RÉPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE UNION-DISCIPLINE-TRAVAIL

MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE

FACULTÉ DE MÉDECINE

Année 1989-1990 N.044.6.o

THESE Pour le

DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

Présentée et soutenue publiquement le 21 Décembre 1990

par

TRAORE Virginie née le 2 Juillet 1960 à Gagnoa

COMPOSITION DU JURY:

Président: Directeur: Assesseurs:

Monsieur le Professeur ETTE Marcel Monsieur le Professeur Agrégé DAGO Akribi Augustin Madame le Professeur Agrégé TOURE Coulibaly Karidjata

Monsieur le Professeur Agrégé N'GUESSAN Konan Gabriel i

1

1

----- ---- --- ------------)

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FflCULTE DE MEDECItJE

1989 - 1090

PROFESSEURS :

DOYEN

j\SSESSEURS

1.- PROFESSEURS TITULAIRES

MM. ASSI ADOU Jérôme ATTIA Yao Roger

AYE Hippolyte BEDA Yao Bernard

BOHOUSSOU Kouadio BONDURAND Alain

CORNET Luc ien

COULIBALY OUEzzin André

COULIBALY Nôgbélé COWPPLI-BONY Kwassy Philippe

DIARRA Samba DJEDJE André-Théodore

DJIBO ~:illiarn

ESSOH NOi"IEL Pau 1

ETTE Ambro i se

GUESSENND Kouadio Georges

KADIO f\uguste KEBE Memel Jean-Baptiste KETEKOU Sié Ferdinand

001 Assamoi Marc

OUATTARf\ KOUil'1:é

ROU,: Constcn:

Sn\TU:I Jean-Jôcques

YAO-DJE Christophe

Pédiatrie

Hépato-Gastro-Ent~roJogle

Maladies Infectieuses Médecine Interne

Gynécologie-obstétrique ·Anesthésie-Réani~êtior.

Chirurgie Générale

Chirurgie Thoraci0ue et CardIo-vasculaire

Pneumo-Phtisiologie

Anatomie - ChirurgiE Gêné Si~

Gynécologie-Obstétrique Radiologie

Traumatologie et Orlh82~j

Pédiatrie

O. R. L.

Médecine Sociale et Santé Publique Maladies InfEctie~ses

Anatomie - Uro!~çje

Bi ocrl i fT, i e

CcrdiolDgie

Ch i rUig i e TrWi'êC i cui': et Ccrdlo-v(~scli12irl:

Urologle

2.- PROFESSEURS ASSOCIES

MM. GIORDANO Christian HAEFFNER Georges

3.- PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE

M. HEROIN Pierre

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

~~. ASBY Blaguet Clément

ANDOH Joseph

ASSALE N'Dri Georges

BAH Zézé Vincent

BAflIBA ~iéma

BESSARD Germain

BOGUI Pascal

BOUTROS-TONI Fernand

COFFI Dick Sylvain

DAGO Akribi Augustin

DELAFOSSE Roger Charles

DJEDJE Mady Alphonse

[,'Ime DOSSO-BRETIN r~ireille

MM. ECHIMANE Kouassi Antoine

EHOUI~A[~ Armand

EHoua Florent EKRA !dain FADIGA Dougoutiki F,l,.riY Adama

GADEGBEKU Anani Samuel

Gril Gr6AHf Dazé ,6,PfJO 1 i na i )'P

Mme HOUENOU-AGBO Yvel ine

f~P.r~G,l\ f'Î i es 5 a n

f~EJlA, Clleick

I<E TT!', f~ade r

Neurologie

O.R.L.

Dermatologie

Radiologie Pédiatrie

Parasitologie

Neurochirurgie

O. R. L.

Pharmacologie Ph'ysiologie

Biostatistique et Informatique Médicale

Anesthésie-Réanimation

Anatomie Pathologique

Psychiatrie

Urologie

Bactériologie

Cancérologie

Histologie - Embryologie Cytogénétique

O.R.L. Cardiologie P. P. H.

OphtolrTIologie

StolTiêtoloÇJie

i~éphro l ()~3 i e

Chirurgie GGnfrale

OphtêliTlologie

Radiologie

KONE Nouhou KOUAKOU N'lué Marcel KOUAME Konan Joseph KOUASSI Beugré KOUASSI Jean-Claude

KOUASSI tt,cnassé

Lt,~iB 1 N Yves

LOKROU Lohourignon Adr i en

MAN LAN Kassi Léopold

MANIAN Konan

t/lOBIOT to'landou Léonard

N1DORI Raymond François

NIDRI Koffi Dominique

NIGUESSAN Henri-Alexandre

NIGUESSAN Konan Gabriel

NIAMKEY Ezani Kodjo

ODEHOURI Koudou Paul

SANGARE Amadou

SANGARE Ibrahima Séga

50t,mO Mambo

~me TAGLlANTE-5AR!\CINO ,lanille M. TEA Daignekpo Norbert t"l'l1e Tltl:lTE-KONN~ MjouëJ

~î. TURQUIr\- TR!\Oi<E Henri

t'me TOURE-COUUB!\LY Kharidiatô

MM. TaURE Stônislas

WAOTA Coulibaly A. t't'ne \~ELFFENS-Ef~RP. Chr i st i ane

M. YAPI Achy

Gynécologie-Obstétriou~

Rhumatologie Pédiatrie Neurologie Chirurgie Générale

Stomatologie et Chiru:::~2 t--1a x i 110 - Fa c i a le

Traumatologie et CrLci'-: ..

EndocrinoloQic Hépato- Ga s V~.'- ::ntl: ro l og ; ':

Urologie

Chirurgie Infantile

Cardiologie

Anesthésie-Réanimation

Chirurgie Générale

.Anatomie-Urologie

~1édec i ne 1 nterne

Maladies Infectieuses

Hématologie

Urologie

Immunologie

Santé Publique Imrnuno-liLrnGLoJ0gie P(Olëtr'ie

ChIrurgie G~n0rëJe

GynécoJogie-Obstétrlque

Chirurgie Orthopéolqu~ et Traumatologique

Traumatologie et Orlhop~G1E

GynécologiE-ObsLé~riquc

P.P.H.

WdTRES DE CONFERE~~CES - PRATICIENS IIOSPITf..LlŒS :

Biochlmie

i-1rne THERYlOL-FERLY 1·1cclelein2

MAITRES-ASSISTANTS - CHEFS DE TRAVAUX

MM. ASSOUMOU Aka HONDE Michel KPLE Faget Paul

OUHON Jean

SESS Essiagne Daniel

MAITRES-ASSISTANTS HONO-APPARTŒANTS

M~eDOSSO Yolande

M. PALOMBO Robert

PôrasitoJogie Anatomie Pathols~i~ue

Immuno-Hématologie Parasitclogie

BiochilT,lé

Physiologie et Exploration Fonctionne)le Biophysique

ASSISTANTS DES HOPITAUX - CHEFS DE CLINIQUE A LA FACULTE

t1. ADJOBI Elloh r-tne ADJORLOLO- SANOGO Chr i sti êne

MI"l. ADJOUA Rith Pascal

ADOH Adoh ADOM ;"houssi

AGOH Serge Antoine

AGUEHOUNDE Cosme AHIWUX Ahnsanou AK,l!.. Boussou Romain AKA Kroo Flo'rent

AKANI Ave .~

François

t·\1 e AKE Evelyne M. AMANl N'Goran Mle AMON T~noh Flore 1111. !\~',OtH~OU Af~ po

ANONA AND Mathieu

ANONGBA Danho Simplice

AOUSSI Eba François B. Î:.SSF, III ou

ASSE N'Dr! Henri

Gynécologie-ob5télrique Oprltè1mologie

O.R.L. Cardiologie ~·lédec i ne Chirurgie Chirurgie lnfantile ChirurglE Dermatoiogie PédiêUiE:

NeurologiE:

Cardiolo;ie Psycr1ièl::'je Pédiatrie

AnESlhés:e-Réanimalicn

Gynécclc;ie-GbstètriquE

Gyn~colo;j2-obstélrique

MaladlES Infectieuses

Traumat81og12-orthJp~dlqU:

MM. BAMBA Insa

BANA Abdoulaye t1ne BANKOLE-SANNI Roumanatou

t·1t~. BASSIT Assad BENIE Tha Michel

MIe BINLIN-DADIE Renée

MM. BISSAGNENE Emmanuel BOA Yapo Félix

/lIme BOGUI Ferron Anne

MM. BOGUIFO Joseph

BONI Ehouman Serge BONY Jean Sylvain

CAMARA Benoît CGULl BAL y Adama

COULlBALY Makan

CREZOIT Greberet

η'trne DANGUY-VANGAH Elisabetrl

t0me Da SILVA-ANOt~A Sylvia

MM. OECHAMBENOIT Gilbert DIALlO Amadou Demba DICK Kobinan Rufin DJANHAN Yao DJE Koffi DJEHA Djokouehi DO REGO An i cet

MIe DREESSEN Alice Julienne

t·t'ne EHUA-,Il.MANGOUA Eve 1 yne MM. EHUA Somian Francis

EL 0 l F LI t~ B è n 9 a

Mie EITE Evelyne Elie t~le FAl Arame

GNEBEI Yao Roger Mme GROGA-BAOA ADINGRA ~ico!e

MM. GUEOEGBE Félix HOUPHOUET Kouakou

Chirurgie

Chirurgie Grthopédiq~J(:

C~irurgie Pédiatriqû2

Chirurgie

Gynécologie-Obstétriqu~

Anesthés i e-Réan imat i 0;';

Maladies Infectieuses Neurologie

Cardiologie Médicale

O.R.L.

Gynécologie-Obstétrique Médecine du Travail

Médecine Interne

Urgences Chirurgicales . Maladies Infectieuses

Stomatologie

P.P.H.

Chirurgie Infantile

I~eurologie

l'Îè(jec i ne 1 n-Le: rne

Chirurgie Générale

GynécologIe-Obstétrique Chirurgie De ffliC ta log i e

Pédiatrie

Anesthésie-Réanimation PédiaTrie Chirurgie Gênérale

Anest.hésie-Réenimalion

O.R.l. Chirurgi~ Ortnopédique

Gynécologie-O:stètrique [·1éd0:C i ne 1 n'c.er ne TrallLT,ctoloçié ct. ()rUlOp2:-~!::

Gynécologie-Obstétrique

MM. KACOU Aka Rigobert

KACOU Guikahué

KACOUCHIA Niamkey KADIO-RICHARD Michel KATA Kéké Joseph KOCOUA Alexandre KODJO Richard

KOFFI Eric Martin KOFFI Kouakou KOFFI Kouamé

KONAN Yao Lucien KONE Brahima KONE Orissa

KONE Mamourou KONE Safédé

KOUAKOU Firmin KOUAME Yao Julien KOUASSI Kanga Michel

KOUASSI Konan Bertin

MIe LOHOUES Marie Jeanne

MM. MALEOMBHO Jean-Pierre

MENSAH William Narcisse !·HGNONSIN ,David

1111e NAr~A-DIARRA Jeanne

MIe NANDJUI Béatrice

MIe N'DATZ Méliane MM. N'DRI Kouadio

N'DRI N'Guessan ~'ime N'DRI-YOI"IAN Aya Thérèse

M. N'GBESSO Roger Daniel

tltine NIANGUE-BEUGRE ~ièrti ne

Mme NIOUPIN-BOUADOU.t, Emma

Maladies Infectieuses Cardiologie

o. r~. L.

Chirurgie Gênérale Urologie

Gynécologie

Chirurgie Gèn~rGle Anesthésie-Réanimation Médecine Sociale et Santé Publique Chirurgie Générale Chirurgie Orthopédique Psychiatrie

Gynécologie-Obstétrique Ophtalmologie

Gynécologie-Obstétrique Chirurgie

Chirurgie Thoracique et Cardia-Vasculaire O.R.L. Médecine Interne

Chirurgie Générale

Cardiologie Anesthésie-Réanimation Médecine Sociale et Santé Publique Rééducé ... ion P.P.H. Radiologie

Médecine Interne

Gastro-Entérologie

Radiologie

Pédiatrie

AnesLhésie-R~animation

MM. OUAïTARA Dilai Noël

OUATTARA Doignon

OUEGNIN Georges-Armand

OULAI Soumahoro

PLO Kouié

PRINCE Agbodjan John Ajété

QUENU~1 Gu i 11 aume SALAMI Kassanyou

SEKA Assi Rémi

SISSOKO Souleymane Jacques MIe SONAN Affoundah Thérèse M. TANAUH Yves Raymond

Mle TANOH Amenan H. Laure

M. TOTO Aman i

Mle TOURE MANAGBE

MM. TOUTOU Toussaint

VARANGO Guy Gaston

VARLET Guy Gervais Aka

MIe VILASCO Brigitte Emma

MM. YANGNI-ANGATE Koffi Hervé

YAPOBI Yves

Ml1e YOBOUET-Y.A.O Pauline

iltl1e YOFFOU-LAtItBH~ Li liane

Radiologie-Biophysiqu~

Médecine Interne

Urologie

Pédië.trie

P.éd i atr i e

Pédiatrie

Gynécologie

Anatomi e - en i rur9 i e .::::'-:f::: • . è

Radiologie

Anesthésie-Réanimation Neurologie Chirurgie Thoracique

Gynécologie-Obstétrique

Médecine Interne

·Pédiatrie

Médecine Interne

Chirurgie Générale

Chirurgie Générale

Anesthésie-Réanimation

Chirurgie Cardiaque

AneSthésie-Réanimation

Dermatologie

Ophtalmologie

ASSISTANTS DE FACULTE - CHEFS DE BIOCLINIQUE DES HOPITAUX

MM. ACHY Ossey Bertin ! .. BISSEY Agbê1

MIe BASSIMBIE Jeannette MM. D1HORPOCK Ahoua

DAH Cyrille

DIE Kacou Henri Maxime DIOMANDE Isidore

DJESSOU Sosse Prosper

EDOH Vincent

Bic P [1 ys i que R à G i 01 û 9 i ë

Immunologie el Hématclogie

Immunologie El Hém5tologle

Anatomie P~tholog!que

Physiologie

Pharmacologie Cliniaue Anatomie Pathologique

5iochimie

BactérJ 01 og i e

t· ,

Mme FAYE-KETTE Yaobla Hortense

MM. GNAGNE Maurice MEITE Mory

MIe MENSAH Ado Ado Isabelle Mr~. SANOGO Ibrahima

SEKA·Seka Joseph YAO ToutoukpQ

ASSISTANTS MONO-APPARTENANTS

M. N'KO Marcel

CHARGES DE COURS :

flrne AGOH Bernadette MM. BOGUr Vincent

RANCUREL René

Bactériologie Anatomie - Chirurgie Géi,4:ra i e Immunologie et Histologie Immunologie et

Immunologie ,st

Immunologie ~t

Biochimie

Chimie ...

Physique Mathématiques

HématolJgie

i->~mato 1 oc i e h·~mato log i e r.émô-colo,:;le

D E DIe A. C E

A LA MEMOIRE DE MON PERE TRAORE ALAHA,

Tu as souhaité ce jour pour nous, malheureusement tu

as été trop tôt arraché à notre affection.

Nous aurions tant voulu que tu sois avec nous en ce

jour pour qu'ensemble nous savourions le fruit de tant

d'années d'efforts. Repose en paix et continue toujours

d'intercéder auprès du bon Dieu pour tes enfants.

A HA MERE VEUVE TRAORE KARIDJA

Des années durant, tu t'es sacrifiée et tu as prié

pour notre réussite. Nous te dédions ce travail en

reconnaissance de tout ce que tu as fait pour nous et

qu'il constitue la juste récompense de tes lourdes

privations, de tes angoisses et de tes insomnies au sujet

de notre réussite.

Que Dieu te garde encore longtemps parmi nous afin que

nous puissions te combler à notre tour.

A MON FIANCE ETTIEGNE VENANCE AUGUSTE

Des années durant tu as été à mes côtés.

Ton soutien et ton réconfort m'ont beaucoup aidé

pendant toutes ces longues années d'étude et ont contrib'lé

à adoucir les rigueurs de ma vie d'étudiante.

Reçois là le témoignage de toute mon affection.

A MES FRERES

GEORGES

MICHEL,

Ce travail est aussi le vôtre car c'est gràce à vos

encouragements, vos conseils, votre soutien tant moral .q\le

matériel que sa réalisation a été possible.

