionnels de la santé participant au traitement. Les patients ont également la possibilité d’accéder eux-mêmes à leurs données et de gérer l’attribution des droits d’accès (1).

2 La feuille de route de la stratégie nationale pourrait être sujette à discussion, mais le périmètre de ce mémoire est la définition des conditions cadres pour atteindre ses objectifs, sans les remettre en cause.


systèmes de dossiers informatisés.

Ainsi en 2011, la Suisse a déjà parcouru la moitié du temps prévu pour la mise en application de la feuille de route or, force est de constater que moins de la moitié des objectifs ont pu être atteints.

Les raisons évoquées pour ce retard sont par exemple le fédéralisme, la protection des données, le manque de financement ou le degré de maturité (9). Il est cependant important de noter que prendre du retard dans ces objectifs est moins ennuyeux que d’échouer. Or, les échecs sont nombreux dans d’autres pays européens. On peut d’ailleurs considérer que le projet de carte suisse d’assuré en est un.

Il convient donc d’étudier plus en détail les conditions cadres et les incitatifs nécessaires pour une mise en œuvre réussie. Par réussie, on entend : qui atteint les objectifs d’amélioration de la qualité, de la sécurité et de l’efficience des soins.

2.3 PROJETS EHEALTH SUISSES ET INTERNATIONAUX

2.3.1 Projets eHealth en Suisse

A ce jour, seule une minorité de cantons a initié des projets pilotes, il s’agit des cantons d’Argovie, de Bâle-Ville, de Genève, de Lucerne, de Saint-Gall, du Valais, de Vaud et du Tessin, mentionnés dans les rapports référencés (10) et (11).

Les projets pilotes de ces cantons sont présentés dans l’annexe 1.

Nous remarquons une très grande diversité d’approches que nous pouvons attribuer à notre fédéralisme. On peut également retenir que plusieurs projets pilotes ont de la difficulté à recruter des patients et à obtenir une participation active des médecins traitants et qu’aucun n’a atteint un déploiement complet à l’échelle du canton.

Un élément est l’absence d’évaluations de l’atteinte des objectifs visés. Certes, certains projets pilotes sont encore jeunes, mais même pour ceux lancés il y a plusieurs années nous ne disposons pas d’étude mesurant les bénéfices réalisés3.

2.3.2 Projets eHealth internationaux

L’état de développement de quelques pays, sélectionnés pour leur niveau d’implémentation élevé dans les rapports de la Confédération (1), de la Commission Européenne Société de l’information et Médias (3) et de rapports américain (12) et canadien (13) est présenté de manière synthétique en annexe 2. Il en ressort que :

Les projets eHealth visent en grande majorité les mêmes buts à savoir : 1) l’amélioration de la qualité des soins, 2) la sécurité des patients, 3) l’efficience clinique, 4) l’amélioration de la prise en charge des malades chroniques, 6) l’élimination d’examens et d’interventions à double, 7) la réduction de la fragmentation du système sanitaire ainsi que 8) l’amélioration des résultats cliniques pour le patient grâce à une meilleure continuité des prises en charge.

Parmi les facteurs de réussite des initiatives eHealth à l’étranger on retrouve systématiquement les cinq propriétés suivantes : un leadership et une gouvernance forts, assurés

3 A l’exception du projet DPI (Dossier Patient Informatisé) des Hôpitaux Universitaires de Genève.


par le gouvernement, un financement des prestataires de soins favorisant l’intégration des soins, un financement public avec des incitatifs, l’obligation de respecter des standards techniques, des projets pilotes incrémentaux ciblés sur une plus-value et démontrant leurs bénéfices et une certification des logiciels.

A l’inverse, les éléments suivants sont des facteurs de risques récurrents : un financement des soins à la prestation favorisant la concurrence et le cloisonnement entre prestataires de soins, un financement de l’eHealth via des modèles économiques (business models) incertains et à trop court terme, la sphère privée des patients et une gestion trop complexe de leur consentement ainsi que la faible adhésion des médecins traitants à l’eHealth.


3. OBJECTIF

La mise en œuvre de l’eHealth en Suisse n’atteint actuellement pas les jalons définis dans la feuille de route de la stratégie nationale. Le train eHealth a de la peine à démarrer et de nombreux acteurs (médecins traitants, cantons, hôpitaux, patients, assureurs) hésitent à monter à bord.

Nous faisons l’hypothèse que la vision et les objectifs de la stratégie nationale sont corrects, ils sont d’ailleurs en ligne avec les initiatives étrangères qui sont en bonne route.

Mais sans nouvelles conditions cadres et incitatifs, cette mise en œuvre restera un exercice très difficile avec de faibles chances de succès.

L’objectif de ce mémoire est d’analyser les freins et les enjeux pour les différents acteurs du système de santé helvétique et d’émettre des propositions sur les conditions cadres et les incitatifs susceptibles de renforcer les chances de réussite de la mise en œuvre de l’eHealth en Suisse, tout en tenant compte des expériences internationales.


4. METHODOLOGIE

La méthodologie a consisté à s’appuyer sur l’enquête préexistante Swiss eHealth Barometer menée par questionnaire selon la méthode descriptive quantitative, puis à l’approfondir dans le cadre de ce mémoire, par une approche qualitative sous forme d’une enquête par entretiens semi-structurés auprès de sept acteurs clés.

Figure 1 Méthodologie de l'étude

Dans la première phase, il s’est agi d’analyser les résultats de l’enquête Swiss eHealth Barometer (14) afin d’identifier les 5 à 6 facteurs clés susceptibles de répondre à l’objectif de cette étude qui est de proposer des conditions cadres et des incitatifs pour une mise en œuvre réussie de l’eHealth en suisse.

L’enquête Swiss eHealth Barometer est une initiative de la société organisatrice de séminaires MKR Consulting - InfoSocietyDays ayant pour but de donner régulièrement une photographie de l’état du développement de l’eHealth en Suisse, des barrières et solutions possibles, des champs d’actions prioritaires du point de vue des médecins, hôpitaux et cantons ainsi que des opportunités et défis pour l’industrie.

Cette initiative est soutenue par la FMH (Fédération des médecins suisses), l’organe de coordination national ehealthsuisse, les cantons de Lucerne et Saint-Gall, la communauté d’intérêts IG eHealth formée par des représentants de l’industrie IT 4 ainsi que par quelques entreprises privées.

La société de conseil gfs.bern (institut privé actif dans le domaine de la recherche sociale et spécialisé dans les thèmes de l'étude de la politique et de la communication) a été mandatée à deux reprises pour réaliser cette enquête, la première fois en 2009 et la seconde en 2011.

4 Industrie de l’information et des télécommunications (principalement des intégrateurs de logiciels).


L’analyse s’est faite sur le rapport d’enquête Schlussbericht Swiss eHealth Barometer 2011 (14) ainsi que sur le Studienordner correspondant, tous deux gracieusement mis à disposition par la société MKR Consulting - InfoSocietyDays.

L’enquête 2011 a été menée par un questionnaire structuré qui a été rempli en ligne par :

687 médecins, correspondant à un taux de réponses de 23% sur les 3003 médecins contactés par échantillonnage sur les 34’494 médecins pratiquants,

68 responsables IT (information technology) des 318 hôpitaux suisses, correspondant à un taux de réponses de 21% couvrant 41% des hôpitaux (certains étant responsables pour plusieurs hôpitaux),

21 responsables eHealth ou personnes de contact dans les cantons (identifiés par l’organe de coordination national), correspondant à un taux de réponses de 81%,

Le budget de l’enquête Swiss eHealth Barometer n’a pas permis d’y inclure d’autres professionnels de santé, les patients, l’industrie IT ou les assureurs.

Les facteurs clé mentionnés dans chaque affirmation du rapport d’enquête ont été identifiés et les six plus fréquents retenus pour la seconde phase.

Dans la seconde phase, l’analyse a été approfondie en menant sept entretiens semi-structurés avec des acteurs clés, choisis comme représentants des parties prenantes: patients, médecins ambulatoires, médecins hospitaliers, autorités cantonales, autorités fédérales, assureurs et industrie IT (liste en annexe 4). Ces acteurs ont été sélectionnés en Suisse romande et alémanique pour leur position stratégique dans le système de santé suisse et leur implication dans une initiative cybersanté.

Les interviews ont été faites de la manière suivante :

• Les personnalités retenues ont été contactées par courrier, courriel ou téléphone. Le contexte académique du mémoire (UNIL-HEC-IEMS), le rôle d’étudiant MASHEM de l’auteur ainsi que sa fonction professionnelle de responsable eHealth cantonal, le titre du mémoire ainsi que l’identité du directeur et de l’expert du mémoire ont été communiqués.

• Des rendez-vous d’une heure ont été agendés pour le mois de septembre. Les interviews ont eu lieu principalement chez les personnes interviewées à Genève, Lausanne, Château d’Oex, Berne et Zürich. La durée relativement courte des interviews a été retenue afin de pouvoir décrocher des interviews de personnalités aux agendas très remplis et de se concentrer rapidement sur les éléments essentiels pour l’interviewé, ce qui renseigne sur ses priorités.

• Les interviewés ont reçu à l’avance le plan du mémoire en français ou allemand ainsi que le plan d’interview en français (annexe 5). Les interviews ont été conduits dans la langue maternelle de l’interviewé afin de ne perdre aucune nuance dans les propos. Les réponses ont été prises sous forme de notes puis retranscrites par traitement de texte. Ces procès-verbaux ont été transmis aux interviewés pour validation et accord pour citation éventuelle. Pour des raisons de temps, nous avons renoncé à enregistrer puis retranscrire de manière exhaustive la matière récoltée.

Les mots clés des réponses, extraits des procès-verbaux, ont été si nécessaire traduits en français puis reportés dans un tableau thème/interviewé (annexe 6). Ceci a permis d’avoir une vue d’ensemble et d’identifier les éléments forts généraux, les points communs ainsi que les divergences. La rédaction des résultats par thème s’est faite sur la base des procès-verbaux, plus riches que le tableau de mots clés.

L’analyse de ces interviews a permis, à la lumière de la littérature, des projets internationaux et de l’expérience de l’auteur, de trouver les réponses les plus pertinentes à la question posée en titre.


5. RESULTATS

5.1 SÉLECTION DES FACTEURS CLÉS SUR LA BASE DU SWISS EHEALTH BAROMETER

Le rapport final de l’enquête Swiss eHealth Barometer (14) identifie des éléments contribuant au développement de l’eHealth ainsi que des domaines critiques pour sa mise en œuvre.

Les six facteurs clés que nous avons retenus sont présentés ci-dessous de manière synthétique avec les éléments principaux de l’enquête justifiant ce choix.

A. L’utilité 5 de l’eHealth

Cette utilité est peu perçue, mal documentée, incertaine, peu démontrée.

B. La politique nationale eHealth

Elle manque de vision et de lien avec une politique nationale sanitaire. La coordination entre les politiques cantonales et la politique nationale est insuffisante. Le leadership de la Confédération est insuffisant, les recommandations qui en découlent sont facultatives et non-contraignantes.

C. Les bases légales

Les bases légales actuelles sont insuffisantes dans les thèmes identification des patients, participation des professionnels de santé à l’eHealth, consentement du patient, certification des logiciels ainsi que responsabilité des éditeurs de logiciel.

D. Les incitatifs pour intégrer les médecins traitants

Les médecins soulignent aujourd’hui surtout la charge de l’eHealth qui leur incombe : investissement initial, temps requis pour informatiser les consultations, formation et explications aux patients. Ils voient peu de potentiel à l’eHealth pour leur propre cadre d’activité. Ils sont peu informés, peu convaincus. Les médecins traitants sont une clé d’accès importante aux patients.

E. Les liens avec les réformes de la santé

Ces liens sont à la fois primordiaux et trop peu tenus en compte.

F. L’alignement entre les cinq points précédents

La stratégie nationale manque de leadership. Elle est trop peu orientée bénéfices. Les bases légales sont lacunaires. Le tout n’incite pas suffisamment les acteurs à participer à l’eHealth.

L’annexe 3 regroupe, par facteur clé retenu, les commentaires du rapport d’enquête (que nous avons traduits en français) ainsi que les résultats originaux. Voici pour illustration ci-dessous deux des résultats graphiques.

5 Dans ce contexte, par utilité nous entendons le service, la fonction, l’avantage que la mise en œuvre de l’eHealth doit fournir aux acteurs du système de santé, en remplissant un besoin spécifique.


La Figure 2 illustre que moins de 15% des sondés estiment que les médecins sont bien avancés dans la mise en œuvre de l’eHealth. Ce résultat a été lié au facteur clé : « Les incitatifs pour intégrer les médecins traitants ».

Figure 2 Evaluation des progrès des médecins avec l'eHealth

La Figure 3 illustre que les médecins, hôpitaux et cantons considèrent l’eHealth très important au vu des prochains changements dans le système sanitaire. Ce résultat a été lié au facteur clé « Les liens avec le cadre des réformes de la santé».

Figure 3 Importance de l'eHealth vis à vis des réformes de santé


Les éléments suivants, mentionnés de manière moins critique et moins fréquente dans l’enquête n’ont pas été retenus: la protection des données, les difficultés d’implémentation, l’ergonomie des solutions, les lacunes actuelles des produits logiciels.

D’autre part, nous avons également identifié les éléments principaux favorables à la mise en œuvre de l’eHealth. Ce sont : une unanimité sur la vision que l’eHealth conduit à une amélioration de la qualité des soins dans le système de santé, un potentiel en regard des futures réformes du système sanitaire perçu par tous les acteurs, le fait que les hôpitaux ont en grande majorité une stratégie eHealth définie et ont des projets en cours et que les projets pilotes peuvent démontrer une utilité et être un axe de communication.


5.2 RESULTATS DES INTERVIEWS SEMI-STRUCTURES

5.2.1 Introduction

A une exception près, l’ensemble des personnalités retenues ont accepté de participer à cette enquête et se sont rendues disponibles dans un délai de moins de trois semaines. Cela souligne l’importance du domaine eHealth ainsi que la pertinence de la question soulevée dans le cadre de ce mémoire.

La structure du plan d’interview comprenait une partie générale abordant les facteurs de succès et les risques pour le déploiement de l’eHealth ainsi qu’une section pour chacun des thèmes retenus après analyse du rapport Swiss eHealth Barometer.

Les résultats de ces interviews sont présentés de manière brute et synthétique, selon cette même séquence, dans les chapitres 5.2.2, 5.2.3 et 5.2.4 ci-dessous et de manière plus détaillée en annexe 6. Ils seront intégrés dans l’analyse figurant au chapitre 6.

Nous rapportons les facteurs de succès et les risques en citant la catégorie d’acteurs représentée par la personne interviewée (et non le nom de l’interviewé), sachant toutefois que ce sont des avis personnels que nous avons collectés.

5.2.2 Facteurs de succès

Quatre des cinq facteurs clés retenus pour la deuxième phase de cette étude ont été spontanément mentionnés par les interviewés en réponse à la question générale « quels sont les facteurs clé de succès ? » à savoir l’utilité, les bases légales, les incitatifs ainsi que les liens avec les réformes de santé. Seule la politique nationale n’a pas été mentionnée explicitement dans ce thème.

En plus de ces facteurs clés, deux autres éléments ont été mentionnés par tous les interviewés :

• La sécurité Facteur important mentionné par tous les interviewés avec des accents spécifiques. Pour les patients, sur la protection de leurs données sensibles. Pour les médecins, sur la confidentialité des échanges avec leurs patients et leurs confrères. Pour les hôpitaux, sur la protection des données dans un cadre légal clair. Pour les cantons, sur la garantie d’une protection des données à toute épreuve et sanctionnée sévèrement en cas d’abus. Pour la Confédération, sur la garantie d’un climat de confiance. Pour les assureurs sur la complétude des données. Pour l’industrie IT, sur un respect des lois fédérales et cantonales sur la protection des données.

• L’intégration des médecins traitants Facteur clé de succès pour tous les acteurs, avec des nuances. Pour le patient, le médecin est la porte d’entrée et la plaque tournante dans le système sanitaire. Pour le médecin, il veut conserver la relation particulière et privilégiée qu’il a avec le patient. Pour les hôpitaux, les liens entre les prises en charge stationnaires et ambulatoires sont critiques. Pour les cantons, la Confédération, les assureurs et l’industrie IT, l’intégration des médecins traitants est essentielle dans une vue globale du système de santé ainsi que pour l’amélioration de son efficience.


