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• 1

1 11

Armee 1991-1992

REPUBLIOUE DE CÖTE D'IVOIRE UNION-DISCIPLINE-TRAVAIL

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

FACULTE DE MEDECINE

Ny./.3.3.'). ' THESE

en vue de l 'obtention du

DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

~-.=~ :...L.. ~--····- ·~~: . - - .:C._c. ... --

Presentee et soutenue publiquement le 03 Juin 1992

par

BONY Marie-Therese nee le 09 Avril 1956 a PARIS (FRANCE)

COMPOSITION DU JURY :

President : Monsieur le Professeur GUESSENND Kouadio Georges Directeur de these : Madame le Professeur MALAN Kassi Assesseurs : Monsieur le Professeur Agrege BAKA YOKO Adama

Madame le Professeur Agrege TIMITE Marguerite

r.

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT

OE LA FACULTE DE MEDECINE

1991 • 1992

------- -------

DOYEN

ASSESSEURS

A.T.DJEOJE

A. SANGARE • 0. AKRIBI • W. EKRA

PROFESSEURS TITULAIRES

MM. ASSI Adou Jerörne

ATIIA Yao Roger

AYE Hyppolyte

SEDA Yao Bernard

BOHOUSSOU Kouaciio

BONDURAND Alain

COULIBALY Nagbele

COULIBALY Ouezzin Andre

COWPPLI-BONY Kwassy Philippe

DIARRA Samba

DJEDJE Andre Theodore (Doyen)

OJIBO William

ETIE Ambroise

GUESSENND Kouadio Georges

KADIO Auguste

KEBE Memel Jean-Baptiste

KETEKOU Sie Ferdinand

001 Assamoi Marc

OUATIARA Kouarne

ROUX Constant

SANTINI Jean Jacques

YAO-DJE Christophe

Pedlatrte

Hepato-Gastro-Enterologie

Maladies lnfectieuses

Medecine Interne

Gynecologie-Obstetrique

Anesthesie-Reanimation

Pneumo-Phtisiologie

Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

Anatomie-Chirurgie Generale

Gynecologie-Obstetrique

Radiologie

Traumatologie et Orthopedis

O.R.L.

Medecine Sociale et Sante Publique

Maladies lnfectieuses

Anatomie-Urologie

Biochimie

Cardiologie

Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

Chirurgie Infantile

Anatomie Histo-embryologie

Urologie

PROFESSEUR ASSOCIE

M. GIORDANO Christian Neurologie

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

MM. ABBY Blaguet Clement

AGUEHOUNDE Cosme

ANDOH Joseph

Radiologie

Chirurgie Infantile

Pediatrie

ASSA Alou Stomatologie

BA Zeze Vincent Neurologie-Chirurgie

SAMBA Merna O.R.L.

BISSAGNENE Emmanuel Maladies lnfectieuses

BOA Yapo Felix Neurologie

BOGUI Pascal Physiologie

BOUTROS-TONI Ferdinand Biostatistique et lnformatique Medicale

CAMARA Beno"it Mathieu Medecine Interne

COFFI Dick Sylvain Anesthesie-Reanimation

DAGO AKRIBI Auguste Anatomie-Pathologique

DELAFOSSE Roger Charles Psychiatrie

DIALLO Amadou Demba Medecine Interne

DJEDJE Mady Alphonse Urologie

DJEHA Djokouehi Dermatologie

Mme DOSSO-BRETIN Mireille Bacterloloqle-Viroloqie

MM ECHIMANE Kouassi Antoine Canceroloqle

EHOUMAN Armand Histologie-Embryologie-Cytogenetique

EHOUO Florent O.R.L.

EHUA Somian Francis Chirurgie Generale

EKRA Alain (Ministre) Cardiologie

FADIGA Dougoutiki P.P.H.

FANY Adama Ophtalmologie

GADEGBEKU Anani Samuel Stomatologie

GNAGNE Yadou Maurice Anatomie-Chirurgie Generale

GNONSAHE Daze Appolinaire Nephrologie

HONDE Michel Anatomie Pathologique

Mme HOUENOU-AGBO Yveline Pediatrie Neonatale

MM. KAKOU Guikahue Maurice Cardiologie

KANGA Diekouadio Pediatrie

KANGA Jean-Marie Dermatologie-Venerologie

KANGA Miessan Chirurgie Generale

KEITA Cheick Ophtalmologie

KEITA Kader Radiologie

KONE Drissa Psychiatrie

KONE Mamourou Gynecologie-Obstetrique

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

MM. KONE Nouhou,

KONE Safede

KOUAKOU N'Zue Marcel

KOUAME Konan Joseph

KOUASSI Beugre

KOUASSI Jean-Claude

KOUASSI Kangah

KOUASSI Konan Bertin

KOUASSI Manasse

LAMBIN Yves

LOKROU Lohourignon Adrien

MANLAN Kassi Leopold Eloi

MANZAN Konan

MIGNOSSIN David

MOBIOT Mandou Leonard

N'DORI Raymond Francois

N'DRI Koffi Dominique

N'GUESSAN Henri-Alexandre A.

N'GUESSAN Konan Gabriel

NIAMKEY Ezani Kodjo Emmanuel

ODEHOURI Koudou Paul

OUEGNIN Georges Armand

OULAI Soumahoro

SANGARE Amadou

SANGARE lbrahima Sega

SEKA Assi Remi

SOMBO Mambo Francois

Mme TAGLIANTE Saracino-Chapman Janine

M. TEA Daignekpo Norbert

Mme TIMITE-KONAN Adjoua Marquerite

MM. TOUTOU Toussaint

TURQUIN-TRAORE Henri

Mme TOURE-COULIBAL Y Karidiata

MM. TOURE Stanislas Andre VARANGO Guy Gaston WAOTA Coulibaly Alexandre

Mme WELFFENS-EKRA Christiane

M. YAPI Achy

Gynecologie-Obstetrique

Ophtalmologie

Rhumatologie

Pedtatrle

Neurologie

Chirurgie Generale Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire

O.R.L. Stomalogie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Traumatologie et Orthopedie

Endocrinologie

Hepato-Gastro-Enterologie

Urologie

Anesthesie-Reanimation

Chirurgie Infantile

Cardiologie

Anssthesie Reanimation

Chirurgie Generale

Anatomie-Urologie

Medecine Interne

Maladies lnfectieuses

Urologie

Pediatrie Hematologie

Urologie

Radiologie

Immunologie

Sante Publique

1 mmuno-Hematologie

Pedtatrte Medecine Interne

Chirurgie Generale

Gyneco-Obstretique

Chirurgie Orthopedique et Traumatologique

Chirurgie Generale Traumatologie et Orthopedle

Gyneco-Obstetrique

P.P.H.

MAITRE DE CONFERENCES - PRATICIEN HOSPITALIER

Mme MONTFORT Marie-France Biochimie

MAITRES-ASSISTANTS- CHEFS DE TRAVAUX

MM. ASSOUMOU Aka

KPLE, Faget-Paul

OUHON Jean

SESS Essiagne Daniel

Parasitologie

Immunologie et Hematoloqle

Parasitologie

Biochimie

Mme DOSSO Yolande

M. PALAMBO Robert

MAITRES-ASSISTANTS - MONO-APPARTENANTS

Physiologie et exploration Fonctionnelle

Biophysique

ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIOUE DES HOPITAUX

Mme ADINGRA-GROBA-BADA Nicole Medecine Interne

M. ADJOBI Elle Rene Gynecologie-Obstetrique

Mme ADJORLOLO-SANOGO A. Christiane Opthalmologie

MM. ADJOUA Rith Pascal O.R.L.

ADOH Adoh Cardiologie

ADOM Ahoussi Hilaire Medecine

AGOH Serge Anleine Biansoit Y. Chirurgie

AHNOUX Ahnsanou Anleine Chirurgie

AKA Boussou Romain Dermatologie

AKA Kroo Floren! Pierre Pediatrie

AKANI Aye Franc,ois Neurologie

Mlle AKE Evelyne Leonore Cardiologie Pediatrique

M. AMANI N'goran Psychiatrie

Mlle AMON Tanoh Flore Pediatrie

MM. AMOUKOU Akpo Anleine Anestheste-Beanimatton

ANOMA Ano Mathieu Gynecologie-Obstetrique

ANONGBA Danho Simplice Gynecologie-Obstetrique

AOUSSI Eba Francois Blaise Maladies lnfectieuses

ASSE N'Dri Henri Traumatotoqle-Ortbopedle

BAMBA lnsa Chirurgie

BANA Adboulaye Chirurgie Orthopedique

Mme BANKOLE-SANNI Roumanatou Chirurgie Pediatrique

MM. BASSIT Assad Chirurgie

BENIE Tha.Michel Gynecologie-Obstetrique

Mlle BINLIN-DADIE Ayakan Renee H. Anesthesie-Reanimation

MM. BOGUIFO Joseph Evariste D. 0.R.L.

ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIQUE DES HOPITAUX

MM. BONI Ehouman Serge Auguste Gynecologie-Obstetrique

BONNY Jean Sylvain Medecine du Travail

BROUH Yapo Anesthesie-Reanimation

COULIBAL Y Adama Urgences Chirurgicales

COU~IBALY Gaoussou P.P.H.

COULIBAL Y Makan Maladies lnfectieuses

CREZOIT Greberet Emmanuel Stomatologie

Mme DANGUY-WANGAH Elisabeth P.P.H.

Mme DA SYLVA-ANOMA Sylvia Helena L. Chirurgie Infantile

MM. DECHAMBENOIT Gilbert Marcel A. Neurologie

DICK Kobinan Rutin Chirurgie Generale

DJANHAN Yao Gynecologie-Obstetrique

DJE Koffi Chirurgie

DO REGO Anicet Fructueux H. Pediatrie

Mlle DRESSEN Alice Julienne Anesthesie-Beanlrnatlon

Mme EHUA-AMAGOUA Evelyne Sylvia Pediatrie

M. ELOIFLIN Banga Anesthesla-Beanlrnation

Mme ETIE-AKE Evelyne Elie O.R.L.

MM. ETI Edmond Rhumatologie

FALArame Chirurgie Generale

Mme GBAZI Gogoua Casimir Radiologie

GBERY lldevert Patrice Dermata-Venerologie

GNEBEI Oyao Roger Benjamin Gynecologie-Obstetrique

GUEDEGBEFi~Seraph~ Traumatologie et Orthopedie

KACOUCHIA Nlarnke Befiazan O.R.L.

KAKOU Aka Rigobert Maladies lnfectieuses

KADIO Richard Michel Chirurgie Generale

KASSANYOU Salami Anatomie-Chirurgie Generale

KAT A Keke Joseph Urologie

KELI Elie Chirurgie Generale et Digestive

KOKOUA Alexandre Anatomie-Chirurgie Generale

KODJO Richard Gynecologie

KOFFI Eric Martin Alain S. Chirurgie Generale

KOFFI Kouakou Anssthesle-Peanlmatton

KOFFI Kouarns Medecine Sociale et Sante Publique

KONAN Yao Lucien Magloire Chirurgie Generale

KONE Brahima Chirurgie Orthopedique

KOUAKOU Firmin Gynecologie-Ostetrique

KOUAKOU Koffi Jules Urologie

ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE CLINIOUE DES HOPITAUX

MM. KOUAKOU Kouassi Rene Anatomie

KOUAME Yao Julien Chirurgie

Mlle LOHOUES Marie Jeanne D'Arc Medeclne Interne

MM. MALEOMBO Jean Pierre Nasaire Chirurgie Generale

MEN$AH William Narcisse Cardiologie

Mme NAMA-DIARRA Alimata Jeanne Medecine Sociale et Sante Publique

Mlle NANDJUI Manse Beatrice Reeducation

Mlle N'DHATZ-EBAGNITCHIE Meliane M.L. P.P.H.

MM. N'DRI Kouadio Radiologie

N'DRI N'Guessan Medecine Interne

Mme N'DRI-YOMAN Aya Therese Gastro-Enterologie

M. N'GBESSO Roger Daniel Radiologie

Mme NIANGUE BEUGRE Pedtatrle

Mme NIOUPIN BEUGRE Anesthesie-Reanlrnation

MM. OUATIARA Dilai Noel Radiologie-Biophysique

OUATIARA Doignan Medecine Interne

Mme OUEDRAOGO-YANGUI-ANGATE Volande Medeclne Interne

MM. PLO Keule Jeannot Pedlatrie

PRINCE Agbodjan John Ajete Pediatrie

OUENUM Guillaume David C. Gynecoloqie

SISSOKO Souleymane Jacques A. Anasthasls-Reanirnation

Mlle SONAN Affounda Neurologie

M. T ANAUH Yves Raymond Chirurgie thoracique

Mlle T ANOH Amenan L. Gynecologie-Obstetrique

M. TOTO Amani Medecine Interne

Mlle TOURE Manaqbs Pediatrie

M. VARLET Guy Gervais Aka Chirurgie Generale

Mlle VILARSCO Brigitte Emma Anesthesle-Beanlrnation

M. YANGNI-ANGATE Koffi Chirurgie Cardiaque

Mlle YAPI Chia Paulette Neurologie

Mme YAPO-KOUASSI F. Cardiologie Medlcale

M. YAPOBI Yves Rene Anestnesle-Beernmatton

Mme YOBOUET-YAO Pauline Dermatologie

Mme YOFFOU-LAMBIN L. Ophtalmologie

ASSISTANTS DE FACUL TE - CHEFS DE BIOCLINIQUE DES HOPITAUX

MM. ACHY Ossey Bertin Biophysique Radiologie

ABISSE Agba Immunologie et Hematologie

Mme ADO-ADO-MENSAH Marie-Isabelle Histologie

Mme BASSIMBIE-DANHO Jeannette Immunologie et Hernatoloqie

MM. D'HO,RPOCK Ahoua Anatomie-Pathologique

DAH Cyrille Serge: Physiologie

DIE Kacou Henri Maxime Pharmacologie Clinique

DIOMANDE lsidore Anatomie-Pathologique

DJESSOU Sasse Prosper Biochimie

EDDOH Vincent Bacterioloqie-Vlroloqie

Mme ETTE-DIENG Elisabeth Anatomie-Pathologique

Mme FAYE Yaobla Hortense Bacterioloqie-Viroloqle

MM. MEITE Mari Immunologie et Hernatoloqle

SANOGO Sidi Samba Histologie-Embryologie-Cytogenetique

SANOGO lbrahima Immunologie et Hernatoloqle

SEKA Seka Joseph Immunologie et Hernatoloqle

Mme SYLLA-KOKO Fatoumata Djim Bacteriologie-Virologie

MM. TUO Nalourgo Physiologie

Y AO T outoukpo Immunologie et Hernatoloqle

YAO Jean-Claude Pharmacologie

ASSISTANT MONO-APPARTENANT

M. N'KO Marcel Biochimie

CHARGES DE COURS

MM. BOGUI Vincent

KOFFI Philippe

RANCUREL Rene

Physique

Chimie

Mathernatiques

II DEDICACES ··· 11

Je dedie cette these ...

II

AU SEIGNEUR DES SEIGNEURS !

Si Yahve ne biuit la maison,

en vain peinent les btuisseurs ;

si Yahve ne garde la ville,

en vain la garde veille.

