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REPUBLIQUE DE GUINEE
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE GAMAL ABDEL NASSER DE CONAKRY
FACULTE DE MEDECINE - PHARMACIE ANNEE UNIVERSITAIRE 1990-1991
26è PROMOTION
CONTRIBUTION A L'ETUDE DE LA MORTINATALITE AU SERVICE DE
GYNECOLOGIE ET D'OBSTETRIQUE DU C.H.U .. IGNACE DEEN DE CONAKRY
- A PROPOS DE 210 CAS-
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE LE -1..1.. 1.:2. _ ~ .:.,
par: Hissani ABDOU BACAR
DIRECTEUR DE THESE: Pro Ag. Mamadou Saliou DIALLO
•
UNIVERSITE GAMAL ABDEL NASSER DE CONAKRY
FACULTE DE MEDECINE - PHARMACIE DEPARTElVIENT MEDECINE
26è PROMOTION
THE SE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
THEME: CONTRIBUTION A L'ETUDE DE LA MORTINATALITE DANS LE SERVICE DE
GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DU C.H.U. IGNACE DEEN DE CONAKRY- A PROPOS DE 210 CAS-
CANDIDATE
dt} Hissani ABDOU BACAR
DIRECTEUR E THESE ~
Pr. Mamadou Saliou DIALLO
CHEF DE CHAIRE
(~ __ eo/ / }
Pr. Mamado Saliou DIALLO
DOYEN DE LA FACULTE "
PL Amara CISSE
VICE RECTEUR CHARGE DES ETUDES, ---- - ?
i!!i??y2;2fiflfe \-- ~
Mr. JEAN-KARIE TOORE
Pr. M.
Je dédie cette thèse ...
A MA GRAND-MERE
L'affection, les soins dont tu as su toujours m'entourer me peuvent provenir que du coeur d'une grand-mère.
Que Dieu te grade encore longtemps parmi nous.
A MA MERE
Pour tous les sacrifices que tu as dù consentir. Ils n'auront pas été
vams.
Que Dieu te benisse.
A MON PERE
Repos étemel.
A MA FILLE TINA-MARIA ADENIKE
Dieu soit loué de t'avoir pour enfant. Qu11 te benisse et te protège.
iii
iv
A MES FRERES ET SOEURS
Fatouma, Anliyachrout
Que ceci vous encourage à aBer de l'avant.
Arnina, Roukiat, Hadidja, Soilih
Je vous remercie pour votre soutien constant.
Trouvez ici le témoignage de mon infinie reconnaissance,
A MON CHER DANIEL AGBO-PANZO
Pour tout ce qui nQ\;slie,
Je n'aurais accompli ce travail si à des moments difficiles, tu n'étais à mes cotés,
A MON ONCLE NABIH
Pour ma reussite, tu as donné le meilleur de toi, tu restes toujours pour moi un soutien à la fois moral et materieL
Hommage respectueux,
A MES ONCLES ET TANTES
Profonde gratitude.
A TOUS LES DEFUNTS DE LA FAMILLE
Respos éternel.
A :MES COUSINS ET COUSINES
- Kouroussa - Zaharat -Abi - Abdoulafour - Soifia - Fatomnata Ida: Repos éternel - HasnOlma - Fatouma - Raoudhoi - Mouhib - Nahlat - Nouhbat - 13adria - Ansaly Soiffa
En témoignage de mon affectueux attachement.
A :MES NEVEUX ET NIECES
- Saîlat -Amin - Sahiyat - ldriss - Narich-Yannil -Mounir
A LA FAMILLE AGBO-PANZO
Vous avez su m'accueillir panni vous.
Profonde reconnaissance.
AMES AMIS
- Moinafouraha-Ahmed - Zananti lbrahim - Mariatna Soilih • YoussoufDjamani - CharifMohamed - Nathalie Seckretev - Adoula Nyabenda Gomwa - Bacary Théa - Malick Somparé - Abdoulaye Bady Sylla - AbdouraJunatle Camara - Fatoumya Nourdine - Zakia Adinatle - Sitti Djaouharyat
Pour les bons moments passés ensemble.
vi
REMERCIEMENTS
viii
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THE SE
Le Pr. Mamadou Saliou DIALLO.