Les autres éléments mentionnés étaient plus disparates et ne concernaient qu’un ou deux acteurs :

• L’ergonomie de la solution Ce point est naturellement évoqué par les utilisateurs ciblés à savoir les médecins et les patients.

• La participation volontaire pour les patients Ce point est exprimé comme une condition sine qua non pour les patients, ce qui n’est pas confirmé par les autres acteurs, voire même contesté par les hôpitaux et assureurs.

• L’obligation de participer pour les prestataires de soins Ce point précédent est mentionné par les hôpitaux et assureurs.

• Les standards, voire des standards dont le respect est obligatoire Vu comme facteur de succès par l’industrie IT.

• L’information, la communication sur l’eHealth Important pour les cantons. Le premier projet pilote e-toile montre l’importance de cette tâche.

• La confiance entre les partenaires Mentionné par la Confédération qui l’a également souligné lors de l’élaboration de l’avant-projet de loi fédérale sur le dossier électronique du patient.

• La disponibilité de méta-analyses sur les bénéfices Important pour l’industrie afin de justifier le potentiel d’investissement et pour les patients afin de percevoir les résultats.

• La protection des investissements (traduit littéralement de l’expression germanique « Investitionsschutz ») Il est important pour l’industrie IT et les hôpitaux que les bases légales et les standards techniques assurent une pérennité des solutions et ainsi « sécurisent » les investissements nécessaires pour l’industrie et consentis par les prestataires de soins ou autorités.

5.2.3 Risques

Les risques principaux ayant été identifiés sont :

• un usage abusif des données médicales,

• une déshumanisation de la relation soignant – soigné,

• des promesses d’économies irréalistes,

• une trop grande diversité entre les projets cantonaux,

• la résistance au changement,

• le fait que ni les patients, ni les prestataires de soins n’y voient un avantage,

• le manque de modèles économiques durables « business model »,

• une utilité largement amoindrie par le principe « double facultatif » (pas d’obligation de participer ni pour le patient, ni pour les prestataires),

• des bases légales insuffisantes,

• une incertitude du marché des solutions IT,

• une incohérence entre les objectifs des différents acteurs.


5.2.4 Facteurs clés

En ce qui concerne les six facteurs clés retenus voici les résultats des interviews pour chacun d’eux, suivi d’une section pour les autres remarques formulées non-liées à un facteur spécifique.

A. L’utilité de l’eHealth

Plusieurs exemples d’utilité potentielle ont été mentionnés :

• une vue d’ensemble par les prestataires sur le patient et sur son plan de médication,

• la prise en charge des patients chroniques,

• l’optimisation des processus d’entrée et de sortie de l’hôpital, l’efficience dans le lien entre l’hôpital et le médecin traitant ainsi qu’entre le médecin généraliste et le spécialiste,

• la sécurité des soins,

• la compliance (adhésion, conformité) du patient à son traitement, la mise à sa disposition de courbes de paramètres cliniques et d’une « to do list»,

• la contribution à la maîtrise des coûts, l’élimination des doublons d’examens, l’archivage à long terme des radiographies.

Mais aucun cas démontré dans des études en Suisse, ou ailleurs, n’ont pu être mentionnés concrètement.

B. La politique nationale

Les attentes envers la politique nationale sont :

• la standardisation (interfaces, sémantique, plan de classement, « minimum data set » du dossier électronique du patient),

• contrainte de l’application des standards,

• la certification des logiciels des prestataires de soins (hôpitaux, cabinets, labos etc.),

• l’établissement et la publication de label de qualité,

• la collecte de données permettant la réalisation d’études sur l’impact de l’eHealth,

• des objectifs clairs et mesurés dans le temps,

• le suivi de l’atteinte des objectifs de la stratégie nationale et l’analyse des écarts entre objectifs et situation réelle,

• la communication grand public pour l’établissement d’un rapport de confiance,

• l’identification et l’authentification des patients.


Les interviewés ont tous exprimé la nécessité des bases légales.

Les interviews n’ont été réalisées que quelques jours après la mise en consultation de l’avant-projet de loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) (8). Il n’y avait donc pas une prise de connaissance et un recul suffisant des interviewés sur le détail de son contenu et sur le


rapport explicatif l’accompagnant (1) pour qu’il puisse être évalué. Mais tous ont salué la volonté du Département fédéral de l’intérieur de travailler sur le sujet.

Les compléments suivants ont été jugés nécessaires par une partie des interviewés :

• l’obligation pour tous les prestataires de participer à l’eHealth,

• l’obligation pour les patients de participer à l’eHealth,

• allocation des ressources nécessaires pour vérifier l’application de la loi,

• régler la collaboration avec les soins à domicile,

• concrétisation des exigences dans le règlement d’application,

• définition des moyens d’identification et d’authentification des patients,

• favoriser une gestion simplifiée du consentement,

• créer, au niveau cantonal, les bases légales nécessaires pour financer les infrastructures.

D. Les incitatifs

Tous les interviewés ont jugé nécessaire et justifié que les médecins traitants reçoivent un incitatif financier, en tout cas dans une phase de transition, pour ceux participant de manière active et où une utilité en résulte.

Des incitatifs financiers pour d’autres prestataires de soins n’ont pas été jugés nécessaires.

Des incitatifs autres que financiers directs ont été mentionnés :

• établissement de labels de qualité « pour les bons élèves »,

• faire marcher le bouche à oreille chez les patients,

• mettre à disposition des médecins des outils de saisie performants allégeant leur travail,

• soutien des initiatives de collaboration entre prestataires de soins,

• information aux médecins traitants des bénéfices de l’utilisation d’outil collaboratif de partage d’informations médicales,

• mettre en évidence les bénéfices démontrés dans les projets pilotes cantonaux,

• uniformisation des interfaces pour protéger les investissements,

• mettre les acteurs autour d’une table pour standardiser les informations à échanger,

• coordonner les bonnes pratiques entre cantons.

E. Les Liens avec les réformes de santés et F. L’alignement des mesures

L’ensemble des interviewés ont mentionné le lien très fort entre le potentiel de l’eHealth et les formes de soins intégrés telles que :

• managed care, selon la loi fédérale venant d’être adoptée,

• réseau de soins intégrés,

• modèle de financement par capitation,

• cabinets de groupe,


• financement par budget global,

• promotion de la collaboration entre prestataires de soins,

• le médecin de famille comme plaque-tournante du système,

• le travail collaboratif entre prestataires de soins.

Ces formes sont voisines et inter-reliées.

Un des interviewé a souligné que : « le managed care, le financement par DRG, les systèmes de soins intégrés ne sont possibles que si les informations médicales peuvent être échangées de manière efficace et sûre ».

La réforme du financement hospitalier a été mentionnée, liée à l’optimisation des processus d’entrée et de sortie de l’hôpital.

L’exigence que la collaboration électronique soit une vision intégrée à toutes les réformes du système de santé a été formulée.

Autres remarques formulées

Une question a été suggérée :

« Pourquoi cela (le déploiement de l’eHealth) ne se passe pas automatiquement ? »

Et une proposition de réponse a été amenée par le même interviewé :

« Individuellement, les acteurs ne profitent pas de l’eHealth ».

Une autre affirmation plus générale au sujet du système de santé a été :

« Il faut dire clairement que, sans soins intégrés, sans amélioration de l'efficience et sans empowerment des patients, le fonctionnement du système de santé ne sera plus possible ».


6. DISCUSSION

6.1 CONTEXTE GENERAL

L’eHealth est un sujet relativement nouveau en Suisse. Le niveau de maturité est encore bas, que ce soit sur les connaissances technologiques, les bonnes pratiques ou les bases légales et tant au niveau des citoyens et patients, des professionnels de la santé, des autorités politiques que de l’industrie IT.

Pour y remédier, un grand effort de formation et d’information doit être entrepris au niveau national et cantonal. Pour soutenir et crédibiliser cet effort, des projets pilotes sont nécessaires. Pour déployer avec succès un projet pilote, des conditions cadres et des incitatifs doivent être mis en place. Pour définir ce cadre, le niveau de maturité doit être suffisant. Un cercle vertueux doit donc être enclenché.

Figure 4 Processus de maturation nécessaire

6.1.1 L’approche actuelle, quel bénéfice visé ?

Malgré la création d’un organe de coordination national et les efforts de ce dernier, il est difficile de déceler une vision claire et un leadership fort dans les initiatives actuelles. Ces dernières sont opportunistes et relèvent d’actions tactiques tantôt orientées en faveur des assureurs, tantôt dans un domaine purement technologique, tantôt dans un but de libéralisation du marché de la santé ou alors dans le cadre de programmes régionaux. Il n’y a en particulier aucun soutien clair de la plus haute instance politique.

Ce point est révélateur que s’il y a bien une stratégie nationale eHealth, son déploiement ne peut pas s’appuyer sur une stratégie nationale de santé (15).


La Figure 5 représente par des flèches les différents axes de l’approche actuelle et illustre que la résultante de toutes ces actions (représentée par le symbole de la spirale) est très incertaine.

Figure 5 Eclatement de la gouvernance eHealth actuelle

L’objectif de la stratégie eHealth nationale évoqué au chapitre 2.2, vise une solution plutôt

qu’un bénéfice. Cette solution est un ensemble de plateformes sécurisées de partage de dossiers patient électroniques interconnectées entre elles. Cela n’en définit pas l’utilité, ce qui conduit à se concentrer sur la définition des standards techniques et à faire l’évaluation technique des solutions en suivant la logique suivante :

Solution visée => standards => évaluation technique => succès incertain

Le succès du déploiement de l’eHealth dépend principalement de l’acceptation des solutions par les patients et les professionnels grâce aux bénéfices qu’ils y trouvent, comme mentionnés par les études internationales référencées (3) (13) (16) (17).

Bénéfices visés => solution => évaluation des bénéfices => succès

Sans viser prioritairement des bénéfices concrets et atteignables pour chacun des acteurs, le succès sera incertain car les freins trop nombreux.


6.2 ANALYSE DES POINTS COMMUNS ET DIVERGENCES DES INTERVIEWES

6.2.1 Points communs

Il y a un grand recouvrement entre les points de vue des interviewés. Cela peut paraître surprenant au vu de la diversité des intérêts en jeu. Néanmoins, les interviewés avaient déjà fait dans le cadre de projets, groupes de travail ou comités de pilotage eHealth, une analyse fine de la situation et recherché des solutions communes.

Les principaux points communs, d’abord « orientés financement », puis « orientés mise en œuvre » sont décrits au Tableau 1.

Points communs Commentaires

Bases légales Longtemps nié par la Confédération, le besoin de bases légales fédérales a été exprimé par tous pour des raisons de garantie de la protection des données, règles du jeu claires, protection des investissements, création d’un marché de taille critique, construction facilitée de modèles économiques durable (business model).

Incitatifs Des incitatifs sont nécessaires car le financement à la prestation et le cloisonnement du système de santé font que celui qui investit (infrastructure et temps) dans l’eHealth n’est pas celui qui en bénéficie.

Lien avec le managed care

Tous les acteurs voient le lien fonctionnel entre des échanges sécurisés d’informations médicales et une forme coordonnée et intégrée de dispensation des soins

Lien avec financement par capitation

Tous les acteurs voient le lien économique entre un effort collectif à des échanges sécurisés d’informations médicales pour la prise en charge du patient et une forme de financement liée au patient et non à la prestation individuelle.

Domaines d’utilité : a) plan de médication partagé b) malades chroniques c) entrée/sortie d'hôpital

L’utilité de l’eHealth est, avec son financement, la préoccupation principale des acteurs. Trois domaines d’utilité sont identifiés de manière commune. a) principalement pour la sécurité du patient, b) pour l’efficience du système de santé envers ces grands consommateurs de soins et c) car la continuité des soins est critique lors de ces transitions.

Sécurité et confidentialité

La sécurité et la confidentialité des données sont incontournables et tous les acteurs en ont conscience.

Standards Les standards sont considérés comme absolument nécessaires à la sécurité des investissements et à la création d’un marché de taille critique. Une forme contraignante des standards est sollicitée par plusieurs acteurs, de manière à ce que de vrais gains d’efficience puissent être atteints.

Identification/ authentification

La problématique actuelle de manque d’identifiant unique du patient et de moyen d’authentification commun, pointée depuis longtemps, est maintenant reconnue par tous les acteurs

Ergonomie et simplicité

Ces deux propriétés sont perçues par tous les acteurs comme critiques pour l’acceptabilité de l’eHealth.

Tableau 1 : Les points communs exprimés par les interviewés


6.2.2 Divergences

Deux types de divergences principales ont émergé des interviews :

Le principe de la participation facultative à l’eHealth pour le patient.

D’une part les représentants des patients et des médecins traitants ont souligné l’importance du libre choix du patient de participer à l’eHealth comme facteur critique d’acceptation par la population.

D’autre part, les représentants des assureurs et des hôpitaux sont d’avis que seule une obligation pour les patients de participer permet d’atteindre un objectif d’efficience du système de santé et donc de construire un modèle économique durable permettant de financer les investissements, qui à terme apportent des économies. Ils ont ajouté que cette participation doit être faite sans restreindre l’accès qu’à certains documents car un accès partiel à un dossier, selon eux, annule les bénéfices visés.

Ce point pose la question difficile du libre choix du patient individuel, dans un système de santé financé en majorité de manière solidaire par des assurances sociales et des impôts.

Il est aujourd’hui politiquement trop risqué et injustifiable d’envisager une obligation envers les patients. De plus, peu d’études, suisses ou internationales, démontrent les économies et l’amélioration de la sécurité réalisées par un dossier patient partagé entre plusieurs prestataires de soins et institutions. Une telle obligation serait donc difficilement justifiable.

La voie d’accords particuliers pourrait être envisagée, par exemple par un consentement du patient à participer à l’eHealth lors de son entrée dans un réseau de soins intégrés exploitant le dossier électronique du patient. Ceci pourrait optimiser et coordonner les prises en charge et faire profiter le patient de ces gains d’efficience, par une réduction de prime ou un élargissement du panier de prestations. Ce point sera repris au chapitre 6.6.6.

Les modèles d’incitatifs financiers pour les médecins traitants.

Le représentant des médecins traitants imagine un modèle valorisant la participation à l’eHealth avec un tarif honorant la publication d’un document par exemple.

La représentante des patients voit une valorisation du rôle de plaque tournante du médecin traitant.

Les représentants des hôpitaux, canton et de l’industrie IT voient un incitatif financier lors de la phase d’introduction pour soutenir les médecins lors de cette transition.

Enfin les représentants des assureurs, des cantons et de la Confédération favorisent des modèles de financement des soins par capitation.

Il est à remarquer que, d’une part, il y a accord sur le fait de lever ce frein à l’investissement des médecins traitants par des incitatifs financiers mais que, d’autre part, il n’y a pas encore de vue commune sur le mode de financement et la forme de ces incitatifs. Le mode de financement du système de santé helvétique à la prestation est un frein majeur à un fonctionnement en réseau.


6.3 LES FREINS

Le Tableau 2 indique, par partie prenante, les freins au développement de l’eHealth exprimés lors des interviews et corroboré par la littérature ou exprimés dans la presse.

Partie prenante Freins

Patients Crainte d’un « big brother » (et usage abusif des données), crainte de la transparence sur les données du patient « gläserner Patient » (littéralement : le patient de verre) (18), technicisation de la médecine (10), piratage des données.

Médecins traitants

Le médecin n’est plus au centre, perte de pouvoir, transparence «der gläserne Arzt » (le médecin de verre) (10), pas d’incitatifs financiers et insécurité de l’investissement dans des solutions IT propriétaires.

Hôpitaux Utilité de l’eHealth encore peu démontrée, manque de standards sémantiques, partenaires encore peu informatisés.

Canton Divers enjeux politiques locaux, bases légales fédérales encore lacunaires, plus de contrôle direct sur les investissements des hôpitaux depuis la réforme de leur financement.