/

III

A TOUS CEUX QUI M'ONT AIDE A REALISER CE REVE D'ENFANT, MA RECONNAISSANCE LA PLUS PROFONDE

A mes tres chers parents, pour leur soutien inconditionnel taut au lang de ces neuf annees.

A mes grands parents, oncles, tantes, freres, soeurs, cousins, cousines, amis et amies pour leurs perpetuels encouragements.

AMAX ...

L 'amour ne se repose jamais !

Saint Maximilien KOLBE

AM. CHANEL

M. TOURE BAKARY

M. ANGATE YANGNI ANTOINE

M. EITE AMBROISE

M. EITE MARCEL

MME DREESEN ALICE

IV

A tous ceux dont Ia precieuse contribution a permis Ia redaction de cette these, mes plus sinceres remerciements

Au personnel de /a DCGTx et taut paniculierement :

Mr. Ph. SEREY-EIFFEL, Directeur General

Mr. COHU Francois

Mr. COUILLAUD Michel

Mr. DE Isaac

Mr. BLA Toh

Mr. MANOUAN Herve

Mr. Jeanty

Mme A YEKI Francoise

Mlle GONNE Apolline

Mlle ELOGNE Agnes

Mlle BAKAYOKO Mariam

Mr. CAMARA Aba

Mr. KRA Koffi

Au personnel du Ministere de la Sante et taut particulierement :

Mr. BERTHOMET

Mr. N'CHO

Au personnel de l'Institut de Cardiologie d'Abidjan et tout paniculierement :

Prof COUUBALYOUEZZIN

Mr. SILUE Charles

V

Au personnel du CHU de Cocody

Au personnel du CHU de Treichville

Au personnel du CHU de Yopougon et tout particulierement :

Mr. WOLF

Mr. GAUZE

Mlle AMANGOUA

Au personnel de la Formation Sanitaire Urbaine d'Abobo-Nord et tout particulierement :

Madame DJEDJE

Au personnel des centres de sante de MONGA et de MONTEZO

VI

A NOS MAITRES ET JUC ES

VII

A MONSIEUR LE PROFESSEUR GUESSENND KOUADIO GEORGES,

PRESIDENT DU JURY DE THESE

Professeur Titulaire de Sante Publique et Medecine Sociale a la Faculte de Medecine,

Chef du Medecine des Collectivites a l'Institut National de Sante Publique, Ex-Directeur de la Sante Publique et de la Population,

Depute a l'Assemblee Nationale,

Commandeur de l'Ordre de la Sante Publique,

Chevalier de la Legion d'Honneur,

Officier des Palmes Academiques.

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE Monsieur le Professeur MANLAN KASSI LEOPOLD

Directeur General de la Sante et de la Protection Sociale.

A Monsieur le Professeur BAKAYOKO Adama

Doyen de la Faculte des Sciences Economiques

A Madame le Professeur TIMITE Marguerite

Les mots me manquent pour vous exprimer ma tres prof onde reconnaissance.

VIII

SOMMAIRE

INTRODUCTION Page 1

PREMIERE.PARTIE: PRESENTATION DU SYSTEME ACTUEL DE RECOUVREMENT DES COUTS DES SOINS DE SANTE 6

1.1 - LES MOYENS DE RECOUVREMENT DES COUTS 9

I.1.1- LA FACTURATION DES PRESTATIONS DE SOINS 9

I.1.1.1 - Mode de calcul des tarifs 9

I.1.1.2 - Comparaison des tarifs entre les differents niveaux sanitaires 11

I.1.2 - LA VENTE DE MEDICAMENTS PAR LA P.S.P. : LE PLAN F.E.D. 13

I.1.2.1 - Description du plan

I.1.2. l.a - Les objectifs du plan F.E.D.

I.1.2.1.b - La mise en oeuvre du plan F.E.D.

I.1.2.1.c - L'organisation du systerne de ventes

13

13

14

15

1.2 - L'ORGANISATION DU RECOUVREMENT DES COUTS

I.2.1- LE CADRE REGLEMENTAIRE

I.2.2- L'ORGANISATION PRATIQUE DU RECOUVREMENT DES COUTS

I.2.2.1 - Au niveau des prestations de soins

I.2.2.1.a - Aux C.H. U. de Cococdy et de Treichville

I.2.2.1.b - Au C.H.U. de Yopougon

I.2.2.1.c - A l'Institut de Cardiologie d' Abidjan

I.2.2.1.d - Au niveau de la formation sanitaire d'Abobo-Nord

I.2.2.2 - Au niveau de la vente de rnedicaments

1.3 - LES TAUX DE RECOUVREMENT DES COUTS

16

16

18

18

18

19

20

22

23

26

OEUXIEME PARTIE: LES OBSTACLES A UN RECOUVREMENT OPTIMAL DES COUTS ET LES SOLUTION$ ENVISAGEABLES 29

11.1 - LES PROBLEMES DE GESTION 30

II.1.1- LA GESTION FINANCIERE 30

II.1.1.1 - Les problernes d'organisation de la collecte des recettes et les solutions possibles

II.1.1. l.a - Les problernes observes

II.1.1. l.b - Les solutions proposees

II.1.1.2. - Les problernes observes au niveau du contröle des recettes et les solutions possibles ·

II.1.2- LA GESTION DU PERSONNEL

11.2 - LE PROBLEME DE LA SOLVABILITE DES USAGERS

II.2.1 - LES PROBLEMES OBSERVES

II.2.2 - APPROCHES POSSIBLES AU PROBLEME DE LA SOLVABILITE DES USAGERS

30

30

32

34

38

42

42

48

CONCLUSION 52

BIBLIOGRAPHIE 55

ABREVIATIONS

A.C.O.D.E.S.S.

B.G.F.

B.S.I.E.

Association pour la Cooperation et le Develop­ pement des Structures Sanitaires.

Budget General de Fonctionnement

Budget Special d'Investissement et d'Equipe­ ment

B.S.S.R.

B.W.

C.A.A.

C.H.R.

C.H.U.

E.C.B.U.

E.C.G.

E.P.N.

F.E.D.

F.R.A.R.

Hl

H2

I.C.A.

I.N.S.P.

N.F.S.

P.A.N.A.S.

P.S.P.

S.A.M.U.

Base de Secteur de Sante Rurale

Bordet - Wasserman

Caisse Autonome d' Amortissement

Centre Hospitalier Regional

Centre Hospitalier Universitaire

Examen Cyto-Bacteriologique des Urines

Electrocardiogramme

Etablissement Public National

Fonds Europeen de Developpement

Fonds Regional d' Amenagernent Rural

Höpital de type 1

Höpital de type 2

Institut de Cardiologie d' Abidjan

Institut National de Sante Publique

Nurneration Formule Sanguine

Plan d' Assistance aux Non-assujettis Sociaux

Pharmacie de la Sante Publique

Service d' Assistance Medicale d'U rgence. ·

II INTRODUCTION

- Le financement du secteur public de sante en Cöte d'lvoire

Entre 1985 et 1990, le budget total du Ministere de la Sante Publique et de la Population

est passe de 30,098 milliards de F CFA a 42,496 milliards de F CFA, soit une augmentation de plus de 41 %, correspondant a une variation annuelle moyenne d'environ 8 %.

Une analyse plus poussee des chiffres revele neanmoins que cette importante hausse est essentiellement due a la forte progression des budgets d'investissement, notamment entre 1987 et 1988. En effet, la part du BSIE qui ne representait que 3,4 % du budget general de la saute en 1986, est passee a plus de 10 % en 1986 et a pres de 30 % de ce budget en 1987, puis a dirninue progressivement jusqu'en 1990 sans toutefois atteindre le seuil de 10 %. Le BSIE Sante a ainsi subi une variation annuelle moyenne de plus de 94 % entre 1985 et 1990 tandis que pour la merne periode le BGF sante n'a augmente que de pres de 5 % par an en moyenne.

Ce dernier point est particulierernent important car il dernontre la nette insuffisance des depenses recurrentes induites par les investissements entrepris, et par consequent, l'insuffi­ sance des ressources financieres du secteur.

Par ailleurs, le taux: de croissance dernographique qui est de plus de 3 % par an, freine de rnaniere sensible l'effort financier consenti en matiere de sante. En effet, les depenses publiques de sante qui s'elevaient a 3.046 F CF A par habitant en 1985 sont passees a 3.274 F CFA par tete en 1988 puis a 3.142 F CFA par tete en 1990, ce qui correspond a une evolution de 3 % seulement pour une periode de 5 ans. Si l'on tient campte du taux: d'inflation qui etait de 5 % en moyenne pendant cette merne periode, on constate que la depense de sante par habitant a baisse en termes reels d'environ 2 % entre 1985 et 1990.

2

Tableau 1 Evolution des budgets de Ja sante de 1985 a 1990

En millions de F CFA

BSIE SANTE a/ ANNEES B.G.F. SANTE BSIE SANTE TOTAL 1 : -------------

BGF + BSIE S. TOTAL 1

1985 29.085,3 1. 013, 0 30.098,3 3,4 %

1986 31.068,8 3.603,0 34.671,8 10,4 %

1987 34.275,8 13.652.0 47.927,8 28,5 %

1988 34.790,8 10.180,0 44.970,8 22,7 %

1989 37.016,1 5.631,5 42.647,6 13,3 %

1990 36.337,3 6.159,0 42.496,3 14,5 %

.

Source : Ministere de Ja Sante Publique et de Ja Protection Sociale. a/ : Part du BSIE sante dans le budget total de Ja sante.

L'analyse de la structure du budget de fonctionnement de Ja sante montre que Ja faiblesse des moyens financiers de ce secteur a affecte en particulier les depenses en medicaments,

En effet, comme Je montre le tableau suivant, alors que le budget de Ja sante consacre aux depenses de personnel augmentait de 6 % entre 1987 et 1989, les depenses en medicarnents subissaient au contraire une baisse de pres de 2 % pour la merne periode.

Tableau 2 : Budget de Ja sante : depenses en personnel et en medicarnents ( en milliards de FCF A)

RUBRIQUE PERSONNEL MEDICAMENTS

ANNEE

1987 25,32 1,57

1988 26,17 1,43

1989 26,93 1,53

Source Banque Mondiale

3

Si l'on tient compte de l'evolution de l'indice des prix des rnedicarnents qui a subi une hausse de plus de 3 % entre 1987 et 1989, et du taux de croissance demographique qui etait d'environ 3 % par an pour cette rnerne periode, on constate que cette baisse des depense , e n

medicaments est plus importante encore.

Le tableau 3 illustre, de maniere eloquente, le besoin croissant du secteur sanitaire en mauere de rnedicaments, En effet, la part des subventions accordees ne represente en

moyenne que 30 % des besoins estimes par an.

Tableau 3: Evolution du budget de la Pharmacie de la Sante Publique (PSP) entre 1985 et 1990 (en milliards F CFA)

ANNEES PREVISIONS SUBVENTIONS s BUDGETAIRES = P ACCORDEES = S ---

p

1985 5,313 2,200 41,4 %

1986 5,000 1,164 23,2 %

1987 6,000 1,780 29,6 %

1988 5,200 1,430 27,5 %

1989 6,498 1,929 29,6 %

1990 5,514 - -

Source : Rapport sur le budget de la PSP

Ce besoin de financement croissant du secteur de la sante a eu pour consequence une desaffection des formations sanitaires primaires et secondaires avec pour corollaire la surpopulation des formations de type tertiaire ( C.H.U. de Cocody et de Treichville ).

Au niveau de l'equipement des structures existantes, on constate une degradation des infrastructures et de frequentes ruptures de stock de rnateriel. Quant aux nombreux centres construits dans le cadre du programme F.R.A.R., la plupart attendent d'etre equipes en

rnateriel pour commencer a fonctionner.

Tout ceci se traduit par une dernobilisation du personnel de la sante, ce qui ne fait

qu'ajouter a l'inefficacite du secteur.

4

A titre d'exemple, Ja Cöte d'Ivoirc classee dans les econornies a revenu interrnediaire, a des indicateurs sanitaires tres souvent · nferieurs a ceux des pays a faible revenu. L'esperance de vie qui y etait de 52 ans en 1987 ctait pour la merne annee de 54 ans au Liberia et au Ghana, pays a faible revenu. Le taux de mortalite infantile qui y etait de 98 pour rnille en 1987 etait superieur a celui du Ghana . .;t du Liberia qui avaient des taux respectifs de 92 et 89 pour rnille.

Cette situation a arnene les autorites ivoiriennes a mettre sur pied un Programme de Valorisation des Ressources Humaines dorrt l'un des objectifs est la recherche de nouvelles sources de financement du secteur san i taire.

Une des sources de ce financernent pourrait etre constituee par Ja participation des populations, ceci pour deux raisons :

1) le recouvrement des coüts des soins de sante dans les formations sanitaires est prevu dans !es textes depuis 1958 ;

2) chaque habitant depensait dejä pour sa sante 3 855 F CFA en 1985, soit 50 % des depenses annuelles de sante pax habitant.

Le recouvrement des coüts des soins de sante par la participation des populations est donc autorise et a dejä debute dans les E.P.N. : les C.H.U., le S.A.M.U., l'Institut Raoul FOLLEREAU, l'I.N.S.P. Ce systerne Je recouvrement merite cependant d'etre analyse afin d'obtenir des enseignernents utiles pour son eventuelle amelioration et surtout son eventuelle generalisation a l'ensemble du reseau -anitaire du pays .

. But de l'etude

N otre etude comprendra 2 volets :

1) la description du systerne actuel de recouvrement des coüts des soins de sante dans les formations sanitaires publiques;

2) dans une seconde partie, nous analyserons !es principaux obstacles a un recouvrement optimal des coüts et deterrninerons les ameliorations possibles a apporter a ce systerne.

5

PREMIERE PARTIE:

PRESENTATION DU SYSTEME ACTUEL DE RECOUVREMENT DES COUTS DES SOINS DE SANTE

Historigue du recouvrement des couts

La participation des populations au financement de leurs soins de saute est non seulement un concept largement admis dans la societe traditionnelle africaine, mais est, de plus, prevue dans les textes officiels.

En effet, la deliberation N° 215-57 AT de l' Assemblee Territoriale de la Cöte d'Ivoire datant du 6 Fevrier 1958, stipule a l'article 12, que des "honoraires" pour examens et soins aux "malades externes" seront percus et que "la formation en assure le recouvrement".

L'article 13 de cette deliberation precise que 80 % de ces sommes sont reversees au Tresor et que les 20 % restants sont distribues a parts egales a tous les rnedecins de la formation.

Le 14 Janvier 1960, une circulaire dans laquelle sont precises les tarifs d'hospitalisation et de consultation est promulguee.

En Janvier 1967, le <leeret 67-311 (1) insiste sur les rnodalites du recouvrement en soulignant que "le recouvrement des sommes dues sera poursuivi par toutes voies de droit". Ce <leeret se penche par ailleurs sur Ja destination des recettes qui "sont dans leur integralite, acquises a l'Etat... Aucune quote-part n'est ristournee au personnel".