Chef de service de Gyneco-Obstetrique de l'Hôpital Ignace Deen.
Vous avez renforcé mes penchants pour la Gyneco-Obstetrique par la qualité de votre enseignement.
Votre richesse intellectuelle, votre disponibilité, forcent l'admiration.
Veuillez recevoir ici l'expression de notre profonde reconnaissance.
A DR. BADEMBA DIALLO
Médecin Chef Adjoint de la Matemité Ignace Deen.
Veuillez trouver ici les marques de notre profonde gratitude.
AU PRo AMARA CISSE
Doyen de la Faculté de Médecine de Conakry.
Nous avons toujour été séduits par les immenses qualités humaines et intellectuelles qui font de vous un des professeurs dont on est fier de suivre l'enseignement.
Veuillez recevoir notre profonde reconnaissance.
A DR. GOMA ONIVOGUI
Médecin à la Matemité Ignace Deen.
Votre dévouement et votre volonté au travail forcent l'admiration.
Profonde gratitude.
A DR. AISSATOU DIENG
Médecin à la matemité Ignace Deen.
Malgré vos nombreuses occupations, vous nous avez toujours accueilli avec simplicité et gentillesse.
Hommage respectueux.
A DR. BINT A DIALLO
Medecin à la matemité Ignace Deen
Pour votre dynamisme, votre disponibilité et votre gentillesse.
Recevez mes sincères remerciements.
ix
A DR. OUMOUHAWADIALLO
Medecin à la matemité Ignace Deen
Veuillez recevoir à travers ce travail le témoignage de notre reconnaissance en m'acceptant dans votre équipe.
A NOTRE PRESIDENT DE JURY
x
Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en acceptant de presider le jury de soutenance de thèse.
Veuillez accepter l'expression de notre profond respect.
A NOS JUGES
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger cette thèse.
Vos critiques seront les bienvenues pour la perfection de ce modeste travail.
Hommage respectueux.
A TOUS LES MEDECINS DE LA MATERNITE IGNACE DEEN
Dr. Diaw Sékou Tidiane Dr. Samba CAMARA Dr. Mabinti CAMARA Dr. Moma CAMARA
Dr. Sadjou DIALLO Dr. Mohamed CISSE Dr. Morifodé DOUKOURE Dr. Pathé DIALLO Dr. Yassima CAMARA Dr. Koura Domani CONDE Dr. Karifa MARA Dr. Gabriel BOMBIL y Dr. Sadjou Bella BARRY Dr.Koikoi BEA VOGUI Dr. Robert CONDE
Dr. Gbatto SANGARE Dr. Cherif DIALLO Dr. Karamoko SYLLA Dr. Talibi KABA Dr. Aboubacar DIALLO Dr. Tangali BALDE
Pour votre disponibilité et votre gentillesse recevez mes sincères remerciements.
A TOUTES LES SAGES FEMMES, ANESTHESISTES ET FILLES DE SALLE DE LA MATERNITE IGNACE DEEN
Merci pour votre assistance et votre collaboration.
AU PRo I. BALDE
En temoignage de votre gentillesse à l'égard de notre famille.
Hommage respectueux.
xi
A NOS AMIS DE PROMOTION ET DE LA F ACUL TE
Nous souhaitons une bonne carrière.
AUX MEDECINS DU SERVICE DE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE DE L'HOPITAL IGNACE DEEN
Dr. Tafsir SOUMAH Dr. Kemoko CAMARA Dr. Mamady CAMARA Dr. Djibril CONTE
Dr. Karim FOF ANA Dr. Damani KEITA Dr. Ibrahima Y ATT ARA
Vous nous avez toujours accueilli avec gentillesse.
Veuillez recevoir notre profonde reconnaissance.
A TOUS MES COMPATRIOTES RESIDENTS EN GUINEE
Pour les bOlls moments passés ensemble.
AU GOUVERNEMENT COMORIEN ET A L'O.MS:
Pour votre soutien financier.
xii
xiii
A TOUT LE PERSONNEL DE LA REPRESENTATION DE L'O.M.S. A CONAKRY.