Je vous dis merci pour la confiance que vous avez

placé en moi dès le début.

A MES SOEURS ELIANE ET JACQUELINE

Je vous suis reconnaissante pour l'aide précieuse que

vous m'avez apporté et pour votre soutien, votre

dévouement pendant les moments les plus durs de ma vie.

Veuillez trouver dans ce travail, l'expression de ma

profonde affection.

A MES FILLES : FRANCOISE ET EVA-STEPHANIE

Je vous souhaite santé et réussite car en vous je

place tout mon espoir.

A HA GRAND MERE

Longue vie et santé de fer

A MES ONCLES ET TANTES

Merci d'avoir placé votre confiance en moi.

A MES COUSINS ET COUSINES. NEVEUX ET NIECES

Je vous dédie ce travail.

A MES BEAUX-PARENTS

- MME ANGORA SOMALA

- MR ANGORA KACOU FERDINAND

- MR ADOU KOUAO LUCIEN

- MME EDO UA KASSI SOLANGE

- MME KODJO DENISE

- MR KOUAKOU JULIEN ET MME

- PHILIPPE

- MARTIN, CONSTANT

- EBA, AFOUANA

- AUGUSTINE

- ET LES AUTRES

Pour l'accueil chaleureux que vous m'avez toujoucs

réservé pour l'aide inestimable que vous m'avez apportée.

Je vous dédie ce travail.

A MES AMIS ET COLLEGUES DE LA FACULTE DE MEDECINE

- TRAORE AMINATA

- MME BROU SIMONE

- KACOU ADELE

- DEM ANNE-MARIE

- COMOE MARIE-LAURE

- YAPO ANTOINETTE

- KEITA HELENE

- BEOU ADRIENNE

- MALENDOMA J.R.

- TANOU SIRIKI

- ZUNON ABRAHAM

En souvenir de ces nombreuses années de "Bosse"

intense.

A MES AMIS

- VERONIQUE COMBO

- DOUMBIA SEYAN

- AGATHE

- TRAORE SARA

- RENAULT MICHELE

- ADOLPHE GBAYORO

- YOBOUA VIVIANE

Que ce travail soit pour vous le témoignage de ffion

amitié et ma reconnaissance.

AU PERSONNEL DU LABORATOIRE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU

CHU DE TREICHVILLE.

- AU DR LAFONTANT

- AU DR BEAUMEL

- AU DR DIOMANDE

- AU DR KOFFI BEAUDELAIRE

J'ai été très heureuse de travailler avec vous. Je

vous remercie de m'avoir accueillie aussi spontanément, ce

travail est aussi le vôtre.

A

- JEANNETTE

- DANIEL

- ANTOINETTE

- GUEDE

- FRANCOIS

- KONAN

- AKA MIEZAN

- FRANCOIS

- DOSSO

- TCHEWE

Merci pour votre aide précieuse. Je vous dédie ce

travail, gage de ma profonde gratitude.

AU PERSONNEL DU LABORATOIRE DES TRAVAUX PUBLICS

MM YAPO

COUGNY

BASILE

Je vous dédie ce travail car sans vous sa réalisation

n'aurait pas été possible.

Que Dieu vous bénisse.

A TOUS CEUX QUE J'AI OMIS y

BIEN ACCEPTER NOS EXCUSES.

QU'ILS VEUILLENT

A NOS MAITRES ET JUGES

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY,

Monsieur le Professeur ETTE Marcel,

- Professeur d'Anatomie Pathologique,

- Biologiste des Hôpitaux

- Directeur de l'Institut de Criminologie d'Abidjan

- Officier de l'ordre National de Côte d'Ivoire

- Officier de l'Ordre de liEducation Nationale de Côte

d'Ivoire.

- Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte

d'Ivoire.

- Chevalier des Palmes Académiques

- Chevalier de l'Ordre National du Mérite Français

- Membre correspondant de la Commission Scientifique

de la Société Internationale de Criminologie

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de

présider cette thèse.

Nous avons pu au cours de nos études, apprécier vos

qualités humaines et l'étendue de vos connaissances.

Vous voudriez bien nous excuser l'imperfection de ce

travail qui touche un domaine aussi redoutable qu'est

l'Anatomie Pathologique.

Veuillez trouver dans cet humble travail, le

témoignage de notre admiration et de notre profonde

gratitude.

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Professeur Agrégé Dago Akribi Augustin

- Professeur d'Anatomie Pathologique

- Membre du Conseil Economique et Social de COte

d'Ivoire votre diligeance agréable aura permis la

réalisation de ce travail.

Durant nos études, nous avons pu apprécier la qualité

de votre enseignement et vos remarquables qualit~5

humaines et professionnelles.

Vous nous avez proposé notre sujet de thèse.

Vous nous avez toujours accueilli aimablement malgré

les multiples préoccupations qui sont les vOtres.

Nous vous dédions ce travail dont vous êtes

l'initiateur.

Veuillez trouver à travers cet ouvrage l'expression de

notre gratitude, de notre admiration, de notre sincère

reconnaissance et de notre profond respect.

A NOTRE MAITRE ET JUGE,

Monsieur le Professeur Agrégé N'Guessan Konan Gabriel,

Maitre de Conférence Agrégé de Chirurgie (Anatomie -

Urologie)

Nous avons été très touchée de la gentillesse avec

laquelle vous nous avez reçue.

L'honneur que vous nous faites en acceptant de juger

notre travail est pour nous l'occasion de vous témoigner

notre profonde reconnaissance et notre estime.

A NOTRE MAITRE ET JUGE,

MADAME LE PROFESSEUR AGREGE TOURE KARIDIATA

MAITRE DE CONFERENCE AGREGE DE GYNECOLOGIE ET

OBSTETRIQUE A LA FACULTE DE MEDECINE D'ABIDJAN

Nous avons été très touchée par votre disponibilité et

votre aimabilité lorsque vous nous avez toujours reçu.

Nous vous remercions infiniment pour l'honneur que

vous nous faites en acceptant d'etre juge de not~e

travail.

Toute notre admiration

SOMMAIRE

Introduction

Première partie : Généralités

l - Définitions

II - Historique

III - Rappels

A - Hormonologie

B - Embryologie

C - Anatomie

D - Histologie et cytologie

1) Vagin

2) Col utérin

a) Exocol

b) Endocol

3) utérus

Deuxième partie : Matériel et Méthode

A - Population étudiée

B - Technique

1 - Conditions de prélèvement

2 - Mode de prélèvement

3 - Etalement

4 - Fixation

5 - Fiche de renseignements

6 - Coloration

7 - Etude des lames

8 - Mode de réponse

9 - Limites du frottis cervico-vaginal

1

Troisième partie Résul tats et Commentaires

l - Résultats

A - Epidémiologie

1) Fréquence

2) Provenance

3) Age

4) Ethnie

B - Etude cytologique

1) Répartition

PAPANICDLACU

selon la classification de

2) Répartition des classes de PAP.-\NICDLAOU selon les

ethnies

3) Répartition' des classes de PAPANICDLAOU selon les

nationalités

II - Commentaires

Quatrième partie : Obj ectifs de la thèse et suggesb ons

A - Objectifs de la thèse

l - Contrôle périodique hormonal

II - Dépistage de cancer

III - Conformément aux résultats

B - SUggestions

Conclusion

1) Désavantages

2) Avantages

3) Méthodes

a) Epidémiologie

b) Organisation

c) Moyens

c-l HUl1'ains

c-2 Matériels

c-3 Formation et information

"3

1?REMIERE PARITE GENERALITES

INTRODUCTION

la métho1e cytologique, décrite par de nombreux auteurs, se

systématise dans des pays de plus en plus nombreux. Cette méthcde

connaît depuis quelque temps un intérêt considérable en gynécologie

et en cancérologie.

A présent, il devient de plus en plus classique d'inclure un frottis

cervico-vaginal dans l'examen clinique du tractus utéro-vaginal pour

faire l'étude de l'imprégnation hormonale, mettre en évidence des

manifestations honnonales, d'une part. D'autre part, par sa

précision, sa simplicité, son coût peu élevé, sa diffusion poten::ielle

par tout praticien non spécialisé, le frottis cervico-vaginal est

idéal pour la prévention du ca.llcer du col de l'utérus. En eff",t, il

permet de déceler les lésions précessives du cancer du col utérin et

de diagnostiquer ce cancer à un stade infracl inique.

En Côte à' Ivoire, où le profil épidè.miolO::Jique du cancer dû col

utérin le place au premier rang des cancErs fé.minins (26,98%) devéHlt

le cancer de la peau (8,72%) et le cancer du sei~ (8,17%) (36), et

constitue un réel problème de Santé publique, le frottis

cervico-vaginal n'a pas encore acquis la place qui aurait pu être la

sienne. Notre enquête à pour but de dresser le bilan des examens

cytologiques cervico-vaginaux du laboratoire d'Anatomie pathologique

du C.H.U de Treichville de 1977 à 1987 et de comparer les résultats

obtenus avec quelques statistiques récentes de la littérature.

Les conclusions devrant permettre d'encourager la sortie du

frottis cervico-vaginal du domaine réservé des spécialistes et de le

mettre à la portée du praticien généraliste, pour le plus grand bien

des patientes et de la Santé p..lblique, au prix de quelques

contraintes de formation et d'information médicale ... , autant de

suggestions à même de vulgariser la méthode cytologique et de

l'intégrer dans une stratégie de prophylaxie à l'échelle mondiale.

Mais auparavant, nous verrons les généralités sur l'appareil génital

féminin et ensuite la partie intitulée matériel et métho1e d'étude.

5

I - IEF'INITICNS

En général, la cytol~ie clinique est l'étude des caractères

rrcrpholcgiques des cellules de l' organi~ hurrain, étalées, fixées et

cx>lorée.s sur laJœS. ces cellules proviennent des différents 0njanes

ou lésions rrorpholcgiques et sont obtenues:

à partir de prcx:luits de desquamation cellulaire sp:mtanée,

exemples : sécrétions bronchiques, sécrétions vaginales.

- par grattage superficiel de l'organe ou de la lésion, exerrples

grattage du cx>l utérin, empreinte sur une tumeur.

- par aspiration à la some . ou à l'aiguille d'un organe, à 'une

masse pathol~ique ou d'une cavité anatomique, exerr.ples

liquide pleural, ponction de ganglion (22).

La différence essentielle entre la cytolcgie clinique et

l 'histol~ie est, pour la cytolcgie, l'absence d'élérrents

d' appréciation top::grar::hiques de la lésion. La cytol cg ie envisage la

rrcrphol~ie à l'échelle cellulaire; l'histolcgie use des mêmes

critères nais se base sur l'étude des cellules rassemblées en unités

plus grarrles et plus complexes : les tissus

C'est l' exarren des rrcdificaticns de structure du noyau et du

cytoplasme qui cx>nstitue le principe de la rréthode cytolcgique qui ne

se substitue pas à l 'histol~ie nais la canplète. La cytolcgie

clinique fai t appel à des critères d' awréciation rroqilolcgiques qui

peuvent être schénatisés de la façon suivante :

!OCdifications de la structure cellulaire tant au niveau du noyau

que du cytoplasme et de son cx>ntenu.

- maturation cellulaire.

- abondance et !OCde de desquanation cellulaire.

- présence d'élérrents cellulaires surajoutés: leuCX>cytes,

hi st iocytes 1 hénaties.

Dans le cas du tractus utérc-génital, le frottis cervico-vaginal

repose sur le fait que l'épithélium cervical desquame; le

cytcdiagnostic se fait par l'étude des cellules desquamées.

Les champs d'activité du frottis cervico-vaginal sont

l'évaluation de l'activité hormonale génitale.

la mise en évidence des lésions inflarrnnatoires et éventueUenJent

-de l'agent étiologique (pathogène)

la recherche des états morphologiques dits précancéreux.

la recherche des cellules néoplasiq.1es, soit au niveau d'une

tl..UUeur primith'e soit d'une récidive locale ou d'une métastase.

la surveillance des thérapeutiques par radiatiors ou par

chimiothérapie.

L'étude cytologique des frottis vaginaux est fort ancienne. En

effet c'est en 1847 que FOUCHEr avec un microscope solaire, réalise

les premiers frottis vaginaux. Mais les descriptions correctes du

cycle vaginal de la femme datent de RAMIREZ (1928) et de PAPANImLl\OU

(1935) •

La cytologie gynécologique franchira un pas important avec

l'introduction des colorations différentielles de SHORR (1941) et de

PAPANImLAOU (1942).

Bien que ces quelques publications isolées aient laissé prévoir le

rôle possible du cytodiagnostic cancéreux, c'est la moncgraphie de

PAPANImIAOU et TRAill (1943) intitulée "diagnosis of utérine cancer

by the vaginal smear" qui représente l'évènement décisif.

Dès 1948, l'association américaine pour l'étude du cancer put, en

groupant vingt cinq statistiques, démontrer l'utilité de ce::te

technique.

citons, parmi les monographies importantes sur le sujet, les livn2s

de PUNDEL (1950),

ZINSER (1957) ,

EOURG, GOMPEL et PUNDEL (1954),

RUTH GRAHAM (1963), enfin et

RUNGE (195/1),

surtout Ille

cytodi~ostic en gynécologie" de SMOLKA et SOOST, traduit en

français par P. CAPLIER et H. WENNER-MANGEN (1965) qui reste le livre

de référence sur le sujet.

7

Depuis 1957, l'académie internationale de cytologie gynécolog:i.que

créee par WIED, de Chicago, édite les "Acta cytologica".

Des congrès internationaux de cytologie ont eu lieu à Vienne (1%1),

Paris (1965), Rio de Janeiro (1969).

Actuellement, après le congrés_ de la Fédération Européenne des

sociétés de cytologie en Avril 1989 et le 10ème Congrés International

de cytologie à Buenos Aires le 15 Mai 1990, l'Académie Internationale

de cytologie présente une terminologie officielle qui condanme

définitivement l'usage des classes de Papanicolaou comme moyen de

réponse des examens cyto pathologiques.

Cette terminologie était déjà, il y une quinzaine d'années,

simplement recommandée par l'Académie Internationale de cytologie et

l'organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.).

8

III - RAPPEIS

ra muqueuse vaginale est une muqueuse rralpighienne. A ce titre,

elle };XJssède les propriétés générales des muqueuses rralpighiennes, en

particulier la desquamation physiologique, directement liée à la

rraturation cellulaire. Mais elle };XJssède, en outre, la };XJssibilité de

réagir aux incitations hormonales-(47).

Le système honnonal féminin comporte quatre relais :

les deux premiers relais: l'encéphale et l'hY};XJphyse.

L'hypophyse, longtemps considérée comme le «moteur» de la physiologie

sexuelle ( on sait auj ourd 'hui qu'elle n'est qu'un organe subordonné

au contrôle hY};XJthalamique dont le comportement neuro-endocrinien est

mieux connu), sécrète les gonadostimulines :

* la folliculostimuline hY};XJphysaire (F.S.H), responsable de

la croissance du follicule primordial de l'ovaire et de sa

transformation en follicule de de GRAAF;

* l 'honnone lutéotrope (L.H.), res};XJnsable de la rupture du

follicule et de sa transformation en corps jaune après

expulsion de l'ovule.

le troisième relais: l'ovaire.

L'ovaire };XJssède un contingent de follicules primordiaux déterminé à

la naissance et latent jusqu'à la puberté. Au debut de chaque cycle

menstruel, sous l'influence des gonadostimulines hY};XJphysaires r un

seul follicule primordial

follicule de de GRAAF.

«granuleuses» formant une

évolue vers la maturité et devient un

Ce dernier comporte des cellules dltes

saillie qui entoure l'ovule, entoun~es

elles-mêmes par la thèque interne qui sécrète les oestrogènes. Après

expulsion de l'ovule, le follicule se transforme en corps jaune qui

sécrète à la fois des oestrogènes et de la progestérone, puis se

transforme en corps blanc fibreux.

9

10

le quatrième relais, celui qui nous intéresse surtout pour notre

étude est constituée par : la muqueuse utérine, la muqueuse vaginale.

Enfin, les stéroïdes ovariens, oestrogènes et progestérone, sont

directement responsables des modifications cycliques des muqueuses

endométriale et vaginale. Pour la muqueuse vaginale, la stimulation

oestrogénique, seule, en provoque la maturation complète. La

stimulation progestéronique, agissant sur une muqueuse au préalable

préparée par la folliculine, déclenche essentiellement la

différenciation et l'hyperplasie de la couche intermédiaire.