Confédération Bloquée par l’addition des différentes résistances politiques, manque de leadership, fédéralisme et partage de compétences avec les cantons (19).

Assureurs Pas de modèle économique durable « business model » pour eux, tenus à l’écart d’un dossier électronique du patient, prestataires de soins et patients pas obligés de participer.

Industrie IT Pas de modèle économique durable pour eux, marché pas mature et trop morcelé, incertitude sur les bases légales.

Autres : différents modèles de soins intégrés

Investissements importants, crainte du pouvoir des assureurs, partenaires prestataires de soins encore peu informatisés.

Tableau 2 : Les freins au déploiement de l'eHealth

A cette liste, s’ajoute un non-dit évident : la résistance naturelle au changement. La gestion du changement se base toujours sur une nécessité et une certaine urgence du changement. Or aujourd’hui, malgré la hausse constante des coûts de la santé, la problématique de leur financement durable et l’évolution épidémiologique (vieillissement de la population, augmentation des maladies chroniques), la nécessité et l’urgence d’un changement n’ont pas encore atteint le niveau critique suffisant.


Les freins au développement de l’eHealth peuvent être résumés par les mots suivants, recueillis lors d’une interview :

« Individuellement, les acteurs ne profitent pas de l’eHealth ».

En effet, celui qui investit dans l’eHealth n’est pas celui qui en bénéficie.

Le rapport de la commission européenne (20) qui a passé onze projets eHealth européens en revue ainsi que le rapport de l’Etat américain du Kentucky (21) arrivent à la même conclusion.

Plus particulièrement en Suisse, les acteurs ne voient pas leur profit individuel car le mode de financement est principalement à la prestation (19) ; que ce soit pour les soins ambulatoires, les soins à domicile, l’hébergement, les médicaments et même dans une certaine mesure pour les soins hospitaliers (l’unité n’étant plus ni la minute de soins, ni la journée d’hospitalisation mais le groupe de diagnostic).

Ce mode de financement, plus une vision corporative des acteurs prestataires de soins ont conduit à un fonctionnement cloisonné du système de santé helvétique (19). Dès lors, chaque acteur optimisant de manière légitime son activité dans les limites de son périmètre, sera freiné à investir dans des outils et processus visant une amélioration globale, à laquelle il ne profite pas directement.

L’amélioration globale du système national de santé nécessiterait, pour faire contrepoids à ce cloisonnement, une gouvernance forte et alignée. Or notre fédéralisme et particulièrement le partage des compétences entre Confédération et cantons est un obstacle à une telle gouvernance.

A cela s’ajoute le fait que la stratégie eHealth nationale n’est pas orientée utilité ou bénéfice. Des scénarii concrets d’utilisation n’ont pas été définis en détail. Il n’y a pas de collecte de données épidémiologiques et médicales qui permettraient d’établir des indicateurs sur la qualité de la continuité des prises en charges.

Il n’y a pas d’étude sur des méthodes et outils d’évaluations qualitatives et quantitatives des bénéfices réalisables ou réalisés par des projets eHealth. Le manque de démonstrations de bénéfices est un frein majeur à tout investissement dans l’eHealth. L’énoncé des bénéfices en terme de qualité, sécurité et efficience des soins, bien que très probablement correct, n’est pas assez concret.


6.4 LES ENJEUX

Les enjeux, formulés directement et indirectement lors des interviews et régulièrement thématisés lors des congrès eHealth en Suisse6, peuvent être résumés selon deux axes : d’une part, l’autonomie des patients et des prestataires de soins qui devrait être réduite pour pouvoir réaliser des bénéfices pour le système dans sa globalité (p.ex. transmission de plus d’information pour améliorer la continuité de la prise en charge) et d’autre part, les modèles de financement pour les investissements et prestations. On se rend ainsi compte que :

Les enjeux de l’eHealth sont similaires aux enjeux du système de santé dans sa globalité.

Le Tableau 3 décrit le premier enjeu, soit la réduction d’autonomie du point de vue des patients, dans une moindre mesure, et surtout des prestataires de soins.

Partie prenante Réduction d’autonomie

Patients Dans ce contexte, par autonomie du patient, nous entendons la liberté du patient de garder ses données pour lui et de ne pas les voir mises à disposition de tiers (et pas le sens plus commun d’autonomie dans sa propre prise en charge et son propre traitement « empowerment »)

Partage de ses données de santé sensibles et confidentielles constitue donc dans ce sens une perte d’autonomie.

A très long terme, un changement de gouvernance pourrait conduire à un usage abusif de ses données.

Médecins traitants

Le médecin n’est plus au centre, perte de pouvoir.

Transparence «der gläserne Arzt » (22) (le médecin de verre), les actes du médecin (ou un résumé pour le moins) sont visibles pour ses confrères (qui prennent également en charge ce patient et ont accès au dossier).

On peut imaginer que le « client/patient » sera moins captif car un nouveau médecin pourra avoir accès au dossier partagé.

Les hôpitaux vont-ils utiliser l’eHealth comme vecteur de développement de leurs activités ambulatoires et ainsi empiéter sur le domaine des médecins traitants en les concurrençant encore plus ?

Hôpitaux Transparence, les actes de l’hôpital (ou un résumé pour le moins) sont visibles par les autres acteurs ayant accès au dossier du patient.

L’hôpital met à disposition, et gratuitement, ses résultats de laboratoire et radiologie concernant le patient (c’est déjà le cas en théorie aujourd’hui sous forme papier et film radio si le patient en fait la demande, ce qui est rarement le cas).

On peut imaginer, dans un modèle concurrentiel selon la tendance des réformes de financement dans la LAMal, que le dossier électronique du patient, rende le « client/patient » moins captif.

Tableau 3 : Les enjeux généraux selon les parties prenantes

6 Dont le congrès Swiss eHealth Forum, organisé par MKR Consulting - InfoSocietyDays, où l’enquête annuelle

Swiss eHealth Barometer, sur laquelle se base ce mémoire, est régulièrement présentée.


Le Tableau 4 décrit l’enjeu du financement, sous la forme de questions.

Partie prenante Modèles de financement et questions qu’ils suscitent.

Patients Les assureurs lieront-ils des rabais de primes (dans ou hors modèle managed care) à une participation à l’eHealth ?

Mais le libre choix de participer risque de ne plus en être vraiment un, particulièrement pour les bas revenus (la véracité de ce risque est encore débattue).

Médecins traitants

Comment seront financés les investissements IT ainsi que le temps nécessaire à la saisie des informations sous forme électronique ?

Comment les médecins traitants pourront-ils participer aux gains réalisés grâce à l’eHealth en aval de la chaîne de soins ?

La participation des médecins deviendra-t-elle obligatoire ?

Hôpitaux Comment les investissements eHealth seront-ils financés avec le financement des investissements intégrés dès le 1er janvier 2012 dans le nouveau tarif ?

Si les gains de l’eHealth sont démontrés, le point DRG doit-il avoir la même valeur pour les patients avec/sans dossiers partagés ?

Cantons Comment (co-)financer l’infrastructure eHealth ? Comment (co-)financer des incitatifs pour les médecins traitants ?

Comment inciter les prestataires de soins de son canton à participer à l’eHealth (incitatifs financiers, pénalités, plaisir d’utilisation, prestige) ? Comment participer à des partenariats public-privé (PPP) et avec quel modèle économique durable, quel rôle ?

Confédération Comment (co-)financer l’infrastructure eHealth ?

Comment (co-)financer des incitatifs pour les médecins traitants ?

Assureurs Comment inciter ses assurés à participer à l’eHealth (incitatifs, rabais, pénalités) ?

Comment participer à des partenariats public-privé (PPP) et avec quel modèle économique durable, quel rôle et quel facteur de différenciation ?

Industrie IT

Comment participer à des partenariats public-privé (PPP) et avec quel modèle économique durable, quel rôle ?

Tableau 4 : Les enjeux financiers selon les parties prenantes


6.5 LE SYSTEME DE SANTE ET LES CONDITIONS CADRES

Notre système de santé est construit, dans les grandes lignes, selon l’architecture suivante : le patient est pris en charge par les prestataires de soins qui sont remboursés par les assureurs (en sus des paiements par les patients eux-mêmes et des subventions cantonales). Les principaux partenaires tarifaires sont les prestataires de soins et les assureurs. L’Etat définit les conditions cadres pour le bon fonctionnement de ce système.

Lorsqu’il y a une impasse dans le fonctionnement entre partenaires, l’Etat doit intervenir pour adapter les conditions cadres, en étudiant s’il y a lieu de compléter la régulation.

Figure 6 Architecture du système de santé suisse

En ce qui concerne l’eHealth, nous avons vu au chapitre 6.3 que celui qui investit dans l’eHealth n’est pas celui qui en bénéficie. En résumé : le mode de financement à la prestation n’incite pas à la participation, les assureurs sont tenus à l’écart et les patients craignent un usage abusif. On voit bien la difficulté de définir le bon niveau de régulation et les bonnes conditions cadres pour le déploiement de l’eHealth dans une telle architecture.

La révision partielle de la LAMal managed care (23) illustre bien une adaptation du niveau de régulation et va certainement lever une partie des deux premières difficultés énoncées au paragraphe précédent. Elle sera toutefois probablement soumise à un référendum et à elle seule ne lèvera pas tous les freins à l’eHealth.

Le chapitre suivant, contient nos propositions de réponses à la question posée en titre de ce mémoire et décrit, en sus de la révision managed care, d’autres conditions cadres et incitatifs spécifiques à l’eHealth ayant pour but de lever ces freins.


6.6 PROPOSITIONS

Au vu des freins et des enjeux identifiés, de l’architecture du système de santé et du manque d’alignement dans la gouvernance eHealth actuelle, nous avons recherché dans la littérature, les expériences internationales et les affirmations des interviewés, les domaines où des conditions cadres et des incitatifs peuvent être proposés afin d’aligner les forces guidant la dynamique du déploiement de l’eHealth.

Nous avons pu retenir six domaines remplissant les trois conditions suivantes :

a) avoir été proposé lors des interviews

b) être mentionné de manière fréquente dans la littérature et les retours d’expérience des projets internationaux

c) n’être pas déjà réalisé en Suisse

Le Tableau 5 liste ces domaines par ordre alphabétique, en marquant d’un « * » les conditions remplies. La dernière colonne indique les six domaines retenus par ces trois critères. Le chiffre correspond à l’ordre de traitement choisi pour ensuite traiter les propositions. Cet ordre est commenté à la page suivante.

Domaines

a) Résultat des

Interviews

b) Littérature et

expériences int.

c) Action pas

encore réalisé

Dom

aines

retenus

Assurer la confidentialité et la sécurité nécessaire * *

Bases légales accordées aux priorités retenues * * * 4

Certification des logiciels des prestataires de soins * * * 2

Conduite du changement par projets par étapes incrémentales *

Construction de solutions ergonomiques * *

Définition d’une politique de santé et en déduire une eHealth * *

Evaluation des projets ciblée sur les bénéfices * * * 5

Formation des professionnels de la santé * *

Identification et documentation des domaines d’utilité * * * 1

Implication en amont de toutes les parties prenantes *

Information et communication *

Incitatifs financiers pour les médecins traitants * * * 3

Mise en œuvre au niveau régional *

Soutien au managed care et formes de soins intégrés * * * 6

Système national d’identification des prestataires *

Standards d’interopérabilité technique et sémantique * *

Tableau 5 : Domaines d'actions possibles


Pour les six domaines retenus, il nous est apparu qu’il y a une forte interdépendance entre eux et que les propositions de réponses ne doivent pas être une simple énumération mais former un ensemble cohérent selon un ordre qui donne du sens. Il est ainsi important de retravailler les bénéfices de l’eHealth, de s’assurer de la participation des médecins traitants identifiés dans le rapport (24) comme derniers bénéficiaires, de faciliter et simplifier l’implémentation des solutions, de pouvoir mesurer les résultats atteints et de s’appuyer sur des vecteurs de déploiement.

Nous proposons ainsi :

1) une approche orientée utilité, guidant les efforts,

2) et 3) des incitatifs non-financiers et financiers pour les médecins traitants, assurant leur participation,

4) la construction de bases légales, devant faciliter et soutenir la mise en œuvre,

5) une méthodologie d’évaluation des bénéfices et l’établissement de labels qualité, permettant de mesurer l’atteinte de l’utilité visée et de valoriser ceux y ayant contribué

6) un soutien aux programmes de soins intégrés, car ils sont à la fois vecteurs et bénéficiaires de l’eHealth.

Les chapitres suivants 6.6.1 à 6.6.6 décrivent pour chaque proposition, son objectif, son

contenu (avec un libellé et une décomposition des mesures), sa faisabilité, son acceptabilité ainsi que son efficacité.

On peut voir sur le tableau 5 que sept domaines n’ont pas été retenus car ils sont déjà traités actuellement en Suisse.

Le point « Définition d’une politique de santé et en déduire une eHealth » n’a pas été retenu, car il n’a pas été relevé lors des interviews, mais également car sa portée dépasse largement le périmètre de l’eHealth. Il serait en effet peu plausible qu’une telle action soit entreprise spécifiquement pour l’eHealth. Il est plus réaliste d’identifier les sous-domaines où une telle politique de santé est définie et où la maturité nécessaire pour déployer des projets eHealth est ou sera prochainement atteinte. Ce sont par exemple les domaines des soins intégrés sous leurs différentes formes, dont celle décrite dans la récente révision de la LAMal managed care. Ceci fait l’objet de la proposition numéro 6.

Le domaine « Formation des professionnels de la santé » n’a également pas été retenu car il n’est pas ressorti comme un des éléments fort des interviews. L’intégration de l’eHealth dans la formation scolaire de base, dans les programmes des filières de formation, de post-formation et de formation continue des professionnels, voire la création d’une filière spécifique informatique de la santé, reste toutefois un point important (25). Preuve en est, qu’un des groupes de travail nationaux, « Projet partiel Formation », traite ce thème et vient de mettre en consultation son rapport « Thèmes prioritaires destinés aux offres de formation pour les professions de la santé ».

Le dernier thème non-retenu est celui d’un « Système national d’identification des prestataires », qui n’est pas non-plus ressortis des interviews.


6.6.1 Proposition 1 « Approche orientée utilité »

Objectif

Les freins au déploiement de l’eHealth sont nombreux et sous formes diverses pour chacun des acteurs. La gouvernance du système de santé helvétique demande en plus, pour chaque initiative, d’atteindre un consensus entre tous les acteurs, qui doivent y trouver un bénéfice. Ces freins ne pourront donc être diminués voire éliminés que si chacun des acteurs perçoit de manière concrète, illustrée et documentée une ou plusieurs utilités selon sa situation particulière (26). Or aujourd’hui, la feuille de route de la stratégie nationale, les groupes de travail de l’organe de coordination Confédération-cantons, se concentrent sur la technologie et l’interopérabilité.

L’utilité proclamée de manière répétitive de l’eHealth est « sécurité, qualité et efficience des soins », ce qui est très probablement juste mais beaucoup trop global pour vaincre les craintes des patients, les doutes des médecins traitants, ou les hésitations des investisseurs potentiels qu’ils soient hôpitaux, cantons, Confédération, assureurs ou industrie IT. Seuls la finalité et les bénéfices attendus, c’est-à-dire l’utilité, peuvent être retenus pour aligner les différents axes d’une gouvernance eHealth efficace.

Contenu

Mettre en œuvre au niveau national une approche orientée utilité:

• Identifier des principaux bénéfices attendus et en évaluer l’impact bénéfique pour chacun des acteurs.

• Sélectionner7 trois à quatre de ces bénéfices et définir des cas d’utilisation correspondants (description des processus, des rôles et des responsabilités), vérifier l’utilité pour chacun des acteurs impliqués8

• Construire des indicateurs mettant en évidence de manière ciblée ces bénéfices et les liens avec la mise en œuvre de l’eHealth.

• Définir des standards syntaxiques et sémantiques supportant les échanges de données nécessaires.

Faisabilité

Ce travail important ne pourra être financé et conduit efficacement 26 fois au niveau des cantons, il s’agit donc de le mener au niveau national. Les résultats ainsi obtenus seront de très bons outils pour une implémentation de projets pilotes cantonaux ou régionaux.

