Facteurs explicatifs de la malnutrition des enfants de moins ......MDE: Monde Digne des Enfants MDG: Millenium Development Goals MICS: Multiple Indicators Cluster Survey (Enquête

Yaoundé, octobre 2009

INSTITUT DE FORMATION ET DE RECHERCHE DEMOGRAPHIQUES

IFORD

ORGANISME INTER-ETATIQUE UNIVERSITE DE YAOUNDE II

Mémoire présenté et soutenu en vue de l’obtention du diplôme de

MASTER PROFESSIONNEL EN DEMOGRAPHIE Domaine : Sciences Sociales

Mention : Droit-Sciences Politiques-Economie et Gestion

Filière : Sciences de la population

Spécialité : Démographie

Par : TANANG TCHOUALA Patrice

Comité d’encadrement

Directeur : Dr. MIMCHE Honoré

Lecteur : Dr. NGANAWARA Didier

FACTEURS EXPLICATIFS DE LA

MALNUTRITION DES ENFANTS DE MOINS

DE CINQ ANS AU CAMEROUN

i

Les opinions émises dans ce document sont propres à son auteur et

n’engagent en aucun cas l’Institut de Formation et de Recherche

Démographiques (IFORD).

ii

DÉDICACE

A mes parents,

Pour l’éducation et l’amour donnés à leurs enfants.

A mes frères et sœurs,

Pour que vous vous souveniez toujours que la réussite en toute chose dans la vie se trouve au

bout de l’effort et de la persévérance.

A la mémoire de mon petit frère.

iii

REMERCIEMENTS La r éalisation d e ce t ravail a ét é p ossible grâce au p récieux co ncours de plusieurs

personnes physiques et morales. Qu’il me soit permis de remercier du fond du cœur tous ceux

qui, de près ou de loin, ont contribué à sa réalisation.

Mes r emerciements s ’adressent t out d’ abord a u G ouvernement c amerounais qui , par

l’entremise du MINEPAT(b), a financé cette formation.

Un merci particulier au Dr. MIMCHE Honoré pour avoir accepté de diriger ce travail

et pour sa disponibilité malgré ses multiples occupations.

Je voudr ais remercier m on l ecteur, l e Dr. NGANAWARA Di dier, p our s es l ectures

critiques et suggestions qui ont été d’un apport considérable.

Je d is m erci à mon mentor l e P r. LEGRAND Thomas Kingston qui, pa r s es

observations et conseils, m’a accompagné jusqu’au bout de ce travail.

Je suis heureux d’exprimer ma gratitude à tout le personnel administratif et enseignant

de l’IFORD qui, durant la formation, n’a ménagé aucun effort pour que celle-ci se passe dans

de bonnes conditions.

Je voudrais également remercier les responsables du S ervice Nutrition de l’UNICEF-

Yaoundé e t M. OKA LA Ge orges (Sous-directeur de l’ Alimentation e t d e la N utrition au

MINSANTE) pour leur appui technique.

Aux f amilles L ONTSIE, TCHOMENI, TCHOUATA, CHANYON, DOUOLA et

TCHOUPA j’adresse mes remerciements pour leur soutien sans failles.

Que mes camarades d es 2 8ème, 29 ème et 3 0ème promotions s oient r emerciés po ur l a

convivialité et l’esprit d’équipe qui nous ont conduits durant cette formation.

Je remercie M. NANAN Willibrod et tous mes amis pour leur soutien inconditionnel.

Je ne saurais terminer sans rendre grâce à l ’Eternel notre DIEU qui, par-dessus tout,

m’a guidé tout au long de cette formation.

iv

SIGLES ET ABRÉVIATIONS BIT : Bureau International du Travail

BM : Banque Mondiale

CCA : Common Country Assessment

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

CDE : Convention relative aux Droits des Enfants

CE : Communauté Européenne

CEMAC : Communauté Économique et Monétaire d'Afrique Centrale

CENAME : Centrale Nationale d'Approvisionnement en Médicaments Essentiels

CFVSA : C omprehensive F ood S ecurity A nalysis/ Analyse G lobale d e l a S écurité Alimentaire et de la Vulnérabilité

CIN : Conférence Internationale sur la Nutrition

CRPMT : Centre de Recherche sur les Plantes médicinales et la Médecine Traditionnelle

DSCE : Document de Stratégie pour la Croissance et l’Emploi

DSRP : Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté

ECAM : Enquête Camerounaise Auprès des Ménages

EDSBF : Enquête Démographique et de Santé du Burkina-Faso

EDSC : Enquête Démographique et de Santé du Cameroun

EDSM : Enquête Démographique et de Santé du Mali

FAO : Food and A gricultural O rganisation (Organisation des N ations U nies pour l’Alimentation et l’Agriculture)

FASR : Facilité d'Ajustement Structurel Renforcée

FED : Fond Européen de Développement

FEMEC : Fédérations des Missions et Églises Évangéliques du Cameroun

FIMA : Fonds d’Investissement des Micro-réalisations Agricoles

GRIPPS : Groupe International de Partenaires Population - Santé

IMC : Indice de Masse Corporelle

v

INS : Institut National de la Statistique

INSAH : Institut du Sahel

MDE : Monde Digne des Enfants

MDG : Millenium Development Goals

MICS : Multiple Indicators Cluster Survey (Enquête par grappes à indicateurs multiples)

MINADER : Ministère de l’Agriculture et du Développement Rural

MINEFI : Ministère de l'Économie et des Finances

MINEPAT(a) : M inistère d es A ffaires É conomiques, de l a P rogrammation e t de l’Aménagement du Territoire

MINEPAT(b) : Ministère de l’Économie, de la Planification et de l’Aménagement du Territoire

MINPLAPDAT : Ministère de la Planification, de la Programmation du Développement et de l’Aménagement du Territoire

MINSANTE : Ministère de la Santé Publique

MNTA : Maladies Non Transmissibles liées à l'Alimentation.

MPE : Malnutrition Protéino-Énergétique

MSF : Médecins Sans Frontières

NEPAD : Nouveau Partenariat pour le Développement de l'Afrique

NCHS : National Center for Health Statistics

OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONU : Organisation des Nations Unies

PAMDE : Plan d’Action d’Un Monde Digne des Enfants

PAS : Programme d’Ajustement Structurel

PEV : Programme Élargi de Vaccination

PIB : Produit Intérieur Brut

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PPTE : Pays Pauvres Très Endettés

vi

PSSA : Programme Spécial pour la Sécurité Alimentaire

RGPH : Recensement Général de la Population et de l’Habitat

SAN : Sécurité Alimentaire et Nutritionnelle

SASNIM : Semaine d'Actions de Santé et de Nutrition Infantile et Maternelle

SCN : Comité permanent sur la nutrition des Nations Unies (ex-CAC/SCN)

SIDA : Syndrome de l’ImmunoDéficience Acquise

SME : Sommet Mondial sur les Enfants

SNAR : Système National d’Alerte Rapide et d’informations sur les marchés

SRP : Stratégies de Réduction de la Pauvreté

SSP : Soins de Santé Primaires

SSS : Stratégie Sectorielle de Santé

TAMR : Le Taux Annuel Moyen de Régression

TBS : Tableau de Bord Social

UIESP : Union Internationale pour l’Étude Scientifique de la Population

UNESCO : Organisation des Nations Unies pour l'éducation, la science et la culture

UNICEF : U nited N ations International C hildren’s E mergency F und (Fonds de s N ations Unies Pour l’Enfance)

UTAVA : Unité de Traitement par Voie Aérienne

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

vii

TABLE DES MATIÈRES DÉDICACE ............................................................................................................................... ii

REMERCIEMENTS ............................................................................................................... iii

SIGLES ET ABRÉVIATIONS .............................................................................................. iv

TABLE DES MATIÈRES ..................................................................................................... vii

LISTE DES TABLEAUX ....................................................................................................... xi

LISTE DES GRAPHIQUES, FIGURES ET CARTES ..................................................... xiii

RÉSUMÉ ................................................................................................................................ xiv

ABSTRACT ............................................................................................................................ xv

INTRODUCTION GÉNÉRALE ............................................................................................ 1

CHAPITRE I : CONTEXTE DE L’ÉTUDE ......................................................................... 7

1.1. Situation géographique et administrative du Cameroun .............................................. 7

1.2. Situation socio-économique ......................................................................................... 9

1.3. Contexte socioculturel et démographique .................................................................. 12

1.3.1. Principaux repères ...................................................................................... 12

1.3.2. Politique de population ............................................................................... 14

1.4. Situation sanitaire ...................................................................................................... 15

1.4.1. Politique de santé ....................................................................................... 16

1.4.2. Système de santé ........................................................................................ 19

1.4.3. Principales maladies affectant les enfants de moins de 5 ans .................... 22

1.5. Situation en eau et assainissement ............................................................................. 24

1.5.1. Eau .............................................................................................................. 24

1.5.2. Assainissement ........................................................................................... 25

1.6. Situation alimentaire et nutritionnelle ........................................................................ 26

1.6.1. Situation alimentaire ................................................................................... 26

1.6.2. Situation nutritionnelle ............................................................................... 28

viii

CHAPITRE II : CADRE THÉORIQUE ............................................................................. 32

2.1. Revue de littérature .................................................................................................... 32

2.1.1. Connaissance biomédicale de la malnutrition ............................................ 32

2.1.2. Approche holiste de la malnutrition ........................................................... 36

2.1.3. Approche relationnelle de la malnutrition .................................................. 38

2.1.4. Approche socioculturelle de la malnutrition .............................................. 41

2.1.5. Approche socioéconomique de la malnutrition .......................................... 45

2.1.6. Approche biodémographique ..................................................................... 49

2.1.7. Facteurs environnementaux ........................................................................ 56

2.2. Cadre conceptuel ........................................................................................................ 58

2.2.1. Hypothèse générale et schéma conceptuel ................................................. 58

2.2.2. Définition des concepts .............................................................................. 60

2.3. Cadre d’analyse .......................................................................................................... 63

2.3.1. Hypothèses spécifiques .............................................................................. 63

2.3.2. Schéma d’analyse ....................................................................................... 63

CHAPITRE III: ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES ....................................................... 66

3.1. Source de données ...................................................................................................... 66

3.1.1. Objectifs de l’enquête ................................................................................. 67

3.1.2. Constitution de l’échantillon ...................................................................... 68

3.1.3. Répartition de l’échantillon ....................................................................... 68

3.1.4. Questionnaires ............................................................................................ 69

3.2. Population cible .......................................................................................................... 70

3.3. Évaluation de la qualité des données ......................................................................... 71

3.3.1. Évaluation interne ....................................................................................... 71

3.3.2. Évaluation externe ...................................................................................... 82

3.4. Définition des variables opérationnelles .................................................................... 83

3.4.1. Variable dépendante ................................................................................... 83

ix

3.4.2. Variables indépendantes ............................................................................. 85

3.5. Méthodes d’analyse .................................................................................................... 89

3.5.1. Analyse descriptive .................................................................................... 89

3.5.2. Analyse explicative .................................................................................... 90

CHAPITRE IV : ANALYSE DIFFÉRENTIELLE DE LA MALNUTRITION ............. 92

4.1. Analyse bivariée ......................................................................................................... 92

4.1.1. Malnutrition et contexte de résidence ........................................................ 92

4.1.2. Malnutrition et variables socioculturelles .................................................. 95

4.1.3. Malnutrition et variables socioéconomiques .............................................. 98

4.1.4. Malnutrition et participation de la mère aux dépenses de santé ............... 102

4.1.5. Malnutrition et caractéristiques démographiques de la mère et de l’enfant

........................................................................................................................................ 103

4.1.6. Malnutrition et comportements des mères en matière de santé et de

nutrition de l’enfant ........................................................................................................ 105

4.1.7. Malnutrition et autres variables indépendantes ........................................ 106

4.1.8. Classification des facteurs associés à l’état nutritionnel des enfants ....... 108

4.2. Profil des enfants malnutris ...................................................................................... 110

4.2.1. Détermination des axes factoriels ............................................................. 110

4.2.2. Représentation graphique et caractérisation des enfants malnutris .......... 113

CHAPITRE V : ESSAI D’EXPLICATION DE LA MALNUTRITION DES ENFANTS

......................................................................................................................................... 117

5.1. Spécification des modèles ........................................................................................ 117

5.1.1. Descriptions des modèles d’analyse ......................................................... 117

5.1.2. Tests d’adéquation des modèles ............................................................... 119

5.2. Facteurs explicatifs de la malnutrition et leurs mécanismes d’action ...................... 121

5.2.1. Influence des variables contextuelles ....................................................... 122

5.2.2. Influence des variables socioculturelles ................................................... 123

5.2.3. Influence du niveau de vie des ménages .................................................. 125

x

5.2.4. Influence des variables intermédiaires ..................................................... 125

5.2.5. Hiérarchisation des facteurs explicatifs .................................................... 134

5.3. Explication et discussion des résultats ..................................................................... 135

CONCLUSION GÉNÉRALE ............................................................................................. 141

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................... 147

ANNEXES ............................................................................................................................. 156

ANNEXE 1 : Le lien entre l’état nutritionnel et les OMD.............................................. 157

ANNEXE 2 : Schéma conceptuel de l’UNICEF-1997 ................................................... 158

ANNEXE 3 : Tableaux croisés ....................................................................................... 159

ANNEXE 4 : Histogramme des valeurs propres issues de l’AFCM .............................. 163

ANNEXE 5 : Association entre variables indépendantes ............................................... 164

ANNEXE 6 : Diagrammes de l’OMS ............................................................................. 165

xi

LISTE DES TABLEAUX Tableau 1.1 : Indicateurs démographiques de base .................................................................. 15

Tableau 1.2 : Couverture sanitaire des hôpitaux et centres de santé ........................................ 20

Tableau 1.3 : P art du budg et e xécuté p ar l e M inistère de l a s anté publ ique pa r r apport à

l'exécution du budget national de 1991 à 1998 ................................................................. 22

Tableau 1.4 : Production des principales cultures vivrières (en milliers de tonnes) .............. 27

Tableau 1.5 : Structure de la consommation totale des ménages urbains entre 1983 et 1996. 29

Tableau 3.1 : Taux de non-réponses des différentes variables ................................................. 72

Tableau 3.2 : Limites des intervalles de mesure de l’état nutritionnel ..................................... 73

Tableau 3.3.a : Calcul de l’indice de MYERS au niveau national ........................................... 80

Tableau 3.3.b : Calcul de l’indice de MYERS en milieu urbain .............................................. 80

Tableau 3.3.c : Calcul de l’indice de MYERS en milieu rural ................................................. 81

Tableau 4.1 : Proportions d’enfants malnutris selon les variables contextuelles .................... 94

Tableau 4.2 : Proportions d’enfants malnutris selon les variables socioculturelles ................. 97

Tableau 4.3 : Proportions d’enfants malnutris selon les variables socioéconomiques .......... 102

Tableau 4.4. Proportions d’enfants malnutris selon la participation de la mère aux dépenses de

santé ................................................................................................................................. 103

Tableau 4.5 : Proportions d’enfants malnutris selon les caractéristiques démographiques de la

mère et de l’enfant ........................................................................................................... 104

Tableau 4.6 : Proportions d’enfants malnutris selon les comportements des mères en matière

de santé et de nutrition de l’enfant .................................................................................. 106

Tableau 4.7 : P roportions d’ enfants m alnutris s elon l ’état m orbide e t l e g roupe d’ âges de

l’enfant ............................................................................................................................ 108

Tableau 4.8.a : Classification des facteurs associés à l ’état nutritionnel des enfants au niveau

national ............................................................................................................................ 108

Tableau 4.8.b : Classification des facteurs associés à l’état nutritionnel des enfants en milieu

urbain ............................................................................................................................... 109

xii

Tableau 4.8.c : Classification des facteurs associés à l’état nutritionnel des enfants en milieu

rural ................................................................................................................................. 109

Tableau 4.9.a : Description de l’axe 1 par les modalités ........................................................ 111

Tableau 4.9.b : Description de l’axe 2 par les modalités ....................................................... 113

Tableau 5.1 : Pouvoir discriminant des modèles de régression logistique ............................. 121

Tableau 5.2. a : E ffets b ruts e t ne ts de s v ariables i ndépendantes s ur l ’état nut ritionnel de s

enfants de moins de cinq ans au niveau national ............................................................ 128

Tableau 5.2.b : E ffets br uts e t ne ts de s va riables i ndépendantes s ur l ’état nut ritionnel de s

enfants de moins de cinq ans en milieu urbain ............................................................... 130

Tableau 5.2. c : E ffets b ruts et n ets d es v ariables i ndépendantes s ur l ’état nut ritionnel de s

enfants de moins de cinq ans en milieu rural .................................................................. 132

Tableau 5.3 : C ontribution de s va riables à l ’explication de l ’insuffisance pondé rale de s

enfants de moins de 5 ans ................................................................................................ 134

Tableau 1 A3 : E ffectifs d' enfants s elon l eur é tat nut ritionnel e n f onction de s va riables

contextuelles .................................................................................................................... 159


socioéconomiques ........................................................................................................... 159


socioculturelles ................................................................................................................ 160


intermédiaires .................................................................................................................. 160

Tableau 5A3 : E ffectifs d' enfants s elon l eur état nut ritionnel e n f onction de l a r égion d e

résidence .......................................................................................................................... 161


socioculturelles et économiques ...................................................................................... 161


intermédiaires .................................................................................................................. 162

Tableau 1A5 : Association entre certaines variables indépendantes ...................................... 164

xiii

LISTE DES CARTES, FIGURES ET GRAPHIQUES Carte 1 : Indices nutritionnels selon la région .......................................................................... 31

Figure 2.1 : Cycle de vie de la nutrition ................................................................................... 36

Figure 2.2 : Schéma conceptuel de la malnutrition des enfants de moins de cinq ans ............. 59

Figure 2.3 : Schéma d’analyse de l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans .......... 64

Graphique 3.1 : Poids des enfants en fonction de l’âge en mois (données de base) ................ 73

Graphique 3.2 : Représentation d’un point aberrant ................................................................ 74

Graphique 3.3 : Poids des enfants en fonction de l’âge en mois (données corrigées) ............. 75

Graphique 3.4.a : Effectifs des enfants en fonction de l’âge (en mois) au niveau national ..... 76

Graphique 3.4.b : E ffectifs de s e nfants e n f onction de l ’âge ( en m ois) selon l e m ilieu de

résidence ............................................................................................................................ 76

Graphique 3.5 : Effectifs des enfants en fonction du groupe d’âges ........................................ 77

Graphique 3.6 : Effectifs des mères en fonction de l’âge ........................................................ 78

Graphique 3.7 : Effectifs des mères en fonction du groupe d’âges .......................................... 82

Graphique 3.8 : P roportion d’ enfants d e m oins de 5 a ns s elon l eur é tat nut ritionnel a u

Cameroun .......................................................................................................................... 85

Graphique 4.1 : Proportions d’enfants malnutris selon le milieu de résidence ........................ 93

Graphique 4.2.a : Proportions d’enfants malnutris selon la religion ........................................ 96

Graphique 4.2.b : Proportions d’enfants malnutris selon le niveau d’instruction de la mère .. 97

Graphique 4.3.a : Proportions d’enfants malnutris selon le niveau de vie des ménages ......... 98

Graphique 4.3.b : Proportions d’enfants malnutris selon l’occupation de la mère ................ 100

Graphique 4.3.c : Proportions d’enfants malnutris selon le type de toilette .......................... 101

Graphique 4.4 : Catégorisation des enfants selon certaines caractéristiques ......................... 114

Graphique 5.1 : Évaluation du pouvoir discriminant du modèle saturé M9 (au niveau national)

......................................................................................................................................... 120

xiv

RÉSUMÉ Près de 19% d’enfants de moins de cinq ans au Cameroun sont d’un poids trop faible

pour l eur âge. C eci c orrespond à 9,5 fois l e ni veau attendu da ns un e po pulation e n bonne

santé et bien nourrie. De ce constat et de celui d’un Taux Annuel Moyen de Régression de 2%

au lieu des 2,8% nécessaire pour l’atteinte de la seconde cible de l’OMD 1, l’étude analyse les

facteurs explicatifs de la malnutrition des enfants de moins de cinq ans au Cameroun à l’aide

des données de l’enquête MICS réalisée en 2006. Elle utilise les mesures anthropométriques

pour évaluer l’état n utritionnel des enfants e t s e b ase s ur l es n ouvelles n ormes d e

l’Organisation M ondiale d e l a S anté concernant l a c roissance de s nour rissons publ iées e n

2006. Partant de la description du contexte de l’étude, l’investigation s’est faite à l ’aide d’un

cadre théorique qui a permis de déboucher sur des résultats assez révélateurs.

Premièrement, dans une analyse différentielle de la malnutrition désagrégée au milieu

de résidence, on observe que les variables contextuelles, socioéconomiques et culturelles sont

significativement associées à l’état nutritionnel des enfants. Des variables intermédiaires, seul

le sexe de l ’enfant est significativement associé à l eur état nutritionnel, laquelle association

étant le f ait d u milie u r ural. Les r ésultats présentés a u ni veau na tional s uivant l es de ux

standards montrent que les an ciennes r éférences d u N ational C enter for H ealth S tatistics

(NCHS) concernant la croissance des nourrissons jadis recommandées par l’OMS surestiment

l’ampleur du phénomène.

Deuxièmement, l’analyse ex plicative permet d e dé gager l es pr incipaux facteurs

explicatifs de la malnutrition des enfants de moins de cinq ans au Cameroun. Ainsi, la région

de résidence de l ’enfant, l e n iveau d’instruction de la mère, l e niveau de vie du m énage, l e

sexe de l’enfant et la religion du chef de ménage sont les variables qui ont été déterminantes

pour l’explication en milieu rural et au niveau national. L’analyse des mécanismes d’action a

permis de montrer que l’effet de certaines variables est annihilé par d’autres. En milieu urbain

par exemple, on n’a plus que la région de résidence, le niveau de vie du ménage et la religion

comme variables déterminantes en présence de toutes les autres variables.

Enfin, l’étude propose, pour une efficacité de la lutte contre la malnutrition des enfants

au Cameroun, des recommandations sur les plans politique, programmatique et scientifique.

xv

ABSTRACT Around 19% of children in Cameroon are underweight. It corresponds to 9.5 times the

level expected for a healthy and well nour ished population. From this observation added to

the average annual rate of regression es timated at 2% instead of the 2.8% necessary for the

achievement of t he s econd obj ective of M DG1, this s tudy analyses t he factors t hat ex plain

malnutrition of children below five in Cameroon with the help of data collected by MICS in

2006. It uses anthropometric indicators to measure the nut ritional s tatus of children, and, i s

based on ne w norms of WHO concerning infants published in 2006. T he analysis goes from

the de scription of t he c ontext of s tudy t o bring out out standing results t hrough an

investigation into the theoretical framework.

At fi rst, in the differential a nalysis o f malnutrition d isintegrate to t he place o f

residence, one obs erves t hat t he c ontextual, socioeconomic a nd c ultural va riables a re

significantly associated to the nutritional status of children. Among the intermediate variables,

only the one that concerns the sex of children proved worthily associated to their nutritional

status, and this being justified by the rural place of residence in which they live. The results,

presented at t he national l evel following two s tandards, show that t he ol d r eferences of t he

National C enter for H ealth Statistics (NCHS) l ong recommended b y t he W HO c oncerning

infant’s growth overestimate the extend of the phenomenon.

At s econd, t he ex planatory analysis p ermits to b ring o ut th e p rincipal factors th at

explain malnutrition of children be low f ive i n Cameroon. Thus, a re considered de terminant

explanatory in rural milieu and a t the national level: the place o f r esidence of children, t he

level of education of the mother, the financial status of the family, the sex of children, and the

religion of the head of the family. The analysis of interactional mechanisms has permitted to

show that the effect of some variables is annihilated by others. In the urban zone for example,

the only relevant variables are: the place of residence, the financial status of the family, and

religion.

Finally, this study suggests some political, programmatic and scientific proposals for

an efficient fight against malnutrition of children.

1

INTRODUCTION GÉNÉRALE

Ann M. Veneman1

n 2006, pour l a pr emière f ois, l e nom bre d’ enfants qui m eurent a vant l eur

cinquième anniversaire est tombé en dessous de la barre des 10 m illions, à 9,7

millions précisément. Cette r éduction représente un t ournant i mportant pour l a s urvie de

l’enfant. En effet, selon les estimations des années 1960, 20 millions d’enfants de moins de 5

ans mouraient chaque a nnée. Et , le n ombre d e décès d ’enfants baisse régulièrement d epuis

cette ép oque. C es es timations s ont l e fru it de s t ravaux du g roupe i nter-institutions pour l a

survie de l’enfant qui comprend l’UNICEF, l’Organisation Mondiale de la Santé, la Banque

Mondiale e t l a D ivision de l a popul ation ( Nations U nies). M algré l es p rogrès r éalisés,

l’atteinte du quatrième Objectif du Millénaire pour le Développement, qui consiste à réduire

de de ux t iers l e t aux de m ortalité de s e nfants d e m oins de c inq a ns d’ ici à 2015 , semble

compromise au r egard d u n iveau d e mo rtalité in fantile a ssez élevé d ans de nombreux pa ys

notamment en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud.

De nombreux facteurs et maladies se conjuguent pour accroître la mortalité des enfants

au-delà d es impacts in dividuels. La ma lnutrition e st responsable d’ une p art i mportante des

décès d ’enfants, d irectement o u indirectement ( comme co facteur aggravant d ’autres

pathologies), d’une forte morbidité et de séquelles touchant tous les aspects du développement

(Simondon et al., 1989 ; WHO Working Group, 1986). Chaque année, la dénutrition contribue

au décès d’environ 5,6 m illions d’enfants de moins de cinq ans. Un enfant de moins de cinq

ans sur quatre - soit 146 millions d’enfants dans le monde en développement - présente une

insuffisance pondérale par rapport à son âge (UNICEF, 2006) : ce qui augmente son risque de

décès prématuré. D’après la même source, la dénutrition est la cause sous-jacente d’environ

53 % des décès d’enfants de moins de cinq ans.

1 Directrice Générale de l’UNICEF (Avril 2006)

E

« La réduction de l’extrême pauvreté et de la faim, l’abaissement de la mortalité infantile et la réalisation de tous les autres Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) concernant la santé et l’éducation sont largement tributaires des progrès en matière de nutrition. Si l’on ne vient pas à bout de la dénutrition, il sera difficile d’atteindre les autres OMD »

2

Lorsque l a nut rition n e r épond pa s a ux a ttentes de l’organisme (apport e n

micronutriments entre autres), il en résulte un grand préjudice pour les individus et l’ensemble

de la société. Lorsque les femmes enceintes ne reçoivent pas une alimentation adéquate, elles

mettent au monde des enfants présentant une insuffisance pondérale, ce qui compromet leurs

chances de survie. Lorsque les filles sont sous-alimentées, c’est leur capacité future de donner

naissance à d es enfants s ains q ui es t m enacée. La d énutrition et l es car ences en

micronutriments peuvent causer des retards de développement chez les jeunes pendant toute

l’enfance et l’adolescence, les rendant moins productifs une fois devenus adultes2.

L’OMD 1 co nsiste à réduire l ’extrême p auvreté et l a f aim, en affirmant l e l ien

fondamental qui les uni t. La faim es t souvent une conséquence et une cause de la pauvreté.

Dans t outes l es régions du m onde, e n l ’absence de pol itiques alimentaires, l es pa uvres ont

tendance à av oir de m oins bons r égimes al imentaires que l es r iches. La malnutrition est u n

véritable carcan qui enserre l’humanité, empêchant de nombreux individus, voire des sociétés

entières, d e r éaliser p leinement l eur p otentiel (UNICEF, 2008) . Chez l es en fants en

particulier, ceux qui sont dénutris ont une moindre résistance à l’infection et risquent plus de

succomber à d es m aladies courantes de l ’enfance co mme l a d iarrhée et l es i nfections

respiratoires. Les survivants peuvent être pris dans un engrenage de maladies à répétition et de

problèmes de c roissance qui s ’accompagnent souvent d’atteintes ir réversibles a u

développement cognitif e t s ocial. P our l es générations a ctuelles et f utures, une bonne

alimentation es t l a p ierre an gulaire d e l a s urvie, d e l a s anté et d u d éveloppement. S i l eur

alimentation e st s uffisante, le s f emmes c ourent moins d e r isques p endant la g rossesse et

l’accouchement, et l eurs en fants p euvent avoir un meilleur dé veloppement physique e t

mental. Bien nourris, les enfants auront une meilleure scolarité3, une meilleure santé. Une fois

adultes, ils donneront à l eurs pr opres enfants u n m eilleur dé part da ns la vi e. U ne bonn e

nutrition a également d’importantes retombées sur l’économie. Lorsque les populations sont

bien nourries, la productivité individuelle est en hausse, les dépenses de santé sont en baisse et

la production économique s’accroît.

Selon l ’UNICEF (2006), 28 % d es enfants p résentent une insuffisance p ondérale en

Afrique subsaharienne. L’Afrique subsaharienne arrive en deuxième position après l’Asie du

Sud en ce q ui concerne le pourcentage d’enfants accusant des retards de croissance (41% en

2 Voir l’annexe 1 pour le lien entre la Malnutrition et les OMD 3 Idem

3

Afrique de l’Est e t Australe et 35 % en Afrique de l ’Ouest e t Centrale). Pour la proportion

d’enfants souffrant de cachexie (le poids des enfants est faible pour leur taille, ce qui dénote

une dénutrition a iguë qu i apparaît souvent dans les s ituations d’urgence), l ’Asie du S ud est

suivie p ar l ’Afrique d e l’Ouest et C entrale ( 10 %), l e M oyen-Orient e t l’Afrique du N ord

(8 %) e t l’Afrique de l’Est et Australe (7 %). Toutefois, certains progrès ont été réalisés : la

proportion d’enfants présentant une insuffisance pondérale dans les pays en développement a

été ramenée de 33 % à 28 % entre 1990 et 2004. Pendant cette période, la baisse la plus forte

a ét é en registrée d ans l a r égion d e l ’Asie d e l ’Est et d u P acifique, o ù l e p ourcentage a ét é

ramené d e 25 % à 15 % . M ais i l n’ y a pa s e u de grands c hangements e n A frique

subsaharienne, où l e taux d’insuffisance pondérale est resté pratiquement le même de 1990 à

2004 (UNICEF, 2006) . En ef fet, cette absence d e p rogrès co njuguant s es ef fets av ec

l’accroissement d émographique au gmente le nom bre t otal d ’enfants pr ésentant un e

insuffisance pondérale. Le Taux Annuel Moyen de Régression (TAMR4) dans le monde est

de 1,7 % en 2006. S i rien n’est fait, l’UNICEF estime que 50 millions d’enfants qui auraient

pu bénéficier d’une alimentation suffisante d’ici à 2015 seront lésés et leur vie sera en danger.

L’Afrique de l’Ouest et Centrale (TAMR de 1,6 %) et l’Asie du Sud (1,7 %) ont progressé,

mais pas suffisamment pour atteindre la seconde cible de l’OMD 1 (UNICEF, 2006). Selon la

même source, le Cameroun a régressé à un r ythme d’environ 2 % par an, pas assez pour la

réalisation de l’OMD 1.

Chaque année au Cameroun, au moins 45 000 e nfants succombent de la malnutrition,

selon l e Fonds d es N ations U nies pour l ’enfance. P ourtant, l e C ameroun e st un pa ys

relativement stable de l’Afrique subsaharienne. Selon l’UNICEF, il est difficile de donner une

voix à cet te « urgence s ilencieuse », é clipsée p ar le s c onflits e t le s c rises q ui to uchent le s

populations r éfugiées da ns l es autres p ays de l a région. Pour Garnier5 (2009) : « L’urgence

camerounaise n’est pas très médiatisée. Mais elle pourrait s’aggraver si on ne poursuit pas

nos efforts, surtout auprès des moins de 3 ans ».

Il r essort en ef fet des t rois Enquêtes D émographiques et d e S anté réalisées p ar l e

Cameroun que l es pr oportions d’ enfants m alnutris, s aisies à t ravers l es m esures

anthropométriques, sont élevées p ar rapport à l a m oyenne d e l ’Afrique de l ’Ouest et du

4 Le rythme de changement nécessaire pour parvenir au but est un taux (TAMR) constant de 2,8 % pour

tous les pays. 5 Denis Garnier, Chargé de la nutrition au bureau de l’Unicef à Yaoundé.

4

Centre, soit 17% en ce qui concerne l’insuffisance pondérale modérée (UNICEF, 2006). Selon

l’enquête MICS de 2006, les niveaux de malnutrition sont restés assez élevés chez les enfants

de m oins de c inq a ns au C ameroun : 30,4% s ouffrent d’ un r etard de c roissance m odéré,

19,3% s ouffrent d’ une i nsuffisance p ondérale m odérée et 6 ,1% d’ une é maciation m odérée.

Ces pr oportions s ont ne ttement s upérieures à c elles q ue l'on s 'attend à t rouver d ans une

population en bonne santé et bien nourrie (respectivement 2,3% et 0,1% pour les insuffisances

pondérales m odérées et sévères). Les m oyennes g lobales c alculées pour l es r égions, voi re

pour c haque p ays m asquent g énéralement d es d isparités. U n p ays à faible t aux m oyen

d’insuffisance pondérale peut conserver d’importantes poches de dénutrition dans une région

donnée ou parmi certains sous-groupes de la population.

Malgré une production a limentaire assez importante au Cameroun, l ’état nutritionnel

des popul ations e n g énéral e t c elui de s groupes vul nérables e n p articulier, ces d erniers

composés p articulièrement d es femmes enceintes et allaitantes et des en fants d ’âge

préscolaire, s ’est dégradé au cours de la dernière décennie. Cette s ituation s’explique par la

crise économique qui a secoué le pays et la survenue du VIH/ SIDA (MINSANTE/UNICEF,

2007). Selon la même source, les principales carences nutritionnelles observées au Cameroun

sont :

• l’apport insuffisant en aliments, sources d’énergie et de protéines ;

• la carence en vitamine A ;

• l’anémie par carence en fer ;

• la carence en iode.

L’Enquête Nationale sur la Vitamine A et l’Anémie réalisée en 2000, montre que 40%

des enfants de moins de cinq ans souffrent de la carence en vitamine A. Par ailleurs, 57% des

enfants de 1 à 5 a ns e t 53% de s f emmes enceintes s ont a némiques. Les pr oblèmes

nutritionnels s ont à l ’origine de m illiers de dé cès de j eunes e nfants e t de f emmes, d’ une

réduction drastique du potentiel intellectuel et d’énormes pertes économiques. Ils représentent

un véritable frein pour le développement du pays et compromettent les efforts de lutte contre

la pauvreté.

Eu é gard à ce q ui p récède, les actions m enées j usqu'ici pour l utter c ontre l a

malnutrition des enfants au Cameroun semblent avoir un impact très peu significatif sur l'état

nutritionnel de c eux-ci. D ès l ors, une analyse des f acteurs ex plicatifs est pertinente, ét ant

donné que les séquelles de ce f léau sur la santé, le bien-être de l 'enfant, ainsi que son impact

5

sur la mo rtalité in fanto-juvénile s ont i mportants. A insi, la r éduction d e la ma lnutrition

contribuera fortement à l a baisse de l a mortalité des enfants au Cameroun et permettra à c e

pays de bé néficier du pot entiel r éel de s a popul ation pour s on dé veloppement é conomique,

social, politique.

Cette s ituation de l a m alnutrition a u C ameroun nous a c onduit à l a que stion

suivante : quels sont les facteurs explicatifs de la malnutrition des enfants de moins de cinq

ans au C ameroun ? Au-delà d es c auses i mmédiates que s ont l ’inadéquation de l a r ation

alimentaire e t la ma ladie, q uels s ont le s f acteurs q ui p ourraient ju stifier o u a lors ê tre d es

causes s ous-jacentes de la m alnutrition de s e nfants de m oins de c inq a ns a u C ameroun ?

Comment ces facteurs interagissent pour influencer l’état nutritionnel des enfants ?

L’objectif général d e cette ét ude es t d e rechercher les facteurs ex plicatifs d e l a

malnutrition des enfants de moins de cinq ans au Cameroun afin de mettre à la disposition des

pouvoirs publ ics e t des acteurs i ntervenant dans l e domaine de l a nut rition des enfants, des

connaissances l eur p ermettant d ’améliorer l es s tratégies et p rogrammes de l utte co ntre l a

malnutrition des enfants.

Spécifiquement, il est question de :

Évaluer l e n iveau et l es variations d ifférentielles d e la ma lnutrition c hez le s

enfants de moins cinq ans au Cameroun ;

Dégager le profil des enfants malnutris ;

Identifier et hiérarchiser les facteurs susceptibles d'expliquer les niveaux et les

variations de la malnutrition, ainsi que leurs mécanismes d’action ;

Formuler d es r ecommandations p ermettant d ’améliorer l’état n utritionnel d es

plus jeunes.

Pour a tteindre c es obj ectifs, les d onnées u tilisées seront celles co llectées l ors d e

l’Enquête pa r G rappe à Indicateurs M ultiple (MICS) de tr oisième génération r éalisée au

Cameroun e n 2006. Nous ferons r ecours a ux nouvelles co urbes d e r éférence d e l ’OMS

(OMS/MGRS6 - 2006) pour é valuer l ’état nut ritionnel de s e nfants. En ef fet, l'Organisation

Mondiale d e l a S anté ( OMS) a publ ié, en av ril 2006 , de nouve aux s tandards p ermettant

6 Multicentre Growth Reference Study

6

d'évaluer l a croissance des en fants de l a n aissance à l 'âge d e 5 an s. C es s tandards o nt ét é

élaborés pour remplacer les courbes de référence internationales NCHS qui étaient l’objet de

vives c ritiques. Ces d ernières (les co urbes N CHS) ne s ont pa s adaptées pour é valuer l a

croissance d'enfants nourris au sein, car elles ont été réalisées par la mesure d'enfants pour la

plupart non a llaités, comme c 'est d' ailleurs l e c as pour l a plupart des c ourbes de c roissance

actuellement u tilisées. Les s tandards O MS (WHO S tandards) reflètent u ne cr oissance d ans

des c onditions opt imales e t pe uvent ê tre ut ilisés pour é valuer l a c roissance e n t outes

circonstances, indépendamment de l’origine ethnique, du statut socio-économique et du mode

d'alimentation. Cette é tude s ’inscrit d ans le s premiers p as d e l’ utilisation d es n ouvelles

courbes de référence de l’OMS publiées en 2006.

Ce travail s’articule autour de cinq chapitres. Le chapitre premier présente le contexte

de l’étude. Au deuxième chapitre, il est question d’identifier les causes et les déterminants de

la malnutrition à travers la littérature existante sur le sujet et les différents travaux menés sur

le terrain afin de déboucher sur un cadre conceptuel et un cadre d’analyse adaptés à l’étude.

Dans le troisième chapitre consacré aux aspects méthodologiques, l’on présente les données à

utiliser et la méthodologie d’analyse de ces données. Par la suite, la description des facteurs

associés à la malnutrition est faite dans le quatrième chapitre. Le dernier chapitre est un essai

d’explication des principaux résultats.

7

CHAPITRE I : CONTEXTE DE L’ÉTUDE

i la santé et la mortalité dépendent en partie de l’environnement naturel ou de son

aménagement p ar l ’homme, il f aut néanmoins noter que les i ndividus peuvent

aussi par l eurs co mportements e t ha bitudes de vi e favoriser ou empêcher l’incidence d es

maladies e t de l a m ort (Stanley et J oske, 1980) . Cependant, ces comportements s ont e ux-

mêmes en grande partie déterminés par des attitudes souvent induites par l’héritage culturel,

les conditions de vie et les politiques conduites au niveau local ou n ational, notamment dans

le domaine de la santé en général et des soins accordés aux enfants en particulier. Ce chapitre

présente, en rapport av ec l e t hème d e l ’étude, le co ntexte d ans lequel l’ étude es t m enée. Il

s’agira de l a s ituation g éographique e t a dministrative du C ameroun, de s a s ituation

économique, du contexte socioculturel et démographique, de la situation sanitaire du p ays et

de la situation alimentaire et nutritionnelle.

1.1. Situation géographique et administrative du Cameroun7

Le Cameroun est un pa ys d’Afrique Centrale situé au fond du Golfe de Guinée, entre

les 2e et 13e degrés de latitude Nord et les 9e et 16e degrés de longitude Est. Le pays s’étend

sur une superficie de 475 650 ki lomètres carrés. Il présente une forme triangulaire qui s’étire

au Nord jusqu’au lac Tchad sur près de 1 200 km tandis que la base s’étale d’Ouest en Est sur

800 km . Il pos sède au S ud-Ouest une f rontière m aritime de 420 km l e l ong de l ’océan

Atlantique. Il est limité à l’Ouest par le Nigéria, au Sud par le Congo, le Gabon et la Guinée

Équatoriale, à l’Est par la République Centrafricaine, et au Nord-Est par le Tchad.

Depuis 1996, les institutions de la République sont régies par la constitution révisée. Il

faut s ignaler que cette révision constitutionnelle a consacré la décentralisation de la gestion

des af faires d e l ’Etat. D es s tructures d écisionnelles r égionales s ont p révues au n iveau d es

régions. Il est prévu que de toutes ces institutions centrales et régionales se mettront en place

au fur et à mesure des exigences de l’heure et des moyens nécessaires à cet effet. Ainsi, à la

faveur du dé cret pr ésidentiel N ° 2008/ 376 du 12 nove mbre 2008 por tant or ganisation

7 Les informations contenues dans cette section, lorsque mention n’est pas faite du contraire,

proviennent de l’EDSC-2004.

S

8

administrative de l a R épublique du C ameroun, l e t erritoire e st or ganisé en c irconscriptions

administratives et constituent des circonscriptions administratives : les régions, départements

et les arrondissements. Ce décret consacre le début de la décentralisation et transforme les dix

provinces du C ameroun en dix régions. Avec l a décentralisation, les r égions complètent et

corrigent les différentes actions dans le domaine de la santé. Ce dispositif vise à assurer et à

adapter l ’offre d e s oins aux car actéristiques d e chaque t erritoire. C’est a insi que certains

secteurs s e retrouvent renforcés en fonction de s be soins de l a pop ulation : maternité,

alimentation, urgences, gériatrie.

Le m ilieu na turel du C ameroun e st très diversifié. Trois g rands t ypes de r égions

naturelles contribuent à cette diversité, lui conférant ainsi la réputation d’être une « Afrique en

miniature ».

Le sud forestier (régions du Centre, de l’Est, du Littoral, du Sud et du Sud-Ouest) est

situé d ans le s z ones maritime e t é quatoriale. C ette z one s e car actérise par u ne v égétation

dense, un va ste r éseau hydrographique et un c limat c haud e t hum ide a ux précipitations

abondantes. C’est une zone propice à la culture du cacao, du palmier à huile, de la banane, de

l’hévéa et du t abac, etc. E lle ab rite les deux plus grandes vi lles du pa ys: Douala (principal

port et c apitale é conomique av ec s es activités co mmerciales et i ndustrielles), Y aoundé

(capitale politique). Citons aussi d’importants centres urbains comme Edéa caractérisé par son

industrie lourde et sa centrale hydro-électrique ; Limbe, siège de l’industrie pétrolière et Kribi,

terminal du pipeline Tchad-Cameroun.

Les hauts plateaux de l ’Ouest ( régions de l ’Ouest e t du N ord-Ouest), dont l’altitude

moyenne est supérieure à 1 100 m, forment une région riche en terres volcaniques favorables

à l ’agriculture ( café, m araîchers, et c.). La v égétation y es t m oins d ense q ue d ans l e s ud

forestier et le climat frais qui y règne est favorable à l’éclosion de toutes sortes d’activités. De

plus, l a f orte de nsité d e peuplement, par r apport à l a m oyenne n ationale, en f ait u ne d es

premières z ones d ’émigration. Les p rincipales v illes s ont B afoussam, B amenda e t la v ille

universitaire de Dschang.

Le nord soudano sahélien (régions de l’Adamaoua, du Nord et de l’Extrême-Nord) est

une région de savanes et de steppes. En dehors du plateau de l’Adamaoua où le climat est plus

tempéré, l e reste d e c ette r égion es t ca ractérisé p ar u n cl imat t ropical ch aud et s ec au x

précipitations de plus en plus limitées au fur et à mesure que l’on se rapproche du lac Tchad.

9

La région est propice à l’élevage du bovin et à la culture du coton, de l’oignon, du mil, de la

pomme de terre, de l’igname blanche et des arachides.