Enfin, le <leeret du 3 Juin 1977 (N° 77-347) fixe les nouveaux tarifs d'hospitalisation et ajoute que merne les fonctionnaires, les agents temporaires et les cooperants qui "ont droit a la gratuite des consultations et soins medicaux et dentaires" doivent payer les frais d'hospitalisation "par precornpte sur leur traitement ou sur leur pension" gräce a une retenue journaliere (2).

En resurne, nous pouvons donc dire que les autorites ivoiriennes ont, de tout temps, percu la necessite de la participation financiere des populations pour leurs depenses de saute. Elles ont merne prevu un recouvrement des coüts de toutes les prestations : consultations, examens complernentaires et hospitalisation, bien que pendant longtemps, leur tarification soit restee a l'etat embryonnaire et se limitait a l'etablissernent de prix de journee par categorie d'hospitalisation.

(1) Decret n° 67-311 du 11 Juillet 1967 portant modification des regles de fonctionnement des etablisse­ ments sanitaires publics.

(2) Oecret n° 77-347 du 3 juin 1977, fixant les tarifs d'hospitalisation dans les formations sanitaires publiques.

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* Periodes et etablissements choisis

Notre etude portera sur la periode 1985-1991, faute d'information disponible pour les

annees precedentes.

Les etablissernents retenus sont :

au niveau tertiaire :

le C.H.U. de Cocody,

le C.H.U. de Treichville,

le C.H.U. de Yopougon,

l'Institut de Cardiologie d'Abidjan.

au niveau secondaire :

la formation sanitaire d' Abobo-Nord.

au niveau primaire :

le centre de sante de Montezo,

1~ centre de saute de Monga.

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1.1 - LES MOYENS DE RECOUVREMENT DES COUTS

Le recouvrement des coüts des soins de sante s'effectue a l'heure actuelle par le biais de la facturation d'un certain nombre de prestations de soins aux patients et par la vente de medicarnents et de petit materiel.

1.1.1 - LA FACTURATION DES PRESTATIONS DE SOINS

Ce mode de recouvrement a ete Je premier utilise pour augmenter les ressources financieres du secteur de la sante,

Pour recouvrer ses coüts de maniere optimale, une formation sanitaire doit veiller au respect, dans la mesure du possible, d'un certain nombre de principes.

Prernierernent, les coüts des prestations de soins doivent etre evalues afin que les tarifs refletent le plus possible la realite de ces coüts.

Deuxiernernent, les tarifs doivent etre concus de facon a orienter les patients de preference vers le niveau de soins qui correspond le mieux au type de soins qu'ils doivent recevoir.

Troisiernernent, ces tarifs doivent tenir compte du niveau de revenu de la population pour qui a ete concue la formation sanitaire.

Tout au long de ce paragraphe, nous tenterons de voir dans quelle mesure ces principes sont respectes en realite,

1.1.1.1 - Mode de calcul des tarifs

Dans toutes les formations sanitaires etudiees, les consultations font l'objet d'une tarification. Les prix de ces consultations ont ete generalernent fixes de rnaniere empirique, c'est-ä-dire sans evaluation prealable de leurs coüts en personnel et en rnateriel.

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Comme nous le verrons plus loin, il existe neanrnoins, dans certains cas, un souci de prise

en compte du prix de revient de ce type de prestation. Au C.H.U. de Yopougon et au Centre de Sante d'Abobo-Nord par exemple, les consultations effectuees par un specialiste sont .lans

certains cas plus cheres que celles delivrees par un generaliste ou un membre du personnel

para-rnedical.

En matiere d'examens complernentaires, un debut de rationalisation apparait cependant avec la codification des actes selon une nomenclature s'inspirant de la nomenclature francaise. Cette nomenclature est observee a l'heure actuelle dans les trois C.H.U. Au C.H.U. de Cocody et de Treichville par exemple, le B de l'acte de Biologie est cote a 60 F CF A et le R de l'acte de Radiologie a ete fixe a 350 F CF A. A l'Institut de Cardiologie, cette codification a ete effectuee selon la nomenclature francaise mais la nomenclature ivoirienne sera adoptee tres prochainement.

Il est cependant difficile de dire a l'heure actuelle, dans quelle mesure ces tarifs tiennent cornpte du coüt reel de la prestation.

Au niveau de l'hospitalisation, Ja tarification se caracterise par la diversite des modes de facturation. Au C.H.U. de Cocody, le prix de journee ne comprend que les frais d'hötellerie ; en sont donc exclus, les frais relatifs aux medicaments, aux examens, et aux consultations. A \'Institut de Cardiologie et au C.H.U. de Yopougon par contre, le paiement du prix de journee donne droit aussi aux medicaments, aux examens et aux consultations.

Le souci de tenir campte du coüt reel de l'hospitalisation dans l'etablissernent des tarifs d'hospitalisation s'observe a 2 niveaux. D'une part, les tarifs sont differents selon la categorie d'hospitalisation et donc, en principe, selon la qualite des services procures en rnatiere d'hötellerie. D'autre part, il existe a l'heure actuelle dans \es 3 C.H.U., des tentatives d'estimation des coüts de l'hospitalisation en fonction du type de pathologie.

Au C.H.U. de Yopougon par exemple, des forfaits ont ete fixes pour certaines interventions telles que l'appendicectomie, la eure de hernie etc ... Au C.H.U. de Cocody, le service des Urgences, apres evaluation du coüt en rnedicarnents d'interventions courantes, met en vente des sachets de medicarnents dont le prix varie en fonction de leur coüt reel,

En resurne, il sera tres difficile de deterrniner dans quelle mesure les tarifs fixes permettent un recouvrement satisfaisant des coüts tant qu'une etude n'aura pas estirne le coüt reel des prestations de soins.

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1.1.1.2 - Comparaison des tarifs entre les difTerents niveaux sanitaires

Le tableau 4 ci-apres donne les differents tarifs par etablissement et par type de prestation.

Le secteur primaire y est illustre par les centres de saute de Monga et de Montezo, le secteur secondaire par la formation sanitaire d'Abobo-Nord et le secteur tertiaire par les C.H. U. et l'Institut de Cardiologie.

Tableau 4 : Tarifs en vigueur dans les formations sanitaires publiques ( en FCF A)

FORMATION CENTRE C.H.U. C.H.U. INSTITUT ABOBO- DE COCODY YOPOUGON CARDIO. NORD SANTE

DE MONGA ACTES

1.500 2.000 8.000 500 300 CONSULTATION 3.000** 5.000*** 1.500*

HOSPITALISATION categorie 1 5.750 40.000 60.000 - -

2 2.500 25.000 50.000 - - 3 2.000 10.000 - - -

EXAMENS COM- B = 60 B = 100 - PLEMENTAIRES

R = 350 R = 500 - Labo : - NFS 1. 200 2.000 9.000 1. 000 - - Alb. suc. 1/ 240 400 1.000 500 - - FS 2/ 1. 500 2.500 2.500 200 - Radio : - Poumons face 4.200 6.000 8.000 2.500 - - Clavicule 2.800 4.000 1.000 2.000 - Autre : ECG 5.000 5.000 8.000 -

Source: Resultats d'enquetes dans les formations sanitaires

1/ Albumine - sucre 2/ Frottis sanguin. * : Consultation par un medecin = Gynecologie,

Medecine. ** : Patient issu d'une formation sanitaire privee.

*** ! Consultation par un specialiste.

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Les tarifs de consultation et d'examens cornplernentaires sont en moyenne plus faibles dans le secteur secondaire que dans le secteur tertiaire.

Au Centre de Sante d'Abobo-Nord, pour !es examens complernentaires choisis (cf. tableau 4), !es prix sont d'environ 45 % moins eleves que ceux du C.H.U. de Cocody (500 F CFA contre 1.500 F CFA au C.H.U.) ; par contre le prix de la consultation de Gynecologie parait eleve pour une formation sanitaire de ce type (1.500 F CFA comme au C.H.U. de Cocody).

Au niveau tertiaire, il existe de fortes disparites entre les tarifs, pour une merne prestation. En ce qui concerne l'hospitalisation, la comparaison entre etablissernents est assez malaisee car certains pratiquent la formule du forfait "tout compris" tandis que d'autres ont des prix de journee n'incluant que les frais d'hötellerie. Par contre, tant au niveau des consultations que des examens cornplernentaires, on constate que l'Institut de Cardiologie pratique !es tarifs les plus eleves. Ceci peut s'expliquer par le fait qu'il s'agit d'un etablissernent tres specialise et ayant donc des coüts de fonctionnement plus eleves que ceux des autres centres. C'est ainsi que Je prix de la consultation y est 60 % plus eleve qu'au C.H.U. de Yopougon (tarif a 5.000 F CFA) tandis que les examens complernentaires (cf. tableau 4) y

·sont 2 fois plus chers que dans ce C.H.U.

Au niveau des C.H.U. qui offrent, en principe, des prestations de niveau assez sirnilaire eu egard a Ja specialisation des soins, les tarifs pratiques a Cocody et Treichville sont pratiquement identiques. En revanche, ceux du C.H. U. de Yopougon sont d'environ 35 % (la consultation) a 60 % (examens biologiques) plus eleves que ceux des 2 autres C.H.U.

Ceci pose le problerne de la vocation reelle de ce C.H.U., construit a l'origine pour desengorger les 2 autres et de la necessite d'harmoniser leurs tarifs en raison de l'identite des cornpetences en leur sein.

Par ailleurs, alors que toutes les etudes relatives au recouvrement des coüts des soins de sante dans les pays en voie de developpernent montrent que l'un des criteres majeurs dans le choix d'une formation sanitaire par rapp?rt a une autre, est la proxirnite de ce centre du lieu d'habitation du patient, il est difficilement concevable qu'un malade habitant Yopougon soit contraint, faute d'argent, de traverser une partie d' Abidjan pour se faire soigner, ou parfois merne de differer cette depense, alors qu'il existe une formation sanitaire adequate dans son quartier.

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En resurne, dans les formations sanitaires etudiees, les tarifs sont relativement bien differencies par niveau de soins ; cela permet de respecter le systerne d'orientation-recours, c'est a dire de permettre au malade de choisir la formation sanitaire la mieux adaptee pour

son type d'affection.

En revanche, il est assez difficile de tirer des conclusions sur la prise en compte du niveau de revenu des populations dans l'elaboration des tarifs. Au centre de saute d' Abobo-Nord oü les prix sont, d'une rnaniere generale, plus bas que ceux des C.H.U. et de l'Institut de Cardiologie, on peut se demander si cet etat de fait ne resulte pas plutöt du respect du principe d'orientation-recours, que de l'evaluation du niveau de vie de la population de l'une des plus pauvres communes d'Abidjan. Au C.H.U. de Yopougon, situe lui aussi dans une commune pauvre par rapport a celle de Cocody par exemple, le niveau de revenu de la population n'a de toute evidence pas constitue un critere dans le choix des tarifs.

Le principe de la differentiation des tarifs entre les differents niveaux sanitaires est donc relativement bien respecte dans les centres etudies. En revanche, la prise en compte du niveau de revenu des populations ä qui sont destinees les formations sanitaires construites, est encore loin d'etre realisee,

1.1.2 - LA VENTE DE MEDICAMENTS PAR LA P.S.P.: LE PLAN F.E.D.

1.1.2.1. - Description du plan

1.1.2.1.a - Les objectifs du plan F.E.D.

Depuis le debut des annees 80, le systerne sanitaire public ivoirien est caracterise par le manque chronique de medicarnents. En effet, comme l'indique un rapport sur le budget de Ja Pharmacie de la Sante Publique (1) les besoins des formations sanitaires en rnedicarnents n'ont pu etre cornbles qu'ä hauteur d'environ 30 % entre 1987 et 1990. De 1983 ä 1990, la subvention accordee a subi une baisse de 37 % en valeur absolue.

Cette forte diminution des subventions ainsi que l'importance des arrieres de la P.S.P. vis­ ä-vis de ses fournisseurs ont entraine la rnefiance de ces derniers et ont conduit les responsables du Ministere de la Sante ä rechercher des solutions ä cette crise.

(1) Rapport sur le budget de la Pharmacie de la Sante Publique.

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C'est ainsi que dans Je cadre du Vlerne F.E.D., et plus precisernent du Programme Sectoriel d'lmportation (P.S.I.), le F.E.D. a mis 5,5 milliards de F CFA a Ja disposition de la Pharmacie de Ja Sante Publique qui ont servi :

pour le paiement des arrieres de la P.S.P. et des formations sanitaires (C.H.U.,

Institut de Cardiologie) ;

pour la renovation des magasins de stockage, l'achat de rnateriel informatique et Ja formation du personnel, au profit de la P.S.P., des C.H.U. de Cocody et de Treichville ;

pour l'achat de rnedicarnents par la P.S.P.

L'objectif principal du plan F.E.D. est donc la couverture des besoins en medicaments et en petit rnateriel de l'ensemble des formations sanitaires du pays a tous les niveaux de soins.

1.1.2.1.b - La mise en oeuvre du plan F.E.D.

Plusieurs criteres ont guide les planificateurs dans la reorganisation de la fourniture en

medicarnents :

1) Les medicarnents disponibles dans !es etablissernents publics de soins devaient avoir un bon rapport coüt-efficacite et surtout etre sans risques pour Je consommateur.

Pour repondre a ces criteres, un appel d'offres international restreint a ete lance ; les laboratoires retenus devaient faire Ja preuve que !es medicaments livres etaient effectivement consornmes dans leur pays d'origine ; selon !es responsables de l'elaboration de ce plan, !es medicarnents generiques ont ete en majeure partie ecartes par mesure de prudence.

Par ailleurs, pour repondre au souci d'econornie, !es prix proposes par les fournisseurs ont permis de fixer des prix P.S.P. 40 a 90 % moins eleves que ceux des pharmacies privees.

2) Le respect de la pyramide des soins et l'accent mis sur les soins de sante primaires ont permis l'elaboration d'une liste de 258 rnedicaments essentiels, puis de 5 listes limitatives pour chaque niveau de soins :

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* liste A = C.H.U. et C.H.R. 258 medicame nts

* liste B = H1 et H2 160 medicarnents

* liste C = Bases de secteur de sante rurale 89 medicarnents

* liste D = Centres de Sante ruraux et urbains 88 rnedicarnents

* liste E = Caisses a Pharmacie villageoises 20 rnedicarnents

3) Les besoins en medicarnents des formations sanitaires doivent etre, au bout d'une certaine periode, entierernent couverts.

Un systerne de recouvrement du coüt du rnedicament a donc ete elabore afin d'atteindre cet objectif dans les plus brefs delais.

1.1.2.1.c - L'organisation du systeme de ventes

La P.S.P. fournit des medicaments a un prix hornologue sur tout le territoire aux E.P.N. hospitaliers, sur la base de leurs budgets, et aux B.S.S.R., sur la base des subventions qui leur sont accordees. Ces bases de secteur sont responsables de Ja repartition des stocks entre les H1, H2, les Centres de Sante ruraux et !es Caisses a Pharmacie villageoises.

La vente des medicarnents de Ja P.S.P. aux differentes formations se fait avec une marge de 20 % tandis que les etablissernents sanitaires les revendent au public avec une marge de 10 %. Les differentes marges doivent couvrir les frais de distribution, les eventuelles cessions gratuites de medicaments aux indigents et les divers irnprevus (pertes, etc ... ).