Pour votre accueil et votre gentillesse.
A MME. CARIDAD HERNANDEZ (CEDUST-CONAKRY)
Sincères remerciements.
AU GOUVERNEMENT GUINEEN ET AU PEUPLE GUINEEN
Pour leur accueil chaleureux.
ABREVIATIONS
C.PN.
G.E.u.
H.T.A.
O.M.S.
P.P.
R.P.M.
S.V.R.
Consultation Prénatale
Grossesse Extra-uterine
Hypertention artérielle
Organisation Mondiale de la Santé
Placenta praevia
Rupture prématurée des membranes
Syndrome Vasculo-rénal
INTRODUCTION
3
De nombreux progès ont été réalisés ces demières décelUlies pour
améliorer la santé de la mère et de l'enfant.
La mortinatalité bien qu'en baisse dans les pays développés reste encore
très élevée dans les pays en voie de développement en particulier en Afrique Sub
Saharielme. En 1977, le taux de mortinatalité variait entre 8 et 12% dans les pays
industrialisés alors qu'elle était de 15 à 50% dans les pays en voie de développement. (54)
En Guinée, des études réalisées en 1984 puis en 1988 estimaient des taux respectivement de 42 p.I 000 et de 24 p. 1000. (4) (23)
Au Sénégal, P. Bampoky en 1990 trouve un taux de 80 p. 1000.
En 1989, le taux de mortinatalité en France était de 7 p. 1000. (38).
La réduction des taux élevés de mortinatalité est actuellement l'objectif
essentiel des politiques de santé des pays en voie de développement.
Les influences néfastes de la parité, des antécédents gynécologiques,
obstétricaux et les conditions socio-économiques sont en particulier responsables dans une large mesure du taux élevé de mortinatalité dans ces pays.
Il importe donc de mesurer le risque à inhérent à chacun de ces antécédents
pour une meilleure protection de la mère et surtout de l'enfant". (2)
L'intérêt que nous portons à la sauté de l'enfant, nous a amené à choisir ce
sujet pour évaluer le taux de la mortinatalité dans notre service.
Notre thème intitulé "Contribution à l'étude de la mortinatalité dans le service de gynécologie - Obstétrique de C.H.U. Ignace Deen de Conakry à propos de 210 cas" a pour objectifs:
- de détenuiner le taux de la mortinatalité,
- d'évaluer l'importance de certains facteurs de risque,
- de recenser les causes emegistrées dans notre service,
4
- de proposer, compte tenu de nos résultats, les solutions pour améliorer la santé de la mère et de l'enfant. Nous envisageons cette étude selon le plan suivant:
I. GENERALITES
1- DEFINITION
2- EVOLUTION DU SUJET EN AFRIQUE ET DANS LE MONDE
3- FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
4- FACTEURS ETIOLOGIQUES
4-1 Causes maternelles
4-2 Causes ovulaires
4-3 Causes traumatiques
4-4 Causes indéterminées
Il. CADRE - MATERIEL - METHODOLOGIE
1- CADRE D'ETUDE
2- MATERIEL
3- METHODOLOGIE
III. RE SUL TA TS
IV. COMMENTAIRES - DISCUSSION
GENERALITE S
6
1- DEFINITION
La mortinatalité ou mort foetale tardive est la mort du foetus survenant entre la 28ème semaine d'aménorrhée et la fm du travail d'accouchement.
La date des demi ères règles étant rarement connue, on utilise une défmition pondérale ne prenant en considération que le foetus d'un poids supérieur ou égal à 1000 grammes (3).
Actuellement l'O.M.S. recommande la définition suivante: "On entend par mort-né tout enfant n'ayant manifesté aucun signe de vie à
la naissance".
Pour distinguer un avortement d'une naissance il faut défmir un seuil de maturité.
L'O.M.S. recommande de prendre tous les foetus d'au moins 500 grammes à la naissance ou, si le poids est inconnu, d'au moins 22 semaines d'aménorrhée ou ayant une taille d'au moins 25 cm à la naissance (9).