Au Cameroun, il existe quatre saisons: deux saisons sèches (une petite et une grande)

et deux saisons pluvieuses (une petite et une grande également). Cette variation des saisons

renvoie à une saisonnalité de la malnutrition due à la variation des composantes climatiques

citées p récédemment. C elles-ci conditionnent l a di sponibilité en eau, surtout dans l es z ones

sans adduction d'eau alors qu'on sait que la consommation directe de l'eau de mauvaise qualité

ou son usage pour la préparation des aliments, surtout les aliments de sevrage du nour risson,

expose à la morbidité (Ngo Nsoa, 2001).

Les fluctuations locales du c limat qui influencent l a qualité des sols peuvent induire

des variations dans l a p roduction agricole. Cette dernière es t susceptible d'affecter de f açon

inégale l 'état nutritionnel des enfants, ca r à ch aque cl imat correspond un type particulier de

végétation et de ressources végétales et animales. Les individus se nourrissent différemment

selon les ressources alimentaires disponibles dans les régions où ils vivent.

1.2. Situation socio-économique8

La s anté de s e nfants, évaluée à t ravers l eur état nutritionnel, dépend à la f ois de l a

qualité des aliments consommés et des soins reçus en cas de maladie ; tous tributaires du coût

des produits de base et plus généralement du niveau de développement socio-économique du

pays e n question. Ainsi, l a pr ésente s ection présente l a s ituation s ocioéconomique du

Cameroun.

Le développement économique du Cameroun repose principalement, comme la plupart

des pa ys e n voi e de d éveloppement, s ur l e s ecteur pr imaire. Une g rande p artie d e l a

population du C ameroun dé pend d e l ’agriculture qui r eprésente e nviron 22,5% du P IB e n

2005(MICS, 2006) . D’après l a m ême s ource, l ’industrie et l e co mmerce co ntribuent

respectivement pour environ 21% et 57% du P IB. Les productions agricoles vivrières (maïs,

manioc, banane plantain, macabo, riz, mil, sorgho et arachide, etc.) et de rente (cacao, café,

coton, c aoutchouc, ba nane, a nanas, e tc.) f ont de l ’agriculture c amerounaise l ’une de s plus 8 Les informations contenues dans cette section, lorsque mention n’est pas faite du contraire,


10

riches d’Afrique Centrale. Cependant les habitudes alimentaires des populations ne favorisent

pas toujours une alimentation quotidienne équilibrée avec une répercussion néfaste sur l’état

nutritionnel de celles-ci.

Les r essources p étrolières et f orestières s ’ajoutent à cel les d ’origine pastorale et

agricole pour constituer des arguments de poids en faveur d’une base industrielle sur laquelle

le pays pourrait s’appuyer pour accélérer son développement. En 2002, Le PIB est estimé à

7 609 m illiards de F CFA, s oit pr ès de l a m oitié de c elui de l a C EMAC e stimé à 16 627

milliards de FC FA (EDSC, 2004) . C ependant, il r este u n pays pa uvre : s elon l a de uxième

Enquête Camerounaise auprès des Ménages de 2001, près de deux personnes sur cinq (40,2%)

vivent en dessous du seuil de pauvreté, estimé à 232 547 FCFA par adulte et par an. Le taux

d’activité de la population âgée de 15-64 ans est de 66 % en 1987 (deuxième RGPH). D’après

l’ECAM II, l e t aux d’activité (au sens du B IT) est estimé en 2001 à 72 % . D’autre part, l e

taux de scolarisation (personnes de 6-14 ans) qui était de 73 % en 1987 est estimé en 2001 à

79 %. Le taux d’alphabétisation qui se situait en 1987 à 47 % est estimé à 68 % en 2001; mais

reste encore assez faible pour les femmes (55 %).

Sur l e p lan m acro-économique et s ocial, l'économie cam erounaise a, j usqu'en 1985,

affiché une croissance régulière soutenue par un développement continu de la production, des

exportations a gricoles et de l 'exploitation de s r essources pé trolières. Les t aux m oyens de

croissance réelle o nt été d'e nviron 5% (CCA, 1998) sur une di zaine d' années. L'activité

économique s e dé grade à pa rtir de 1985 e n r aison, not amment, de l a ba isse de s c ours

internationaux des principaux produits d'exportation (pétrole, café, cacao et coton), ce qui fait

entrer l e p ays d ans u ne s évère r écession. Le g ouvernement ap plique une pol itique

d'ajustement s tructurel, avec entre au tres u ne baisse d rastique d e s alaires et l e gel d es

recrutements dans la fonction publique. Entre 1985 et 1991, le niveau de l'emploi baisse de 10

% et le chômage touche principalement les jeunes et les femmes, entraînant le développement

du s ecteur i nformel (OMS, 200 5). La b aisse c ontinue de s r evenus des m énages induit une

chute de 40 % d e l a consommation pa r ha bitant e ntre 1985/ 86 et 199 2/93 et une faible

diversification alimentaire d’après la même source.

Le taux d'investissement passe de 27 % à moins de 11 % du P IB. L'offre publique de

services s ociaux d e b ase, p articulièrement l a s anté et l 'éducation, s e t rouve af fectée p ar l es

difficultés f inancières d e l' État. La s ituation s ociale s e d étériore, fragilisant a insi l’ état

nutritionnel des couches les plus vulnérables que sont les enfants.

11

En 1994, la dévaluation du Franc CFA favorise le retour de la croissance économique.

La s ituation m acroéconomique s 'améliore, not amment da ns l es s ecteurs e xportateurs et au

niveau de s finances pub liques. La dé cennie qu atre-vingt d ix es t m arquée p ar l es r éformes

structurelles q ui p ermettent d e consolider l es éq uilibres m acro-économiques. Le pa ys

bénéficie du s outien f inancier du F onds M onétaire International et d e l a B anque M ondiale

sous f orme d' une F acilité d'Ajustement S tructurel R enforcée ( FASR) d e t rois an nées

(1997/2000). La croissance est ininterrompue depuis six ans et a atteint un taux moyen de 4,7

% du P IB entre 1997 e t 2000. P our l a pé riode 1999-2000, l e P IB p ar habitant é tait d e U S

$840. N éanmoins, l a c rise é conomique a a ccentué l a pr ession de l a dette e xtérieure e t

l'accumulation des arriérés de paiements. Elle est estimée, en pourcentage du PIB, à 74,8 %

pour 2000/2001. En octobre 2000, l e Cameroun bénéficie de l'allégement de la dette au titre

de l 'Initiative en f aveur d es P ays P auvres T rès E ndettés ( PPTE) e t s ouscrit à la n ouvelle

approche de réduction de la pauvreté. Le pays s'engage à utiliser les ressources additionnelles

ainsi obt enues pour r enforcer l es services s ociaux d e b ase, es sentiellement l a s anté et

l'éducation. L'initiative de r éduction de l a de tte de vait r endre di sponibles de s r essources

additionnelles d'environ 37 milliards de FCFA pour 2000/2001 et 70 milliards de FCFA pour

2002/2003 (MINEPAT(a)/CE, 2001). Dans le cadre de la santé, les ressources de l 'Initiative

PPTE o nt é té o rientées principalement v ers l a lu tte c ontre le p aludisme, le V IH/SIDA, la

prévention des maladies évitables par la vaccination et le recrutement du personnel de santé.

Malgré une légère hausse de l'Indice de Développement Humain entre 1999 (0,506) et

2000 (0,512), le Cameroun est passé du 125ème rang sur 162 pays en 1999 (PNUD, 2001) au

135ème sur 173 pa ys en 2000 (PNUD, 2002). Comme indiqué plus haut, l’ECAM II montre

que la pauvreté continue de toucher 40,2 % de la population malgré un recul de 13 points par

rapport à 1996 ( 53,3 % de pa uvres). Bien qu 'on obs erve un e croissance é conomique, l es

revenus et le pouvoir d'achat restent faibles même si l'écart entre le revenu moyen des pauvres

et l e s euil d e p auvreté s’est amélioré, passant de 19,1 % e n 1996 à 1 4,1 % e n 2001. La

répartition d es f ruits d e l a cr oissance r este i négale. La p auvreté ap paraît co mme u n

phénomène plutôt féminin e t rural au Cameroun. Les régions à plus fort indice de pauvreté

sont cel les d e l 'Extrême-Nord, du N ord e t de l 'Adamaoua (MINPLAPDAT/PNUD, 2 006).

Toutefois, l a pauvreté ur baine constitue un problème grandissant car l ’appauvrissement des

familles a eu pour conséquence la dégradation des indicateurs sociaux en général et celle des

indicateurs de santé infantile, maternelle et nutritionnelle en particulier. La vulnérabilité de la

femme s’est également accrue, entraînant la précarité de la situation de l’enfant.

12

Pour f aire f ace à c es d ifférents p roblèmes, l es autorités ont t our à t our opt é pour

l’introduction a u c ours des a nnées 1990, de l a D imension S ociale da ns l es P rogrammes

d’Ajustement S tructurel (PAS) e t au cours des années 2000 à l’élaboration de S tratégies de

Réduction d e l a P auvreté ( SRP). D ès l ors, les e fforts du pa ys vont dans l e s ens d e l a

stabilisation dur able de s g rands a grégats m acroéconomiques, l a c ontinuation de l a m ise e n

œuvre des stratégies de réduction de la pauvreté dans le cadre du Document de Stratégie de

Réduction de l a P auvreté ( DSRP) e t la r éalisation d es O bjectifs d u Millénaire p our le

Développement à l’horizon 2015.

En f ormulant une vi sion vol ontariste du d éveloppement à l ong t erme « Cameroun

Vision 2035 » en m ars 2009, l e Gouvernement s'engage à réduire l a pa uvreté à un niveau

socialement acceptable, à accéder au statut des pays à revenu intermédiaire en veillant à u ne

répartition moins inégalitaire des revenus et enfin, à atteindre une croissance de qualité afin de

devenir un nouveau Pays Industrialisé. Cet exercice vise à donner un ancrage à long terme au

Document de Stratégie pour la Croissance et l’Emploi (DSCE), adopté en août 2009. Il s’agit

de f onder l es s tratégies du DSCE sur un c ap r eflétant les a spirations pr ofondes d es

camerounais avec un horizon suffisamment long afin d’anticiper les changements structurels

de la société (MINEPAT(a), 2009).

1.3. Contexte socioculturel et démographique9

1.3.1. Principaux repères Depuis 1960, a nnée de son accession à l’indépendance, le Cameroun a organisé trois

grandes opérations de dénombrement de sa population, notamment en 1976, 1987 et 2005. En

attendant la publication des résultats du troisième Recensement Général de la Population et de

l’Habitat ( RGPH 3) de 2005, l es e stimations s ituent l ’effectif de l a pop ulation a utour de

17 000 000 d’ habitants en 2004 ( MICS 2006) . Il existe e nviron 230 e thnies a u C ameroun

réparties en six grands groupes humains, à savoir :

- les Soudanais, les Hamites et les Sémites vivent dans les régions de l’Adamaoua, du

Nord et de l’Extrême-Nord ;

- les Bantous, les apparentés aux Bantous et les Pygmées habitent les autres régions. 9 Les informations contenues dans cette section, lorsque mention n’est pas faite du contraire,


13

Plusieurs r eligions s ont p ratiquées au C ameroun en l ’occurrence l e c hristianisme,

l’islam et l’animisme. Il en découle une diversité culturelle qui présente ainsi différents traits

en matière de perception de la maladie, des soins à accorder aux enfants, de l’alimentation du

nourrisson et de l’attachement à l’enfant.

La structure de la population montre un l éger déséquilibre en faveur des femmes qui

en représentent 50,8 %. Avec une population largement jeune dont l'âge moyen est de 22 ans,

la pyramide des âges est caractéristique des pays en développement. Les personnes de moins

de 15 ans représentent 46 % d e l a popul ation, tandis que celles âgées de pl us de 65 ans

comptent pour 3,2 %, selon les estimations de l'année 2000. Les enfants de moins de 5 ans

occupent une proportion non négligeable dans la population totale – soit 17% de celle-ci.

La densité de la population est de 32 h abitants au Km² avec des disparités régionales

variant de 6,4 à l'Est à 136,8 à l'Ouest. La population rurale est plus importante que celle des

milieux ur bains qui né anmoins c roît t rès r apidement, pa ssant de 20 % en 1976 à 38 % en

1987, l es vi lles de D ouala e t de Yaoundé é tant l es pl us pe uplées (1,6 e t 1 ,4 millio ns

d'habitants respectivement). Cette population augmente rapidement et le taux d’accroissement

annuel moyen estimé à 1,9 % en 1950 a été évalué à 2,9 % en 1987. Les facteurs déterminants

sont e ntre autres l a f écondité qui dé cline d epuis l a f in de s a nnées 80 , a vec de s i ndices

synthétiques de fécondité qui sont passés de 6,4 enfants par femme en 1978, 5,2 en 1998 à 5,0

en 2004. La fécondité des adolescentes contribue pour 14 % de la fécondité totale, et 50 % des

femmes o nt l eur p remier ac couchement avant l 'âge d e 19 ans. Selon l e M INADER/PAM

(2008), ce dernier taux d’accroissement de la population est supérieur au taux de la production

vivrière depuis plusieurs décennies.

Au Cameroun, l a mortalité a diminué dans l ’ensemble. Le taux brut de mortalité es t

passé de 14‰ en 1987 à 10‰ en 2001. L'espérance de vie à l a naissance est ainsi estimée à

59 ans (56,7 ans pour les hommes et 61,3 ans pour les femmes) contre 55,1 ans en 1987, soit

un gain de 4 a ns. Cette réduction ne s'observe pas pour la mortalité infantile qui connaît une

remontée des t aux entre 1991 e t 1 998 : de 65 ‰ à 77‰. Le ta ux d e mortalité in fantile et

juvénile passe aussi de 126‰ à 150,7‰ pour la même période. La situation est beaucoup plus

préoccupante en milieu rural qu'en milieu urbain où l'accessibilité aux services des soins est

meilleure. Selon l ’UNICEF ( 2007), les m alnutritions pr oteino-énergétiques s ont la cau se

sous-jacente d e 3 8% d e d écès d ’enfants d ’âge préscolaire au C ameroun. La m ême s ource

14

estime à p lus d e 2 18 000 les décès d ’enfants de m oins de ci nq an s suite à la ma lnutrition

protéino-énergétique à l’horizon 2011 si des mesures fortes ne sont pas prises.

Face à ces pr oblèmes d e popul ation, l e pa ys s 'est dot é d' une pol itique n ationale de

population dont le but est d' « améliorer le niveau et la qualité de vie de la population dans le

cadre d’un développement durable en conformité avec la dignité humaine et les Droits

Fondamentaux de l’Homme, en assurant notamment l’adéquation entre la croissance

démographique et les ressources disponibles et accessibles »10 (MINEPAT(a), 2002).

1.3.2. Politique de population

Au dé but de s a nnées 8 0, l e C ameroun a opt é pour une i ntégration de l a va riable

démographique da ns l e processus de d éveloppement s ocio-économique. P our m ener c ette

option à terme, les pouvoirs publics ont mis sur pied d’importantes mesures devant aboutir à

cette f in. C’est ainsi qu’une Commission Nationale de la Population a été instituée en mars

1985, a vec pour pr incipale m ission d’ assister l e G ouvernement d ans l a d éfinition,

l’orientation, l’harmonisation et la recherche des voies et moyens de mise en œuvre de cette

politique. L a Déclaration d e l a Politique N ationale de P opulation a doptée pa r l es pouvoi rs

publics en 2002 v ise, avec u ne l arge p articipation d e t outes l es co uches de l a s ociété

camerounaise, à doter le Cameroun d’un potentiel humain de qualité.

En accord avec cette politique, les objectifs généraux suivants ont été définis :

• a méliorer l ’état de s anté de l a popul ation e n g énéral, e n f ournissant de s e fforts

particuliers dans le domaine de la santé de la reproduction afin d’améliorer l’état de santé des

enfants et celui de leur mère;

• promouvoir l’éducation de base pour tous et celle des filles en particulier ;

• renforcer la lutte contre le chômage ;

• promouvoir l’égalité et l’équité entre les sexes ;

• renforcer l’autosuffisance et promouvoir la sécurité alimentaire ;

• promouvoir l ’occupation r ationnelle de l ’espace e t l a pr éservation de

l’environnement ;

10 cf. Déclaration de Politique Nationale de Population du Cameroun.

15

• am éliorer l es conditions n écessaires à l ’épanouissement e t à l a s auvegarde d e l a

famille et de l’individu ;

• améliorer les conditions de mise en œuvre et de suivi/évaluation des programmes de

population.

Ces obj ectifs gé néraux s ont t raduits e n obj ectifs s pécifiques, et le s o rientations

générales d e l eur m ise en œuvre s ont é galement dé finies. Leur e xécution s ’appuie s ur de s

stratégies opérationnelles élaborées dans chaque secteur (stratégies sectorielles des différents

ministères e t or ganismes). D es a ctions a ppropriées, qua ntifiées e t r éalistes s ont e ntreprises

pour atteindre les objectifs fixés. La coordination est réalisée par la Commission Nationale de

Population qui est secondée par un Comité Technique interministériel.

Les s ources d’ informations l es pl us f iables s ur l e pl an dé mographique r estent les

enquêtes démographiques r égionales o u n ationales et l es r ecensements g énéraux d e l a

population r éalisés e n 1976 et 1987. Le tableau ci -après p résente l es i ndicateurs

démographiques de base.

Tableau 1.1 : Indicateurs démographiques de base

Indicateurs RGPH ENF RGPH EDSC-I EDSC-II MICS EDSC-III

1976a 1978 1987 1991 1998 2000 2004 Population totale 7663296 - 10 493 655a Taux brut de natalité (p.1 000) 45 - 41 39 37 - - Indice Synthétique de Fécondité 6 6,4 5,5 5,8 5,2 - 5 Taux brut de mortalité (p.1 000) 20,4 20,2b 13,7 - - - - Taux de mortalité infantile (p.1000) 156,5 113 86,0a 65 77 76 74

Espérance de vie (eo, en années) 44,4 44,9b 54,3a - - - - a Données ajustées b Estimations Source : EDSC-2004, MICS-2000.

1.4. Situation sanitaire La p aupérisation croissante de l a popul ation combinée à de f aibles i nvestissements

dans l es s ecteurs s ociaux en g énéral et s anitaire en p articulier, o nt ét é d es f reins à

l’amélioration s ignificative de l’état de santé de la population. Toutefois, l ’inadéquation des

soins fournis aux enfants et aux femmes est une cause profonde de malnutrition, dont toutes

les ramifications nocives n’ont été que récemment reconnues (UNICEF, 1998).

16

1.4.1. Politique de santé

a) Évolution des politiques

Quatre ét apes m ajeures ont m arqué j usqu’ici l ’évolution de l a pol itique sanitaire du

Cameroun :

• La période coloniale où l’apogée de la stratégie d’Eugène Jamot ;

• La pé riode pos t-indépendance o u p hase d es expérimentations ax ée s ur l a s anté

communautaire av ait p our o bjectif général : « ex périmenter de s a pproches de s anté

communautaire, s usceptibles d’ assurer aux popul ations de s s oins de s anté t echniquement

valables et en harmonie avec leurs réalités locales » ;

• La période post Alma Ata basée sur les Soins de Santé Primaires dont le principe fut

adopté en 1982 ;

• La politique actuelle se situe dans le cadre d’une approche de la région africaine qui

tient compte d es s imilitudes d es s ystèmes s anitaires globalement e n d éclin. E lle tie nt ainsi

compte des recommandations i ssues d e certaines r encontres i mportantes or ganisées pa r l es

États africains au cours desquelles des stratégies concertées ont été développées.

Les p roblèmes de m alnutrition a u C ameroun c onstituent une pr éoccupation pour l es

pouvoirs publ ics. Les d ifférentes enquêtes n ationales réalisées au C ameroun de 1991 à c e

jour, notamment l’enquête n ationale s ur l ’anémie et l a ca rence en f er d e l ’an 2 000 et

l’évaluation de l ’iodation du s el s ur l a pop ulation c amerounaise, montrent que l ’état

nutritionnel d es e nfants e t d es f emmes s ’est s ignificativement d étérioré a u cours de s di x

dernières an nées. A u cours d e l a m ême p ériode, l es t aux d e m ortalité d es enfants ont

significativement a ugmenté. L’élimination d es ma ladies n utritionnelles e t la g arantie au

Cameroun de l’ innocuité d es a liments sont des objectifs prioritaires de s anté publique au

Cameroun.

b) Réformes récentes et mise en place d’une Politique Nationale d’Alimentation

et de Nutrition

Au C ameroun, l es r éformes é laborées e t r endues publ iques e n 1989 ont é té

officiellement adoptées e n 1 992 p ar l a D éclaration d e P olitique S ectorielle d e S anté et , en

1993, pa r l a Déclaration de mise en œuvre d e l a «Réorientation de s S oins de S anté

Primaires». Dans ce concept, les principes suivants constituent les éléments de base :

17

• la participation de la communauté dans le but de son auto responsabilisation vis-à-vis

de ses problèmes de santé ;

• la mise en évidence du lien étroit entre le développement et la santé ;

• le respect des Droits de l’Homme, comme celui d’être informé et celui de l’intégrité

de l’individu, y compris son libre arbitre.

Dans l e cad re d e ces r éformes, l e cen tre d e s anté es t ap pelé à j ouer l e r ôle

d’intermédiaire entre la communauté et les services de santé ; c’est aussi dans les centres de

santé que sont dispensés les soins intégrés, continus et globaux. Ces réformes reposent sur :

• l e f inancement d es a ctivités d es S oins d e S anté P rimaires ( SSP) p ar l e b iais d es

contributions communautaires et non communautaires ;

• l e s uccès de l a m ise en œ uvre des S SP pa r l a s upervision e t l e S ystème N ational

d’Informations Sanitaires ;

• l e dé veloppement de l a pa rticipation c ommunautaire pa r l a m ise s ur pi ed e t l e

fonctionnement des structures de dialogue et de gestion.

La m ise e n œ uvre de ces pol itiques a c onduit à l ’élaboration du doc ument de la

Stratégie Sectorielle de la Santé qui a été adopté en octobre 2001 et révisé en 2002. Dans ce

document, l e Gouvernement compte à l’horizon 2010 ( i) r éduire de 1/3 au moins l a charge

morbide globale et la mortalité des groupes de populations les plus vulnérables, (ii) mettre en

place, à une heure de marche et pour 90 % de la population, une formation sanitaire délivrant

le Paquet Minimum d’Activités (PMA) et (iii) pratiquer une gestion efficace et efficiente des

ressources da ns 90 % de s f ormations s anitaires et s ervices d e s anté publics e t pr ivés à

différents niveaux de la pyramide.

La volonté pol itique d e c ombattre l es problèmes de m alnutrition s’est tr aduite

également a u ni veau d es pouvoi rs publ ics par u n en semble d e m esures, notamment

l’élaboration d’un document d e P olitique d ’Alimentation e t d e N utrition (2007). C elui-ci

définit les grands axes devant conduire d’une part à l’amélioration de la situation alimentaire

et nut ritionnelle de s po pulations en général et cel le d es enfants d e moins d e 5 ans en

particulier ; d ’autre p art la pr ise e n compte de l a nut rition e t de l’alimentation d ans la

Stratégie Sectorielle de Santé (SSS).

Cette p olitique e st mise en œ uvre p ar l e p rogramme n ational d ’alimentation e t d e

nutrition qui comporte les neuf composantes suivantes :

1. la promotion de l’allaitement maternel ;

18

2. la lutte contre la malnutrition;

3. la lutte contre les carences en micronutriments ;

4. l a p révention et l a p rise en ch arge d es m aladies n on t ransmissibles l iées à l a

nutrition ;

5. l e s outien nu tritionnel a ux g roupes vul nérables e t s ocio é conomiquement

défavorisés ;

6. la prise en charge nutritionnelle des personnes vivant avec le VIH/SIDA ;

7. la promotion de la sécurité sanitaire des aliments ;

8. la sécurité alimentaire et la formation ;

9. le recrutement des professionnels en Nutrition.

En ce qui concerne la lutte contre la malnutrition, le programme a pour but de réduire

la mo rbidité e t la mo rtalité d ues à la m alnutrition p rotéino-énergétique. Le s Objectifs

poursuivis sont :

- Promouvoir, protéger et soutenir l’allaitement maternel optimum ;

- Réduire l a p révalence de l a m alnutrition p rotéino-énergétique ch ez l es enfants de

moins de 5 ans et chez les femmes en âge de procréer ;

- Promouvoir e t encourager l e r ôle e t l a pa rticipation de l a communauté dans l es

programmes d’intervention ;

- Promouvoir la sécurité alimentaire au niveau de la nation, de la communauté et des

ménages ;

- Promouvoir l’information, l’éducation et la communication en nutrition.

Les stratégies y afférentes sont les suivantes :

- Institutionnalisation de la surveillance de la croissance au niveau des communautés

et des formations sanitaires ;

- Promotion e t s outien de s pr ogrammes de di stribution d’ aliments a ux groupes

vulnérables ;

- Initiation des programmes d’aménagement du territoire pour la sécurité alimentaire ;

- Promotion de l ’introduction de la nutrition dans les curricula à tous les niveaux du

système d’éducation ;

- Renforcement de la collaboration et des l iens entre communautés, gouvernement et

ONG, secteur privé et secteurs informels ;

19

- Promotion de la communication sociale en matière de Nutrition.

1.4.2. Système de santé

Le s ystème d e s anté, l orsqu’il f onctionne bi en, est s usceptible d e réduire l e t aux d e

malnutrition des enfants, car il facilite la prévention et la guérison des maladies et infections.

Il comprend t outes l es pe rsonnes e t t outes l es a ctions dont l ’objectif pr incipal e st

l’amélioration d e l a s anté. D écrire un s ystème de s anté d ans un pays en dé veloppement

comme le Cameroun est cependant difficile du fait de l’absence d’enregistrement des données

sanitaires ou de la médiocrité d e l’archivage lorsque ces données existent. Les informations

disponibles s ont souvent celles d étenues p ar l es o rganisations i nternationales o u l es

institutions de recherche internationales.

a) Structure et organisation du système de santé

Le s ecteur de l a s anté s e compose de t rois sous-secteurs : publ ic, pr ivé et médecine

traditionnelle. Le s ous-secteur publ ic r egroupe t outes l es i nstitutions s anitaires publ iques e t

parapubliques y compris cel les gérées p ar d 'autres d épartements m inistériels ( la défense,

l'emploi et le t ravail, les affaires sociales, la condition féminine et l'éducation nationale). Ce

sous-secteur est peu performant à cause du délabrement des infrastructures, de la vétusté des

équipements et de l 'insuffisance des ressources humaines. Le sous-secteur privé regroupe les

institutions sanitaires à but n on lu cratif (confessions r eligieuses, associations et O NG) et

celles à but lucratif. Ce sous-secteur échappe quelque peu au contrôle des autorités sanitaires à

tous l es ni veaux et leurs d onnées s tatistiques n e s ont p as s uffisamment i ntégrées d ans l e

système national d 'information s anitaire. La m édecine t raditionnelle constitue le tr oisième

sous-secteur. Même s 'il n'est p as encore r églementé, on r elève en vu e de s a pr omotion, de

nombreuses actions de l'État : création d'un service en charge de la médecine traditionnelle au

Ministère d e l a s anté, création d u C entre d e R echerche s ur l es Plantes mé dicinales e t la

Médecine Traditionnelle (CRPMT/IMPM).

Les i ntervenants en m atière d e s anté t ravaillent au s ein d u s ystème o rganisé à t rois

niveaux : central, intermédiaire et périphérique. Chaque niveau a des fonctions spécifiques, et

dispose de s tructures administratives, de s tructures de soins et de structures de dialogue. Le

problème majeur de l'organisation du système de santé est la gestion fortement administrative

et centralisée, ainsi que l'absence d'une coordination efficace des interventions. À ceci, il faut

ajouter la faible implication des communautés dans la prise de décision, une faible capacité

20

d'absorption de s f inancements m is à disposition ( 25 % ) e t un e f aible a ppropriation pa r l e

système des actions des partenaires extérieurs (OMS, 2005).

Au ni veau d es i nfrastructures s anitaires, le t ableau 1.2 m ontre que sur p rès de 143

districts de santé que compte le pays, il n'y a que 130 hôpitaux de district. Néanmoins, le pays

compte a ussi 192 hôpi taux a ssimilés dont 78 pr ivés, 9 hôpi taux régionaux et 8 hôpi taux

nationaux. Il e st à p réciser que 412 a ires de santé sur l es 1386 n'ont pas de cen tre de santé

intégré.

Tableau 1.2 : Couverture sanitaire des hôpitaux et centres de santé

RÉGIONS

Pyramide sanitaire Formations sanitaires

Population moyenne d'une Aire de Santé

Couverture sanitaire

Districts Aires

de Santé

Hôpitaux Nationaux.

Hôpitaux régionaux

Hôpitaux de

District

Hôpitaux de

District et

Assimilé

Centre de

Santé Leader

Autres Centres

de Santé

District sans

Hôpital de

District

Aire sans CS

Leader

ADAMAOUA 7 67 0 1 7 8 57 20 8.549 0 10

CENTRE 22 226 6 0 21 48 149 199 10.428 1 77

EST 12 94 0 1 11 11 64 49 7.956 1 30

EXTRÊME-NORD 22 183 0 2 19 6 149 23 13.239 3 34

LITTORAL 18 152 2 0 18 20 74 128 13.030 0 78

NORD 13 81 0 1 10 6 73 45 15.305 3 8 NORD-OUEST 13 156 0 1 12 24 110 33 10.507 1 46

OUEST 16 211 0 1 15 36 158 90 8.651 1 53

SUD-OUEST 14 115 0 1 12 13 92 69 9.961 2 23

SUD 6 103 0 1 5 20 50 57 5.039 1 53

CAMEROUN 143 1386 8 9 130 192 976 713 10.410 13 412

Source : SSS, Octobre 2001

De façon générale, les formations sanitaires publiques ont une infrastructure vétuste et

des équipements obsolètes à cause du manque de maintenance. Selon l’OMS (2005), cela est

dû à l'insuffisance de s c rédits e t a u m anque d'a ppropriation pa r l es na tionaux de s

investissements r éalisés par l es partenaires ex térieurs. Le coût d e l a r emise en état de c ette

infrastructure publique est estimé à 200 milliards FCFA. Sur l 'ensemble des centres de santé

des secteurs public et privé à but non lucratif, 83 % sont du public, 17 % sont privés à but non

lucratif (Service catholique de santé 8,8 %, FEMEC 7,3 %).

Sur l e pl an d e l 'accessibilité a ux s oins, l e pour centage de l a popul ation habitant à

moins de 5 km d'un centre de santé est en moyenne de 54 %, avec des taux plus bas dans les

21

régions de l 'Est, du Centre e t du S ud et d es t aux él evés dans l e S ud-Ouest, l 'Ouest et l e

Littoral (MINSANTE, 2002). Les populations les plus pauvres sont généralement exclues des

soins à cau se d e leurs coûts élevés et d e l'inaccessibilité g éographique d es lieux d e

consultation en milieu rural.

b) Performance et financement de la santé

Pour l ’OMS ( 2005), l a chute d e l 'utilisation d es s ervices p ublics curatifs s erait liée

entre autres à la vétusté des infrastructures et des équipements, à l 'insuffisance des ressources

financières et a u c omportement di scourtois du pe rsonnel s oignant, consécutif à l eur

démotivation e t d émobilisation ( mauvais a ccueil, c lientélisme, etc.). La s tagnation de l a

couverture v accinale autour de 50 %, e ntre 1993 e t 2000, cela malgré u ne importante

mobilisation de r essources e n f aveur du P EV pa r l e Gouvernement et s es p artenaires -

témoigne de la mauvaise performance du système de santé. Une revue du programme a f ait

ressortir d es cau ses m ajeures, notamment l'insuffisance q ualitative e t q uantitative d u

personnel, de l 'offre de s s ervices de vaccination, ai nsi q ue l a d éfaillance d e l a g estion d u

programme. D'autres chiffres confirment le bas niveau de l'utilisation des services, malgré des

variations entre les différentes régions du pays : 12 à 33 % pour la consultation prénatale ; 5 à

22 % pour l'accouchement en maternité.

La pr oportion du bud get de l 'Etat affectée à l a s anté reste f aible p ar r apport à l a

déclaration de pol itique s ectorielle de s anté de 1992 . E lle prévoit d' en assurer un

accroissement p rogressif j usqu'à 10 % du bud get de l 'Etat dans l e souci de témoigner d e la

priorité accordée au secteur de la santé et de l'adhésion aux recommandations de l'OMS. Cette

situation est aggravée par la faible capacité d'exécution des crédits d'investissement inscrits au

budget, qui représentent environ 25 % du budget alloué au Ministère de la Santé publique.

Il r essort du t ableau 1.3 qu’après 8 ans, l a part du budget a llouée, tout comme cel le

exécutée p ar l e M inistère d e l a S anté, n'ont pa s e ncore atteint le s 1 0% (recommandés) du

budget national et particulièrement de la part, en valeur relative, de celui du Ministère de la

Santé même si on peut noter une légère remontée après une chute importante en 1994-1995,

année de la dévaluation du FCFA.

22

Tableau 1.3 : Part du budget exécuté par le Ministère de la santé publique par rapport à l'exécution

du budget national de 1991 à 1998

ANNÉES Évolution du budget alloué (en millions de FCFA)

Évolution du budget exécuté (en millions de FCFA)

% Exécution/Allocation

National Ministère de la santé

% du Budget national


% du Budget national


1991-92 572000 25087 4,39 571864 27217 4,76 99,98 108,49

1992-93 573600 29886 5,21 466847 22059 4,89 81,39 73,81

1993-94 576000 28169 4,89 427812 22820 5,86 74,27 81,01

1994-95 581000 22523 3,88 536537 15676 2,92 92,35 69,6

1995-96 682000 22230 3,26 616530 16251 2,64 90,4 73,1

1996-97 727280 24018 3,3 863906 23156 2,68 118,79 96,41

1997-98 1214750 31322 2,58 862302 26388 3,06 70,99 84,25

Sources : Extrait MINEFI/Direction du Budget, Recueil des Lois de Finances (Hors financements extérieurs)

Dans le cadrage budgétaire de Juillet 2002 du M inistère de la Santé Publique, la lutte

contre la maladie représente 19,6% des dépenses. Ce qui traduit ainsi l’option des autorités de

réduire s ignificativement la charge d e mo rbidité induite p ar le s p athologies p rioritaires q ue

sont le paludisme, le SIDA, la tuberculose, les maladies de l’enfant, les maladies maternelles

et péri n atales. La P rise e n c harge in tégrée d es ma ladies d e l’ enfant dont f ait p artie l a

malnutrition ne représente que 0,4% des dépenses. Toutefois, le programme de promotion de

la santé ayant en son sein le projet de promotion de la santé par l’alimentation et la nutrition

n’occupe que 3% des dépenses.

1.4.3. Principales maladies affectant les enfants de moins de 5 ans

Au C ameroun, l es i nfections r espiratoires ai guës, l a f ièvre et l a d iarrhée o nt ét é

reportées comme des problèmes de santé importants chez les enfants. Au moins un enfant sur

dix souffrait de toux accompagnée de respiration courte et rapide au cours des deux semaines

précédant l ’Enquête D émographique et de S anté de 2004. Durant c ette même période, p rès

d’un quart des enfants avait aussi la fièvre. S’agissant de la diarrhée, moins d’un enfant sur

cinq (16 %) a eu un ou plusieurs épisodes diarrhéiques durant cette même période. Au cours

des é pisodes di arrhéiques, 23 % des en fants n ’ont b énéficié d ’aucun t ype d e r éhydratation.

23

Dans seulement 21 % des cas, des soins ont été administrés au cours de la maladie (EDS III,

2004).

Les résultats de l’enquête CFSVA montrent que le paludisme est la première cause de

morbidité au Cameroun. Les proportions varient de 40 % au Sud-Ouest à 96% dans l’Ouest.

La d euxième m aladie af fectant l es p opulations r urales es t l a d iarrhée, m ais d ans d es

proportions plus faibles. Au Sud-Ouest et à l’Est, elle touche un tiers de la population et est

peu répandue d ans l es régions septentrionales o ù l es m aladies r espiratoires s ont pl us

communes. Les communautés rapportent que ces pathologies affectent le plus les populations

en saison pluvieuse (38 %), mais un tiers indique aussi qu’elles sont présentes tout au long de

l’année.

Pour ce qui est de la vaccination des enfants, le taux global de couverture est encore

faible. En effet, seulement 48 % d’enfants de 12-13 mois ont reçu tous les vaccins essentiels

(Polio, R ougeole, méningite, e tc.) e t 5 % d’entre e ux n’ ont e u a ucun va ccin. T outefois,

lorsqu’on considère les vaccins spécifiques, les taux de couverture sont plutôt encourageants.

Les r ésultats de l ’EDS III indiquent que 86 % des enfants de 12-23 mois ont reçu le BCG,

65% les t rois dos es de DTCoq, 67 % celles d e l a P olio et 6 5% sont v accinés co ntre l a

rougeole. Par rapport à 1998, on note une nette amélioration de la couverture vaccinale (36%

d’enfants t otalement vaccinés en 1998) . Les e nfants qui bénéficient d’ une m eilleure

couverture vaccinale sont ceux de mères instruites, vivant en ville ou qui appartiennent à un

ménage rural plus aisé.

Malgré les efforts appréciables pour suivre les besoins de la population, les stratégies

mises en place n’ont pas encore produit les résultats escomptés. Selon l’OMS (2005), certains

facteurs sont à l’origine de cette situation. Parmi les plus importants, ceux qui relèvent de la

difficulté à mettre en place les districts de santé : i) le Paquet Minimum de Soins qui n’est pas

effectif à c ause d u gel d u r ecrutement d u p ersonnel et d es d ifficultés d e sa g estion ; ii) le s

soins de santé de base qui restent inaccessibles géographiquement e t économiquement a ux

populations ; i ii) l es soins de santé de l a Reproduction de qua lité non d isponibles s elon l es

paquets m inima dé finis l ors du S ymposium N ational s ur l a S R ; i v) l a c oordination

intersectorielle qui n’a pas réussi ; v) l’absence d’un plan directeur national pour canaliser les

interventions des différents partenaires (Etat, coopérations bilatérale et multilatérale, ONG de

Santé et C ommunauté) ; v i) u n cer tain gaspillage d es r essources p ar u ne u tilisation non

efficace et efficiente.

24

On pe ut t outefois r elever que lques atouts : i) la d écentralisation d es s ervices e t la

participation de s communautés à l a gestion a ux di fférents ni veaux de s s ervices ; ii) le s

expériences pi lotes qu i dé montrent l es pos sibilités d e l’ approche d e d istrict ; iii)

l’accroissement d u s ecteur p rivé à b ut lu cratif e t n on lu cratif q ui p ourrait a ider l’ Etat à

augmenter l’accès aux soins ; iv) les possibilités de financement par les ressources internes ;

v) l’ impact d e la C ENAME s ur la d isponibilité e t le p rix d es mé dicaments e ssentiels

génériques vi) la définition d’un cadre conceptuel (Politique de SR, Normes et Procédures).

1.5. Situation en eau et assainissement

Une e au pot able et un environnement s ain sont des éléments de base pour l a bonne

santé des enfants. Une eau non potable peut être un vecteur important de maladies telles que

le t rachome, l e ch oléra, l a f ièvre t yphoïde et l a s chistosomiase qui e xposent à l eur t our

l’enfant à un risque élevé de malnutrition. L’eau de boisson peut également être contaminée

par des produits chimiques, des matières physiques et radiologiques qui ont des effets néfastes

sur l a santé humaine. En p lus de son association aux maladies, l ’accès à l ’eau potable peut

être p articulièrement imp ortant p our l es femmes et l es en fants, n otamment da ns l es z ones

rurales où le transport de l’eau qui s’effectue souvent sur de longues distances leur incombe

principalement. Les enquêtes (DHS, ECAM, M ICS) rendent compte de l’accès à l ’eau et à

l’électricité ainsi que des caractéristiques de l’habitat : existence ou non de toilettes et d’un sol

en ciment. L’impact des infrastructures sur la santé est clairement établi de nos jours : l’accès

à l ’eau p otable, l es t oilettes av ec ch asse d ’eau e t u n s ol en c iment é vitent d e nom breuses

maladies, notamment intestinales, qui retardent la croissance.

1.5.1. Eau

Les donn ées recueillies l ors de l a M ICS 2006 f ournissent que lques i nformations sur

les s ources d’ approvisionnement e n e au. D ans l ’ensemble du C ameroun, e nviron s ept

personnes s ur di x ( 69%) ut ilisent une s ource a méliorée d’ eau pou r l a boi sson. Les

installations modernes (robinets et bornes fontaines) fournissent de l ’eau à quatre personnes

sur dix (40%), les forages et les puits protégés à 29% de la population. Les populations qui

utilisent ces installations ont recours aux robinets, qu’ils soient dans la maison (15% de cas)

ou chez le voisin (7%) e t aux bornes fontaines (18%). Le robinet dans le logement, dans la

25

cour/parcelle, chez le voisin, le puits ou la source non protégée et la borne fontaine sont dans

l’ordre cité, les trois principales sources d’approvisionnement en eau de boisson.

En milieu urbain, neuf personnes sur dix (90%) font usage d'une eau provenant d’une

source améliorée contre moins de cinq personnes sur dix (49%) en milieu rural. Une personne

sur c inq ( 20%) en m ilieu ur bain di spose d 'un robinet da ns l e l ogement e t pr ès de t rois

personnes s ur di x ( 29%) ont a ccès à un r obinet ou une bor ne f ontaine p ublique. E n m ilieu

rural, c’est le puits à pompe ou le forage qui est relativement le plus utilisé (19%).

La proportion de l a pop ulation qui a accès à un e source d 'eau améliorée se s itue au

dessus de la moyenne nationale dans les régions du Littoral (81%), du S ud-Ouest (79%), du

Centre (76%) e t de l ’Ouest (71%). La s ituation parait préoccupante dans le Nord où qu atre

personnes seulement sur dix (41%) ont accès à une source d’eau améliorée. La borne fontaine

est le p remier mo yen d e r avitaillement d es p opulations en eau d ans le S ud-Ouest ( 42%), à

Yaoundé (37%), dans le Littoral (33%) et le Nord-Ouest (27%). A l’Est, les sources protégées

sont relativement les plus usitées (21%).

1.5.2. Assainissement

De manière générale, il ressort de la MICS 2006 que près de trois personnes sur cinq

(59%) utilisent comme lieu d'aisance des latrines à fosse ou un t rou ouvert. Cette proportion

est de 71% en milieu rural et de 47% en milieu urbain. En ce qui concerne les installations

sanitaires am éliorées11, e lles s ont ut ilisées pa r 33% de l a popul ation; s oit 52% e n m ilieu

urbain contre 15% en milieu rural. Les principales installations améliorées utilisées sont les

latrines co uvertes d ans 21% d e cas , s uivies d e l oin p ar l es ch asses b ranchées à l a f osse

sceptique, s oit 9% . Le pourcentage de l a popul ation qui ut ilise l es i nstallations s anitaires

améliorées est plus élevé à Douala (65%), Yaoundé (61%) ainsi que dans les régions du Sud-

Ouest ( 54%) et du Littoral ( 50%) qu e da ns l e r este du pa ys. Les i nstallations s anitaires

sommaires comme les la trines à trou ouvert constituent le p remier mode d’évacuation dans

l’Adamaoua (82%), l ’Ouest (76%), l ’Est (74%), l e Centre (72%), l e Sud (69%), l ’Extrême-

Nord (65%) et le Nord-Ouest (62%).

Concernant l e c as s pécifique d es en fants d e 0 -2 an s, l eurs ex créta s ont s ainement

évacués dans 65% de cas, c 'est-à-dire jetés dans les toilettes ou dans les latrines. Toutefois,

11 Installation améliorée correspond à la chasse branchée à l’égout ou à la fosse septique ou à la latrine, ou à la latrine améliorée auto aérée (LAA), à la latrine couverte ou le seau/pot/tinette.

26

23% de s m énages l es é vacuent da ns l es o rdures m énagères, les la issent à l' air lib re o u le s

enterrent. Ces mauvaises pratiques sont plus répandues dans le Sud (50%), le Centre (42%) et

l'Est (38%). La situation est meilleure à Douala (94%), à Yaoundé (92%) et les autres centres

urbains ( 78%) o ù l es ex créta d es en fants s ont co rrectement év acués. E n m ilieu r ural, cet te

évacuation n’est bien faite que pour un enfant sur deux.