Il faut preciser que malgre l'etablissernent de ces marges, les prix de vente au public sont inferieurs, d'environ 40 a 90 %, a ceux pratiques par les officines privees,

Au sein des formations sanitaires, la distribution des medicaments obeit a certaines regles en fonction des niveaux de soins :

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au niveau des etablissernents hospitaliers, !es medicarnents sont vendus uniquement aux malades hospitalises, ceci dans le but de ne pas entraver le bon fonctionnement des otficines privees dont la principale source de revenu provient de la veruc de

medicarnents aux patients externes ;

au niveau des centres de soins de sante primaire, !es medicarnents sont vendus aux malades ambulatoires en fonction de leurs besoins, et si possible, de maniere

fractionnee afin d'en reduire encore !es coüts ;

enfin, la gestion des recettes issues de la vente des medicarnents est fonction du statut

juridique de l'etablissernent :

* les E.P.N. (C.H.U, I.C.A.) reversent chaque mois les recettes provenant de la facturation des medicarnents aux malades et aux divers services, dans un campte C.A.A. destine aux versements des budgets rnedicaments et aux reversements a la P.S.P. Celle-ci ne reapprovisionne !es E.P.N. qu'ä concurrence des reversements effectues,

* pour les B.S.S.R. et les etablissernents dont elles dependent qui ne beneficient pas de l'autonomie financiere, "des regisseurs de r_ecettes" (nornmes par le Ministere de la Sante) gereut les comptes de recettes au nom de la P.S.P. Ces recettes, sont comme precedernrnent, reversees au campte P.S.P. de la C.A.A.

Tous ces mouvements de fonds sont saus le contröle etroit du F.E.D. qui contresigne chaque cheque.

1.2 - L'ORGANISATION DU RECOUVREMENT DES COUTS

1.2.1- LE CADRE REGLEMENTAIRE

Deux types d'etablissernents peuvent etre distingues, sur le plan reglernentaire, en matiere de recouvrement des coüts.

Le premier type de formation sanitaire est constitue par les E.P.N.: le S.A.M.U., l'Institut Raoul Follereau, l' I.N.S.P., la P.S.P. et !es 3 C.H.U. Ces E P.N. sont dotes de la personnalite civile et de l'autonornie financiere. Les textes reglernentant leur fonctionnement prevoient des

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structures permettant le recouvrement de leurs coüts. Ces etablissernents ont ainsi a leur disposition un Agent Comptable ayant ou non saus sa responsabilite, des regisseurs de recettes. Les sommes collectees sont reversees dans Je campte de depöt de l'etablissernent ouvert au Tresor ou a la C.A.A. C'est le cas des 3 C.H.U. et de l'Institut de Cardiologie. Ces textes precisent aussi !es responsabilites en matiere de tarification : !es tarifs des prestations sont fixes par le Directeur de la Formation Sanitaire apres soumission a la Commission Consultative de Gestion et avis de la Commission Medicale Consultative du dit etablissernent.

Le deuxierne type d'etablissernent habilite a effectuer un recouvrement de ses coüts est represente par les etablissernents sanitaires ne faisant pas partie du groupe des E.P.N. A la difference des E.P.N., la reglernentation du recouvrement des coüts pour ces formations est extremernent pauvre. Ne jouissant pas de l'autonomie financiere, leurs recettes sont "dans leur integralite acquises a l'Etat" (1), or, bien qu'autorisees a collecter des recettes, les formations sanitaires non-E.P.N. ne disposent pas en realite de regisseurs de recettes et ne peuvent donc effectuer de recouvrement de coüts dans les faits. Par ailleurs, "les tarifs d'hospitalisation et redevances divers" dans !es etablissernents publics sanitaires non-E.P.N". sont fixes par artete conjoint du Ministre charge des Finances et du Ministre de Ja Sante PubJique et de la Population" (2).

Ces tarifs, seJon l'article 11 du rnerne decret "couvrent l'hebergernent, J'aJimentation, !es soins, examens, traitements et medicarnents de toutes natures prescrits par !es medecins de l'etablissernent" et sont pour certains actes, soumis a Ja nomenclature dressee par Je Ministre de Ja Sante.

U n certain nombre de formations de ce deuxierne type pratique en realite une gestion de fait puisqu'elles ne disposent pas de regisseurs de recettes. A Ja formation sanitaire urbaine d'Abobo-Nord par exempJe, I'econorne, charge theoriquernent de l'engagement et de Ja verification des depenses, recueille !es sommes collectees par certains membres du personnel de Ja formation et les depose sur un campte bancaire, ce qui constitue une "infraction" aux regles de fonctionnement de ces formations dont les recettes devraient etre reversees au Tresor.

(1) Article 17 du decret n° 67-311 du 11 Juillet 1967.

(2) Article 6 du decret n° 67-311 du 11 Juillet 1967.

17

1.2.2 · L'ORGANISATION PRATIOUE DU RECOUVREMENT DES COUTS

1.2.2.1 · Au niveau des prestations de soins

1.2.2.1.a. Au C.H.U. de Cocody

L'acces des patients y a lieu par 2 entrees contrölees par des gardiens : le service des portes ou "Urgences" et la grande entree, Deux autres entrees sont reservees respectivement au personnel et a la Faculte de Medecine. Cette derniere entree ne fait l'objet d'aucun contröle.

L'acces aux services de consultation se fait sur presentation, a l'entree du C.H.U. de Cocody, d'un bulletin de consultation issu d'une formation sanitaire. Le malade se rend directement dans le service concerne, Oll il prend rendez-vous et s'acquitte des frais de consultation. Un recu lui est alors delivre par le regisseur de recettes affilie a ce service. (Le carnet de recus du regisseur est a 3 volets ; l'un est remis au malade, le deuxierne au service concerne tandis que la souche est conservee par l'administration du C.H.U.).

Les prix des examens complernentaires varient selon que le patient est hospitalise ou non. Lorsqu'il s'agit d'un malade externe, il paie le tarif plein sauf s'il a droit a la gratuite ou a certaines reductions. Les malades hospitalises beneficient d'une reduction d'au moins 20 %, sur tous les examens. Pour un examen revenant a 5.000 F CF A ou moins, ils ne paient que 1.000 F CF A ; pour ceux dont les prix sont superieurs a 5.000 F CF A, ils ne paient que 2.000 F CFA. Le reglernent des frais d'examens s'effectue la encore dans les services concernes Oll sont installes des regisseurs de recettes qui delivrerit le merne type de recus qu'en consultation.

Enfin, au niveau de l'hospitalisation, on distingue 2 volets :

les Urgences;

l'hospitalisation proprement dite.

Aux U rgences, tous les patients doivent en principe subir un examen prealable effectue par un medecin charge de les orienter vers les differentes U rgences : Pediatrie, Gynecologie, Medecine, Chirurgie. Un guichet se trouve a ce niveau et le patient ou sa famille s'acquitte alors d'un forfait destine a lui assurer les premiers soins. Apres 24 heures au plus tard, le patient est autorise .a, sortir ou, au contraire, doit etre hospitalise.

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Tout malade devant etre hospitalise doit se rendre (lui ou un accompagnant) au Bureau des Entrees afin de regler un forfait correspondant a 8 jours d'hospitalisation. Le regisseur de recettes lui delivre alors un recu lui donnant la possibilite d'acheter ses rnedicarnents a la Pharmacie du C.H.U. et de beneficier du tarif reduit pour les examens cornplementaires.

En fin de· journee, chaque regisseur dresse une fiche de recettes et verse les sommes

recouvrees a l' Agence Comptable du C.H.U.

Le systerne du recouvrement des coüts des prestations de soins dans ce C.H.U est donc caracterise par la perrneabilite de l'acces aux services de soins et par la rnultiplicite des points de collecte des recettes situes sur les lieux merne de delivrance des prestations. Au niveau de l'hospitalisation, chaque type de prestation (achat de medicaments, examens complernen­ taires, hebergernent) fait l'objet d'un paiement separe,

1.2.2.1.b - Au C.H.U. de Yopougon

L' entree officielle des mal ad es se fait par deux acces : le service des portes et "l' Accueil" ou "Bureau des Entrees". Dans les faits, il existe plusieurs autres entrees permettant d'acceder directement aux services d'hospitalisation et de consultation en particulier.

Le paiement de toutes les prestations de soins s'effectue au service "Accueil" Oll se trouvent trois guichets : l'un pour les consultations, les deux autres pour les examens et

l'hospitalisation.

Lorsque le patient desire payer l'un de ces trois types de prestations, il se rend au guichet correspondant Oll on lui delivre un recu issu d'un carnet a 3 souches (la prerniere est destinee au service concerne, la deuxierne a la Direction et la troisierne a l' Agence Comptable ). Sur ce ticket sont inscrites les prestations a fournir ainsi que la somme a payer. 11 se rend ensuite a la Caisse Oll il s'acquitte des prestations.

Pour les frais d'hospitalisation, il doit payer un forfait correspondant a 5 jours d'hospitalisation s'il est hospitalise en Medecine, ou correspondant a la totalite des frais d'hospitalisation (quelquefois la rnoitie de ces frais, s'il ne peut payer la totalite en une seule fois) s'il est hospitalise dans un autre service par exemple en Chirurgie. A la difference des deux autres C.H.U., a Yopougon, le paiement des frais d'hospitalisation donne droit a la fourniture des medicarnents ainsi qu'aux examens complementaires (sauf s'il s'agit d'un bilan

pre-operatoire pratique de preference en externe).

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Dans le cas particulier du service des Urgences, le recouvrement des coüts est identique a celui des deux autres C.H.U.

Chaque soir, les recettes ainsi que les souches des recus sont remises a l' Agence Comptable ; les fiches de recettes sont deposees chez le Responsable du Bureau des Entrees avec les souches de recus destinees a la Direction. Chaque jour, des rapprochements sont effectues entre les recus, les fiches de recettes et les sommes deposees a l' Agence Cornptable.

Les caracteristiques principales de l'organisation du recouvrement des coüts au C.H.U. de Yopougonsontdonc:

1) la perrneabilite de l'acces a certains services (hospitalisation et consultation notamment) ;

2) la centralisation des paiements avec neanmoins une differentiation entre, d'une part, les guichets charges de relever les prestations et d'evaluer la somme que doit payer chaque patient qui dependent de la Direction et, d'autre part, la Caisse, qui depend de l' Agence Comptable ;

3) la separation bien nette entre les services ou s'effectuent les prestations et le point de collecte des recettes ;

4) l'existence de forfaits, toutes prestations comprises, pour l'hospitalisation.

5) le double contröle des recettes realise d'un cöte par le Bureau des Entrees dependant de la Direction, et de l'autre par l'Agence Comptable.

1.2.1.c - A l'lnstitut de Cardiologie d' Abidjan

On accede a cette formation par 3 entrees, l'une situee dans le bätirnent des consultations et des examens, l'autre situee dans le bätiment administratif et la derniere, la seule faisant l'objet d'un contröle, sise au bätirnent reserve a l'hospitalisation.

Dans cet etablissernent, le recouvrement des coüts s'effectue a 3 niveaux:

les consultations et les examens complernentaires autres que les examens biologiques (E.C.G., Doppler, Echocardiographie etc ... ) ;

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les examens biologiques ;

l'hospitalisation.

Pour la consultation et les examens, chaque patient se rend au service "Accueil" et recoit

des tickets de couleur differente selon la prestation de soins dont il doit beneficier. Ces tickets sont issus d'un carnet de recus subdivises en 3 parties dont l'une est remise au malade, Ja Zerne au medecin et la 3eme conservee par l' Administration. Ils sont delivres par l'Infirmier

Major du service.

Le patient s'acquitte alors des frais de consultation et/ou d'examens aupres d'un caissier qui appose le cachet "Paye" sur son recu. Ces recus sont ensuite agrafes aux dossiers des malades et le taut est depose dans les differentes salles de consultation et d'examens par un membre du personnel. Chaque patient est appele a tour de röle par le medecin.

· Chaque apres-rnidi, le Comptable collecte les recettes ainsi que les recus et signe la fiche de recettes etablie par le Caissier. Des rapprochements periodiques ont lieu entre les sommes versees, les totaux des fiches de recettes et les souches de recus.

Le recouvrement direct des coüts pour les examens biologiques ne concernent que les malades externes, puisque les patients hospitalises paient un forfait couvrant a la fois les frais d'hötellerie, ceux des medicarnents et des examens complernentaires. Les examens sont payes au Chef de service, a son adjoint ou a l'Infirmier Major, contre delivrance d'un ticket a 3 volets dont l'un est remis au malade et les 2 autres respectivement a l' Administration et aux Archives du laboratoire. Taus les jours une fiche de recettes est redigee et remise a l' Agent Comptable. Ces procedures font l'objet du merne type de contröle financier que les recettes de consultation et d'examens.

Au niveau de l'hospitalisation, il faut distinguer Je cas des Urgences et celui de l'hospitalisation proprement dite.

Taut malade, admis aux Urgences, paie un forfait de 10.000 F CFA couvrant tous les frais relatifs aux premiers soins.

21

Les autres patients admis en hospualisation doivent se faire enregistrer au Bureau des Entrees Oll on leur remet un billet d'höpital mentionnant Je nom de Ja personne n11 de l'organisme a qui sont imputes les depenses d'hospitalisation. Une caution couvrunt k, .rais de journee pendant 15 jours doit etre alors versee, Le cas eche ant, une lettre de prise en charge de l'assureur ou d'une autre societe est deposee,

A l'Institut de Cardiologie, les particularites de l'organisation du recouvrernent des coüts sont les suivantes :

1) la difficulte relative d'acces aux services de soins ;

2) le faible nombre de points de collecte des recettes (trois seulement) ;

3) la differentiation, comme au C.H.U. de Yopougon entre la caisse et le lieu d'evaluation des sommes a payer, tout au moins en ce qui concerne les examens cornplementaires et \es consultations;

3°) la separation beaucoup moins nette qu'ä Yopougon entre les lieux de delivrance des prestations et les lieux de paiement.

1.2.2.1.d - Au niveau de la formation sanitaire d'Abobo-Nord

Une grande entree permet d'acceder a cette formation a l'interieur de laquelle aucun contr61e ne reglernente l'acces des patients aux services de soins.

Les patients doivent en principe tous passer au "Fichier" ou Bureau des Entrees : lä, les nouveaux malades recoivent un carnet de consultation paye 125 F CFA et tous sont inscrits sur un registre.

Dem: guichets centralisent la collecte des paiements. On y calcule au prealable la somme que doit payer chaque malade. Le prernier est situe au Bureau des Entrees Oll I' Agent charge de l'enregistrement des malades, recoit les forfaits pour les consultations au dispensaire (rnedecine generale), en Pediatrie et en Radiologie. Le second guichet est destine au recueil des forfaits pour les examens de laboratoire, les consultations de Gynecologie, les consultations preriatales, celles d'Ophtalmologie, d'O.R.L. et de soins dentaires.

22

Chaque paiement est inscrit sur un carnet de recus a 3 volets ; l'un est remis au malade, l'autre au rnedecin et Ja souche est conservee par l' Administration.

A chaque nouvelle consultation, Ja presentation du carnet de sante au Bureau des Entrees puis au medecin est obligatoire.

Chaque jour, les recettes sont versees a l'Econome qui les depose periodiquernent sur un campte bancaire.