La première de ces deux actions, qui aboutit à la formation et à la

desquamation des cellules superficielles, appelées parfois

«oestrogéniques», est la mieux étudiée sur les frottis. Elle est la

base du diagnostic cytohormonal.

Le cytodiagnostic hormonal connaît des applicatio~s multiples,

depuis l'étude du cycle normal et pathologique jusqu 1 à l'étude des

déséquilibres endocriniens au cours des différents états de la Vle

génitale féminine chez la nouveau-née, la fillette, la fe.rnrne

ménopausée.

La cytologie de la grossesse, qu'il s'agisse de l'étude des menaces

d'avortement endocrinien ou des grossesses prolongées, donne au

cytodiagnostic hormonal une dimension nouvelle par les possibilités

thérapeutiques qu'elle permet.

11

B - EMl3RYOI.CGIE

Comprendre la patholCXjie du tractus génital, c'est

d'abord se représenter l'embryCXjénèse des deux appareils,

génital et urinaire, qui ont la même origine mésoblastique.

On connaît les malformations communes à ces deux tractus et

l'existence de tumeurs reprcduisant les structu t-es

originales de l'un et de l'autre.

De nombreuses classifications histopatholog iques se fondent

d'ailleurs sur les différentes phases de leur développement (16).

«la crête urCXjénitale», qui représente la première étape de

l'ensemble, apparaît dans la paroi coel omique, de part et d'autre de

la ligne médiane; «elle est due à une prolifération de l'épithélium

coelomique et à une condensation du mesenchyme sous-jacenb>

(J. Langman, 1972).

«Le cordon néphrCXjène» donne naissance à trois appareils rén3ux

successifs le pronéphros, organe transitoire de structure

segmentaire, qui n'existe plus à la fin de la quatrième semaine; le

mésonéphros, consti tué au 32ème jour, comportant outre des tubules

sécrétoires terminés chacun par un glomérule, un

longitudinal ou canal de Wolff qui aboutit au

métanéphros, ébauche rénale définitive, dont le bourgeon

au 32ème jour.

collecteur

cloaque; le

est visible

De son côté, «la crête géni tale» est à l'origine du canal de

MUller né classiquement d'une invagination du mésothélium coelomique,

pour Gruenwald d'un dédoublement du canal de Wolff.

12

Ce conduit, ouvert par son extrémité crâniale sur la cavité

coelomique, s'allonge parallèlement au trajet Wolffien, croise

celui-ci à la moitié de sa longueur, pour se terminer dans la paroi

postérieure du sinus urogénital par une extrémité borgne ou tubercule

de Muller; de part et d'autre de cette fonnation, s'abouchent, en

arrière et en bas, les canaux de Wolff dont l'atrophie sera réalisée

à la dixième semaine. Leurs vestiqes constituent le canal de Gàrtner.

Les portions crâniale et moyenne des canaux de Müller, démeurées

indivises, donnent les trompes dont chaque extrémité supérieure

perméable sera le futur pavillon avec son orifice tubaire. La fusion

de leur partie caudale à 12 semaines constitue le corps utérin, le

col et les 4/5 supérieurs du vagin, le 1/5 inférieur dérivant du

sinus urogénital.

Actuellement, on pense que la totalité du vagin provient de ce

dernier. Dans ces conditions, le vagin nait «de deux évaginations

pleines» provenant «de la portion pelvienne du sinus, près des canaux

de Müller; ces évaginations, les bulbes sino-vaginaux, vont

proliférer activement pour former la plaque vaginale». Cette plaque

«se creuse d'une lumière à partir de son extrémité caudale vers la

11 ème semaine».

La fente urogénitale et ses bourrelets latéraux constituent la

vulve et les grandes lèvres, le tubercule génital situé en avant de

la fente devient le clitoris.

13

c. A NAT 0 M L E

1.

COUPE PARAldEVIANE VU 8ASSIN

6o-d-6e.tie. ovaJUque. - 2 60Me-tte. -Ln6lLa.-ovaJUque. - 3 pli. lLe.c):o-u,té,Un _

4 cu,t-de.-Mc lL(!c):o-tdé~n - 5 lLe.c):Wil - 6 vag.él1 - 7 UlLuèlLe. - 8 ügame.nl

-6U-6pe.it6e.UlL de. t 1 ova.-Ute. - 9 ova.-Ute. - 10 ügafllc.n.t !tond - Il outtaque. - 1~' UJLctèlLe.­

ga.uche. - 13 e.4pace. PlLévé-6-Lcat - 14 uttè.tlLe.

SOURCE KAMINA (P. )

(, 8 )

1

-~.~r:_~: .~_ ....

------------- -- - :=.-----:--

Configuration inlerne de l'utérus. 1 ostium uteri­num - 2 cayité corporéale - 3 ori­fice ccn-ic:ll interne - 4 ca"ité cer­vicale et arbre de vie - 5 ori tlce ceryical e::-:terne _: 6 vagin.

SOURCE KAMINA (Pl (2 g)

15

16

D. HIS T 0 LOG l E

E T

C y T 0 LOG l E

17

1) VAGlN

Histologie

Le vagin est constitué de trois couches tissulaires

- Un tissu conjonctif fibreux

Il provient du fascia pelvien dont_l'existence est affirmée par les

uns (Uhlenhuth) et mise en doute par beaucoup d'autres (Koff, Ricci,

Krantz) .

- La couche musculaire

Elle présente deux faisceaux

un faisceau externe, de direction longitudinale, en continuité

avec les muscles utérins; à la hauteur de l'isthme, il passe à

l'intérieur du ligament large vers la paroi latérale du pelvis

et se continue tout le long de la paroi vaginale }X>ur

disparaître progressivement dans le tissu conjonctif de la zone

hyménéale.

un faisceau musculaire, ir.terne, circulaire, pauvrement

développé, qui s'organise en fibres spiralées.

La muqueuse malpighienne

Elle adhére aux tissus et envoie de petites papilles dans la

profondeur, elle est totalement dépcurvue de glandes; celles que l'on

peut y décéler ne sont que des glandes muco-sécrétantes ectopiques ou

des vestiges Wolffiens.

L'intérêt de l'épithélium vaginal vient de ses modifications

cylindriques liées aux stimuli hormona.ux. En effet, il est, au même

titre que l'endomètre "un organe cible".

Il subit donc des

1936, avaient signalées,

caractères des cycles

18

modifications que Papanicolaou et Traut, dès

lorsqu'ils tentaient de vérifier si les

oestraux pouvaient avoir un rapport avec

l'apparition des cancers mammaires dans certaines races de souris,

ainsi que Lacassagne venait en 1934 de le démontrer.

Une coupe histologique de la muqueuse vaginale de la fenune

adulte au moment de la prolifération maximum, c'est-à-dire aux

environs du 14èrne jour du cycle, est constituée de cinq couches

cellulaires (Cl à C5) (voir schéma page 21).

1) La couche inférieure, ou "strat1.ID1 cylindria.nn" (Cl), insérée sur la

membrane basale et correspond aux cellules germinatives ou cellules

basales internes.

2) La couche sus

formée de

jacente,

plusieurs

ou "stratum

strates de

spinosum profundum"

cellules rondes

(C2) , est

devennant

polyédriques, unies entre elles par des épines ou ponts

intercellulaires qui sont le test de leur différenciation

épidermoïde. Ces cellules sont appelées frottis basales externes.

3) La couche de cellules à épines intermédiaires ou "strat1.ID1 spinoslilll

superficiale" (C3)' sur l'exfoliation, elles portent le nom de

cellules intermédiaires.

4) La couche toute superficielle, ou "stratum cornelilll" (C5) , est aussi

appelée couche fonctionnelle en raison des modifications ~le

provoquent les actions hormonales.

5) La "zone de cornification intra-épithéliale de Dierks" ou zone de

densification de stenshorn est située entre la couche superficielle

et la couche intermédiaire elle semble être une zone importante par

suite de transformation cytochimique

disulfide y apparaissent.

les radicaux sulfidrile et

- cytologie

Des différentes couches cellulaires de l'épithélium vaginal,

s'exfolient quatre groupes de cellules que l'on retrouve sur les

frottis : cellules superficielles, intennédiaires, basales externes

et basales internes. LBur présence et surtout leur nombre, leur

groupement, leur étalement ou leur plicature, pennettent au

cytologiste d'inférer de l'état honnonal de la patiente et, avec

l'étude conjointe de l'endomètre, de juger de l'équilibre ou du

déséquilibre des sécrétions ovariennes.

lBs cellules basales internes sont les plus petits élémp-Dts

rencontrés, leur diamètre n'est guère que le double ou le triple de

celui d'un polynucléaire. Elles sont rondes et généralement groupées.

Coloré avec le "Papanicolaou", leur cytoplasme est forten<ent

cyanophile et leur noyau volumineux est rond, central et vésiculeux.

LBur présence témoigne de la mise à nu des dernières couches de la

muqueuse soit par atrophie profonde, soit exulcération.

LBs cellules basales externes sont rondes et leur diamètre est

plus grand que celui des cellules précédentes. Leur cytoplasme est

cyanophile, mais légèrement plus clair, avec parfois une ou des

vacuoles. Le noyau relativement volumineux, rond et central, avec une

chromatine finement réticulée et un ou deux nucléoles. E _le::;

prédominent dans la ménopause atrophique, la prépuberté, les

insuffisances oestrogéniques sévères.

LBs cellules intennédiaires co~rennent toutes les cellules de

taille moyenne n'appartenant ni aux basales 1 ni aux superficielles,

aussi peut-on distinguer les petites et les grandes intennédiaires :

elles correspondent à des moments différents de la croissance et de

la maturation de l'épithélium malpighien.

19

20

Les petites sont rx>lyédriques et légèrement allongées; leur

cytoplasme est cyanophile avec une discrète vacuolisation; les noyaux:

sont assez grands, vésiculeux.

Une forme particulière est le témoin d'une action lutéale

intense. c'est la cellule naviculaire rencontrée dans les grossesses.

Les glandes ne diffèrent des superficielles par leur noyau qui

demeure vésiculeux, leur cytoplasme est transparent, à peine

cyanophile. Les intermédiaires se rencontrent en abondance au cours

du cycle normal, en phase pré-et post-menstruelle.

- Les cellules superficielles sont caractérisées par leur grande

surface étalée, polyédrique, à limites nettes et leur noyau

pycnotique, noir, de 5 à 6 microns de diamètre. le cytopli1sme

est transparent, cyanophile ou éosinophile si la stimulation

oestrCXJénique est élevée, car le taux: de cellules superficieJles

à noyaux pycnotiques éosinophiles exprime le taux: de stimulation

oestrCXJénique.

Appellation histologique

Stratum corncum C5

Zone intra-épithéliale (zone { de cornif. de DIERKs) C4 (zone de densification de

STENSHORN)

Stratum spinosum superfi. ciale C3

Stratum spinosum profun. dum C2

Stratum cylindricum Cl {

VE ERUX (j. r (1 j)

Désignation cytologique

C:IJ. superficielles

CcII. intermédiaires

Cell. basales externes ou para basales

CciI. basales internes

21

22 2 ) LE mL UI'ERlli

Histologie

al L'exocol

SUr le plan histologique l'épithélium excx::ervical est identique

à l'épithélium vaginal (voir chapitre précédent)

bl L'endocol

la muqueuse endocervicale est constituée par un épithélium

cylindrique muco-sécrétant unistratifié complété par un

de glandes revêtues du même type d'épithélium et disséminées

dans le stroma conjonctif de l'endocol. la jonction de

l'épithélium pavlinenteux stratifié et de l'épithé:l.ium

cylindrique se fait normalement au niveau de l'orifice externe

du col.

I.e stroma conj onctif contient également un appareil vasculaire.

Cytologie

al L'exocol

Sur le plan cytologique l'épithélium excx::ervical comme

l'épithélium vaginal desquame également sous fonne de trois

types cellulaires: cellules basales 1 cellules intennédiaires 1

cellules superficielles (voir chapitre précédent)

bl L' endocol

la cellule cylindrique est une cellule allongée mesurant environ

25 à 30 )l de hauteur avec un noyau allongé dont le plus gFmc1

diamètre situé dans l'axe de la cellule est environ 7 p. Elle

provient de l'épithélium endocervical et desquame isolément ou

sous forme de placards.

23

Lorsqu'elles desquament en placards, ces cellules prennent une

disposition parallèle caractéristique qui facilite leur

reconnaissance. Le cytoplasme peut contenir une gouttelette de mucus

qui lui donne un as:pect volumineux et boursouflé. Le pôle apical est

parfois revêtu d'une bordure ciliée et bien visible. La chrorratine

nucléaire paraît abondante et disposée en amas plus volumineux que

dans la cellule rralpighienne. Le cytoplasme est basophile; la

desquamation des placards de eellules endocervicales est souvent

accompagnée de filaments de mucus. On les trouve dans les frottis

vaginaux mais elles sont plus nombreuses dans les frottis de grattage

a:p:vical particulièrement lorsqu'il existe un ectropion. Elles sont

plus fragiles que les cellules squameuses et elles présentent souvent

des signes de dégénérescence: vacuolisation cytoplasmique, limites

cellulaires mal visibles, disparition des cils et pycnose nucléaire.

L'épithélium cylindrique endocervical repose sur un strorra conjonctif

dont les éléments cellulaires se retrouvent dans le frottis au cours

d'états pathologiques: érosion de l'épithélium, tumeurs ayant déh,lit

le revêtement de surface, atrophie par les radiations. Ce sont des

éléments allongés, à noyau tusifonne dont la crxorratine est dense. Le

cytoplasme à des contours souvent mal visibles ces éléments se

retrouvent isolés ou placards.

·.i.it.1:fS.~il,J~rJ~'····· 66~~~~~~~

S~h~ma mo~ant La jonction e~e Exocoi ~ Endocoi

PI épUhéUwn pavhnentw.x notunat (Exocoil

PZ p~e zone a' épilhéUwn paA:l'i.menteu.x G papille./.) de ta muqu.e!L6e gtandu.tcu .. !Le.. (Endo~ot)

TC T -Lo.6u. ~onjonc...:U-6

SOURCE CARTIER (R)

( 9)

25 3) UI'ERUS

Rappel histologique

Le corps utérin comprend l'endomètre et le myomètre.

Le premier est important en cytologie exfoliatrice et à une

structure variable avec le cycle menstruel.

Histologie de l'endomètre

La muqueuse endométriale fait suite au niveau de l'orifice

interne du col à la muqueuse endocervicale.

Cette muqueuse est constituée par un épithélium de revête.'11€l1t

cylindrique unistratifié qui se prolonge vers la profondeur par un

système glandulaire ramifié. Ces glandes sont bordées également par

un épithélium cylindrique unistratifié dont l'aspect morphologiqùe

varie considérablement suivant l'activité hormonale. Elles sont

entourées d'un stroma cytogène.

Trois types d'activités glandulaires principales se rencontrent:

* L'activité proliférative qui correspond à une stimulation

oestrogénique telle qu'elle se rencontre normalement au

cours de la première moitié du cycle menstruel,

* La stimulation sécrétoire telle qu'elle se rencontre au

cours de la seconde moitié du cycle menstruel ou cours de

la grossesse,

* L'absence d'activité hormonale qui se caractérise par un

aspect atrophique du système glandulaire.

Les glandes prolifératives sont régulières, de calibre modéré,

et bordées par un épithélium cylindrique riche en mitoses: les

glandes sécrétoires montrent des éléments volumineux, au cytoplasme

abondant montrant des signes d'activité sécrétoire (glycogène); les

noyaux sont arrondis et situés au centre de la cellule.

ces aspects morphologiques peuvent être mcxUfiés au cours des

états pathologiques. Entourant les glandes, il existe un stroma qui

lui aussi, subit des modifications sb:ucturales en fonction de la

stimulation hormonale.

Le stro11'a est constitué, au cours de la phase oestrogénique, par

des cellules éVCXJUant d'abord la structure du fibroblaste; elles vont

ensuite s'arrondir et être - dispersées dans un liquide

inter-cellulaire oedemateux; ces cellules présentent également des

mitoses au cours de la phase sécrétoire, le stroma nette:nent

oedemateux, exhibe des cellules arrondies qui vont se charger de

glycogène (réaction déciduifonne) .