1.6. Situation alimentaire et nutritionnelle

1.6.1. Situation alimentaire L'idée t rop souvent r épandue du s evrage brutal de l 'enfant (son alimentation passant

sans transition du s eul lait maternel au plat préparé pour les adultes) semble vérifier dans le

contexte Camerounais. En effet, les aliments donnés ne conviennent pas toujours au tout petit,

dont le s possibilités d igestives sont limitées (ex. Fali du T ingelin : a rachides grillées p ilées

dans l 'eau, dès l 'âge de deux mois) ; les préparations diverses (décoction de farine, bouillie)

variant s uivant l a r égion ( encadré 1.1) . Même si ceci s emble être l 'exception, u n s evrage

partiel t rès t ardif es t l a co utume d ans cer taines régions et ethnies, ou m ême pour c ertains

enfants d'ethnies pratiquant en principe un sevrage partiel moins tardif.

Encadré : Répartition géographique de l’alimentation

- Tubercules, racines et plantains : alimentation de base pour les populations de la forêt (Centre, Sud,

Est, Littoral et Sud-Ouest) ;

- Céréales (mil et sorgho su rtout) p our celles d e l a s avane s oudano-sahélienne

(Adamaoua/Nord/Extrême-Nord) avec prédominance du maïs pour les céréales ;

- Feuilles et légumes verts pour l es H auts P lateaux d e l’Ouest ( Ouest e t N ord-Ouest) ; la

consommation de viande, poisson, fruits et lait est restreinte.

Source : SSS, Juillet 2002

Les questions de sécurité alimentaire et de protection de l’environnement occupent une

place centrale da ns l es droits a u dé veloppement. D epuis l es i ndépendances, l es pol itiques

nationales de d éveloppement s ont é troitement l iées a ux politiques a gricoles. E lles o nt é té

avant l ’arrivée d e l a r ente p étrolière, l a s ource p rincipale d es r ecettes d ’exportation et

demeurent la base de l’économie alimentaire du pays. Des politiques agricoles, alimentaires et

27

de dé veloppement dur able s ont né cessaires p our f avoriser l a s écurité alimentaire et lutter

contre les carences nutritionnelles.

L’agriculture oc cupe pr ès de 70 % d e l a p opulation act ive et assure d ans u ne l arge

mesure l’approvisionnement alimentaire du pays et elle génère environ un tiers des recettes en

devises, 15% des ressources budgétaires et constitue 32% du PIB (CCA, 2000). L’agriculture

est l’activité qui induit le plus d’effets d’entraînement sur les autres secteurs, contribuant ainsi

à l a diversification des exportations, à l a création d ’emplois et à l a lutte contre l a pauvreté.

Les p roduits agricoles e t forestiers r eprésentent l e t iers des exportations totales, soit un pe u

plus que le pétrole brut. Le tableau 1.4 pr ésente l ’évolution de la production des principales

cultures vivrières en millier de tonnes.

Tableau 1.4 : Production des principales cultures vivrières (en milliers de tonnes)

Produits 1996/97 1997/98 1998/99 Bananes douces 740 763 783 Bananes plantain 1290 1326 1364 Macabo/taro 771 793 815 Riz/paddy 35 36 - Mil/sorgho 366 371 381 Maïs 760 789 819 Pomme de terre 39 - - Source : Ministère de l’agriculture; MINEFI - Direction de la Prévision (2001) - Rapport économique et financier

L’insécurité alimentaire règne au Cameroun parmi cer taines couches défavorisées de

la population urbaine, parmi certaines fractions de la population rurale et surtout dans la zone

septentrionale o ù l a s écheresse et l es p arasites sont d es c alamités n aturelles co urantes. Il

convient de relever que la partie Nord du pays est souvent sujette à des famines épisodiques,

conséquences des aléas climatiques (sécheresse prolongée, inondations) et des invasions des

acridiens (criquets migrateurs). C’est ce qui explique l’inscription de ce pays sur la liste des

pays devant bénéficier du Programme Spécial pour la Sécurité Alimentaire (PSSA), l’objectif

étant d’assurer à tous l’accès matériel et financier aux aliments de base (CCA, 2000). Pour le

réaliser, le Cameroun a mis sur pied avec l’assistance technique de la FAO, un plan national

axé sur quatre composantes : la maîtrise de l’eau, l’intensification de la production vivrière, la

diversification de l a production et l ’analyse des contraintes. Par ailleurs, ce pays a conçu et

mis en œuvre avec le concours de la Banque Mondiale, un programme de sécurité alimentaire

28

qui a a bouti à l a c réation de s tructures t elles que le Fonds d’ Investissement de s M icro-

réalisation A gricoles et communautaires ( FIMA), le S ystème N ational d ’Alerte r apide

(SNAR) e t l’ Unité d e T raitement p ar V oie Aérienne ( UTAVA), l e pr ojet Éducation

Nutritionnelle et le projet des infrastructures de marché.

Selon l e MINADER (Programme spécial pour l a s écurité al imentaire), al ors que s es

disponibilités alimentaires représentaient 96% des besoins en 1980, elles n’en ont couvert que

81% en 1992 et s e s eraient de puis s tabilisées a utour de 80 %. Les p roductions a limentaires

n’ont donc pas suivi l’accroissement démographique et économique. Ainsi, les disponibilités

énergétiques sont passées de 2340 kilocalories par personne et par jour au début des années 80

à 2140 ki localories e n 1995 -1996 (MINADER/PAM, 2008) . P ar ai lleurs, ces m oyennes

nationales ne reflètent pas les larges disparités entre les régions et les groupes de population.

Une analyse spatiale de l’insécurité alimentaire corrélée à l ’observation de la carte de

vulnérabilité m ontre q ue l ’insécurité al imentaire p résente d es n iveaux i négaux d e g ravité

suivant les zones agro-écologiques d’une part et les groupes sociaux concernés d’autre part.

Trois zones agro-écologiques couvrent ainsi le territoire camerounais :

i- Zones rurales à h auts risques et à d éficit al imentaire chronique. Ce sont l es zones

agro-écologiques sahéliennes caractérisées par l’extrême sévérité d’une sécheresse chronique,

un f aible n iveau d e f ertilité et s urexploitation de s ols, dé ficit h ydrique pour l ’agriculture e t

l’élevage, attaques répétées de nombreux ennemis de cultures.

ii- Zones à r isques m oyens et à d éficits al imentaires o ccasionnels. La s écurité

alimentaire es t m enacée par un e s urexploitation du pe u d e terres cultivables et p ar l a

dégradation de l’environnement.

iii- Les c entres ur bains où c ertains groupes s ociaux s ont e xposés à de s dé ficits

alimentaires p ermanents à cau se d e l a f aiblesse d es r evenus. Les p auvres u rbains s ont

confrontés à des fluctuations des prix dues aux approvisionnements difficiles en nourriture.

1.6.2. Situation nutritionnelle

Globalement, l a pos ition du C ameroun e n m atière d’alimentation s’est d étériorée.

Cette d étérioration s ’est acco mpagnée d ’une d égradation d es éq uilibres al imentaires p ar

l’accroissement d es p roduits én ergétiques v égétaux en m ême t emps q ue l a r éduction d es

29

produits pr otéiques, not amment d’ origine animale, c omme l e m ontre l ’évolution de l a

structure de consommation des ménages urbains (cf. tableau 1.5).

Tableau 1.5 : Structure de la consommation totale des ménages urbains entre 1983 et 1996.

1996 1983-1984 Variation relative Alimentation et boissons dans le ménage 44 47 -5% Alimentation et boissons hors ménage 2 6 -73% Habillement et chaussures 7 8 -11% Logement 12 Équipement et entretien de maison 5 6 -23% Santé et soins personnels 10 5 100% Transports et communications 8 9 -10% Éducation 4 3 47% Loisirs et autres services 2 3 -47%

Source: MINEFI -Direction de la Statistique; Synthèse PNUD

La b aisse des s alaires de 1 993, suivie de la dé valuation du F CFA e n 1994 , a

considérablement r éduit le pouvoi r d’ achat de s ménages ur bains. Il s ’en est s uivi une f orte

contraction d e l a c onsommation a limentaire en m ilieu ur bain et don c une di minution du

nombre de r epas e t un e dé térioration de l a va leur nut ritive. La pl upart de s e nquêtes de

consommation m ontrent que l e r égime a limentaire au C ameroun est m onotone et

essentiellement v égétarien. Q uelle q ue s oit la r égion, il est lié à l’ origine e thnique, mê me

après migration des populations en milieu urbain (CCA, 2000).

Entre 1991 e t 1998, l ’on avait observé une détérioration de l `état nutritionnel au Cameroun.

La situation ne s’est guère améliorée entre 1998 et 2004, surtout en ce qui concerne le retard

de croissance et l’émaciation. En effet, la prévalence du retard de croissance chez les enfants

de 0-3 ans est passée de 23 % en 1991 à 29 % en 1998 et se situe à 30 % en 2004, dont 11 %

sous une forme sévère. Celle de l’émaciation aux mêmes âges est passée de 4 % à 6 %, puis à

7 % p our l es m êmes p ériodes. La p révalence d e l ’insuffisance p ondérale q ui s ’était accr ue

entre 1991 et 1998, de 16 % à 22 %, aurait connu une légère baisse entre 1998 et 2004 (19 %).

Les causes peuvent être regroupées en trois catégories:

(i) l a co nsommation alimentaire q ui est i nfluencée p ar l a s tructure et l es s ources d e

revenus au sein de la famille;

(ii) l’accès aux soins médicaux;

(iii) les compétences maternelles.

30

Les causes s tructurelles de c ette s ituation vi ennent de l ’inadéquation de s pol itiques

nationales en matière de vulgarisation agricole ou de stocks de sécurité, celles-ci influencées

par les causes profondes, notamment les variations climatiques et l’impact des prédateurs de

récoltes. L’enquête E CAM 96 s ur l ’état nut ritionnel de s pop ulations ur baines c onfirme c es

tendances. Selon cette enquête, l’alimentation en milieu urbain est très déséquilibrée et expose

les consommateurs à des risques de carences et d’excès. Plus de 51,3 % des pauvres souffrent

de carence d’énergie contre 7 ,9 % pour les intermédiaires et 4 ,2 % pour les familles aisées.

L’incidence de cette forme de carence est plus élevée dans les ménages dirigés par un homme,

soit 13,7 % c ontre 9,2 % a ux f emmes. Les c arences d e f er s ont également not ées da ns l es

ménages étudiés. L’incidence de cette forme de malnutrition est de 6,3 % dont 20,7 % pour

les pauvres, 7,3 % pour les intermédiaires et 1,4 % pour les riches.

Les difficultés d’accès à une alimentation saine et équilibrée se traduisent par un état

nutritionnel préoccupant de la population en général, et plus encore des enfants et des femmes

enceintes. En effet, les indicateurs de l’état nutritionnel des enfants au Cameroun cessent de

se détériorer d’année en année depuis 1991, comme l’indiquent les rapports des EDS de 1991,

1998 et 2004. Les données de l’EDSC-2004 montrent que 32% des enfants âgés de moins de

cinq ans souffrent de m alnutrition chronique modérée, et de 13% sous sa forme sévère. En

outre 68,3% des enfants âgés de 6 à 59 mois sont anémiés dont 4,8% sous une forme sévère.

Les r ésultats d e l ’EDSC-2004 i ndiquent c hez l es f emmes â gées de 15 à 49 a ns, que 45%

d’entre elles s ont an émiées ; c e p ourcentage es t d e 5 1% chez l es f emmes en ceintes. L’état

nutritionnel de s f emmes e n â ge de pr ocréer est un de s dé terminants d e la f orte mo rtalité

maternelle a u C ameroun ( 669 dé cès m aternels pour 100000 na issances vi vantes, E DSC-

2004). L’état nut ritionnel de s f emmes e n â ge de pr ocréer i nfluence aussi l ’issue de l a

grossesse, de la morbidité et de la mortalité des enfants.

Il r essort d e l a c arte 1 que l ’insuffisance pon dérale m odérée est be aucoup pl us

accentuée d ans l es r égions d e l ’Extrême-Nord (36,4%) e t du N ord ( 35,7%) où e lle t ouche

presque deux fois plus d’enfants de moins de 5 ans par rapport à la moyenne nationale (MICS,

2006). E lle e st r espectivement de 9,6% e t 8,8% da ns l es r égions du C entre e t du Littoral.

Yaoundé et Douala enregistrent les taux de 5,0% et 6,4%.

31

Carte 1 : Indices nutritionnels selon la région

Source : INS, MICS 3 Cameroun, 2006

Source : INS, MICS 3 Cameroun, 2006

Source : INS, MICS-2006 Cameroun,

Même si la malnutrition peut être considérée comme relativement élevée, on rencontre

des r égions qui connaissent une r éelle d énutrition ch ez l es en fants et d' autres qui sont

faiblement t ouchées pa r c e phé nomène. La connaissance d es c auses de l a malnutrition est

importante dans le cadre de la mise en œuvre d'une politique sanitaire. Celle-ci peut en effet

tenir compte aussi bien des maladies dominantes, des groupes sociaux à f orte prévalence de

malnutrition et des régions les plus atteintes. Le chapitre suivant fait un état des lieux sur les

causes de la malnutrition des enfants et présente les aspects théoriques de l’étude.

32

CHAPITRE II : CADRE THÉORIQUE

a malnutrition de l’enfant, et dans un cadre général la faim dans le monde, sont

des s ujets qui t ouchent à de s pr oblèmes f ondamentaux du m onde m oderne :

pauvreté, r épartition de s r ichesses, s auvegarde d e l ’environnement, dé mographie... Il n ’est

donc pas surprenant qu’il existe de nombreuses visions du problème et que chaque société en

ait une compréhension différente.

Ce chapitre fait une revue critique d e l a l ittérature pertinente sur l es causes d e la

malnutrition des enfants. Ce qui permettra de construire un cadre conceptuel et de formuler

les hypothèses de l’étude et le cadre d’analyse.

2.1. Revue de littérature

2.1.1. Connaissance biomédicale de la malnutrition

L’approche d es p roblèmes co ncernant l ’aspect m édical et nutritionnel d e la

malnutrition évolue a ussi f ort a u c ours de s années. E n réalité, la compréhension et l es

connaissances dans le domaine de la malnutrition varient souvent d’une spécialité médicale à

l’autre. Parallèlement, les s olutions pr oposées po ur éradiquer l a m alnutrition di ffèrent d’ un

groupe social à l’autre et évoluent au cours du temps.

a) Évolution des concepts sur la malnutrition de l’enfant

Connaître l’ histoire de la ma lnutrition est ut ile pour comprendre l es s tratégies

actuelles : beaucoup de programmes de prévention sont basés sur des visions anciennes de la

malnutrition et l es d écalages en tre l es recommandations r écentes et l es pratiques d e t errain

s’expliquent par cette dimension historique. Par ailleurs, la connaissance de la malnutrition va

certainement continuer à évoluer dans les années futures. L’évaluation d’idées nouvelles est

facilitée par la connaissance des perceptions anciennes dans ce domaine.

Les premières observations

La ma lnutrition a v raisemblablement e xisté s ous to utes le s latitudes depuis des

décennies. Une des premières descriptions complètes d’un tableau clinique correspondant à ce

qu’on appelle le "kwashiorkor" remonte à 1865. Elle est divulguée par deux médecins (les Drs

L

33

HINOJOSA et COINDET, 1865) qui travaillaient dans un village au Mexique (Briend, 1998).

Ces auteurs av aient observé l a p résence f réquente d ’œdèmes chez des en fants dénutris à l a

période du sevrage. Ils avaient aussi remarqué la présence fréquemment associée de diarrhées

et l e r ôle d éclenchant d e l a r ougeole. C es m édecins av aient encore n oté q ue ce t ableau

clinique d ifférait nettement de celui de l a pellagre déjà bien connu à l ’époque, même s i les

enfants œdémateux suivaient un r égime à b ase de m aïs. Le di agnostic d e pellagre avait ét é

catégoriquement rejeté.

Au début du X Xe siècle, la malnutrition de l’enfant devint plus rare en Europe et ce

sont s urtout de s m édecins t ravaillant da ns de s colonies qui décrivirent e n d étail d es cas d e

malnutrition grave. Une des plus anciennes observations vient de l’Annam12. On la doit à un

médecin milita ire français, Normet (1926), qui a vait constaté d es œdèmes chez des enfants

dénutris e t ayant une alimentation à base de r iz. Il appela c ette maladie, qui correspond a u

kwashiorkor d ans l a terminologie m oderne, “ la bouffissure d’Annam”. Il publ ie en 1926 l a

première photo connue. Il soupçonna d’emblée qu’une origine nutritionnelle en était la cause,

ayant r emarqué q u’elle n e s urvenait p as l e l ong d es r ivières poissonneuses. Ce q ui es t

remarquable est que le niveau sanguin et l’excrétion urinaire d’urée étaient abaissés chez ces

enfants bouf fis e t a ttira ai nsi l’attention sur l e r ôle des protéines dans l e développement de

cette affection.

Entre 1933 et 1935, l es p remières observations d’œdèmes as sociés à la m alnutrition

tombèrent dans l ’oubli. E ntre l es de ux g uerres m ondiales, l es c ommunications e ntre l es

différentes p arties d u m onde ét aient ex trêmement l imitées et l es t echniques d e recherche

bibliographique r udimentaires. Williams ignorait le s p ublications de N ormet relatives à l a

"malnutrition o edémateuse" quand e lle dé buta s a c arrière de p édiatre en C ôte d ’Or ( actuel

Ghana) dans les années 30. Elle aussi vit des cas d’œdèmes associés à une malnutrition et elle

les décrivit dans les "Archives of Diseases in Childhood", dans un a rticle publ ié en 1933 et

intitulé : " A nut ritional disease o f c hildhood a ssociated w ith a m aize d iet". Cette p remière

publication insiste sur les lésions cutanées observées et la description clinique met tout aussi

bien en relief les différences entre cette "maladie nutritionnelle" et la pellagre.

12 Partie orientale du Viêtnam actuel

34

Les années protéines

Peu d e t emps ap rès s a cr éation, juste ap rès l a f in d e l a s econde guerre mondiale, la

FAO envoya deux experts, les Drs BROCK et AUTRET, faire le tour de l’Afrique pour faire

le p oint d e la s ituation alimentaire d e ce continent. Leur expédition dura de ux mois e t ils

rédigèrent, à l eur r etour, un rapport i ntitulé “ Le kwashiorkor en Afrique” ( Brock et Autret,

1952). Cette publ ication eut un g rand retentissement dans le monde scientifique. Le rapport

tendait à démontrer d’une part que le kwashiorkor était très répandu en Afrique, surtout si l’on

tenait co mpte d e s es formes m ineures, et d ’autre p art q ue l a m aladie ét ait es sentiellement

imputable à un régime pauvre en protéines. Ce rapport concluait que les carences en protéines

représentaient le p roblème n utritionnel le p lus pr éoccupant en A frique. Le t erme d e

"malnutrition protéique" devint alors un terme général appliqué très largement à tous les états

de malnutrition observés dans les pays pauvres.

Des carences en protéines aux carences en énergie

Les années pa ssant, un c ertain s cepticisme s ’installa q uant a u r ôle v éritable des

carences en p rotéines comme cau se d e m alnutrition i nfantile d ans l es p ays pauvres. O n

comprit dè s l ors que l es p rogrammes d ’aide v isant à augmenter le s apports a limentaires

protéiques a vaient un i mpact f aible, v oire négligeable. C ette conviction d evait s e renforcer

quelques années plus tard à la suite d’une étude portant sur plus de deux cents programmes de

supplémentation à l ’aide d ’aliments r iches en p rotéines et m ontrant q ue l eur ef fet ét ait en

général faible, sinon nul (Beaton et Ghassemi, 1982). Une remise en cause de ces programmes

s’imposait.

En 1968, l ’équipe d’ Hyderabad t ravaillant e n Inde m ontra qu’ il n’ existait pas d e

différence de régime entre les enfants qui allaient développer ultérieurement un kw ashiorkor

et ceux évoluant vers une malnutrition de type marasme (Gopalan, 1968). Cette même équipe

a également constaté qu’une augmentation de la ration alimentaire des enfants vivant dans des

villages, permettait d ’améliorer le ur c roissance. C ette mo dification d iététique d e n ature

purement q uantitative e xerçait ainsi ses e ffets s ans qu’on ne touche à l a c omposition du

régime (Gopalan et al., 1973).

Tous ces éléments amenèrent à ab andonner progressivement le terme de malnutrition

protéique e n f aveur d e cel ui d e "malnutrition p rotéino-calorique" puis de "malnutrition

protéino-énergétique". En 1974, McLaren publia un article dans le Lancet, intitulé “The Great

35

Protein Fiasco”, où il retrace l’évolution des idées sur le sujet. Cet article répandit l’idée selon

laquelle le problème nutritionnel le plus commun à travers le monde n’est pas une carence en

protéines mais un déficit d’apports en énergie.

b) De la malnutrition pluricarentielle

L’approche p luricarencielle ap préhende l a m alnutrition co mme u ne maladie q ui

apparaît l orsque l a nou rriture di sponible n’ a pas l a q ualité n écessaire p our as surer l e

développement du c orps hum ain. E lle e st don c l iée à un m anque d ’éléments nut ritifs

essentiels comme les vitamines et les sels minéraux. Elle affecte particulièrement les enfants

en bas âge et se rencontre même dans des régions où l’on connaît une sécurité alimentaire. La

malnutrition e st p rincipalement c ausée p ar c ette a bsence d ’éléments n utritifs e ssentiels a u

développement de l’organisme (MSF, 2007).

Un e nfant ne r ecevant pa s s uffisamment de nut riments da ns s on alimentation

quotidienne e st e xposé a ux différentes f ormes de m alnutrition. S i l e dé ficit por te

principalement sur les apports en énergie et en protéines, on parle de "malnutrition protéino-

energétique" (MPE) ou protéino-calorifique. Si le déficit porte surtout sur le fer, on parle d’

"anémie nutritionnelle". Par contre, s i le déficit porte p rincipalement sur la v itamine A, les

manifestations de la carence portent le nom de xérophtalmie (Dillon, 2000). Il n’est cependant

pas rare que l ’enfant porte à l a fois et à des degrés d ivers l es t races de ces t rois formes de

malnutrition.

Quant a u dé ficit de l ’apport e n pr otéines, c elui-ci p orte à l a f ois s ur l a q uantité d e

protéines qui est insuffisante et sur la qualité de ces protéines (par défaut de certains acides

aminés dits essentiels). A ce déficit en énergie et en protéines s’ajoutent souvent des carences

en fer, en vitamine A et en vitamines du g roupe B. La conjonction de ces différents facteurs

entraîne d es p erturbations du f onctionnement des or ganes et un ralentissement de l a

croissance que l ’on d ésigne c ommunément sous l e nom d e "malnutrition pr otéino-

énergétique".

D'une m anière générale, il e st a dmis que l a m ajorité de s grands pr oblèmes

nutritionnels s ont l iés e ntre e ux. S ouvent, l a m alnutrition dé marre p endant l a vi e f œtale et,

selon les conditions, peut se prolonger tout au long de la vie, particulièrement chez les filles

ou les femmes, celles-ci donnant à leur tour naissance à des enfants qui présentent un retard

de croissance intra -utérin. La reconnaissance de cette approche "cycle de vie" de la nutrition

36

(figure 2.1) ouvre la voie à des politiques et stratégies nouvelles. De plus, un certain nombre

d'éléments s cientifiques se s ont accu mulés p our montrer que l a m alnutrition pe ndant l a vi e

fœtale et l a petite en fance ac croît l a susceptibilité de développer des M NTA à l 'âge adulte.

Cette susceptibilité est exacerbée lors des modifications des modes de vie et de consommation

alimentaire liées au développement économique et à l'urbanisation.

Figure 2.1 : Cycle de vie de la nutrition

2.1.2. Approche holiste de la malnutrition

a) L’approche des six «P»13

Si, a u l ieu d’ une pe rspective pur ement s ectorielle, on a dopte une perspective

multisectorielle et pluridisciplinaire, les causes de la malnutrition apparaissent différemment

et on pe ut r echercher, p lus que pa r l e passé, d es s olutions d’ envergure. Les c auses de l a 13 Approche développée par le Centre d’Étude et de Recherche en Population et développement (CERPOD),

Bamako-MALI, 2008.

37

malnutrition e t le d omaine d ’expertise à me ttre e n je u varient certes, mais selon l es

circonstances. N éanmoins, s ix f acteurs de m alnutrition s ont pa rticulièrement i mportants,

même si aucun d’eux n’est à lui seul la cause exclusive de la malnutrition, ni le seul secteur à

être concerné par les stratégies nutritionnelles. Ces six facteurs - les six «P»- sont :

• La Production, es sentiellement a gricole e t a limentaire, car l es agriculteurs et l es

Ministères de l’Agriculture ont un rôle vital à jouer dans l’amélioration de l’état nutritionnel.

• La Préservation ou conservation des aliments pour éviter le gaspillage et les pertes et

apporter une valeur ajoutée aux aliments grâce à la transformation.

• La Population, q ui a t rait au ssi b ien à l ’espacement d es n aissances au s ein d ’une

famille qu’à la densité de population dans une région ou dans un pays.

• La Pauvreté, qui ramène aux causes économiques de la malnutrition.

• La Politique : les c hoix e t le s a ctions p olitiques in fluencent la n utrition lorsqu’ils

n’en déterminent pas. Des politiques visant à promouvoir l’accès des femmes aux ressources

pour gé nérer d es r evenus, ceci pour l ’éducation e t pour l es s oins de s anté, amélioreraient

sensiblement le bien-être nutritionnel de toute la famille.

• La Pathologie : car l es m aladies, en p articulier l es i nfections, n uisent à l ’état

nutritionnel.

b) Impact de l'évolution actuelle de la société sur l'alimentation et la nutrition

De nom breux phé nomènes c ontemporains ont une i nfluence di recte ou i ndirecte s ur

l'alimentation e t la n utrition d es p opulations : c roissance e t v ieillissement d e la p opulation,

urbanisation et industrialisation, mondialisation, problèmes environnementaux, changements

climatiques. De manière plus ou m oins prononcée, ces phénomènes modifient les modes de

vie et les pratiques alimentaires vers une plus grande sédentarisation (diminution de l'activité

physique due à l a m écanisation, à l 'utilisation de t ransports m otorisés, di minution non

compensée par des activités de loisirs ou sportives), une dépendance plus grande aux aliments

produits pa r d' autres ( l'autoconsommation di minue), une a ugmentation de l a c onsommation

d'aliments ma nufacturés, é nergétiques ma is à f aible d ensité n utritionnelle ( les in dustries

agroalimentaires p roduisent d es al iments av ec d es t eneurs s ouvent él evées en m atières

grasses, sel et sucre, faciles à t ransporter et à p réparer, et bon m arché) et une consommation

croissante de pr oduits a nimaux. O n obs erve é galement une a tténuation, s inon une p erte d e

transmission du savoir-faire et des traditions culinaires ancrées dans la culture, notamment de

certains r égimes r econnus comme "protecteurs". Ce phénomène contribue à une pe rte de l a

diversité alimentaire et culinaire.

38

Cependant, la conjoncture actuelle ne peut expliquer à el le seule le fait que la moitié

de l a popul ation m ondiale s oit t ouchée pa r de s problèmes nut ritionnels. Le s ous-comité d e

nutrition de s N ations U nies a a insi t enté d' analyser l es r aisons pour l esquelles on e st r esté

aussi l oin de s obj ectifs chiffrés de r éduction de s m alnutritions qui a vaient é té f ixés l ors du

sommet de l'enfance et de la CIN. Il a identifié cinq facteurs fondamentaux :

Absence de lieu pour que les universitaires/chercheurs et les représentants des

Organisations Non Gouvernementales (ONG) puissent dialoguer avec les autorités politiques

et les décideurs afin de faire avancer des initiatives dans le domaine de la nutrition ;

Échec fréquent des secteurs de l 'agriculture et de la santé pour combiner leurs

forces dans la mise en place de plans d'actions cohérents ;

Rivalités au sein même d'un pays (souvent amplifiées par le soutien sélectif de

programmes spécifiques par des ONG, des organisations des Nations Unies, ou la coopération

bilatérale) ;

Incapacité de c ertaines i nstitutions f inancières à pr endre l es m esures

intersectorielles préconisées par la Banque Mondiale pour améliorer la sécurité alimentaire et

la santé dans la mise en place de plans de réforme et de développement économique ;

Échec de s a utorités pol itiques qui n' ont pa s r éalisé que de s pr ogrès r apides

pouvaient avoir lieu si elles donnaient la priorité à la nutrition dans leur répartition du budget

de l'Etat".

2.1.3. Approche relationnelle de la malnutrition

Pour le s p sychanalystes, l' allaitement ma ternel c onstitue u n é lément ma jeur d e la

relation mè re-enfant, « une s ituation qui l 'implique, e lle, p rofondément, da ns s on c orps e t

dans sa vie psychique » (Siksou, 2002). Dans l'interaction mère-enfant, à cette période initiale

de la vie où la mère et l 'enfant sont étroitement unis en une véritable dyade, le contact étroit

favorisé par l 'allaitement au sein peut jouer un r ôle essentiel dans la spirale transactionnelle

qui lie la mère à son enfant, c'est-à-dire dans le renforcement du bien-être psychologique de la

mère par celui de son enfant et réciproquement.

L’hypothèse générale qui sous-tend cette approche est que l’attachement14 sécure sera

également pr opice à l ’exploration de l ’enfant s ur l e plan alimentaire, autrement d it à l a

14 Les comportements d’attachement sont des signaux et des gestes d’approche (téter, s’agripper, suivre, pleurer, appeler,

crier, sourire, se rapprocher...) qui visent à maintenir l’enfant à proximité de sa figure d’attachement dans un but de

protection (recherche de sécurité) (Bouville, 2003).

39

diversification de ses apports nutritionnels au-delà du lait maternel (ingestion de la bouillie de

complément et de s a liments s olides a daptés à s es be soins nut ritionnels). Le corollaire «

négatif » de cette h ypothèse es t q ue l ’enfant i nsécure r efusera par des co mportements

anorexiques plus ou m oins prononcés de diversifier son alimentation avec des conséquences

potentiellement néfastes sur le plan nutritionnel, notamment dans un m ilieu tropical souvent

carencé de ce point de vue. Cette idée rejoint en particulier les travaux de Collomb et Valentin

(1980) qui considèrent le kwashiorkor (malnutrition sévère) comme une anorexie mentale de

l’enfance et u n symptôme ps ychosomatique se dé veloppant s ur f ond de m alnutrition

chronique.

Cette d imension r elationnelle dans l’ étiologie de la ma lnutrition in fantile a é té

reconnue par l’UNICEF (1990) sous le nom de « caring » (ou « soins ») comme une des trois

conditions essentielles – avec l’alimentation et la santé – à la croissance et au développement

de l’ enfant. C ette d imension r elationnelle e st d ’autant p lus v itale à la s urvie e t a u

développement de l ’enfant lorsque les conditions de vie sont défavorables (Bouville, 2003).

La malnutrition sévère est associée ici à un environnement familial très inadéquat du point de

vue de l’affection et de l’attention à accorder à l’enfant.

L’approche permet de mieux comprendre l’implication de l’environnement relationnel

dans la formation de symptômes nutritionnels chez le jeune enfant en milieu urbain africain.

La qualité de la relation d’attachement, telle qu’elle peut être évaluée en milieu naturel par la

sensibilité d es a dultes maternants e t le s c omportements d ’attachement et d’ exploration de

l’enfant, est d irectement associée à l ’apparition e t à l’ évolution d e la m alnutrition in fantile

(Bouville, 2003). Selon la qualité de la relation d’attachement, certains enfants parviennent à

dépasser une s phère e xclusivement m aternelle p our ex plorer l e m onde e nvironnant et

diversifier leur alimentation, tandis que d’autres refusent de différentes manières d’incorporer

les aliments autres que le lait maternel.

Des é tiologies r elationnelles p lus s pécifiques s ont c onstituées de modèles

d’interactions enfant-entourage, de comportements alimentaires et de formes de malnutrition

particuliers, dont la dynamique sous-jacente dépend, du mode d’attachement mère-enfant. Ici

encore, le mode relationnel de l’enfant détermine son rapport particulier à l’aliment.

La relation de l’enfant avec d’autres adultes maternants, beaucoup plus variable dans

le t emps, j oue elle aussi un r ôle p rimordial da ns l a dé gradation ou l’amélioration d e s es

symptômes s ur f ond d’attachement i nsécure a vec l a m ère. P lus s pécifiquement, l a

40

malnutrition précoce semble associer au refus de l’enfant de diversifier ses relations, avec un

comportement d’attachement exacerbé envers sa mère, tandis que l’apparition plus tardive des

symptômes semble d avantage liée à l’ insensibilité de l’ entourage maternant (mère et autres

adultes) malgré les sollicitations diversifiées, cette fois, de l’enfant. Le maintien d’un bon état

nutritionnel e t l’ amélioration d es s ymptômes s ont a ssociés à u n a justement r elationnel «

sensible » entre l’enfant et plusieurs autres adultes maternants. Cette dynamique relationnelle

de prévention et d’amélioration des symptômes dépend notamment de la qualité de la relation

d’attachement mère-enfant de par son influence majeure sur le comportement de l’enfant, de

la ma turation p sychomotrice d e l ’enfant ( capacité p lus grande de s ollicitation et

d’exploration) e t de l’ implantation sociale de la mère ou de la famille. Le p rincipal f acteur

mis en exergue ici est l’allaitement maternel.

Allaitement

L'allaitement m aternel e st généralement l e m ode d'alimentation de l 'enfant dur ant l a

première année de sa vie. Pour l 'ensemble de l 'Afrique, la règle est encore une longue durée

moyenne d'allaitement dont les extrêmes se situent entre 12 e t 36 mois, la durée 18-24 mois

étant la plus courante. Cependant, cette durée est moins longue, se situant autour de 12 mois,

dans certains pays comme l'Algérie, ou en milieu très urbanisé des grandes villes (Morrisson

et Linskens, 2000 ). C ette situation n 'indique p as f orcément qu e dur ant cette pé riode l e l ait

maternel est le seul aliment de l'enfant.

Les résultats d'une enquête conduite dans le Nord-Est de la Thaïlande, relayés en 2002

par J acqueline M ondot Bernard du C entre de D éveloppement de l ’OCDE, indiquent de s

niveaux cal oriques t rès faibles pou r l es en fants d e 6 m ois à 3 a ns. Il e st pr obable que

nombreux sont ceux dont le régime consiste jusque vers 18 mois uniquement en une quantité

de lait maternel de plus en plus faible, puis en une ration inadéquate d'a liments solides ( riz

principalement). Toujours en Thaïlande, une enquête conduite en 1974 auprès des mères de

120 j eunes enfants (72 % ont m oins de 10 mois) hospitalisés pour m alnutrition pr otéo-

calorique grave, montre que seulement 17 % de ces enfants sont al laités (51 % des femmes

travaillent en dehors de chez elles) et que 36 % des enfants ne sont nourris que de riz et d'eau.

Dans l es c onditions où il e st pr atiqué, le s evrage p artiel t rès p récoce provoque l 'arrêt de

croissance d e l 'enfant. T outes ces r aisons m ettant en l umière l es co nséquences d e

l'alimentation mal conduite du j eune enfant sont en faveur de la mise à l a di sposition de la

41

population d' aliments d e s evrage c onvenables, s ans pour a utant f aire di minuer l 'allaitement

maternel.

L'introduction précoce d'une alimentation de complément et/ou de fluides fait que les

enfants soient en partie rassasiés et, compte tenu de la capacité limitée de leur estomac, ils ont

tendance à moins téter, ce qui peut réduire la production de lait maternel. Cette pratique peut

ainsi entraîner é galement une di minution de l a f réquence d e l 'allaitement m aternel q ui, en

écourtant la d urée d e l 'aménorrhée p ost-partum, a ugmente l e r isque pour l a f emme d e

retomber en ceinte. L’OMS s ouligne l ’importance du colostrum et recommande a ujourd’hui

qu’il faut allaiter l’enfant durant la première heure de sa vie ; que durant les 4 premiers mois

aux 6 premiers mois de son existence.

2.1.4. Approche socioculturelle de la malnutrition

Depuis de nombreuses années, la notion de « négligence sociale » est évoquée par des

chercheurs en sciences sociales (anthropologues, démographes) comme pouvant exercer une

influence sur la ma lnutrition. U ne p remière th èse sociodémographique (Scrimshaw, 1978)

suggérait que certains enfants des pays en voie de développement seraient moins investis que

d’autres au sein de familles à descendance élevée. Avec de petits espacements de naissance

entre les enfants, les derniers-nés recevraient moins de soins médicaux que ceux qui ont passé

le cap d e l a p remière a nnée. La négligence m aternelle et s ociale dans cette t hèse place la

mortalité infantile comme une réponse à une forte fécondité. Également, la taille de la famille

correspond a u t emps e t a ux r essources dont elle dispose (Frank, 1994). A insi, pour

Scrimshaw, l e m anque d e co mpétence maternelle i nvoqué par c ertains or ganismes

internationaux, pr écisément lors de l a r ééducation nut ritionnelle de l ’enfant, n’ est pa s un

manque d’ intelligence, de s avoir ou d’ habileté de l a femme m ais pl utôt une a bsence

d’engagement de la mère vis-à-vis de l’enfant.

Une de uxième th èse d’une a nthropologue a méricaine, Scheper-Hugues (199l),

s’appuie essentiellement sur des critères culturels. Selon l’auteur, la négligence sociale est liée

aux r eprésentations d e l’enfant et d e la ma ladie in fantile. Scheper-Hugues fonde s on

argumentation s ur l’observation d’ un manque d e m anifestations affectives à la mo rt d ’un

enfant (Scheper-Hugues, 1992). Cette mise en relation entre l’expression sociale de l’émotion

et l ’affect pose l a qu estion de s r elations e ntre l e ps ychologique et l e c ulturel (Crapanzano,

1994). P our c ette ethnologue, l ’absence de l armes à la mo rt d’un enfant t émoigne d e la

construction sociale de l’attachement maternel, lui-même fondé sur les représentations de la

42

maladie et de la mort, alors que, pour certains membres du pe rsonnel de santé, il révèle une

moindre affectivité résultant d’un vécu répété de mort d’enfants.

Si la problématique mise à jour par la notion de « négligence sociale » est critiquable,

c’est parce que la culture est considérée comme un obstacle au développement ; un obstacle

ici à l’amélioration de la santé de l’enfant et même à sa survie. La mort de l’enfant, attribuée à

une n égligence s élective d e la mère, d éresponsabilise les s ervices de s anté qui ont dé jà

tendance à culpabiliser les m ères. C e m essage d e « mauvaise m ère » ne peut avoir que des

effets négatifs et conduire la femme à ne plus se présenter au service de santé. Toutefois, elle

a l’intérêt de poser la question de la responsabilité sociale de la maladie de l’enfant (l’enfant-

acteur, la mère, la famille, le groupe social, 1’État) selon la place où l ’on se situe. La notion

de négligence sélective introduit aussi l’idée que la malnutrition est une forme de maltraitance

à l’égard des enfants par « délit » d’indifférence parentale (Mead, 1962). Si cet argumentaire,

pris au cas p ar cas, p eut s ’avérer p arfois ex act, i l s uggère, a u r egard d e l a pr otection de

l’enfance, l’éventuelle condamnation des parents d’enfants malnutris pour « mise en danger

de la vie d’autrui ».

L’étude de s r eprésentations d e l a m aladie d ans l es différentes s ociétés af ricaines

permet, d’emblée, de comprendre la difficulté d’un dialogue entre des interlocuteurs qui n’ont

pas les mêmes catégories de pensée. La principale di fficulté, dans le cas de la malnutrition,

réside dans le fait que les populations ne l’associent pas à un problème alimentaire : c’est une

maladie (Bonnet, 1996) . D e f ait, l es mères n e s e d éplacent p as vers une s tructure de s oins

pour un amaigrissement de leur enfant, mais pour une diarrhée ou une fièvre persistante.

L’anthropologue Petitjean (1996) aborde l a que stion de certaines d e ces cat égories

d’interprétation. Le déséquilibre physiologique de l’enfant est associé dans certaines sociétés

africaines ( Sogo et S ere p ar ex emple dans l e c ontexte du B urkina Faso) à une d éviance

sociale. Il r appelle aux p arents, et donc à la société, l’exigence d ’une m aîtrise des rapports

sexuels après la naissance d’un enfant. Cela ne signifie pas pour autant que toute malnutrition

soit systématiquement associée à un désordre social. Ces catégories ont des causes variées et

variables s elon l’ histoire d u s ujet e t d e s a f amille, selon l’apparition d es s ymptômes e t

l’évolution de la maladie. Pour Bonnet (1996), le système interprétatif n’est jamais ferme et il

autorise a ussi bi en une e xplication mécanique (« l’enfant est n é petit e t me nu ») que

surnaturelle (sorcellerie) ou sociale (interdit sexuel du pos t-partum) et aujourd’hui médicale.

Le système est cumulatif et non exclusif.

43

Jaffré (1996) analyse les raisons qui conduisent les mères à ne pas « voir » la maladie

de leur enfant. L’explication qu’il en donne s’appuie sur la théorie des étiologies sociales. A

ce titr e, il e xplore la no tion de « danger », cause é voquée pa r l ’entourage du m alade pour

justifier la ma ladie. Cette p rocédure m éthodologique s ’abstient, l à aussi, de t out j ugement

moral : il n ’y a pas « un qui sait » et « un qui ignore », il y a deux mises en perspective de la

maladie. P rogressivement, on mesure l e m alentendu qui pe ut s ’installer e ntre l es i ndividus.

D’un c ôte, l e personnel s oignant, pa r s es r ecommandations, a ppréhende la ma lnutrition

davantage comme un déséquilibre nutritionnel que comme une maladie ; de l’autre, la famille

du malade qui ne comprend pas les raisons pour lesquelles on n’administre pas à l’enfant des

médicaments. S upplémentation nutritionnelle e t médicament n ’ont p as l e mê me s tatut : la

nourriture est collective, le médicament individuel. I1 est donc admissible d’un point de vue

social, pour les populations, d’acheter à l’enfant un médicament que de privilégier un membre

de l a f ratrie au n iveau alimentaire. La supplémentation n utritionnelle e ffectuée da ns une

famille rurale polygame au bénéfice de l’un des enfants risque de susciter des conflits entre

les é pouses. Ce qui pe ut ê tre pe rçu comme un « favoritisme » risque d e cr éer un e j alousie

entre deux ou plusieurs femmes aux relations déjà marquées par la concurrence.

Les principaux facteurs i dentifiés d ans cet te a pproche q ualifiée d e s ocioculturelle

sont : l’ethnie, l a religion e t l ’instruction qui , elle, confère aux i ndividus un de gré de

modernisation socioculturelle.

Ethnie et religion

Les facteurs culturels tels que la religion et l’ethnie sont d’une grande importance pour

la prévalence de la malnutrition. Selon Akoto (1985), « la religion véhicule un certain nombre

de valeurs et de normes qui régissent la vie des fidèles sur le plan comportemental,

physiologique, et psychique. Elle peut refléter l’ouverture à la civilisation occidentale

(religion catholique et protestante), le niveau de traditions des gens (religion traditionnelle),

et parfois la situation des individus dans la hiérarchie sociale ».

Cadre par excellence d e production de cultures ou coutumes, l ’ethnie exercerait une

influence considérable s ur l es comportements de s mères dans di fférents domaines de l a vi e

dont l' alimentation et la s anté. La cu lture i nfluence l'état nut ritionnel des e nfants ; ce ci à

travers les tabous alimentaires, les croyances relatives à l'alimentation, la manière de préparer

et de conserver la nourriture.

44

Les a ttitudes e t le s p erceptions va rient s elon l 'ethnie. O n obs erve un e r elation e ntre

l'ethnie, les croyances et la nutrition des enfants, notamment durant et après la grossesse, et

les pratiques d'allaitement et de sevrage (Rakotondrabe, 1996). Ceci s'explique par le fait que

dans certaines ethnies, l es interdits alimentaires par exemple privent les petits enfants et les

mères au co urs d e l eurs g rossesses de cer tains al iments riches en cal ories. Dans cer taines

sociétés, la crainte de l 'accouchement d'un « gros bébé » amène certaines femmes à s e priver

de nour riture. Il e n résulte al ors u ne car ence d ans l eur alimentation et el les enfantent d es

bébés de petite taille et/ou à insuffisance pondérale.