Dans ce centre, plusieurs points ressortent de l'observation de l'organisation du paiement des actes :

1) la perrneabilite de l'acces aux services de soins;

2) tout comme au C.H.U. de Yopougon et a l'lnstitut de Cardiologie, la collecte des recettes s'effectue loin des lieux de delivrance des prestations, ce qui n'etait pas le cas a l'origine. En effet, les rnedecins O.R.L. et ophtalmologues par exemple, collectaient directement les recettes jusqu'ä une periode recente ;

3) il existe aussi dans ce centre, de taille modeste il faut le preciser, un faible nombre de points de collecte.

1.2.2.2 - Au niveau de Ja vente de medicaments

La vente de rnedicarnents, par l'interrnediaire du plan F.E.D., couvre taut le systeme sanitaire public ivoirien. Elle a lieu, par consequent, tant dans les formations dispensant des soins ambulatoires que dans les etablissernents hospitaliers.

La vente de medicarnents, au C.H. U. de Cocody, est assuree par la Pharmacie de l'etablissement.

Deux systernes de vente se cötoient ici : il s'agit, d'une part, de la vente directe de medicarnents aux malades hospitalises, d'autre part, de la vente de medicarnents aux differents services de l'höpital.

23

La fourniture de medicaments aux patients hospitalises a lieu comme suit : Je patient, apres s'etre acquitte de la caution pour les frais d'hötellerie, se voit decerner un recu lui permettant d'acheter les medicarnents a la Pharmacie de l'höpital, a un prix nettement plus avantageux que dans les officines privees.

Chaque ordonnance est redigee par le rnedecin sur un ordonnancier special appartenant au service et mentionnant l'identite du malade, ses numeros de lit et de chambre, l'identite du

medecin et le service auquel il appartient, les medicarnents prescrits ( quantite ).

Le malade ou un accompagnant, muni de l'ordonnancier, doit faire viser l'ordonnance par le Chef du Bureau des Entrees ; il se rend ensuite a la Pharmacie oü lui sont vendus les

medicarnents.

Ce type de vente comporte une variante concernant les malades recus aux Urgences.

Ceux-ci, apres s'etre acquitte d'un forfait de 2.500 F CFA pour les Urgences de Medecine et de· Pediatrie, et de 5.000 F CFA pour les U rgences de Gynecologie et de Chirurgie, recoivent un ticket leur donnarit droit aux rnedicaments indispensables pour les premiers soins. A cet effet, chaque service d'Urgences recoit un stock de medicaments qui lui sera facture. Lorsque ces malades doivent subir une intervention en urgence ( cesarienne, appendicectomie,

laparotomie ... ) ils achetent en plus un paquet de medicaments prepare selon une ordonnance­

type, et depose aux Urgences par la Pharmacie.

Le deuxierne systerne est celui concernant la vente de rnedicaments et leur facturation aux differents services d'hospitalisation. Chaque service dispose ainsi d'un carnet de commande lui permettant de constituer un stock de medicarnents et surtout de petit materiel

medical qu'il est difficile de facturer aux malades. A la fin de chaque mois, une facture est

adressee au service. Cette facture est reglee a la Pharmacie par le C.H. U.

La vente de medicarnents, a la Pharmacie et aux Urgences, est effectuee par des caissiers

affilies a la Pharmacie.

L'ensemble des recettes est reverse au regisseur de recettes de la Pharmacie puis a

l'Agent Comptable du C.H.U. Ce dernier !es depose sur le compte de la Pharmacie du C.H.U.

ouvert a la C.A.A.

Les premiers chiffres relatifs a cette experience concernent l'annee 1991 jusqu'au mois de

Novembre.

24

* Recettes et creances des services : 152.396.233 F CF A

dont:

vente directe aux patients :

- · forfait Urgences:

creances des services :

* Valeur des consommations:

* Solde:

45.736.130 F CFA

56.411.000 F CF A

50.248.603 FCF A

143.180.798 F CFA

9.215.435 F CFA

Au C.H.U. de Yopougon, il n'existe pas de vente directe aux malades. Le forfait

hospitalisation donne droit, en effet, aux medicarnents. Chaque patient hospitalise possede

donc une fiche sur laquelle sont notes tous les medicarnents et petit materiel consornmes. La fa.cturation des medicarnerits par la Pharmacie se fait directernent au service (Urgences ou services d'hospitalisation). Les sommes depensees pour les medicarnents sont cornptabilisees et Iacturees par Ja Pharmacie a l'höpital, Ce dernier reverse l'argent dü a la Pharmacie sur Je compte C.A.A. destine aux medicaments. Pour l'annee 1991, cette somme s'elevait a 313 millions de F CF A.

A !'Institut de Cardiologie, il n'existe pas tout comme au C.H.U. de Yopougon, de vente

directe de medicarnents aux malades. Le prix de journee facture au malade comprend dorre

!es medicarnents. Un systerne de facturation des medicamerits de Ja Pharmacie a !'Institut est en train d'etre mis sur pied afin d'approvisionner le campte de Ja Pharmacie de

l'etablissernent ouvert a la C.A.A.

Au Centre de Sante d'Abobo-Nord, Je recouvrement des coüts par Ja vente de medicarnents n'a pas veritablernent debute, En effet, l'experience actuelle se limite a la fourniture de medicarnents pour !es soins d'urgences, notarnrnent, Ja pose de perfusion. A l'exception d'environ 3 medicarnents et du materiel de perfusion, tous !es autres medicarnents sont fournis gratuiternent aux malades ; pour etre plus precis, leur coüt est inclus dans Je

forfait dorrt ils s'acquittent pour Ja consultation.

Ce mode de recouvrernent permet neanmoins au Centre de reverser regulierernent a Ja

P.S.P., les sommes dues pour !es medicarnents.

La forrnation sanitaire envisage, l'annee prochaine, Ja vente des medicaments prescrits

pour le traitement ambulatoire des patients.

25

Au Centre de Sante de Montezo, irnmatricule a la P.S.P., une experience de financement communautaire d'une mutuelle de sante est en cours. Chaque chef de famille paie un droit d'adhesion annuel de 500 F et une cotisation mensuelle de 200 F qui lui donnent droit (de merne que son epouse et ses enfants de O a 16 ans) a la fourniture de rnedicaments a chaque episode morbide. Les non-mutualistes ne peuvent acheter leurs medicarnents au centre de

sante, saufen cas d'urgence.

Un cornite de gestion gere l'ensemble des recettes qui permettent de reapprovisionner le

stock de medicarnents.

1.3 - LES TAUX DE RECOUVREMENT DES COUTS

L'effort de recouvrement des coüts entrepris dans les formations sanitaires etudiees peut

etre evalue par un indicateur : le taux de recouvrement des coüts, qui sera defini avant d'etre

calcule.

Deux modes de calcul seront retenus pour le calcul de ce taux. Comme l'ecrit le profes­ seur Brunet-Jailly (1), " ... la definition Ja plus simple et la plus interessante du taux de recouvrement est celle selon laquelle il est le rapport entre les recettes effectivement encaissees et la valeur des journees d'hospitalisation fournies par l'höpital, d'apres les tarifs officiels en vigueur". On peut donc, d'une maniere plus generale definir ce taux comme le rapport des recettes effectives et des recettes potentielles de la formation sanitaire etudiee, les recettes potentielles pouvant etre estimees gräce au volume d'activites par type de

prestations et le tarif unitaire de chaque prestation.

Le deuxierne mode de calcul s'inspire de l'etude effectuee par Ronald J. Vogel (2), pour lequel ce taux est constitue par le rapport des recettes effectives de l'etablissement et de son

budget de fonctionnement.

La prerniere rnethode, qui parait beaucoup plus precise, n'a pu etre malheureusement adoptee faute de statistiques fiables et detaillees sur le volume d'activites des centres etudies.

(1) Le recouvrement des coüts dans les h6pitaux du Mali : les premiers pas. In J. Brunet-Jailly.

"Etudes de cas sur le fonctionnement du systäme de sante au Mali", I.N.R.S.P., Bamako, Janvier 1989.

(2) Vogel R.J., Cast recovery in the health care sector, World Bank Technical Paper, number 82.

26

Avant de donner les resultats obtenus gräce a la deuxierne methode, il serait interessant de connaitre quels sont !es taux de recouvrement atteints dans d'autres pays en voie de developpernent et dans une formation sanitaire privee en Cöte d'Ivoire, l'Höpital Protestant

de Dabou.

Comme Je montre une etude de Ja Banque Mondiale, "des projets de sante ... en Sierra­ Leone et au Zaire financent 20 % au moins des coüts de fonctionnement et, au Cameroun,

95 % gräce aux contributions des patients. En Afrique, !es services de sante des missions financent ainsi jusqu'ä 70 % de leurs coüts. Ces exempJes laissent a penser que l'Etat... merne dans des pays pauvres, peut recuperer 15 a 20 % des coüts de fonctionnement des services de sante" (1).

Par ailleurs, l'etude de R. J. Vogel estime que l'Höpital Protestant de Dabou collecte "environ 40 a 45 % de ses depenses totales gräce au paiement des usagers ; le reste de son budget est subventionne par le Ministere de Ja Sante Publique et de la Population et par des Eglises en Europe" (2).

Les tableaux 5A (page ci-contre ), 58 (page suivante) et 6, donnent les taux de recouvre­ ment atteints au niveau des E.P.N. selectionnes et de la formation sanitaire urbaine d'Abobo­ Nord.

Tableau 6: Taux de recouvrement des coüts a la formation sanitaire d'Abobo-Nord

En millions de F CFA

1987 1988 1989 1990 1991

credits notifies 13,9 13,9 11,9 9,8 8,6

Salaires personnel (1) 173,7 173,7 173,7 173,7 173,7

Recettes propres 1,3 2,7 5,9 11,6 30,0 ( 1)

Total B.G.F. 188,9 190,2 191,5 195,1 212,3

Taux de recouvrement = Recettes propres 0,6 1,4 % 3,1 % 5,9 9,- 14,1 % 0

------------------- B.G.F.

(1) Estimations

(1) AKIN, J.S., "Le financement des services de sante dans les pays en developpernent. Un programme de reformes", World Bank Policy Study, p. 32.

(2) Vogel, R.J., Cast recovery in the health care sector, World Bank Technical paper number 82, P. 107.

27

Les tableaux SB et 6 revelent l'an liorution des taux de recouvrement des coüts d'une annee sur l'autre sauf pour l'Institut 1. Cardiologie ou ces chiffres se sont stabilises, Ceci traduit l'effort de recouvrement des eo ; cntrepris ces dernieres annees au niveau du secteur sanitaire public.

Malgre les taux relativement satis .iivants de !'Institut de Cardiologie et du C.H.U. de

Yopougon, la performance du secteur t .rriaire est rnediocre car pour les C.H.U. de Cocody et de Treichville, les taux realises en 1990 narteignent pas 5 % du budget de fonctionnement et les chiffres pour 1991 sont respectiver ient de 9, 1 %, 8,4 % a Cocody et a Treichville. Ces chiffres sont inferieurs aux taux de 15 ~ 20 % du budget de fonctionnement preconises par la

Banque Mondiale et encore plus eloig ~s du taux de 45 % des depenses de fonctionnement realises par l'Höpital Protestant de Dalou.

Au niveau de Ja Formation Sar itaire Urbaine d'Abobo-Nord (voir tableau 6) les ressources propres semblent a prernicre vue elevees puisqu'elles representent 14 % des depenses de fonctionnement. Cependant, il s'agit d'une formation sanitaire de niveau

secondaire qui, de surcroit, n'hospital ,e pas plus de 5 malades par jour et ce plus de 24 heures ; par ailleurs, les centres de sa: -~ des missions collectent en moyenne 70 % de leurs coüts de fonctionnement (1).

La deuxierne partie de cette en ..: -era donc consacree a l'analyse des principaux obstacles a un recouvrement plus effici 11 :e~ coüts au niveau du secteur public de sante ainsi qu'ä la recherche de solutions perrnetta : L

1s: pallier ces difficultes.

(1) Mlnlstere de l'Economie et des Finances. instruction n° 4546-81 MEF-CAB du 11/12/1981 relative aux rnodalites d'application des dispositions du decret N° 81-137 du 18/2/1981 portant regime financier et comptable des E.P.N., article 14.

28

DEUXIEME PARTIE :

LES OBSTACLES A UN RECOUVREMENT OPTIMAL DES COUTS ET LES SOLUTIONS ENVISAGEABLES

L'etude du systerne de la participation financiere des usagers dans les differents

centres de sante a permis de mettre en evidence plusieurs freins a un recouvrement des coüts plus efficace. Les principaux obstacles sont constitues par une insuffisance de rnaitrise au niveau de Ja gestion des ressources financieres et humaines et par les difficultes de paiement des usagers.

11.1- LES PROBLEMES DE GESTION

11.1.1. - LA GESTION FINANCIERE

11.1.1.1 - Les problemes d'or2anisation de Ja collecte des recettes et les solutions possibles

11.1.1.1.a - Les problemes observes

La faiblesse du contröle au niveau des recettes, comme il sera precise ulterieure­ ment, encourage deux types d'irregularites de nature a perturber le recouvrement des coüts :

certains patients peuvent payer !es prestations qu'ils recoivent sans que les recettes ne soient reversees a l'Adrninistration;

une partie des malades peut echapper au paiement des prestations qu'elle re~oit.

Il est, dans le premier cas, tres difficile d'apporter des preuves irrefutables de cet etat de fait, tant qu'une verification minutieuse des souches de recus n'est pas effectuee et cela s'avere encore bien insuffisant quand on sait que dans certains C.H.U. il existe des carnets de recus paralleles.

30

Dans le second cas, plusieurs faits confirment le non-paiement des prestations. Lorsque l'on multiplie le chiffre du volume d'activites par le prix officiel des prestations, on constate, du moins pour les services d'hospitalisation Oll les statistiques sont proches de la realite, qu'une part appreciable des patients ne paie pas. Au C.H.U. de Cocody (voir tableau n° 7) par exemple, les recettes d'hospitalisation pour l'annee 1990 se sont elevees a 47 millions de F CFA. Le taux d'occupation des lits y etant d'environ 100 % et le nombre de journees d'hospitalisation pouvant etre estirne a 234.330 (642 lits* 365 jours), un prix de journee moyen de 2.000 F CFA aurait du permettre de collecter une somrne totale de 468 millions de F CF A, soit pres de 10 fois plus que ce qui l'a ete en realite,

Tableau n° 7: Recettes d'hospitalisation au C.H.U. de COCODY pour l'annee 1990

Journees Prix de Recettes Recettes Taux de

d'hospitalisation journee potentielles effectives recouvre- ment

234.330* 2.000 FCFA** 468,66*** 47,126*** 10 %

Source : Resultats d'enquetes. * = Estimation sur la base de 642 lits avec un taux d'occupation

de 100 %. ** = Prix de journee en 2eme categorie. *** = En millions de FCFA.