Le système artériel de l'endomètre prolifère au cours du cycle

et atteint un haut degré de développement en fin de cycle menstruel

(artères spiralées) .

25

FJtagme.n.-t6 d'EYldomè.tJte. f!Jté.ie.vé./.J à de/.) /.);t.ade.,,!:, cLtve.Jt.6 du c.yde. me.yt/.);tJtue.f

- à gauc.he. /.);t.ade. de. pJto.ti6é.JtatiOYl

au c.e.rt:tJte.

à dJto.ae.

débu-t du /.);ta.de. de. /.)éc.JtéuoYl

MY.!. du /.);t.a.de. de. /.) é. c.Jtéuo VI.

LEESON T :'S) ] ( 31 )

LEESON (C.R)

27

28

DEIJXIEME PARTIE MATERIEL Er MEIHODE D' EIUDE

29

AI - La population étudiée

Notre étude porte sur la période allant du 25 Avril 1977 au 31

Décembre 1987. Nous avons donc obtenu 1844 frottis cervico vaginaux

en 11 ans, mais il faut noter que certaines patientes ont été suivies

régulièrement et ont subi plusieurs contrôles.

Les prélèvements ont été effectués

gynécologues mais également par les médecins

chirurgiens .

en majorité· par

généralistes et

des

des

Ils proviennent surtout du service de gynécologie mais aussi

d'autres services du CHU de Treichville. Un certain nombre est

adressé par les médecins des fonnations sanitaires et du privé.

Il s'agit surtout d'examens orientés par une symptomatologie

gynécologique et plus rarement d'examens systématiques.

L'âge des patientes s'échelonne de 15 à 84 ans.

30

l - rA 'IECHNIQUE ru FROTTIS CERVICO VAGINAL

1/ Les conditions de prélèvement

La simplicité des conditions de prélèvement du frottis cervico vaginal est un élément très favorable à sa diffusion. Il peut être pratiqué par tout médecin, généraliste ou spécialiste, quel que soit son mode d'exercice, en c;abinet, en milieu hospitalier dans un centre d'examen de santé.

Il suffit de disposer d'une table d'examen gynécologique et de matériel de prélèvement spatules d' Ayre, lames de verre pour préparations microscopiques, fixateur, fiche de renseignements cliniques, boîte d'envoi.

La technique de prélèvement est simple, rapide, non douloureuse pour la patiente. Elle impose cependant le respect d'un certain nombre d'impératifs:

- les impératifs liés à la patiente, - les impératifs liés au médecin.

Les impératifs liés à la patiente Ils font l ' obj et de recommandations du médecin à la patiente, mais ne peuvent pas toujours être parfaitement SUlVlS. Ils tendent à éviter les circonstances défavorables à l'obtention d'un bon matériel cellulaire périodes menstruelles, rapport sexuel de moins de quarante huit heures, thérapeutique locale ou toilette vaginale récentes.

les impératifs liés au médecin

Ils sont plus aisés à satisfaire et conditionnent directement la

qualité et la représentativité du matériel à examiner.

frottis doit être pratiqué dès le début de l'exnmen

gynécologique, avant toute manoeuvre intra vaginale et en particulier

avant le toucher manuel.

Le frottis est réalisé sous contrôle de la vue, sur un col }Jien

exposé par un spéculum non lubrifié ou tout au plus humecté.

2/ Le mode de prélèvement

Le prélèvement est réalisé à trois

un échantillonnage représentatif

vaginale haute :

niveaux différents,

de la pathologie

- dans le cul-de-sac vaginal postérieur 1 réservoir

se collecteent les cellules venues du col et

garantissant

cervicale ou

théorique ou

de la ca'/i té

utérine, avec l'extrémité arrondie de la spatule d' Ayre,

- sur l'exocol, en particulier sur la région péri-orificielle,

l'extrémité fourchue de la spatule d' Ayre effectuant un grattage

circulaire de la surface du col,

- dans le canal endo-cervical, à l'aide d'un petit tampon de

coton monté, introduit dans le col et sorti lentement en

écouvillonnant.

31

4

I~ 1 ;

'i il :

Il 1

; \ \ s

2 3 1

MATERIEL NECESSAIRE AU PRELEVEMENT D'UN FROmS VAGI:-.l.<\L HOR:v10NAL

1. Speculum. - 2. Palette de Ayre. - 3. Crayon diamant. - 4. Pipette à aspiration. 5. Lame de verre.

32

3/ L'étalement

Il doit être rapidement effectué de façon à éviter la dessication.

Chaque étalement est étalé sur une lame dégraissée dont l'une des

extrémités est gravée du code qui permettra de connaître l'origine

des différents frottis. Ce matériel peut être étalé sur une seule et

même lame selon la technique -di tE. V. C. E. cette dernière méthcd.e à

l'avantage majeur d'autoriser une étude comparative très précise des

échantillons cellulaires, avec une excellente fiabilité.

4/ Fixation

Elle doit se faire inrrnédiate après l'étalement. Le mélange pour

moitié d'alcocl et d'éther est pratiquement abandonné au profit des

aérosols cytologiques ou de la laque "à cheveux" vendue dans les

parfumeries. La Fixation par un prcd.uit aérosol facilite l'envoi des

lames au laboratoire par l'usage d'une simple pcx:::hette en plast 2.que

ou en carton rigide.

5/ La fiche de renseigements

Il est indispensable d'adresser la lame fixée au cytologiste en lui

joignant une fiche de renseignements c:mcernant la patiente.

La fiche de renseignements que nous présentons ici est le modèle

utilisé dans le laboratoire d'anatomie pathologique du CHU de

Treichville.

Nous avons constaté que la plupart de ces fiches n'étaient

correctement remplies et étaient pauvres en renseignements.

33

3i.

Nom et Prénoms Sexe Date N°

Nombre

Age D.R. d'enfants Traitement Honnonal

-

Prélèvement : Médecin

.

Diagnostic clinique : FN.

EN1X)C

EXOC.

Résultat H. VAG.

B. r:x::x:; •

CANDIDA.

TRIŒ.

HISTIO.

HEMATIE

MOruS

I. M.

Classe l I. P.

II I. E.

III

IV

V

6/ La coloration

a - Coloration HARRIS-SHORR

Alcool 70·

Alcool 50·

Eau dist.

Hérnatoxyline de Harris

Eau dist.

Alcool ammoniacal

Eau distillée

Alcool 70·

Alcool 95·

Shorr

Alcool 95·

Alcool 95·

Alcool 100·

Toluène

Baume

RESULTAT

Noyau

cytoplasme éosinophile

cytoplasme cyanophile

30"

30"

30"

1 - 3'

laver

bleuissement

laver

30"

30"

1 - 3'

laver

laver

30"

bleu-foncé ou marron-foncé

orange

ble'l-vert

35

36

bl Coloration de PAPANICOIAOU

Alcool 80· 3011 plonger 10 fois

Alcool 70· 3011 11

Alcool 50· 3011 11

Eau dist. 3011 11

Hérnatoxyline de Harris 3 - 6 1

Eau dist. laver

HCL à 0,25% plonger

Eau courante 6 1

Eau distillée 30" plonger 10 fois

Alcool 50· 30" .. Alcool 70· 3011 11

Alcool 80· 3011 11

Alcool 95· 30" 11

Orange IIGIf 9011

Alcool 95· laver

Alcool 95· laver

Mélange polychrome 90 11

Alcool 95· laver

Alcool 95· laver

Alcool abs. 30" plonger 10 fois

Alcool abs. 3011 plonger 10 fois

Toluène 3 1 plonger 10 fois

Baume

37 RESULTAT DE PAPANICûIAOU

Noyau

Cytoplasme éosinophile

Cytoplasme cyanophile

Globule rouge

brun-noir, gris-bleu

rose, rouge-clair

bleu-clair, vert-clair, vert-foncé

rouge

Globule blanc

B3.ctérie

7 - Etude des lames

bleu pâle avec un noyau bleu-foncé

bleu-gris

Pour l'étude des lames, un cytologiste compétent est indispensable.

Les lames doivent être parcourues entièrement au faible grossissement

(IOxIO) et toute zone anormale doit être aussitôt vérifiée au

grossissement fort (40x40).

8 - Le mode de réponse cytologi9l!e

Deux attitudes extrèmes peuvent être schématisées :

- la référence à la classification de PAPANICOLAOU 1

- la référence aux recommandations de l'organisation Mondiale de

la Santé et de l'Académie Internationale de Cytologie.

al la classification de PAPANICûIAOU

cette classification permet au cytologiste de présenter sous une

forme chiffrée son interprétation des frottis.

Classe l

Classe II

Classe III

Classe Dl

Classe V

pas d'altération cellulaire. Frottis négatif.

altérations cellulaires sans caractère suspect,

dysplasie bénigne. Frottis négatif.

présence de cellules présentant des altérations

suspectes sans qu'on puisse affirmer la malignité.

Frottis suspect engageant à un contrôle ultérielŒ.

Dysplasie sévère.

présence de cellules tumorales malignes peu

nombreuses. Frottis positif. Biopsie

indispensable.

présence de nombreuses cellules tumorales

malignes. Frottis positif. Biopsie indispensable.

38

bl Le mc:de de réponse conclusif

La réduction de la réponse à une simple évaluation chiffrée se révèle

insuffisante, d'autant que les progrès réalisés en cytologie

autorisent un diagnostic précis des lésions cervicales. En outre, la

fréquence excessive des réponses de classe III a jeté le discrédit

sur la méthc:de cytologique. -Ces constatations ont conduit les

cytologistes à préconiser l'usage d'un mc:de de réponse en clair.

L'organisation Mondiale de la Santé recommande une répo~e conclusive

utilisant une terminologie qui rende compte aussi fidèlement que

possible de la nature histologique de la lésion présumée (cervite à

Trichomonas, condylamatose, carcinome intra-épithélial ... ). CGtte

conclusion peut être assortie d'une

meilleur moyen de confirmation du

frottis après traitement, biopsie ... ).

recommandation suggérant le

diagnostic (renouvellement de

Puisque nous sommes remontés sur llans dans notre étude la

classification de Papanicolaou est celle que nous avons utilisée.

9 - Les limites du frottis cervico-vaginal

Le frottis cervico-vaginal est un examen fiable à condition d'en

respecter scrupuleusement la technique. Pour éviter tout retard dans

le diagnostic d'un cancer, le compte rendu d'un frottis sans cellules

endocervicales doit clairement inviter à répéter la biopsie (12).

Le frottis cervico-vaginal n'est pas approprié pour le diagnostic de

l'infection à Chlamydia Trachomatis (21).

Dans notre étude nous avons rencontré deux faux négatifs et pas de

faux positifs. Ces chiffres auraient pu être plus élévés si toutes

nos patientes avaient l'objet d'un contrôle histologique.

')9

TROISIEME PARITE

40

I - RESUIrr1!.TS

A - EPIDEMIOI.ŒIE

1) Fréquences des frottis par rapport aux analyses

Tableau 1

1 NOMBRE DE % ANNUEL DE FROTTIS 1 ANNEES ANALYSES FRG'ITIS / ANALYSES 1

1

1 1977 2 513 8 0,32 1

1

1 1978 2 752 46 1,67 1

1

1 1979 2 675 84 3,14 1

1980 3 412 92 2,7

1981 3 514 129 3,67

1982 1 4 074 185 4,54 1

1

1983 1 4 590 293 6,4 1

1

1984 1 3 212 287 8,93 1

1

1985 1 3 699 277 7,5 1

1

1986 1 4 402 212 4,81 1

1

1987 1 4 071 231 5,67 1

1 1

IT 0 T A LI 38 914 1 844 4,74 1 1

COMMENTAIRE

De 1977 à 1987, le nombre des analyses effectuées au Laboratoire d'Anatomie pathologique du CHU de treichville s'élève à 38 914 dont 1844 frottis cervico-vaginaux (4,74%).

[.1

2) REPARITI'ION DES FROITIS EN FROVENANCE DES DIFFERENIS SERVICES

Tableau 2

SERVICE NOMBRE FOURCENTAGE

GYNECOlCGIE ŒU Treichville 1214 65,94%

CLINIQUES PRIVEES 511 27,76%

AUTRES SERVICES ŒU Treichville 78 4,24%

AUTRES CENTRES D'ABIDJAN 38 2,06%

TOTAL 1 841 100

NON PRECISE 3

COMMENTAIRE

Après observation du tableau n02, on remarque que la majorité des prélèvements provient du service de gynécologie de Treichville qui vient en tête avec 65,94%, suivi p:rr les cliniques privées avec 27,76%.

3)

1.2

REPARITl'IOO DES FroITIS SE:I:.CN L'AGE DE lA PATIENI'E

Tableau 3

INombre dei Age 1 frottis 1 ~ 0

1 1

1 1 15 à 24 1 102 1 7,31%

1 1 1 1

25 à 34 1 413 1 29,60%

1 1

1 1 35 à 44 478 1 34,26%

1

1 45 à 54 286 20,50%

55 à 64 87 6,23%

65 à 74 25 1,8 %

75 à 84 4 0,29%

TOI'AL 1 395 100

NON PRECISE 449

CDMMENTAIRE

On constate que l'âge des patientes effectuant le plus de frottis se situe entre 25 et 55 ans avec un pic maximal entre 35 - 44 ans pour 478 frottis soit 34,26%

4) REPARI'ITION DES FROITIS SELON lES GIUJP.ES EIHNICPES

Tableau 4

GROUPE NOMBRE roJRCENTAGE

Akans 585 54,57%

Voltaïques 266 24,81%

Krou 119 11,10%

Dan 102 9,51%

------

TOTAL 1072 100 ~ 0

COMMENTAIRE

Les ivoiriennes représentent 1072 cas dans notre serie soit un

pourcentage de fréquentation de 58, 13% .

D:ms notre serie le groupe AKAN vient en tête avec 54,57%, suivi

par les VOLTAIQUES avec 24,81% et les groupes Krou et Dan avec

respectivement Il,10% et 9,51%.

1)

1 Age

B - EIUDE CITQIJ:X;Içm:

REPARITl'IOO DES FroITIS SEIDN IA CI:ASSIFICATICN DE PAPANIOJ!.ACU

Tableau 5

1 1 1 1 CIASSES l 1 II 1 III 1 rv v 1 TOTAL

1 1 1 1

1 1 1 1 NOMBRE 437 1 1296 1 96 / 7 8 , 1 844

1 1 1 1

1 , 1 1 ,

~ 0 /23,701 70,28/ 5,21/ 0,38 0,43/ 100

1 1 1 1 1 1 1 1 /

1 93,98% 1 / 0,81% /

/ 1 1 1

Les résultats ont été exprimés selon la classification de Papanicolaou. Selon le Tableau n05 nous enregistrons :

- 93,98% de frottis benins (Groupes 1 et II) - 5,21% de frottis suspects (Groupe III) - 0,81% de cancers (Groupes IV et V)

a) Groupes 1 et II

On remarque que ce groupe a un nombre élévé: 1733 cas soit 93,98%. Dans ce groupe la classe II prédomine nettement avec 1296 cas et un pic de fréquence à 70,28%.

AGE DES G!UJPES l El' II

Tableau 6

1 1 1 1

44

1 ,Classes

15 à 24 25 à 34 1 34 à 44 1 45 à 54 1 55 à 64 65 à 74 1 75 à 84

1 1 1 1 1

1 1 _J _______ L 1 , , 1 1 1

I------~------~~------~-------~-----1

301 , 348 1 199 1 60 1 12 1 -) -) , 1

i 1

l,

i (21,57%) 1 (24,94%) 1 (14,26%) 1 1

I------~------~~------~------~-

71 (5,08%) (4,30%) 1 (0,86%) 1 (C,21%) i

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 II 91 / 113 1 66 1 16 1 8 1 1 1

1

30 (2,15%) (6,52%) / (8,10%) 1 (4,73%) 1 (1,14%) 1 (0,57%) 1 (0,07%)1

1 1 1 1 1 ----/ ______ ~ ______ ~ ______ ~ ______ _L ______ ~ ______ ~ ______ ~ __

Le tableau n06 indique que la classeII se retrouve à tout âge mais sa fréquence est plus élevée entre 25-55 ans avec un pic de fréquence Entre 35-44 ans.