En Afrique, les chrétiens ont pu profondément modifier leur vision du monde et leurs

normes s ur l e t ype d 'aliments à donne r a ux e nfants. Ils ont a insi t endance à pr atiquer une

bonne alimentation des enfants qui a un effet positif sur l 'état nutritionnel de ces derniers. A

l'opposé, la religion traditionnelle véhicule les valeurs traditionnelles ancestrales (Ngo Nsoa,

2001) qui s ont l e pl us souvent né fastes à la bonne nut rition de s e nfants. C ependant, l a

différence o bservée p eut ég alement r efléter l a v ariation d e l a s colarisation s elon

l’appartenance r eligieuse. A u C ameroun, l es c hrétiens ont pl us d e ch ance d e b énéficier d e

l’éducation moderne dans le cadre des écoles missionnaires ; la même situation est observée

au Sénégal (Rakotondrabe, 1996).

Niveau d’instruction des parents

La relation entre le niveau d’instruction de la mère et la malnutrition des enfants peut

être perçue à travers l’apport de la mère en termes de temps, d’attention et de soutien destinés

à s atisfaire l es be soins ph ysiques, m entaux e t s ociaux de l ’enfant. E n g énéral, pl us

l’instruction d e l a m ère es t él evée, p lus el le apprécie a u m oment opp ortun c es di fférents

besoins et y apporte la réponse appropriée.

On obs erve, s elon l ’INSAH, da ns pl usieurs p ays d’ Afrique s ubsaharienne (Mali,

Tchad, Burkina Faso, Niger, Sénégal, Cap Vert, Gambie) une relation inverse entre chaque

indicateur de malnutrition des enfants et le niveau d’instruction de la mère. Les enfants des

mères de niveau supérieur ont les niveaux de malnutrition les moins élevés. Les écarts sont

particulièrement importants entre les niveaux de malnutrition des enfants des mères de niveau

supérieur et l es enfants de l eurs co ngénères non i nstruites, avec d es i ndicateurs p assant d u

simple au double et parfois davantage. Entre pays, il faut noter qu’à niveau d’instruction égal,

les enfants de mères maliennes ont le plus souvent des niveaux de malnutrition plus faibles,

suivis par les enfants burkinabè.

45

Tout comme pour la mère, le niveau d’instruction du partenaire est négativement lié à

la malnutrition de l ’enfant. Les niveaux de malnutrition des enfants sont d’autant plus bas

que le niveau d’instruction du partenaire est élevé. Il joue également un grand rôle dans l’état

nutritionnel de s e nfants. N otons que l es hom mes à un ha ut ni veau d ’instruction s e m arient

généralement avec des femmes assez instruites et dans de tels cas, l’effet de l’instruction de

l’homme passe par celui de la mère.

De m anière générale, l e n iveau d ’instruction d e l a m ère a plus d’ influence s ur l a

morbidité, la malnutrition et la mortalité des enfants que celui du pè re. Pour Akoto (1987) :

« l’instruction de la mère apparaît toujours discriminante (notamment entre 0-3 années et 4

années et plus d’école), tandis que celle du père intervient surtout aux deux situations

extrêmes (mère illettrée ou très instruite) ».

2.1.5. Approche socioéconomique de la malnutrition

La pauvreté est généralement considérée comme la cause profonde de la malnutrition

tant i l est vrai que, dans la majorité des pays, c’est surtout chez les pauvres que l’on trouve

des enfants souffrant de MPE grave ou modérée, ou présentant des signes évidents de carence

en vitamine A (INSAH, 2008).

Cette approche justifie la malnutrition des enfants par le n iveau de vie des ménages,

lequel es t l ui-même corrélé à l a q ualité d e l ’habitat, au t ype d ’activité é conomique d es

parents, à l ’accès à l’électricité, à l’eau potable et à l ’assainissement. L'individu est dénutri,

voire mal nourri parce que le ménage n'a pas les moyens de lui procurer assez de nourriture de

bonne qua lité : c 'est l a t hèse dé fendue pa r Sen (1998). Murdoch (1985) à son tour, a ssocie

malnutrition et pauvreté puisqu'il affirme que les ménages pauvres n'ont pas suffisamment de

nourriture à c ause du m anque de s m oyens f inanciers. P our l es t enants de c ette a pproche,

l'explication des variations de l'état nutritionnel des enfants en Afrique trouve son fondement

dans l 'inégalité du ni veau de vi e de s m énages. Toutefois, c ette opi nion e st r elativisée pa r

Delpeuch et a l (1996) qui f ont r emarquer q ue ma lgré la c rise économique (suivie d e l a

dévaluation du Franc CFA), certains plats culturellement sollicités sont cependant restés les

mêmes. Akoto (1993) ne partage pas cette vision, car pour lui, l 'état nutritionnel des enfants

ne s'explique qu'à travers les normes et valeurs sociales en matière d'alimentation. Cet auteur

souligne a insi l' importance d e l a c ulture e t de l 'organisation s ociale, not amment en ce q ui

concerne la co mpréhension d e c ertaines h abitudes al imentaires. A ce p ropos, i l s e p ose l a

46

question de l'importance p our u n m énage d e v ivre d écemment s i l a cu lture, à t ravers s es

interdits sociaux, ne permet pas à l 'enfant de consommer un bien nécessaire à s a croissance.

Dès lors, il est très peu indiqué de se focaliser uniquement sur les facteurs économiques pour

expliquer la variation de la malnutrition.

La p auvreté s e m anifeste d e p lusieurs m anières : ce s ont d es m énages a ux r evenus

insuffisants, m ais a ussi de s c ommunautés ou des pa ys p auvres, qui n’ont pa s de quoi

construire et financer des écoles et des programmes de formation, ni améliorer les systèmes de

distribution d’eau et d’assainissement, ni fournir les services sociaux et de santé nécessaires

pour r éduire de f açon s ignificative l a m alnutrition. Le r ôle p articulier des f emmes et d es

jeunes filles est mis en exergue ici. Elles sont à la fois victimes et «agents de transmission» de

la malnutrition. Dans les milieux défavorisés, les femmes peuvent contribuer à la perpétuation

d’un cercle vicieux dans la mesure où les petites filles sous-alimentées sont des futures mères

susceptibles de s e r etrouver dans un é tat nut ritionnel peu s atisfaisant au commencement d e

leur vie reproductive. A cette situation de départ à risque s’ajoutent les mauvaises habitudes

alimentaires e t le s ma ladies in fantiles in fectieuses à r épétition p our g énérer d es conditions

défavorables aux processus vitaux de développement de la personne.

Habitat, accès à l’eau, à l’assainissement et électricité

L’impact des infrastructures sur la malnutrition des enfants passe par l’état morbide de

ces derniers : l’accès à l’eau potable, les toilettes avec chasse d’eau et un sol en ciment évitent

de nom breuses m aladies, not amment i ntestinales, qui a rrêtent l a croissance ; l’électricité

permet d’utiliser un réfrigérateur.

La m alnutrition t ouche plus l es e nfants qui c onsomment l ’eau pr ovenant d’ autres

sources que les enfants qui consomment l’eau des canalisations, des puits couverts et des puits

protégés (Bougma, 200 7). Les enfants vi vant da ns l es m énages di sposant de m oyens

d’assainissement s ont m oins t ouchés pa r l es t rois t ypes de m alnutrition que l es e nfants de s

ménages ne disposant pas de moyens d’assainissement. Au Mali, la prévalence du retard de

croissance touche 38,1 % des enfants vivant dans les ménages sans moyens d’assainissement

contre 36,8 % chez les enfants des ménages disposant de moyens d’assainissement (INSAH,

2008). Le s prévalences d es d eux au tres t ypes d e m alnutrition ( émaciation / maigreur,

insuffisance pondérale) sont aussi plus élevées chez les enfants de moins de 5 ans vivant dans

les ménages ne disposant pas de moyens d’assainissement que chez les enfants des ménages

disposant de moyens d’assainissement.

47

La qualité de la toiture reflète assez bien la qualité générale du logement et les risques

de mo rbidité e t d e ma lnutrition y as sociés (Kuate D efo, 1997) . L’explication g énéralement

émise à ce n iveau es t q u’un l ogement moderne t end à pr otéger s es oc cupants c ontre de s

dangers de l ’environnement e t di minue a insi l ’exposition à la m orbidité, cau se d irecte de

malnutrition. L’existence d’un sol en ciment semble encore plus importante que la disposition

des toilettes. En effet, à t ravers l’étude réalisée dans 16 pays d’Afrique au sud du Sahara par

l’OCDE, cette variable a un coefficient significatif, qui peut aussi s’élever à 0,5 (soit un gain

de 1,8 centimètres à l ’âge de 3 a ns), e t on not e un s eul pays avec un c oefficient négatif, le

Togo. Le coefficient de la variable toilettes est positif dans neuf pays, mais négatif en zone

rurale au Burkina a insi qu’en z one ur baine a u Cameroun. La di sponibilité d e l ’eau pot able

s’avère t rès s ouvent u n f acteur s ignificatif (il l ’est d ans s ept p ays). La di sponibilité de

l’électricité a un coefficient positif 11 fois sur 18, avec des coefficients atteignant 0,7 (ce qui

correspond à un gain de 2,5 centimètres pour un enfant de 3 ans).

L’absence d ’électricité d ans l es l ogements d evrait êt re as sociée à u ne augmentation

des r isques d e malnutrition car e lle s ignifie que le ménage ne peut r éfrigérer ses aliments :

l’exposition de s a liments c uits a ux a gents pa thogènes e t l eurs c onditions de c onservation

peuvent ainsi susciter de sérieux problèmes de santé dont la malnutrition. Par ailleurs, dans la

plupart d es p ays en v oie d e d éveloppement, l a p résence d ’électricité d ans u n l ogement

suppose généralement que celui-ci soit accessible. Cette accessibilité va normalement de pair

avec l ’amélioration d u système d e t ransport d e l a r égion ; or un s ystème de t ransport

financièrement ab ordable f avorise l a s anté en a méliorant l ’accès au x s ervices et au x s oins

(Kuate Defo, 1997).

Activité économique des parents

L’activité économique de la mère est une variable importante dans l’étude des causes

de la malnutrition. L’occupation de la femme peut influencer l’état nutritionnel des enfants à

travers l’alimentation de ces derniers (allaitement, sevrage) ou l’attention et les soins qui leur

sont accordés (Akoto et Tabutin, 1989). L'activité de la mère peut la contraindre à écourter la

durée d e l 'allaitement maternel et à p ratiquer l e s evrage p récoce et partant, f avoriser l a

survenance d e l a m alnutrition ch ez l 'enfant. Si en O ccident p ar exemple, l es f emmes

travailleuses recourent aux structures organisées pour assurer la garde des enfants, en Afrique

subsaharienne, e lles n 'ont d'a utres r ecours qu e de c onfier l eurs enfants aux m embres de l a

famille souvent t rès jeunes (frère, sœur, cousin (e), etc.) ou â gés (mère, belle-mère), voire à

48

une f emme d e m énage. C ela a u n i mpact n égatif s ur l a q ualité d es s oins à administrer à

l'enfant, notamment concernant son alimentation.

Par ailleurs, l’activité de la mère peut avoir un impact positif sur l'état nutritionnel des

enfants. A t ravers l 'amélioration du ni veau d e vie du m énage et de l a di sponibilité de s

ressources d u m énage, l'emploi d e l a femme permet d 'améliorer l a q ualité d es s oins à

administrer à l 'enfant, n otamment e n ma tière d 'alimentation e t d e s anté ( Bougma, 2007) .

Ainsi, l'exercice d 'une profession par la mère est susceptible de nuire à l ’état nutritionnel de

l’enfant o u d e f avoriser s on am élioration. M ême s i l 'activité éco nomique d e l a m ère p eut

exercer à la fois un effet négatif et positif sur l'état nutritionnel des enfants, nous pensons que

son effet positif l 'emporte dans un c ontexte de pauvreté, dans la mesure où cette activité lui

permet d'avoir un pouvoir d'achat élevé et pourrait donc renforcer celui de son conjoint ou des

autres membres de la famille. Il s'en suit alors un meilleur état nutritionnel de l’enfant.

Les t ests r éalisés p ar l e C entre d e D éveloppement d e l ’OCDE s ur p lusieurs p ays

d’Afrique subsaharienne (dont le Cameroun), montrent que l’effet négatif domine : dans six

pays, l e coefficient d e l a variable « travail de l a mère » est n égatif e t il n’est positif qu’au

Burundi e t a u N igeria. S elon l ’INSAH, a u M ali, l es di fférences observées ne s ont

significatives ni pour la malnutrition taille pour âge, ni pour la malnutrition poids pour âge (au

seuil de 5%). Par contre, les résultats semblent indiquer des taux de malnutrition poids pour

taille p lus f aibles p our les f emmes tr availlant a ctuellement ( au mo ment d e l’ enquête) à

l’opposé de s f emmes q ui ne t ravaillent pa s. A u T chad, l es di fférences e ntre l es t aux de

malnutrition des enfants de mères travaillant actuellement et de mères ne travaillant pas sont

significatives à la fois pour les indicateurs poids pour âge et poids pour taille. Elles indiquent

des niveaux de malnutrition plus élevés pour les enfants de mères qui travaillent actuellement.

L’occupation du père ou son statut professionnel influence indirectement le niveau de

vie du m énage. E n e ffet, l es c onditions da ns l esquelles vi t l ’enfant (la di sponibilité de s

installations s anitaires, la q ualité d es a liments, l a f acilité d ’accès au x s oins d e s anté)

dépendent des r evenus g énérés p ar l ’occupation du pè re ( duquel est tributaire le niveau

économique du ménage).

49

2.1.6. Approche biodémographique

La quantité d’aliments disponibles par personne dans une famille, dans un district ou

dans un pa ys e st l a qua ntité de nour riture pr oduite ou a chetée di visée pa r l e nom bre de

personnes qui y ont accès. U ne famille de hui t pe rsonnes, qui p roduit et ach ète l a m ême

quantité de nourriture qu’une famille de quatre personnes, dispose de moins de nourriture par

personne. Toutefois, dans les familles de producteurs, plus la famille est nombreuse, plus la

productivité familiale peut ê tre importante. Dans certains pays, le p roblème démographique

est généralement perçu comme un problème majeur. La surpopulation, la taille des familles et

l’espacement d es n aissances s ont co nsidérés co mme d es f acteurs d éterminants d e

malnutrition. Dans de nombreux pays, l’espacement des naissances est une priorité au sein des

structures gouvernementales responsables de la planification familiale. Mais tout comme en

production, il serait naïf de croire qu’un contrôle des naissances ou une planification familiale

réussie résoudront à eux seuls les problèmes de faim et de malnutrition.

Les principaux facteurs mis en exergue dans cette approche et qui peuvent influencer

le s tatut nutritionnel des enfants sont : l ’âge et le sexe de l ’enfant, l’âge à la maternité et la

parité d e l a m ère, le s tatut ma trimonial e t l’indicateur d ’IMC d e cet te d ernière, l’intervalle

intergénésique, les infections et maladies contractées par l’enfant et enfin les soins préventifs.

Age de l’enfant

L’âge de l’enfant est dans l’ensemble parmi les variables les plus discriminantes : plus

l’âge augmente, plus la malnutrition prévaut (INSAH, 2008). L’alimentation du nourrisson et

du jeune enfant varie au fur et à m esure qu’il prend de l’âge : le nourrisson de moins de six

mois nourri au lait maternel bénéficie de la protection des anticorps de sa mère. Au delà de six

mois, le sevrage l’expose aux agents pathogènes et à la malnutrition lorsque les aliments de

sevrage ne sont pas assez riches pour couvrir les besoins de sa croissance.

Il est généralement o bservé q ue l a s anté d e l ’enfant t elle que m esurée par l’état

nutritionnel se détériore surtout durant la première année de vie et ce jusqu’à l ’âge de deux

ans, pour se stabiliser plus au moins par la suite. Cette tendance a été constatée dans les pays

en voie de développement dont le Guatemala (Handa, 1999).

Quel que soit l’indice anthropométrique choisi, le taux de malnutrition augmente avec

l’âge d e l ’enfant d e l a naissance à 2 4 m ois au M ali ( EDS-2001), au Burkina Faso ( EDS-

2003), au Cameroun ( EDS-2004) et au Tchad (EDS-2004). C ette t endance s ’inverse t rès

50

rapidement et d e façon significative après 24 m ois pour l e poi ds/âge et l e p oids/ taille. L a

tendance est mitigée pour la taille/âge après 24 mois. Il apparaît clairement que la nutrition de

l’enfant est fonction de son âge. Le nourrisson de moins de 6 mois ne devra pas être alimenté

comme l’enfant de 6 à 1 1 mois et ce d ernier ne doit pas être alimenté comme celui de 12-23

mois (INSAH, 2008). Au Gabon, un grand nombre de décès surviennent entre 1 et 3 ans des

suites de rougeole et de malnutrition : maladies qui frappent rapidement après le sevrage de

l’enfant (Bakenda, 2004).

L’incidence d e l’ âge s ur l’ état n utritionnel de s e nfants pe ut ê tre pr is en co mpte d e

plusieurs manières. Soit on utilise des tranches d’âge (Strauss, 1990 ; Stifel et al., 1999), soit

on préfère une forme quadratique : solution que Morrisson et Linskens ont retenue en 2000

lors de la recherche des facteurs explicatifs de la malnutrition en Afrique Subsaharienne. Dans

presque tous les pays explorés, ils ont obtenu des coefficients très significatifs, celui de l’âge

(en mois) étant négatif et celui de l’âge au carré étant positif. D’après ces coefficients, le mois

à partir duquel l ’âge exerce un effet positif au lieu de négatif est en moyenne à partir de 35

mois (point d’inflexion). Jusqu’à cet âge, la situation se détériore avec le temps. Ce schéma

concorde a vec l es r ésultats de S tifel e t a l. ( 1999) qui c onsidèrent s eulement t rois t ranches

d’âge de 3 à 35 m ois comme avec ceux de Strauss (1990) pour la Côte d’Ivoire qui met en

évidence un ha ndicap croissant qui atteint son maximum vers 40-48 mois. Ainsi, quelle que

soit la forme choisie, les épisodes temporaires de malnutrition s’accumulent pendant les trois

ou quatre p remières années de t elle sorte que l e r etard d e poids par r apport aux en fants du

pays de référence, les États-Unis, croît d’année en année pour s’inverser avec le changement

de régime alimentaire permis par l’âge (Morrisson et Linskens, 2000).

Sexe de l’enfant

Dans certaines sociétés où l’on a une préférence pour les enfants de sexe masculin, le

sexe de l’enfant joue un rôle important sur son état nutritionnel (Dackam, 1990). En Afrique

subsaharienne, de s a uteurs c omme Gbenyon et Locoh (1989), ont m ontré l ’existence d’ une

discrimination a limentaire s elon le s exe, ma is c ette d ifférence n ’était p as to ujours

significative. Au M ali, au cune d ifférence s ignificative d ans l ’état n utritionnel n ’a ét é

observée, ni en milieu urbain, ni en milieu rural (Mbacké et Legrand, 1992).

Pour é tudier l ’incidence du s exe, l e c entre de d éveloppement de l ’OCDE en 2000 ,

grâce au x données de 20 pa ys d’ Afrique s ubsaharienne, fait re cours à u ne d iversité d e

l’échantillon ( du poi nt de vue r evenu, m entalités, r eligion…). C ontrairement à c e que l ’on

51

pourrait i maginer, l es f illes s ont pr esque t oujours pr ivilégiées. D ans de ux c as s ur t rois, on

obtient de s c oefficients né gatifs pour un garçon, da ns l es a utres c as, l e coefficient e st non

significatif et il existe seulement deux coefficients positifs pour les garçons (en zone urbaine

au Ghana et au Cameroun). Ces résultats confirment les conclusions de Svedberg (1998) et les

tests a ntérieurs ( un c oefficient né gatif pour l es g arçons a u B résil, e n C ôte d’ Ivoire, a ux

Philippines, m ais pos itif a u M aroc). Le c as du M aroc pour rait l aisser c roire qu’ on a ccorde

plus d’attention aux garçons dans les pays musulmans. Pourtant, on a observé une prévalence

de la malnutrition plus élevée chez les garçons dans des pays de confession musulmane. Au

Niger par exemple, il r essort des données relatives à la malnutrition que les petites filles ne

souffraient p as de discrimination e n ma tière de s oins e n général e t d’alimentation e n

particulier. La proportion des enfants touchés par la malnutrition chronique y est légèrement

plus élevée pour le sexe masculin (43%) que pour le sexe féminin (40%) (EDS Niger, 1998 :

154).

L’attention a ccordée aux f illes p ourrait s ’expliquer p ar d es s pécificités des s ociétés

rurales. Les filles y sont beaucoup moins scolarisées qu’en ville et aident leurs mères pour les

tâches domestiques dès leur plus jeune âge. Mais on observe une prévalence plus élevée chez

les garçons aussi souvent en ville qu’à la campagne. De plus, pour des raisons physiologiques,

les f illes s upportent mi eux que l es g arçons une a limentation pa uvre e t/ou i nsuffisante

(Ntsame, 2001) . Cependant, l a p ersistance d e c ette dernière l aisse o bserver l e d ésavantage

chez les filles au profit des garçons. A ce propos, l’EDS Togo (1998) enregistre 23% de cas

de bonne nutrition chez les garçons contre 20% seulement chez les filles.

L’hypothèse qu’on puisse avancer serait que ce biais en faveur des filles diminue avec

le développement même s’il n’apparaît pas dans des pays moins pauvres comme le Zimbabwe

(Morrisson et L inskens, 2000) . De f açon générale, là où il n ’existe pas d e d iscrimination à

l’égard d es f illes, la ma lnutrition to uche d e m anière i dentique l es f illes co mme l es garçons

(Ntsame, 2001).

Age à la maternité et parité de la mère

Au r ang de n aissance supérieur, l es r isques d e m orbidité, de m alnutrition e t de

mortalité s’élèvent (Aaby, 1995). En effet, les enfants qui ont de nombreux frères et sœurs,

surtout s’ils dorment dans un logement surpeuplé, sont plus sujets aux maladies infectieuses,

telle l a r ougeole. C ette i nfluence s e f ait s urtout s entir p endant l a p ériode n éonatale s elon

Akoto et Hill (1988). Pour ces derniers, le risque de malnutrition est relativement plus élevé

52

chez les enfants nés de mères âgées de moins de vingt ans ou plus de trente cinq ans que celui

des enfants dont les mères ont un âge intermédiaire. Pour Penders et al. (2000), les enfants de

mères très jeunes ou âgées sont beaucoup plus exposés à un retard de croissance prénatale et à

une m ortalité él evée. C eci es t d û es sentiellement au x r aisons p hysiologiques et

comportementales. E n général, l es j eunes m ères n ’ont p as encore atteint l a m aturité

biologique. P ar a illeurs, e lles m anquent d’ expérience pouva nt l es a mener à a dopter de s

comportements a déquats e n m atière de nut rition de s e nfants. D u f ait de l eur m anque

d’expérience, el les n e s ont p as cap ables d e s ’occuper correctement d e leurs en fants et d e

satisfaire leurs besoins alimentaires, surtout lorsque l’état nutritionnel des enfants est menacé.

A l’âge élevé de la mère correspond très souvent un rang de naissance élevé. C’est surtout la

fatigue physiologique de la mère « syndrome d’épuisement maternel » qui confère à l ’enfant

une c onstitution f ragile à la n aissance, ainsi que l es m alformations c ongénitales qui l e

prédisposent à certaines infections (Akoto et Hill, 1988).

Indicateur d’IMC de la mère

L’état d e s anté d e l a m ère n ’est p as m oins i mportant que l’éducation. L’Indice d e

Masse Corporelle ( IMC) de la mère permet de mesurer cet état et est défini comme étant le

rapport du poids (en kilogrammes) à l a taille (en mètres) élevée au carré. Celles dont l’IMC

est inférieur au seuil (le seuil de 18,5) sont considérées comme malnutries. Les enfants de ces

mères sont théoriquement à risque eu regard à la théorie dite du « cycle de vie » à laquelle il a

été fait allusion précédemment.

La r épartition de s i ndicateurs de m alnutrition s uivant l e ni veau d ’IMC de s m ères

confirme la relation positive entre la malnutrition de l’enfant et celle de la mère dans plusieurs

études m enées en A frique s ubsaharienne. Les n iveaux de m alnutrition s ont é levés pour l es

mères dont l’IMC est inférieur au seuil. En outre, les écarts entre les deux groupes de mères

sont particulièrement importants pour la malnutrition poids pour taille : de 12 points d’indice

au T chad (EDST-2004) à pr ès d e 6 poi nts a u Burkina F aso ( EDSB-2003). P our l es a utres

indicateurs, l es é carts s ont pl us importants au Burkina Faso s auf pour l a m alnutrition taille

pour âge au Mali (INSAH, 2008).

Statut matrimonial de la mère

En Afrique subsaharienne, le mariage continue d’assurer aux femmes un sentiment de

sécurité et de s outien d e l a pa rt du groupe s ocial, f ait s usceptible d ’être as socié à u ne

53

meilleure santé de l’enfant (Kuate Defo, 1996). L’idée généralement avancée ici est que les

enfants de f emmes non mariées s ont plus susceptibles de s ouffrir d’ une m alnutrition pl us

élevée du fait qu’ils appartiennent à u ne famille jouissant d’une s tabilité sociale plus faible.

Néanmoins, cette influence peut être inverse. Les enquêtes DHS permettent de distinguer les

trois cas : la famille monogame, la famille polygame et la famille monoparentale (la mère vit

seule). A propos de l’impact des structures familiales : dans 12 pays d’Afrique subsaharienne

(OCDE, 2000) , l es e nfants de s m ères qui vi vent e n uni on pol ygame ont un r etard de

croissance. Il y a un s eul c as, l a z one ur baine du G hana, où on not e l ’effet oppos é de l a

polygamie. En e ffet, l es pè res pol ygames ont , e n m oyenne, b eaucoup pl us d’ enfants et

d’adultes à nour rir, et m ême s ’ils d isposent de p lus d e r essources que l es autres, ces

ressources ne croissent pas en proportion des charges familiales. C’est ce qui explique aussi

cette di fférence not ée pa r S trauss ( 1990) e n C ôte d’ Ivoire : l es e nfants de l ’épouse l a pl us

âgée ( seule épouse au début) sont plus grands q ue ceux de l ’épouse l a p lus j eune. On peut

supposer que l es f emmes s eules di sposent é galement de m oins de r essources. D e f ait, on a

obtenu un coefficient négatif dans 8 pays. Mais dans 4 pays (Ghana, Mali, Niger et Togo), le

coefficient est positif en zone urbaine. Il faut toutefois rappeler que dans la plupart des pays,

les mères qui vivent seules sont peu nombreuses et dans certains cas, elles se distinguent des

autres mères par un niveau d’éducation plus élevé ou la possession de biens durables. Si elles

sont a insi pl us « favorisées » matériellement que l es autres f emmes, l eur condition

monoparentale n’entraîne pas systématiquement une incidence négative sur les enfants.

Durée de l’intervalle inter génésique précédent

La r elation entre la ma lnutrition d e l’ enfant et l’ intervalle in ter génésique p récédent

est t héoriquement appréhendée s uivant de ux h ypothèses. La p remière e st l’ effet d it d e «

compétition ». Lorsqu’un e nfant e st né pe u de t emps a près s on a îné, on pe nse que t ant l es

ressources familiales que l’attention de la mère seront partagées entre les deux jeunes enfants

et que chacun d’eux en souffrira, surtout le plus grand. La seconde hypothèse est celle de la «

carence ou déficience physiologique » de la mère. Une mère qui tombe enceinte de nouveau

avant que s on c orps a it e u l e t emps de r écupération né cessaire, accumule u ne d éficience

physiologique qui peut affecter la croissance normale du nouveau fœtus, le prédisposant à des

risques de maladie ou de mortalité, ou encore à la malnutrition s i, à son tour, cet enfant est

suivi prématurément d’un autre.

54

Infections et maladies contractées

La maladie et la malnutrition sont fortement corrélées, la maladie pouvant aggraver la

malnutrition e t v ice-versa ( INSAH, 2 008). La d iarrhée et l a f ièvre s ont corrélées d e f açon

significative avec la taille/âge, le poids/âge et le poids/taille au Burkina Faso (EDSBF-2003),

au Tchad (EDST-2004) et au M ali (EDSM-2001). Un enfant qui n’a a ttrapé aucune de ces

deux maladies dans un passé récent est nettement moins malnutri qu’un enfant qui a contracté

l’une ou l es deux maladies à l a fois. Par ai lleurs, le taux de malnutrition a iguë passerait de

18,4% pour les enfants qui auraient attrapé les deux maladies à la fois dans un passé récent à

8,4% pour les enfants qui ne seraient pas malades dans la même période au Mali en 2001. On

peut bien penser que le contrôle de la malnutrition se fait par un bon c ontrôle des maladies

diarrhéiques et de la fièvre.

Les infections ont toutes un impact négatif sur l’état nutritionnel des enfants affectés.

La fréquence de ces dernières est une cause de la malnutrition aussi importante que le manque

de nourriture (UNICEF, 1986). La prévalence des maladies infectieuses tend à être maximale

à l a pé riode de pl us grande vul nérabilité nut ritionnelle c hez l ’enfant, c ’est-à-dire l orsque

celui-ci est âgé de six à vingt-quatre mois et que l’allaitement maternel à lui seul ne satisfait

plus ses besoins énergétiques et protéiques (Assi Adepo, 2008).

Des ét udes s ur l a cr oissance et l a m orbidité ch ez l es en fants o nt m ontré q ue l es

infections diarrhéiques jouent un rôle important sur la genèse de la malnutrition (Akre, 1989 ;

Garenne, 2000 ; Banza-Nsungu, 2004). En effet, il ressort de l’étude de Banza-Nsungu qu’à

Yaoundé, le risque diarrhéique est presque deux fois plus élevé chez les enfants malnutris que

chez ceux qui ne pr ésentent a ucun i ndice de c arence nut ritionnelle. La part du r isque

attribuable à l a m alnutrition es t d e 4 7%. La d iarrhée p eut av oir u ne i ssue f atale, car elle

entraîne habituellement une déshydratation sévère.

D’autres études soutiennent que certaines maladies comme la rougeole et le paludisme

ont des impacts négatifs sur l a croissance et l e développement des en fants. La rougeole es t

une crise majeure de la vie de l’enfant en période de croissance. Ceci tient à plusieurs raisons:

non s eulement e lle e st en s oi une m aladie grave, m ais l ’immunosuppression15 qui p eut

persister pe ndant t rois ou qua tre m ois après l ’infection f avorise l ’installation d’ une s érie

d’autres infections qui provoquent leurs propres problèmes nutritionnels (Akre, 1989). 15 L’ummunosuppression désigne la déficience des mécanismes immunitaires.

55

Toutes ces m aladies co ntribuent l argement à l a g enèse d e l a m alnutrition ch ez l es

enfants car elles provoquent une diminution de l’absorption des aliments nutritifs nécessaires

à le ur croissance, d es p ertes n utritives, d es altérations mé taboliques e t i mmunitaires q ui s e

manifestent par des pertes pondérales, des retards de croissance et de développement. A titre

d’exemple, la rougeole provoque l’irritation prononcée du tube intestinal et est susceptible par

ce fait d’affecter le processus de digestion et d’absorption. Ces maladies infectieuses sont les

principaux déterminants de la malnutrition chronique et aiguë dans les sociétés ne souffrant

pas de déficit alimentaire persistant ou de famine (Mata, 1983).

Soins préventifs

Les s oins p réventifs d éterminent l es ch ances d ’une b onne s anté et d ’une m eilleure

croissance d e l ’enfant. Ils s e d éclinent en : l a surveillance m édicale d e l a grossesse, d e

l’accouchement et du nouveau-né.

Au Burkina Faso par exemple, Bougma (2007) montre que l es en fants non vaccinés

sont plus affectés par la malnutrition (44,5%) que ceux qui sont vaccinés (35,5%). Cet écart

de 9 points de pourcentage est significatif au seuil de 1%.

Une carence de la future mère en vitamine A et en fer par exemple la prédispose à une

anémie ferriprive (UNICEF, 1986) qui aura des répercussions négatives sur le fœtus et par la

suite s ur s on é tat nut ritionnel. C es i nfections qu i s ont de s f acteurs dé terminants du f aible

poids à la naissance sont facilement dépistées et traitées lors de la surveillance de la grossesse.

C’est l ors de c es vi sites qu’ on pe ut a ussi s ’assurer de l ’immunisation d e la f uture mè re e t

fournir de s s uppléments a limentaires a ux f emmes pr ésentant de s s ignes de m alnutrition

(Dackam, 1990) . Les c onsultations pr énatales ne s ont pa s f réquentes e n A frique e t va rient

selon la culture des individus, les couches sociales et la région de résidence (Bougma, 2007).

Par ailleurs, la vaccination fait partie des priorités pour améliorer le statut nutritionnel

des jeunes enfants. L’immunisation par la vaccination es t l ’un des moyens efficaces d’aider

les en fants à bas âge à passer l ’étape d ifficile de s evrage en l es p rotégeant contre cer taines

infections ( rougeole, di arrhée, infections respiratoires) dont l a s ynergie avec la malnutrition

n’est pl us à dé montrer. Le nouv eau-né hérite de s a m ère une i mmunité c ontre pl usieurs

maladies. Cependant, en raison du caractère éphémère de cette immunité, il est important que

l’enfant acq uière une i mmunité act ive p ar l e b iais d e l a v accination afin d e f aire face a ux

maladies infectieuses les plus communes. Cependant, l’étude de Letonturier (1996) a montré

56

que l’effet protecteur de l’allaitement maternel diminue rapidement à partir du quatrième mois

de la naissance. L’organisme de l’enfant doit sécréter lui-même ses anticorps pour assurer son

immunité. P our a ssurer c e pr ocessus a u ni veau de l’enfant, l ’OMS r ecommande d e l ui

administrer l es v accins n écessaires à s a p rotection co ntre l es p rincipales m aladies q ui

sévissent dans l e milieu environnant. Il s ’agit de ceux retenus dans l e cad re du Programme

Elargi de Vaccination (PEV). A chaque type de maladies correspond un type de vaccin. Il doit

être a dministré en nom bre s uffisant et da ns l e délai r equis. C ’est à c ette c ondition qu’ un

vaccin peut agir sur la santé de l’individu, c’est-à-dire prévenir certaines maladies et réduire le

risque de survenance d’autres maladies et partant, de la malnutrition.

Le nombre et la dose des vaccins combinés aux autres facteurs de prévention tels que

le s uivi d e l a grossesse, l ’accouchement d ans l es f ormations s anitaires et d es v isites

postnatales permettent, selon l’UNICEF(1998), de maîtriser, sinon de diminuer l’importance

de la malnutrition chez les enfants.

2.1.7. Facteurs environnementaux

Milieu de résidence

On o bserve en général un ni veau d e m alnutrition pl us é levé e n m ilieu r ural qu’ en

milieu urbain (EDSBF-2003, EDSM-2001, EDSC-2004). Ces disparités se traduisent par des

risques inégaux d'exposition entre les populations urbaines et rurales.

Par ai lleurs, de nombreuses é tudes r écentes sur l a malnutrition des enfants montrent

que l’effet de cette variable est amoindri lorsqu’on contrôle pour les effets des caractéristiques

socioéconomiques et culturelles du ménage (Bakenda, 2007 ; Camara, 2005). L’avantage du

milieu u rbain s ur le milie u r ural p rovient e ssentiellement d e la f orte c oncentration d es

infrastructures socio-sanitaires en v ille (Rakotondrabe, 1996). Grâce à ces infrastructures, i l

est plus facile de mettre en œuvre des mesures de santé publique dans les villes que dans les

campagnes (Contrôle des épidémies, programme d’éducation nutritionnelle, programme élargi

de v accination, p rogramme d e p rotection m aternelle et i nfantile). C 'est d ans l es v illes en

général et d ans l a cap itale en p articulier, q ue s e co ncentrent l es h ôpitaux d e r éférence

(Ntsame, 1999). Le milieu de résidence peut ainsi influencer de façon significative la pratique

alimentaire des mères et leurs comportements en matière de soins à donner aux enfants.

57

Région de résidence

La malnutrition présente d’importantes variations spatiales dans la plupart des pays en

Afrique. Les indicateurs produits par les travaux descriptifs et analytiques de l 'EDSBF-2003

sur l 'état nut ritionnel de s e nfants montrent que la p révalence d e l a m alnutrition v arie t rès

fortement s elon l a r égion de r ésidence. En e ffet, 16% de s e nfants de moins de c inq a ns

accusent un retard de croissance à Ouagadougou contre 49% au Sahel et 59% dans la région

de l'Est (Bougma, 2007). Toutefois, il est difficile de déterminer les facteurs qui peuvent être

à l 'origine de cette variation sans prendre en compte les spécificités des différentes régions.

Ces s pécificités s ont observables not amment a u ni veau de l a pr écarité é cologique, de la

culture, du développement socio-économique, des ressources naturelles. Des conditions agro-

écologiques particulières différencient les cultures pratiquées ou les rendements obtenus selon

les régions. Ces caractéristiques ont une incidence sur le régime alimentaire des populations

résidentes, r égime qui à s on t our, e st s usceptible d'e xpliquer l es di sparités r égionales d e l a

malnutrition des enfants (Agbessi, 1987). Ngo Nsoa (2001) a montré qu'il existe des inégalités

régionales de la malnutrition au Cameroun et que ce phénomène ne frappe pas avec la même

acuité les enfants dans les différentes régions de ce pays. L'auteur explique cette situation par

l'inégale r épartition de la di sponibilité a limentaire, de s r essources e n eau pot able e t d es

centres de santé maternels et infantiles. En évoquant des raisons similaires, Camara (2005) a

montré q ue la région n aturelle d iscrimine fortement le s e nfants p ar r apport à leur ét at

nutritionnel en Guinée Conakry. Cornu (1980) a montré qu'au Nord du Cameroun, les enfants

de 6 à 1 2 m ois r égulièrement s uivis d ans l es centres d e P MI p ossédaient d es m esures

anthropométriques plus normales que celles des enfants du même groupe d'âges non suivis.

58

2.2. Cadre conceptuel

2.2.1. Hypothèse générale et schéma conceptuel

L’hypothèse générale qui s ous-tend cet te étude es t la s uivante : le contexte de

résidence, les facteurs socioculturels et économiques influencent la malnutrition des enfants

de moins de cinq ans. Cette influence passe par les caractéristiques sociodémographiques de

l’enfant et de la mère, le comportement de cette dernière en matière de nutrition et de santé.

Le s chéma conceptuel q ui d écoule d e cette h ypothèse d e b ase est représenté p ar l a

figure 2.2 ci-après. Il est inspiré du schéma explicatif de la mortalité des enfants de Mosley et

Chen (1984) et du schéma conceptuel de l a malnutrition développé par l’UNICEF en 1997

(UNICEF, 1998). Le premier modèle (celui de Mosley et Chen) classe les déterminants par

niveau d’ observation ou d’ analyse, e n dé terminants individuels relatifs au m énage et

déterminants communautaires. La volonté a ffirmée des au teurs était de p roposer un schéma

qui i ntègre l ’approche des s ciences s ociales et cel le d es s ciences b iomédicales. Le c adre

conceptuel d e l a m alnutrition dé veloppé pa r l ’UNICEF est largement accepté au niveau

international, bien q u’utilisé p rincipalement d ans l e co ntexte d e l a s ous-nutrition da ns l es

zones rurales d es p ays en d éveloppement. Ce c adre an alytique a l ’avantage s ur l es au tres

d’embrasser t ous l es f acteurs e xplicatifs pos sibles de l a m alnutrition ( INSAH, 2000) . Il

montre que les causes de la malnutrition sont multisectorielles (alimentation, santé, pratiques

de soins). Ces causes sont classées en causes immédiates (niveau de l’individu), sous-jacentes

(niveau du f oyer ou de l a f amille) e t f ondamentales ( niveau de l a communauté ou de l a

société) ; l’influence des facteurs à un niveau se faisant sentir aux autres niveaux aussi.

Le co ntexte d e r ésidence de l ’enfant influence l a malnutrition. Il comprend l es

ressources pot entielles disponibles da ns l ’environnement na turel d’ un pa ys ou d’une

communauté, y compris la qualité de ces ressources. Les facteurs économiques, culturels et

sociaux influencent la manière dont ces ressources potentielles sont utilisées pour la sécurité

alimentaire, l es s ervices d e s oins et d e s anté et u n en vironnement s ain. Ces f acteurs s ont

considérés comme les causes de base qui contribuent à la malnutrition.

59

Figure 2.2 : Schéma conceptuel de la malnutrition des enfants de moins de cinq ans

La capacité de soins, autre déterminant sous-jacent, es t l ’apport dans l es ménages et

communautés de temps, d’attention et de soutien destinés à satisfaire les besoins physiques,

mentaux et sociaux de l ’enfant qui grandit ( INSAH, 2008). On ci tera à titre d ’exemples de

pratiques de soins l’alimentation des enfants, les comportements adoptés pour être en bonne

santé, le s outien e t la stimulation c ognitive de s e nfants e t l es s oins a ux m ères pe ndant l a

grossesse e t l’ allaitement. L’adéquation de c es s oins dé pend du c ontrôle de s r essources

économiques, de l’autonomie décisionnelle, de l’état physique et mental de celui qui dispense

ces s oins. Les ca ractéristiques sociodémographiques d es m ères et d es enfants influencent

l’état nutritionnel des enfants à t ravers les comportements des mères en matière de soins, de

nutrition.

Contexte de résidence

Facteurs socioculturels

Facteurs socioéconomiques

Malnutrition

Comportements de la mère en matière de nutrition et de

santé

Caractéristiques sociodémographiques des

mères et des enfants

60

Ce modèle relie les facteurs explicatifs de la malnutrition à différents niveaux socio-

organisationnels.

2.2.2. Définition des concepts

Malnutrition

La malnutrition est un concept polysémique qui revêt plusieurs formes :

la sous alimentation (manger insuffisamment)

les carences alimentaires (manger mal ou de façon déséquilibrée)

la suralimentation (manger trop)

La m alnutrition es t, en effet, u n ét at co mplexe o ù p euvent s e m êler d es car ences

multiples et co ncomitantes en cal ories, en p rotéines et en m icro-nutriments. Le t erme «

malnutrition » e nglobe la ma lnutrition généralisée q ui s e m anifeste p ar u n r etard d e

croissance, un déficit pondéral, l’émaciation, et les carences en micro-nutriments tels que le

fer, la v itamine A , l’ iode, le z inc e t l’ acide f olique (UNICEF, 2005) . La m alnutrition,

contrairement à la faim, ne dépend pas seulement de la satisfaction de l’appétit : un enfant qui

mange suffisamment pour calmer sa faim immédiate peut néanmoins être malnutri.

L’évaluation d e l’ état n utritionnel d e l’ individu s e f ait le p lus c ommunément p ar le

biais de l ’anthropométrie. En d’autres t ermes, o n p rend l a m esure d es paramètres co rporels

tels que l e poids et l a t aille, l esquels sont ensuite comparés avec l es moyennes en registrées

pour des personnes bien nourries du même sexe et appartenant aux mêmes tranches d’âge. Les

mesures anthropométriques peuvent êt re décrites comme des indicateurs de résultat, dans l a

mesure où elles reflètent (chez une personne) tous les facteurs qui affectent l’état nutritionnel.

Il existe d es mé thodes p lus complexes d ’établissement d u bilan nut ritionnel, not amment ce

qui a t rait aux carences en v itamines et en minéraux, mais ces méthodes sont généralement

d’un emploi plus lourd à l’échelle d’un pays dont les moyens sont limités, notamment dans le

domaine médical.

La malnutrition chronique est caractérisée par un retard de croissance (rapport taille-

âge) e t l a m alnutrition a iguë ( rapport poi ds-taille) p ar u ne n ette i nsuffisance d e p oids p ar

rapport à la taille. La forme globale de la malnutrition (chronique ou aiguë) caractérisée par

une i nsuffisance pondé rale s e m esure pa r l e r apport poi ds-âge. Les t ermes « s évère » et

61

« modéré » sont employés pour décrire le degré de sévérité de la malnutrition, les deux stades

constituant une urgence médicale et nécessitant une prise en charge efficace et rapide. Enfin,

on pa rle d e ma lnutrition a iguë c ompliquée q uand u ne ma ladie a ssociée à la ma lnutrition

nécessite des soins médicaux plus importants. Il y a donc plusieurs formes de malnutrition,

mais celle qui nous intéresse dans cette étude est celle due à un déséquilibre alimentaire ou à

un dé ficit nut ritionnel. E lle s era a ppréhendée par l’état nutritionnel de l’enfant, mesuré à

l’aide de l’insuffisance pondérale.