On sait en effet que dans les 3 C.H.U. et a l'I.C.A., certains malades hospitalises ne sont jamais enregistres car installes dans un lit par un membre du personnel soignant, sans passer par le Bureau des Entrees. Ils peuvent donc quitter l'höpital sans rien payer. Par ailleurs, l'observation des registres Oll sont inscrits les patients, le type de prestation fournie et la somme a payer, revele que tres souvent ces rubriques sont insuffisamment ou mal remplies et que la somme a payer n'est pas precisee, Enfin, pour beneficier des tarifs avantageux auxquels ont droit les malades hospitalises ou le personnel du centre, des malades empruntent l'identite d'un patient hospitalise ou d'un membre du personnel, ce qui constitue une forme de non-paiement.

II existe sans aucun doute d'autres procedes permettant d'echapper au paiement des prestations, mais cette description n'a pour but que d'illustrer !es faiblesses de l'organisation du recouvrement des coüts.

31

1.1. l. l.b . Les solutions proposees

Afin d'eviter que les sommes collectees ne soient detournees du circuit normal : patient - regisseur de recettes - Agent Comptable, plusieurs mesures peuvent etre

adoptees.

Le service d'accueil doit jouer un veritable röle d'information du patient. 11 doit insister tout particulierernent sur le fait que le malade doit exiger un recu comportant Je detail des prestations ainsi que leur prix afin de contröler la conforrnite des paiements exiges, A cet effet, Jes tarifs des differentes prestations doivent etre affiches au Bureau

des Entrees ainsi que dans les services de soins.

L'information des patients doit aussi preciser les lieux de paiement et les personnes habilitees a collecter les recettes : ces personnes doivent etre aisernent identifiabJes.

Le personnel rnedical et para-rnedical doit exiger, avant taute prestation de soins,

sauf en cas d'urgence, un recu portant la mention "Paye" ainsi que le detail des

prestations qu'il doit delivrer et leurs prix ou alors, une attestation d'indigence delivree

par le service social de l'etablissernent qui tiendra lieu et place de recu lors des contröles effectues par J' Administration (Une copie de cette attestation doit etre

conservee par Je Service Social).

Enfin, des contröles inopines de la part des agents de l' Administration (Direction ou

Agence Comptable) aux differents points de collecte, peuvent aider a verifier la

conforrnite des procedures de paiement.

Comme mentionne precedernment, certains patients echappent au paiement des

prestations avec ou sans Ja cornplicite du personnel.

La prerniere mesure a prendre pour rernedier a ce problerne consiste a maitriser l'entree des patients, des visiteurs ou des accompagnants au sein de la formation sanitaire et plus precisernent du service de soins concerne. Dans les formations

sanitaires dont on prevoit la construction, !es plans doivent tenir campte de cette realite. Dans les centres qui fonctionnent dejä, un effort de sensibilisation et de responsabiJisation des gardiens et du reste du personnel doit etre entrepris afin que seules les personnes munies de bulletins puissent avoir acces aux differents services. Celles venant uniquement pour prendre un rendez-vous ou obtenir des renseignements, doivent etre recues si possible dans le hall d'entree et doivent ensuite quitter les lieux.

32

Concernant les accompagnants, on ne devrait en tolerer qu'un seul par malade et ce, lorsque celui-ci est incapable de se prendre en charge et quand l'höpital ne dispose pas de personnel qualifie pour le nursing des patients.

La seconde mesure a trait a la sensibilisation du personnel sans la motivation duquel aucuh effort de recouvrement ne peut veritablernent porter de fruits,

D'une rnaniere generale, le personnel des centres de sante n'a pas conscience du röle qu'il doit jouer dans le recouvrement des coüts de son etablissernent. Il se desinteresse de ce problerne ou incrirnine "les autres" au sujet des problernes financiers du centre. De plus, la Direction ne definit pas, de rnaniere precise, la täche de chacun dans ce domaine ; de merne, les resultats financiers de I'etablissement ne sont pas diffuses et donc inconnus de la majeure partie du personnel,

11 est donc irnperatif que les Directions de ces centres fassent participer l'ensemble ·du personnel a l'effort de recouvrement. Cette partie sera detaillee au paragraphe suivant.

Des mesures plus specifiques peuvent aussi etre prises pour arneliorer la collecte des recettes. En effet, la visite des lieux de collecte dans les differents centres etudies a permis de tirer certaines lecons concernant l'organisation du paiement des prestations.

Les centres dans lesquels les taux de recouvrement des coüts sont les plus eleves sont, d'une part, ceux oü le nombre de points de collecte est limite, d'autre part, ceux Oll les caisses sont separees des lieux de prestations. Ceci est le cas au C.H.U. de Yopougon, au centre de sante d' Abobo-Nord et a l'Institut de Cardiologie. Diminuer le nombre de points de collecte equivaudra, theoriquernent, a diminuer le nombre de personnes susceptibles de detourner une partie des recettes.

Par ailleurs, eloigner les caisses des lieux oll sont delivres les soins, permet d'eviter les connivences entre le personnel de sante et les caissiers d'une part, et entre ce personnel et les patients d'autre part. Au C.H.U. de Yopougon, on est alle plus loin dans le respect de ce principe puisque, au service "Accueil", les personnes qui deterrninent ce que doit payer le patient, sont differentes des caissiers. De plus, les personnes chargees de la collecte des recettes devraient etre, en principe, etrangeres au service pour le campte duquel elles effectuent cette collecte, afin d'eviter qu'elles ne se laissent influencer par le personnel ou les malades de ce service. Au C.H.U. de Yopougon, les caissiers dependent uniquement de l' Agence Comptable et non de la Direction.

33

Les collecteurs de recettes ne devraient pas rester longtemps au merne poste. Ils pourraient par exemple etre affectes au baut d'une certaine periode, dans un autre centre de sante, afin d'eviter, lä encore, que ne se developpent a \a longue, des connivences.

Enfin, pour faciliter la täche des personnes chargees de la collecte des recettes, \es patients beneficiant d'exonerations doivent etre clairement designes par l' Administration de la formation sanitaire qui doit preciser les avantages auxquels elles ont droit. Lors des visites effectuees dans les centres de sante, il a ete constate que le flou existant dans ce domaine favorise les complaisances de tous ordres en rnatiere de recouvrement des coüts : paiement de tarifs reduits ou pleins selon le caissier, gratuite parfois ... A ce propos, la revalorisation et la responsabilisation des assistantes sociales des centres de sante est indispensable. En effet, elles ne sont pas assez integrees au reste du personnel dans les centres Oll elles exercent.

Un des problernes specifiques aux höpitaux a trait au paiement des frais d'hospitalisation. Le reglernent des frais de consultation, d'examens ou de medicaments est plus facilement accepte par les patients, mais ils comprennent difficilement que l'hebergernent entraine des frais substantiels pour l'etablissernent sanitaire. A cet egard, il faut insister sur l'amelioration a apporter a la qualite de l'environnement et des repas. Certaines astuces ont ete trouvees pour encourager ces paiements. Au C.H.U. de Cocody par exemple, le patient, apres avoir verse la caution correspondant a 8 jours d'hospitalisation, a droit au tarif reduit pour les examens cornplementaires et recoit un ticket lui permettant d'acheter les medicarnents a la Pharmacie de l'höpital a un prix beaucoup plus avantageux que dans les officines privees, Dans tous les cas, surtout dans les etablissernents cornme le C.H.U. de Yopougon et l'Institut de Cardiologie Oll les formules "taut compris" ne permettent pas l'adoption de cette solution, le renforcement du contröle dans les services d'hospitalisation est indispensable.

11.1.1.2 - Les problemes observes au niveau du contröle des recettes et les solutions possibles

Une des conditions d'un recouvrement correct des coüts est l'existence d'un minimum de contröle des recettes au sein des formations sanitaires.

34

Dans !es centres visites, ce contröle a pu etre apprecie par l'interview des responsables de la gestion financiere ; avant d'enoncer les procedures de contr6le ayant cours dans ces centres, il faut decrire ce qui est prevu dans les textes a ce sujet.

En rnatiere de contröle interne de gestion, aucune disposition relative aux E.P.N. n'existe excepte le contröle budgetaire realise par un contröleur budgetaire dont le röle consiste "a suivre la gestion de l'etablissernent en assistant le Directeur dans l'elabora­ tion du budget" (1) et "a contröler l'execution du budget" (2). Ce contröleur "apporte la garantie que ces recettes et ces depenses ont ete appreciees correctement..." (3).

En fait, la rigueur de ce contröle depend de la motivation reelle de cet agent et des informations que la Direction veut bien lui fournir.

Le contröle externe est par contre prevu a plusieurs reprises dans la reglernentation des E.P.N. Differents organes effectuent ce contröle : le Ministere de l'Economie et des Finances et plus precisernent la Direction Generale de la Cornptabilite Publique et du Tresor, le Ministere de la Sante Publique et de la Population et la Chambre des Comptes de la Cour Suprerne, chargee, elle, du "contröle a posteriori des comptes et de 'Ja gestion des E.P.N." (4). Excepte le contröle effectue par la Chambre des Comptes, ces procedures n'interviennent que "chaque fois que" le Ministre "le juge utile" (5) ou "en fonction de l'importance de l'agence, des besoins et difficultes qui peuvent s'y rencontrer. .. " (6). Par ailleurs, la Chambre des Comptes ne peut "raisonnablement proceder annuellement au contröle systernatique de toutes les gestions dont les comptes lui sont cornmuniques ... " (7).

(1) Ministere de l'Economie et des Finances, instruction n° 4546-81 MEF-CAB du 11/12/1981 relative aux modalites d'application des dispositions du decret N° 81-137 du 18/2/1981 portant regime financier et comptable des E.P.N., article 14.

(2) ldem (1), article 14.

(3) ldem (1 ), article 82.

(4) ldem (1 ), article 24.

(5) ldem (1 ), article 24.

(6) !dem (1 ), article 82.

(7) ldem (1), article 82.

35

Au Centre de sante d'Abobo-Nord, le contröle des recettes consiste, lors de reunions du Cornite Consultatif de Gestion, a rapprocher !es recettes versees a l'Econome, des sommes indiquees sur !es recus.

A l'Institut de Cardiologie, chaque apres-rnidi, l' Agent Comptable collecte !es recettes et verifie qu'elles correspondent bien aux sommes inscrites sur les souches de carnets de recus. Le Directeur Financier procede aussi a un contröle financier parallele du merne type.

Dans les 3 C.H.U., les sommes collectees sont remises a l'Agent comptable qui les compare aux sommes portees sur les recus conserves par l'Adrninistration. Au C.H.U. de Y opougon, un double contröle a lieu d'une part gräce aux recus conserves par l' Agence Comptable, d'autre part gräce a ceux remis au Bureau des Entrees ; par la suite, une confrontation a lieu entre !es resultats de ces 2 services.

Le contröle interne des recettes se limite donc, comme on peut le constater, a un rapprochement entre les sommes versees et celles inscrites sur les registres de recus or, l'arnelioration du recouvrement des coüts ne peut se faire sans un contröle rigoureux des recettes.

Le niveau des sommes collectees doit faire envisager la creation de postes de contröleurs internes de gestion dans les E.P.N. sanitaires concernes. D'autres mesures d'accompagnement doivent etre prises pour faciliter ce contröle interne.

En premier lieu, il faut renforcer la notion de responsabilite du personnel implique dans le recouvrernent des coüts et preciser ses täches, en particulier la tenue rigoureuse des registres de consultations, d'examens complernentaires et d'hospitalisation, indispensables pour des contröles de recettes plus fiables.

Les registres oü sont inscrits !es malades en consultation et dans les services d'examens doivent etre remplis, dans la mesure du possible, par la merne personne qui doit noter la date et l'heure de prise de service ainsi que son nom et sa signature. Les noms des patients doivent aussi etre inscrits en clair en precisant leur statut : externe, hospitalise (ayant paye ou non la caution exigee ; preciser Je numero du recu), aux U rgences, ainsi que le nom du service de provenance.

36

La somme a percevoir doit etre decornposee sur le registre par type de prestation de merne que sur !es recus. Pour !es malades hospitalises, le registre doit aussi preciser le nom du medecin ayant dernande l'hospitalisation et un cahier d'observation doit eire

exige.

Deuxiemernent, il faut arneliorer le suivi de la gestion des medicarnents et du petit materiel afin de faciliter les rapprochements entre les quantites consornmees, le nombre d'actes que ces consommations ont permis d'effectuer et le nombre d'actes payes, Dans le merne ordre d'idees, la collecte des statistiques relatives au volume d'activites des differents services doit etre entreprise de maniere systernatique et rigoureuse. Il se pose lä encore le problerne de la creation d'un poste de statisticien ou tout au moins de la formation des personnes dejä en poste dans ces etablissernents.

Enfin, comme le preconise la Banque Mondiale (1), "des points de contröle" doivent etre etablis dans chaque formation ; ce contröle, "effectue par des membres du service

· de la cornptabilite ou de l' Administration" doit viser a "s'assurer que toutes les etapes precedentes sont constamment observees par le personnel". Cette institution recommande aussi "un audit periodique de toutes les transactions financieres".

Apropos du contröle externe des E.P.N. sanitaires visites, seul le C.H.U. de Cocody a fait l'objet recernment d'un contröle de gestion dernande par les Ministeres de la Sante et de l'Economie et des Finances. 11 faut donc recommander la regularite des contröles externes de gestion (au moins un par an).

L'origine de ces defauts d'organisation au niveau de la collecte et du contröle des recettes reside dans la faiblesse des outils de gestion.

Sur le plan materiel, seul le C.H.U. de Yopougon dispose d'un reseau informatique complet pour sa gestion mais ses ordinateurs sont en panne depuis quelques mois. Au C.H.U. de Treichville, l'Agence Comptable est inforrnatisee mais Je Bureau des Entrees ne l'est pas encore.

(1) Vogel R.J. - Cost recovery in the health care sector, World Bank Technical Paper, number 82, P. 175.

37

Quant aux Pharmaeies dans les 3 C.H.U. elles sont inforrnatisees. ll faut donc proceder a une informatisation cornplete de la gestion des etablissernents de nive au tertiaire, surtout de celles qui gereut des sommes substantielles, sans laquelle toure procedure elaboree de suivi, de contröle et de prevision des recettes est quasiment impossible pour des etablissements de cette taille.

Par ailleurs, les procedures de gestion de ces formations sanitaires sont encore peu elaborees. 11 n'existe toujours pas a l'heure actuelle de plan comptable hospitalier ; aucun des centres etudies n'utilise de cornptabilite analytique car comme nous l'ont fait remarquer leurs directeurs financiers, leurs collaborateurs n'ont pas une formation adequate en gestion.

Toutes ces remarques ternoignent de l'importance de la gestion du personnel dans les centres de sante, tout particulierernent aux niveaux superieurs oü les coüts de personnel sont tres eleves.

11.2.1 - LA GESTION DU PERSONNEL

Le personnel d'une formation sanitaire joue un röle capital dans l'effort de recouvrement des coüts des activites de soins. Sa complaisance, son laxisme ou son manque de motivation peuvent gravement compromettre les resultats de cet effort, merne si les patients sont disposes a payer.