MORTALITE FOETO-INFANTILE
NAISSANCE
28 Se:rnaine 8 J 27 J
~--------Mortinatal ")
Mortalité néonatale ..
Mortalité néonatale
~~tardive~
k----Mortalité néonatale ~
Mortal ~néo
~--Mortalité périnatale
Mortalité Infantil 1
7
12 MOIS
ité post natale,---)
2- EVOLUTION DU SUJET EN AFRIQUE ET DANS LE MONDE.
8
Les différentes études réalisées à nos jours, montrent que le taux de mortinatalité est toujours plus élevé dans les pays en voie de développement avec des chiffres variant entre 40 - 100 p. 1000 naissances.
En Guinée en 1988, une étude menée à l'hôpital Ignace Deen de CHU de Conakry relève un taux de 24,9 p. 1000 (23).
Au Togo (194-1985) 20,5 p. 1000 (2).
Au Sénégal (1990) il était de 106 p. 1000 (3).
En France 1989, le taux de mortinatalité était aux environs de 7 p. 1000 (38).
En 1977, on relevait (54).
- Aux Etats Unis d'Amérique: 9,8 p. 1000
- En Argentine 20,5 p. 1000
- Ile Maurice 24,8 p. 1000
- Au Guatemala 23,1 p. 1000
Malgré les efforts consentis par les différents pays en voie de développement pour la surveillance de la grossesse, le taux de mortinatalité reste encore très élevé dans nos régions.
Ceci nous amène à identifier quelques facteurs de risque qui sont responsables dans une large mesure du taux élevé de mortinatalité.
9
3- FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
Des études effectuées en Afrique ont pennis de recenser quelques facteurs de risque exposant le foetus à la mort in utero: (3)
- Fécondité précoce,
- Grossesse mal ou non suivie,
- antécédents obstétricaux,
- niveau d'instruction des parents,
- insalubrité de milieu où vit la mère,
- brièveté des espaces intergenésiques
4- FACTEURS ETIOLOGIQUES
Le dépistage précoce àes différentes étiologies entraînant la mort du foetus in utero est une des préoccupations de l'obstétricien, du généticien et du néonatologue.
De nombreuses affections sont connues comme cause de mort in utero.
Dans 30% des cas, aucune cause n'est retrouvée, dans le reste des cas, les causes incriminées sont classées comme suit: (19)
4-1 Causes maternelles
4-1-1 Les syndromes vasculo-renaux
Il s'inscrivent au 1 er rang du Chapitre de l'Etiologie (38). Qu'il s'agisse d'HTA, de prééc1ampsie, depréec1apmsie surajoutée ou de
syndromes vasculo-renaux indépendants de la grossesse, la mort in utero survient par des lésions placentaires ou par accident paroxystique (HRP, éclampsie).
10
H. de Touris et collaborateurs trouvent une fréquence de 30% des cas de
mort In utero par SVR (19).
4-1-2 Les infections urinaires
L'infection urinaire qu'elle soit aiguë ou latente peut entraîner la mort du
foetus In utero.
Les gennes les plus fréquents sont: le Colibacille, le Streptocoque ...
R. Merger trouve une fréquence de 10% de mort In utero par finfections
urinaires (38)
4-1-3 Les maladies infectieuses et parasitaires:
Toute infection aiguë de la mère, y compris les fièvres éruptives peut
entraîner la mort du foetus, citons:
- Les viroses:
· Rubéole
· Variole · Hépatite
· Grippe · Fièvre typhoide · Méningite
- Bactéries:
· Listeria monocytogène · Salmonella typhi
· Tréponème
- Protozoaires:
· Toxoplasma · Plasmodium
Il
4-1-4- Le diabète
Le diabète est une cause de mortinatalité. Il faut particulièrement faire attention aux fonnes latentes et au diabète gestationnel.
Cette pathologie est à rechercher dans tout bilan de mortinatalité. La mort survient par lésion du système artériel qui diminue la perfusion utero placentaire.