Caractéristiques sociodémographiques des mères et des enfants

Il s 'agit d’une part, des caractéristiques liées à l'enfant et d’autre part celles liées à l a

mère, toutes susceptibles d'affecter l’état nutritionnel de l’enfant. Au niveau de l’enfant nous

retenons le sexe et l’âge. A u ni veau de l a m ère, nous r etenons s on groupe d’âges à la

naissance de l’enfant, la participation de celle-ci aux dépenses de santé du ménage.

Comportements de la mère en matière de nutrition et de santé

Ils d ésignent l a co nnaissance et l ’ensemble d es pratiques q ui o ptimisent l’ utilisation

des ressources physiques e t de l ’environnement (alimentaires et sanitaires) ; par l ’apport du

temps, de l’attention et du soutien nécessaires pour couvrir les besoins physiques, mentaux et

sociaux de l’enfant. Ils seront saisis par : les soins prénatals, le colostrum, la vaccination, les

suppléments en vitamines et la qualité de l’eau de boisson.

Facteurs socioéconomiques

Les f acteurs socioéconomiques s ont pe rçus comme d es él éments q ui traduisent la

position s ociale et l a capacité matérielle et f inancière d 'accès au x s oins m édicaux et à u ne

alimentation adéquate pour les jeunes enfants. Ils déterminent les conditions dans lesquelles

vivent l es m embres du m énage et qui s ont susceptibles d ’affecter l’ état n utritionnel d es

enfants. Nous les appréhendons à partir du niveau de vie du ménage, l’occupation ou activité

économique de la mère et le type de toilette.

Facteurs socioculturels

Ce s ont de s a ttributs qui s ont f ortement i nfluencés p ar l es no rmes e t va leurs

institutionnalisées pa r u n g roupe s ocial e t c onditionnant l es c omportements de l ’individu,

puisqu’ils favorisent ou non le contact de l’individu avec des idées et mentalités occidentales.

En d’autres termes, ce sont les perceptions, les croyances, les normes et les valeurs véhiculées

62

au sein d'un groupe d'individus donné, susceptibles de modifier les choix économiques et les

pratiques r elatives à l a santé d e l ’enfant, l a va leur de l ’enfant, les c royances à p ropos d e

l’origine des maladies, les préférences et les interdits alimentaires. Nous les saisissons à partir

de la religion, et le niveau d’instruction de la mère.

Contexte de résidence

Il s ’agit d e ce qui caractérise le ménage et l ’environnement f amilial d ans le quel

l’enfant vi t. Le contexte d e r ésidence r envoie au milieu de résidence et à l a région de

résidence de l’enfant. La ville s'oppose au village par les modes de vie, les types d’activités et

la disponibilité alimentaire (en quantité et en qualité). Elle bénéficie également des avantages

de l'urbanisation. La région de résidence quant à elle est une entité géo-administrative. Il y a

un déséquilibre dans la répartition spatiale des vivres (en quantité et en qualité) à cause de la

précarité é cologique différentielle, d es d isparités en m atière de d éveloppement

socioéconomique et le manque dans certaines régions d'infrastructures telles que les routes et

les marchés né cessaires pour é couler de s p roduits i mportés pour l a consommation de s

individus, en l’occurrence les jeunes enfants.

63

2.3. Cadre d’analyse

La clarification de l’hypothèse générale posée nécessite la construction d’une théorie

auxiliaire, encore appelée cadre d’analyse, découlant directement du cadre conceptuel.

2.3.1. Hypothèses spécifiques

Les hypothèses spécifiques à tester dans cette étude sont les suivantes :

H1 : Les en fants des régions septentrionales du Nord e t de l’Extrême-Nord courent

plus de risques d’avoir un mauvais état nutritionnel que ceux des autres régions.

H2 : Les en fants d es m ères sans i nstruction ou de ni veau d’ instruction pr imaire

courent pl us d e r isques d’avoir un m auvais état n utritionnel que ceu x des mères de n iveau

d’instruction « secondaire ou plus ».

H3 : L’état nutritionnel de l’enfant se détériore au fur et à mesure que le niveau de vie

du ménage baisse.

H4 : Comparés a ux f illes, l es g arçons ont pl us de risques d’avoir un m auvais é tat

nutritionnel.

H5 : Les en fants non va ccinés ou pa rtiellement va ccinés c ourent pl us de r isques

d’avoir un mauvais état nutritionnel, comparés à ceux qui sont totalement vaccinés.

2.3.2. Schéma d’analyse

La s ynthèse d es hypothèses à v érifier es t p résentée p ar l a f igure 2 .3. Ce s chéma

d’analyse complète et explicite le schéma conceptuel de la figure 2.2.

64

Figure 2.3 : Schéma d’analyse de l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans



Occupation de la mère

Niveau de vie du ménage

Type de toilette

Religion Niveau

d’instruction

Etat nutritionnel de l’enfant

Vaccination

Supplémentation

Soins prénatals

Qualité de l’eau

de boisson Colostrum

Participation aux dépenses de santé

Age à l’accouchement

Sexe de l’enfant

Age de l’enfant

65

En parcourant l a l ittérature sur l es f acteurs explicatifs de l a malnutrition, on se rend

compte qu’ elle t ouche pl usieurs dom aines, à s avoir : l a s anté, l a d émographie,

l’environnement, l ’économie, l a s ociologie, l ’anthropologie, e tc. La m alnutrition a pparaît

comme un phé nomène particulièrement complexe, é tant donné l ’intrication de s ni veaux

explicatifs plausibles à prendre en compte. En effet, une hiérarchie des causes est sans doute

plus di fficile à é tablir pour l a m alnutrition qu e pour d’ autres pa thologies ( Gruénais et

Delpeuch, 1992 ). P otentiellement, t out c e qui pe ut j ouer s ur l es qu antités e t l’équilibre e n

nutriments consommés peut contribuer à la malnutrition.

Parmi l es causes généralement at tribuées à l a malnutrition, cer taines sont l iées à d es

pathologies particulières qui interviennent comme facteurs aggravant, mais ces pathologies ne

définissent pas en elles-mêmes la malnutrition ; le schéma de l’agent pathogène unique dont

l’action s erait a ggravée par ce rtains co mportements s emble p eu v alide ( Payne, 1985 ). La

malnutrition est aujourd’hui envisagée plutôt comme un é tat produit par l’accumulation d’un

ensemble d e f acteurs : a pport dé séquilibré e n nut riments, d éficience d e l a co uverture

vaccinale, e nvironnement i nsalubre, pr atiques de s evrage t rop b rusque, absence ou f aible

niveau de scolarisation, faible niveau socioéconomique des familles, etc. Faire la part entre le

domaine strictement biomédical et celui de l’environnement physique, social, voire politique,

s’avère particulièrement difficile ; bien plus, il s ’agit là peut-être d’une des rares pathologies

pour laquelle des causes sous-jacentes d’ordre socioéconomique sont a priori mises en avant

puisque, e n p remière a nalyse, pl usieurs études s ’accordent pour l ier l a m alnutrition à l a

pauvreté.

Toutefois, une conceptualisation du phénomène et des différents facteurs susceptibles

de l’expliquer a été faite. A la suite de la conceptualisation, un ensemble d’hypothèses ont été

définies e t dont les d ifférentes r elations s ont p résentées p ar le schéma d ’analyse. Avant de

vérifier ces hypothèses, le chapitre suivant présente les aspects méthodologiques qui seront

adoptés dans la suite de ce travail en fonction des objectifs assignés à l’étude.

66

CHAPITRE III: ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES

’analyse d es d onnées es t u ne ét ape es sentielle dans l a r echerche en s ciences

sociales. Elle e xige t outefois que lques pr éalables, not amment la co llecte d es

données qui permettront de tester les hypothèses formulées. Cependant, face aux contraintes

financières et de temps, cette étape de recherche en sciences sociales ne sera pas menée. Pour

pallier à c e problème, l es d onnées u tilisées d ans l e cad re d e cette étude s ont cel les de l a

MICS-2006 du C ameroun. Après avoir présenté la source de données et évalué la qualité de

ces donné es, il s era qu estion de définir les va riables opé rationnelles e t l es m éthodes de

construction des principaux indicateurs avant de préciser les méthodes d’analyse pour mettre

à l’épreuve des faits les hypothèses.

3.1. Source de données16

Les données utilisées dans le cadre de cette étude sont celles de l’Enquête par grappes

à indicateurs multiples, traduction française de Multiple Indicators Cluster Survey (MICS 3),

réalisée en 2006 p ar l’ Institut National de la S tatistique (INS) du C ameroun. C ette enquête

visait essentiellement à produire des indicateurs de suivi de la réalisation des objectifs et des

cibles définis pa r l es c onventions i nternationales r écentes. Il s ’agit pr incipalement de l a

Déclaration d u Millénaire a doptée en s eptembre 2000 à l ’unanimité par l es 191 États

membres d e l ’ONU et d u Plan d ’action d e l a cam pagne « U n M onde D igne de s E nfants »

adopté par 189 États membres lors de la Session spéciale des Nations Unies sur l’Enfance en

mai 2002. C es de ux e ngagements s’inspirent de s pr omesses f aites pa r l a c ommunauté

internationale lors du Sommet Mondial sur les Enfants (SME) de 1990. Le Gouvernement du

Cameroun, en signant ces conventions internationales, s’est engagé à améliorer les conditions

de vie des enfants et à assurer le suivi de la mise en œuvre de ces engagements. L’UNICEF

s’engage pour sa part, à l’accompagner dans ce processus en jouant un rôle d’appui.

16 Les chiffres contenus dans cette section sont tirés du Rapport principal de la MICS 3 du Cameroun

L

67

L’enquête M ICS e st un e opé ration s tatistique de c ollecte de donn ées da ns di vers

domaines sociaux. Cette édition de la MICS est la troisième génération à être réalisée dans le

monde. Elle consistait en de s i nterviews d ans l es m énages et p articulièrement auprès d es

femmes âgées de 15 à 49 ans et des enfants de moins de 5 ans (0 à 59 mois). On posait à ces

femmes des questions sur leurs caractéristiques sociodémographiques, l’anatoxine tétanique,

leur s anté et celle d e l eurs n ouveaux nés, l eur union/mariage, l 'utilisation de s m éthodes de

planification f amiliale, l eur c omportement s exuel, le V IH/SIDA e t l eur p articipation au

développement. Les femmes ou l es pe rsonnes e n c harge de s enfants de m oins de 5 a ns

répondaient aux que stions c oncernant l eurs enfants et r elatives à l a v itamine A, à

l’allaitement, au x s oins d es en fants m alades, au p aludisme, à l a v accination, et à

l’anthropométrie.

3.1.1. Objectifs de l’enquête

La MICS 3 visait les principaux objectifs suivants :

Fournir des indicateurs récents pour l’évaluation de la situation des enfants et

des femmes au Cameroun ;

Fournir les données et l es indicateurs nécessaires pour le suivi/évaluation des

Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et pour l e rapport du P lan d’Action

pour Un Monde Digne des Enfants (PAMDE) comme base de l’action future ;

Contribuer à l ’amélioration de s s ystèmes de c ollecte de donné es e t de

suivi/évaluation du Cameroun et au r enforcement d e l ’expertise t echnique en m atière d e

conception, de mise en œuvre et d’analyse de ces systèmes.

Spécifiquement, la MICS 2006 devait pouvoir :

- Fournir des données permettant d’apprécier les progrès réalisés dans le cadre du suivi

et de l’évaluation du DSRP1, du PAMDE2 et des OMD ;

- Fournir d es donné es permettant d’ apprécier l e n iveau d e m ise en œuvre de l a

Convention relative aux Droits des Enfants (CDE) ;

- Fournir des informations complémentaires sur certains indicateurs pour la troisième

édition du T ableau de Bord S ocial ( TBS III) s ur l a s ituation de s e nfants e t de s f emmes au

Cameroun ;

68

- Fournir de s donn ées pour l ’actualisation de l a ba se d e donné es G éo-reférencées

DEVINFO ou AFRICAINFO de suivi des OMD, du NEPAD3, du DSRP, de l’UNDAF4, du

MDE, etc.

3.1.2. Constitution de l’échantillon

L’échantillon c hoisi po ur l ’enquête a é té c onstitué da ns l e but d’ obtenir de s

estimations basées sur un grand nombre d ’indicateurs concernant l a s ituation des enfants e t

des femmes au niveau national, en zones urbaine et rurale, et ce pour 12 régions : Yaoundé,

Douala et les 10 régions à savoir : Adamaoua, Centre à l ’exception de la vi lle de Yaoundé,

Est, Extrême-Nord, Littoral à l’exception de la ville de Douala, Nord, Nord-Ouest, Ouest, Sud

et Sud-Ouest. Ces 12 régions ont été identifiées comme domaines d’étude et stratifiées suivant

le milieu de résidence. L’échantillon a été tiré suivant un plan de sondage à deux degrés.

- Au pr emier de gré, de s z ones de dé nombrement ont é té t irées da ns c haque dom aine

d’étude avec une probabilité proportionnelle à la taille de la population.

- Au deuxième degré, on a tiré un nombre variable de ménages, après la mise à jour des

cartes des zones tirées (dénombrement des ménages de la zone).

L’échantillon e st c onstitué de 9 856 m énages a u s ein de squels on a r ecensé 9 408

femmes de 15- 49 ans et 6 495 enfants âgés de moins de 5 ans.

3.1.3. Répartition de l’échantillon

Sur les 9 856 ménages tirés, 9 848 ont été identifiés. Parmi ces derniers, 9 667 ont été

effectivement enquêtés, soit un t aux de réponse relativement s atisfaisant de 98,2% chez l es

ménages. Toutes les grappes sélectionnées ont été entièrement couvertes par l’enquête.

Dans les ménages identifiés et enquêtés, 9 408 femmes âgées de 15 à 4 9 ans étaient

éligibles pour l’enquête in dividuelle f emme. P armi c elles-ci, 9 009 ont é té effectivement

interrogées, soit un taux de réponse de 95,8%. En outre, 6 495 e nfants de moins de 5 ans ont

été recensés et des informations ont été collectées pour 6 362, ce qui correspond à un taux de

réponse de 98,0%.

69

Les t aux g lobaux de r éponse17 sont de 94,0% e t de 96,2% r espectivement ch ez l es

femmes de 15-49 ans et chez les enfants de moins de 5 ans.

3.1.4. Questionnaires

Trois supports ou types de questionnaire ont été utilisés pour collecter les données au

cours d e l a M ICS 3 au C ameroun. Il s ’agit : du que stionnaire m énage, du que stionnaire

femme de 15-49 ans et du questionnaire enfant de moins de 5 ans.

Les questionnaires du C ameroun étaient conformes aux questionnaires du modèle de

la M ICS 3 avec quelques modifications e t a jouts. Le questionnaire m énage a p ermis entre

autres de collecter les informations sur les caractéristiques démographiques (sexe, âge, lien de

parenté) des membres du ménage, ainsi que sur la survie des parents des enfants de moins de

18 ans, sur la fréquentation scolaire des enfants de 5-24 ans, sur le travail des enfants de 5-14

ans, sur la discipline des enfants de 2-14 ans, sur le handicap des enfants de 2-9 ans, sur l’eau

et l’ assainissement. Il a servi aussi à recueillir l es d onnées s ur l es caractéristiques d u

logement, la possession et l’utilisation des moustiquaires, les orphelins et enfants vulnérables,

les dépenses de santé des ménages et l’iodation du sel. A travers le questionnaire ménage, on

a id entifié le s p opulations c ibles ( femme d e 1 5-49 a ns e t e nfant de m oins de 5 a ns) ou

éligibles à l’enquête individuelle.

Dans chaque ménage enquêté, un questionnaire femme de 15-49 ans était administré à

chaque femme éligible à l’enquête individuelle. Il permettait de collecter les informations sur

les caractéristiques sociodémographiques, sur l’anatoxine tétanique, sur la santé des femmes

et celle des nouveaux nés, les soins prénatals et post-natals, leur union/mariage, l’utilisation

des méthodes de planning familial, notamment la contraception, leur comportement sexuel, la

connaissance du V IH/Sida et la stigmatisation à l’égard des personnes séropositives et le test

du V IH. Il a p ermis a ussi d e r ecueillir d es in formations s ur le ur p articipation a u

développement.

Dans le questionnaire enfant de moins de 5 ans, économie a été faite des modules sur

les mo rtalités in fantile, in fantojuvénile et m aternelle d éjà t raités p ar l a t roisième en quête

démographique et de santé du Cameroun (EDSC 3) de 2004.

17 Le taux global de réponse pour chaque enquête individuelle est obtenu en faisant le produit du taux de réponse de l’enquête ménage par celui de l’enquête individuelle considérée.

70

Pour c haque e nfant de m oins de 5 a ns i dentifié da ns un m énage enquêté, un

questionnaire enfant de moins de 5 ans était administré à l a mère ou à l a personne en charge

de cet enfant. Ce questionnaire permettait à ces personnes de donner les informations relatives

à l ’enregistrement d es naissances à l ’état civil, à l ’éducation d e l a petite enfance, au

développement de l’enfant, à la vitamine A, à l’allaitement maternel, à la prise en charge des

maladies intégrées de l’enfance, au paludisme, aux pratiques nutritionnelles chez ces enfants

et à l a vaccination des enfants. Il a permis aussi d’enregistrer les mesures anthropométriques

de ces enfants en vue du calcul des indices nutritionnels.

En plus du panneau d’informations sur l’enfant (UF), les modules de ce questionnaire

sont :

- Enregistrement des naissances et éducation de la petite enfance (BR) ;

- Développement de l’enfant (CE) ;

- Vitamine A (VA) ;

- Allaitement (BF) ;

- Soins des enfants malades (CA) ;

- Paludisme (ML) ;

- Vaccination (IM) ;

- Anthropométrie (AN).

Les que stionnaires de l a M ICS 3 ut ilisés au C ameroun av aient fait l’ objet d ’un te st

préliminaire en février 2006. Sur la base des résultats de ce test, des modifications avaient été

apportées à la formulation et à la traduction des questionnaires.

3.2. Population cible

La popul ation ciblée p ar l ’étude est l ’ensemble de s e nfants de m oins de c inq a ns

enquêtés l ors d e la MICS-2006. C ependant, la v ariable « poids » qui es t u tilisée d ans l a

construction de l’état nutritionnel des enfants n’est disponible que pour les enfants survivants.

La population cible est réduite aux survivants sous l’hypothèse de non s élection des enfants.

C'est-à-dire q ue, l es en fants d écédés au raient eu l e m ême ét at n utritionnel q ue l es en fants

survivants s ’ils é taient e n vi e. L’analyse de s d onnées por tera donc s ur l es s urvivants a u

moment de l ’enquête. Toutefois, i l convient de signaler que l ’exclusion des enfants décédés

71

de l’échantillon pourrait entraîner une sous-estimation de la malnutrition dans la mesure où la

plupart des enfants atteints de malnutrition « extrême » seraient décédés avant l’enquête.

3.3. Évaluation de la qualité des données

L’échantillon de pe rsonnes i nterrogées da ns l e c adre de l ’Enquête pa r g rappes à

indicateurs multiples de 2006 (MICS 3) du Cameroun n’est qu’un lot parmi tant d’autres qui

auraient pu être choisis au sein de la même population, en utilisant la même composition et la

même t aille. C hacun de ces éch antillons au rait donné des r ésultats l égèrement di fférents de

ceux de l’échantillon réellement choisi.

Les estimations obtenues à partir des données de la MICS 3 sont sujettes à deux types

d’erreurs : les erreurs de mesure et les erreurs de sondage. Les erreurs de mesure sont relatives

à la mise en œuvre de la collecte (omission des ménages sélectionnés, erreurs de contenu) et

de l’exploitation des données (erreurs lors de la saisie des données). Si des précautions sont

prises pour é viter l es e rreurs de m esure ( formation de s a gents e nquêteurs, pr atique de l a

double saisie des questionnaires, etc.), il est important d’évaluer celles-ci. Néanmoins, avant

l’utilisation de s donné es pr ovenant de l a M ICS-2006, i l c onvient d ’évaluer l a q ualité d es

informations qui y sont contenues afin de cerner la portée des résultats qui en découleront.

3.3.1. Évaluation interne

a) Taux de non-réponse des variables

Les non -réponses p roviennent s oit de l ’enquêté(e) qui r efuse d e r épondre à une

question, soit de l’enquêteur par omission ou pa r erreur de remplissage, soit d’une erreur de

saisie. Nous présentons dans le t ableau 3.1, l e t aux de non-réponse correspondant à chaque

variable. Ces taux sont négligeables car tous inférieurs au seuil autorisé de 10% à l’exception

des variables soins prénatals et colostrum. Le taux élevé pour chacune de ces deux dernières

variables s’explique par le fait que les questions relatives à c elles-ci ne concernaient que les

femmes a yant eu u ne naissance v ivante au cours d es d eux d ernières an nées p récédant

l’enquête. Ces variables ne seront pas utilisées dans les analyses, car sujettes à une sélectivité

de l’échantillon, ce qui risquerait en plus de réduire considérablement la taille de l’échantillon

dans les analyses multivariées.

72

Pour les autres variables présentant un t aux de non-réponse non s trictement nul, nous

admettons que les insuffisances dénotées ne sont pas de nature à biaiser les résultats.

Tableau 3.1 : Taux de non-réponses des différentes variables

Variables Cas valides Cas manquants Taux de non réponse (%)

Urbain Rural National Urbain Rural National Urbain Rural National

Etat nutritionnel (OMS) 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0

Etat nutritionnel (NCHS) 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0

Région 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0 Milieu de résidence 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0

Religion 2322 3467 5789 4 6 10 0,2 0,2 0,2 Niveau d’instruction 2325 3470 5795 1 3 4 0,0 0,1 0,1

Niveau de vie 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0 Occupation de la mère 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0

Type de toilette 2324 3473 5797 2 0 2 0,1 0,0 0,0 Participation aux dépenses de santé 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0

Age à l’accouchement 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0

Sexe de l’enfant 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0 Vaccination 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0 Supplémentation 2325 3473 5798 1 0 1 0 0 0 Soins prénatals 1549 2610 4159 777 863 1640 33,4 24,8 28,3 Colostrum 1536 2588 4124 790 885 1675 34,0 25,5 28,9 Qualité de l’eau de boison 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0

Age de l’enfant 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0 Etat morbide 2326 3473 5799 0 0 0 0 0 0

Source : Exploitation des données de la MICS-2006, Cameroun.

b) Données sur les enfants

Données sur le poids des enfants

La taille et le poids d’un enfant doivent nécessairement s’inscrire dans des intervalles

respectifs correspondant à l’âge. En effet, pour chaque groupe d’âges, l’OMS a développé des

intervalles s tandards p our le p oids e t la ta ille. Le t ableau 3.2 présente le s limite s au-delà

desquelles l a v aleur (z-score) est co nsidérée comme ab errante, voire i ncorrecte. L ’OMS

73

(2009) conseille d’exclure les observations présentant de telles valeurs lorsqu’on analyse des

données sur l’état nutritionnel des enfants.

Tableau 3.2 : Limites des intervalles de mesure de l’état nutritionnel

Indicateurs WHO Standards NCHS Reference

Borne inférieure Borne supérieure Borne inférieure Borne supérieure

Poids-pour-âge -6 5 -6 6 Taille-pour-âge -6 6 -6 6 Poids-pour-Taille -5 5 -4 6

Source : WHO anthro manual for personal computers.

Le graphique ci-après présente l e poids (en Kg) en fonction de l ’âge de l ’enfant (en

mois).

Graphique 3.1 : Poids des enfants en fonction de l’âge en mois (données de base)

0 10 20 30 40 50 60

Age de l'enfant (en mois)

0,0

10,0

20,0

30,0

Poids

de l'e

nfant

(kilog

ramme

s)

27,5271 281

28,004 757


On peut constater que t rès peu de valeurs s ’écartent de l ’allure globale que prend le

nuage de points. La valeur extrême qui se trouve sur le graphique 3.1 en vert correspond à un

enfant de 0 mois qui pèse 28 kg. Tandis que la valeur extrême coloriée en rouge sur le même

graphique correspond à celle d’un enfant de 27 mois qui pèse 27,5 kg. Le graphique 3.2 met

74

en ex ergue sur l a m ême f igure ce tte d ernière observation et les co urbes d e r éférence d e

l’OMS/MGRS. On peut observer que cette valeur s’écarte suffisamment des limites probables

du champ des valeurs acceptables.

Graphique 3.2 : Représentation d’un point aberrant

Source : WHO anthropometric calculator, v3.0.1.

Pour constituer notre fichier d’analyse, nous avons exclu les observations dont l’indice

poids-pour-âge se si tuait en de hors des i ntervalles r etenues p ar le standard OMS comme

acceptables. La variable « flag » c réée à c et e ffet i ndique toutes l es observations présentant

des valeurs au-delà des l imites. Ainsi, la proportion des valeurs aberrantes selon le standard

OMS est de 0,38%, soit 22 observations sur 5799 observations au total.

75

Graphique 3.3 : Poids des enfants en fonction de l’âge en mois (données corrigées)

0 10 20 30 40 50 60

Age de l'enfant (en mois)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Poids

de l'e

nfant

(kilog

ramme

s)


Le fichier d’analyse retenu pour cette étude comporte 5777 observations dont 3462 en

milieu urbain et 2315 en milieu rural. Le diagramme de dispersion (graphique 3.3) est obtenu

du fichier d’analyse.

Compte tenu des valeurs aberrantes en levées en très faible proportion, nous pensons

qu’elles ne pe uvent a voir d’ impact considérable sur les résultats. Les do nnées s ur l e poids

ainsi traitées sont de bonne qualité.

Données sur l’âge des enfants

L’âge est une variable fondamentale dans l’analyse des phénomènes démographiques.

Cependant, il reste une donnée difficile à obtenir de façon précise en Afrique. L’évaluation de

la qualité des données sur l’âge des enfants se fera suivant la méthode graphique. A cet effet,

considérons l ’histogramme suivant des ef fectifs des e nfants en f onction de l eur âge en

mois au niveau national (graphique 3.4.a) et selon le milieu de résidence (graphique 3.4.b).

76

Graphique 3.4.a : Effectifs des enfants en fonction de l’âge (en mois) au niveau national


Graphique 3.4.b : Effectifs des enfants en fonction de l’âge (en mois) selon le milieu de résidence


La distribution d’effectifs des enfants des graphiques 3.4.a et 3.4.b ne correspond pas

à nos attentes. En effet, on s’attendrait à ce que les effectifs décroissent au fur et à mesure que

les â ges augmentent, du fait essentiellement d e l a mortalité (on suppose que les migrations

sont négligeables). Au niveau national, l’irrégularité est très marquée pour l’âge de 0 mois où

l’effectif est très faible et les âges de 24, 36 e t 49 mois où l es effectifs sont très élevés. Par

ailleurs, c’est le même constat qui est fait en milieu urbain et rural même si les effectifs ne

sont pas les mêmes.

On peut dire ici que les irrégularités observées au niveau national résument celles des

milieux urbain et rural sans que ces dernières ne cachent des spécificités. Face à cela, nous

77

nous proposons d’effectuer une co rrection par l e regroupement en cl asses d ’âges comme le

présente le graphique ci-après.

Graphique 3.5 : Effectifs des enfants en fonction du groupe d’âges


Au vue du graphique 3.5, nous pouvons dire que les déclarations des naissances ainsi

regroupées sont d’ une qua lité a cceptable. Le r egroupement en cl asse d ’âges réduit

considérablement les erreurs o bservées p récédemment. Nous allons donc considérer c es

classes d’âges dans le cadre de l’étude.

c) Données sur l’âge des mères

Une distribution par année d’âge des effectifs des mères permet d’apprécier la qualité

des données recueillies sur leur âge. La déclaration de l’âge peut êt re appréciée soit à p artir

des méthodes graphiques, soit à partir des méthodes statistiques (numériques).

Méthode graphique

Le graphique 3.6 présente les effectifs des mères en fonction de leur âge à l’enquête.

Nous pouvons dire que les déclarations des âges des mères n’ont pas été bien faites, car l’on

constate de grandes distorsions sur la courbe des effectifs. En effet, il y a une préférence pour

les âges ronds (se terminant par 0 ou 5) et une répulsion prononcée pour certains âges impairs

(21, 23, 29, 39 et 41 an s) au niveau na tional et selon l e milieu de résidence. Toutefois, on

observe des distorsions beaucoup plus prononcées en milieu rural qu’en milieu urbain.

78

Graphique 3.6 : Effectifs des mères en fonction de l’âge


Pour s ’en c onvaincre, n ous r ecourons a ux m éthodes num ériques d ’évaluation de l a

qualité de s donné es s ur l ’âge. Plusieurs m éthodes statistiques existent pour a pprécier l es

distorsions observées. L’indice retenu ici est l’indice de Myers.

Méthode numérique : Indice de MYERS

Cet indice ex prime l es p références o u l es aversions pour l es â ges s e t erminant pa r

chacun d es ch iffres d e 0 à 9 . On ne pe ut pa s di rectement co mparer les ef fectifs t otaux

successifs des personnes ayant déclaré des âges se terminant respectivement par chacun de ces

chiffres (0 à 9) du fait de la décroissance normale des effectifs avec l’âge (Gendreau, 1985).

Myers a donc proposé d e calculer pour chacun de ces ch iffres un " effectif r emanié"

qui, s’il n’y avait aucune préférence ou aversion, serait égal à 10% de l’effectif total remanié.

La s omme d es écarts en v aleur absolue d es p ourcentages d e chacun d es ef fectifs r emaniés

avec l’effectif théorique 10 constitue l’indice de MYERS.

Si les déclarations d’âge sont exactes, tous les effectifs remaniés sont à peu près égaux

et l’indice est presque nul. Sa valeur est d’autant plus élevée que les préférences ou aversions

pour l es â ges s e t erminant p ar ce rtains ch iffres s ont p lus g randes. S a valeur m aximale es t

atteinte lorsqu’il y a préférence pour tous les âges se terminant par un seul et même chiffre, et

vaut alors 180.

Le procédé de calcul est le suivant :

79

Etape 1 :

On calcule les sommes uS des effectifs des personnes de 10 ans et plus, dont les âges

se terminent respectivement par chacun des chiffres de 0 à 9.

Soit P(10d+u), l’effectif des personnes dont l’âge a pour chiffre des dizaines « d » e t

pour chiffre des unités « u » : ∑=

+=max

1)10(

d

du udPS

Etape 2 :

On calcule de même les sommes 'uS pour les 20 ans et plus : ∑

=

+=max

2

' )10(d

du udPS

Etape 3 :

Les effectifs remaniés de Myers sont les quantités uT définies par : ')9()1( uuu SuSuT −++=

Etape 4 :

On calcul l’effectif remanié total T : ∑=

=9

0uuTT

Etape 5 :

L’indice de Myers vaut alors : ∑=

−=9

010100

u

uM T

TI

Dans les tableaux 3.3 ci-après, nous présentons les résultats des différentes étapes du

calcul des indices de Myers au niveau national et selon les deux milieux de résidence.

Au niveau national, l es données du tableau 3.3.a montrent que l es âges s e t erminant

par 0, 2, et 5 sont attractifs tandis que ceux se terminant par 1, 3, 4, 6, 7, 8 et 9 sont répulsifs.

80

Tableau 3.3.a : Calcul de l’indice de MYERS au niveau national

U uS u+1 'uS 9-u uT

TTu100 10100 −

TTu 10100 −

TTu

0 823 1 823 9 8230 14,38 4,38 4,38 1 462 2 462 8 4620 8,07 -1,93 1,93 2 586 3 586 7 5860 10,24 0,24 0,24 3 516 4 516 6 5160 9,02 -0,98 0,98 4 510 5 510 5 5100 8,91 -1,09 1,09 5 704 6 684 4 6960 12,16 2,16 2,16 6 554 7 517 3 5429 9,49 -0,51 0,51 7 557 8 461 2 5378 9,40 -0,60 0,60 8 570 9 406 1 5536 9,67 -0,33 0,33 9 495 10 324 0 4950 8,65 -1,35 1,35

TOTAL 5 777 5 289 57223 13,57


En milieu urbain, les âges se terminant par 0, 2, 3 et 5 s ont attractifs tandis que ceux

des âges se terminant par 1, 4, 6, 7, 8 e t 9 sont répulsifs (tableau 3.3.b). En revanche, ce sont

les âges se terminant par 0, 5 et 8 qui sont attractifs et ceux se terminant par 1, 2, 3, 4, 6, 7 et 9

qui sont répulsifs en milieu rural (tableau 3.3.c).

Tableau 3.3.b : Calcul de l’indice de MYERS en milieu urbain

U uS u+1 'uS 9-u uT

TTu100 10100 −

TTu 10100 −

TTu

0 278 1 278 9 2780 12,09 2,09 2,09 1 211 2 211 8 2110 9,17 -0,83 0,83 2 251 3 251 7 2510 10,91 0,91 0,91 3 234 4 234 6 2340 10,17 0,17 0,17 4 196 5 196 5 1960 8,52 -1,48 1,48 5 284 6 279 4 2820 12,26 2,26 2,26 6 222 7 213 3 2193 9,54 -0,46 0,46 7 219 8 187 2 2126 9,24 -0,76 0,76 8 211 9 170 1 2069 9,00 -1,00 1,00 9 209 10 137 0 2090 9,09 -0,91 0,91

TOTAL 2 315 2 156 22998 10,88


81

Tableau 3.3.c : Calcul de l’indice de MYERS en milieu rural

u uS u+1 'uS 9-u uT

TTu100 10100 −

TTu 10100 −

TTu

0 545 1 545 9 5450 15,92 5,92 5,92 1 251 2 251 8 2510 7,33 -2,67 2,67 2 335 3 335 7 3350 9,79 -0,21 0,21 3 282 4 282 6 2820 8,24 -1,76 1,76 4 314 5 314 5 3140 9,17 -0,83 0,83 5 420 6 405 4 4140 12,10 2,10 2,10 6 332 7 304 3 3236 9,46 -0,54 0,54 7 338 8 274 2 3252 9,50 -0,50 0,50 8 359 9 236 1 3467 10,13 0,13 0,13 9 286 10 187 0 2860 8,36 -1,64 1,64

TOTAL 3 462 3 133 34225 16,30


Après calcul, nous trouvons IM= 13,57 ; IM= 10,88 et IM= 16,30 au niveau national, en

milieu urbain et en milieu rural respectivement. Ces valeurs de l’indice de Myers ne sont pas

très él evées da ns l ’ensemble, mais mo ntrent qu’il y a qu and m ême q uelques m auvaises

déclarations d’âges. Il faut relever qu’il y a une meilleure déclaration des âges de la part des

mères r ésidentes e n mil ieu u rbain c omparativement à c elles d u milie u r ural. C es r ésultats

confirment les premières analyses faites avec la méthode graphique tout en donnant d’autres

précisions.

Une d es t echniques u tilisées pour r edresser les donné es consiste à f aire d es

regroupements des âges en groupes d’âges quiquennaux.

Passage aux groupes d’âges

Le graphique 3.7 montre qu’après l e regroupement d’âges des enquêtées en groupes

d’âges quinquennaux, les distorsions liées aux problèmes de déclaration de l’âge s’atténuent.

En ef fet, l es effectifs des m ères cr oissent p our at teindre u n m aximum, puis décroissent

régulièrement avec l’âge.

82

Graphique 3.7 : Effectifs des mères en fonction du groupe d’âges


On peut di re que le regroupement des âges at ténue ces problèmes de distorsion. Ces

données ainsi regroupées sont donc acceptables pour notre étude.

3.3.2. Évaluation externe

L’évaluation ex terne d e l a q ualité d es d onnées co nsiste à comparer c ertaines

proportions obt enues l ors de l ’enquête M ICS-2006 à c elle d ’enquêtes d e n ature s imilaire

ayant été effectuées au Cameroun. Soulignons que l’enquête MICS (2000) qui précède celle

de 2006 n’a pas collectée les informations sur l’état nutritionnel des enfants au Cameroun. La

raison évoquée a été la proximité de sa date avec celle de l’EDSC-1998.

Parmi l es pa ys d’ Afrique s ubsaharienne e nquêtés pour l a pé riode 19 99-2004, l e

pourcentage d’ enfants de m oins de c inq a ns pr ésentant un e i nsuffisance pondé rale va rie de

12% à 47% (ORC M ACRO, 2006) . Le r apport pr incipal de l ’enquête MICS-2006 f ait é tat

d’une proportion voi sine des 18% de l ’EDSC (2004) ; soit près de 19% d’enfants a yant un

poids petit par rapport à leur âge. En ce qui concerne les autres indicateurs anthropométriques,

l’écart e ntre l es pr oportions obt enues l ors de s de ux opé rations de c ollecte ( MISC-2006 e t

ESDC-2004) est faible sinon négligeable. En effet, 32% d’enfants de moins de 5 ans souffrent

d’une malnutrition chronique modérée en 2004 (ESDC-2004) contre 30,4% en 2006 ( MICS-

2006). P ar a illeurs, 6,1 % d’ enfants de m oins de c inq a ns s ont a tteints de l a s ous-nutrition

aiguë (émaciation m odérée) au C ameroun e n 20 06 ( MICS-2006) e t s eulement 5% en 2004

(EDSC-2004). Partant de ce qui p récède, l’on es t amené à cr oire que l ’enquête MICS-2006

n’a p as s urestimé n i s ous-estimé le n iveau d e malnutrition ( mesuré à l’aide d ’indicateurs

anthropométriques) au Cameroun.

83

L’on dira pour conclure cette section que l’évaluation externe des données, sur l’état

nutritionnel, de l ’enquête M ICS-2006 indiquerait que celles-ci r eflètent l e n iveau r éel d e l a

prévalence de la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans au Cameroun à cette période.

Ceci d’ autant pl us que l a pr oportion d es e nfants d e m oins de c inq a ns dans l a popul ation

totale en quêtée l ors d e la M ICS-2006 é tait voisine de c elle de l ’EDSC-2004 : s oit 15% e t

16,3% respectivement.

3.4. Définition des variables opérationnelles

3.4.1. Variable dépendante

La v ariable d épendante d e cet te ét ude es t l’état nutritionnel de l’enfant mesuré p ar

l’indice poids-pour-âge. C’est un indice combiné (puisqu’un faible poids-pour-âge peut êt re

provoqué pa r l a m aigreur c omme pa r l e r etard de c roissance) qui t raduit une i nsuffisance

pondérale ch ez l es e nfants. Les a utres in dicateurs a nthropométriques g énéralement u tilisés

pour l e s uivi de l a c roissance de s e nfants s ont : l’ indice ta ille-pour-l’âge (retard d e

croissance), l’indice poids-pour-taille (émaciation) et l’IMC-pour-l’âge.

Le choix porté sur l’insuffisance pondérale se justifie d’une part par le fait que c’est la

mesure la plus souvent utilisée par les services de santé pour le suivi des progrès nutritionnels

et la surveillance de la croissance des jeunes enfants. D’autre part, l’insuffisance pondérale a

été retenue par les Nations Unies comme « Indicateurs pour le suivi des progrès » à l’atteinte

de s econde c ible de l ’OMD1. A c et e ffet, nous c onsidèrerons les e nfants qui pr ésentent un

indice poids-pour-âge i nférieur à moins de ux é carts-type ( -2ET) co mme a yant u n ét at

nutritionnel anormal, et ceux dont l’indice poids-pour-âge est supérieur ou égal à moins deux

écarts-type (-2ET) comme ayant un état nutritionnel normal, ceci quel que soit le standard de

population de r éférence choisi. Ainsi, l a va riable " Etat n utritionnel" a ura d eux mo dalités :

malnutri (pour un déficit pondéral) et bnourri18 (sinon).

La recommandation de l’OMS sur l’ancien standard stipulait que l’état nutritionnel des

enfants observés pendant l’enquête est déterminé en le comparant à celui d’une population de

référence internationale connue sous le nom de standard NCHS/CDC/WHO. Cette référence a

18 Lire "bien nourri"

84

été é tablie à pa rtir de l ’observation de s e nfants a méricains de m oins de c inq a ns e n bonne

santé et es t u tilisable p our l es en fants d e cet âge da ns l a m esure où, que l que s oit l e sous-

groupe de population, les enfants suivent un modèle de croissance similaire. Les données de

cette population de référence ont été normalisées pour suivre une distribution normale où l a

médiane et la moyenne sont identiques. C’est ce standard qui a été utilisé au Cameroun lors

du t raitement des donn ées de l a M ICS-2006. Or en 1993, un comité d’experts de l ’OMS a

attiré l’attention sur un certain nombre de problèmes techniques et biologiques graves relatifs

à l a r éférence d e cr oissance NCHS recommandée jusque-là au n iveau international ( OMS,

1995). Le comité a mis en doute sa pertinence et s’est déclaré vivement préoccupé par le fait

qu’une r éférence ba sée s ur de s e nfants qui é taient pr incipalement n ourris de m anière

artificielle n e p ermettait p as d ’évaluer l a c roissance d es n ourrissons n ourris au s ein. C’est

pourquoi, e n c ollaboration a vec pl usieurs or ganisations du s ystème d es N ations U nies e t

institutions na tionales, l ’OMS a é laboré une n ouvelle r éférence q ui, contrairement à l a

référence N CHS, e st ba sée s ur un é chantillon i nternational de nour rissons a llaités a u s ein,

vivant dans des populations en bonne santé et ne présentant pas de problèmes de croissance.

Pour classer les enfants suivant les nouvelles normes internationales de référence de

l’OMS (OMS/MGRS-2006), nous avons écrit un pr ogramme19 qui tient compte à la fois du

sexe, de l ’âge, du poids, de la t aille, de la pos ition de mesure de l ’enfant e t de la norme ( -

2ET). Nous avons supposé qu’aucun enfant ne présentait d’œdème car lorsque cette variable

n’est p as s aisie p ar l’ enquête, l’ OMS r ecommande d e l’ utiliser c omme te lle. Un m ot s era

également dit sur le standard des courbes de référence internationales NCHS/OMS.

Le graphique 3.8 représente l es n iveaux d e m alnutrition a u C ameroun s uivant l es

standards N CHS e t de l’OMS/MGRS. L es pr oportions s ont c alculées à pa rtir du f ichier

d’analyse dont l a m éthodologie de c onstruction a ét é indiquée précédemment. Du f ait d es

méthodologies différentes, aucune comparaison n’est possible entre les deux standards sur les

niveaux de malnutrition.

19 Tiré de : WHO Child Growth Standards, A macro / program for calculating the z-scores and

prevalences for MICS datasets (Modified by Trevor Croft (Nov. 22, 2006) for MICS3), Department of Nutrition

for Health and Development – WHO.

85

Graphique 3.8 : Proportion d’enfants de moins de 5 ans selon leur état nutritionnel au Cameroun

Source : Exploitation des données de la MICS-Cameroun, 2006.

3.4.2. Variables indépendantes

a) Variables contextuelles


La région d ésigne u ne en tité g éo-administrative. A u C ameroun, c haque r égion

présente une certaine homogénéité socioculturelle. Cependant, l’on note des particularités sur

les pl ans ph ysique, hum ain, é conomique e t c ulturel entre régions, pouv ant i nfluencer l ’état

nutritionnel de l’enfant. En tenant compte du fait qu’au Cameroun les limites géographiques

épousent g énéralement l es c ontours e thniques, n ous s aisirons l a r égion en l ieu e t pl ace de

l’ethnie. L a région d e résidence i ci es t celle de l’enfant. E lle a ura comme mo dalités :

Adamaoua, Centre, Est, Extrême-Nord, Littoral, Nord, Nord-Ouest, Ouest, Sud-Ouest et

Sud.


Cette variable est appréhendée de façon dichotomique en distinguant le milieu Urbain

du milie u Rural. La d ifférence en tre ces d eux m ilieux p rovient g énéralement d e l a f orte

concentration des infrastructures socio-sanitaire en milieu urbain.

b) Variables socioculturelles

Religion

En lieu et place de l’appartenance religieuse de la mère, nous utiliserons la religion du

chef d e m énage q ui d ans p rès d ’un cas s ur d ix est cel le d e l a m ère. C inq modalités s ont

86

retenues pour cette variable, en tenant compte de la spécificité de chaque religion du point de

vue d e l ’occidentalisation et d es d ogmes : Catholique/Protestant, Musulman, Animistes/Pas

de religion, Autre chrétien/religion (pour les religions non citées).