1

b) Groupe III

le tableau n° 5 montre que 96 frottis soit 5,21%, sur un total de 1844 cas, ont été répondus dysplasiques ou suspects de Imlignité. la classe III est une classe dl attente qui tend à disparaWe \-.: m effet, de plus en plus, dans le cas de suspicion, les pathot&:Ji~te'':. ne classent pas le frottis et demandent une biopsie. Puisque nous sommes remontés sur 11 ans dans notre étude, nous en avons rencontrés. Nous avons donc classé les frottis de type dysplasique, suspects de Imlignité et les non classés dans le même groupe. Mais l'attitude du clinicien devant ces lésions doit être identique car elles ont cytologiquement beaucoup de points conununs et leur diagnostic différentiel exige un examen histologique.

AGE DES PATIENI'ES LU GROOPE III

Tableau 7

1.5

Age 15 à 24 25 à 34 34 à 44 45 à 54 55 à 64 65 à 74 75 à 84

Nombre 1 20 15 19 7 4 0

0,07% 1,43% ,1,07% 1,36% 0,50% 0,28% 0

Pour 30 cas l'âge n'a pas été précisé.

Le tableau n07 indique que pour 54 patientes soit 3,86% dont les

frottis ont été classés suspects de malignité, l'âge a été situé

entre 25 et 55 ans.

Comme la classe II, la fréquence des frottis classe III est é1évée

chez la femme en actvité génitale.

EVOllJTION ru GROUPE III

1) Les contrôles histologiques ont été obtenus dans 15 cas sur

les 96 et ont donné les résultats suivants :

- dysplasie 1 cas

- cervicite 11 cas

- cancers 3 cas

Sur ces 15 cas, 5 ont fait l'objet d'un frottis cervico-vaginal

ultérieur de surveillance, sur lesquels 2 cas on été confirmés comme

lésions dysplasiques.

2) Pour 7 cas, il a été pratiqué un frottis cervico vaginal de

contrôle qu'on peut qualifier d'insuffisant puisque non suivis

par un examen histologique.

3) Enfin pour 74 cas, aucun contrôle n'a été obtenu.

3) Groupe IV et V

Nous avons obtenu 15 cancers soit 0,81%.

Ces cancers ont été dépistés d' enÙJlée, par un seul examen cytologique.

AGE DES GRCUPES IV El' V

Tableau 8

._--, Age 1 1 , 15 à 24 25 à 34 34 à 44 45 à 54 , 55 à 64 65 à 74 75 à 84 1

,Classes , 1 ,

1 ---,

, , 1 , IV 0 0 2 1 , 3 0 0 ,

, (0,41%) (0,07%) , (0,21%) 1 , 1 --

, , 1 1 , V 0 1 1 1 , 1 1 0 ,

, (0,07%) (0,07%) (0,07%) , (0,07%) (0,07%) 1 , 1 1

Pour 4 cas l'âge n'a pas été précisé.

le tableau n· 8 nous montre que les groupes IV et V ne sont pas

retrouvés chez les patientes de moins de 25 ans et de plus de 75 ans.

Evolution des groupes IV et V

- sur les 15 cas, 3 patientes ont fait l 1 objet de biopsies qui ont

donné les résultats suivants: - 2 cervicites + métaplasie

- 1 épithélioma in-situ dans la zone

de jonction

Cela nous donne donc 2 faux-positifs.

- les 13 autres patientes ont été perdues de vue.

[.7

2). REPARI'ITIOO DES ClASSES DE PAPl>-.NICDIACU SEI..CN L'EIHNIE

Tableau 9

1 ErnNIE 1 1 1 1

1 AKAN" 1 VOLTAIQUE 1 KROU 1 DAN 1

1 ClASSE 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 l 108 1 42 1 20 1 14 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 II 436 1 204 1 97 1 66 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 III '36 1 I6 1 5 1 4 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 IV 4 1 1 1 1 1 0 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 V 1 1 3 1 2 1 1 1

1 1 1 1 1

Le tableau n° 9 montre un nombre élévé de classes II chez les

différentes ethnies :

AKAN 436 cas

VOLTAIQUES 204 cas

KROU 97 cas

DAN 66 cas

On remarque une nette prédominance de toutes les classes chez les Akans.

L8

3) REPARITI'IOO DES CIASSES DE PAPANICDIACU SEIDN IES NATICNALIT.ES

Tableau 10

, Nationalité 1 1 , AFRICAlliE 1 EUROPEENNE ARABE et 1 ,Classe 1 ASIATIQJE , 1 1 " , , , 1 l 190 , 205 8 , , , 1 1 II 869 , 240 19 , , (69,92%) 1 (51,83%) (70,37%) 1

1 III '67 1 18 0 1

1 1 1

1 IV 6 1- 0 0 , 1 1 1

1 V 7 1 0 0 1

1 1 1 , 1 1

1 'rol'AL 1 098 1 461 27 1

1 1 ,

NON PRECISE

215

COMMENTAIRE

Nous avons enreçristré - 1139 Africaines (69,92%)

- 463 Européennes

27 Autres Arabes, Asiatiques ... )

(la nationalité n'ayant pas été précisée pour 215 cas)

On constate la classe II prédomine quelque soit la nationalité

- chez les Africaines cette classe représente 76,29% de

l'ensemble des classes.

- chez les Européennes 51,83%.

- chez les autres 70,37%.

Les classes IV et V sont retrouvée.s chez les Africaines alors

qu'on ne les retrouve pas chez les Européennes de notre serie.

Dédiffére oalion

Col normal

Hyperplasie à cellules de réserve el métapla ie immature

Méta~asie mature

Dysplasie (Iégere à marquée)

dédiflérenciation

Epithélioma in situ

APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

J.C.P.

Exocol

, 1

~ ~

1 zone de 1

~@!l~_-1

L.~:;::>!~'

, -----1

1 , ,

~ .. . . .... invasion latérale

Fig. 1 . Schéma sur la morphogénèse de I"épithélloma du col de l'utérus.

SOURCE MASAYOSHI TAKAHASHI, M.D. 50

Cellules endocerv,éalcs bien conservées et dégénérées

Cellules de réserve et cellules métaplasiques immatures

Cellules méla~as'Ques ma~ures

Cellules dysplasiques superticielles intermédiaires parabasale;

Cellules d'épithélioma in situ, indifférenciées et différenciées

-- .. , .;(/ .. ' ',.

,',

• , . " Fig, 2 Modifications cellulaires dues • l'inflammation des cellules parabasales, L'absorption ue nombreu.\ Ieut'l>cytes, le .:n:u:.<:' men! ue vaçuoles uan' le cytupla'lllc ct la n:al,tion éu,inophile à la culoration (p:.<:uouéu.inophilie) ,ont la wn,cquence uc l'inlbnllllatiun.

Flg,.4 Aspect général d'une dysplasie kératlnlsante, La prépondé, rance des cellules superficielles uyscaryotes ct dc' cellules superficielles éosinophiles ~ur un frollis cervical est une caractéristique spécifique de la dysplasie kératinisante. Remarquez le fono propre.

SOURCE MASAYOSHI TAKAHASHI, M.D.

Fig, 3 Modifications cellulaires dues à l'Inflammation d, cellules parabasales, 'L'inlïltration intracellulaire de, leucocyte, l'hypcrtfllphic nuclbirc kgi:rc ,,'nt vi,ible,.

Fig. 5 Image à plus fort grossissement des cellules dyscaryotes superficielles provenant d'une dysplasie kératlnlsante, Les cellules pycnotiques avec des noyaux ovales comme des ,[!oullelettes d'encre de Chine ou en fuseau proviennent dc la couchc superficielle cn aSSI>ciation avcc une kératose. Quelques cellules dy'caryotes parahasales avec dyskératose ,ont présente,.

50

.•... ~ .. :"':"

. '

. ~ -,1

'~' -"-" '''!tI:'''~'' " .. "t, Q ......... . ........ :~. ;.,:."'-" '. ••. . . :~~-~ . ir::~ ,~ ,. "~. "JI.Ir", ....... ~""""

h

""'- :.~.~ .... ..,.~ .. , .. ' ,. ............. ";-~. - .... -...... : ~ .; '. . .. ::. ........... ~-. - . ..

Fig .. 6 Carcinome épidermoïde Invasif du col utérin. a. Carcinollle inva~iria un ~taue préco.:.:. La cytologie est caraetcrisée'pàr .le, cellules \:ancéreu'-C, épiJermoï.les hien cun~ervées ùe forllle variahk

polymurphi,me .le~ l'Cllulcs ct l'atypie ",nt plus ll1ar4ué~ yue .lans la Jysplasie Kcratini,ante. Nolez une malignité apparenle .les noyaux ... La Jial: lumorale » n'est pa, évidenlc.

b. Carl'inumc invasif à un sta.le avaO\:c. Les caraelère, ùc la cyluhlgic ~onl : (1) exfolialion ù'innombrables cellule~ cancéreuses "JUS forllle ue edl, isolées CI en plaeaflh. (2) un polylll\'rphi~lIlc cellulaire CI nucléaire illlfl\'!1;ml cl (3) la pré'-Clll'e J'une • uialhè'<! IUIBora!..: " ,Hl" J'un arrière'l malin •.

, -~.

~

1ff .... . .

~ . ,.

Fig. 7 Epithélioma in situ de type indittérencié. Le, noyaux ,,'nl runùs ou oyaks CI hYf".'rl·hromJli'lu\.'s avc\: Url aSf".'cl uense ùes l!ranUlalions cl..: chrofllalinc. 1 .... cylopla.snle csl peu ahondalll Cl faihklll\.'ni ddilllilC. l<elllMyua un aSf".'el Je lïlt: inJicnne. AUl'une Jialhèse IUlllllrak n'e~1

visible.

.~~'*

~,,~

1 • y

~~ ,.~; ~t:.

" ~. .)

•• "~.~ ~ . ...".

~" ,~ • " .,' .. -fi .. ~ . ....

' ..

Fig. 8 .' Cellules de carcinome épidermoïde non ker~tinisant avec blnucléatlon. Ocs ecllule~ Iellemenl granùcs awc <.les dlrOnlalincs gro~~ièremenl granuJcu~, pruvicnm:nl u'un carcinome invasif.

SOURCE MASAYOSHI TAKA4A~~T

Fig, 9· Formation en perle maligne provenant d'un careine·, épidermo'lde ditterencie. I{elll~ryucl. une fumwliun c'~r;ll'I~r"liljUl'

vulule uc- nuyaux ry~nllliljut:s lIIalin,. L~, nuyaux Ul'IISC\ ~gglut"

sonl au ~t:lllrc uc la f".'rk,

C 0 MME N TAI R ES ". , ::-,. .. -:-

1) Concernant la fréquence

De 1977 à 1987, il a été examiné 1844 frottis oervioo-vaginaux

soit 4,74% sur un total de 38914 examens.

Ce taux apparaît faible et s'explique par le fait que la

pratique du frottis cervioo-vaginal n'est pas courante en Côte

d'Ivoire. La faible sensibilisation des populations à l'intérêt de

cet examen est également une autre raison. Mais il ne faut ~s

oublier que le laboratoire n'est pas seulement spécialisé que dans

les frottis œrvioo-vaginaux, et il existe en plus un laboratoire de

cytologie au œu de Ccxxx:iy.

2) Co~~tlapnN~

La majorité des prélèvements ayant été effectués par les

méd.ecins du C.:I.U de Treichville qui ont reçu en tout 1214 pa.tientes.

Il apparaît donc nécessaire de mener une politique de

sensibilisation à deux niveaux :

- au niveau des médecins afin de les infonncr de

l'existence et de l'orien~~tion du laboratoire

d'Anatomie Patholcgique; et de les amener à faire de

plus en plus les frottis cervico-vaginaux,

- au niveau des femmes qui doivent être éduquées lors

des consultations de médecine générale.

sc

3) Concernant l'âge

4)

L'âge des femrœs s'est échelonné entre 17 et 84 ans. Pour la

majorité des femmes (1279 cas soit 84,36%), l'âge s'est situé entre

25 et 55 ans avec un lI'aXimum de fréquence. entre 35 - 44 ans. Ce sont

pour la plupart des femmes jeunes qui se soucient de leur santé et

donc elles se présentent, le plus, dès le rroirdre signe d'alerte, à

la consultation. Les médecins leur font alors effectuer un frottis

cel:Vico-vaginal soit pour un diagnostic, soit pour un suivi, un

contrôle.

Peu de frottis se font après la mé.nop:luse parce que les femrœs

âgées ne consultent pas.

M'GBLA (19), dans une étude faite au laboratoire de cytologie de

Cocody, a rrontré que le maximum de frottis se fait entre 25 et 50 ans

avec un pic entre 30 et 40 ans soit 2124 cas (35,62%) sur un total de

5963 sur une péricx:1e de 7 ans.

Nos résultats se rapprochent de cette série.

Peur M:lRVAN' et VERDIER (39), le pic maximal a été obtenu entre

20 - 30 ans soit 874 cas.

Concel11ant les ethnies, sur un total de 1072 Ivoiriennes

enregistrées, le groupe AKAN a eu le pourcentage de fréquentation le

plus élévé : 54,57%. Il est suivi par les Voltaïques avec 24,81% et

les groupes KRCU et ~ avec respectivement: 11,10% et 9,51%.

Cela pourrait s'expliquer par le fait que les AKAN, plus proches

des centres de santé et plus sensibilisées au problème du dépistage

précoce consul teraient volontiers. Mais il faut préciser que le mu

se trouve dans la zone Akan.

d'lez les autres, les musulrranes surtout, p:)UIT;:üent intervenir des

considérations réligieuses 1 la pudeur 1 11 éloigne.rrent des fonrations

sanitaires, le manque d' infonration, pour expliquer le faible

pourcentage de fréquentation.

5) Concernant les classes de PAPANIffiIAOO

a) 93.98% ont présenté des aspects bénins avec: une nette prédominance

de la Classe II constituée surtout par des inflammations et des

réparations malpighiennes. En effet la Classe II regroupe des atypies

cellulaires polyrroqiles retrouvées dans des contextes distincts :

«irritatif», à ratta~er à l'existence de processus

inflarnmatoires locaux, bactériens (infections microbiennes)

ou parasitaires (infestations par le trichOI'OClnas vaginalis) ;

- «régénératif», lié à un ren'aIÙJ"œnt cicatriciel par

métaplasie malpighienne;

«involutif», secorrlaire à un déficit horrronal

(post-ménopausique, par exemple) .

Afin d'en confinœr la nonnalisation, certains de ces tableaux

peuvent motiver un contrôle ultérieur, pratiqué soit après

désinfection gynécologique, soit après discrète thércpeutique

cestrcgénique favorisant la maturation (4).

Oms notre série, les aspects bénins ont concerné surtoot les

ferrtrœS avant 55 ans avec une plus grarrle fréquence entre 35 et 44 ans.

Cette notion est retrouvée dans les autres travaux rlli>liés (46) (39)

(19) et confinne le principe du dépistage systématique chez la fE!I'l'llTe

en périme d'activité génitale ou en âge de procréation et qui

corresporrl sur le plan ~ysiologique à la périme qui part des

ménarches et prerrl fin avant la ménop:\U5e. Elle ca:rporte différentes

étapes: l'alternance des cycles menstruels, les rapp::>rts sexuels, la

contraception, la grossesse,-- le post-partum. Perdant la péric:de

d'activité génitale, la classe II est considérée comme subnonnale car

tous ces facteurs provcx:J:Uent toujours une inflammation si discrète

soit elle.

1er exemple :

Perdant cette périme l'épithélium cylindrique périorificiel

subit de multiples atteintes (milieu vaginal, variations hormonales) .

Rapidement se développe une réaction inflammatoire qui peut aboutir

soit à un prcx:essus de génération de l'épithélünn cylirrlrique, soit à

un processus métaplasique (23).

2e exerrple :

La zone de jonction cylindro-pavirrenteuse est égalerrent à cette

période souvent fragilisée et susceptible d'inflammation. En effet à

la p.iberté la sécrétion de nouvelles horrrones va avoir une action sur

l'épithélium vaginal. Perdant l'adolescence, le ro::::de de sexualité va

être à l'origine de métaplasie atypique et on sait maintenant que le

risque du cancer du col est asscx::ié à des facteurs sexuels. La

grossesse quant à elle provcx:J:Ue un phénomène d' éversion important

(23).

Au total tous ces facteurs contribuent à accroître la fréquence de la

classe II.