Il faudra adresser des besoins concrets, tels que ceux énoncés dans la littérature référencée (27) et (28): la continuité de la prise en charge lors de transferts hospitaliers, un plan de traitement partagé, des résultats de laboratoire partagés, la gestion du consentement et des directives anticipées ou la construction de services en ligne (par ex. tableau de bord pour des pathologies chroniques, logiciels de vérification des interactions médicamenteuses, programmes de prévention avec rappel de dépistage).

7 Les critères de sélection principaux devraient être l’importance et la répartition du bénéfice ainsi que

la maturité du processus métier.

8 Si un ou plusieurs des acteurs impliqués ne peuvent en dégager une utilité pour eux, alors il faudra imaginer des incitatifs (voir par ex. la proposition suivante), adapter le processus ou ne pas retenir le cas.


La définition des cas d’utilisation et des indicateurs nécessite des ressources spécialisées. Les groupes de travail de milices actuels ne sont plus adéquats (11). En dégageant quelques ressources travaillant de manière dédiées à cette tâche, cette mesure est tout à fait faisable.

Acceptabilité

Le risque que les cas d’utilisation retenus se heurtent à des conflits d’intérêts existe, mais ce risque doit être couru et la démonstration de l’utilité de l’eHealth pour le patient et pour les prestataires de soins est le meilleur outil pour convaincre les sceptiques.

Bien que cette approche ait un côté centralisateur qui peut sembler s’opposer à une approche cantonale ou régionale, elle est en fait complémentaire et doit fournir des bases solides et facilitatrices pour des implémentations régionales.

Efficacité

Seule, cette mesure ne suffira pas pour être efficace, mais elle contribuera de manière majeure au succès du déploiement de l’eHealth, qui tient à la participation des prestataires de soins et des patients et à un modèle de financement durable tel que le mentionne les rapports référencés (21), (29) et (30). Ces deux conditions impliquent de pouvoir démontrer et quantifier l’utilité via des indicateurs appropriés (31). Cette mesure est donc pour le moins nécessaire.


6.6.2 Proposition 2 « Incitatifs non-financiers pour les médecins traitants »

Objectif

L’étude d’impact mandatée par la Confédération (24), le Swiss eHealth Barometer (14), plusieurs rapports internationaux (3) (12) (31), les interviews indiquent que la participation des médecins traitants est à la fois critique pour le succès de l’eHealth et actuellement loin d’être acquise. En effet le mode de financement à la prestation ne couvre pas les investissements informatiques et le temps de travail que leur participation à l’eHealth requerrait.

En complément à la documentation de l’utilité de l’eHealth, des incitatifs financiers et non-financiers doivent donc être conçus et mis en place (15).

Nous proposons comme 2ème mesure des incitatifs que nous qualifions de non-financiers, c’est-à-dire sans financement direct pour le médecin, bien que devant amener un avantage économique indirect.

Contenu

Certifier les logiciels de cabinet et intégrer les portails des médecins à l’eHealth:

• Garantir aux médecins traitants disposés à investir dans un logiciel de dossiers médicaux internes au cabinet a) qu’ils ne seront pas liés au fournisseur par une solution propriétaire, en instaurant une certification (par un organe accrédité au niveau national) des logiciels de cabinet répondant à une nouvelle exigence de possibilité d’exportation et d’importation des données patients permettant ainsi la migration des données d’une solution certifiée à l’autre et b) que la solution, certifiée s’interface avec les plateformes eHealth pour la publication sans double saisie et la consultation des documents du dossier patient partagé selon les standards de la stratégie nationale.

• Prévoir l’intégration des portails officiels des médecins (associations cantonales, FMH, centres de confiance, etc.) avec les plateformes eHealth pour permettre aux médecins d’accéder facilement et sans perte de temps à ces dernières sans procédure de login supplémentaire.

Faisabilité

Ces deux mesures sont relativement simples (définition au niveau national des formats d’exportation/importation, des interfaces avec les plateformes eHealth et du processus de certification ainsi que l’intégration des portails officiels des médecins avec les plateformes eHealth) et faisables.

Acceptabilité

Elles devraient être très bien accueillies par les médecins.

La première comporte un risque d’effet de bord de renchérissement de ces solutions, mais le marché ouvert des logiciels et la situation de concurrence des fournisseurs de solutions logicielles devraient limiter ce risque.


Efficacité La première mesure (définition au niveau national des formats d’exportation/importation, des interfaces avec les plateformes eHealth et du processus de certification) incitera les médecins hésitant encore à s’informatiser. Individuellement, aucun cabinet de médecin n’a les ressources de formuler ses exigences. C’est un rôle de facilitateur que la Confédération et/ou les cantons peuvent assurer éventuellement en partenariat avec les associations professionnelles. La crainte des médecins en cabinet de se retrouver lié à un produit logiciel sans possibilité d’en changer sans perdre toutes les données patient enregistrées dans ce logiciel est une crainte réelle, justifiée et très souvent formulée. Il convient donc d’y amener une réponse.

La seconde mesure (intégration des portails officiels des médecins avec les plateformes eHealth) sera très efficace car elle atteint deux objectifs se renforçant mutuellement. D’une part, intégrer les fonctionnalités eHealth dans un portail professionnel en facilitant ainsi l’accès et donc l’usage par les médecins et d’autre part, valoriser l’offre des portails professionnels en faisant de ceux-ci des alliés et d’excellents relais à valeur ajoutée entre l’eHealth et les médecins.


6.6.3 Proposition 3 « Incitatifs financiers directs pour les médecins traitants »

Objectif

L’objectif de cette proposition est identique à celui énoncé pour la précédente, à savoir la participation des médecins traitants à l’eHealth, qui actuellement loin d’être acquise. Le moyen ici est un incitatif économique direct sous la forme de paiements.

Contenu

Soutenir, par des incitatifs financiers, les médecins traitants s’équipant d’un logiciel dossier patient de cabinet et participant à l’eHealth :

• Le médecin doit contribuer en informant ses patients, en recrutant ceux consentant à participer à l’eHealth, en publiant des documents qu’il génère, en consultant les informations disponibles selon les droits d’accès dont il dispose.

• Le logiciel acquis doit être certifié aux conditions d’interopérabilités de la stratégie eHealth nationale.

• Cette mesure sera disponible pour les médecins pionniers et ce durant une durée limitée.

Faisabilité

La difficulté de cette mesure est évidemment son financement et la durabilité de ce financement. Ce financement pourrait se faire, par la Confédération comme encouragement aux réformes de santé, ou par les cantons responsables de l’approvisionnement en soins et responsables d’une partie du financement de cet approvisionnement, ou par une combinaison des deux. Un financement par les assureurs pourrait avoir du sens dans le cadre de modèles de soins intégrés, mais il sera très difficile à obtenir dans les phases pilotes avant d’avoir pu démontrer les bénéfices économiques directs pour l’assureur-payeur.

Acceptabilité

L’acceptabilité pour les médecins pouvant potentiellement en bénéficier est évidente. C’est du côté du financement que cette mesure pose un problème d’équité de traitement. En effet est-ce équitable de financer avec des deniers publics l’informatisation d’acteurs indépendants et privés ? On peut répondre par l’affirmative, car ce financement permet par la suite des gains à la collectivité. Mais on peut tout autant répondre, que la pratique médicale indépendante est une activité économique libre et que les lois du marché doivent seules motiver les acteurs à investir.

Efficacité

L’efficacité de cette mesure va dépendre du montant de l’incitatif. Aux États-Unis, dans le modèle Medicaid, ce montant est de l’ordre de 10'000.- US$ par an pour un cabinet démontrant une participation significative à l’eHealth (« meaningful use » selon la terminologie américaine) (13) (32) (33).


6.6.4 Proposition 4 « Construction de bases légales fédérales »

Objectif

On a décrit le fédéralisme et le manque d’orientation envers une utilité concrète et des bénéfices identifiés de la stratégie nationale comme figurant parmi les principaux freins.

Près de cinq ans après l’élaboration de la stratégie eHealth nationale, il s’agit maintenant pour la Confédération, de donner à tous les acteurs des signes concrets et un cadre législatif facilitateur qui donnent confiance à la population, incitent les prestataires à participer, contribuent à l’amélioration du système de santé suisse et permettent à l’industrie IT d’offrir des solutions pérennes sans complexités inutiles et finançables durablement.

Contenu

Intégrer dans les futures bases légales fédérales des éléments facilitateurs:

• Rendre la participation à l’eHealth obligatoire pour les prestataires de soins pratiquant à charge des assurances sociales (LAMal, LAA, AI). Pour des raisons d’acceptabilité politique, nous proposons, comme périmètre obligatoire des prestataires des soins, les institutionnels (hôpitaux, établissement d’hébergement, soins à domicile) en excluant, dans une première phase au moins, les médecins traitants.

• Résoudre le problème et les coûts de l’identification sûre du patient en autorisant d’utiliser le numéro AVS national comme attribut d’identification.

• Résoudre le problème de l’authentification en publiant des standards ouverts et contraignants pour la carte d’assuré, et certifier les émetteurs de carte.

• Simplifier pour la population la configuration des droits d’accès avec deux profils a) profil standard optimisant la continuité de la prise en charge b) profil partiel ajoutant des limitations d’accès supplémentaires.

Faisabilité

Cette mesure est complexe. Passer par une loi fédérale oblige de mettre le sujet sur la place publique, de s’exposer à un référendum, à un moment où l’utilité de l’eHealth a été trop peu démontrée, d’où l’importance de la première mesure proposée au chapitre 6.6.1.

Le nouveau conseiller fédéral en charge de la santé a compris cet enjeu et chargé l’OFSP (office fédéral de la santé) de réaliser pour l’automne 2011 un avant-projet de loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) (8). Cet avant-projet vient d’être mis en consultation.

Dans une période qui a coïncidé avec l’élaboration de ce mémoire, son auteur a saisi l’occasion de soumettre les deux premiers volets de cette proposition à la CDS (Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé). Le premier volet (dans une version limitée aux hôpitaux) ainsi que le second volet ont été acceptés par le comité de la CDS puis par l’OFSP et font maintenant partie intégrante de l’avant-projet (8), dans les Art. 39 al. 1, let. f (nouvelle) et Art. 5 al 3.

Cette action fut complexe car un rapport d’experts nationaux avait conclu, il y a deux ans, qu’une telle démarche n’était pas possible (34). Les réflexions nécessaires à la rédaction de ce mémoire ont été un outil essentiel dans cette démarche. Dans ce sens, elle constitue un premier résultat concret de ce travail de mémoire.


Acceptabilité

De manière générale, il est très difficile de présager de l’acceptabilité d’une nouvelle loi, particulièrement dans le domaine de la santé où la confiance entre les acteurs est régulièrement effritée (baisse des revenus laboratoire, transmission des diagnostics aux assureurs, hausse des primes, non-remboursement de traitements trop coûteux). Ceci a été relevé lors de la phase de préparation de l’avant-projet de la LDEP.

En prenant point par point les éléments de la proposition, nous pouvons dire que l’acceptabilité du premier point (participation à l’eHealth obligatoire) avec sa clause d’exclusion devrait être bonne. Celle du second point (utilisation du numéro AVS) est beaucoup plus critique car il éveille les craintes d’un accès transverse aux données fiscales, de santé, d’emploi ou de logement d’un citoyen, bien que avoir l’identification d’un citoyen et avoir les droits d’accès soient deux choses complètement distinctes. Le troisième point (standard d’authentification) peut paraître simple, mais la situation actuelle de la carte d’assuré qui existe sous deux formes incompatibles, montre qu’un acteur, les assureurs en l’occurrence, peut à lui seul bloquer une action. Le dernier point (configuration des droits d’accès), plus mineur, devrait être acceptable.

Efficacité

Ces mesures seules ne permettent pas la mise en œuvre de l’eHealth en Suisse. Mais sans ces mesures, l’échec est programmé ou alors il faut retarder les jalons de la feuille de route nationale de 10 à 20 ans, en plus du retard actuel déjà pris, documenté dans les rapports (24) et (35).


6.6.5 Proposition 5 « Méthodologie d’évaluation des bénéfices et labels qualité»

Objectif

Nous avons proposé comme première mesure de donner une orientation bénéfice à l’implémentation de la stratégie eHealth. Cette cinquième mesure a pour but de la compléter par une méthodologie, des outils et des indicateurs permettant de mettre en évidence et d’évaluer les bénéfices effectivement atteints. Ceci est essentiel afin de pouvoir, dès les premiers projets pilotes, démontrer les gains et de conduire de manière efficace le changement que nécessite la mise en œuvre d’outils de partage d’information.

Chaque projet pilote cantonal n’a ni la capacité ni les ressources d’établir de tels indicateurs, de tester leur robustesse et leur validité ainsi que de définir des méthodes d’évaluation fiables. Or, les efforts actuels faits au niveau national ne concernent que l’état de préparation d’un projet et sa conformité technique. Ainsi un projet n’amenant aucun bénéfice peut obtenir un label de conformité à la stratégie nationale. Ce type de label est nécessaire pour garantir à terme l’interopérabilité nationale de ces solutions, mais ce n’est de loin pas suffisant pour vaincre les freins au déploiement de l’eHealth. Il est donc nécessaire de développer d’autres indicateurs et des labels qualité pour les prestataires de soins.

Mettre en évidence « les bons élèves » et « les premiers participants» par des labels de qualité de type « professionnel ou institution participant au partage d’information selon l’accord du patient et en conformité avec la stratégie nationale » serait un bon incitatif pour les prestataires de soins.

Contenu

Définir une méthodologie d’évaluation des bénéfices et délivrer des labels qualité:

• Développer une méthodologie d’évaluation des bénéfices basée sur les preuves (evidence based) et de définition d’indicateurs.

• Délivrer des labels de qualité aux prestataires participant à l’eHealth et atteignant les objectifs définis par les indicateurs.

• Mesurer, à l’aide de ces indicateurs, l’atteinte des jalons de la stratégie eHealth nationale.

Faisabilité

La définition de ces indicateurs est une tâche complexe. La littérature ne donne pas beaucoup de matériel pour établir un lien causal entre la mise en œuvre de solution eHealth et un outcome (résultat) pour le patient (5), (31). En effet des facteurs concomitants et importants tels que des changements organisationnels, liés ou non à l’eHealth, masquent les effets de l’eHealth. Il faut alors définir d’autres indicateurs, tels que la complétude de l’information à disposition, le nombre de documents publiés et consultés électroniquement, la diminution du nombre d’ « avis de non-conformités » dans des dossiers de transferts.

Une autre difficulté réside dans le fait que ces indicateurs dépendront en partie des objectifs visés par chacun des projets pilotes. Il s’agira de prioriser des éléments génériques tels que, la continuité de la prise en charge ou l’« empowerment » (autonomisation) des patients, qui peuvent être déclinés avec un effort raisonnable dans le contexte de chaque projet.

Acceptabilité

L’acceptabilité d’indicateurs et de labels de qualité dépendra de la reconnaissance accordée à


l’organe les établissant et à l’assise scientifique de leur définition. D’où l’importance des ressources à affecter à cette tâche et donc à mutualiser au niveau national ou pour le moins entre plusieurs projets pilotes. Ceci pourrait être conduit par la Confédération ou l’organe de coordination, ehealthsuisse, qui pourraient le déléguer à des instituts universitaires ou des organisations déjà dédiées à la certification de tels que la fondation EQUAM qui délivre des labels de qualité dans le domaine des soins ambulatoires (36).

Efficacité

Pour être efficace, la conduite du changement nécessaire au déploiement de l’eHealth a besoin d’instruments de mesure et de motivation (5), (37).

A terme, les patients pourront interroger leurs prestataires de soins sur leur participation aux échanges d’information, sur les labels qualités dont ils disposent, et éventuellement intégrer ces éléments dans leur choix de prestataires de soins. Ils seront ainsi un vecteur de motivation et de pression afin que les prestataires obtiennent de tels labels et donc participent au déploiement de l’eHealth (38).

Les indicateurs seront également d’excellents outils pour une amélioration continue de l’eHealth non seulement en termes de bénéfices visés et réalisés (31), (39) et mais aussi en termes d’interopérabilité technique.

De plus ces outils d’évaluation devront permettre de mesurer l’atteinte des jalons de l’implémentation d’une stratégie eHealth nationale orientée bénéfices.