Niveau d’instruction

C’est le niveau d’études at teint par la femme dans un système éducatif formel. Cette

variable peut être appréhendée soit par la dernière classe atteinte, soit par le diplôme obtenu le

plus é levé, voi re pa r l e nombre d’ années pa ssées da ns l e s ystème é ducatif f ormel. D ans l e

cadre d e ce t ravail, l ’instruction d e l a m ère s era m esurée en d istinguant l es m odalités

suivantes : Sans instruction (analphabètes), niveau Primaire (complet ou incomplet), niveau

Secondaire ou plus (ainsi r egroupé à cause d e l a f aiblesse d es ef fectifs au n iveau d u

supérieur).

c) Variables socioéconomiques

Niveau de vie

Le niveau de vie du ménage capte la capacité financière du ménage à se procurer de la

nourriture en qua ntité s uffisante ainsi que des biens et s ervices p ropices à l a s anté et à

contribuer à l’hygiène de son milieu de vie (Kuate Defo, 1997).

Généralement, on n e di spose pas du revenu des p arents ( revenu du t ravail e xclu ou

inclus) dans l es enquêtes (DHS ou M ICS pa r e xemple) ; des va riables sont l e plus souvent

saisies et el les n ous i ndiquent s i l e m énage p ossède c es s ix b iens matériels : r adio, T V,

réfrigérateur, bicyclette, moto et auto. Filmer et Pritchett (1998) ont montré qu’en appliquant

l’analyse en composantes pr incipales pour estimer les coefficients de pondération des biens

possédés, on obtient un indicateur de patrimoine très intéressant ; un meilleur proxy du revenu

permanent. Ils ajoutent aux biens matériels cités des variables comme l’accès à l’électricité, la

disposition de t oilettes, l a na ture du s ol, l’éducation du c hef de f amille. Par exemple, l a

disposition d’ eau pot able ne d épend pa s s eulement du r evenu p ermanent d u m énage, m ais

aussi de la présence ou de l’absence d’équipements collectifs. Il en va de même pour l’accès à

l’électricité.

Cet in dicateur composite a été obt enu grâce à u ne A CP suivie d ’une C lassification.

Nous avons retenu trois modalités pour cette variable : Faible, Moyen et Élevé. Un ménage

87

de niveau de vie faible est par exemple caractérisé par un nombre limité sinon un manque de

bien matériel et un confort inadéquat de l’habitat (toit en feuille de palmier par exemple).


Dans l e c adre de cette é tude, l ’occupation de l a m ère r envoie à s on occupation

principale, c’est-à-dire à l’activité qui occupe la plus grande partie de son temps. Elle joue un

rôle important dans la détermination de la qualité des soins qu’elle accorde à son enfant et du

mode d ’allaitement. Cette v ariable comporte c inq mo dalités : Sans occupation,

Ménage/Travaux domestiques, Agriculture, Industrie/Commerce, Étude ou

Service/Administration.

Type de toilette

Généralement, l es m énages riches u tilisent d es toilettes av ec ch asse d ’eau o u d es

latrines améliorées. Tandis que l es pa uvres se c ontentent de s l atrines ouve rtes, de s

trous/puisards ou de toute autre toilette traditionnelle ; exposant ainsi les enfants à un grand

risque de m orbidité. C ette va riable s e d écline en d eux m odalités : Moderne (pour to ilettes

avec chasse d’eau ou latrine améliorée) et Traditionnel (sinon).

d) Variables intermédiaires


Il s’agit ici de la participation totale ou partielle de la mère aux dépenses de santé du

ménage. C ette v ariable a d eux m odalités : Oui (si l a m ère p articipe) et Non (si el le n e

participe pas).


Nous l ’avons préféré à l ’âge de la mère à la date de l ’enquête dans le souci de tenir

compte à l a f ois d e l ’expérience d e la mère, d e l’ immaturité physiologique c hez l es j eunes

mères et de l’épuisement maternel chez les mères très âgées. Pour obtenir cette variable, il a

été question de faire la différence entre l ’âge de l a mère et celui de l’enfant au moment de

l’enquête. Nous avons ensuite regroupé les écarts d’âges en trois modalités : Moins de 20 ans,

20-34 ans et 35 ans ou plus.

88

Vaccination

Pour l a va ccination nous di stinguons : l es en fants co mplètement v accinés20

(Complète), l es en fants p artiellement v accinés (Incomplète) et c eux qui n’ ont e ncore r eçu

aucun vaccin (Aucune).

Qualité de l’eau de boisson

La qualité de l’eau de boisson est saisie de façon dichotomique. Nous distinguons les

enfants bénéficiant de l’eau potable de ceux qui n’en bénéficient pas.

Supplémentation

Cette v ariable s era ap préhendée d e f açon d ichotomique : Oui (si l ’enfant a r eçu l a

vitamine A précédemment) et Non (sinon).

Sexe de l’enfant

Le s exe d ésigne l ’ensemble d es c aractères q ui p ermettent d e d istinguer ch ez l a

population de s ê tres vi vants le genre m ale et l e g enre f emelle (le P etit Larousse, 1 998). Il

comporte deux modalités : Masculin et Féminin.

e) Autres variables indépendantes

Age de l’enfant

L’âge dont il est question ici est celui de l’enfant au moment de l’enquête. Nous avons

retenu les mo dalités s uivantes : 0-11 mois, 12-23 mois, 24-35 mois, 36-47 mois et 48-59

mois. Il s ’agit de s groupes de c roissance pr atiquement hom ogènes de s e nfants dé finis pa r

l’OMS à l’exception du premier où l’on a regroupé les moins de 6 mois et les 6-11 mois pour

des raisons d’effectifs.

Etat morbide

Cette v ariable r end compte des maladies contractées par l ’enfant d ans l es d eux

semaines p récédant l ’enquête. Il s ’agit d e l a d iarrhée, de la f ièvre et d es infections

respiratoires. Elle aura deux modalités : A souffert (si l’enfant a souffert d’au moins une de

ces maladies) et N’a pas souffert (dans le cas contraire).

20 Il s’agit de tous les vaccins du PEV

89

3.5. Méthodes d’analyse

La vérification des hypothèses suppose un c ertain nombre de t ransformations sur les

données dont le but est d’en extraire l’essentiel de l’information dissimulée dans la masse de

ces données. Ces transformations requièrent l’utilisation de méthodes statistiques particulières

dont l e choix d épend es sentiellement d es o bjectifs p oursuivis et d e l a n ature d es v ariables

entrant dans l’analyse. Les analyses s’effectueront aux niveaux bivarié et multivarié.

La s ection s uivante présente les types d’analyses qui s eront effectuées : l ’analyse

descriptive et l’analyse explicative.

3.5.1. Analyse descriptive

a) Au niveau bivarié

A ce niveau, il s’agit de vérifier la liaison ou l’association entre la variable dépendante

et ch acune d es variables i ndépendantes. Compte t enu de l a na ture de s variables

(catégorielles), on fera r ecours au tableau de contingence suivie d’un t est de khi -deux pour

évaluer l ’association en tre v ariables. En s cience s ociale, u n s euil d e s ignification es t

généralement f ixé. Lorsque l a p robabilité as sociée au k hi-deux es t i nférieure au s euil d e

signification retenu, on conclut que l es de ux va riables s ont a ssociées, sinon on di t qu ’elles

sont indépendantes. Dans le cadre de notre étude le seuil de 5 % est retenu.

Le rejet de l’hypothèse nulle (H0) au moyen du khi-deux établit seulement l’existence

d’une a ssociation s tatistique : el le n e m esure p as s a f orce (parce qu’ elle es t af fectée par

l’effectif total). Il est important de réaliser que la statistique calculée est seulement distribuée

approximativement c omme une di stribution t héorique de khi -deux. Plusieurs m esures d e l a

force d’ association pour de s donné es c atégorielles ont é té pr oposées. Une m esure i déale

devrait i miter l e co efficient d e co rrélation en a yant u ne v aleur m aximale ab solue ég ale à 1

pour une association pa rfaite e t un e v aleur égale à 0 pou r a ucune a ssociation. Ainsi, nous

utiliserons le V de Cramer pour évaluer la force de l’association.

Par ai lleurs, la réalité s ociale n e p eut êt re cernée à t ravers l ’association en tre d eux

variables, car u ne lia ison s tatistique s ignificative e ntre d eux v ariables peut ê tre r éelle ou

fallacieuse. Pour approfondir l’analyse, il faut recourir à une analyse multivariée.

90

b) Au niveau multivarié

L’analyse b ivariée peut conduire à d es r ésultats er ronés. Pour a voir d es résultats,

toutes choses égales par ailleurs, il faut procéder à une analyse multivariée. Compte tenu des

objectifs poursuivis et de la nature des variables, nous ferons recours à l ’Analyse Factorielle

des C orrespondances M ultiples ( AFCM) afin d e caractériser l es en fants s elon leur ét at

nutritionnel. L’AFCM est une méthode multivariée qui permet d’étudier les associations qui

existent non seulement entre les variables indépendantes et la variable dépendante, mais aussi

les variables indépendantes entre elles, et de ce fait, elle permet de décrire la structure latente

entre toutes les variables (qualitatives). Elle repose sur la notion de profil et d’inertie entre les

modalités des variables étudiées. Les différents paramètres de cette méthode sont fournis par

des programmes informatiques. A cet effet, le module « Analyse factorielle et classification »

du logiciel SPAD sera utilisé.

Tout d’ abord, nous caractériserons les p rincipaux ax es f actoriels. E nsuite, nous

utiliserons le plan factoriel pour affiner notre typologie afin de dégager le profil des enfants

malnutris.

3.5.2. Analyse explicative

La v ariable d épendante de cette étude e st qua litative e t di chotomique. De p ar s a

nature, la r égression lo gistique binaire es t l a méthode d ’analyse m ultivariée explicative

appropriée. Cette méthode estime les risques ou la probabilité de survenance d’un événement

en fonction des variables indépendantes. La va riable dépendante p rend l a modalité 1 qua nd

l’événement est réalisé (l’enfant est malnutri) et 0 sinon. Ainsi, la régression logistique estime

la probabilité pour un enfant d’être malnutri. Il est précisément question d’estimer l’effet net

des variables associées au fait d’être malnutri ou non au moment de l’enquête.

Si P est la probabilité que l’événement étudié (état nutritionnel anormal) se réalise, 1-P

est la probabilité que cet événement ne se réalise pas (état nutritionnel normal) et le modèle de

régression logistique permet de mettre L= Log (P/ (1-P)) sous la forme linéaire suivante :

L = b0 + b1X1+ b2X2 + … + bpXp

où X1, X2, …, Xp sont les variables indépendantes et b 0, b 1, b 2,…, b p les co efficients d e

régression du modèle.

Est associée, une forme non linéaire de la probabilité P qui se présente comme suit :

91

P= 1/ (1+exp (-L)).

Il y a lie u d e n oter q ue la r égression lo gistique u tilise la mé thode d u maximum d e

vraisemblance pour estimer les paramètres du modèle. Du fait de la non-linéarité du modèle,

ces paramètres sont estimés par itération. Cette méthode est essentiellement probabiliste. Elle

fournit des coefficients de régression "bi " à partir desquels on calcule les Odds Ratio (OR) ou

rapports de chances (exp(β)). Pour mieux interpréter les résultats, nous nous intéresserons aux

Odds R atio. U n OR supérieur à 1 dans u ne catégorie indique qu ’il y a une pl us grande

probabilité que l ’enfant s oit m alnutri par r apport au groupe de r éférence. Un rapport d e

chances i nférieur à 1 signifie u ne p robabilité p lus f aible q ue l’ enfant s oit ma lnutri dans l a

catégorie considérée par rapport au groupe de référence.

S’agissant de l’adéquation des modèles, on fera recours au test statistique d’adéquation

du modèle de régression logistique aux données, fourni par la procédure « lroc » du logiciel «

STATA 9.0». Toutefois, nous pr ésenterons l es r ésultats de s t ests d ’adéquation du khi -deux

pour chaque modèle.

Pour h iérarchiser les facteurs qui influencent l’état nutritionnel des enfants de moins

de 5 a ns, nous a llons calculer la contribution d es d ifférentes v ariables à l’ explication d e l a

malnutrition des enfants de moins de 5 ans à l’aide de la formule suivante :

Cvariable= (Khi-deux modèle saturé – Khi-deux modèle sans la variable) / Khi deux modèle saturé

En s omme, ce ch apitre a p ermis d e présenter la s ource de donné es r etenue pour

l’étude ( MICS-2006 du C ameroun) et d ’évaluer la q ualité d e ces d onnées. Ensuite, l es

concepts ont été opérationnalisés à travers la définition des variables. Les méthodes d’analyse

statistiques qui seront utilisées dans la suite du travail ont été également décrites. L’analyse

descriptive se fera au niveau bivarié et au niveau multivarié. Au niveau bivarié, le test de khi-

deux et le V d e C ramer s eront m is e n œuvre pour id entifier le s v ariables s ignificativement

associées à l a variable dépendante. Au niveau multivarié, le profil des enfants malnutris sera

dégagé à l’aide le l’AFCM. En ce qui concerne l’analyse explicative, le modèle de régression

logistique binaire a été retenu pour la détermination des facteurs explicatifs de la malnutrition.

Ces c hoix m éthodologiques pe rmettent d’ envisager l a pr oduction de s r ésultats. Le

chapitre suivant présente l’analyse descriptive des facteurs associés à la malnutrition.

92

CHAPITRE IV : ANALYSE DIFFÉRENTIELLE DE LA

MALNUTRITION

e chapitre présente quelques caractéristiques essentielles l iées à l a malnutrition

des enfants. Le niveau et les aspects différentiels de la malnutrition des enfants y

sont an alysés à partir d’une approche de scriptive qui m et e n r elation l es va riables

indépendantes avec l’état nutritionnel des enfants. Ceci se fait au moyen de l’analyse bivariée

(tableaux croisés). Ensuite, une Analyse Factorielle des Correspondances Multiples (AFCM)

est utilisée pour dégager le profil des enfants malnutris.

Dans ce chapitre, la description est faite suivant les nouvelles courbes de référence de

l’OMS publ iées e n 2006 ( Standard O MS). Toutefois, les pr oportions de s e nfants m alnutris

sont également données au niveau national en utilisant la référence NCHS.

4.1. Analyse bivariée

4.1.1. Malnutrition et contexte de résidence


Selon le m ilieu d e r ésidence (graphique 4.1), la ma lnutrition e st p lus importante en

milieu rural qu’en milieu urbain au C ameroun. Comme on pouva it s’y at tendre, l es en fants

des mères vivant en milieu rural souffrent plus d’insuffisance pondérale que ceux des mères

vivant en milieu urbain. La p révalence de l a malnutrition s ’élève à 20,1% en milieu u rbain

contre 9,2% en milieu rural (standard OMS). L’association entre le milieu de résidence et la

malnutrition des enfants est statistiquement significative au seuil de 1%. Cet écart reste tout

autant prononcé, même si l’on fait recourt au standard NCHS.

Cette d ifférence p ourrait s ’expliquer p ar la d isponibilité e t la d iversité des p roduits

alimentaires s ur l es m archés, l a p résence d ’infrastructures s ocioéconomiques et s anitaires

dans les villes.

C

93

Graphique 4.1 : Proportions d’enfants malnutris selon le milieu de résidence

Source : Tableau 4.1


La malnutrition varie significativement (au seuil de 1%) suivant la région de résidence

de l’enfant, quel que soit le standard utilisé (tableau 4.1).

Au niveau national

Les pr oportions d’ enfants qui souffrent d’ une insuffisance pondé rale m odérée

(Standard OMS) vont de 7,5% (pour l es r égions du Centre e t de l ’Ouest) à 32,1% (dans l e

Nord). Les résultats du tableau 4.1 montrent que les régions du Nord (32,1%) et de l’Extrême-

Nord (30,7%) ont les prévalences les plus élevées. Celles de l’Est, du Sud-Ouest et du Nord-

Ouest s e s ituent à un n iveau i ntermédiaire d e prévalence d e l a m alnutrition : s oit 15,5% ,

15,5% e t 14,9% respectivement. Le C entre, l e Littoral, l ’Ouest e t l e S ud pr ésentent des

proportions d’enfants malnutris en dessous de 10%.

Un c onstat s imilaire e st f ait lo rsqu’on u tilise le s tandard NCHS. L es r égions

septentrionales en registrent d es n iveaux d e p révalence d e l a m alnutrition as sez él evés p ar

rapport au reste du pays, tandis que les régions du Centre, du littoral et de l’Ouest ont toujours

les niveaux les plus bas.

Aux niveaux Urbain et Rural

Que l’on soit en milieu urbain ou en milieu rural, ce sont les régions septentrionales du

Nord et de l’Extrême-Nord qui gardent les proportions les plus élevées.

L’analyse s elon l e m ilieu d e r ésidence n ous p ermet d e m ettre en ex ergue l es

différences de proportions à l’intérieur des régions. En effet, la région du Sud-Ouest, qui se

94

situe a u ni veau na tional à un ni veau i ntermédiaire de p révalence de l a m alnutrition, a l a

prévalence d ’enfants ma lnutris la p lus f aible p armi le s r égions e n milie u u rbain ( 4%) e t la

troisième plus forte (19,9%) en milieu rural (après le Nord et l’Extrême-Nord). Toutefois, la

région du S ud a la particularité d’afficher des proportions qua si-similaires d ans l es d eux

milieux d e r ésidence ; près de 10% , contrairement a ux a utres r égions o ù l’on c onstate une

prévalence de la malnutrition plus élevée en milieu rural par rapport au milieu urbain.

En milieu urbain, c’est parmi les enfants habitant les régions de l’Ouest, du Centre et

du S ud-Ouest qu’on retrouve les p roportions les p lus f aibles (moins de 5% ) d’enfants

malnutris. En mi lieu r ural pa r c ontre, c ’est da ns l es r égions du Littoral (9,4%) e t du S ud

(9,8%) que l’on trouve les plus faibles proportions.

Ces niveaux différentiels pourraient être imputés aux caractéristiques socioculturelles,

économiques et environnementales propres à chaque région et à chaque milieu de résidence à

l’intérieur d’une région. Le t ableau s ynoptique 4.1 récapitule l es niveaux de la malnutrition

suivant les variables contextuelles et selon les deux standards.

Tableau 4.1 : Proportions d’enfants malnutris selon les variables contextuelles

Variables

Modalités

Proportions d’enfants malnutris (%)

Standard OMS Standard NCHS Urbain Rural National National


Adamaoua 13,7 14,5 14,2 18,7 Centre 4,7 11,1 7,5 9,0 Est 12,2 16,7 15,5 20,3 Extrême-Nord 24,2 32,2 30,7 35,9 Littoral 5,7 9,4 6,3 7,9 Nord 26,6 33,5 32,1 35,6 Nord-Ouest 9,2 17,4 14,9 14,9 Ouest 4,0 10,3 7,5 9,1 Sud 10,0 9,8 9,8 13,4 Sud-Ouest 4,0 19,9 15,5 19,6

Khi-deux 124,89*** 185,67*** 388,96*** 415,24*** V de cramer 0,23*** 0,23*** 0,26*** 0,27***


Urbain 9,2 11,1 Rural 20,1 23,9

Khi-deux 125,49*** 148,26*** V de cramer 0,15*** 0,16***

*** Significatif au seuil de 1%


95

4.1.2. Malnutrition et variables socioculturelles

Religion du chef de ménage

La religion du c hef de m énage constitue u n f acteur d e d ifférenciation d e l ’état

nutritionnel des enfants. Cette différence est significative au seuil de 1% (tableau 4.2), quelles

que soient les normes utilisées.

Au niveau national

Près d e 1 2,7% d ’enfants vi vant da ns de s m énages don t le ch ef es t cat holique ou

protestant souffrent de malnutrition. P ar c ontre, l a pr évalence de l a m alnutrition a tteint s a

proportion la plus forte chez les enfants des ménages ayant un chef animiste ou sans religion -

soit 24,6%. La proportion d’enfants malnutris des ménages dont le chef appartient à une autre

religion (chrétienne) est de 18,4% contre 20% chez ceux des ménages à chef musulman.

Il s e d égage l à une op position e ntre l es c hrétiens, qui pr ésentent d es pr oportions

inférieures à 20% et l es autres r eligions qui s e s ituent à 20% et plus. Au vue du graphique

4.2.a, on c onstate une augmentation de l a pr oportion d ’enfants m alnutris s elon q ue ces

derniers vivent dans des ménages dont le chef est catholique ou protestant, appartient à une

autre religion (chrétienne), musulman, animiste ou est sans religion. L’on pourrait expliquer

ces di fférences d’ état nut ritionnel s elon l a r eligion pa r l e de gré de m odernisation

socioculturelle que confère chaque religion à ses adeptes.


La tendance observée au niveau national est à p eu près la même en milieu rural. En

milieu u rbain par c ontre, l es pr oportions s emblent s ’uniformiser à un ni veau d e m oins de

10%, sauf chez les enfants des ménages dont le chef est musulman qui eux ont une proportion

de malnutris en leur sein s’élevant à 18%.

Les différences d e p révalence de la ma lnutrition du graphique 4.2. a, entre le mili eu

urbain et le milieu rural, sont t rès prononcées chez les enfants des ménages à chef animiste

(5,6% contre 31,4 % respectivement) ; un pe u m oins c hez l es c atholiques/protestants ( 6,9%

contre 17,2% respectivement) et chez l es au tres religions (chrétiennes) (9,5% contre 23,6 %

respectivement). Ceux des ménages, dont le chef est musulman, ont sensiblement les mêmes

proportions qu’on soit en milieu urbain (18,2%) ou en milieu rural (21,1%). L’explication que

96

l’on pourrait envisager i ci est que l ’urbanisation confère aux f idèles et autres, à l ’exception

des musulmans, des comportements propices à un meilleur suivi de la santé des enfants.

Graphique 4.2.a : Proportions d’enfants malnutris selon la religion


Le niveau d’instruction de la mère

Le n iveau d ’instruction d e la mè re e st s ignificativement a ssocié à l’ état n utritionnel

des enfants (au seuil de 1%), quel que soit le milieu de résidence et suivant les deux normes.

Au niveau national

Au C ameroun, p rès de 26,9% d ’enfants de s m ères s ans i nstruction s ont m alnutris

tandis que l a pr oportion d ’enfants m alnutris es t d e 1 5,2% ch ez ceu x d es m ères d e n iveau

primaire. Les enfants des mères de niveau secondaire ou s upérieur affichent les proportions

les plus faibles – soit 6% (tableau 4.2).


La t endance p récédente est observée pour les d eux milieux de r ésidence. Plus le s

mères sont in struites, me illeur es t l’état nut ritionnel de l eurs e nfants. Les pr oportions

d’enfants malnutris suivant le niveau d’instruction de la mère sont nettement plus élevées en

milieu rural par rapport au milieu urbain (graphique 4.2.a).

Ces résultats pourraient s’expliquer par le fait que les femmes les plus instruites soient

à m ême d’exploiter a u mie ux le s in formations q ui le urs sont f ournies a fin d’ améliorer

l’hygiène et les soins apportés aux enfants, de faire un meilleur usage des services de santé.

97

En out re, l ’instruction pour rait pr ocurer à l a f emme un e mploi bi en r émunéré, c e qui l ui

permettrait d’acquérir une alimentation de bonne qualité nutritionnelle pour l’enfant.

Graphique 4.2.b : Proportions d’enfants malnutris selon le niveau d’instruction de la mère


Le t ableau 4.2 r écapitule l es ni veaux de l a m alnutrition s uivant l es va riables

socioculturelles selon les deux normes.

Tableau 4.2 : Proportions d’enfants malnutris selon les variables socioculturelles

Variables

Modalités

Proportions d’enfants malnutris (%)


Religion Catholique/Protestant 6,9 17,2 12,7 15,4

Autre chrétien/religion

9,5 23,6 18,4 21,6

Musulman 18,2 21,1 20,0 24,4 Animiste/Pas de religion

5,6 31,4 24,6 27,6

Khi-deux 57,23*** 44,65*** 76,35*** 82,37*** V de cramer 0,16*** 0,11*** 0,12 *** 0,12***

Niveau d’instruction de

la mère

Sans instruction 19,8 28,9 26,9 31,4

Primaire 10,9 17,3 15,2 18,3 Secondaire ou plus 4,7 8,6 6,0 7,7




98

4.1.3. Malnutrition et variables socioéconomiques

Niveau de vie du ménage

Au niveau national et quel que soit le milieu de résidence, le niveau de vie du ménage

est significativement associé à l’état nutritionnel des enfants (au seuil de 1%). Plus un ménage

est pa uvre, pl us l es e nfants qui y vivent s ouffrent d’ une i nsuffisance pondérale m odérée

(graphique 4.3.a). En effet, la proportion d’enfants malnutris passe de 5,7% (5,4% en milieu

urbain et 8,4% en milieu rural) ch ez l es r iches à 1 3,3% ( 14% e n m ilieu r ural e t 1 2,1% en

milieu urbain) ch ez l es enfants d es m énages à niveau d e v ie m oyen o u i ntermédiaire. Les

proportions les plus élevées se retrouvent chez les enfants des ménages à faible niveau de vie

– soit 24,4% (24,2% en milieu rural et 25,8% en milieu urbain) d’entre eux qui sont malnutris

(tableau 4.3).

Ceci pourrait s ’expliquer d’une part p ar l e f ait que l’accès au x s oins d e s anté d es

enfants est conditionné par des moyens financiers, et d’autre part par le fait que les ménages

pauvres vivent généralement dans des conditions précaires, caractérisées par une quantité de

nourriture di sponible li mitée ou non d iversifiée. C e q ui entrainerait u ne c arence en

micronutriments et fragiliserait ainsi l’état nutritionnel des enfants.

Graphique 4.3.a : Proportions d’enfants malnutris selon le niveau de vie des ménages


99


L’occupation de la mère discrimine de façon significative les enfants de moins de cinq

ans s elon l eur é tat nut ritionnel. Cette d ifférence est s ignificative au s euil d e 1 % au n iveau

national, pour les deux milieux de résidence (Standard OMS) et suivant le standard NCHS (au

niveau national).

Au niveau national

Les donné es du t ableau 4.3 consignées sur l e graphique 4.3.b montrent que pr ès de

19,7% et 15,6% des enfants dont les mères effectuent respectivement les travaux domestiques

et l ’agriculture s ont m alnutris. P ar c ontre, c ette pr oportion e st t rès f aible (4,1%) chez l es

enfants d es m ères t ravaillant d ans l ’administration/service ou poursuivant leurs ét udes. La

prévalence d e l a m alnutrition des en fants p résente un n iveau i ntermédiaire ch ez l es en fants

des mères sans occupation (7,1%) ou travaillant dans les industries/commerces (8,9%).


Qu’ils s oient né s d es mères sans o ccupation ou ménagères, les en fants r ésidant en

milieu urbain ont une prévalence nettement plus faible que leurs congénères du milieu rural

(graphique 4.3.b). Soit 4,4% en milieu urbain contre 16% en milieu rural pour ceux nés des

mères sans occupation et 11,4% en milieu urbain contre 25% en milieu rural pour ceux nés

des m ères m énagères o u ef fectuant l es t ravaux domestiques. En r evanche, l es en fants des

mères agricultrices présentent pratiquement les mêmes proportions d’enfants malnutris en leur

sein quel que soit le milieu de résidence - soit 15,7% pour le milieu urbain et 15,6% pour le

milieu rural.

Que l’on soit en milieu urbain ou en milieu rural, les proportions d’enfants malnutris

les p lus b asses s e r etrouvent chez c elles q ui t ravaillent d ans l’ administration/service o u

poursuivent l eurs é tudes. En milie u r ural, cette proportion se ch iffre à p rès d e 4 ,7% et

seulement 3,9% en milieu urbain.

D’une pa rt, cette s ituation pourrait s ’expliquer par l e f ait que l es en fants n és d es

femmes qui ne travaillent pas bénéficient de plus d’attention, de plus de temps consacré à la

préparation des aliments de sevrage et à leur répartition adéquate pendant la journée. Ce point

de vue est toutefois à relativiser pour les femmes ayant déclaré être sans occupation en milieu

rural, car ces dernières ont la deuxième plus forte prévalence de malnutris parmi leurs enfants

100

après ceux des ménagères. Ceci pourrait traduire le fait que celles qui sont en milieu urbain

bénéficient du s outien ( financier, connaissances et pratiques de s oins et d’alimentation) de

leur m ari, tandis que l eurs congénères du m ilieu rural sont obligées de s atisfaire un c ertain

nombre de besoins de base et par conséquent n’ont plus que très peu de temps à accorder aux

enfants. D’autre part, cet écart de prévalence entre les différents types d’occupation pourrait

être attribué au niveau d’instruction généralement plus bas et le niveau de revenu faible chez

les femmes du secteur agricole et les ménagères, limitant ainsi l’accès aux soins de santé et à

un meilleur choix des aliments pour leurs enfants.

Graphique 4.3.b : Proportions d’enfants malnutris selon l’occupation de la mère


Type de toilette

La malnutrition varie significativement (au seuil de 1%) suivant le type de toilette au

niveau national et en milieu urbain (tableau 4.3). Elle n’est significativement associée à l’état

nutritionnel qu’au seuil de 10% en milieu rural.

Au niveau national : Selon que les m énages utilisent d es to ilettes mo dernes o u

traditionnelles, les proportions de malnutris varient de 5,4% à 16,5% respectivement au sein

des enfants.

En milieu urbain : Les e nfants q ui v ivent d ans le s mé nages u tilisant d es to ilettes

modernes ont une proportion de malnutris en leur sein plus faible que ceux qui sont dans des

101

ménages utilisant des toilettes qualifiées de traditionnelles : soit 5,5% et 9,9% respectivement.

C’est à peu près la même tendance observée au niveau national (graphique 4.3.c).

Les conditions de l ogement i nsalubres et précaires c aractérisées par des toilettes

traditionnelles augmenteraient les risques d’infection (diarrhée entre autres) ou de morbidité

et contribueraient ainsi à la malnutrition.

En milieu rural : La malnutrition est faiblement associée au type de toilette en milieu

rural. Malgré l’écart entre les proportions affichées dans le tableau 4.3, la différence n’est pas

statistiquement s ignificative ( au s euil d e 5 %). Ceci traduit un pr oblème d’effectif, d ont es t

sensible le test du khi -deux. En effet, plus de 99% (3441 sur 3462) d’enfants en milieu rural

vivent dans des ménages utilisant des toilettes qualifiées de traditionnelles (cf. annexe 3). Ce

qui pose là un réel problème d’assainissement en milieu rural.

Graphique 4.3.c : Proportions d’enfants malnutris selon le type de toilette


Le t ableau 4.3 r écapitule l es ni veaux de l a m alnutrition s uivant l es va riables

socioéconomiques selon les deux standards.

102

Tableau 4.3 : Proportions d’enfants malnutris selon les variables socioéconomiques

Variables

Modalités

Proportions d’enfants malnutris (%) Standard OMS Standard NCHS

Urbain Rural National National

Niveau de vie

faible 25,8 24,2 24,4 28,5 Moyen 12,1 14,0 13,3 16,5 Élevé 5,4 8,4 5,7 7,1



Sans occupation 4,4 16 7,1 8,6

Ménage/Travaux domestiques

11,4 25 19,7 22,7

Agriculture 15,7 15,6 15,6 19,3 Industrie/commerce 6,2 15,0 8,9 12,1

Étude ou Service/Administration

3,9 4,7 4,1 5,7


Type de toilette

Moderne 5,5 4,8 5,4 6,7 Traditionnelle 9,9 20,2 16,5 19,7

Khi-deux 7,48*** 3,10* 34,63*** 41,80*** V de cramer 0,06*** 0,03* 0,08*** 0,09***


* Significatif au seuil de 10%


4.1.4. Malnutrition et participation de la mère aux dépenses de santé

Les données du tableau 4.4 montrent que la participation de la mère aux dépenses de

santé d ans l e m énage es t s tatistiquement as sociée (au s euil de 5% ) à l’ état nut ritionnel de s

enfants au niveau national pour les deux standards et quel que soit le milieu de résidence. En

effet, la prévalence de la malnutrition des enfants chez les mères participant aux dépenses de

santé dans le ménage est nettement moindre que chez ceux dont les mères ne participent aux

dépenses de santé dans le ménage ; soit respectivement 13,9% (17,9% en milieu rural et 7,5%

en milie u u rbain) contre 17% (21,7% e n milieu r ural et 10,3% e n m ilieu u rbain

respectivement).

103

Ce résultat non moins surprenant pourrait trouver sa raison dans la capacité de la mère

à prendre en charge immédiatement la nutrition et la santé de l’enfant sans toutefois recourir à

une tierce personne.

Le tableau 4.4 récapitule les niveaux de la malnutrition suivant la participation ou non

de la mère aux dépenses de santé dans le ménage selon les deux standards.

Tableau 4.4. Proportions d’enfants malnutris selon la participation de la mère aux dépenses de santé

Variable

Modalités

Proportions d’enfants malnutris (%) Standard OMS Standard NCHS



Non 10,3 21,7 17,0 20,4 Oui 7,5 17,9 13,9 16,5

Khi-deux 4,97** 7,41*** 10,23*** 13,83*** V de cramer 0,05** 0,05*** 0,04*** 0,05***


** Significatif au seuil de 5%


4.1.5. Malnutrition et caractéristiques démographiques de la mère et de

l’enfant


Au niveau national :

Les donné es consignées da ns le t ableau 4.5 m ontrent qu’ il n’ y a p as de grande

différence d’état nutritionnel chez les enfants selon que la mère est dans la tranche d’âge 20-

34 ans ou pas (quelle que soit la norme utilisée) à la naissance de l’enfant. Comme attendu, on

peut relever le léger avantage qu’ont les enfants de mères appartenant au groupe d’âges 20-34

ans par r apport aux au tres. En ef fet, ces d erniers af fichent une p révalence de 15,2% contre

16,9% et 16,7 % pour ceux dont l es m ères ont m oins de 20 a ns e t 35 a ns ou pl us

respectivement. Ces écarts ne sont pas statistiquement significatifs.


La d ifférenciation e ntre le milie u u rbain et le milieu r ural me t e n e xergue l’effet

significatif du groupe d’âges des mères à la naissance de l’enfant en milieu urbain. En effet, la

104

proportion d’enfants malnutris chez les mères appartenant au groupe d’âges 20-34 ans est de

8,2% tandis que celle des enfants des mères appartenant aux groupes d’âges « moins de 20

ans » et « 35 ans ou plus » est de 11,8% et 11,7% respectivement.

Sexe de l’enfant

Le sexe discrimine de façon significative les enfants face à la malnutrition (au seuil de

1%) au ni veau na tional selon l es d eux nor mes. La pr oportion d’ enfants malnutris e st p lus

faible ch ez l es f illes q ue ch ez l es garçons. P rès de 13,9% d e f illes s ouffrent d’ insuffisance

pondérale modérée contre 17,5% chez les garçons (tableau 4.5).

Cette différence est le fait du milieu rural qui garde une différence significative selon

le sexe en défaveur des garçons qui ont une proportion de 23% de malnutris contre 17,2%

chez les filles.

Le t ableau 4.5 r écapitule l es ni veaux de l a m alnutrition s uivant l es variables

démographiques.

Tableau 4.5 : Proportions d’enfants malnutris selon les caractéristiques démographiques de la mère

et de l’enfant

Variables Modalités Proportions d’enfants malnutris (%) Standard OMS Standard NCHS



Moins de 20 ans

11,8 19,6 16,9 21,3

20-34 8,2 20,3 15,2 18,1 35 ou + 11,7 19,7 16,7 19,2

Khi-deux 7,24** 0,22(ns) 2,34(ns) 4,92* V de cramer 0,06** 0,01(ns) 0,02(ns) 0,03*

Sexe de l’enfant Masculin 9,4 23,0 17,5 20,5 Féminin 9 17,2 13,9 17,2

Khi-deux 0,11(ns) 17,99*** 14,32*** 10,28*** V de cramer 0,01(ns) 0,07*** 0,05*** 0,04***




(ns) non significatif au seuil de 10%


105

4.1.6. Malnutrition et comportements des mères en matière de santé et de

nutrition de l’enfant

Vaccination

Cette variable est faiblement associée à l’état nutritionnel des enfants, car significative

au s euil de 10% seulement au ni veau na tional ( Standard O MS). Les en fants co mplètement

vaccinés sont moins malnutris (14,4%) que les enfants non vaccinés ou partiellement vaccinés

(16,0% et 16,6%) (cf. tableau 4.6).

Contre t outes attentes, cet te v ariable n ’est pas s tatistiquement associée à l a

malnutrition en milieu urbain, en milieu rural e t au niveau na tional lorsqu’on mesure l ’état

nutritionnel à l’aide du standard NCHS. Et même, les enfants non vaccinés ont une prévalence

plus f aible ( 16,8%) que c eux qui s ont c omplètement va ccinés ( 19,3%) o u p artiellement

vaccinés (21,1%) en milieu rural (cf. tableau 4.6).

Supplémentation

L’apport d e s uppléments en v itamine A n’est pas s ignificativement associé à l a

prévalence de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans. Toutefois, les résultats du

tableau 4.6 i ndiquent que 16% (9,4% e n m ilieu urbain e t 20,6 % en m ilieu r ural) d’enfants

ayant reçu de l a vi tamine A pr écédemment s ont m alnutris c ontre 14,7 % (8,4% e n m ilieu

urbain e t 18,5 en milieu rural) chez c eux qui n’ en n’ ont pa s r eçu. C e r ésultat pe ut pa raître

surprenant, mais il pourrait s’expliquer par le fait que ce sont les enfants présentant les signes

de morbidité/malnutrition qui ont reçu ces vitamines comme aliments complémentaires : c’est

une particularité des enquêtes transversales.


L’état nutritionnel des enfants varie de façon significative (au seuil de 1%) selon qu’ils

consomment une eau potable ou une eau de mauvaise qualité. Environ 13% (8,5% en milieu

urbain e t 18,6% en milie u r ural) d’enfants c onsommant une e au pot able s ouffrent de

malnutrition contre 20,6% (14,6% en milieu urbain et 21,4% en milieu rural) chez ceux qui

consomment une eau de mauvaise qualité (tableau 4.6).

106

Tableau 4.6 : Proportions d’enfants malnutris selon les comportements des mères en matière de santé

et de nutrition de l’enfant

Variables Modalités Proportions d’enfants malnutris (%)


vaccination Aucune 13,5 16,8 16,0 15,0 Incomplète 9,3 21,1 16,6 19,2 Complète 8,7 19,3 14,4 18,9

Khi-deux 2,30(ns) 3,87(ns) 5,15* 4,05(ns) V de cramer 0,03(ns) 0,03(ns) 0,03* 0,026(ns)

Supplémentation Non 8,4 18,5 14,7 15,2 Oui 9,4 20,6 16 19,9

Khi-deux 0,50(ns) 1,82(ns) 1,52 (ns) 15,35*** V de cramer 0,02(ns) 0,02(ns) 0,02(ns) 0,05***


Non potable 14,6 21,4 20,6 24,2 Potable 8,5 18,6 12,9 15,7

Khi-deux 9,75*** 4,12** 58,88*** 62,17*** V de cramer 0,07*** 0,03** 0,10*** 0,10***






4.1.7. Malnutrition et autres variables indépendantes

Age de l’enfant

La malnutrition varie significativement (au seuil de 1%) d’un groupe d’âges à l’autre

chez l es enfants de m oins de c inq a ns en milie u r ural e t a u n iveau national pour les de ux

standards. Cependant, aucune tendance précise ne se dégage de la variation de la proportion

d’enfants malnutris selon l’âge (tableau 4.7).


Comme on le présumait, les enfants de 12-23 mois ont les plus fortes proportions de

malnutris (19,3%) en l eur s ein. V iennent ensuite c eux de 24 -35 m ois (16,4%), s uivis de s

enfants de 48-59 mois (15,7%), puis ceux de 36-47 mois (14,7%). Les enfants de moins d’un

an affichent les proportions les plus faibles – soit 12,8%.

107

Le standard N CHS ga rde à pe u pr ès l a m ême é volution. On not e un e di fférence

beaucoup plus prononcée par rapport au standard de l’OMS entre les enfants de moins d’un an

et ceux de 12-23 moins : soit 9,3% de malnutris contre 28,1%.


Que l’ on s oit e n milie u u rbain o u en milie u r ural, la ma lnutrition to uche p lus le s

enfants du g roupe d’ âges 12-23 m ois. P rès de 2 4,2% d’ entre e ux s ont malnutris e n m ilieu

rural et 11,3% en milieu urbain. La différence entre les groupes d’âges n’est pas significative

en milieu urbain. On peut relever tout de même que parmi les enfants de moins d’un an, 16%

en milieu rural sont malnutris et seulement 7,6% en milieu urbain.

Le premier groupe d ’âges, en m ois, de l ’enfant affiche l a p révalence la p lus f aible,

car les enfants à ce moment auraient pour aliment central dans leur nutrition le lait maternel.

Par ailleurs, ils sont un peu moins en contact avec le monde extérieur que leurs homologues

des au tres âges. Mais la proportion d’enfants malnutris à ce groupe d’âges, as sez élevée en

milieu rural, traduirait le fait que les mères en milieu rural introduisent très tôt (avant l’âge de

4 mois) des aliments semi-solides, voire solides dans l’alimentation du jeune enfant.

Etat morbide

Au r egard du t ableau 4. 7, on observe une f orte a ssociation e ntre l ’état m orbide e t

l’insuffisance pond érale modérée (significative a u s euil de 1% ). Les enfants a yant s ouffert

d’une des trois maladies retenues (diarrhée, fièvre et infection respiratoire aigüe) ont une plus

forte proportion de malnutris (20,2%) en leur sein que ceux n’en ayant pas souffert (13,4%).

Le même constat es t fait aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural. En effet, la

proportion d’enfants malnutris est de 24,3% (12,4%) parmi ceux ayant souffert de l ’une des

trois m aladies r etenues et 17,6% (7,8%) chez ceu x q ui n’ont s ouffert d’ aucune de c es

maladies d eux s emaines av ant la d ate d e l’enquête en milie u r ural ( en milie u u rbain

respectivement).

108

Tableau 4.7 : Proportions d’enfants malnutris selon l’état morbide et le groupe d’âges de l’enfant

Variables Modalités Proportions d’enfants malnutris (%)


Etat morbide

A souffert 12,4 24,3 20,2 24,3 N’a pas souffert 7,8 17,6 13,4 15,9


Age de l’enfant

0-11 mois 7,6 16,0 12,8 9,3 12-23 mois 11,3 24,2 19,3 28,1 24-35 mois 9,4 21,7 16,4 22,0 36-47 mois 8,2 19,0 14,7 17,1 48-59 mois 9,4 20,0 15,7 18,4

Khi-deux 4,78(ns) 18,09*** 22,02*** 158,94*** V de cramer 0,05(ns) 0,07*** 0,06*** 0,17***




4.1.8. Classification des facteurs associés à l’état nutritionnel des enfants

Au niveau bivarié, l’on peut classifier les facteurs associés à l’état nutritionnel des

enfants en examinant la statistique "V de Cramer" associée et son seuil de significativité.

Ainsi, ces facteurs se présentent dans les tableaux 4.8 comme suit:

Tableau 4.8.a : Classification des facteurs associés à l’état nutritionnel des enfants au niveau national

N° d’ordre Variable V de Cramer

1 Région de résidence 0,26 2 Niveau d’instruction de la mère 0,22 3 Niveau de vie du ménage 0,21 4 Milieu de résidence 0,15 5 Occupation de la mère 0,14 6 Religion 0,12 7 Qualité de l’eau de boisson 0,10 8 Type de toilette 0,08 9 Sexe de l’enfant 0,05 10 Participation aux dépenses de santé 0,04

Plus que t out a utre f acteur, l a r égion d e r ésidence es t fortement associé à l ’état

nutritionnel (V de Cramer supérieur à 0 ,23) au niveau national et pour les deux milieux de

109

résidence. On pourrait penser à ce niveau qu’il est un important facteur de différenciation de

l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans au Cameroun.