4-1-5 Les anémies sévères
Qu'elles soient d'origine carentielle, hémolytique ou causées par les parasitoses multiples, les anémies entraînent une diminution du taux d'oxygène dans la circulation foetale d'où l'anoxie.
Les anémies sont source de souffrance foetale chronique, de retard de croissa.nce intra utérin; non corrigées, elles peuvent entraîner une mort In utero.
4-1-6 Iso immunisation rhésus
Les anticorps produits par la mère de rhésus négatif lors du passage des
hématies foetales rhésus positif dans la circulation matemelle, traversent la barrière placentaire et détruisent les hématies foetales d'où:
- anémie foetale, - hypertrophie des organes hématopoïétiques du foetus, - hyperbilirubinémie liée à l'hémolyse.
Les conséquences extrêmes sont: (55)
- l'a.nasarque foeto-placentaire - l'ictère nucléaire - le décès foetal
4-2 CAUSES OVULAIRES
4-2-1 Les anomalies funiculaires:
Qu'il s'agisse de noeuds, torsion, brièveté, aplasie d'une artère ombilicale, circulaire serrés ou de procidence, ces différentes anomalies peuvent entraîner la
12
mort du foetus soit en entravant la circulation funiculaire, soit par étranglement (25).
4-2-2 L'infection ovulaire
Elle survient surtout dans notre contexte après rupture prématurée des membranes et dans le travail prolongé.
4-2-3 Transfusion foeto-foetale
La mort du foetus survient par déséquilibre circulatoire surtout dans les grossesses gémellaires uni-ovulaires. C'est le phénomène du transfusé et du transfuseur .
4-2-4 Les causes génétiques
Les aberrations cluomosomiques ne pennettent pas la survie du foetus par les multiples malfonnations qu'elle entraînent. Mais il faut retenir que la plupart des malfonnations sont compatibles avec la vie intra-utérine. L'enfant meurt après la naissance.
4-3 LES CAUSES TRAUMA TIQUES
Elles sont le plus souvent d'origine iatrogène lors des manoeuvres obstétricales (Forceps, version par manoeuvre Interne ... ). Il s'agit le plus souvent de traumatisme crânien avec déchirure de la faux du cervelet, hémorragie méningée, etc., rarement une hemopéritoine lors de l'accouchement du siège par rupture de la rate, du foie ou hemothorax (55).
4-4 LES CAUSES INDETERMINEES
Dans un pourcentage de cas, aucune cause n'est retrouvée. Certains auteurs estiment cette fréquence à 30% (19).
CADRE - MATERIEL METHODOLOGIE
14
1- CADRE D'ETUDE
Notre étude prospective s'étend sur une période de 16 mois, allant du 1 er Janvier 1991 au 30 Avril 1992.
Elle a été effectuée à la matemité Ignace Deen du CHU de Conakry, située en plein centre Ville de la presqu'île de Kaloum.
Elle représente un des deux (2) centres de référence de toutes les maternités périphériques.
1-1 Structure de la Maternité Ignace Deen:
La capacité totale de la matemité Ignace Deen est de 51 lits repartis entre les pavillons d'obstétrique et de gynécologie. Ce service comprend:
- une unité de consultation exteme, - une unité d'accouchement, - un pavillon d'obstétrique d'une capacité de 33 lits, - un pavillon de gynécologie d'une capacité de 18 lits, - un bloc opératoire, - des bureaux pour les médecins et les sages-femmes, - une sali e de soins, - une salle d'étude.
2- MATERIEL
Pour réaliser ce travail, nous nous sommes servis du matériel suivant: - Fiches d'observation (voir annexe), - Registres d'accouchements, - Registres d'hospitalisation en obstétrique, - Camets de CPN, - Stéthoscope de Pinard, - Ruban mètre, - Balance pour la pesée des nouveau-nés, - Radiographie (ASP), - Stéthoscope effet Doppler, - Echographe
15 '.
3- METHODOLOGIE
Notre étude est prospective, elle couvre l'ensemble des naissances de la période d'étude. Les critères d'inclusion dans l'étude sont:
- état de mort à la naissance (score d'APGAR = 0);
- grossesses d'au moins 22 semaines d'aménorrhée;
- lorsque l'âge gestationnel n'est pas connu, nous avons pris le critère poids et tous les mort-nés de 500 grammes et plus ont été retenus.