6.6.6 Proposition 6 « Soutien aux programmes de soins intégrés »

Objectif

Comme mentionné dans l’analyse des freins au chapitre 6.3 et souligné par un interviewé « individuellement, les acteurs ne profitent pas de l’eHealth ». Les cinq propositions précédentes sont une voie pour soutenir les acteurs afin que chacun y perçoive un intérêt concret et suffisant afin de participer à une mise en œuvre réussie de l’eHealth.

Cette sixième proposition (soutenir les programmes de soins intégrés, comme vecteurs de déploiement de l’eHealth) prend un autre axe d’analyse et pose la question suivante : « et si la responsabilité d’une prise en charge d’un patient au niveau qualité, sécurité et financier était assumée par un acteur ? ».

Nous pensons ici aux différentes formes de soins intégrés, dont, les filières de prise en charge de malades chroniques, des organisations régionales à responsabilité budgétaire ou celle proposée par la réforme managed care de la LAMal adoptée par le parlement durant la période d’étude de ce mémoire (et qui sera probablement soumise à référendum).

Cette entité, résultant d’une des formes de soins intégrés, responsable de la chaîne de soins, aura naturellement besoin d’organiser et optimiser les processus de transition d’un acte de soins à un autre et donc d’utiliser de nouveaux outils de partage des informations médicales, tels que l’eHealth (19).

Nous formulons cette proposition en deux volets de mesures.

Contenu

Soutenir les programmes de soins intégrés, comme vecteurs de déploiement de l’eHealth

• Premier volet: favoriser les programmes de soins intégrés par a) une meilleure compensation des risques pour éviter l’écrémage des bons risques, b) une séparation juridique claire entre les réseaux de soins intégrés et les assureurs, c) des études scientifiques sur les bénéfices atteints (qualité et sécurité des soins) et l’établissement de labels de qualité correspondants, d) des bases légales permettant de lier la participation volontaire des patients et des prestataires de soins à un réseau de soins intégrés avec l’engagement de participer à l’eHealth.

• Second volet : utiliser les programmes de soins intégrés comme vecteurs de déploiement de l’eHealth a) identifier en Suisse, au niveau régional, les programmes de soins intégrés, b) analyser, dans ce contexte, les besoins et enjeux pour les acteurs impliqués, c) évaluer le degré de maturité des processus de collaboration mis en place, d) déployer des projets pilotes eHealth pour soutenir les processus matures.

Faisabilité

Pour le premier volet, l’évolution vers une intégration des soins fait partie d’une vision d’un système de santé devant faire face au vieillissement de la population et à l’augmentation du fardeau des maladies chroniques. Cependant, la longueur du processus de genèse de la réforme managed care illustre bien la difficulté de la mutation du système de santé vers des structures intégrées. Cette réforme se heurte aux mêmes freins et enjeux que nous avons dans le cadre du déploiement de l’eHealth. Le développement de programmes de soins intégrés prendra du temps.

Le second volet est plus pragmatique. Les projets pilotes eHealth ne pouvant à eux seuls conduire ce changement, il est dès lors beaucoup plus réaliste et faisable d’identifier où cette intégration des soins est en cours et où le degré de maturité des processus est suffisant pour


déployer des solutions informatiques (15).

Acceptabilité

L’acceptabilité du premier volet (favoriser les programmes de soins intégrés) est difficile à juger, au vu des difficultés rencontrées par la réforme managed care. La séparation juridique entre le réseau et l’assureur doit garantir au patient qui choisit d’intégrer le réseau que le partage de ses données médicales entre les membres du réseau est strictement limité à ce cadre et ne peut être étendu à l’assureur. Une meilleure compensation des risques doit inciter les assureurs à contracter avec les réseaux qui excellent dans la gestion des prises en charge complexes plutôt que de rechercher à écrémer les hauts risques.

Des labels de qualité, des indicateurs ainsi que des études scientifiques doivent mettre en évidence les bénéfices atteints tant pour les professionnels des soins et que pour les patients (19). C’est à ce prix que l’acceptabilité pourra être atteinte.

Pour le second volet (utiliser les programmes de soins intégrés comme vecteurs de déploiement de l’eHealth), le fait d’identifier les processus matures doit justement assurer une haute acceptabilité du déploiement pour les parties prenantes.

Efficacité

C’est probablement la proposition de mesures (soutenir les programmes de soins intégrés, comme vecteurs de déploiement de l’eHealth) la plus complexe, celle qui prendra le plus de temps à être mise en place et la plus liée aux réformes de santé. Mais c’est certainement aussi la plus efficace.

Il suffit pour s’en convaincre de regarder à l’étranger où la grande majorité des projets eHealth qui ont dépassé le stade de pilote, ont été déployés dans des périmètres avec un acteur ayant une responsabilité budgétaire globale, et de ce fait ayant l’intérêt, la légitimité et les moyens de mettre en œuvre des solutions eHealth, comme nous l’indique les rapports (3), (13) et (40).


6.6.7 Résumé des propositions

Le Tableau 6 présente, pour chaque proposition, les parties prenantes directement bénéficiaires (marquée par un « B »), ainsi qu’un indicateur de faisabilité, acceptabilité et efficacité, évalués grossièrement (↑=bonne, →= moyenne, ↓= problématique), selon les commentaires faits dans les pages précédentes.

Proposition facilitatrices principales

Patients

Médecins

traitants

Hôp

itaux

Cantons

Con

fédé-

ration

Assureurs

Industrie

IT

Faisabilité

Acceptabi-

lité

Efficacité

1 Approche orientée utilité B B B B B B B ↑ ↑ ↑

2 Incitatifs non-financiers pour les médecins traitants B ↑ ↑ →

3 Incitatifs financiers directs pour les médecins traitants B B ↓ → ↑

4 Construction de bases légales fédérales B B B B → → ↑

5 Méthodologie d’évaluation des bénéfices, labels qualité B B B B B → → ↑

6 Soutien aux programmes de soins intégrés B B B B B B B → → ↑

Tableau 6 : Synthèse de l’impact des mesures proposées

On voit ainsi que :

• adopter une approche orientée utilité, profite à l’ensemble des parties prenantes, on peut avoir l’impression d’enfoncer une porte ouverte, mais cette proposition est actuellement encore trop peu suivie,

• les incitatifs financiers et non financiers pour les médecins traitants profitent évidemment à leurs destinataires ; ils bénéficient indirectement aux autres prestataires de soins qui pourront échanger des documents avec les médecins traitants (nous n’avons indiqué dans le tableau que les bénéfices directs),

• les incitatifs financiers pour les médecins traitants profitent en plus à l’industrie IT qui bénéficie des investissements ainsi déclenchés,

• les bases légales proposées profitent à tous sauf aux assureurs, tenu à l’écart du dossier électronique du patient, et ne bénéficiant qu’indirectement des gains d’efficience et sauf aux médecins qui ne sont pas directement ciblés par cette proposition,

• une méthodologie d’évaluation des bénéfices et des labels qualité profitent directement aux patients qui pourront choisir leurs prestataires de manière mieux éclairée et aux financeurs et régulateurs qui pourront gérer les contrats de prestations et l’effet de la régulation ; les prestataires de soins en bénéficient indirectement pour promouvoir leurs services lorsqu’ils obtiennent les labels de qualité,

• le soutien aux programmes de soins intégrés profitent à toutes les parties prenantes (à l’exception des médecins traitants ou hôpitaux qui n’y participeraient pas).

Une lecture du tableau par colonne permet de vérifier que le paquet de propositions couvre tous les acteurs et ceci de manière équilibrée.


7. CONCLUSION

L’architecture du système de santé définie par la LAMal compte sur une dynamique positive entre les partenaires prestataires de soins et les assureurs-payeurs. Or nous l’avons entendu lors des interviews « individuellement les acteurs ne profitent pas de l’eHealth », ce qui engendre naturellement des freins et bloque la dynamique.

Après analyse de la littérature, des résultats de l’enquête Swiss eHealth Barometer (14) et des avis de sept acteurs clés, on se rend compte que les enjeux de l’eHealth sont similaires à ceux du système de santé dans sa globalité, à savoir : des fonctionnements cloisonnés, un impact négatif du financement à la prestation, une gouvernance affaiblie par notre fédéralisme, des craintes de perte d’autonomie de la part des prestataires et la méfiance des patients envers les assureurs (19).

Nous avons pu observer lors des interviews une large concordance des parties prenantes sur les bénéfices et l’utilité associés à l’eHealth, la nécessité de disposer de bases légales fédérales, de standards techniques ainsi que d’incitatifs financiers et non-financiers. Il y a également eu convergence sur le fait que des modèles de soins intégrés, tels que celui décrit dans la révision managed care de la LAMal, seront des promoteurs et des bénéficiaires de l’eHealth. Ce sont ces pistes, éclairées par les expériences internationales, que nous avons suivies pour répondre à la problématique du blocage énoncée.

A la question « quelles conditions cadres et quels incitatifs pour une mise en œuvre réussie de l’eHealth en Suisse ? » nous répondons par six propositions concrètes et ciblées, tenant compte des enjeux, faisables et susceptibles de lever les freins et d’avoir une efficacité significative :

1. Mettre en œuvre au niveau national une approche orientée utilité.

2. Certifier les logiciels de cabinet et intégrer les portails des médecins à l’eHealth.

3. Soutenir, par des incitatifs financiers, les médecins traitants s’équipant d’un logiciel dossier patient de cabinet et participant à l’eHealth.

4. Intégrer dans les futures bases légales fédérales des éléments facilitateurs.

5. Définir une méthodologie d’évaluation des bénéfices et délivrer des labels qualité.

6. Soutenir les programmes de soins intégrés, comme vecteurs de déploiement de l’eHealth.

Tableau 7 : Résumé des propositions de conditions cadres et incitatifs nécessaires

Ce paquet de mesures doit être solidement ficelé et conduit de manière cohérente avec l’utilité comme fil rouge, des bases légales facilitatrices, des soutiens à l’investissement pour les médecins traitants, des indicateurs mettant en évidence les bénéfices réalisés ainsi que des programmes de soins intégrés comme des vecteurs de déploiement.

La méthodologie utilisée, basée sur l’analyse des résultats d’une enquête préexistante pour identifier les facteurs de succès et en approfondir l’étude par interviews de représentants des acteurs clés, s’est avérée efficace. Elle a permis de dégager les freins, les enjeux et les pistes de solution pour le déploiement de l’eHealth.


La limite principale de la méthodologie réside dans le nombre réduit d’interviews. D’une part, bien que les personnes interviewées aient été choisies soigneusement pour leur représentativité, leurs réponses étaient formulées à titre personnel et, d’autre part, certaines parties prenantes, comme les pharmaciens, les instituts de laboratoire, les instituts de formation et d’autres professionnels de la santé, n’ont pas été intégrées dans le choix des représentants.

Nous devons également mentionner que la méthode qualitative retenue laisse une part résiduelle de subjectivité dans la sélection des facteurs clés et des propositions du mémoire.

Les études complémentaires suivantes pourraient être menées :

• approfondissement du sujet par une analyse détaillée des expériences internationales, transposées au système de santé helvétique en tenant compte des enjeux identifiés dans ce mémoire,

• développement d’une méthodologie d’évaluation des projets pilotes eHealth en termes d’utilité et sur la base des bénéfices visés,

• impact des programmes de formation, post-formation et formation continue des professionnels de la santé sur l’acceptation de l’eHealth par ces derniers,

• intégration de la position des patients dans l’enquête « Swiss eHealth Barometer » et

• analyse détaillée des liens entre le déploiement de l’eHealth et les différents modèles de soins intégrés.


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Artmann, Jörg et al. 2009. HIT Congress 2009.


ANNEXE 1 ETAT DES PROJETS EHEALTH EN SUISSE

Par ordre alphabétique des cantons actifs selon les rapports (10) et (11) :

Argovie

Le département de la santé et de l’action sociale (DGS Departement Gesundheit und Soziales) du canton d‘Argovie a lancé l’été 2010 l’avant-projet « eHealth AG 2015 ».

A long terme plus de sécurité pour les patientes et les patients, une meilleure qualité des soins et plus d’efficience dans le système de santé. Le Conseil d’Etat veut activement mettre en œuvre l’eHealth dans les trois années à venir. L’Objectif est le dossier électronique du patient (41).

Bâle-Ville

Un projet de « cybermédication » a été lancé. Il est d'abord prévu de définir les différents processus, puis de les tester et au final de créer l'architecture selon les recommandations de la stratégie eHealth nationale.

La participation est ouverte à tous les professionnels de la santé. Le projet permet aux médecins d'élaborer des ordonnances médicales directement depuis leur logiciel dans leur cabinet ou depuis un outil web de « cybermédication ». Les hôpitaux peuvent transmettre les ordonnances médicales.

Genève

Le projet e-toile est né de la conviction du gouvernement genevois que l’eHealth peut être un vecteur important de l'amélioration de la sécurité, de la qualité et de l'économicité du système de soins. Le canton a mis sur pied un projet pilote en partenariat public-privé afin d'évaluer d’ici à 2012 les solutions techniques et la viabilité économique du dispositif ainsi que les améliorations de la prise en charge médicale et l’intérêt des patients et des prestataires de soins pour ce nouveau service (42). Ce projet pilote se déploie sur quatre communes suburbaines Lancy, Onex, Bernex et Confignon. Hormis l'échange de documents médicaux, le projet pilote met l'accent sur quatre scénarios d'utilisation: la transmission de résultats de laboratoire, la constitution de tableaux de bord pour le suivi des malades chroniques (insuffisants cardiaques et diabétiques), le processus de prise en charge des patients à domicile ainsi que la prescription électronique. Conditions indispensables à la réalisation du réseau e-toile, la confidentialité et la protection des données du patient sont garanties par un cadre légal strict défini dans une loi cantonale spécifique (43).

Le projet e-toile a fait l'objet d'une évaluation sur le plan national et obtenu la plus haute distinction correspondante aux prescriptions de la stratégie nationale. Toutefois la participation des médecins traitants à recruter des patients pour le projet est beaucoup plus faible que prévue. Un recrutement via d’autres prestataires de soins est prévu.

Lucerne

Le Canton de Lucerne a mis en place un projet eHealth d’échange de données médicales entre l’hôpital et d’autres hôpitaux ainsi qu’avec les médecins traitants principalement pour la transmission des lettres de sortie. Le recrutement des médecins traitants pour participer à cette plateforme d’échange s’est avéré une tâche difficile, le modèle économique durable (business model) n’étant pas établi.

Le partenaire industriel du projet réoriente actuellement la solution vers un dossier personnel de santé pour le patient, qui peut ainsi également introduire des informations et documents sur la plateforme sécurisée, ceci afin de tester un autre modèle économique durable. Cette solution peut intéresser par exemple des sociétés internationales envoyant leurs employés en mission dans le


monde et mettant ainsi à disposition un dossier de santé accessible depuis n’importe où dans le monde.

Saint-Gall

Le canton de Saint-Gall, un des pionniers eHealth en Suisse, a mis en place une solution d’échange de documents médicaux entre tous les établissements stationnaires du canton.

Le premier partenaire industriel ne voyant probablement pas de modèle économique durable suffisant pour lui s’est retiré du financement freinant ainsi les futures étapes du projet qui sont ainsi en mode d’attente de financement.

Tessin

Le Tessin a été un canton pionnier en Suisse en lançant en 2004 dans l’agglomération de Lugano un projet pilote « Rete Sanitaria » (44), (45) ayant eu pour but de tester l’utilisation d’une carte à puce.

La première étape de ce projet a connu la difficulté du recrutement des patients, qui fut plus faible que prévu. La cause a été attribuée à un enthousiasme limité des médecins. Cette première phase ne leur a pas amené suffisamment de valeur ajoutée et l’utilité était trop faible (44). Une des questions débattues vigoureusement par les médecins fut « Combien de temps faut-il pour gérer les données du patient et qui paie ce temps ? ». Le facteur de succès principal identifié fut la position des médecins face à cette carte de santé et face au projet.

De leur côté les patients ont montré un grand intérêt et peu de peur d’utilisation abusive des données. Les développements de ce projet ont été interrompus et le canton va tester prochainement une autre plateforme d’échange de données médicales dans le domaine de l’oncologie.