D'autres auteurs signalent la fréquence de ces aspects bénins

- Cemaille ( 14) 97%

- Oppennan ( 41) 97,16%

- Villedieu (51) 99,1%

- Olanq;>eau (11) 97,32%

- sarqaret et Col. (46) 97,39%

- Ehoum::m (17) 98%

- Gbla (19) 95,51%

- Notre série 93,98%

Nos chiffres se rapprochent de ceux des auteurs ci tés.

'En réstnné, l'inflarnma.tion chronique étant reconnue par toutes les

études épidémiolcgiques CClI11lT'e un des facteurs prédi5p)Sa11t au cancer

du col utérin; étant bien admis que ce cancer se développe plus

volontiers sur un col infecté chroniquerrent et rerranié, que sur un

col sain (1), le dépistage et le traiterrent de ces états permettent

sans aucun doute de réaliser une prévention. Le frottis

ce:rvico-vaginal joue un rôle très positif en revélant ces infections.

Robert (44) 1 Jahier (27), Malinas (32) pensent que la véritable

prophylaxie du cancer du col est le trai terrent des lésions du col.

b) Pour 5,21% des patientes les frottis ont été groupés en classe III.

la classe III constitue l'inévitable réalité d'une méthcde biologique

qui doit parfois faire face à des cas ambigüs n'autorisant pas

d'emblée un diagnostic forrrel : atypies cellulaires décelées rares 1

contexte très forterœnt inflanunatoire iJnr:osant un contrôle après tU1

traitement infectieux, problème de diagnostic différentiel entre

certaines dysplasies malpighiennes sévères et les carcinomes

épidermoïdes intra-épithéliaux(4).

54

Fréquences comparées des frottis classe III - Gbla (19) 3,07% - Sangaret (46) 0,85% - Beauvieux (19) 0,23% - Ehouman (17) 1,11% - Demaille (14) 2,25% - Notre série 5,21%

La fréquence des frottis classe III dans notre serle est plus élevée que celles des autres auteurs. Cela s'expliquerait par le fait que nous avons classé ensemble les cas sus:pects de rralignité, toutes les dysplasies et les frottis non classés dans le même groupe.

Le contrôle histologique permet de mettre en évidence trois cas de cancers sur les 96 frottis classe III. Ce nombre aurait pu être beaucoup plus élévé si les autres femmes de ce groupe III avaient fait l'objet d'un contrôle complet.

pour 10 cas, le traitement a donc été favorable puisqu'on a constaté une regression. Les frottis classe III ont concerné surtout les femmes avant 55 ans en période d'activité génitale, èar ·c'est à cette période que les reroaniments du col sont nombreux, d'une part. En effet, à cette periode, le tissu cervical est dans un état sensible: ectropion de l'adolescence, de la grossesse, du post-partum et de la prise de la pillule oestro-progestative (7). D'autre part, dans l' histoire naturelle du cancer du col ul térin, il est admis actuellement que ce cancer ne se développe pas sur une muqueuse cervicale saine, et qu'il est annoncé plusieurs années à l'avance par des lésions intra-épi théliales. Cette constatation a abouti à l'élaboration d'un concept devenu traditionnel, appelé à se modifier par la description des lésions condylomamateuses du col (40) (24) .

Il est ccmm.mément admis que le cancer du col a une évolution

qui suit une ch.ronolcqie assez stricte: Dysplasie-cancer in situ-

cancer invasif qui s'étagent largement dans le terrps (49).

Des enquêtes rrenées au canada ont permis de résumer cette évolution

suivant le schéma de WAIlION (52):

Age rrcyen Age ooyen du diagnostic Age royen du diagnostic

d'apparition de cancer in situ clinique

des dysplasies avec micro-foyer d'un cancer du col

d'invasion

--------------~~ 48,6 ans 62 ans ~

r--------,/ 24 ans 34 ans 43,7 ans

Age royen Age royen

d'apparition du diagnostic

du cancer in situ d'un cancer occulte

du col utérin

D'après cette enquête, 5 à 6% des dysplasies évoluent chaque

année vers le cancer in situ, ce qui laisse une dizaine d'années ou

plus entre l'apparition d'une dysplasie et celle du cancer. Il semble

q1..1'au total 30 à 40% des dysplasies p..1issent régresser spontanélœnt

ou à la suite des biopsies celles-ci ont aussi un asp2Ct

thérapeutique qui s'ajoutent à leur intérêt diagnostique.

M. J. MILI.Or (38) donne le rrcdèle suivant réalisé par la section

cancer de l' rnSERM :

• ->Régression

spontanée

Etat négatif ----> Dysplasie ----.

• ->Cancer in situ ->Cancer in-

( C l S ) vasif.

( K IV)

56

Au total toute classe III doit donc être, à priori, considérée comme une véritable alanne imposant au miniJntnn, et selon les cas, biopsies d'emblée ou encore surveillance colpocytologique ultérieure très étroite. Une telle attitude semble essentielle à l'efficacité du dépistage qui ne pourrait pas aboutir valablement si l'on ne donnait aucune suite aux suspicions cytologiques.

L'état dysplasique du revêtement épithélial du col utérin étant un véritable état précancéreux, les personnes qui en sont atteir.tes doivent être traitées, suivies avec une péric:x:'l.icité fréquente, afin d'intervenir énergiquement au moindre doute d'évolution péjorative. Plus encore que pour les infeotions, le rôle préventif du dépistage est ici évident.

c) Dans notre série nous avons retrouvé tous les cancers du col de l'utérus chez les africaines, alors que chez les Européennes et les autres nous n'en avons trouvé aucun. Cela pourrait s'expliquer par deux hypothèses :

- le nombre d'Européennes de notre série ne serait pas assez suffisant pour permettre de dépister des cas de cancers du col de l'utérus. Alors qu'on sait que dans les pays développés le cancer du col existe et on a les fréquences suivantes données par ORCEL (42)

RFA 14,4% Allema.gne

RDA France Grande Bretagne Grèce Hongrie

18,6% 12,5%

9,2% 5,5%

11,8%

57

- la deuxième hypothèse serait la notion de sensibilisation au dépistage précoce des lésions chez les Européennes. Dans les pays développés où la sensibilisation des fe:rrnnes à la pratique des examens cytologique de dépistage eEt effective, la fréquence du cancer du col a diminué. En effet MOI'TOT C. (40) rapporte quen Bavière (RFA) cette fréquence est passée de 0,5% à 0,08% en 1976. On retrouve également cette correlation entre dépistage et baisse de cancer chez MAC GREGOR (33) qui rapporte une baisse de 50% en 10 ans à Aberdeen (Ecosse) et Dickinsow L. (15) dans le Connecticut (USA).

Nous ni avons pas retrouvé de cancers du col avant 25 ans et après 75 ans. Nous rejoignons là, la notion générale qui situe le cancer du col de 11 utérus entre la 5ème et la 6ème décade. Dans une étude faite par SOPENA - EONNEI' et DRIGUEZ (49), on retrouve en général une incidence maxima autour de la ménopause. Au Danemark, le maximum atteint vers 40 - 45 ans est suivi d lune chute progressive. En Colombie où le risque est particulièrement fort, le taux ma.ximtUn se situe vers 60 ans. En France elle culmine autour de 53 ans. Le contrôle histologique effectué chez 3 patientes (les 12 autres ayant été perdues de vue) a mis en évidence 2 faux positifs. Cela ramène la fréquence de cancers découverts dans notre série à : 0,70%. Ces faux positifs montrent les difficultés que lion peut rencontrer dans la pratique des frottis cervico-vaginaux. D'Où la nécessité d'effectuer cet examen selon de bonnes techniques de prélèvement et de fixation 1

accompagné de renseignements cliniques complets.

Les patientes perdues de vue et sans rontrôle cytolo;rique et histolo;rique ronstituent un problème inportant. Ceci pourrait s'expliquer

- soit par le refus de la patiente à se soœnettre à un nouvel ex.arr'el1 pour différentes raisons : peur de la vérité, pessirnisrre à l'égard de la thérapeutique ou scepticisrre par ignorance du problème.

- soit par l'attitude négative de l'entourage de la patiente ou quelque fois du médecin traitant devant la découvert d'une lésion suspecte. Ceci irop::se la nécessité d'éduquer le public et le rorps médical.

Le pourcentage de cancers { groupe IV et V) qui a été dé.-{x..>1..rvert dans notre série est de : 0,81%. Ces cas ont été découverts d' ercblée au 1er frottis cervico-vaginal.

Fréquence des c:anc;ers (Classe IV et V) déc:)lIVerts par l' exarrcn cytologique selon différents auteurs

1 1 Nbre de 1 Période 1 1 % 1 frottis 1 (an) Lieu 1 � _______________ ~--~I ______ ~I ______ ~ _________ I 1 1 1 1 1 DEMAILLE (14) 0,75 1 5 631 1 7 Paris 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 GAUDEFROY (20) 0,29 1 1 392 1 3 Lille 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 HERLImVIEZ (25) 0,29 1 21 000 1 9 caen 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 GCMPEL (23) 2,20 1 115 604 1 8 1 Bruxelle 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 EXTRADA (17) 0,85 1 25 000 1 1 USA (Texas) 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 GRCt1ro)S (17) 6,6 1 22 788 1 1 Finlarrle 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 FAURE (18) 0,29 1 55 253 1 15 1 Besançon 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 CHABERT (10) 2,8 1 183 1 1/2 1 Grenoble 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 BF.AUVIEUX (19) 0,48 1 27 778 1 5 1 Berneaux 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ADENIS (1) 0,14 1 1 345 1 3 1 Lille 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 CAILLEr (8) 0,30 1 Il 859 1 5 1 Rennes 1

1 1 1 1 1

5

~~~:~:~ :~~~ t e •• -,'

~;;~.; .... , ... t S::'':: ~:~f:

~~~~l ':~:.~M'-: .~ ".,.:' ;--." .:.l: ~.,.~! -

~',:" •• 'r

~,::i -""-!. i.;,~} a '~i ,,;

~)

~/:

::

-_ ..

1 1 1 1IN'lliCNIOZ (3) 0,30 1 49 944 1 15 Tours 1

1 1 1 1 1 1

MERIAUX (35) 0,16 1 2 500 1 5 Bordeaux 1 1 1 1 1 1 1

r..mwm (30) 0,33 1 14 999 1 9 Strasbourg 1

- 1 1 1

1 1 1 MIŒOlEI' (37) 0,60 1 4 880 1 5 Paris 1

1 1 1 1 1 1

MANSKAEMER (17) 1,35 1 9.1 601 1 Autriche 1

1 1 1

1 1 1 SANGAREr {46} 1,49 1 6 377 1 10 1 Abidjan 1

1 1 .l 1

1 1 1 1 EliCUMAN (17) 0,49 1 10 123 1 11 1 Abidjan 1

1 1 1 1

1 1 1 1

GBIA (19) 1,42 1 5 963 1 7 1 Abidjan 1

1 1 1 1 1 1 1 1

Notre série 0,82 1 1 826 1 11 1 Abidjan 1

1 1 1 1

Il ressort de l'examen de ce tableau que ·le pourcentage de

cancer 0 / 82% découvert dans notre serie est faible par raw.>rt à

celui observé dans certains pays. Le narribre de cancers dépistE';s par

l'examen cytolcgique ne reflète pas la fréquence réelle du ca.t1O'Jr du

col en côte d'Ivoire qui est de 26,98% selon M'GEl>.KOR (36). Plw;ieurs

hypJthèses r:orraient expl iguer la sous-estinBtion de ce taux :

- SOtNent, les femmes arrivent à un stade avancé, le Médecin cL'l.ns

ce cas fait une biopsie sans exarren cytolo:;ique préalable.

- beaucoup de femmes présentant un frottis suspect ne sont plus

revues.

L'accent doit être mis sur la nécessité d'un dépistage précoce des

lésions. Ceci doit constituer une priorité au :même titre que d'autres

maladies graves.

5'

.. ' "

A-OBJECTIFS DE LA THESE

l - Contrôle péricxUque homonal

Dans notre étude nous n'avons obtenu que

homonaux. Il paraît évident que la priorité

37 cytodiacJTlostics

n'est accordée au

cytodiagnostic homonal qui n'est p3S souvent détaillé.

II - Dépistage de cancer

.Au tenue de notre étude, nous avons obtenu 15 cas de ca.rr.....ers du

col soit 0,81%. Un contrôle histologique effectué par 2 p3tientes a

pennis de mettre en évidence 2 faux positifs; ce qui ra'Tlène le

rendement global du dépistage tumoral à 0,70%.

ce dépistage a pennis é]'alement de reconnaître les lésions

dysplasiques (5, 21%) qui ne sont p3s toutes des états précancéreux 1

J'l'Iais qui ne doivent pas être négligées car il est retenu que le

cancer n' apparaît jamais sur un corps sain.

Les contrôles histologiques effectués pour 15 p3tientes ont rrontré

l'existence de 3 carcinomes.

62

III - Conformément aux résultats obtenus quels sont les désavantages et les avantages

1/ Désavantages

l.a Nos chiffres (0,70%) apparaissent faibles comparés à la fréquence du cancer du col en Côte d'Ivoire. Ils montrent que le frottis cervico-vaginal de dépistage est encore à ses débuts en Côte d'Ivoire où il ne constitue pas pour l'instant une priorité.

l.b La plupart des cancers sont découverts à un stade tardif, ce qui montre qu'il reste encore·· beaucoup à faire pour faire du dépistage précoce une préoccupation.

l.c La majorité des femmes ont été perdues de vue et donc n'ont pas fait l'objet de contrôle.

Ce fait ne permet donc pas de faire une correlation e~tre anatomie patholcgique et cytolcgie.

2/ Avantages

Nos résul tats pourraient étre améliorés en deployant un plus grand effort de dépistage par la méthode cytolcgique. Cette technique a des avantages certains comme l'ont démontré de nombreuses études. Avec le frottis cervico-vaginal . nous disposons d'une technique simple, indolore et fiable à condition que l'on en respecte scrupuleusement la technique. Son but est de diagnostiquer la maladie à un stade où elle peut être plus efficacement traitée, afin de réduire la morbidité et la mortalité liées à cette maladie.

63

De nombreuses expériences de dépistage systématique publiées, ont démontré l'efficacité du frottis cervico-vaginali les plus dérnonstrati ves ont donné les résul tats suivants :

la diminution du taux de stades tardifs

Une étude faite par SOPENA - EONNEr (49) nous dit que le SlllVl

de femmes sur 12 ans par cinq frottis s~ccessifs, a montré que le taux de cancers invasifs tend vers 0 au 5eme examen. On retrouve cette correlation entre dépistage et baisse du cancer (particulièrement pour les invasifs) dans les populations suivies de façon systématique baisse de 50% en 10 ans à Aberdeen et 40% dans le Connecticut (49) (2) (29). En Allemagne fédérale, de 1971 à 1976, une action entrprise a montré une baisse de la fréquence de carcinomes invasifs lors d~ campagnes successives : 0,5% à la première campagne et 0, 08% à la 4 eme. Aucun carcinome invasif ne fut observé lors de la dernière (40).

Dans notre étude, la majorité des cancers obtenus sont à un stade avancé d'où l'urgence et la nécessité de faire un dépisT-<lge précoce.

Diminution de la mortalité par le cancer du col

Au canada (52) la baisse de la mortalité par le cancer du col dans les différentes provinces est directement liée au taux de dépistage de chacune d'entre elles. En Colombie Britanique, le taux de mortalité a baissé de 11,4 l'our 100 000 en 1955 à 4,8 pour 100 000 en 1975 (40). ŒlRIS'IDPHERSON et collab. (36) ont constaté que le taux de mortalité est passé de 23,7 pour 100 000 en 1953 à 10,8 pour 100 000 en J.967 dans l'Arrondissement de JEFFERSON dans l'Etat de Kentucky (USA).

64

Un frottis pratiqué régulièrement a réduit le risque de mourir d'un cancer du col de 4/1000 à 5/10000 dans les pays où un dépistage efficace a été mis en oeuvre (6). Au total avec un taux de dépistage correct, la mortalité liée à ce cancer peut diminuer de près de 50%.