Le type de personnel le plus implique dans cette täche de recouvrement est celui charge de la gestion financiere du centre de sante. Les autorites doivent comprendre que face a des ressources financieres de plus en plus limitees, une rationalisation de l'utilisation des biens s'impose, et que, comme l'ecrit Coffi Akpa (1) "des outils de gestion d'entreprise privee" doivent etre utilises dans les formations sanitaires publiques. Pour cela, tout comme une entreprise privee cherchera a recruter des gestionnaires qualifies, un des soucis des responsables de .sante, du moins lorsque !es ressources de ces centres le permettent, doit etre de recruter du personnel cornpetent en matiere de gestion.

(1) COFFI Akpa Leopold. La participation des populations dans le financement des depenses hospitalieres en Cöte d'lvoire. Recueil des Actes des Journees Internationales d'Abidjan sur "La place et le röle de l'höpital en Afrique "ACODESS, Juin 1990, P. 203.

38

11 faut donc revoir les regles de recrutement du personnel de centres de sante car tres souvent !es Directeurs de ces formations ne disposent pas d'une grande latitude dans Je choix de Jeurs collaborateurs affectes d'office par Je Ministere de la Fonction

Publique.

Dans un deuxierne temps, Je personnel de gestion financiere, aide des responsables des Ressources Humaines, pourra entreprendre la täche qui consiste a accroitre la motivation des travailleurs en !es sensibilisant a J'importance de leur röle dans l'arnelioration du niveau des recettes.

Lorsque l'on sait que la masse salariale represente environ 70 % du budget de fonctionnement des centres de sante, on doit faire comprendre aux ernployes qu'une augmentation de leur productivite, c'est a dire du nombre d'actes par journee de travail par exemple, est l'un des moyens les plus efficaces pour accroitre les recettes. Or, on constate que dans la plupart des formations sanitaires publiques, Je personnel rnedical

·ne travaille qu'ä mi-temps : "Ainsi on a pu estimer a 3 heures, dans le domaine des formations urbaines du Grand Abidjan, le temps de travail effectif quotidien. II est tres difficile de faire travailler le personnel sanitaire l'apres-rnidi" (1).

Une reglernentation stricte des horaires de travail doit etre mise au point, avec au prealable, l'arnelioration des conditions de travail (minimum de materiel et de medicarnents, absence de ruptures de stock et environnement plus propre et plus agreable), l'amenagernent de salles de consultations et de blocs operatcires supplernen­ taires dans certains cas.

Cette sensibilisation n'atteindra toutefois pas entierernent son but si les ernployes ne participent pas activement a la gestion financiere de l'etablissernent. A cet effet, Ja creation d'une Commission regroupant des membres elus parmi chaque type de personnel (medical, para-rnedical, social, administratif...) et chargee d'aider l' Adminis­ tration dans sa gestion, peut etre envisagee, Elle pourrait participer aussi a l'elaboration du budget au sein de chaque service afin que chacun se sente concerne par les objectifs poursuivis en mauere de recettes et par les moyens a mettre en oeuvre pour y parvenir.

(1) Plan quinquennal de developpernent econornique, social et culturel: 1981-1985. T. II, vol. II, P.65.

39

Cette cornrrussron peut aussi servir de lien entre l'Adrninistrarion et le ~~<-= du

personnel qu'elle informerait de la gestion des ressources qu'il a cornribue :t ~-1, _ •• '~-

ainsi que des mesures envisagees pour arneliorer !es resultats fina.~c;:: .... , ~ _ .. doivent etre regulierement publies (au moins une fois par an), en vue d inforruer k personnel, et peuvent etre preserues sous forme synthetique : tableaux, graphique~ ... affiches dans les services.

Un autre moyen d'accroitre la motivation du personnel est son interessernent aux recettes du centre. Ace propos, deux experiences ont cours a l'Institut de Cardiologie et a la Formation Sanitaire Urbaine d'Abobo- Nord.

A l'Institut de Cardiologie, le decret N° 87-670 du 2 Juillet 1987 portant reorganisation de !'Institut, prevoit la disposition suivante dans son article 28 : " Les personnels de !'Institut de Cardiologie d' Abidjan beneficient de primes de rendement calculees en pourcentage des recettes. Le total des primes est de 15 % des recettes. Cette prime est repartie a raison de 6 % pour le personnel medical, 6 % pour le personnel para-rnedical et 3 % pour le personnel journalier". A l'article 29, il est precise que !es personnes ayant des responsabilites au niveau d'un service, ou concernant "le

. maniement de fonds" "beneficient d'une prime de respoisabilite .qui ne pourra exceder 15 % du salaire mensuel...". Comme l'a fair rernarquer le Directeur Financier de l'etablissernent, ces primes representent un veritable treizierne mois. Elles sont neanrnoins soumises au bon respect de certaines regles et sont "supprirnees par decision du Directeu r en cas de faute professionnelle averee" ( 1 ).

Une autre forme d'interessernent, specifique au corps medical, existe aussi a !'Institut de Cardiologie. Chaque medecin a droit a une apres-rnidi de consultations privees mais est tenu de verser "a l'etablissernent au moins 40 % des recettes" (2).

L'exemple de la formation sanitaire d' Abobo-Nord est aussi tres instructif. Depuis la mise en service du Centre en Fevrier 1987, tout le personnel est interesse aux recettes. Le montant de l'interessernent est calcule d'apres !es recettes bimensuelles et son taux qui atteint 20 % se repartit comme suit:

(1) Decret n° 87-670 du 2 Juillet 1987 portant reorqantsation de !'Institut de Cardiologie d'Abidjan, article 27.

(2) ldem.

40

Personnel rnedical 8%

Persorinel para-medical et techniciens de laboratoire 5 %

Personnel administratif 2 %

Directeur 5 %

Une autre forme d'interessernent a dejä cours dans Ja plupart des formations

sanitaires : il s'agit des reductions accordees au personnel de ces centres et a leur famille sur !es pri.x des prestations de soins. Au C.H.U. de Cocody, le taux d'exoneration des frais de consultation et d'examens s'eleve a 90 % pour le personnel et ses ayants droit.

Il faut cependant prendre garde au fait que cet interessernent ne doit jamais perdre son röle d'outil de renforcement de la motivation du personnel et non etre considere

. comme un acquis par ce dernier. Cette mesure doit donc etre assortie de certaines conditions a preciser dans le reglernent interieur de l'etablissernent :

1) taut comportement de nature a perturber !es resultats du recouvrement des coüts doit faire l'objet de sanctions comprenant, en outre, la suppression de cet interessernent ;

2) !es sommes consacrees a l'interessement ne doivent pas grever le budget de

l'etablissernent et par consequent perturber son fonctionnement. Cet interes­ sement doit donc porter sur le surplus de recettes degage par Ja formation sanitaire.

Par ailleurs, Ja forme que doit prendre cet interessement (derni-joumees de consultations, pourcentage sur les recettes ... ) doit etre laissee a la discretion de la Direction et du personnel afin de jouer entierernent le röle qui lui est devolu, a savoir motiver !es travailleurs. La forme et le montant de cet interessernent doivent pourtant etre revisables a taut moment en fonction des besoins du centre. A la formation sanitaire d' Abobo, par exemple, lorsqu'un achat capital pour le fonctionnement du

centre doit etre effectue, la Direction, d'un commun accord avec le reste du personnel, decide la suspension temporaire de l'interessernent.

41

11.2. LE PROBLEME DE LA SOLVABILITE DES USAGERS

11.2.1- LES PROBLEMES OBSERVES

Le niveau de vie des usagers constitue, de toute evidence, un obstacle au recouvrement des coüts. Comme il ressort de l'etude de Planification-Programmation­ Budgetisation du secteur de sante, " .. .!es menages disposent en moyenne au niveau national d'un revenu monetaire de 75.000 F CFA par mois ... , la rnoitie des menage, ont moins de 45.000 F CF A par mois et 25 % ... moins de 30.000 F CF A par mois ... pour une taille de rnenage ... en moyenne de huit personnes" (1).

Lorsque l'on compare ce niveau de revenu aux depenses auxquelles doit faire face un patient pour des soins ambulatoires ou une hospitalisation, on comprend que la

. plupart des rnenages ne puissent assumer, seuls, leurs depenses de sante.

Les tableaux suivants donnent un exemple des frais auxquels sont confrontes !es patients.

(1) Planification-Programmation-Budgetisation dans le secteur de la sante. Oct. 1991, P. 52.

42

Tableau n° 8 : Prix de revient d'un bilan prenatal dans deux formations sanitaires publiques

ETABLIS­ SEMENTS

PRESTATIONS

CHU COCODY FORMATION SANITAIRE URBAINE D'ABOBO-NORD

- Groupe sanguin

- Numeratation - formule sanguine

- Electrophorese de l'hemoglobine

- B.W.

- Albumine - sucre

- E.C.B.U.

- Serodiagnostic de la rubeole

- Toxoplasmose

- Echographie pelvienne

1.800

1.200

1. 800

1.200

240

2.700

3.000

4.500

10.000

1.500

1.000

1. 500

500

500

1. 000

(non pratique)

(non pratique)

(non pratique)

Source Resultats d'enquetes dans les formations sanitaires

Dans le premier cas, plus de 30 % du revenu mensuel moyen d'un rnenage devront etre consacres aux frais du bilan prenatal (pour un revenu mensuel de 75.000 F CF A) que ce bilan soit effectue dans un höpital (C.H.U. de Cocody) ou dans un centre de sante de niveau secondaire (Abobo-Nord). Dans le second cas, le minimum a payer pour une hospitalisation de 8 jours en Chirurgie apres un bilan pre-operatoire effectue en externe s'eleve a plus de la moitie du revenu mensuel moyen d'un menage lorsque le patient est hospitalise au C.H.U. de Cocody et a plus de 100 % de ce revenu s'il l'est au C.H.U. de Yopougon.

.,

43

Tableau n° 9 : Prix de revient d'un bilan pre-operatoire et d'une hospitalisation de 8 jours dans deux formations

sanitaires publiques

1 '

En millions de FCFA

Etablis­ sements

Prestations

PERSONNEL MEDICAMENTS

Bilan pre-operatoire

- E.C.G. 1

5.000 1

5.000

- Radio pulmonaire face 4.200 6.000

- N.F.S. 1. 200 2.000 - Plaquettes 2.400 4.000 - Temps de quick 1. 200 2.000 - Groupe sanguin 1. 800 3.000 - Uree glycemie

creatinine 1

2.700 1

4.500 - Albumine sucre 240 400 - Electrophorese

de l'hemoglobine 1 1. 800 1 3.000

Total bilan pre-operatoire 20.450 29.900

Hospitalisation (8 jours Je cat.) 16.000 50.000

Medicaments 10.000 0

TOTAL 46.450 79.900

Source Resultats d'enquetes dans les formations

sanitaires.

44

Le coüt eleve des soins de saute par rapport au revenu de la population dont la majeure partie ne dispose pas d'assurance-maladie, rend la plupart des patients tributaires de l'aide financiere de leurs proches. Comme l'ecrit Sacko M. dans "Les mecanismes de financement des höpitaux africains : l'exemple du Senegal" (1) : "La solidarite inter-individuelle, familiale ou communautaire, a toujours permis de prendre en charge !es coüts raisonnables des traitements des malades". Dans "Le financement des services de sante dans les pays en voie de developpement". les auteurs ecrivent : "En un sens, l'assurance-maladie existe depuis qu'existe la famille elargie ; dans beaucoup de pays en developpement, c'est la famille qui protege le mieux des risques" (2).

La notion d'indigent en Afrique est donc differente de celle qui prevaut dans les pays developpes. Bien que n'ayant pas Ja possibilite de financer totalement ou en partie ses depenses de sante, un individu majeur ne sera considere comme indigent que si aucun de ses proches ne peut lui venir en aide. Le problerne qui se pose aux responsables du recouvrement des sommes dues est tres delicat car il consiste a ·distinguer !es vrais indigents des faux indigents ou taut simplement de ceux qui ont des difficultes a payer en un seul versement les sommes dues. A ce propos, bien que les textes precisent que les sommes dues doivent etre recouvrees par toutes voies de droit, les responsables financiers des centres de sante eprouvent encore beaucoup de reticence a appliquer cela a Ja lettre.

PJusieurs solutions ont ete adoptees par les centres de sante pour tenter d'ameliorer le recouvrement des coüts en prenant en campte le problerne de la solvabilite des usagers.

En premier lieu, toutes les personnes depourvues financierernent doivent etre adressees au service social du centre qui est charge d'etablir Ja realite de cette indigence. A l'Institut de Cardiologie et dans les 3 C.H.U., des assistantes sociales sont chargees de cette täche. A la formation sanitaire d' Abobo-Nord, une religieuse joue ce röle,

(1) Recueil des Actes des Journees Internationales d'Abidjan, A.C.O.D.E.S.S., P. 194.

(2) "Le financement des services de sante dans les pays en voie de developpernent. Un programme de retorrnes". Etude de politique generale de la Banque Mondiale. 1987, P. 40.

45

Apres une enquete sociale, le travailleur social adresse une requete a l'Adrninistration du centre qui decide du mode de paiement ou du type d'exoneration dont beneficiera le patient.

A l'Institut de Cardiologie, il existe 3 types de tarifs:

un tarif normal destine aux non-Ivoiriens, assures ou non, ainsi qu'aux Ivoiriens beneficiant d'une prise en charge ;

un tarif reduit destine aux Ivoiriens non-assures ;

un tarif minimal ou social applique aux indigents lvoiriens apres enquete sociale.

Les interventions du service social ont permis l'octroi, en 1990, du tarif social a 18 malades.

Tableau n° 10 : Consequences financieres de l'octroi du tarif social a certains malades a l'I.C.A. (voir page ci-contre)

On note, au niveau du tableau n° 11 que l'octroi de ces reductions a entraine une baisse de pres de 3 % du taux de recouvrement des coüts de ce centre.

Dans les 3 C.H.U., toutes les personnes non prises en charge paient un tarif social au lieu du tarif normal.

Une deuxierne possibilite existe, celle des paiements fractionnes ; cette formule existe dans les centres de niveau tertiaire etudies. Le malade et/ou la personne ou l'entreprise a qui sont irnputes les frais, s'engagent a payer les sommes dues en plusieurs versernents.

46

Dans certains cas, les interventions des assistantes sociales permettent l'octroi

d'exonerations partielles ou totales des frais de soins et donnent lieu a la fourniture de medicarncnts provenant generalernent de dons d'organisations non gouvernementales ou de la pharmacie du centre. Au C.H.U. de Yopougon, merne les plus dernunis doivent s'acquitter au minimum des frais de pharmacie. Au C.H.U. de Cocody, pour la periode comprise entre Mars et Novembre 1991, le tableau 12 montre que plus de 80 % des interventions ont porte sur les exonerations de frais d'examens et environ 20 % de ces interventions ont porte a la fois sur !es exonerations des frais d'examens et d'hospitalisa­ tion.

Tableau n° 11 : Interventions du Service Social du CHU de Cocody de Mars 1991 a Novembre 1991

PRESTA- TIONS

CONSULTATION EXAMENS TOTAL

MOIS

Mars 15 32 47

Avril 7 36 43

Mai 16 39 55

Juin 6 48 54

Juillet 4 83 87

AoJ.t 2 24 26

Septernbre 2 49 51

Octobre 11 58 69

Novernbre ( j u s qu ' au 18 ) 17 38 55

TOTAL 80 407* 487

Source: Service Social C.H.U. de Cocody.