Valais

Le canton du Valais a en termes d’informatique médicale une approche de santé publique tout à fait intéressante. Il a créé un observatoire valaisan de la santé qui pilote le déploiement de dossiers médicaux (projet Infoval) dans les institutions sanitaires subventionnées. Il assure ainsi une homogénéité et surtout la récolte d’indicateurs sanitaires nécessaire au pilotage du système sanitaire du canton.

La prochaine étape du déploiement eHealth consiste en l’intégration des médecins traitants dans les échanges. Afin d’assurer l’adhésion des médecins valaisans au projet et l’utilisation future de la plateforme, une récolte des besoins a été conduite par un large sondage auquel l’ensemble des médecins du canton a été invité à participer (46). Ce projet (Infomed) est à l’heure de la rédaction de ce mémoire en phase d’appel d’offre.

Vaud

Le canton de Vaud a lancé en 2009 un projet pilote visant l’amélioration de la continuité des prises en charge. Le principe retenu est : « l’information suit le patient ». Lorsqu’un patient est transféré d’un hôpital à un autre, d’un hôpital à un lieu de réhabilitation ou orienté vers un établissement médico-social, l’information utile et nécessaire le suit sous forme électronique dans des documents standardisés, évitant ainsi toute perte d’informations, double saisie et répétition inutile d’examen. Le lien entre les hôpitaux, les services d’orientation des patients en perte d’autonomie et les établissements médico-sociaux est en cours de déploiement sur tout le canton. Le lien entre hôpitaux publics est en cours de développement.

Des extensions futures de ces échanges, qui intégreront les médecins en cabinet, les soins à domicile, les pharmaciens, les laboratoires, les instituts radiologiques et d’autres prestataires de soins sont prévus. Une démarche d’identification des besoins et bénéfices est en cours (47).


ANNEXE 2 ETAT DES PROJETS EHEALTH DANS LE MONDE

En Europe : (par ordre alphabétique des pays retenus)

Allemagne

La loi sur la modernisation de l’assurance maladie contraint les caisses-maladies à transformer la carte d’assurance-maladie en carte de santé électronique. En effet, le développement de la cybersanté en Allemagne repose sur cette carte électronique: elle constitue la clé d’accès des patients à toutes les offres de cybersanté.

La carte de santé électronique a pour priorités la gestion sécurisée des données-clé des assurés et la mise à disposition des informations médicales les plus importantes en cas d’urgence. Une communication sécurisée entre médecins a également été mise en place.

Les associations faîtières du système sanitaire, qui regroupent des fournisseurs de prestations et les acteurs le finançant, assument la responsabilité politique pour l’introduction de la carte de santé électronique. De vastes essais pilotes ont été lancés dans six régions, au sein de cabinets médicaux, de cliniques et de pharmacies (1), (7).

Autriche

En Autriche, les travaux sur la cybersanté sont désignés par l’acronyme ELGA (elektronische Gesundheitsakte, dossier médical électronique). Avant que ce projet ne soit lancé, une carte électronique d’assurance-maladie (e-Card) a été introduite en 2005, permettant la facturation électronique des prestations d’assurance.

Le projet a plusieurs applications fondamentales : un portail d’accès, la lettre électronique aux médecins, les rapports électroniques pour les laboratoires et la radiologie ainsi que la prescription électronique. Il est nécessaire d’obtenir le consentement du patient pour créer un tel dossier. La loi sur la télématique de la santé et l’ordonnance du Bund sur la télématique comportent des réglementations sur la sécurité des données lors de la transmission de données sanitaires par voie électronique. Le ministère de la santé autrichien fait office de bureau d’enregistrement. Il a recommandé des standards unifiés pour tout le pays afin de garantir l'interopérabilité (1), (3).

Danemark

L’Etat a participé aux coûts d’investissement, et les dossiers électroniques sont devenus une condition nécessaire pour contracter avec l’assurance-maladie. Plusieurs éléments de cybersanté sont aujourd’hui en place.

Le Danemark dispose d’un portail de santé national géré en partenariat avec diverses organisations, d’un organe de coordination responsable, entre autres, des questions de standardisation, de plusieurs systèmes interopérables de dossier électronique du patient et d’un nombre de prestations de télémédecine en augmentation constante. Pour la population, l’accès en ligne est facultatif. Ce portail offre diverses fonctions : dossiers du patient, informations des patients, conseils de télémédecine, prise de rendez-vous avec les médecins et les hôpitaux, et service d’échange de données. Pour pouvoir accéder à son propre dossier, il est nécessaire de disposer d’une signature électronique et d’un numéro de sécurité sociale. Les accès sont historisés et le patient peut les contrôler (1), (7).

Aujourd’hui, les échanges de données avec les hôpitaux (rapports d’activité), avec les laboratoires et les pharmacies (prescriptions électroniques) ont lieu de manière électronique.

France

La France dispose d’un système de santé principalement publique, financé en très grande partie par des cotisations des salariés ainsi que par les impôts. Le gouvernement a démarré un programme national de mise en œuvre d’un dossier électronique du patient (nommé DMP dossier médical personnel). Cette initiative est pilotée par le gouvernement central. Le projet a démarré


avec une gouvernance centralisée et a eu un taux d’acceptabilité très bas qui a conduit à son arrêt. Il a été remis en route avec une gouvernance régionale qui a plus de succès. Les implémentations sont maintenant faites au niveau des régions (1).

Le DMP est accessible en ligne par les professionnels et les patients. Les patients, qui sont identifiés via un numéro d’identifiant national unique, définissent les droits d’accès. Le DMP comprend des données démographiques, médicales, l’historique des opérations, les traitements en cours, les résultats de laboratoire ainsi que d’imagerie médicale.

Parmi les challenges et les obstacles rencontrés figurent le développement de modèles économiques, la prise en compte d’éléments légaux ainsi que l’établissement des spécifications détaillées. L’initiative a été attaquée par des organisations de patients et des syndicats sous l’angle de la vulnérabilité des données personnelles à des abus (12).

Pays-Bas

Au cours des dernières années, une infrastructure nationale a été élaborée pour introduire le dossier électronique du patient de manière généralisée.

En principe, tous les médecins ont accès aux données. Toutefois, le patient a la possibilité d’interdire l’accès à un médecin donné. Juridiquement, l’accès n’est autorisé qu’aux médecins traitants et avec le consentement du patient. Si la participation au système est obligatoire pour les médecins et les pharmaciens, elle est en revanche facultative pour les citoyens, pour qui le principe du consentement présumé s’applique. Quiconque refuse d’avoir un dossier médical électronique doit le faire savoir de manière active. Autrement, on considère par défaut qu’il y a consentement (1), (7).

Royaume Uni

Le système de santé national (National Health Service NHS) est piloté et financé par le secteur public. Il est conduit au niveau régional qui est financé forfaitairement par capitation pour tous les soins fournis.

Le NHS a reconnu l’importance de l’eHealth pour la qualité des soins et la sécurité des patients. Un des objectifs majeur en est le programme national de mise en place d’un dossier électronique du patient (nommé EHR electronic health record). Ce programme permettra de gérer les données cliniques, de transférer des données médicales entre médecins, d’accéder, via un portail, à un résumé de soins ; il donnera la possibilité de prescrire ainsi que celle de fixer des rendez-vous par la voie électronique. Parmi les usages secondaires figure la recherche basée sur des données anonymisées. L’utilisation des fonctions mises à disposition de ce programme peut être rendue obligatoire auprès des professionnels de santé qui sont des employés du système de santé national. D’autre part, un financement par capitation encourage mieux des processus transverses tels que le partage d’information entre différents prestataires de soins qu’un financement à l’acte qui renforce le cloisonnement entre services de santé et une recherche d’optimisation du revenu plutôt que celui du coût global.

Les défis principaux sont a) le souci du public envers la protection des données ; b) le risque de dérapage du projet par rapport à un planning de déploiement très ambitieux ; c) les coûts globaux et d) l’usage d’un identifiant unique du patient. L’approche top-down n’a pas montré une structure de gouvernance efficace (12) (48).

Suède

En Suède, l’introduction d’un dossier médical électronique fait partie d’une vaste stratégie nationale de cybersanté (3).

Suite à un projet pilote couronné de succès, le dossier médical électronique a été généralisé dans deux régions fin 2010, et les autres régions doivent suivre d’ici à la fin 2011. On accède au dossier électronique du patient par le biais d’une plateforme Internet. La prescription électronique, une autre application de cybersanté, a déjà été implémentée avec succès. Le Center for Health in Sweden coordonne les travaux de mise en œuvre (1).


Hors de l’Europe :

Canada

Le Canada dispose d’un système de santé universel financé publiquement. Les provinces sont responsables pour la détermination de la couverture de service et le financement direct pour leur population. Ces dernières s’organisent avec des autorités sanitaires au niveau régional (regional health authorities RHA) pour intégrer les services le long de continuum de soins de manière à rendre le système sanitaire plus réactif et moins fragmenté.

Le gouvernement fédéral a adopté et finance un programme dont le but est de mettre en place d’un dossier électronique du patient. Ce programme doit contribuer à la gestion des maladies chroniques, à l’accès aux soins, à la sécurité du patient et aux réformes des soins primaires. Le Canada a développé un modèle d’implémentation pour l’échange d’informations tels que résultats de laboratoire, diagnostiques radiologiques, prescriptions médicamenteuses qui permet la mise en place de prototypes régionaux permettant l’apprentissage et pouvant ensuite être répliqués.

Les facteurs de succès identifiés par l’initiative eHealth de la province de l’Alberta sont : une proposition de valeur claire (contenu clinique complet) établie dès le démarrage du projet, des mesures des activités pour identifier les améliorations, des vagues d’implémentation successives après un pilote, un fort leadership pour l’initiative, la protection de la sphère privée du patient et le respect des standards.

Les défis principaux sont l’intégration des systèmes existants et très disparates, la sécurité et la protection des données et l’adoption par les médecins traitants qui sont en pratique libérale et financés à l’acte. C’est ainsi qu’apparait le paradoxe suivant : la collecte de données commence principalement à l’hôpital alors que la prise en charge et le continuum de soins commence principalement chez le médecin traitant. Il a également été relevé qu’il est difficile d’intégrer les médecins traitants qui porteraient le coût de la documentation additionnelle sans en voir les bénéfices directs pour eux. Pour faire face à ce dernier point plusieurs provinces ont souligné les bénéfices d’une collaboration interdisciplinaire entre les prestataires de soins primaires et ont développé des modèles d’incitatifs pour la promotion de l’adoption de l’eHealth dans les soins primaires (12), (13).

États-Unis

Les États-Unis connaissent deux grands modes de développement de l’eHealth.

Le premier est conduit par de très grandes organisations prestataires de soins autonomes tels la Mayo Clinic ou Kaiser Permanente. Elles ont très tôt investi de leurs propres fonds pour créer des dossiers médicaux électroniques internes à leur organisation, donné des accès en-ligne à leur patients pour consulter leurs résultats de laboratoire ou des documents médicaux ainsi que pour prendre des rendez-vous. Ces organisations offrant une large palette de soins ont vite réalisé les bénéfices de la circulation électronique des informations médicales.

Le second mode de développement est conduit par les organisations régionales d’information de santé (RHIO Regional Health Information Organizations), qui regroupent différents acteurs prestataires de soins d’une région entière (de la taille d’une grande ville américaine ou du quart d’un état américain). Ces RHIO sont dans le processus de mettre en place des dossiers électroniques du patient (EHR electronic health record) (21), (49).

Un coup d’accélérateur a été donné en février 2009 par le président Barack Obama qui a signé l’American Recovery and Reinvestment Act (ARRA) dont la partie Health IT for Economic and Clinical Health Act (HITECH) alloue un budget de $19.2 milliards ayant pour but d’accélérer les investissements IT, dont ceux pour la construction et l’utilisation de dossiers s du patient, pour améliorer l’approvisionnement en soins aux Etats-Unis. Parmi les incitatifs économiques, les médecins traitants peuvent faire la demande d’aide à leurs investissements informatiques pour autant qu’ils remplissent des « conditions d’usage sensé » (meaningful use requirements) (12), (32), (50).


ANNEXE 3 ANALYSE DU SWISS EHEALTH BAROMETER

Cette annexe contient, pour chacun des six facteurs clés retenus (chapitre 5.1) pour la seconde phase de cette étude, les résultats de l’enquête Swiss eHealth Barometer ayant conduit à leur sélection.

Ces extraits de l’enquête sont retranscrits ci-dessous, traduits en français et référencés par un G suivi du numéro du graphique ou par un numéro de page du rapport de cette enquête (14).


Dans ce contexte, par utilité nous entendons le service, la fonction, l’avantage que la mise en œuvre de l’eHealth doit amener aux acteurs du système de santé en remplissant un besoin spécifique.

Cette utilité est peu perçue, mal documentée, incertaine, peu démontrée.

• Le potentiel de l’eHealth n’est pour la majorité des sondés pas évalué par les acteurs métier et pas pris en compte lors de la conception de processus (G4).

• Les responsables cantonaux ont une perspective plus générale et administrative que d’applicatifs concrets de l’eHealth (page 19).

• Seule une minorité des sondés peut confirmer que le potentiel de l’eHealth est évalué et pris en compte pour la définition des processus (G45)



Elle manque de vision et de lien avec une politique nationale sanitaire, la coordination entre les politiques cantonales et la politique nationale est insuffisante, le leadership de la Confédération est insuffisant, les recommandations qui en découlent sont facultatives et non-contraignantes.

• Un quart des cantons sondés voit la politique nationale comme un frein (G3, page 10 et 56).

• Le potentiel de l’eHealth ne pourra être utilisé pour réaliser les réformes que si des standards sont définis et imposés au niveau national, via une offensive eHealth, (page 11 et 56).

• Les hôpitaux voient le manque de coordination dans les principaux risques (G13).

• La politique nationale est même le seul acteur qui est perçu comme un frein au développement de l’eHealth (G21).

• Trois quarts des médecins ignorent l’existence d’une stratégie eHealth nationale (G27).


C. Les Bases légales

Les bases légales actuelles sont insuffisantes dans les thèmes identification des patients, participation à l’eHealth, règles de consentement, certification des logiciels ainsi que responsabilité des éditeurs de logiciel.

• Moins d’un tiers des sondés les juge suffisantes (G2 et page 10).

• Seuls 24% des responsables eHealth des cantons, 31% des responsables IT des hôpitaux et à peine 10% des médecins trouvent les bases légales actuelles suffisantes (G36).


D. Les incitatifs pour intégrer les médecins traitants

Les médecins voient aujourd’hui surtout la charge de l’eHealth qui leur incombe : investissement initial, temps requis pour informatiser les consultations ; information et explication aux patients. Ils voient peu de potentiel à l’eHealth pour leur propre cadre d’activité, ils sont peu informés, peu convaincus. De plus les médecins traitants sont la clé d’accès aux patients.

• Les médecins sont réservés, l’adoption d’applications eHealth ne croît pas, il n’y a pas de percée de l’eHealth dans ce groupe (G6 et page 10).

• C’est le seul groupe parmi lequel certains sondés ne voient aucune chance de développement de l’eHealth (G12).

• Les médecins craignent une croissance du contrôle de leur travail et une augmentation d’activités non-facturables (G13).

• Deux tiers des médecins ne voient pas de progrès, voir un recul de l’eHealth ou n’ont pas d’avis, ce qui souligne le fait que l’eHealth n’est que très peu présent dans le travail quotidien des médecins (G14).

• Moins de 15% des sondés estiment que les médecins sont bien avancés dans la mise en œuvre de l’eHealth (G19).

• Trois quarts des médecins ignorent l’existence d’une stratégie eHealth nationale (G27).

• Parmi les médecins ayant entendu parler de la stratégie eHealth, une part croissante (entre les sondages 2009 et 2011) n’est pas satisfaite de sa mise en œuvre (G34).

• En comparaison avec les hôpitaux et les cantons, ce sont les médecins qui croient le moins que l’usage de système d’information conduit à une amélioration de la qualité dans le système de santé (G45).