I.e traitement d: un grande noTI'bre de cancers au stade de debut

Ce fait est très important et justifie à lui seul l'efficacité du dépistage. En effet, M'GBAKOR (36) dans son étude a montré que le taux de guérison du cancer in situ est proche de 100%, tandis qu'il n'est à 5 ans que de 80% au stade l, 55% au stade II et 25% au stade III. La conjonction de ces chiffres et la lenteur de l'évolution qui conduit au cancer invasif cliniquement décelable, donne toute sa valeur au dépistage et à la surveillance précoce des états précancéreux débutants.

Dans notre pays où le niveau socio-économique est faible, cette technique a un avantage économique : sa réalisation ne coûte que 5 000 Frs CFA, et on sait aussi que le cancer du col à son stade de debut revient moins cher que le traitement du même cancer à un stade avancé. Une étude faite en France en 1977 (14) a signalé qu'un frottis coûte 110 FF environ, une biopsie 200 FF, une conisation 2600 FF, une hystérectomie 6500 FF, et le traitement d'un cancer invasif 54 000 FF.

La diminution des cancers compliqués et donc des évacuations sanitaires permet un gain considérable. Au total l'intérêt médical du frottis cervico-vaginal est certain. Il convient donc de poursuivre et d'accroître les efforts de dépistage dont nous allons étudier les méthodes.

3/ Méthodes de dépistage

a) Epidémiologie

65

Le dépistage commence avant tout par la connaissance du profil épidémiologique du cancer du col. Ce cancer présente la formule histologique d' lID carcinome malpighien (épidermoïde) dans la presque totalité des cas, ce qui lui confère lIDe relative homogénéité étiologique et lID profil épidémiologique très original. Depuis les constations de RIGONI STERN à Vérone et à Padoue en 1842 et de GAGNON au Québec en 1950 (40), il est admis que le risque du cancer du col est associé à des facteurs sexuels. De nombreuses études ont, depuis, généralisé et précisé ces données, montrant que la fréquence du cancer du col est très variable dans les divers groupes humains. Ce qui a pennis de définir lIDe P='pulation à haut risque (39) qui réw1it les conditions suivantes souvent liées entre elles

- fermnes de groupes socio-économiques défavorisés - rapP='rts sexuels avant 17 ans - partenaires sexuels multiples - lID mariage avant 20 ans - plus de cinq enfants et le premier étant survenu avant

20 ans Autrefois en Afrique le cancer avait lID taux faible car les

fennnes accouchées attendaient au moins 3 ans avant de nouveaux rapports sexuels et d'autres grossesses. Ce qui n'est plus le cas aujourd'hui avec l'avènement des contraceptifs qui ont entrainé une liberté sexuelle et des rapports sexuels fréquents; avec c:)mme conséquence une augmentation de la fréquence du cancer du col.

66

Il faut, en Côte d'Ivoire, considérer les femmes âgées de 25 à 55 ans (tranche d'âge ou le cancer du col est le plus fréquent dans notre série) camme des femmes à haut risque. Cette définition de sujets à risque est l'apport de l'épidémiologie à la prévention du cancer du col. Elle définit, malheureuseurnent, un facteur de risque supplémentaire le refus de ce dépistage. En effet, pour des raisons socio-culturelles, ce sont les femmes à haut risque qui s'excluent volontiers des procédures de prévention (26).

Comment allons-nous procéder?

Nos efforts seront concentrés dans population cible ainsi définie.

un premier temps sur cette

Puis à la longue 1 dans la mesure nos moyens (le dépistage de masse ayant un coût élevé) nous étendrons ce dépistage à toute la population féminine. Plusieurs solutions s'offrent nous :

- soit convoquer les femmes au niveau des entreprises: les femmes appartenant à la tranche d'âge définie" reçoivent une note explicative les informant de l'existence d'une consultation de dépistage prévention, leur expliquant son but et leur proposant une date de rendez-vous. L'accueil est effectué par une infirmière ou un infirmier dont le rôle est d~ formuler un interrogatoire stéréotypé. Faire une 2eme, voire une 3eme sollici tation si cela s'avère nécessaire.

- soit convoquer les femmes quartier par quartier dans les villes et également dans les différents villages. Les résultats seront ensuite adressés à des praticiens.

- soit demander aux femmes de se rendre auprès de leur médecin personnel pour effectuer un frottis de dépistage.

67

b) L'organisation

Le cancer du col étant par sa très grande fréquence le 1er des cancers féminins en Côte d'Ivoire, il constitue donc un problème important de santé publique. Vu l'ampleur du dépistage ce travail doit être confié à une organisation qui mènerait à bien une lutte sociale anticancéreuse auprès des populations.

c) Moyens

c-l Humains

Pour qu'un dépistage soit efficace, il faut que soit examlne un pourcentage élevé de la population. Les suj ets à risque étant souvent les suj ets rebelles au dépistage. Ce travail nécessite donc une participation Il'assive du personnel médical.

Les sages femmes

De part leur contact avec ~ grand nombre de femmes dans les P.M.I., les fomations sanitaires, elles jouent un rôle important. Les mesures de prévention à leur niveau consistent (avec l'aide du praticien) à dépister par le frottis cervico-vaginal les ectopies de la grossesse, du post partum et celles favorisées par la prise d'oestro-progestatifs, à les traiter et à les surveiller.

Elles doivent être en mesure de mettre les patientes en garde contre les risques des grossesses rapprochées et accouchements précoces et multiples. Elles doivent orienter dès lors les femmes entrant dans la population cible vers le praticien qui décidera de la conduite à tenir. Actuellement on serait incité à inclure le frottis cervico-vaginal dans le bilan prénatal systématique.

68

Les infirmiers

Comme les sages-femmes, ils apportent une aide considérable p::>ur le dépistage, car dans les dispensaires et les hopitaux des quartiers et des villages, ils effectuent un grand nombre de consultations. Ils ont donc un grand rôle à jouer dans la sensibilisation des femmes au dépistage précoce

Les médecins

Généralistes Différentes études ont montré -que les femmes exposées ou à haut risque ne sont pas celles qui se soumettent volontiers au dépistage et que l'incidence du cancer du col chez ces femmes est deux fois plus important que chez celles qui ont un dépistage régulier (40). A ce titre, les médecins généralistes doivent jouer un grand rôle en raison de leur contact pennanent et direct avec la population à dépister et en raison de la simplicité de la méthode cytologique. Ils doivent faire l'objet de mesures incitatives. A l'occasion de consultations de médecine générale, les patientEès à haut risque doivent être informées par le médecin de l'intérêt Ci. 'un frottis cervico-vaginal. Le généraliste doit être capable de pratiquer l'examen gynécologique avec frottis, ne demandant avis du spécialiste que s'il y a aspect anormal à l'examen gynécologique ou une réponse suspecte à l'interprétation du frottis.

Spécialistes

Dans notre étude, la majorité des prélèverrents ont été réalisés

dans le S€l:Vice gynéco-abstétrique par des gynécologues (65,94%) et

ont été en majorité constitués par des inflammations (70,28%).

Ils doivent donc classer et traiter tout aspect anormal du col utérin.

Une étroite collaboration entre cliniciens et biologistes perI'l"ettra

une progression sensible du ren;lement du dépistage tuIroral.

Une telle collaboration implique la prise en considération et

l'exploration cornplé:rœntaire de toute alanœ cytologique.

Au total, c'est vers le praticien que doivent être orientées

toutes ces femmes afin qu'il veille lui -mêrre à ce que le rythrœ des

examens soit respecté. C'est lui qui doit être le gardien du

calen:lrier .

Des calen:iriers de dépistage ont été publiés par différents auteurs :

pour SOPENA - IDNNEI' et I:RIGUEZ (49), le frottis cervio:::r-vaginal

doit étre pratiqué au IOC>ins une fois à toutes les femrres, dès le

début de leur vie sexuelle. L'objectif est de dépister

précocerrent les dysplasies initiales. si ce frottis est nGrmal,

il doit être répété afin d'éliminer le risque de faux négatifs.

si deux frottis successifs ont été normaux, il est justifié de

les espacer. Toute lésion suspectée impose de répéter les

e.x.arœns au moins annuellement.

pour IDRVAN et VERDIER (39) il est PJSsible jusqu'à 30 ans de

répéter l'examen tous les 3 ans, Plis à 30 ans si deux exarrens

dans l'année sont nonraux, CO:1SerVer le rythrre de trois ans

jusqu'à l'âge de 40 ans où l'examen deviendra annuel.

DENAIllE (14) admet une durée de 5 ans pour le délai maximal

entre deux frottis et propose avec la Ligue Française contre le

cancer, la corrluite suivante pour le dépistage du cancer du col

utérin : (voir page suivante).

Pl- P2 1------+

1 e Komen clinique 1.

surveillance par frollis

1 impréci$ 1

/ colposcopie 1 colpes :opie 1

CALENDRIER DE DEPISTAGE PROPOSE PAR DE~~ILLE (14)

, ~',

c-2 Matériels

la technique de l'examen cytolc::qique est simple mais précise. Il

suffit de prélever les secretions vaginales, d'en faire des frottis

sur laIOOS, de les fixer et les envoyer au laboratoire. C'est du lieu,

du m:ment, de la technique du prelèvetœnt que dépend la qualité du

résultat. Pour avoir toute sa.valeur, le frottis œrvico-vaginal doit

s'inscrire dans le cadre d 'lU1 exa:~J81 soigneux du col et du vagin et

doit être pratiqué par un médecin.

Matériel nécessaire

Table d' exrœn, spéculurrs, palettes dl Ayre ou abaisse-larques,

pipettes (pipettes Pasteur, calibre 2,5) et poire en caoutchouc,

larres, crayon diarrant, laque fixante, papier (formulaire).

c-3 Formation et information

- professionnelle

la participation au dépistage du personnel médical et

paramédical est nécessaire C.H.U, P.M.I, Centre de Pla.nnirg

Familial, Centres de Santé, Médecine du travail. Il app:rrait

nécessaire de les sensibiliser au problèrœ; de les convaincre de la

valeur, de l'intérêt du diagnostic préccce et de la curabili té du

cancer du col au stade de début. Ils doivent être fonnés à l' exarren

cytologique et sa technique par des enseigneID2J1ts, des séminaires de

formation, des publications.

Il faut qu'ils puissent interpréter les signes cliniques de ce

cancer, de:marrler des examens complémentaires devant les signes

d'appel, détecter les facteurs dé favorisants et pratiquer une

désinfection gynécologique appropriée si nécessaire.

Il faut amener les étudiants en Mé1ecine et les infirmiers à ne pas

avoir une attitude pessimiste à l'égard des chances de guérison du

-cancer.

Au niveau des techniciens, des cycles de formation professionnelle

axée sur la cyto-gynécolcqie (séances de proj ection camrentées de

diapositives) suivie d'application pratique sur lames, doivent être

organisées. Ces cycles pennettront à des techniciens d'apporter une

aide précieuse dans le «screenl.n:J» de l'ensemble àes frottis.

- publique

La maladie cancéreuse à toujours été une préoccupation en côte

d'Ivoire. En dépit des prcqrès de la médecine, le cancer est tO'J.jours

considéré c::orraœ une calamité insunrontable et onéreuse. Il faut donc

arrener le public à daniner sa peur devant la maladie cancéL-euse.

Souvent la patiente ou l'entourage de la patiente a une attitude

négative devant la découverte d'une lésion suspecte. Cette attitude

qu'il faut comprendre et non blâmer, dernontre la nécessité de faire

l'éducation du public. C'est souvent par rranque d'infomation que les

ferrtrreS négligent de se SOUI1)2ttre à l'exarœn cytologique, car elles

ignorent qu'il pemet de dépister le Cr:mcer au stade de dél::J\lt. Il

faut leur faire réaliser que le nombre de décès p:>Ur cause de

diagnostic tardif est élévé.

Chaque femrœ doit être informée au niveau collectif par les

spécialistes de l'éducation sanitaire et avec l'aide du pratici81 qui

sauront CCll'I1IœDt éduquer le public sans entraîner la cancérophobie.

La population doit être sensibilisée et doit avoir une bonne

éducation sanitaire. Il faut cultiVEr chez elle, le réflexe de la

consultation chez le médecin et lui apprerdre une observation

attentive des symptômes :

- hémorragie après les rapçorts sexuels.

- hémorragie pendant la toilette intime.

- hémorragie entre les règles.

\

-, "7_

7.

On doit également lui inculquer de bonnes habitudes hygiéniques

sexuelles. Cette infonnation ne peut se faire correctement qu'avec

l'aide des médias et la Condition Féminine par la diffusion

d'affiches, de slogans, de spots télévisés à travers toute la Côte

d'Ivoire.

74

B-SUGGESTIONS

L'arme principale de la lutte contre le cancer du col doit être le frottis cervico-vaginal de dépistage, mais en Côte d'Ivoire on ne lui a pas encore donné toute sa place.

Les contraintes de cette vulgarisation seront de divers ordres - administratives :

- feuillets de frottis cervico-vaginal dans chaque carnet de santé.

- intégration de cet examen dans le bilan prénuptial le bilan préemploi avec suivi, au niveau de la fonction publique ou du privé.

- financières : - baisse du coût du frottis cervico-vaginal - prise en charge de l'examen dans chaque formation

sanitaire - équipement de chaque formation sanitaire en matériel et

boîtes.

Nous suggérons une coopération régionale Sud-Sud et Nord-Sud pour permettre le financement de ce programme de dépistage et l'approvisionnement en matériel.

Vulgarisation du dépistage et stratégie de prophylaxie L'optirnation du dépistage est freinée par la distance entre le

lieu du premier examen et l'endroit où on lieu l'analyse de ces examens. Cette analyse se fait à Abidjan où il existe seulement deux laboratoires d'Anatomie pathologique un à Cocody et l'autre à Treichville. Nous suggérons donc la création de laboratoires à Abidjan et l'intérieur du pays et la formation de cytologistes et de cytotechniciens en nombre suffisant et décentralisés.

75

la fiche de renseignements

Elle doit être correctement remplie pour aider le cytologiste et pennettre la tenue du fichier de malades et le traitement statistique et épidémiologique de ce fichier. Notre thèse aurait été beaucoup plus exploitable si nous avions en notre possession certains paramètres cormne le motif de consultation, la parité, la prise de contraceptifs ou non, la profession du mari; souvent ces fiches étaient inCOITplètes : l'âge, l' etlmie ont parfois manqué. Nous proposons ici un modèle de fiche de renseignements :

Nom et prénoms : ........................ 1 Ethnie ______________________________________ 1 ____________________ ___

1 SEXE : •••••••••••••••••••••••• 1 Date ............... .

--------------------------------------1------__ -------------1

Age : •••••••••••••••••••••••• 1 D.R

1_-1

Profession du Mari : ................... 1 Gestité-Parité ....... .

--------------------------------------1------------------------1

Age de la ménopause : ................... 1 Age 1ère grossesse ... .

Traitement Hormonal : ••••••••••••••••••• 1

Intervalle intergénésique . . . . . . . . .

Traitements Suivis

Antécédents Gynécologiques

Stérilet

Examen du col et du Vagin

Prélèvement

Diagnostic clinique

Résultat

Classe l II III IV

· ..................................... .

· · ..................................... .

PN. ENr:OC EXOC. H. VAG. B. rx:G. CANDIDA TRIaI. HISTIO. HEMATIE MUaJS 1. M. 1. P. 1. E.

76

la création d'un contrôle périodique

Ce service aurait pour but de récupérer (ni trop tôt, ni trop tard) les cas li tigeux qui n'auraient pu d'emblée faire leur preuve lors de l'unique contrôle; et pe:nnettrai t de poursuivre l'exploration complémentaire. ce service aurait un rôle i.mp:Jrtant à jouer car bon nombre de patientes sont souvent perdues de vue. ce fait explique en partie le taux faible de nos résultats.

la création d'un centre anti-cancéreux

Le traitement efficace du cancer du col est difficile dans nos hôpitaux (car nos moyens de lutte sont insuffisants) et hors de prix dans les cliniques privées. Souvent les malades fuient les hôpitaux par manque de moyen et se tournent vers les tradipraticiens car le traitement au long court du cancer est coûteux. Un centre anti-cancéreux serait le bienvenu en Côte en d'Ivoire. Les cancéreux y seraient regroupés au lieu d'être répartis dans les différents services : gynécologie, chirurgie. Ce centre permettrait une collaboration multidisciplinaire entre les différentes spécialités. Les moyens thérapeutiques suffisants pourraient être mis à la disposition de ce centre: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie; car selon une étude faite par M'GBAKOR (36) nous ne disposons, en Côte d'Ivoire, que de la chirurgie pour le traitement du cancer du col. Mais nos efforts véritables se feront plus en prévention, en diagnostic précoce qu'en thérapeutique.