Tableau 4.8.b : Classification des facteurs associés à l’état nutritionnel des enfants en milieu urbain

N° d’ordre

Variables V de Cramer

1 Région de résidence 0,23 2 Niveau de vie du ménage 0,20 3 Niveau d’instruction de la mère 0,18 4 Religion 0,16 5 Occupation de la mère 0,13 6 Qualité de l’eau de boisson 0,07 7 Type de toilette 0,06 8 Age à l’accouchement 0,06 9 Participation aux dépenses de santé 0,05

Tableau 4.8.c : Classification des facteurs associés à l’état nutritionnel des enfants en milieu rural

N° d’ordre Variables V de

Cramer 1 Région de résidence 0,23 2 Niveau d’instruction de la mère 0,18 3 Niveau de vie du ménage 0,13 4 Occupation de la mère 0,13 5 Religion 0,11 6 Sexe de l’enfant 0,07 7 Participation aux dépenses de santé 0,05 8 Type de toilette 0,03 9 Qualité de l’eau de boisson 0,03

Les au tres f acteurs as sociés à l ’état n utritionnel au n iveau n ational l e s ont d ans l es

deux m ilieux d e r ésidence, à l ’exception du sexe de l ’enfant et d e l ’âge d e l a m ère à

l’accouchement. Le sexe est significativement associé à la malnutrition en milieu rural tandis

que le groupe d’âges de la mère à l’accouchement l’est uniquement en milieu urbain.

110

4.2. Profil des enfants malnutris

L’un des objectifs de notre étude est de "dégager le profil des enfants malnutris". Pour

cela nous f aisons r ecours à l’Analyse Factorielle d es C orrespondances Multiples ( AFCM).

L’AFCM m et en év idence l es i nterrelations entre p lusieurs v ariables à p artir d esquelles on

peut apercevoir des regroupements de variables par « affinité » ou par proximité statistique et

la position des unes (ou de certains groupes de variables) par rapport à d ’autres. A contrario,

l’analyse b ivariée ne m et en év idence q ue la r elation en tre d eux v ariables. L’AFCM a

l’avantage d e résumer u ne m asse d ’informations contenues d ans p lusieurs v ariables. C ette

technique pe rmet a insi d’obtenir un nom bre r éduit de variables r ésumées appelées f acteurs,

qui d ans l a p résente ét ude p ermettent d e caractériser les en fants p ar rapport à l eur ét at

nutritionnel.

Le logiciel utilisé pour cette méthode est le logiciel SPAD (version 5.5). Les variables

prises en compte sont les variables explicatives et la variable dépendante de l’étude.

4.2.1. Détermination des axes factoriels

Pour p résenter l es r ésultats d e l ’AFCM, i l f audrait d’ abord d éterminer l e nom bre

d’axes nécessaires pour l’interprétation. Plusieurs règles permettent de le faire.

Nous pr ivilégions l’éboulis des valeurs propres car cette m éthode permet d e

sélectionner un s ous-espace s table t out en n e s urestimant p as le nom bre de c omposantes

pertinentes à l’ instar d e la R ègle d e K aiser (Baccini et B esse, 2005) . L’histogramme des

valeurs pr opres (cf. annexe 4) présente la d écroissance d e celles-ci. L e principe c onsiste à

rechercher, s’il existe un “coude” et de ne conserver que les valeurs propres jusqu’à ce coude.

Nous r etenons l es de ux pr emiers a xes pr incipaux, c ar i ls suffisent pour m ieux

représenter les interdépendances entre variables. En effet, le premier axe représente 11,63% et

le deuxième axe 7,60%, soit au total 19,23% de l’inertie totale expliquée par l’ensemble des

axes. C e p ourcentage, a pparemment f aible n e c ompromet p as l ’étude, car l es t aux d ’inertie

sont en général faibles dans la plupart des tableaux disjonctifs complets.

L’analyse compte après apurement 13 variables et 43 modalités actives. Pour chaque

axe, l e p ourcentage d’inertie t héorique m oyen e xpliqué pa r c haque m odalité e st de 2,3%

111

(100%/43). Or on constate sur l’axe 1 que les contributions varient de 0% à 9,7% tandis que

les contributions vont de 0% à 18,4% sur l’axe 2.

Seules les modalités dont la contribution est élevée (nettement supérieure à 2,3%) sont

à considérer pour l’interprétation d’un axe.

Premier axe factoriel

Il o ppose l es en fants d es m énages d e n iveau d e v ie f aible à ceu x d es m énages d e

niveau de vie élevé (cf. tableau 4.9.a).

Tableau 4.9.a : Description de l’axe 1 par les modalités

Libellé de la variable Libellé de la modalité

Niveau de vie du ménage faible Milieu Rural Niveau d'instruction de la mère Sans instruction Qualité de l’eau de boisson Npotable Occupation de la mère Menage/Travaux domes Région de résidence Extreme Nord Région de résidence Nord religion Musulman Etat nutritionnel malnutri

Participation aux dépenses de santé Nparticip

Région de résidence Adamaoua Z O N E C E N T R A L E

Participation aux dépenses de santé particip

Occupation de la mère Industrie/commerce Etat nutritionnel Bnourri Région de résidence Centre religion Catholique/Prot Occupation de la mère Etude ou Service/Adm Région de résidence Littoral Qualité de l’eau de boisson Potable Niveau d'instruction de la mère Secondaire & + Milieu Urbain Niveau de vie du ménage élevé

112

Les pr emiers, m alnutris pour l a pl upart, résident e n m ilieu r ural da ns l es r égions

septentrionales du Nord, de l’Extrême-Nord et de l’Adamaoua. Leurs mères, sans instruction,

ne participent pas aux dépenses de santé dans le ménage et ont comme principale occupation

« Ménagère/Travaux domestiques ». Ces enfants appartiennent à d es ménages musulmans où

l’eau consommée peut être qualifiée de « Non potable ».

Les s econds, dont l es m ères ont un ni veau d’ instruction s econdaire ou s upérieur et

travaillant dans l’ industrie, commerce, s ervice/administration ou pour suivant l eurs é tudes e t

participant aux dépenses de santé du ménage, sont bien nourris pour la plupart. Ils résident en

milieu urbain dans les régions du Centre et du Littoral. Ces enfants sont dans des ménages à

chef catholique/protestant où l’eau consommée peut être qualifiée de «potable ».

Deuxième axe factoriel

Le second axe oppose (cf. tableau 4.9.b) :

D’une pa rt, l es e nfants vi vant da ns l e m ilieu r ural de s r égions de S ud, S ud-Ouest,

Nord-Ouest et de l’Est qui sont nés des mères agricultrices et de niveau d’instruction primaire.

Ces dernières participent aux dépenses de santé du ménage. Ces enfants consomment de l’eau

non potable et appartiennent à des ménages catholiques ou protestants où le niveau de vie est

moyen.

D’autre part, les enfants du milieu urbain des régions de l ’Adamaoua, de l ’Extrême-

Nord, du N ord e t du Littoral. Ils appartiennent à des ménages musulmans de niveau de vie

élevé. Leurs mères sont sans instruction, ne participent pas aux dépenses de santé du ménage

et ont à titre d’ occupation pr incipale l es t ravaux dom estiques. L ’eau c onsommée pa r c es

enfants peut être qualifiée de potable.

113

Tableau 4.9.b : Description de l’axe 2 par les modalités

Libellé de la variable Libellé de la modalité

Occupation de la mère Agriculture Niveau d'instruction de la mère Primaire Participation aux dépenses de santé particip

Milieu Rural religion Catholique/Prot Région de résidence Nord Ouest Niveau de vie du ménage moyen Région de résidence Sud Région de résidence Sud Ouest Région de résidence Est Qualité de l’eau de boisson Npotable

Z O N E C E N T R A L E

Région de résidence Nord Région de résidence Littoral Eau de boisson Potable Région de résidence Adamaoua Région de résidence Extreme Nord Niveau d'instruction de la mère Sans instruction Niveau de vie du ménage élevé religion Musulman Milieu Urbain Participation aux dépenses de santé Nparticip

Occupation de la mère Menage/Travaux domes

Pour affiner notre typologie, l’on fait recours au plan factoriel.

4.2.2. Représentation graphique et caractérisation des enfants malnutris

La q ualité d e r eprésentation d es modalités s ur l’ axe est d onnée p ar l ’analyse d es

contributions r elatives, o u co sinus car rés. P our l ’interprétation, on r ecourt a u pl an f actoriel

(graphique 4.4) où sont sélectionnées les modalités qui ont les cosinus carrés les plus forts :

elles s ont l es m ieux r eprésentées au s ens o ù l es d istances s ont l es moins a ltérées p ar la

projection. En plus, certaines informations mieux ajustées par le troisième axe peuvent êt re

représentées sur le plan factoriel.

114

Graphique 4.4 : Catégorisation des enfants selon certaines caractéristiques

L’analyse d e c e p remier p lan f actoriel p ermet de m ettre en ex ergue d eux g roupes

d’enfants :

Premier groupe :

Le premier groupe est constitué d’enfants bien nourris vivant dans des ménages riches

dont le chef est de religion catholique. Ils sont complètement vaccinés et consomment une eau

que l’on qualifierait de potable. Ils résident pour la plupart en milieu urbain dans les régions

du Centre, du Littoral et de l ’Ouest. Leurs mères ont un ni veau d’ instruction secondaire ou

supérieur et s ont sans oc cupation ou t ravaillent dans l ’Industrie/Commerce,

115

l’administration/service ou poursuivent leurs études. Elles participent également aux dépenses

de santé dans le ménage.

Deuxième groupe :

Le deuxième ensemble regroupe les enfants malnutris qui vivent en milieu rural dans

des ménages pauvres des régions de l’Extrême-Nord, du Nord, de l’Adamaoua et de l’Est. Ils

n’ont r eçu j usque l à a ucun va ccin ou a lors s ont partiellement vaccinés. Ils c onsomment de

l’eau non potable et ne reçoivent pas de suppléments en vitamines. Ils sont issus des femmes

ménagères ( ou effectuant d es t ravaux d omestiques), sans i nstruction, qui ne p articipent pa s

aux dépenses de santé du ménage et qui ont généralement moins de 20 ans à leur naissance.

Nombre des chefs de ménage de ces enfants sont de religion musulmane, animiste ou même

sans religion.

Il ressort de la description des deux groupes ci-dessus que le second groupe présente le

profil des enfants malnutris.

En somme, ce chapitre a permis de décrire, dans une analyse bivariée, les niveaux et la

variation de l a m alnutrition de s e nfants de m oins de c inq a ns s uivant les v ariables

comportementales, contextuelles et certaines caractéristiques socioculturelles, économiques et

démographiques. Il ressort de cette analyse que chacun de ces grands groupes de facteurs est

significativement associé (au seuil de 5%) à l’état nutritionnel des enfants. L’analyse selon le

milieu de résidence, dans l a p lupart des cas, fait observer une tendance similaire à celle du

niveau na tional. O n r elève une di fférence de proportions d’ enfants m alnutris ne ttement

supérieure en m ilieu r ural par rapport au m ilieu ur bain. Le p rofil de s e nfants m alnutris,

dégagé par la suite, montre que ces derniers vivent en milieu rural dans des ménages pauvres

des régions de l’Extrême-Nord, du Nord, de l’Adamaoua et de l’Est.

Force est de constater que les niveaux de prévalence de la malnutrition sont nettement

plus élevés lorsqu’on c ompare l es m esures anthropométriques des enfants a ux courbes de

référence NCHS plutôt que les nouvelles courbes de référence de l 'OMS (2006). Ce constat

traduit l a di fférence de méthodologie d ans l ’élaboration de s de ux s tandards de r éférence et

confirme l ’hypothèse selon laquelle « le profil de croissance de nourrissons en bonne santé

allaités au sein diffère considérablement de la référence internationale NCHS » (OMS,

116

1999). Au titre des différences constatées entre standards, Turck21 (2007) souligne que « En

comparant les références françaises et les nouveaux standards de l’OMS, on relève surtout

des différences pour la longueur couchée à tous les âges (valeurs françaises plus basses) et

pour la corpulence entre 6 mois à 2 ans (valeurs françaises plus élevées) ».

Les regroupements f aits à ce n iveau n e s auraient t enir l ieu d e d éterminants dans l a

mesure où une association n’est pas synonyme de causalité. Ainsi, un examen en profondeur

des relations dégagées sera l’objet du prochain chapitre. Il s’agira plus précisément de vérifier

les hypothèses d’étude, d’identifier les déterminants de la malnutrition et de les hiérarchiser.

21 Dominique TURCK, Unité de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition, Clinique de Pédiatrie,

Hôpital Jeanne de Flandre et Faculté de Médecine, Université de Lille 2.

117

CHAPITRE V : ESSAI D’EXPLICATION DE LA

MALNUTRITION DES ENFANTS

’objectif de c e c hapitre e st d’ identifier, da ns u ne ap proche m ultivariée, les

facteurs ex plicatifs d e la m alnutrition d es en fants d e m oins d e 5 a ns au

Cameroun ainsi que leurs mécanismes d’action. L’analyse multivariée est basée sur le modèle

de r égression lo gistique dont la ju stification du c hoix e t l es fondements t héoriques ont é té

brièvement exposés au chapitre 3 . L’analyse se fait au niveau national et selon le milieu de

résidence des enfants.

Le chapitre est articulé en trois sections. La première section permet de spécifier l es

modèles d’ analyse t out en vérifiant l’adéquation des m odèles. La d euxième section met en

exergue l es f acteurs i nfluençant l ’état n utritionnel d es en fants de m oins de 5 a ns a insi que

leurs mé canismes d ’action. Il es t également q uestion dans cet te deuxième section de

confronter les résultats issus des modèles d’analyse des données observées (MICS-2006) aux

hypothèses émises dans le chapitre 2. La troisième et dernière section est une vue d’ensemble

permettant de discuter les résultats obtenus.

5.1. Spécification des modèles

5.1.1. Descriptions des modèles d’analyse

Les d ifférents m odèles d ’analyse s ont p résentés d ans les t ableaux 5 .2.a (au n iveau

national), 5.2.b (pour le milieu urbain) et 5.2.c (pour le milieu rural).

Ces tableaux présentent les rapports de côtes du r isque d’être malnutri. Ils mettent en

exergue dans un premier temps les effets bruts de chaque variable indépendante avant qu’il ne

soit procédé à l’introduction successive des différentes variables explicatives selon le schéma

d’analyse de l’étude. Ensuite, ils présentent les effets nets de ces variables. On part du modèle

M0 (variable dépendante en rapport avec les variables de contrôle uniquement) au modèle M9

(au ni veau na tional) e t M8 ( pour l es m ilieux ur bain e t r ural) qui s ont le s modèles saturés

(finaux).

L

118

Nous a vons opt é pour de s m odèles pa s à pa s d ans l e but de mettre en ex ergue l es

mécanismes d’action des différentes variables explicatives, ceci conformément à la logique de

notre cad re d’analyse. Le m odèle f inal, qui c ontient t outes les v ariables de l ’étude, pe rmet

d’identifier les facteurs déterminants la malnutrition et de rendre compte du degré d’influence

de chacun. L’ordre d’introduction des variables est le suivant :


· Le modèle M1 : M0 + Région de résidence ;

· Le modèle M2 : M1 + Milieu de résidence ;

· Le modèle M3 : M2 + Religion ;

· Le modèle M4 : M3 + Niveau d’instruction ;

· Le modèle M5 : M4 + Niveau de vie ;

· Le modèle M6 : M5 + Age à l’accouchement ;

· Le modèle M7 : M6 + Sexe de l’enfant ;

· Le modèle M8 : M7 + Vaccination ;

· Le modèle M9 : M8 + Supplémentation + Qualité de l’eau de boisson

Pour les milieux urbain et rural

· Le modèle M1 : M0 + Région de résidence ;

· Le modèle M2 : M1 + Religion ;

· Le modèle M3 : M2 + Niveau d’instruction ;

· Le modèle M4 : M3 + Niveau de vie du ménage ;

· Le modèle M5 : M4 + Groupe d’âges de la mère à l’accouchement ;

· Le modèle M6 : M5 + Sexe de l’enfant ;

· Le modèle M7 : M6 + Vaccination ;

· Le modèle M8 : M7 + Supplémentation + Qualité de l’eau de boisson

119

Le niveau de vie du ménage est la seule variable socioéconomique qui sera introduite

dans l es m odèles d e r égression en r aison d e l a f orte as sociation en tre c ette d ernière et les

autres variables que sont le type de toilette et l’occupation de la mère (cf. annexe 5).

Tout c omme l e ni veau de vi e du m énage, le niveau d’instruction de la mère est

fortement associé à la participation de la mère aux dépenses de santé du ménage (cf. annexe

5). C’est pourquoi, cette dernière variable ne sera pas introduite dans les modèles parmi les

variables intermédiaires.

5.1.2. Tests d’adéquation des modèles

Pour Taffé (2004), on considérera que l’ajustement est satisfaisant si :

i) La d istance en tre l ’« outcome » observé y e t l ’« outcome » prédit par le modèle ŷ est

petite ;

ii) Le modèle es t b ien « cal ibré », c 'est-à-dire que les f réquences pr édites s ont pr oches de

celles observées ;

ii) Le modèle permet de bien discriminer entre les valeurs de y = 0 et y = 1 en fonction des

variables ex plicatives x 1, x 2, …, x p, c 'est-à-dire qu’ on obt ient de bonn es s ensibilités e t

spécificités.

Dans cette section, il est question de réaliser des tests statistiques d’adéquation (qualité

d’ajustement) des modèles de régression l ogistique a ux donné es à l ’aide de l a p rocédure

« lroc » du logiciel STATA. Ceci permettra de déterminer si ces modèles sont adéquats pour

tester la structure causale de l’étude.

La démarche de construction consiste à :

- fixer d’abord un seuil de probabilité (généralement 0,5) au-delà duquel, on considère

que la réponse est positive ;

- ensuite, à c omparer la s ensibilité ( « s ensitivity »), c ’est-à-dire l a pr oportion de

réponses positives obs ervées qui s ont c orrectement c lassées pa r l e m odèle ( « observed

positive ») et la spécificité (« specificity »), c’est-à-dire la proportion de réponses négatives

observées qui sont correctement classées par le modèle (« observed negative »).

Dans une vi sualisation gr aphique, on m et e n r apport l e c omplément à 1 de l a

spécificité en ab scisse et l a s ensibilité en or donnée (graphique 5. 1). I l e st imp ortant d e

120

signaler que le pouvoi r pr édictif réel correspond à l a s urface s éparant la co urbe R OC («

Received Operating Characteristic ») et la diagonale principale.

La surface sous cette courbe ROC nous permet d’évaluer la précision du modèle pour

discriminer les « outcomes » positifs y = 1 des « outcomes » négatifs y = 0.

On retiendra comme règle, la règle du pouce :

Si aire ROC = 0,5, il n’y a pas de discrimination ;

Si aire 0,7 ≤ ROC < 0,8, la discrimination est acceptable et l’ajustement est adéquat ;

Si aire ROC ≥ 0,8, la discrimination est excellente et l’ajustement est excellent.

Pour illustrer ceci, le graphique ci-après représente la courbe ROC obtenue du modèle

saturé M9 (au niveau national).

Graphique 5.1 : Évaluation du pouvoir discriminant du modèle saturé M9 (au niveau national)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sens

itivi

ty

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.7315

Source : Exploitation des données de la MICS-2006, Cameroun

Le t ableau suivant donne les pouvoi rs di scriminants de s di fférents modèles de

régression logistique au niveau national et par milieu de résidence.

121

Tableau 5.1 : Pouvoir discriminant des modèles de régression logistique

Niveau d'analyse Modèles M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9

Urbain 0,569 0,696 0,704 0,719 0,732 0,734 0,734 0,736 0,736 Rural 0,571 0,670 0,676 0,684 0,687 0,688 0,695 0,696 0,696 National 0,577 0,700 0,710 0,713 0,722 0,727 0,728 0,731 0,732 0,732


Il r essort du tableau 5.1 que l es m odèles de r égression logistique (de M1 à M 9 au

niveau na tional et de M1 à M 8 pour le milieu urbain) s ont adéquats pour l ’analyse de s

mécanismes d’action et la recherche des facteurs explicatifs de la malnutrition des enfants de

moins de 5 a ns. Pour le milieu rural, les modèles de régression logistique (de M1 à M8) ont

un pouvoi r di scriminant très p roche d e 0,7. Ils peuvent ég alement êt re co nsidérés co mme

adéquats.

5.2. Facteurs explicatifs de la malnutrition et leurs mécanismes d’action

L’analyse du modèle final (saturé) à chaque niveau d’analyse permet de dégager les

facteurs déterminants de la malnutrition des enfants de moins de cinq ans au Cameroun dans

la mesure où il met en exergue l’effet intrinsèque de chaque variable explicative en présence

de toutes les variables indépendantes retenues pour l’étude.

Il apparaît ainsi qu’au ni veau national, l es f acteurs l es pl us dé terminants s ont : la

région de résidence, la religion, le niveau d’instruction de la mère, le niveau de vie, le sexe de

l’enfant.

En milie u u rbain par c ontre, l es f acteurs l es p lus dé terminants s ont : la région de

résidence, la religion, le niveau de vie. Par a illeurs, le s facteurs explicatifs en milie u r ural

sont : la région de résidence, la religion, le niveau d’instruction de la mère, le niveau de vie,

le sexe de l’enfant.

Il est présenté dans les lignes qui suivent l’influence des différentes variables sur l’état

nutritionnel des enfants. Les résultats interprétés seront ceux du modèle global. Recours sera

fait aux modèles intermédiaires pour mettre en exergue les mécanismes d’action.

122

5.2.1. Influence des variables contextuelles

Au niveau national

Parmi les deux variables retenues pour opérationnaliser le contexte de résidence, seule

la région de résidence est restée déterminante dans le modèle final.


La région de résidence est un important déterminant de la malnutrition des enfants de

moins de c inq ans a u Cameroun. Son i nfluence significative ( au s euil d e 1 %) sur l ’état

nutritionnel des enfants, observée au modèle M1 (en présence de l’état morbide et de l’âge de

l’enfant uniquement), est r estée pratiquement i nchangée e n c ontrôlant par le milie u d e

résidence, l es v ariables s ocioculturelles, socioéconomiques e t le s v ariables in termédiaires

(modèle M 9). Ainsi, l es e nfants vi vant da ns les r égions du N ord, de l ’Extrême-Nord e t du

Sud-Ouest courent respectivement 3, 2,6 e t 1,7 fois plus de risques d’être malnutris que ceux

vivant dans la région du Centre, choisi comme groupe de référence, toutes choses égales par

ailleurs. Cette différence est significative au seuil de 1%. Également, les enfants vivant dans

la région de l’Est ont 1,4 fois plus de risques d’être malnutris que ceux du Centre. Par contre,

on ne note aucune différence significative entre les enfants de la région du Centre et ceux des

régions de l’Adamaoua, du Littoral, du Nord-Ouest, de l’Ouest et du Sud. Le risque plus élevé

d’être malnutri que présentent les enfants vivant dans la région de l’Adamaoua par rapport à

ceux du Centre (significatif au seuil de 1%) que l’on a pu observer des effets bruts au modèle

M3, s’estompe peu à peu pour n’être plus significatif après que l’on ait contrôlé par le niveau

d’instruction des mères et le niveau de vie des ménages (modèle M5).


Au ni veau na tional, l ’influence du m ilieu de résidence s ur l ’état nut ritionnel d es

enfants n’est pas s ignificative au seuil de 10%. La différence s ignificative (au seuil de 1%)

entre le milieu urbain et le milieu rural observée jusqu’au modèle M4, à savoir que les enfants

résidant en milieu urbain ont 30% moins de risques d’avoir un m auvais état nutritionnel que

ceux qui r ésident e n m ilieu r ural (modèle M 4), c esse d’ exister l orsqu’on c ontrôle pa r l e

niveau d e v ie d es m énages. Le m ilieu d e r ésidence i nfluence d onc l ’état n utritionnel d es

enfants via le niveau de vie des ménages où vivent ceux-ci.

123


L’analyse s elon le milie u d e résidence fait r emarquer q ue l a r égion de r ésidence

demeure un déterminant de la malnutrition.

En m ilieu ur bain, s eules les r égions du N ord et d e l ’Extrême-Nord se d ifférentient

significativement de la région du Littoral. Les enfants vivant dans la région du Nord et ceux

vivant dans la région de l’Extrême-Nord courent respectivement 2,6 e t 2 f ois plus de risques

d’être ma lnutris que leurs congénères du Littoral, to utes ch oses é gales par ai lleurs. Les

rapports de c hances de s régions de l ’Adamaoua et d e l ’Est ces sent d’être s ignificativement

différents de celui de Littoral lorsqu’on contrôle par le niveau de vie des ménages où vivent

les enfants.

Un constat quasi similaire est fait en milieu rural. En effet, parmi les dix régions, les

enfants vivant da ns l es r égions d e l ’Extrême-Nord e t du S ud-Ouest ne se différencient p as

significativement de ceux de la région de référence qui est ici le Nord. Les enfants vivant dans

les autres régions courent moins de risques d’être malnutris que ceux du Nord, toutes choses

égales par ailleurs.

L’analyse tenant compte du milieu de résidence met en évidence le risque non m oins

négligeable, déjà constaté au chapitre précédent, que courent les enfants vivant en milieu rural

de la région du Sud-Ouest.

Tout ceci confirme l ’hypothèse H1 pour les t rois niveaux d’analyse et renforce ainsi

l’idée selon laquelle il e xiste de fortes disparités régionales de la malnutrition au Cameroun,

en défaveur des régions septentrionales.

5.2.2. Influence des variables socioculturelles

Religion

Au niveau national

La religion du chef de ménage reste significativement associée à l’état nutritionnel des

enfants. Le risque d’être malnutri pour un e nfant issu d’un ménage dont le chef est animiste

ou n’a pas de religion, ou appartenant à la catégorie "autre chrétien/religion" est multiplié par

1,3 e t 1,5 r espectivement pa r r apport à s on congénère i ssu d’ un ménage d ont l e chef est

catholique o u pr otestant, t outes c hoses é gales pa r a illeurs. Les e nfants vi vant da ns de s

124

ménages à ch ef musulman ne se différencient plus significativement des enfants vivant dans

des m énages à ch ef chrétien. L’effet s ignificatif d e la c atégorie « musulman » observé a u

niveau b rut c esse d ’exister d ès l e modèle M 4 lorsqu’on c ontrôle pa r l es v ariables

contextuelles et le niveau d’instruction.


Que l’ on s oit e n milie u u rbain o u e n milie u r ural, la religion garde u ne in fluence

significative s ur l’état nutritionnel de s e nfants. En mil ieu rural, c’ est le constat fait

précédemment au niveau national qui demeure.

En zone urbaine par contre, ce s ont les enfants vivant dans les ménages dont le chef

est m usulman qui c ourent un pl us gr and risque (82% plus d e r isque) d’être m alnutris par

rapport à ceux vivant dans des ménages à chef catholique ou protestant, toutes choses égales

par ai lleurs. Les a utres catégories n e s e d ifférencient p as s ignificativement d u groupe de

référence.

Niveau d’instruction

Le niveau d ’instruction d e l a m ère es t l a s econde v ariable u tilisée p our

opérationnaliser l es f acteurs s ocioculturels. Il a u ne i nfluence significative sur l ’état

nutritionnel des enfants au niveau national et en milieu rural.

Au niveau national

Le r isque d’être ma lnutris pour l es enfants d es m ères de ni veau d’ instruction

secondaire ou plus est de 40% plus faible par rapport à ceux qui sont nés des mères de niveau

d’instruction p rimaire, t outes ch oses égales p ar ai lleurs. Les en fants n és d es m ères s ans

instruction quant à eux courent pratiquement les mêmes risques d’être malnutris que ceux nés

des m ères de ni veau d’ instruction pr imaire, c ontrôle f ait p ar t outes l es au tres v ariables

indépendantes (M9).


Le milieu rural présente une situation similaire à celle décrite précédemment au niveau

national. Ce n’est qu’en milieu urbain qu’un constat différent est observé. En effet, le niveau

d’instruction de la mère qui influençait significativement (au seuil 1%) l’état nutritionnel des

enfants ( M3) voi t s on effet s ’estomper l orsqu’on c ontrôle p ar l e ni veau de vi e du m énage

125

(M4). Même s i o n p eut n oter u ne d ifférence s ignificative en tre l es en fants d es m ères d e

niveau d’instruction primaire et ceux des mères de niveau d’instruction secondaire ou plus, le

niveau d’instruction de la mère n’a pas un effet significatif sur l’état nutritionnel des enfants,

toutes choses égales par ailleurs.

L’hypothèse H2 est ainsi confirmée au niveau national et en milieu rural.

5.2.3. Influence du niveau de vie des ménages

Parmi l es va riables s ocioéconomiques, c’est le niveau d e v ie d es m énages qui a ét é

retenu pour t raduire l ’impact de s f acteurs s ocioéconomiques s ur l ’état nut ritionnel de s

enfants. Celui-ci est déterminant pour l’explication de la malnutrition des enfants de moins de

cinq ans pour les trois niveaux d’analyse, confirmant ainsi l’hypothèse H3.

En milieu urbain et au niveau national, le risque d’être malnutri encouru par un enfant

diminue au fur et à m esure que le n iveau de vie du ménage s’élève. En effet, la probabilité

pour un e nfant i ssu d’ un m énage de ni veau de vi e moyen d’être a tteint d’ une i nsuffisance

pondérale est 23% inférieure à celle d’un enfant issu d’un ménage pauvre ou de niveau de vie

faible au niveau national. Par rapport à cette dernière catégorie, cette probabilité est 54% plus

faible quand l’enfant appartient à u n ménage à n iveau de vie élevé, toutes choses égales par

ailleurs.

En z one rurale, l es e nfants vi vant da ns l es m énages de ni veau d e v ie moyen n e s e

différencient p as s ignificativement d e l eurs co ngénères d es m énages p auvres, t outes ch oses

égales p ar ai lleurs. Mais ceu x qui vi vent dans les m énages q u’on q ualifierait d e r iches ont

près de 48% moins de risques d’être malnutris par rapport aux enfants des ménages pauvres.

5.2.4. Influence des variables intermédiaires

Cinq v ariables i ntermédiaires o nt ét é r etenues p our l ’analyse ex plicative à s avoir :

l’âge d e l a m ère à l ’accouchement, le s exe d e l ’enfant, l a v accination, l a q ualité d e l ’eau

consommée et l a s upplémentation. P armi e lles, ce n ’est q ue le s exe de l ’enfant qui est

déterminant au niveau national. Son influence significative sur l’état nutritionnel des enfants

au niveau national est le fait du milieu rural puisque cette variable se révèle non significative

en zone urbaine.

126

Les v ariables âge à l’accouchement (pour l e m ilieu ur bain), et qua lité d e l ’eau de

boisson (pour les trois niveaux d’analyse) qui avaient un e ffet significatif lorsqu’elles étaient

prises i solément, voi ent c ette i nfluence s ’estomper l orsqu’on c ontrôle l es au tres v ariables

retenues pour l’étude.

Le statut vaccinal des enfants quant à lui ne les discrimine pas significativement face à

la malnutrition, toutes choses égales par ailleurs. A cet effet, l’hypothèse H5 est infirmée pour

les trois niveaux d’analyse.

Sexe de l’enfant

Au niveau national, les garçons ont 37% plus de risques d’être malnutris par rapport

aux filles, toutes choses égales par ailleurs. La différence significative selon le sexe observée

aux ef fets b ruts est r estée inchangée jusqu’au modèle g lobal (au s euil de 1% ). Par co ntre,

l’analyse selon le milieu de résidence montre qu’il n’y pas de différence significative d’état

nutritionnel des enfants selon le sexe en milieu urbain au Cameroun. C’est plutôt en milieu

rural que le r isque d ’être malnutri pour un garçon est de 49% plus élevé pa r rapport à une

fille, toutes choses égales par ailleurs. L’effet est très significatif (p < 0,001). L’hypothèse H4

n’est infirmée qu’en milieu urbain.

Autres variables

Les variables retenues comme variables de contrôle ont gardé leur effet significatif sur

l’état nutritionnel des enfants au niveau national et pour le milieu rural. Comme on pouvait le

présager, les enfants ayant souffert d’une des trois maladies que sont la diarrhée, la rougeole

et l’IRA, dans les deux semaines précédant la date de l’enquête, sont à même de présenter une

insuffisance pondérale au moment de l’enquête comparés à ceux qui n’en n’ont pas souffert.

Également, les enfants du groupe d’âges 12-23 mois enregistrent, comparés aux autres

groupes d’ âges, l e r isque d’ être m alnutris l e pl us é levé pa r r apport à ceux de moins de 1 2

mois, t outes c hoses é gales pa r a illeurs. En ef fet, ce groupe d ’âges correspond a u s tade de

développement où l es e nfants c ommencent à e xplorer l eur e nvironnement immédiat e t à

porter n’importe quel objet à leur bouche : ils sont ainsi particulièrement exposés aux agents

pathogènes co mme en d énote l a t rès f orte p révalence d e l a d iarrhée d ans ce groupe d ’âges

(INS, 2006).

127

L’effet d es v ariables d e co ntrôle est non s ignificatif e n milie u urbain C amerounais.

Cependant, i l est i mportant d e l es garder d ans l es m odèles d e r égression, même s i e lles n e

différencient s ignificativement l es en fants à ce n iveau de l ’analyse, pour l ever t oute

équivoque.

128

Tableau 5.2.a : Effets bruts et nets des variables indépendantes sur l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans au niveau national

VARIABLES (modalités) Effets bruts Effets nets M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9

Région de résidence *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** Adamaoua 2,033*** 2,032*** 1,878*** 1,750*** 1,397* 1,216 1,232 1,238 1,231 1,226 Centre Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Est 2,257*** 2,245*** 1,972*** 1,878*** 1,636*** 1,418* 1,430** 1,444** 1,423* 1,433** Extrême-Nord 5,466*** 5,336*** 4,514*** 4,055*** 3,084*** 2,566*** 2,614*** 2,599*** 2,567*** 2,557*** Littoral 0,825 0,839 0,980 0,937 0,946 0,951 0,961 0,968 0,959 0,976 Nord 5,813*** 5,634*** 4,813*** 4,515*** 3,418*** 2,879*** 2,946*** 2,951*** 2,944*** 2,941*** Nord-Ouest 2,163*** 2,250*** 1,995*** 2,002*** 1,684** 1,461* 1,464* 1,468* 1,450* 1,432* Ouest 0,993 1,008 0,960 0,884 0,866 0,797 0,796 0,790 0,787 0,789 Sud 1,344 1,331 1,184 1,179 1,222 1,163 1,175 1,195 1,190 1,201 Sud-Ouest 2,265*** 2,284*** 2,004*** 1,826*** 1,683*** 1,704*** 1,725*** 1,729*** 1,705*** 1,701*** Milieu de résidence *** *** *** *** Urbain 0,401*** 0,602*** 0,609*** 0,697*** 0,918 0,918 0,922 0,918 0,917 Rural Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Religion *** *** ** ** ** ** ** ** Catholique/Protestant Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Autre chrétien/religion 1,549*** 1,536*** 1,501** 1,500** 1,514*** 1,519*** 1,517*** 1,525*** Musulman 1,720*** 1,184* 1,076 1,134 1,142 1,137 1,136 1,143 Animiste/Pas religion 2,242*** 1,352** 1,281** 1,271* 1,274* 1,285** 1,285** 1,289** Niveau d’instruction *** *** *** *** *** *** *** Sans instruction 2,048*** 1,160 1,118 1,103 1,113 1,116 1,117 Primaire Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Secondaire ou plus 0,353*** 0,524*** 0,602*** 0,606*** 0,598*** 0,596*** 0,594*** Niveau de vie *** *** *** *** *** *** Faible Réf Réf Réf Réf Réf Réf Moyen 0,476*** 0,788** 0,783** 0,776** 0,777** 0,774** Elevé 0,189*** 0,463*** 0,463*** 0,463*** 0,463*** 0,461***

129

Age à l’accouchement < 20 ans 1,131 1,004 0,997 0,994 1,000 20-34 Réf Réf Réf Réf Réf 35 ans ou + 1,118 1,162 1,167 1,167 1,168 Sexe de l’enfant *** *** *** *** Masculin 1,316*** 1,368*** 1,369*** 1,373*** Féminin Réf Réf Réf Réf Vaccination * Aucune 0,956 0,829 0,869 Incomplète Réf Réf Réf complète 0,840** 0,958 0,948 Supplémentation Non 0,898 0,886 Oui Réf Réf Qualité de l’eau de boisson *** Non potable 1,744*** 0,999 Potable Réf Réf Etat morbide *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** N’a pas souffert Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf A souffert 1,634*** 1,586*** 1,315*** 1,306*** 1,297*** 1,289*** 1,285 1,285*** 1,271*** 1,263*** 1,265*** Age de l’enfant *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 0-11 mois Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf 12-23 mois 1,633*** 1,526*** 1,627*** 1,624*** 1,610*** 1,599*** 1,612*** 1,613*** 1,618*** 1,613*** 1,575*** 24-35 mois 1,344** 1,310** 1,391*** 1,406*** 1,404*** 1,383*** 1,377*** 1,373*** 1,370** 1,357** 1,319** 36-47 mois 1,175 1,198 1,260* 1,261* 1,254* 1,224* 1,232* 1,230* 1,240* 1,226 1,193 48-59 mois 1,276** 1,317** 1,312** 1,316** 1,308** 1,286** 1,280* 1,274* 1,278* 1,262* 1,230 Valeur du Chi2 59,450 404,524 436,487 450,047 484,087 506,129 508,103 524,967 526,573 527,885 Significativité du Chi2 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** R-deux (Nagelkerke) 0,018 0,116 0,125 0,129 0,139 0,145 0,145 0,150 0,150 0,151 Effectifs 5777 5777 5777 5767 5763 5763 5763 5763 5763 5762

130

Tableau 5.2.b : Effets bruts et nets des variables indépendantes sur l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans en milieu urbain

VARIABLES (modalités) Effets bruts Effets nets M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8

Région de résidence *** *** *** *** *** *** *** *** *** Adamaoua 2,630*** 2,639*** 2,052** 1,802** 1,591 1,574 1,570 1,575 1,569 Centre 0,812 0,810 0,828 0,847 0,871 0,860 0,858 0,850 0,830 Est 2,309*** 2,241*** 2,054** 1,902** 1,541 1,523 1,529 1,545 1,575 Extrême-Nord 5,298*** 5,107*** 3,799*** 3,043*** 2,125** 2,091** 2,080** 2,060** 1,952** Littoral Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Nord 6,008*** 5,746*** 4,673*** 3,742*** 2,615*** 2,636*** 2,634*** 2,643*** 2,593*** Nord-Ouest 1,679 1,718 1,766 1,498 1,124 1,115 1,109 1,105 1,122 Ouest 0,685 0,679 0,638 0,655 0,545 0,530 0,528 0,515* 0,501* Sud 1,844* 1,768 1,800 1,959* 1,904* 1,843 1,854* 1,838 1,861* Sud-Ouest 0,685 0,676 0,675 0,654 0,678 0,691 0,687 0,688 0,682 Religion *** ** ** ** ** ** ** Catholique/Protestant Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Autre chrétien/religion 1,428 1,489 1,440 1,395 1,440 1,442 1,440 1,435 Musulman 3,027*** 1,680*** 1,446* 1,754*** 1,781*** 1,779*** 1,800*** 1,816*** Animiste/Pas de religion 0,810 0,838 0,753 0,704 0,722 0,725 0,721 0,746 Niveau d’instruction *** *** * * * * * Sans instruction 4,961*** 1,936*** 1,328 1,272 1,283 1,271 1,305 Primaire 2,463*** 1,947*** 1,572** 1,546** 1,553** 1,546** 1,550** Secondaire ou plus Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Niveau de vie *** *** *** *** *** *** Faible 6,030*** 3,053*** 3,088*** 3,078*** 3,110*** 3,346*** Moyen 2,384*** 1,675*** 1,657*** 1,648*** 1,654*** 1,690*** Elevé Réf Réf Réf Réf Réf Réf Age à l’accouchement ** < 20 ans 1,502** 1,171 1,167 1,174 1,179 20-34 Réf Réf Réf Réf Réf 35 ans ou + 1,497** 1,378 1,381 1,371 1,373

131

Sexe de l’enfant Masculin 1,049 1,084 1,086 1,081 Féminin Réf Réf Réf Réf Vaccination Aucune 1,529 1,309 1,365 Incomplète Réf Réf Réf complète 0,932 1,120 1,108 Supplémentation Non 0,881 0,914 Oui Réf Réf Qualité de l’eau de boisson *** Non potable 1,834*** 0,807 Potable Réf Réf Etat morbide *** *** N’a pas souffert Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf A souffert 1,673*** 1,628*** 1,253 1,241 1,220 1,187 1,189 1,190 1,192 1,186 Age de l’enfant 0-11 mois Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf 12-23 mois 1,552** 1,441 1,619** 1,563* 1,574** 1,594** 1,594** 1,593** 1,529* 1,509 24-35 mois 1,267 1,272 1,418 1,390 1,377 1,343 1,337 1,342 1,301 1,283 36-47 mois 1,085 1,124 1,171 1,138 1,130 1,135 1,139 1,144 1,128 1,113 48-59 mois 1,261 1,305 1,395 1,390 1,385 1,336 1,326 1,326 1,298 1,282 Valeur du Chi2 14,835 113,045 121,639 135,141 155,077 157,621 157,905 158,788 159,769 Significativité du Chi2 ** *** *** *** *** *** *** *** *** R-deux (Nagelkerke) 0,014 0,104 0,112 0,124 0,142 0,144 0,144 0,145 0,146 Effectifs 2315 2315 2311 2310 2310 2310 2310 2310 2309

132

Tableau 5.2.c : Effets bruts et nets des variables indépendantes sur l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans en milieu rural

VARIABLES (modalités) Effets bruts Effets nets M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8

Région de résidence *** *** *** *** *** *** *** *** *** Adamaoua 0,337*** 0,341*** 0,367*** 0,382*** 0,387*** 0,384*** 0,388*** 0,388*** 0,382*** Centre 0,249*** 0,250*** 0,266*** 0,355*** 0,399*** 0,392*** 0,392*** 0,393*** 0,394*** Est 0,400*** 0,408*** 0,407*** 0,478*** 0,488*** 0,486*** 0,490*** 0,478*** 0,479*** Extrême-Nord 0,945 0,949 0,928 0,939 0,928 0,924 0,918 0,904 0,904 Littoral 0,206*** 0,214*** 0,206*** 0,287*** 0,337*** 0,333*** 0,337*** 0,333*** 0,337*** Nord Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Nord-Ouest 0,419*** 0,446*** 0,470*** 0,544*** 0,560*** 0,551*** 0,557*** 0,552*** 0,546*** Ouest 0,228*** 0,241*** 0,237*** 0,310*** 0,337*** 0,331*** 0,327*** 0,326*** 0,326*** Sud 0,215*** 0,222*** 0,227*** 0,314*** 0,350*** 0,348*** 0,352*** 0,347*** 0,348*** Sud-Ouest 0,495*** 0,513*** 0,474*** 0,588*** 0,689* 0,684* 0,688* 0,677* 0,677* Religion *** *** ** ** ** ** ** ** Catholique/Protestant Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Autre chrétien/religion 1,487** 1,570** 1,540** 1,557** 1,559** 1,563** 1,554** 1,562** Musulman 1,289** 1,010 0,939 0,974 0,980 0,973 0,968 0,976 Animiste/Pas de religion 2,203*** 1,397** 1,327** 1,313** 1,312** 1,327** 1,326** 1,320** Niveau d’instruction *** *** *** *** *** *** *** Sans instruction 1,950*** 1,239* 1,213* 1,202 1,216* 1,216* 1,216* Primaire Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Secondaire ou plus 0,453*** 0,558*** 0,600*** 0,603*** 0,598*** 0,599*** 0,596*** Niveau de vie *** ** ** ** ** ** Faible Réf Réf Réf Réf Réf Réf Moyen 0,510*** 0,802* 0,800* 0,790** 0,793* 0,795* Elevé 0,288*** 0,513** 0,511** 0,507** 0,509** 0,516** Age à l’accouchement < 20 ans 0,954 0,962 0,953 0,947 0,954 20-34 Réf Réf Réf Réf Réf 35 ans ou + 0,964 1,071 1,075 1,071 1,073

133

Sexe de l’enfant *** *** *** *** Masculin 1,436*** 1,486*** 1,491*** 1,494*** Féminin Réf Réf Réf Réf Vaccination Aucune 0,753* 0,770 0,805 Incomplète Réf Réf Réf complète 0,892 0,897 0,892 Supplémentation Non 0,873 0,890 Oui Réf Réf Qualité de l’eau de boisson ** Non potable Réf Réf Potable 0,841** 0,958 Etat morbide *** *** *** *** *** *** *** *** ** ** N’a pas souffert Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf A souffert 1,506*** 1,456*** 1,300*** 1,296*** 1,295*** 1,306*** 1,305*** 1,277*** 1,264** 1,266** Age de l’enfant *** *** *** *** *** *** *** *** ** ** 0-11 mois Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf Réf 12-23 mois 1,679*** 1,590*** 1,655*** 1,646*** 1,623*** 1,632*** 1,637*** 1,648*** 1,666*** 1,629*** 24-35 mois 1,452*** 1,397** 1,423** 1,418** 1,390** 1,385** 1,384** 1,374** 1,368** 1,328* 36-47 mois 1,233 1,242 1,302* 1,291* 1,256 1,262* 1,262* 1,273* 1,265 1,230 48-59 mois 1,312* 1,345** 1,301* 1,288* 1,256 1,254 1,253 1,260 1,242 1,207 Valeur du Chi2 36,535 209,795 223,171 241,211 248,306 248,788 268,689 271,723 272,925 Significativité du Chi2 *** *** *** *** *** *** *** *** *** R-deux (Nagelkerke) 0,017 0,093 0,099 0,106 0,109 0,110 0,118 0,119 0,120 Effectifs 3462 3462 3456 3453 3453 3453 3453 3453 3453




134

5.2.5. Hiérarchisation des facteurs explicatifs

Nous ét ablissons d ans cet te s ection u ne h iérarchie d es f acteurs ex plicatifs d e l a

malnutrition de s e nfants de m oins de c inq a ns, identifiés p récédemment, selon l eur

contribution à l ’explication. Dans u n c ontexte d e limita tion budgétaire, l a h iérarchie

contributive d es f acteurs es t indispensable dans l a m esure o ù el le permet d e d éfinir d es

échelles de priorités pour l’action et la recherche (Beninguisse, 2003).