Des analyses de corrélations entre différents facteurs montrent que les médecins sont positifs envers le potentiel de l’eHealth :

• voient un fort lien entre l’eHealth et les réformes à venir,

• pensent que l’eHealth contribue à l’amélioration de la qualité,

• sont plus jeunes,

• sont moins critiques envers la coordination nationale,

• sont favorables à l’intégration de l’eHealth dans le plan de formation,

• utilisent déjà l’accès à des résultats de laboratoires externes et

• habitent à la campagne.

E. Les liens avec le cadre des réformes de la santé

Ces liens sont à la fois primordiaux et trop peu tenus en compte.

• Une année avant l’entrée en vigueur des SwissDRG et du nouveau financement des hôpitaux, la politique nationale donne trop peu d’importance à l’eHealth (G3).

• Celui qui perçoit l’importance de l’eHealth dans le cadre des réformes annoncées (financement hospitalier, SwissDRG, concentration de la médecine de pointe, managed care), voit également le potentiel de l’eHealth (page 11 et 56).

• Les médecins, hôpitaux et cantons considèrent l’eHealth très important au vu des prochains changements dans le système sanitaire (G18).

• Beaucoup des réformes prévues en 2012 visent la transparence, la qualité et l’efficience. C’est exactement dans ce sens que l’eHealth peut être un instrument de support important, ce que toutefois seule une partie des médecins reconnaît (page 56).


F. Le manque d’alignement entre les cinq points précédents

La stratégie nationale manque de leadership. Elle est trop peu orientée bénéfices. Les bases légales sont lacunaires. Le tout n’incite pas suffisamment les acteurs à participer à l’eHealth.

• Le développement Bottom-Up se fait en grande partie de manière non-coordonnée (page 11 et 56).

• Aussi longtemps qu’il n’y a pas un travail en réseau plus important par les différents acteurs de la santé, la mise en œuvre de logiciel et solution IT n’a pas de sens (G46).

• Dans les trois groupes sondés, une majorité relative trouve que la coordination des divers organes eHealth est insuffisante (G44).


ANNEXE 4 LISTE DES INTERVIEWES

Interviewé Représentant des Fonction actuelle

Mme A-M. Bollier Patients Déléguée de la SPO/OSP (Organisation suisse des patients)

Dr. S. von Greyerz Autorités fédérales Responsable de division projets multisectoriels, OFSP (Office fédéral de la santé publique)

Mme A.Spycher, M. W. Strüwe, Dr. O.Schäfer et M. U. Zellweger

Assureurs Management Helsana Assurances

Dr. Ch. A. Favrod-Coune

Prestataires de soins, médecine ambulatoire

Président de la SMSR (Société médicale de Suisse-Romande)

M. U. Stromer Industrie IT Président de IG eHealth (Communauté d’intérêt eHealth)

Dr. P.-F. Unger Autorités cantonales Conseiller d'Etat en charge du Département de l'économie et de la santé (DES) de la république et canton de Genève

Dr. B. Wegmüller Prestataires de soins, médecine stationnaire

Directeur de H+ (Organisation nationale des hôpitaux, des cliniques et des institutions de soins publics et privés suisses)


ANNEXE 5 PLAN D’INTERVIEW POUR LA PHASE 2

Général

• Quels sont pour vous les facteurs de succès de la mise en œuvre de l’eHealth en Suisse ?

• Quels en sont les risques principaux ?

• Dans quel domaine jugez-vous que les conditions cadres doivent encore être élaborées ou améliorées ?


• Dans quels domaines cette utilité peut-elle être atteinte ?

• Quels seraient des exemples concrets, pour quels patients, quels prestataires, quels bénéfices, quels processus ?

• Ces cas d’utilité ont-ils déjà été démontrés ?

• Quels indicateurs permettraient de les mettre en évidence ?

• Quels conditions cadres et incitatifs seraient nécessaires à la réalisation de ces utilités ?


• Dans quel domaine la Confédération devrait-elle créer des conditions cadres plus favorables au déploiement de l’eHealth ?

• Concrètement quelles pourraient être ces nouvelles conditions cadres ?


• Les bases légales sont-elles suffisantes ?

Si non,

• Quels compléments seraient nécessaires au niveau fédéral ?

• Quels compléments seraient nécessaires au niveau cantonal ?


D. Les incitatifs

• Comment améliorer la participation des médecins traitants à l’eHealth ?

• Des incitatifs sont-ils nécessaires ?

Si oui,

• Quelles conditions cadres favoriseraient l’intégration de ces médecins ?

• Quels incitatifs favoriseraient l’intégration de ces médecins ?

D’autre part,

• Des incitatifs sont-ils également nécessaires pour d’autres partenaires (soins à domicile, labo, pharmacies, etc…) ?

• Et si oui de quel type ?

• Des incitatifs sont-ils également nécessaires pour l’industrie ?

• Et si oui, de quel type ?

E. Les liens avec les réformes de la santé

• Quels liens voyez-vous entre les objectifs de l’eHealth et les réformes de la santé (financement hospitalier, managed care/réseau de soins intégrés, programmes sanitaires de prise en compte du vieillissement de la population et de l’émergence des maladies chroniques, lutte contre la pénurie annoncée de professionnels de la santé) ?

• Serait-il avantageux de lier la mise en œuvre même de l’eHealth aux réformes du système de santé en cours et à venir ?

• Et si oui, comment ?

F. L’alignement entre les cinq points précédents

• Quel point ou quel sous-ensemble des cinq points précédents vous paraît-il prioritaire ?

• Comment jugez-vous l’alignement (la cohérence) actuel entre les cinq points précédents : utilité, stratégie nationale, bases légales, intégration des médecins et liens avec les réformes de la santé ?

• Quelle importance donnez-vous à l’alignement de ces points pour une mise en œuvre réussie de l’eHealth ?

• Quelles réflexions, approches, conditions cadres ou incitatifs pourraient améliorer cet alignement ?

Autre

• Identifiez-vous un autre facteur de succès prioritaire ?

Mém

oire

MA

SHE

M I

EM

S, F

acteur

s de

suc

cès de l’eH

ealth en

Suisse,

Serg

e B

igne

ns d

écem

bre

2011

61

AN

NE

XE

6 R

ESU

ME

DE

S IN

TE

RV

IEW

S E

N M

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S C

LES

Pa

rtie

inte

rvie

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Pa

tie

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M

éd

eci

ns

Hô

pit

au

x

Ca

nto

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Co

nfé

dé

rati

on

A

ssu

reu

rs

Ind

ust

rie

IT

Fa

cte

urs

de

succ

ès

Vo

lon

tari

at

(ad

hé

sio

n p

ar

con

vic

tio

n e

t n

on

ob

liga

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n),

de

s o

uti

ls d

e c

on

trô

le

po

ur

les

pa

tie

nts

,

acc

ès

faci

le p

ou

r le

pa

tie

nt

à s

es

do

nn

ée

s,

po

ssib

ilit

é d

e c

orr

ige

r o

u

fair

e c

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ige

r se

s d

on

né

es

Au

the

nti

fica

tio

n s

imp

le

de

s p

rofe

ssio

nn

els

,

Sé

curi

té,

lien

gé

né

ralis

te-

spé

cia

liste

,

erg

on

om

ie e

t

op

tim

isa

tio

n d

e la

sa

isie

Ba

ses

lég

ale

s (é

cha

ng

es

de

do

nn

ée

s e

ntr

e e

nti

tés

juri

diq

ue

s sé

pa

rée

s),

Sta

nd

ard

s,

Ob

liga

toir

e p

ou

r to

us

les

pre

sta

tair

es

Sim

plic

ité

d'u

tilis

ati

on

,

cha

ng

em

en

t d

e

pa

rad

igm

e,

sécu

rité

Sta

nd

ard

s

Co

nfi

an

ce

Uti

lité

Inci

tati

fs

Pa

rte

na

ria

t e

ntr

e le

s

act

eu

rs,

dé

bu

ter

pa

r d

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pil

ote

s

uti

lisé

s,

Co

mm

en

t fa

ire

en

so

rte

qu

e

les

pre

sta

tair

es

de

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ins

pa

rtic

ipe

nt,

Co

mm

un

ica

tio

n/e

xplic

ati

on

s

Ba

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lég

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s,

Pro

tect

ion

de

s

inve

stis

sem

en

ts,

Uti

lisa

bil

ité

Inté

gre

r le

s,

Sta

nd

ard

s

Ris

qu

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Te

chn

icis

ati

on

de

la

mé

de

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e,

fuit

e d

e d

on

né

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exp

loit

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on

s d

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do

nn

ée

s

ab

usi

ve

s à

lon

g t

erm

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risq

ue

de

no

ye

r le

dé

ba

t

en

pro

me

sse

s

d'é

con

om

ies

Tra

nsm

issi

on

ab

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d'é

lém

en

ts s

en

sib

le,

tro

p d

'in

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on

à

dis

po

siti

on

Ind

ivid

ue

lle

me

nt

les

act

eu

rs n

e p

rofi

ten

t p

as

de

l’e

He

alt

h,

Do

ub

le

Tro

p d

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ive

rsit

é e

ntr

e

pro

jets

ca

nto

na

ux

dé

shu

ma

nis

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on

de

la

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tio

n m

éd

eci

n-p

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en

t,

rési

sta

nce

au

cha

ng

em

en

t

Pa

tie

nts

pa

s co

nva

incu

s

Pe

rso

nn

e n

e p

art

icip

e

Les

mé

de

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s n

e v

oie

nt

pa

s

de

plu

s-va

lue

po

ur

eu

x

Pa

s d

'uti

lité

s,

La t

raça

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ité

et

la

resp

on

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ilit

é j

uri

diq

ue

,

Le p

rin

cip

e d

ou

ble

fa

cult

ati

f

qu

i sig

nif

ie q

ue

les

do

ssie

rs

ne

se

ron

t p

as

com

ple

t e

t

do

nc

pa

s d

e b

usi

ne

ss c

ase

Re

tard

de

la

loi

féd

éra

le

Ba

ses

lég

ale

s ca

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na

les

dif

fére

nte

s,

Inco

hé

ren

ce e

ntr

e l

es

ob

ject

ifs

de

s a

cte

urs

Tro

p d

'in

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on

qu

i no

ie

l'in

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on

uti

le

Ince

rtit

ud

e d

u m

arc

hé

Uti

lité

é

vit

er

les

reco

pie

s,

sécu

rité

de

s so

ins,

lisib

ilit

é d

es

do

cum

en

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dis

po

nib

ilit

é d

es

do

c.,

arc

hiv

ag

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rad

ios,

pa

rta

ge

de

s p

resc

rip

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ns

de

mé

dic

am

en

t,

lett

res

de

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rtie

d'h

ôp

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l,

dim

inu

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n d

es

évé

ne

me

nts

ind

ési

rab

les

liés

au

x m

éd

ica

me

nts

,

com

plia

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du

pa

tie

nt

Ma

îtri

se d

es

coû

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syst

èm

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'ale

rte

(p

.ex.

Ch

ole

sté

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,

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hiv

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e à

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g t

erm

e

(p.e

x. r

ad

iog

rap

hie

),

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re d

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éfé

ren

ce a

u

spé

cia

liste

,

rap

po

rt d

u s

pé

cia

list

e,

pla

n d

e m

éd

ica

tio

n

un

iqu

e,

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re d

e s

ort

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'hô

pit

au

x

éch

an

ge

s e

ntr

e h

ôp

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ux,

pro

cess

us

inte

rne

s à

en

tré

es

et

sort

ies

d'h

ôp

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ux

Pa

tie

nts

ch

ron

iqu

es,

So

rtie

d'h

ôp

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Elim

ina

tio

n p

ert

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'in

fo,

Pa

rta

ge

d'in

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on

,

Inte

ract

ion

s

mé

dic

am

en

teu

ses,

Gé

né

rati

on

de

s fa

ctu

res,

Sé

curi

té d

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a p

rise

en

cha

rge

,

Evit

er

rép

éti

tio

ns

de

qu

est

ion

s,

Fili

ère

s d

e s

oin

s.

Da

ns

les

inte

rfa

ces

en

tre

pre

sta

tair

es

de

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ins,

En

tré

e e

t so

rtie

d'h

ôp

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l,

Pa

tie

nt

po

lym

orb

ide

s,

Pa

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nts

ch

ron

iqu

es,

Pa

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nts

ave

c m

éd

ica

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ns

com

ple

xes,

So

ins

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llia

tifs

,

Elim

ina

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n d

ou

blo

ns

d'e

xam

en

s.

Pla

n d

e m

éd

ica

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n,

Vu

e d

'en

sem

ble

su

r le

pa

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nt,

Pré

-an

aly

ses

dis

po

nib

les,

Am

élio

rati

on

de

la

com

plia

nce

(m

éd

ica

me

nt

pa

s p

ris)

,

Pro

po

siti

on

de

th

éra

pie

Tra

nsm

issi

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de

l'in

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san

s ca

ssu

re d

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s le

mé

dia

,

Qu

alit

é,

Dis

po

nib

ilit

é d

e l'

info

rma

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n,

Em

po

we

rme

nt

du

pa

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nt,

Me

ttre

à d

isp

osi

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n d

u

pa

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nt

sa "

to d

o li

st",

cou

rbe

s d

'évo

luti

on

de

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ain

s p

ara

mè

tre

s

(ch

ole

sté

rol,

gly

cém

ie).

Ind

ica

teu

rs

évé

ne

me

nt

ind

ési

rab

les

liés

au

x m

éd

ica

me

nts

,

évé

ne

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nt

ind

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rab

les

en

mili

eu

am

bu

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ire

,

pro

po

rtio

n d

e

con

sult

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on

de

spé

cia

liste

sp

on

tan

ée

ve

rsu

s a

dre

ssé

es

no

mb

re d

'acc

ès

au

do

ssie

r p

art

ag

é

Ind

ica

teu

rs m

éd

ica

ux

qu

i

dé

mo

ntr

en

t u

n m

eill

eu

r

tra

ite

me

nt

de

s p

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en

ts

ave

c d

oss

ier

éle

ctro

niq

ue

pa

rta

gé

S

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sfa

ctio

ns

de

s p

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en

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Sé

curi

té d

e l

a m

éd

ica

tio

n,

Do

ub

lon

s d

'exa

me

ns,

Do

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s d

e q

ue

stio

ns

No

mb

re d

'exa

me

ns

à

do

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le,

Evé

ne

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nt

ind

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rab

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es

mé

dic

am

en

ts é

vit

és

Mém

oire

MA

SHE

M I

EM

S, F

acteur

s de

suc

cès de l’eH

ealth en

Suisse,

Serg

e B

igne

ns d

écem

bre

2011

62P

art

ie

inte

rvie

wé

e

Pa

tie

nts

M

éd

eci

ns

Hô

pit

au

x

Ca

nto

n

Co

nfé

dé

rati

on

A

ssu

reu

rs

Ind

ust

rie

IT

Po

liti

qu

e

na

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na

le

cert

ific

ats

de

sé

curi

té,

un

pla

n d

e c

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em

en

t,

pu

blic

ati

on

ce

rtif

ica

tio

ns

da

ns

les

reg

istr

es

de

s

pro

fess

ion

ne

ls

po

ol s

tati

stiq

ue

po

ur

dé

mo

ntr

er

les

bé

né

fice

s,

un

e s

tra

tég

ie s

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té,

un

e c

hro

no

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ie d

e m

ise

en

œu

vre

cla

ire

,

il fa

ut

un

po

liti

qu

e q

ui

pre

nd

se

s re

spo

nsa

bil

ité

s

B

ase

s lé

ga

les,

Min

imu

m d

ata

se

t

S

tan

da

rds,

Co

mm

un

ica

tio

n/c

on

fia

nce

,

Ech

an

ge

de

s e

xpé

rie

nce

s.