CONCLUSION

Au tenne de ce bilan, nous avons cervico-vaginaux pratiqués en 11 ans au pathologique du CHU de Treichville.

77

obtenu 1 844 frottis laboratoire d'Anatomie

Ce nombre peu élevé montre que le frottis cervico-vaginal n'est pas une pratique très courante en Côte d'Ivoire.

Il apparaît également dans notre étude que la majorité des fe~es sont en période d' acti vi té génitale. Bien que 70,97% de nos examens soient de type inflammatoire, nous avons pu mettre en évidence 0,70% de frottis tumoraux. Ces chiffres apparaissent relativement faible par rapport à la fréquence du cancer du col en Côte d'Ivoire (26,98%), et rendent compte de l'urgence d'un dépistage systématique dans notre pays. Ce dépistage permettra de cibler une population de femmes à risques pour le cancer du col, présentant des lésions précancéreuses et justiciables d'une surveillance médicale poussée.

Les médecins généralistes doivent jouer un rôle de premier plan dans ce dépistage, en raison de la sinplicité technique de la méthode de prélèvement cytologique, et du contact direct qu'ils établissent avec la population à dépister, leur permettant de participer à son éducation.

le personnel médical et para-médical, les spécialistes de l'éducation sanitaire, les médias et toutes les structures d'informations doivent participer à l'éducation des femmes.

78

Le rythme des frottis se fera à raison d'un frottis par an dès le début de l'activité sexuelle, au moins à partir de 25 ans et jusqu'à 60 ans.

La mise en place de ce dépistage, qui peut paraître coûteuse au premier abord :pJur une large :pJpulation, aboutirait au traitement de lésions par des moyens ambulatoires le plus souvent. Il :pJurrait éviter le traitement très lourd sur le plan financier et humain d'un cancer du col invasif (chirurgie + radiothérapie) et parfois le décès d'une femme en pleine activité génitale. Il serait donc une source d'économie indéniable à long terme et impliquerait un progrès SUl' le plan humain. Notre stratégie doit prévoir dans l'immédiat ou à court telTIe la création d'un Centre Anticancéreux.

BIBLIOGRAPHIE

1 - ADmIS L., VERJ-IAEXiHE M., ~ P., DEMAILlE M. - C., GRANIER A. - M, CATi A, DEMAILlE A. -Résultats d'une carrpagne de dépistage, prévention des cancers gynécolO:Jiques et manunaires. Bull. Acad. Nat. Méd., 1979, 163, n02, 129-135.

2 - AIUEEN ClARKE E. et ANDERSON N. -!):)es screening by "Pap" Smears help prevent cervical cancer? A case - control study. The Lancet Ltd, 1979.

3 - ANIHONIOZ R., MAILI..Er M., ARON E. -Bilan de 40 000 consultations de dépistage du cancer du col en Irdre et - Loire. OUest Méd., 1981, 34, (12), 799~802.

4 - BEAlNIEUX M. G. -cytcxiiagnostic gynécolcgique et dépistage du cancer du col (son application systématique à plusiét;rs mill iers de patientes examinées, durant 1973, dans le cadre des bilans de Santé de la Girorde) . Bordeaux Médical n° 12 Juin 1974.

5 - BEAlNTIlJX M MG. ,I.EFEVRE R. - M .-Le dépistage des lésions cervicales cancéreuses et précancéreuses : un travail d'équipe. A propos de 14 362 bilans gynécolcgiques systématiques effectués en 3 ans au C. E. S de la Girorde. Bordeaux Médical 1977, 10, n06, P. 367

6- ~C. Le cancer du col utérin en 1990. Le frottis cervico-vaginal est le seul test de dépistage. la presse Médicale, 2 Juin 1990, 19, n022

7- BREMOND A.-Les facteurs de risque du cancer du col utérin, le cancer du col maladie vénérienne ? CM - 21 - 06 - 06 - 1980 - 102 - 25

8 - CAILIET M.-la prévention et le dépistage du cancer du col par les frottis. Au centre d'examens de santé (C.E.S) de Rennes et dans les autres C.E.S OUest Méd., 1981, 34, (12), 807 - 811.

9 - CARrIER R.-Colposcopie pratique S. Karger

éd.

10 - ŒABERT.-Le dépistage systématique du cancer du col utérin en milieu hospitalier. Rev Fr Gynécol., 1971, 66, (11 - 12), 647 - 649.

Il - ŒIAMPEAU J.-Le dépistage et prévention du cancer du col de l'utérus à la caisse Primaire centrale d'Assurance de la région parisienne. Gaz. Méd. Fr, 1973, 80, (31), 4951 - 4953.

-12 COBB eJ.-SUggested approaches to report~ bening cervical srrears that lack errlocervical columnar cells. Acta cytologica; ISSN 001 - 5547; USA; 07\. 1986 Vol. 30; n03; PP. 317 - 318; Bibl. 3. réf.

13 - DEERUX J. -Histcpathologie gynécologique Coll. <<Mono:Jraphies d' Histopathol~ie» Masson éd., Paris, 1971.

14 - DEMAILLE A.-dépistage et prévention des cancers du col utérin Actualités cancérolCXJiques 1980.

15 - Dlc::KINSCW L., MJSSEY E.-Evaluation of the effectiveness of cytolcgy screenin:::J for œ..rvical cancer. Mayo clinic Pree., 1972, 47, 534-555.

16 - DUPRE-fRQMENT J.-CytoICXJie gynécologique 1974

17 - EHOUMAN A. et MORLER G.-le cancer du col utérin en Côte dl Ivoire : 10 aJ"S de dépistage par étude cytologique des frottis cervico-vaginaux. Ann. Univ. Abidjan, Série B (Médec:.ine), Tome XVII, 1983, fasc. 2.

18 - FAURE E.-Place de la cytologie cervioo-vaginale dans le dépistage et la prévention du cancer du col utérin. 'Ihèse Méd., Besançon, 1980, 55

19 - GBIA T.-Place de la cytologie cervico-vaginale dans le dépistage et la prévention du cancer du col utérin. (A propos de 5963 frottis cervico-vaginaux interprétés de 1978 à 1984 au laboratoire de cytol~ie du CHU de Cocody). Thèse Méd. n° 713 Fév 1986.

20 - GAUDEFroY M., mLIŒŒ D., mREITE L. et Mme DEREV-DA.UFHIN.-A propos de trois ans de dépistage gynécologique par les frottis. Rev. cyto. Clin., 1974, 7 (2), 19 - 28.

21 - GEERI...nK; s., NETIUM JA, I..J:NI:NER LE., MIllER s:..,., LUI'ION L., WEQfl'ER S.-Sensitivity ard spécificity of the Papanicolaou. stained cervical smear in the diagnosis of chlamydia trachorratis infection. Actacytologicai ISSN 001 - 5547i USA;~. 1985; Vol. 29; n° 5; pp 671-675; Bibl; 19 référence.

22 - GCMPEL C. Atlas de cytologie clinique Maloine éd., Paris, 1982

23 - GCMPEL C. et SPE'IQUNSKY A. Dépistage systématique du cancer du col utérin ~~ la cytologie exfoliative. Bilan de huit (8) années d'activité du laboratoire de cytologie de l' Institut Jules Bornet. Rev. Franc. Gynéc. 1974, 69, 7 - 9, 473 - 478.

24 - GOROON AN., OORNSTEIN J., KAUFMAN (RH.), ES'I'RADI\ (R:;.) AI:W1S E.­Human papillanavirus (HPV') arrl adenosquarrous carcinoma of the cervix. Gynéool. oncol. 1989 Dec. 35 (3) P 345 - 8

25 - HERLrffiVIEZ Le dépistage cytolcgique du cancer intra-épithélial du col utérin au C.H.U. de CAill. OUest Méd., 1977, 30, (20), 1417 - 1422

26 - HOE'l (J), GAGNON (G.)-Femmes refusant le dépistage : femmes à très haut risque. Gynécologie, 1982, 33, (4), 279 - 282.

27 - JAHIER Traitement des lésions bénignes du col de l'utérus. Revue Méd. Dijon, 1971, ~, (1), 39-40

28 - KAMINA P. Anatomie gynécolcgique et obstétricale 3e édition Préface du Professeur ~lmas. Maloine SA Edition Paris 1979

29 - lA VECCRIA C., DE CARLI A., GENTIlE .?>..-"Pap" Smear an::1 the risk of cervical néoplasia quantitative estimates fram a case - control study 'Ihe lancet, October 6, 1984

30 - I.EGRAND D., ISAAC J. P., PHIUPPE E. et DREYFUS J.­Le carcinome intra-épithélial du col utérin. Le dépistage cytologique en pratique gynécologique. Notre expérience IXJrtant sur 15 000 frottis. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod., 1976, ~, (1), 61-69.

31 - LEESON (T.S.), LEESON (C.R.).­Histologie

éd.

32 - MALINAS Epidérniolcgie du cancer du col en pratique gynécologique ccm-ante Conclusions : ReY Fr. Gynéc. Obst., 1971, 66, (11-12), 651-652.

33 - MAC GREGOR (SE.)-Screeni.n;J for cervical cancer Lanoet, 1971, 1, 74-76

34 - MARSAN (C.), CAVA (E.), AI.EPEE (B) et GARCIA (R.)-ROle diagnostique du frottis ou intérêt et limites de la cytolcgie cervico-vaginale de dépistage. Encycl. Méd. d1ir. (Paris, France), Gynéco., 74 C20, 11-1985, Sp.

35 - MERIAUX (J.), ŒAlJVERGNE (J.), STENTENAL (J.)-Résultats de 2500 exarrens gynécolcgiques systémat.iques effectués en bilans de santé. Concours Méd., 1971, 93, (37), 5502-5505

36 - M'GBAKOR (AC).-Le cancer du col utérin en côte dl Ivoire. Etude anatanie-chimique et épidémiolcgique de 166 cas. Perspectives J:XJUr l'avenir. . 'Ihèse Méd. Abidjan, 1976, n093

37 - MIaIOIEI' (J.), BLOND (A.)-Le dépistage du cancer gynécolcgique sur une IXJp.1lation saine quelconque, effectué dans le cadre des examens de santé de la caisse primaire centrale dlAssurance Maladie de la région parisienne. Rev. Fr. Gynécol., 1971, 66, (11-12), 639-642.

38 - MIUDr(M. -J.).-Intérêt de la prévention du cancer du rol de l'utérus à l' cxx:asion de l'exarren-prénuptial. Rev. d'~idémiologie et Santé publ., 1978, 26, n° 3 225-236.

39 - IDRVAN (J.), v"rnDIE:R (M.J. D. ), JOOAN (A.), SCHMIDLIN (B.), ROCHE (J.C.).-L'examen cytolCX3'ique cervico-vaginal. Son intérêt dans le dépistage des lésions cervicales. (A propos de 2616 exaIœnS pratiqués à l'Ho I.A. Sainte Anne) Médecine et armées, 1984, 12, 4.

40 - MOœTOT (C.).-Le frottis cervico-vaginal de dépistage. Encycl. Mtrl. Chir., Paris, Gynécologie, 73 B10, 6-1983

41 - OPPERMAN (A.), PAGEAUT (G.).-A propos du frottis cervico-vaginal dans le dépistage du cancer utérin. Rév. Fr. Gynécol.; 1971, 66, (11-12), 643-645.

42 - ORCEL (L.).-Aspects actuels du dépistage cytologique des cancers cervico-utérins. Méd. Afr. Noire, 1978, 25, (3), 195-209.

43 - rorrcur (P.) et PANIEL (B.J.).-~ l'intérêt et de la nécessité des frottis cervico-vaginatD; dalî.5 le dépistage du cancer du col utérin. Jarna, 1980, ~, (21), 851-875.

44 - ROBER!' (H.).-cancer du col de l'utérus In : patel (J-C), Ed. Pathologie chirurgicale Paris, Masson, 1975, PP 1046-1057.

45 - ROBER!' (H.G.) BXJRY-HEYlER (C.), PAlMER (R.) 1 CDH:E.N (J.).­Précis d'obstétr~e et de Gynécologie. Masson et Cie Editeurs Paris 1974

46 - SANGARET (M.), KONE (N.), HCOftlCUEI' (K.), fDKOOSSCU (K.), BREITES (J.P.), DJANHAN (Y.), ANONGBA (S.), EONI (S.), EHOUMAN (A.), BATTESTI (F.).-cancer du rol utérin en Côte d'Ivoire, n° 75, Mai 86. Rev. Méd. de Côte d'Ivoire, n075, Mai 86

47 - SICARD (A.), MARSAN (C.).­Atlas de cytologie Tare l (deuxième édition) Gynécologie

48 - SINGH (P.) et IlANCHERAN (A.).-The "pap" or cervical Srœar am the rôle of colposcopy in screen.i.rq for carcinoma of the cervix. Singapore Med J. 1989 Jun. 30 (3). P302-5

49 - SOPENA-OONNET (B.) et DRIGUEZ (P.) Frottis et prévention du cancer du col utérin Vie Médicale 18-1980 Sept/1

50 - 'fAKAHASHI (M.).-

Atlas en couleur de cytologie du cancer 2e édition

Editions Vigot 1983

51 - VILIEDIID (R.), FI LI PI (R.), HAOOR (P.) CDNI'I (C.).

le dépistage du canœr du col dans le cadre des examens de santé.

cah. Méd. Lyonnais, 1973, 49, (8) 709-713.

52 - WALTON (R.J.-).-

Le dép~stage du cancer du col utérin

Un. Méd. canada, Juillet 1976, lOS, n07, 997-1045.

S E R MEN T D'H l P poe RAT E =:====================================

En présence des Mal tres de "cet te Ecole

et de mes chers ccnoisciplc~, je promets et

je jur~, au nom de l'Etre Suprême, d'êtr~ fidèle

aux lois de l'honneur et de la probité dars l'exer­

cice de la médecine. Je donnerai mes-soin3 gratuits

à l'indigent et je n'exigerai ju,llais de salaire

au-dessus de mon travail.

Admise à l'intérieur des maisons, mes

yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue

taira les secrets Qui me serr~nt confiés et mon

état ne servira pas à corrlJmpre les moeurs ni

à favoriser les crimes.

Respectueuse et reconnaissante envers

mes Maitres, je rendrai à leurs enfants l'instruc­

tion que j'ai reçue oe leur part.

Que les hommes m'accordent leur estime

si je suis restée fidèle à mes promesses, que

je sois couverte d'opprobre et méprisée de mes

confrères si j'y manque.

Lu et approuvé Le Présdent du Jury Le Professeur ETTE Marcel

Vu et permis.d'imprimer Le Recteur de l'Université d'Abidjan

M. TOURE Bak8ry

Vu Le Doyen de la Faculté de Méclt"r.ine:

M. N~NL~W KASSY-Léopold

Par délibération, la Faculté de Médecine d'Abidjan :l-mêlé que les opinions émjse~ dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation.

TTIRE lE lA 'lliESE Bilan des examens cytologiques œ,rvico-vaginaux

effectués au laboratoire d'Anatomie Pathologique

du C.H.U. DE Treichville de 1977 à 1987.

ANNEE 1989 à 1990

Numéro Pagination

Ville de Soutenance Abidjan

Pays d'origine Côte d'Ivoire

Lieu de dépôt Bibliothèque - Faculté de Médecine

Secteur d!intérêt Anatomie-Pathologique

RESUME

Mots clés

Notre travail a porté sur l'étude de 1844 frottis

cervico-vaginaux examinés en 11 ans.

L'Intérêt de ce frottis est le dépistage les lésions précessives

du cancer du col utérin.

En 11 ans; les fe:mrres en pleine activité génitale (25 à 55 ans)

ont été concernées pour 84,36% concernant les ethnies, le' groupe

Akan a eu le pourcentage de fréquentation le plus élevé:

54,57%. Nos résultats ont été exprimés selon la classification

de Papanicolaou et ont permis d' e.l1registrer :

- 93,98% de frottis bénins (classes l et II) (inflammation)

- 5,21 % de frottis suspects ou dysplasiques (classe III)

- 0,70% de cancers.

frottis cervico-vaginal - cancer du col utérin - activité génitale.

Inflammation - dysplasie - dépistage.