* : Sur ces 407 exarnens, 101 ont ete realises sur des patients hospitalises.

47

Une autre solution a ete trouvee pour les non-assures sociaux du C.H.U. de Yopougon : le P.A.N.A.S. ou Plan d'Assistance aux Non Assujettis Sociaux. Ce plan, valable 1 an, permet a l'adherent, a sa conjointe declaree et a 3 de ses enfants mineurs de beneficier d'une prise en charge de 100 % des soins de sante, moyennant un forfait annuel de 60.000 F CF A. Les premiers resultats de cette experience sont satisfaisants selon les dires des administrateurs de cet höpital. Une somme de 103 millions de F CFA a pu etre collectee par ce plan, ce qui correspond a 1.716 familles prises en charge, soit environ 8.583 personnes. Vu le niveau du forfait, ce plan exclut les individus a faibles revenus (revenus inferieurs au revenu national moyen).

En resurne, le revenu des usagers constitue non seulement un obstacle, mais surtout une limite a l'amelioration du niveau de recouvrement des coO.ts par un relevernent des tarifs existants, mesure qui entrainerait l'exclusion du systerne de sante d'une frange

importante de la population.

11.2.2 - OUELOUES APPROCHES POSSIBLES AU PROBLEME DE LA SOLVABI­ LITE DES USAGERS

La solution la plus simple pour arneliorer le taux de recouvrement des coO.ts consiste a contraindre les personnes solvables a payer les sommes dues afin d'alleger la pression financiere qui pese sur les patients les moins solvables. A l'Institut de Cardiologie par exemple, plus de 24 millions de F CFA restaient a recouvrer de societes publiques et privees pour le premier trimestre 1991, ce rnalgre plusieurs relances (1). Ce problerne se rencontre aussi dans les C.H.U.

Une legislation precise doit donc reglernenter le paiement des sommes dues afin que les responsables financiers des centres de sante se sentent soutenus dans leur lourde räche de recouvrement des impayes. On peut par exemple envisager, comme cela se pratique dejä dans d'autres entreprises, une date limite de paiement avec fixation de penalites de retard de paiement et possibilite de recours a des poursuites judiciaires pour recouvrer les sommes dues par "teures voies de droit" (2), comme le soulignent dejä les textes.

(1) "Rapport general concernant le fonctionnement de l'tnstltut de Cardiologie d'Abidjan" 1990, Annexe 1: ""Recettes 1991".

(2) Oecret N' 67-311 du 11 Juillet 1967 portant modification des regles de fonctionnement des etablis­ sements sanitaires publics.

48

Ces mesures pourraient aussi etre appliquees, apres enquete sociale, aux individus solvables, lorsque ces derniers font preuve d'une mauvaise volonte evidente d.ins l'application des rnodalites de paiement decidees d'un commun accord a. e( !'Administration de l'etablissernent sanitaire concerne.

A lang forme, des solutions plus globales s'imposent. En effet, avec la generalisatiori du recouvrement des coüts dans !es formations sanitaires publiques et avec Ja tarification de tous !es actes rnedicaux, !es usagers seront de plus en plus confrontes au problerne de paiement de leurs soins. L'Etat doit donc prevoir un systerne generalise de couverture du risque maladie s'il veut continuer a arneliorer le taux de recouvrement des coüts des soins de sante.

A !'heure actuelle, !es principaux systernes de couverture du risque maladie en Cöte d'lvoire sont les suivants :

1) la Mutuelle Generale des Fonctionnaires et Agents de l'Etat alirnentee par les cotisations de ses membres et qui rembourse !es depenses en medicarnents a 70%;

2) la Caisse Nationale de Prevoyance Sociale qui protege les salaries des entreprises privees cotisant a cette caisse. Les beneficiaires se voient ainsi rembourser les frais lies, entre autres, a la rnaternite, aux accidents du travail et beneficient de soins a tarif reduit dans les centres de sante appartenant a cet organisme;

3) les systernes d'assurance-maladie des compagnies privees d'assurances auxquels souscrivent certaines entreprises pour leurs travailleurs, ainsi que des particuliers.

Ces 3 types de couverture du risque maladie ne touchent en grande majorite que les salaries du secteur moderne ayant des revenus moyens et eleves.

Plusieurs experiences dans les pays en voie de developpernent peuvent inspirer les autorites ivoiriennes. Deux types de couverture du risque maladie seront retenus dans cette etude car susceptibles de toucher une grande partie de Ja population.

49

La formule la plus courante est celle de la Securite Sociale saus l'egide de l'Etat. Cette formule existe dans certains pays d' Amerique Latine et en Chine.

Cette forme d'assurance fonctionne gräce aux cotisations de ses membres qu1

appartiennent a differents secteurs d'activites.

Un des risques de ce systerne est d'exclure les plus pauvres par des cotisations trop elevees de merne que les personnes n'appartenant pas a un secteur d'activites structure par l'interrnediaire duquel les cotisations peuvent etre versees. A cet egard, l'etude "Planification-Programmation-Budgetisation du secteur sante" ( 1) prevoit "un systerne de cotisation a taux progressif allant de 0,5 % pour les revenus inferieurs a 25.000 F CF A a 6,5 % pour les revenus superieurs a 300.000 F CF A avec plafonnement a 700.000 F CFA".

Par ailleurs, afin de permettre a l'importante masse de travailleurs du secteur · informel de souscrire a ce type d'assurance, on peut prevoir une decentralisation du systerne de couverture du risque-maladie par l'interrnediaire de mutuelles regionales ou communautaires rattachees ou non au systerne central de Securite Sodale.

Une autre alternative en matiere d'assurance-maladie generalisee est l'instauration d'une carte nationale de sante dont le prix varierait en fonction du niveau de revenu du beneficiaire.

L'experience tha'ilandaise (2) montre que cette formule est bien adaptee aux faibles revenus en milieu rural. Dans ce pays, elle donne droit a 8 visites a caractere curatif et a un nombre illimite de consultations preventives, Elle facilite aussi l'acces, en cas de besoin, aux formations sanitaires de niveau superieur car taut detenteur de cette carte beneficie d'un accueil rapide dans les höpitaux.

Le second risque inherent a taut systerne d'assurance-maladie et dont doivent tenir campte les autorites lors de l'elaboration d'un systerne de couverture du risque maladie est celui de la hausse considerable des coüts des soins de sante entrainee par la demande exageree de soins de la part des assures sociaux.

(1) Planification-Programmation-Budgetisation dans le secteur de la sante. Oct. 1991, P. 52.

(2) AKIN, J.S., 1987. "Le financement des services de sante dans les pays en voie de developpement. Un programme de reformes, P. 42.

50

Pour eviter cela, l'etude de "Planification-Programmation-Budgetisation du secteur sante" conseille "l'application d'un ticket moderateur de 7 % a l'ensemble des usagers" (1). On pourrait aller plus loin en modelant le taux du ticket rnoderateu- en fonction du revenu de l'usager. Ce taux serait ainsi plus eleve pour les revenus les plus irnportants.

(

Quelque soit le systerne de couverture sociale adopte, le problerne des indigents reste entier. II merite cependant une attention particuliere en raison de la pauperisation croissante d'une partie de la population. Dans ce domaine, plusieurs cornpetences doivent apporter leur experience car une solution unique et imaginee seulement au niveau central serait inadaptee aux multiples types de cas qui peuvent se presenter. Au Mali par exemple, des certificats d'indigence sont delivres par les municipalites et donnent droit a la gratuite des soins dans les centres de saute. Cette approche est tres discutable car :

1) la notion d'indigent en Afrique est differente de celle qui prevaut dans les pays developpes ; comme cela a ete souligne precedernment, les proches du patient lui viennent la plupart du temps en aide ;

2) · delivrer un certificat d'indigence conduit a institutionnaliser la pauvrete qui ne devrait etre consideree que comme un etat transitoire. C~ type de certificat peut aussi donner lieu a toutes sortes de fraudes et trafics.

On peut envisager des discussions a ce sujet entre les differents partenaires irnpliques : le Ministere de la Sante Publique et de Ja Protection Sodale, les responsa­ bles des communes et certains representants de la population, les organisations non gouvernementales, les responsables des höpitaux et notamment du service social de ces etablissements ... Afin de respecter les principes d'autonomie de gestion, les solutions ne devront pas etre irnposees aux centres de sante qui doivent tenir campte de contraintes financieres ; en effet, tous les partenaires doivent s'impliquer personnellement sur le plan financier afin d'eviter que les propositions adoptees n'alourdissent exagerernent les charges dejä lourdes des etablissernents sanitaires.

(1) Planification-programmation-budgetisation dans le secteur de la sante, Oct. 1991, P. 52.

51

II CONCLUSION II

Comme l'ecrit- P.A. SAMUELSON, "l'Economique recherche comment !es hommes et la societe decident ... d'affecter des ressources productives rares a la production ... de marchandises ... entre les differents individus et collectivites ... ". (1)

Le souci de rationaliser l'utilisation des ressources dans le secteur de la sante s'est fait plus pressant en Cöte d'lvoire avec la persistance de la crise econornique. En effet, cette penurie de ressources financieres a conduit a s'interroger sur !es moyens de canaliser et d'utiliser de Ja maniere la plus optimale qui soit les sommes que consacrent dejä les populations ä. leurs depenses de sante, d'oü la notion de "recouvrement des coüts des soins de sante par la participation financiere des populations".

Pour l'annee 1991, le recouvrement des coüts par la participation des usagers etait estirne ä. pres de 2 % (2) des depenses de fonctionnernent du systerne sanitaire public ivoirien, ce qui est nettement insuffisant. C'est pourquoi, tout au long de cette these l'accent a ete mis sur l'effort de rationalisation de la tarification qui doit constituer l'un

. des maillons les plus solides de ce systerne sanitaire.

En deuxierne lieu, un des garants de l'efficacite du recouvrement des coüts aupres des usagers est l'organisation rigoureuse de la collecte et du contröle des recettes. Ceci suppose une definition precise des täches et une responsabilisation du personnel, a l'aide des differentes rnethodes passees en revue dans cette etude.

Cet effort de recouvrement des coüts aupres des populations ne doit pas faire oublier la situation financiere precaire dans laquelle se trouve une partie non negligeable des usagers. La tarification des prestations de soins ne doit jamais perdre de vue cet aspect ; l'exemple de la vente des medicarnents a un prix abordable dans les formations sanitaires publiques illustre ce souci de tenir campte des conditions socio­ economiques de la population. Cette preoccupation doit egalernent conduire, a plus long terme, a une solution plus globale du financement des depenses de sante par les populations. En effet, un systerne de participation individuelle aux frais de sante ne parviendra plus, au bout d'un certain temps, a arneliorer le taux de recouvrement des coüts des soins de sante. 11 faut donc des a present reflechir aux differents systernes de prise en charge collective de ces depenses par le biais de l'assurance-maladie.

(1) SAMUELSON, P.A., 1972, "L'Economique", ARMAND COLIN, P. 22.

(2) Planification-Programmation-Budgetisation dans le secteur de la sante, Oct. 1991, P. 44

53

Dans tous !es cas, quelque soit l'efficacite du systeme de recouvrement des coüts des soins de sante mis en place, l'Etat devra encore consacrer une part appreciable Je <on budget aux depenses de sante. Pour l'annee 1995, l'etude de "Planiticar.on. Prograrnrnation-Budgetisation dans le secteur de la sante", prevoit un taux de recouvrc­ ment des coüts d'environ 24 % pour l'ensemble du secteur sanitaire public (rapport des

recettes issues de la vente des medicarnents et du paiement des prestations de soins d'une part et des depenses totales de fonctionnement d'autre part (1).

E~ realite, Je veritable indicateur de la performance du systerne de recouvrement des coüts sera constitue par l'arne lioration de Ja qualite des prestations de soins qui doit derneurer le leit-motiv des autorites sanitaires de ce pays.

(1) Planification-Programmation-Budgetisation dans le secteur de la sante, Oct. 1991. Annexe 2 : Le modele prospectif, A.2.4.5 : lndicateurs de performance budqetaire,

54

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60

II SERMENT D'HIPPOCRATE II

SERMENT O'HIPPOCRATE

EN PRESENCE DES MAlTRES DE CETTE ECOLE ET DE MES CHERS CONDISCIPLES, JE PROMETS ET JE JURE, AU NOM DE L'ETRE SUPREME, D'ETRE FIDELE AUX LOIS DE L'HONNEUR ET DE LA PROBITE DANS L'EXERCICE DE LA MEDECINE. JE DONNERAl MES SOINS GRATUITS A L'INDIGENT ET JE N'EXIGERAl JAMAlS DE SALAlRE AU-DESSUS DE MON

·TRAVAlL.

ADMIS A L'INTERIEUR DES MAlSONS, MES YEUX NE VERRONT PAS CE QUI S'Y PASSE, MA LANGUE TAlRA LES SECRETS QUI ME SERONT

CONFIES ET MON ETAT NE SERVIRA PAS A CORROMPRE LES MOEURS, NI A FA VORISER LES CRIMES.

RESPECTUEUX ET RECONNAlSSANT ENVERS MES MAITRES, JE RENDRAl A LEURS ENFANTS L'INSTRUCTION QUE J'AI RE(;UE DE LEUR PART.

QUE LES HOMMES M'ACCORDENT LEUR ESTIME SI JE SUIS RESTE FIDELE, A MES PROMESSES, QUE JE SOIS COUYERT D'OPPROBRE ET MEPRISE DE MES CONFRERES, SI J'Y MANQUE.

LU ET APPROUVE

LE ?RESIDENT DU JURY

vu LEDOYENDELAFACUUE

GUESSENND K. GEORGES DJEDJE ANDRE THEODORE

Vu

Le Recteur de l'Universite de Cöte d'lvoire

THIO BAKARYTOURE

LA FACULTE DE MEDECINE D'ABIDJAN DECLARE QUE LES OPINIONS EMISES

DANS LES DISSERTATIONS QUI LUI SONT PRESENTEES DOIVENT ETRE CONSIDE­

REES COMME PROPRES A LEURS AUTEURS, QU'ELLE N'ENTEND LEUR DONNER

AUCUNE APPROBATION, NI IMPROBATION.

Nom: B01\ry Prenorn : MARIE-THERESS

Titre de Ia These: CONTRIBUTION A L'ETUDE SUR LE RECOUVRE\1ENT DES COUTS DANS LE SECTEUR SANITAIRE PUBLIC IVOIRIEN

Annee : 1991-1992

Yille de Soutenance :

Pays d'origine:

Lieu de depöt :

Secteur d'interet :

Numero: Pagination :

ABIDJAN

COTE D'IVOIRE

BIBLIOTHEQUE (FACULTE DE MEDECINE)

SANTE PUBLIQUE

RESUME: ••

L'amenuisement des ressources financieres de l'Etat a conduit !es autorites

sanitaires ivoiriennes a rechercher de nouveaux modes de financement des depenses de

saute. Le recouvrement des coüts des soins de sante par la participation des populations

constitue l'une de ces methodes,

Le but de cette etude est de presenter le systeme de recouvrement des couts et

d'analyser !es principaux obstacles a un recouvrement optimal des coüts.

Mots cles : Recouvrement des coüts des soins de sante

Financement des depenses de sante

•