Sé

ma

nti

qu

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Dé

fin

itio

n d

e q

uo

i do

it ê

tre

éch

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gé

éle

ctro

niq

ue

me

nt,

Ide

nti

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n d

es

pa

tie

nts

et

cart

e d

'ass

uré

Mo

nit

ore

r l'im

plé

me

nta

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n

de

la s

tra

tég

ie e

He

alt

h,

Ela

bo

rer

un

e v

ers

ion

plu

s

com

plè

te d

e la

str

até

gie

na

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na

le,

Ide

nti

fica

tio

n e

t

au

the

nti

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n d

es

pa

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nts

,

Ca

rte

d'a

ssu

ré,

Re

gis

tre

de

s p

rofe

ssio

nn

els

,

Ba

ses

lég

ale

s,

Sta

nd

ard

te

chn

iqu

es

con

tra

ign

an

ts

Ba

ses

lég

ale

s

règ

le d

e b

ase

s d

e

l'e

He

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h d

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s u

ne

loi

féd

éra

le,

règ

les

d'a

pp

lica

tio

n,

ress

ou

rce

s p

ou

r co

ntr

ôle

r

la m

ise

en

œu

vre

N

éce

ssa

ire

s,

Sta

nd

ard

s,

ob

liga

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n d

e p

art

icip

er

po

ur

les

pre

sta

tair

es

de

soin

s

Né

cess

air

es

Né

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air

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LDE

P,

Ré

gle

r la

co

llab

ora

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n,

Co

ord

ina

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n a

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c so

ins

à

do

m.

So

it u

n m

inim

um

ou

so

it

un

e u

tili

sati

on

à 1

00

%,

ob

liga

tio

n d

e l

'uti

lisa

tio

n d

e

la c

art

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'ass

uré

sta

nd

ard

s co

ntr

aig

na

nts

,

l’a

va

nt-

pro

jet

bo

nn

e b

ase

,

au

the

nti

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n,

con

sen

tem

en

ts s

imp

lifi

és,

au

tre

s b

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s lé

ga

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(ma

na

ge

d c

are

, e

tc.)

,

"Befähigung

" (r

en

dre

ca

pa

ble

)

les

act

eu

rs,

au

niv

ea

u c

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ton

al b

ase

s p

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r

cofi

na

nce

me

nt

pu

bliq

ue

Inci

tati

fs

fin

an

cie

rs

sou

ten

ir l

e r

ôle

de

pla

qu

e

tou

rna

nte

du

mé

de

cin

gé

né

ralis

te

qu

e le

do

cum

en

t p

ub

lié

soit

co

nsi

dé

ré c

om

me

un

rap

po

rt e

t d

on

c h

on

oré

com

me

pre

sta

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n

Po

ur

la t

ran

siti

on

de

s

mé

de

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s ve

rs u

n u

sag

e

de

l'e

He

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h.

Ho

no

rair

es

po

ur

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pre

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ns

de

s p

ion

nie

rs,

Mo

dè

le p

ar

bu

dg

et

glo

ba

l

po

ur

de

s so

ins

inté

gré

s

Ho

no

ré le

s a

ctiv

ité

s d

e

colla

bo

rati

on

,

Mo

dè

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ar

cap

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n,

Ta

rifs

pa

rtic

ulie

r

Inci

tati

fs t

ari

fair

es

ma

is

seu

lem

en

t si

le

bu

sin

ess

case

pe

ut

êtr

e a

tte

int,

mo

dè

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ar

cap

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n,

Ma

na

ge

d c

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Co

mp

en

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on

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ciè

re p

ou

r

le c

ha

ng

em

en

t d

es

pro

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us

de

s m

éd

eci

ns

ain

si q

ue

po

ur

leu

r fo

rma

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n,

Un

e o

ffre

pu

bliq

ue

qu

i ass

ure

les

mé

de

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s d

'in

ve

stir

av

ec

sécu

rité

Au

tre

s

inci

tati

fs

inci

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iés

à la

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ific

ati

on

et

lab

els

qu

alit

é,

fair

e m

arc

he

r le

bo

uch

e à

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ille

,

l’e

He

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oit

dé

cha

rge

r

le m

éd

eci

n,

pre

ssio

n p

ar

les

pa

tie

nts

aya

nt

un

e e

xpé

rie

nce

po

siti

ve

de

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He

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ou

tils

de

sa

isie

op

tim

isé

s,

mis

e à

dis

po

siti

on

de

s

rap

po

rts

de

sp

éci

ali

ste

s

(flu

x q

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stio

ns/

rép

on

ses

en

tre

gé

né

rali

ste

et

spé

cia

liste

)

P

rom

ou

vo

ir la

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bo

rati

on

Erg

on

om

ie e

t e

ffic

aci

té d

es

ap

plic

ati

on

s,

En

tré

e d

es

do

nn

ée

s

op

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isé

e,

So

uti

en

au

x p

roce

ssu

s,

Dé

fin

itio

n d

e s

tan

da

rds.

So

ute

nir

les

cab

ine

ts d

e

gro

up

e,

Lab

els

de

qu

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té

tra

va

il co

llab

ora

tifs

,

bé

né

fice

s via

pro

jets

pil

ote

s,

un

ifo

rmis

ati

on

de

s in

terf

ace

s,

sta

nd

ard

ise

r le

s in

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s,

coo

rdo

nn

er

en

tre

ca

nto

ns,

po

st-f

orm

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s,

à t

erm

e o

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er

po

ur

com

mu

nic

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en

tre

hô

pit

au

x e

t m

éd

eci

ns,

sou

tie

n d

es

can

ton

s a

ux

infr

ast

ruct

ure

s,

Mém

oire

MA

SHE

M I

EM

S, F

acteur

s de

suc

cès de l’eH

ealth en

Suisse,

Serg

e B

igne

ns d

écem

bre

2011

63

Pa

rtie

inte

rvie

wé

e

Pa

tie

nts

Mé

de

cin

s H

ôp

ita

ux

C

an

ton

C

on

féd

éra

tio

n

Ass

ure

urs

In

du

stri

e I

T

Lie

ns

av

ec

réfo

rme

de

san

té

sou

ten

ir l

e r

ôle

de

pla

qu

e

tou

rna

nte

du

mé

de

cin

gé

né

ralis

te,

dé

ve

lop

pe

r le

s so

ins

inté

gré

s,

eH

ea

lth

ind

isp

en

sab

le

da

ns

le c

ad

re d

e r

ése

au

de

so

ins,

mis

e e

n œ

uvre

su

r le

terr

ain

et

pa

s co

ntr

ain

t

pa

r le

s ré

form

es

In

terf

ace

en

tre

le

s so

ins

aig

us

et

les

soin

s d

e

tra

nsi

tio

n o

u d

e

réh

ab

ilita

tio

n,

Ma

na

ge

d c

are

,

No

uve

au

fin

an

cem

en

t

ho

spit

ali

er

Ma

na

ge

d c

are

(b

ud

ge

t

glo

ba

l, r

éd

uct

ion

de

pri

me

)

Imp

ort

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t,

Pro

mo

uvo

ir la

co

llab

ora

tio

n

en

tre

pre

sta

tair

es

de

so

ins

Ma

na

ge

d c

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M

an

ag

ed

ca

re,

DR

G,

syst

èm

e

de

so

ins

inté

gré

s n

e s

on

t

po

ssib

les

qu

e s

i le

s

info

rma

tio

ns

mé

dic

ale

s

pe

uve

nt

êtr

e é

cha

ng

ée

s d

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ma

niè

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ffic

ace

et

sûre

,

La c

olla

bo

rati

on

éle

ctro

niq

ue

de

vra

it ê

tre

un

e v

isio

n

inté

gré

e à

to

ute

s le

s ré

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du

syst

èm

e d

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té

Alig

ne

me

nt

Uti

lité

+ b

ase

s lé

ga

les

U

tilit

é +

Po

litiq

ue

na

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na

le

U

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é +

In

cita

tifs

,

Co

hé

ren

ce e

ntr

e s

tra

tég

ie

na

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na

le,

réfo

rme

s e

t

ba

ses

lég

ale

s

Inci

tati

fs +

ob

lig

ati

on

pa

r

ba

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s (c

ar

bu

sin

ess

case

né

cess

air

e)

Ba

ses

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s p

ou

r p

rote

ctio

n

de

s d

on

né

es

et

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cem

en

t

can

ton

au

x,

La c

oo

rdin

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on

est

en

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tro

p f

aib

le,

Il m

an

qu

e la

vo

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té e

t le

s

mo

ye

ns

à la

Co

nfé

dé

rati

on

et

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ns

les

can

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s p

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r m

ett

re

en

œu

vre

la s

tra

tég

ie e

He

alt

h

et

am

élio

rer

l'a

lign

em

en

t d

es

act

ivit

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L'o

rga

ne

de

co

ord

ina

tio

n

Co

nfé

dé

rati

on

ca

nto

n d

evra

it

avo

ir d

es

ob

ject

ifs

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mo

ye

ns

cla

rifi

és

pa

r co

ntr

at

Au

tre

O

n d

oit

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ujo

urs

d'a

bo

rd

se p

ose

r la

qu

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ion

"po

urq

uo

i ce

la n

e s

e

pa

sse

pa

s

au

tom

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qu

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en

t"

Il f

au

dra

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isp

ose

r d

e

mé

ta-a

na

lyse

s (c

om

me

nt

mie

ux

pre

scri

re,

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ure

r),

am

élio

rer

l'in

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on

,

Rô

le im

po

rta

nt

de

s so

ins

à d

om

.

Exp

loit

er

de

no

uve

au

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rôle

s e

t p

roce

ssu

s

Am

élio

rer

l'in

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on

et

la c

om

mu

nic

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on

su

r

l’e

He

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h,

Pre

nd

re le

po

int

de

vu

e d

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mé

de

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,

Eta

blir

la c

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fia

nce

S

an

s so

ins

inté

gré

s,

am

élio

rati

on

de

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ffic

ien

ce e

t

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po

we

rme

nt

de

s p

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en

ts,

le f

on

ctio

nn

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en

t d

u s

yst

èm

e

de

sa

nté

ne

se

ra p

lus

po

ssib

le,

cré

er

un

sy

stè

me

éco

no

miq

ue

et

de

s fo

nct

ion

s tr

an

sve

rse

s

qu

i po

urr

on

t s'

ad

ap

ter

au

x

be

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s fu

turs

Mém

oire

MA

SHE

M I

EM

S, F

acteur

s de

suc

cès de l’eH

ealth en

Suisse,

Serg

e B

igne

ns d

écem

bre

2011

64A

NN

EX

E 7

TA

BLE

AU

RE

CA

PIT

ULA

TIF

DE

S P

RO

PO

SIT

ION

S

Do

ma

ine

T

itre

de

la

pro

po

siti

on

P

rop

osi

tio

n

Dé

tail

de

la

pro

po

siti

on

1 Utilité

App

roch

e or

ient

ée

utili

té

Met

tre

en œ

uvre

au

nive

au n

atio

nal

une

appr

oche

ori

enté

e ut

ilité

-

Iden

tifie

r de

s pr

inci

paux

bén

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es a

tten

dus.

-

Séle

ctio

nner

troi

s à

quat

re d

e ce

s bé

néfi

ces

et d

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ir d

es c

as d

’util

isat

ion

corr

espo

ndan

ts (d

escr

iptio

n de

s pr

oces

sus

et d

es r

ôles

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es r

espo

nsab

ilité

s).

- C

onst

ruir

e de

s in

dica

teur

s m

etta

nt e

n év

iden

ce d

e m

aniè

re c

iblé

e ce

s bé

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et le

s lie

ns a

vec

la m

ise

en œ

uvre

de

l’eH

ealth

. -

Déf

inir

des

sta

ndar

ds s

ynta

xiqu

es e

t sém

antiq

ues

supp

orta

nt le

s éc

hang

es d

e do

nnée

s né

cess

aire

s.

2 Incitatifs pou

r les

médecins traitants

Inci

tatif

s no

n-fi

nanc

iers

pou

r le

s m

édec

ins

trai

tant

s

Cer

tifie

r le

s lo

gici

els

de c

abin

et e

t in

tégr

er le

s po

rtai

ls d

es m

édec

ins

à l’e

Hea

lth.

- C

ertif

ier

les

logi

ciel

s de

cab

inet

en

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es d

e po

ssib

ilité

de

mig

ratio

n de

s do

nnée

s du

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ciel

d'u

n fo

urni

sseu

r à

l'aut

re e

t en

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e d'

inte

rfaç

age

avec

l'e

Hea

lth s

ans

doub

les

sais

ies

- in

tégr

er le

s po

rtai

ls o

ffic

iels

des

méd

ecin

s av

ec le

s pl

atef

orm

es e

Hea

lth p

our

des

accè

s sa

ns p

erte

de

tem

ps e

t san

s lo

gin

supp

lém

enta

ire.

3

Incitatifs les

médecins traitants

Inci

tatif

s fi

nanc

iers

di

rect

s po

ur le

s m

édec

ins

trai

tant

s

Sout

enir

, par

des

inci

tatif

s fi

nanc

iers

, le

s m

édec

ins

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s s’

équi

pant

d’u

n lo

gici

el d

ossi

er p

atie

nt d

e ca

bine

t et

part

icip

ant à

l’eH

ealth

.

sout

ien

fina

ncie

r po

ur l'

acqu

isiti

on d

'un

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: -

utili

sé p

ar u

n m

édec

in e

n fa

isan

t un

usag

e si

gnif

icat

if p

our

l'eH

ealth

-

cert

ifié

aux

con

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ns d

'inte

ropé

rabi

lité

de la

str

atég

ie n

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nale

eH

ealth

-

pour

les

méd

ecin

s pi

onni

ers

dura

nt u

ne d

urée

lim

ités

4 Bases légales

Con

stru

ctio

n de

bas

es

léga

les

fédé

rale

s In

tégr

er d

ans

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futu

res

base

s lé

gale

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déra

les

des

élém

ents

fac

ilita

teur

s -

oblig

atio

n po

ur le

s pr

esta

tair

es d

e so

ins

(méd

ecin

s ex

cept

és)

- au

tori

satio

n de

l'ut

ilisa

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du n

umér

o A

VS

- st

anda

rds

ouve

rts

et c

ontr

aign

ants

pou

r l'a

uthe

ntif

icat

ion

des

patie

nts

- si

mpl

ific

atio

n de

la d

éfin

ition

des

pro

fils

d'a

ccès

5 Évaluations et

labels qualité

Mét

hodo

logi

e d’

éval

uatio

n de

s bé

néfi

ces

et la

bels

qu

alité

Déf

inir

une

mét

hodo

logi

e d’

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uatio

n de

s bé

néfi

ces

et d

éliv

rer

des

labe

ls q

ualit

é.

- dé

velo

pper

une

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hodo

logi

e, a

cadé

miq

ue b

asée

sur

les

preu

ves,

d'é

valu

atio

n de

s bé

néfi

ces

et d

émon

tran

t l'u

tilité

de

l'eH

ealth

, -

défi

nir

les

indi

cate

urs

corr

espo

ndan

ts

- dé

livre

r de

s la

bels

qua

lité

aux

pres

tata

ires

par

ticip

ant à

l'eH

ealth

et a

ttei

gnan

t les

ob

ject

ifs

défi

nis

par

les

indi

cate

urs

- m

esur

er l'

atte

inte

des

jalo

ns d

e la

str

atég

ie e

Hea

lth n

atio

nale

6 Lien avec le

managed care

Sout

ien

aux

prog

ram

mes

de

soin

s in

tégr

és

Sout

enir

les

prog

ram

mes

de

soin

s in

tégr

és, c

omm

e ve

cteu

rs d

e dé

ploi

emen

t de

l’eH

ealth

.

- U

ne m

eille

ure

com

pens

atio

n de

s ri

sque

s po

ur é

vite

r l’é

crém

age

des

bons

ris

ques

. -

base

s lé

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s pe

rmet

tant

de

lier

la p

artic

ipat

ion

des

patie

nts

et d

es p

rest

atai

res

de

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s à

un r

ésea

u de

soi

ns in

tégr

é av

ec l’

enga

gem

ent d

e pa

rtic

iper

à l’

eHea

lth.

- D

es la

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de

qual

ité e

t ind

icat

eurs

. -

Une

sép

arat

ion

juri

diqu

e cl

aire

ent

re r

ésea

u de

soi

ns in

tégr

é et

ass

ureu

r.

- E

tude

s sc

ient

ifiq

ues

sur

les

béné

fice

s at

tein

ts (q

ualit

é et

séc

urité

des

soi

ns).

Documents

FACTEURS DE SUCCES DE L EHEALTH EN SUISSE QUELLES