Le t ableau 5 .3 ci-après p résente l a co ntribution à l ’explication d es v ariables

déterminantes à l a v ariation d e l’ état n utritionnel d es e nfants. E lle e st calculée s uivant la

formule décrite au chapitre 3.

Tableau 5.3 : Contribution des variables à l’explication de l’insuffisance pondérale des enfants de

moins de 5 ans

Niveau d'analyse

Variables explicatives

Khi-deux du modèle saturé

Khi-deux du modèle sans la variable

Contribution (en %)

Rang

Nat

iona

l

Région de résidence 527,885 443,936 15,90 1 Niveau de vie 527,885 506,127 4,12 2 Niveau d'instruction 527,885 507,388 3,88 3 Sexe de l'enfant 527,885 510,695 3,26 4 Religion 527,885 516,960 2,07 5

Urb

ain Région de résidence 159,769 133,713 16,31 1

Niveau de vie 159,769 138,659 13,21 2 Religion 159,769 149,484 6,44 3

Rur

al

Région de résidence 272,925 212,052 22,30 1 Sexe de l'enfant 272,925 252,563 7,46 2 Niveau d'instruction 272,925 259,009 5,10 3 Religion 272,925 261,226 4,29 4 Niveau de vie 272,925 265,881 2,58 5


Il e n ressort q ue l e co ntexte d e r ésidence es t u n i mportant f acteur ex plicatif d e l a

malnutrition de s e nfants. E n e ffet, on not e un e p rédominance de l a région d e r ésidence d e

l’enfant co mme p rincipale v ariable ex plicative d e l ’insuffisance p ondérale p our l es t rois

niveaux d’analyse. Elle possède le plus grand pouvoir explicatif en milieu rural.

135

A c ôté de l a r égion de r ésidence, l e ni veau de vi e de s m énages vi ent e n s econde

position au niveau national et en milieu urbain. En milieu rural, c’est le sexe de l’enfant qui

revêt la deuxième plus grande contribution parmi les facteurs explicatifs.

5.3. Explication et discussion des résultats

Cette étude converge ve rs plusieurs autres menées dans d ifférents pays. Il en ressort

que t ous l es f acteurs co nsidérés ( le co ntexte d e r ésidence, l es f acteurs s ocioculturels,

socioéconomiques et les facteurs intermédiaires) ont une influence certaine sur la malnutrition

des enfants de moins de cinq ans au niveau national et en milieu rural. En milieu urbain, les

facteurs intermédiaires n’ont pas une influence significative sur la malnutrition des enfants.

Le contexte de résidence

Des variables influençant l’état nutritionnel des enfants, la région de résidence revêt la

plus grande importance au Cameroun. Que ce soit au niveau national, en milieu urbain ou en

milieu rural ; la région de résidence a gardé un effet significatif. Rappelons ici que les régions

septentrionales du Nord et de l’Extrême-Nord s’identifient comme des zones à haut risque de

malnutrition pour les enfants (aux trois niveaux d’analyse). Dackam et al (1993) attribuent ces

disparités constatées dans la répartition spatiale de la malnutrition dans une large mesure à la

grande diversité géographique du Cameroun. En effet, nous avons montré au premier chapitre

que le Cameroun pouvait être divisé en plusieurs zones bioclimatiques ou agro-écologiques,

même si les limites de telles régions « naturelles » ne coïncident pas toujours avec celles des

unités a dministratives. Les p laines du N ord et de l’Extrême-Nord sont caractérisées p ar

l’aridité du climat, s’accentuant à m esure qu’on se rapproche du lac Tchad. C’est dans cette

partie que l ’on retrouve l es M onts M andara, d ’accès d ifficile, m arqués p ar u n climat

relativement sec. Les éléments f ondamentaux du m ilieu é cologique qui i nterfèrent i ci pou r

influencer l a s anté d es e nfants ou pl us précisément l eur é tat nut ritionnel sont : le c limat, la

végétation e t l es s ols. En fait, c es éléments agissent : soit d irectement e n c onditionnant e n

particulier la régulation thermique et on sait que celle-ci est plus difficile pour les enfants en

bas âge ; soit indirectement, d’une part en favorisant la prolifération des agents infectieux ou

leurs ve cteurs, d’ autre p art en d éterminant l e type, l a q ualité et l a q uantité d e r essources

136

alimentaires et d ’eau (plus d isponible à cer taines p ériodes d e l ’année qu’à d ’autres et d e

quantité variable). De l’enquête menée au Cameroun par le SNAR en octobre 2000, il ressort

que l ’insécurité a limentaire e st particulièrement él evée d ans l es régions du N ord e t de

l’Extrême-Nord. La situation agricole des deux régions était si préoccupante que la campagne

en cours devait enregistrer un déficit céréalier de plus de 250 000 tonnes.

A cô té d es s pécificités des di vers m ilieux é cologiques, pl usieurs autres facteurs s e

conjuguent pour expliquer également les disparités régionales du r isque d’être malnutri pour

un e nfant. Par ex emple, l a p art d es d épenses co nsacrée à l a santé s elon l ’ECAM-II (2 001)

était estimée au niveau national à 7 ,6% (8,5% en milieu urbain contre 6,5% en milieu rural)

des dépenses t otales des m énages. D’après l a m ême source, cette part n ’est pas uniforme à

travers les régions : les régions de l’Extrême-Nord, de l’Est et du N ord dépensent beaucoup

moins pour ce service social essentiel par rapport à leur budget (respectivement 3,2%, 5,2% et

5,4%). A l’opposé, les ménages des régions du Littoral, du Centre et du Nord-Ouest sont ceux

qui y consacrent 9% ou plus de leur budget.

Une autre raison pourrait être : la t rès faible couverture en infrastructure sanitaire de

certaines régions, limitant ainsi l’accessibilité aux soins pour les plus jeunes en particulier. En

effet, les informations données par la carte sanitaire de 1999 au Cameroun et reprises dans la

SSS de 2001, font état du fait que les régions du Nord et de l’Extrême-Nord ont chacune une

structure s anitaire pour plus de 72000 ha bitants. La région du S ud-Ouest quant à el le a un

ratio de 44058 ha bitants pour un e s tructure s anitaire nettement supérieur à l a m oyenne

nationale qui est de 42623 habitants pour une structure sanitaire.

Au niveau na tional, l es résultats ont montré que l e contexte de résidence influençait

également la malnutrition des enfants via l es facteurs économiques. En effet, en p renant en

compte l’effet du niveau de vie des ménages où vivent les enfants, l’influence du milieu de

résidence d es enfants s ’est e stompée. Ces résultats s ont c orroborés par l e R apport s ur l a

Pauvreté Rurale au Cameroun (MINPLAPDAT/PNUD, 2006) qui indiquait déjà que le niveau

de vie influence l’effort budgétaire des ménages en faveur de la santé et que cette différence

est nette entre les non-pauvres ruraux et urbains.

137

Les variables socioculturelles

La r eligion du c hef d u ménage où vi t l’enfant s’est distinguée comme un f acteur

explicatif de s on état n utritionnel pour l es t rois ni veaux d’ analyse. Les d ifférences d ’état

nutritionnel selon l a r égion s eraient l e r eflet des écar ts en tre l es m odèles cu lturels «

traditionnels » et les modèles culturels « modernes ». Les chrétiens catholiques ou protestants

ont pu modifier leur vison du monde sur le type d’aliments et de soins à donner aux enfants,

contrairement aux autres religions et les animistes. Les résultats obtenus en milieu urbain font

par contre état d’une différence significative entre les chrétiens catholiques ou protestants et

les musulmans uniquement. Cette différence n ’existe pas pour l es modèles rural et national

lorsqu’on contrôle les autres facteurs explicatifs. L’urbanisation ne semble donc pas avoir une

influence considérable s ur l es c ommunautés m usulmanes. P our E vina ( 2005), de s r eligions

comme l ’islam a u C ameroun s ont restées : « longtemps at tachées au x m odèles cu lturels

traditionnels ».

Selon l’étude réalisée en milieu urbain camerounais par Odia Ndongo et al. (2006), il

apparaît que l es c ommunautés c atholiques et p rotestantes sont cel les qui p otentiellement

possèdent l e ni veau de c apital s ocial22 religieux le p lus b as tandis que les communautés

pentecôtistes et m usulmanes possèderaient l e n iveau p otentiel d e cap ital s ocial religieux le

plus élevé. La même source révèle que le niveau de confiance des enquêtés est plus grand vis-

à-vis des membres de leur communauté religieuse que vis-à-vis des gens en général, ce qui

indique un capital social religieux plus important que le capital social dans l’ensemble de la

société s elon l a m esure d e M ontalieu et Baudassé ( 2006). S euls l es catholiques et l es

protestants enquêtés dé clarent dans une p roportion plus grande f aire confiance aux gens en

général qu’ aux m embres de l eurs c ommunautés. Ceci e xpliquerait pour quoi m algré

l’urbanisation, certaines communautés auront moins de chance d’écouter, voire de mettre en

pratique les règles d’hygiène et autres conseils favorables à la santé des enfants prodigués par

les médecins, infirmiers ou les nutritionnistes notamment.

22 L’idée centrale du concept de capital social est que les réseaux et les normes de comportement qui y sont

attachées ont une certaine valeur. Cette valeur est double, puisque le capital social est une richesse à la fois

pour les membres du réseau et pour l’ensemble de la société.

138

Par ailleurs, la relation inverse entre l’instruction de la mère et l’état nutritionnel des

enfants au n iveau n ational e t e n milie u r ural dénote, au f ur et à m esure q ue l a m ère es t

instruite, d’une plus grande c apacité de cette de rnière à apprécier au moment oppor tun, les

différents be soins e t s oins n écessaires à l a s anté d e l ’enfant. Les m ères éduquées r ompent

généralement avec la tradition et les interdits alimentaires. Elles deviennent moins fatalistes à

l’égard d e l a m aladie et el les ad optent en m atière d’alimentation, de s oins à l ’enfant et d e

traitement d es ma ladies, un bon nom bre de s olutions qui de viennent pos sibles dans une

société en évolution. Tout ceci ayant des répercussions sur l’état de nutritionnel de l’enfant.

Pour D ackam et V an der P ol (1988) : « l’une des plus grandes influences de

l’éducation institutionnalisée est l’enseignement des connaissances médicales modernes ; là

où un tel enseignement est donné, à la mère en particulier, il peut changer du tout au tout les

soins qu’elle choisira de donner à son enfant et modifier significativement la survie de

l’enfant, souvent sans exiger des ressources économiques supplémentaires ». Que ce soit dans

le mode de vie ou dans la participation au niveau de la prise de décision, l’éducation sanitaire

est la composante de l’éducation globale qui est prise en compte par les auteurs. Ainsi, dans

plusieurs c adres conceptuels ( Akoto, 1985 ; P alloni, 1985 ; Garenne et V imard, 198 4)

l’instruction de l a f emme e st é galement un i ndicateur du ni veau de c ompréhension de s

services de santé et d’hygiène ainsi que de la capacité d’utiliser les services de santé existants.

En m ilieu ur bain, m ême s i on pe ut r emarquer u ne d ifférence s ignificative en tre l es

enfants des mères de niveau d’instruction primaire et ceux des mères de niveau secondaire ou

plus, la variable niveau d’instruction influence l’état nutritionnel des enfants via le niveau de

vie des ménages. Cet état de choses traduit le coût élevé de la vie en milieu urbain, limitant

ainsi l’accès aux aliments et soins de santé de qualité pour les ménages pauvres tant il est vrai

que l’instruction confère en milieu urbain, plus qu’en milieu rural, un certain confort de vie.

Les variables socioéconomiques

Le niveau de vie du ménage est l’indicateur composite qui a été choisi pour mesurer

l’impact de s f acteurs s ocioéconomiques s ur l a malnutrition de s e nfants. Son i nfluence s ur

l’état nutritionnel des enfants peut être située à p lusieurs niveaux. Les parents défavorisés ne

peuvent offrir une nourriture adéquate à leurs enfants, essentiellement parce qu’ils n’ont pas

assez d’argent pour acheter des aliments nutritifs. Les revenus très bas ont une conséquence

particulièrement d évastatrice : un a pport é nergétique dé ficient ou l a f aim, m alaise

physiologique provoqué par un manque de nourriture. Par ailleurs, les horaires de travail des

139

parents a insi qu e l e m anque de t emps pour acheter e t p réparer de s r epas nour rissants

constituent d’autres obstacles à une bonne alimentation.

Un certain nombre d’études sur les ménages dans les pays en voie de développement

ont démontré l’existence d’une relation inverse entre le revenu et la malnutrition des enfants.

Le pa trimoine e n bi ens dur ables a une i ncidence pos itive s ur l’état n utritionnel d e l’ enfant

dans 17 s ur 20 pa ys d ’Afrique S ubsaharienne (Morrisson e t Linskens, 2000) ; de pl us, cet

effet e st l e pl us s ouvent t rès s ignificatif. L’effet a pparaît pl us e n z one urbaine qu’ en z one

rurale, p arce qu ’il di scrimine mieux l es ménages en vi lle, où b eaucoup p ossèdent plusieurs

biens dur ables t andis qu’ en z one r urale b eaucoup de m énages pe uvent n’ avoir qu’ un s eul

bien, voire aucun, en raison d’une plus grande pauvreté.

Le type de toilettes utilisées par un ménage reflète également sa situation économique.

Les ménages pauvres ayant une probabilité moindre de disposer de toilettes adéquates et par

conséquent, les installations sanitaires inadéquates dont ils disposent augmentent le risque de

diarrhée et contribuent à la malnutrition des enfants.

Sexe de l’enfant

L’un des résultats importants ici est la malnutrition différentielle des enfants selon leur

sexe au niveau national et particulièrement en milieu rural. Contrairement au net retard (non

significatif au seuil de 5%) de -2 points qu’avaient les garçons par rapport aux filles en 2004

(EDSC-2004), l es garçons sont p lus t ouchés cette fois. On as siste l à à un retournement de

situation puisque ce constat était déjà fait en 1998 (EDSC-1998) mais plutôt chez les enfants

de moins de trois ans. Des études réalisées dans plusieurs pays mettaient déjà en exergue un

niveau de malnutrition plus élevé chez les garçons par rapport aux filles (EDS Niger, 1998 ;

Nstame, 2001 ; Bougma, 2007). De leur côté, Garenne et al (2000) constatent dans une zone

rurale au Sénégal que les filles sont légèrement avantagées sur le plan nutritionnel si l’on se

fie a ux m esures a nthropométriques. De m ême, à p artir d es d onnées de l ’EMIS-Bobo-

Dioulasso, G ueye ( 1987) m ontre que l a d étérioration d e l a cr oissance pondérale es t p lus

précoce et plus sévère pour les garçons que pour les filles.

L’attention accordée aux filles trouverait son essence dans les spécificités des sociétés

rurales. Les filles y sont beaucoup moins scolarisées qu’en ville et aident leur mère dans les

tâches domestiques dès leur plus jeune âge. Au-delà des raisons physiologiques évoquées par

Ntsame ( 2001), l es j eunes garçons échapperaient a u c ontrôle parental du f ait de l eur pl us

140

grande mobilité comparés aux filles. Autrement dit, ils souffriraient d’une négligence sociale

en milieu rural. A ce titre, Desgrées (1996) souligne que les filles sortent moins de la maison

que l es g arçons d ans l es s ociétés af ricaines ; elles attraperaient à la m aison d es m aladies

comme la rougeole que leurs frères contractent en dehors de la maison.

Pour conclure, nous disons que cette dernière partie a permis de mettre en évidence les

facteurs explicatifs de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans au Cameroun qui

sont : la région de résidence, la religion, le niveau d’instruction, le niveau de vie des ménages

et le sexe de l’enfant au niveau national et pour le milieu rural. En zone urbaine, trois de ces

cinq f acteurs s ont dé terminants : la r égion d e r ésidence, l a r eligion et l e n iveau d e v ie d es

ménages. Parmi ces facteurs, la région de résidence revêt une plus grande importance dans la

l’explication de l’état nutritionnel des enfants pour les trois niveaux d’analyse.

Par ailleurs, l’analyse tenant compte du milieu de résidence a révélé une malnutrition

différentielle des enfants selon leur le sexe en milieu rural ; ce facteur possédant le deuxième

plus g rand pouv oir e xplicatif. Les f acteurs i ntermédiaires, à l ’exception d u s exe en m ilieu

rural, se sont révélés non discriminants de l’état nutritionnel, toutes choses égales par ailleurs.

L’examen d es m écanismes d ’action a m ontré q ue le milieu d e r ésidence influençait

l’état nutritionnel des enfants via le niveau de vie des ménages, laquelle variable médiatisait

l’effet du ni veau d’instruction de s m ères e n m ilieu ur bain. Les m odèles p artiels e t g lobaux

utilisés ont été l’objet de tests d’adéquation qu’on qualifierait de satisfaisants.

141

CONCLUSION GÉNÉRALE

es qu estions de santé en général et de nutrition en particulier sont de nos jours

indissociables des ch oix g lobaux f aits d ans l e cad re d es p rogrammes d e

développement i nitiés et m is en p lace p ar l es o rganismes i nternationaux et les pouvo irs

publics en Afrique au Sud du Sahara. Ces questions sont surtout basées sur l’amélioration de

la q ualité d e v ie d es populations. O r une popul ation bien por tante à l ’âge ad ulte p asse

nécessairement p ar u ne meilleure al imentation d ans l ’enfance. C ependant, l a p lupart d es

études antérieures ont mis en exergue l’impact négatif d’un certain nombre de facteurs qui se

conjuguent pour agir s ur l’état n utritionnel. D’après l es r ésultats de l ’EDSC-2004, près de

19% des e nfants de m oins de c inq a ns ont un p oids t rop f aible pour l eur â ge (insuffisance

pondérale). Ceci correspond à 9,5 fois le niveau attendu dans une population en bonne santé et

bien nour rie. Cette pr oportion e st r estée qu asiment i nchangée pui squ’en 2 006, l ’enquête

MICS trouvait le même taux de prévalence de la malnutrition. Face à l’ampleur du problème,

on a co nstaté u ne f orte mo bilisation d e l’ Etat, ma is le s a ctions c onduites ju squ’ici s ont

essentiellement o rientées v ers l ’aspect cu ratif av ec d e f ortes disparités da ns l a c ouverture

géographique. Les actions de prévention et de responsabilisation des communautés sont très

timidement ex écutées d ans u n co ntexte m arqué par l a p auvreté, des problèmes de f aible

couverture s anitaire, d ’hygiène et d ’assainissement et de faible t aux d’alphabétisation en

milieu rural.

Au r egard d e ce q ui précède, l ’objectif d e cette ét ude était d e r echercher l es

déterminants de la ma lnutrition des e nfants de m oins d e cinq ans au C ameroun.

Spécifiquement, elle visait à :

- Évaluer le niveau et les variations différentielles de la malnutrition chez les enfants de

moins de cinq ans ;

- Dégager le profil des enfants malnutris ;

- Identifier e t hiérarchiser l es f acteurs s usceptibles d ’expliquer l es n iveaux et l es

variations de la malnutrition, ainsi que les mécanismes d’action ;

- Formuler de s r ecommandations pe rmettant d’ améliorer l’état nut ritionnel de s pl us

jeunes.

L

142

La réalisation de ces objectifs allait de pair avec cinq hypothèses dont la vérification

s’est faite à l’aide des données de la MICS-2006. L’évaluation de ces données montre qu’elles

sont d’une qualité acceptable pour l’étude.

Les paramètres an thropométriques des enfants ont é té comparés aux normes établies

par les nouvelles courbes de croissance publiées par l’OMS en 2006. Les résultats obtenus au

niveau des variations différentielles de la malnutrition ont montré une tendance similaire pour

les d eux standards a u n iveau na tional m ême s i on not e de s s cores ne ttement pl us f aibles

lorsqu’on ut ilise l e s tandard OMS/MGRS. Les écarts négatifs sont suffisamment importants

pour am ener l es agents d e s anté à p rendre d es d écisions inopportunes c oncernant d es

nourrissons nourris au sein dont la croissance leur paraît insuffisante et, de ce fait, à conseiller

inutilement a ux m ères de f ournir une a limentation c omplémentaire ou m ême de s upprimer

totalement l’allaitement au sein. Compte tenu des avantages sanitaires et nutritionnels de ce

type d ’allaitement, c ette in terprétation p otentiellement e rronée d u p rofil d e c roissance d e

nourrissons e n bonne s anté a llaités a u s ein a u ne gr ande i mportance e n m atière de s anté

publique. L’introduction pr ématurée d’ aliments de c omplément p eut êt re ex trêmement

dangereuse pour l es nou rrissons da ns de nom breux c ontextes, not amment l à où l e r ôle de

l’allaitement au sein dans la prévention de maladies infectieuses graves est essentiel pour la

survie de l’enfant (OMS, 1999).

Les résultats de l’analyse descriptive étaient en conformité, pour la plupart, avec ceux

attendus a u r egard de la revue d e littérature p réalablement ef fectuée. A insi, l ’Analyse

Factorielle en Composantes Multiples révèle que la plupart des enfants malnutris sont nés de

jeunes mères sans instruction, ne participant pas aux dépenses de santé dans le ménage et sur

lesquelles repose toute la responsabilité en matière d’éducation et d’alimentation des enfants

qui sont souvent partiellement vaccinés lorsqu’ils ne sont t out s implement pas vaccinés. I ls

vivent en milieu rural dans les ménages pauvres des régions du Nord, de l’Extrême-Nord, de

l’Adamaoua e t de l ’Est. Ces en fants consomment une e au non pot able e t sont i ssus de s

ménages où le chef est de religion musulmane, animiste ou même sans religion.

Les résultats de la régression logistique ont mis en évidence l’effet net de la région de

résidence s ur l’état nut ritionnel de s e nfants. La prévalence d e l a malnutrition est en core

élevée dans les régions septentrionales du Nord, de l’Extrême-Nord et en milieu rural au Sud-

Ouest. Malgré une amélioration constatée, comparativement à 1998 (standard NCHS), l e

niveau de l a p révalence de malnutris tr aduit e ncore un ni veau supérieur au niveau d ’alerte

143

reconnu internationalement (10%) compte tenu du caractère systémique et multidimensionnel

de la situation du problème et de ses implications socioéconomiques et culturelles. La qualité

des a liments c onsommés c onstitue un problème cr ucial, l ’alimentation es t p eu v ariée et

essentiellement composée de céréales pour les régions les plus touchées. La prise en compte

du s exe d ans l ’analyse a p ermis d e m ettre en ex ergue l a d ifférence significative d ’état

nutritionnel en faveur de filles en milieu rural notamment.

L’accessibilité éco nomique d es p roduits al imentaires d emeure ég alement

préoccupante. Elle est liée à des coûts de production élevés vis-à-vis d’une population dont le

pouvoir d’achat s’érode de plus en plus au fil du temps. Dans le milieu rural en particulier, il

est admis que la pauvreté a une influence directe sur l ’insécurité al imentaire et par r icochet

l’état nutritionnel des plus jeunes.

Le bilan de la vérification empirique des hypothèses de travail est globalement positif.

Pour c hacune d es cinq hypothèses s oumises à l’ empirie aux tr ois niveaux d ’analyse, l a

relation postulée pouvait être :

- confirmée, c’est-à-dire vraie ;

- infirmée, c’est-à-dire fausse ;

Toutes les hypothèses formulées, à l’exception de la dernière (H5), ont été confirmées pour le

milieu r ural e t au ni veau na tional. E n m ilieu ur bain, les h ypothèses H 2, H 4 e t H5 ont é té

infirmées.

En clair, les f acteurs explicatifs de l a malnutrition des enfants de moins de cinq ans

sont dans l’ordre :

Au niveau national : la région de résidence, le niveau de vie, le niveau d’instruction, le sexe

de l’enfant, la religion.

En milieu urbain : la région de résidence, le niveau de vie et la religion ;

En milieu rural : la région de résidence, le sexe de l’enfant, le niveau d’instruction, la religion

et le niveau de vie.

En dépit des résultats évoqués précédemment, l’étude présente quelques limites qu’il

convient de souligner :

144

L’effet de s élection de s e nfants dé cédés qu e n ous a vons m is e n é vidence d ans l e

troisième chapitre pourrait conduire à une sous-estimation de la malnutrition dans la

mesure o ù la p lupart d ’entre e ux q ui é taient atteints d e ma lnutrition sévère seraient

décédés avant la date de l’enquête ;

Une de s i nsuffisances m ajeures de s i nformations i ssues de l a M ICS-2006 du

Cameroun est l e f ait q ue d es v ariables i ntermédiaires co mme l e t ype et la d urée d e

l’allaitement, le rang de naissance de l’enfant n’aient pas été saisies pour les enfants de

moins de cinq ans ;

Le m anque d’ informations sur l a va leur nut ritionnelle des d ifférents repas p ropres à

chaque communauté limite quelque peu l’explication ;

L’utilisation de l’indice poids-pour-âge reste l imitée car i l ne permet pas toujours de

distinguer les déficiences alimentaires de longue durée (retard de croissance) de celles

récentes (émaciation).

Les modèles utilisés ignorent la dépendance intra-groupe (les enfants de moins de cinq

ans ayant une même mère par exemple), et par conséquent pourraient conduire à des

variances es timées d es ef fets i ndividuels biaisées, donna nt d es i ntervalles d e

confiances trop étroits.

RECOMMANDATIONS

Le niveau de prévalence de la malnutrition est encore une préoccupation qui nécessite

une m obilisation co ntinue et à grande échelle de l ’Etat et d e s es partenaires qui doi vent

conséquemment adopter de nouvelles stratégies pour gérer au mieux la situation nutritionnelle

des en fants. Dans l e c adre d e l ’amélioration d e l ’état nut ritionnel d es pl us j eunes au

Cameroun, nous formulons les recommandations suivantes :

Au niveau politique et programmatique :

• Toute in tervention v isant à a méliorer l’ état n utritionnel des en fants doit c ibler en

priorité les régions du Nord, de l’Extrême-Nord et le milieu rural au Sud-Ouest. A cet effet, il

serait i mportant, à court terme, de créer d es c entres n utritionnels thérapeutiques dans l es

districts de santé situés en zone rurale de la région du Sud-Ouest, ceci en plus des 19 centres

opérationnels existant dans les hôpitaux de district des régions de l’Extrême-Nord, du Nord,

145

de l’Adamaoua et de l’Est. A moyen terme, il faudrait équiper chaque structure sanitaire sur

toute l’étendue du territoire d’un centre nutritionnel thérapeutique.

• Intégrer au x activités d e la S emaine d 'Actions d e S anté e t d e N utrition Infantile e t

Maternelle (SASNIM), la d istribution des pâtes nutritives « plumpy'nut »23 aux mères dont

les e nfants ont un poids très f aible p ar r apport à l eur âge ou pr ésentent de s s ignes

d’émaciation.

• Impliquer l es i ndustries agro-alimentaires sur p lace. Il f aut que ces a cteurs fortifient

les aliments qu’ils mettent en vente, qu’ils y ajoutent de la vitamine A par exemple.

• Améliorer la c ouverture g éographique de s actions de l utte co ntre l a p auvreté et

renforcer les activités en milieu rural.

• Accroitre l’accessibilité à l’assainissement en milieu rural notamment.

• Intégrer l’éducation nutritionnelle dans l’enseignement primaire formel et élaborer une

politique vi sant à g arantir a u m oins un ni veau s colaire s econdaire a ux jeunes f illes

permettraient d’améliorer l’état nutritionnel des enfants à long terme.

• Dans la mise en œuvre d’activités IEC pour améliorer les comportements des ménages

et en matière de nutrition et d’hygiène et assainissement, mettre l’accent sur les communautés

musulmanes en milieu urbain, les nouvelles religions chrétiennes e t le s animistes en mi lieu

rural.

• Mettre en p lace un pr ogramme de s ensibilisation de l a popu lation a u problème de

santé en rapport av ec l es en fants d e s exe masculin. Les act ions i nitiées à cet ef fet d oivent

s’étendre au milieu rural tout en incluant les lieux de culte et les établissements scolaires sans

oublier les centres de santé.

• Informer et éduquer les populations en milieu rural sur la prise en charge à domicile de

la diarrhée.

• Incorporer les nouveaux diagrammes de l'OMS dans les carnets de santé existants (cf.

annexe 6).

23 Nouveaux produits thérapeutiques dont l’apparition a révolutionné le traitement de la malnutrition.

146

Au niveau scientifique

Promouvoir de s r echerches biodémographiques ba sées su r la croissance d es enfants

visant à mettre en place un standard africain de mesure de l’état nutritionnel des enfants. Cette

référence permettra de tenir compte des spécificités purement africaines dans la construction

des indicateurs anthropométriques pour les études futures sur la malnutrition des enfants.

L’étude n ’a pas pu cerner un certain nombre de facteurs identifiés dans la l ittérature

comme déterminants de la malnutrition des enfants de moins de cinq ans. Cette limite est liée

au f ait que l’enquête MICS de t roisième génération ne l es a p as s aisis. I l s erait intéressant,

pour les études futures, de recueillir des informations sur la durée de l’allaitement, l’intervalle

intergénésique, l’utilisation des centres de santé (les visites prénatales de la mère pour toutes

les naissances de moins de cinq ans), le rang de naissance de l’enfant et la religion de la mère.

Perspective de recherche

Dans une a pproche m ultiniveau, i l serait i ntéressant de m ener une é tude s ur l a

malnutrition différentielle des enfants selon leur sexe au Cameroun.

147

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156

ANNEXES

157

ANNEXE 124 : Le lien entre l’état nutritionnel et les OMD

Objectif 1 : Réduire l’extrême pauvreté et la faim

La ma lnutrition a ffaiblit le c apital h umain e n p rovoquant d es e ffets ir réversibles e t

intergénérationnels sur le développement cognitif et physique.

Objectif 2 : Assurer l’éducation primaire pour tous

La malnutrition réduit la capacité mentale. Les enfants dénutris ont moins de chances

d'être s colarisés ou on t pl us de ch ances d 'être s colarisés t ardivement : la f aim et l a

malnutrition réduisent les résultats scolaires.

Objectif 3 : Promouvoir l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes

Les fillettes à l'abri de la faim et mieux nourries ont plus de chances de rester à l’école

et par suite, d'avoir plus de contrôle sur leurs choix futurs.

Les p réjugés contre l es f emmes d ans l e d omaine d e l ’accès aux ressources

alimentaires, de santé et de soins peuvent entraîner la malnutrition, et restreindre l’accès des

femmes a ux a ctifs. La r ésolution du pr oblème de l a m alnutrition a utonomise da vantage l es

femmes que les hommes.

Objectif 4 : Réduire la mortalité infantile

La malnutrition est directement ou indirectement associée pour plus de 50% aux décès

d’enfants, et e lle constitue le p rincipal f acteur contribuant à la charge d e morbidité dans le

monde en développement.

Objectif 5 : Améliorer la santé maternelle

La santé maternelle est compromise par la malnutrition, qui est associée à la plupart

des grands facteurs de r isque relatifs à l a mortalité maternelle. Le retard de croissance et la

carence en fer et en iode chez la mère posent tout particulièrement de graves problèmes.

Objectif 6 : Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies

La m alnutrition pe ut accroître l e r isque de t ransmission du V IH, compromettre l a

thérapie antirétrovirale, et accélérer le déclenchement du sida clinique et le décès prématuré.

Elle accroît les risques d’infection par la tuberculose, ce qui entraîne la maladie. Par ailleurs,

elle réduit les taux de survie au paludisme.

24 Sources : SCN (2004). Comité permanent sur la nutrition des Nations Unies (ex-CAC/SCN)

158

ANNEXE 2 : Schéma conceptuel de l’UNICEF-1997

Source : UNICEF, 1998.

Ration diététique inadéquate

ln iMuftisencta tt/ou ln errours4• connaiasancn. oin•i q., ~ .. nilu<lu d~crlmiiiWIItts ridu!Hr~

l'ec:c:ta d• mloovn ilUX

rtuourcts txialturtn

l.tuyst!nnt poliliquea, tuttLftlt, religieux, ic011omiqutse1 10ciaux- y coq~ria leatatut réservé aux lannes - limitent l'llliliuliondet ftiiOUfCN

polenliolltl

Malnutrition, décès, inlinnité chez l'enfant

Maladie

Quantité ct qualité des ressources existantes (humaines, économiques et organisationnelles! et leur mode de contrôle

159

ANNEXE 3 : Tableaux croisés


Tableau 1A3 : Effectifs d'enfants selon leur état nutritionnel en fonction des variables contextuelles

Variables (modalités) Standard OMS Standard NCHS Total Bnourri malnutri Bnourri malnutri


Adamaoua 515 85 488 112 600 Centre 813 66 800 79 879 Est 524 96 494 126 620 Extrême-Nord 471 209 436 244 680 Littoral 687 46 675 58 733 Nord 481 227 456 252 708 Nord-Ouest 279 49 279 49 328 Ouest 459 37 451 45 496 Sud 330 36 317 49 366 Sud-Ouest 310 57 295 72 367 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777


Urbain 2 103 212 2 057 258 2 315 Rural 2 766 696 2 634 828 3 462 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

Tableau 2A3 : Effectifs d'enfants selon leur état nutritionnel en fonction des variables socioéconomiques


Niveau de vie

faible 1 767 569 1 671 665 2 336 moyen 1 625 249 1 564 310 1 874 élevé 1 477 90 1 456 111 1 567 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

Type de toilette Moderne 382 22 377 27 404 traditionnelle 4 485 886 4 312 1 059 5 371 Total 4 867 908 4 689 1 086 5 775


Sans occupation 195 15 192 18 210 Menage/Travaux domestiques 2 311 566 2 224 653 2 877

Agriculture 1 365 252 1 305 312 1 617 Industrie/commerce 596 58 575 79 654 Etude ou Service/Administration 402 17 395 24 419

Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

160

Tableau 3A3 : Effectifs d'enfants selon leur état nutritionnel en fonction des variables socioculturelles


Religion

Catholique/Protestant 3 197 466 3 100 563 3 663 Autre chrétien/religion 279 63 268 74 342 Musulman 977 245 924 298 1 222 Animiste/Sans religion 407 133 391 149 540

Total 4 860 907 4 683 1 084 5 767

Niveau d'instruction

Sans instruction 1 163 428 1 092 499 1 591 Primaire 2 109 379 2 033 455 2 488 Secondaire ou plus 1 593 101 1 563 131 1 694 Total 4 865 908 4 688 1 085 5 773

Tableau 4A3 : Effectifs d'enfants selon leur état nutritionnel en fonction des variables intermédiaires


Participation aux dépenses de

santé

non 2 806 575 2 691 690 3 381 oui 2 063 333 2 000 396 2 396 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

Age à l'accouchement

Moins de 20 ans 778 158 737 199 936 20-34 3 374 606 3 258 722 3 980 35 ou + 717 144 696 165 861 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

Sexe de l'enfant Masculin 2 375 505 2 291 589 2 880 Feminin 2 494 403 2 400 497 2 897 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

Vaccination

aucune 330 63 334 59 393 incomplète 2 625 524 2 544 605 3 149 complète 1 914 321 1 813 422 2 235 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

Qualité de l'eau de boisson

Non potable 1 662 431 1 587 506 2 093 Potable 3 207 477 3 104 580 3 684 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

Supplémentation Non 1 159 199 1 152 206 1 358 Oui 3 709 709 3 538 880 4 418 Total 4 868 908 4 690 1 086 5 776

Etat morbide N'a pas souffert 3 295 510 3 199 606 3 805 A souffert 1 574 398 1 492 480 1 972 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

Âge de l'enfant

0-11 mois 1 156 169 1 202 123 1 325 12-23 mois 1 001 239 891 349 1 240 24-35 mois 906 178 846 238 1 084 36-47 mois 1 007 173 978 202 1 180 48-59 mois 799 149 774 174 948 Total 4 869 908 4 691 1 086 5 777

161

Aux niveaux Urbain et Rural :

Tableau 5A3 : Effectifs d'enfants selon leur état nutritionnel en fonction de la région de résidence

Variables (modalités) Urbain Rural Bnourri malnutri Total Bnourri malnutri Total


Adamaoua 202 32 234 313 53 366 Centre 470 23 493 343 43 386 Est 151 21 172 373 75 448 Extrême-Nord 94 30 124 377 179 556 Littoral 581 35 616 106 11 117 Nord 105 38 143 376 189 565 Nord-Ouest 89 9 98 190 40 230 Ouest 215 9 224 244 28 272 Sud 99 11 110 231 25 256 Sud-Ouest 97 4 101 213 53 266 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

Tableau 6A3 : Effectifs d'enfants selon leur état nutritionnel en fonction des variables socioculturelles et

économiques


Religion

Catholique/Protestant 1 479 109 1 588 1 718 357 2 075 Autre chrétien/religion 114 12 126 165 51 216

Musulman 372 83 455 605 162 767 Animiste/Sans religion 134 8 142 273 125 398

Total 2 099 212 2 311 2 761 695 3 456

Niveau d'instruction

Sans instruction 284 70 354 879 358 1 237 Primaire 711 87 798 1 398 292 1 690 Secondaire ou plus 1 107 55 1 162 486 46 532 Total 2 102 212 2 314 2 763 696 3 459

Niveau de vie

faible 141 49 190 1 626 520 2 146 moyen 626 86 712 999 163 1 162 élevé 1 336 77 1 413 141 13 154 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

Type de toilette

Moderne 362 21 383 20 1 21 traditionnelle 1 739 191 1 930 2 746 695 3 441 Total 2 101 212 2 313 2 766 696 3 462


Sans occupation 153 7 160 42 8 50 Menage/Travaux domestiques 1 001 129 1 130 1 310 437 1 747

Agriculture 182 34 216 1 183 218 1 401 Industrie/commerce 426 28 454 170 30 200 Etude ou Service/Adm 341 14 355 61 3 64

Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

162

Tableau 7A3 : Effectifs d'enfants selon leur état nutritionnel en fonction des variables intermédiaires


Participation aux dépenses de

santé

non 1 243 142 1 385 1 563 433 1 996 oui 860 70 930 1 203 263 1 466 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

Age à l'accouchement

Moins de 20ans 285 38 323 493 120 613 20-34 1 532 136 1 668 1 842 470 2 312 35 ou + 286 38 324 431 106 537 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

Sexe de l'enfant Masculin 1 046 108 1 154 1 329 397 1 726 Féminin 1 057 104 1 161 1 437 299 1 736 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

Vaccination

aucune 77 12 89 253 51 304 incomplète 1 079 110 1 189 1 546 414 1 960 complète 947 90 1 037 967 231 1 198 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

Qualité de l'eau de boisson

Non potable 211 36 247 1 451 395 1 846 Potable 1 892 176 2 068 1 315 301 1 616 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

Supplémentation Non 471 43 514 688 156 844 Oui 1 631 169 1 800 2 078 540 2 618 Total 2 102 212 2 314 2 766 696 3 462

Etat morbide N'a pas souffert 1 502 127 1 629 1 793 383 2 176 A souffert 601 85 686 973 313 1 286 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

Âge de l'enfant

0-11 mois 474 39 513 682 130 812 12-23 mois 423 54 477 578 185 763 24-35 mois 422 44 466 484 134 618 36-47 mois 437 39 476 570 134 704 48-59 mois 347 36 383 452 113 565 Total 2 103 212 2 315 2 766 696 3 462

163

ANNEXE 4 : Histogramme des valeurs propres issues de l’AFCM VALEURS PROPRES APERÇU DE LA PRÉCISION DES CALCULS : TRACE AVANT DIAGONALISATION.. 2.3077 SOMME DES VALEURS PROPRES .... 2.3077 HISTOGRAMME DES 30 PREMIÈRES VALEURS PROPRES +--------+------------+-------------+-------------+----------------------------------------------------------------------------------+ | NUMERO | VALEUR | POURCENTAGE | POURCENTAGE | | | | PROPRE | | CUMULE | | +--------+------------+-------------+-------------+----------------------------------------------------------------------------------+ | 1 | 0.2685 | 11.63 | 11.63 | ******************************************************************************** | | 2 | 0.1753 | 7.60 | 19.23 | ***************************************************** | | 3 | 0.1124 | 4.87 | 24.10 | ********************************** | | 4 | 0.1057 | 4.58 | 28.68 | ******************************** | | 5 | 0.0970 | 4.20 | 32.89 | ***************************** | | 6 | 0.0957 | 4.15 | 37.03 | ***************************** | | 7 | 0.0901 | 3.90 | 40.94 | *************************** | | 8 | 0.0840 | 3.64 | 44.58 | ************************** | | 9 | 0.0834 | 3.61 | 48.19 | ************************* | | 10 | 0.0805 | 3.49 | 51.68 | ************************ | | 11 | 0.0800 | 3.47 | 55.14 | ************************ | | 12 | 0.0789 | 3.42 | 58.56 | ************************ | | 13 | 0.0780 | 3.38 | 61.94 | ************************ | | 14 | 0.0739 | 3.20 | 65.14 | *********************** | | 15 | 0.0715 | 3.10 | 68.24 | ********************** | | 16 | 0.0682 | 2.96 | 71.20 | ********************* | | 17 | 0.0679 | 2.94 | 74.14 | ********************* | | 18 | 0.0657 | 2.85 | 76.99 | ******************** | | 19 | 0.0622 | 2.70 | 79.68 | ******************* | | 20 | 0.0582 | 2.52 | 82.21 | ****************** | | 21 | 0.0568 | 2.46 | 84.67 | ***************** | | 22 | 0.0543 | 2.35 | 87.02 | ***************** | | 23 | 0.0531 | 2.30 | 89.32 | **************** | | 24 | 0.0494 | 2.14 | 91.46 | *************** | | 25 | 0.0446 | 1.93 | 93.40 | ************** | | 26 | 0.0416 | 1.80 | 95.20 | ************* | | 27 | 0.0392 | 1.70 | 96.90 | ************ | | 28 | 0.0306 | 1.33 | 98.23 | ********** | | 29 | 0.0223 | 0.97 | 99.19 | ******* | | 30 | 0.0186 | 0.81 | 100.00 | ****** | +--------+------------+-------------+-------------+----------------------------------------------------------------------------------+

164

ANNEXE 5 : Association entre variables indépendantes

Tableau 1A5 : Association entre certaines variables indépendantes

Variables croisées Khi-deux de Pearson V de Cramer

Valeur Signification Valeur Signification

Région de résidence*Ethnie du chef de ménage

16491,434 0,000 0,563 0,000

Niveau de vie * type de toilette 1002,692 0,000 0,417 0,000

Niveau de vie * Occupation de la mère

1321,063 0,000 0,338 0,000

Niveau d’instruction * Participation aux dépenses de santé

250,473 0,000 0,208 0,000

p < 0,01 : Significatif au seuil de 1%

165

ANNEXE 6 : Diagrammes de l’OMS

Weight-for-age BOYS Birth to 5 years (z-scores)

Weight-for-age GIRLS Birth to 5 years (z-scores)

A\ World Health U' Organization

W HO Chi Id Growth Standards

A\ World Health 'm Organization