- Nous avons aussi considéré dans notre étude les enfants en état de mort apparente, n'ayant pas pu être réanimés,
- Pour l'étude épidémiologique et étiologique, nous avons établi une fiche d'enquête pour tous les cas (voir mmexe).
RESULTATS
17
Du 1er Janvier 1991 au 30 Avri11992, nous avons colligé 210 cas de mortnés pour un total de 3586 naissances, soit 58,57 p.lOOO.
1. EPIDEMIOLOGIE
TABLEAU 1
1\10RTINATALITE ET AGE MATERNEL
Nous avons établi des tranches de cinq (5) ans allant de l'âge de quinze (15) ans (âge de la parturiente la plus jeune) à 35 ans et plus.
Nombre de Nombre de Age naissance morts-nés Incidence
15-19ans 718 41 5, 71
20 - 24 ans 1.186 56 4,72
25 - 29 ans 864 60 6,94 30 - 34 ans 567 32 5,64 35 ans et 251 21 8,36
plus
De ce Tableau, nous avons obtenu, en portant en abscisses les âges et en ordonnées les lncidences histogramme suivant:
1 N C 1 D E N C fi
20-24 ans 25~29 ans AGE EN ANNEE
30-34 ans 315 ans et ~us
FIGURE N° 1: MORTINATALITE ET AGE DES PARTURIENTES
18
19
TABLEAU Il
MORTINA T ALITE ET SITUATION MA TRIMONlALE
Nous avons reparti nos parturientes en deux catégories:
- Mariées - Célibataires.
Situation Nombre de Nombre de cas matrimoniale parturientes de morts-nés Incidence
Mariées 3.168 189 5,96
Célibataires 322 21 6,52
TABLEAU III
MORTINATALITE ET CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES
20
Les Parturientes sont reparties dans ce travail en 3 catégories SOCIO
professionnelles:
- Ménagères - Salariées - Elèves et Etudiants
Catégories Nombre de socio- Nombre de cas de
professionnelles parturientes morts-nés Incidence
Ménagères 2.598 183 7,04
Salariées 620 22 3,52
Elèves-Etudiantes 272 5 1,80
21
1.8
a Ménagèr •• III Salari~es • ElèvK..stodjante~ 1
Figure N° 2: :Mortinatalité et catégorie socio-professionnelle des parturientes
22
TABLEAU IV
MORTINATALITE ET C.P.N.
Nombre de Nombre de Nombre de cas de
C.P.N parturientes morts-nés Incidence
0 564 98 17,37
1 668 42 6,28
2 614 35 5,70
3 466 13 2,78
4 541 12 2,33
5 et plus 664 10 1,50
23
18 17,37
1$
14
n 12
e
d 10
• n
8 c
• 6 ... 5,7
" 2
1
1,5
0
0 1 2 3 4 5 et plus
Nombre de C.? .N.
Figure N° 4: l\'Iortinatalité et C.P.N.
24
TABLEAU V
MORTINATALITE ET ANTECEDENTS MATERNELS
Antécédents Nombre de cas maternels de morts-nés Fréquence
Accouchement de mort-né 60 28,57
R.TA 34 16,19
Accouchement prématuré 26 12,38
Accouchement prématuré + HTA Il 5,23
Avortement 11 5,23
RT A + Accouchement mort-né 9 4,28
Accouchement d'enfant malformé 5 2,38
G.E.u. 3 1,48
lndétenninées 51 24,28
25
TABLEAU VI
l\IORTINA T ALITE ET PARITE Nous avons considéré quatre (4) groupes de parité: primipares, paucipares
(2-3), multipares (4-6) et les grandes multipares (7 et plus).
Nombre de Nombre de cas Parité naissances de morts-nés Incidence
Primipares 1.109 59 5,32
Paucipares 1.314 60 4,56
Multipares 813 59 7,25
Grandes multipares 350 32 9,14
De ce tableau, nous avons obtenu la Figure suivante:
26
10 9,14
9
n 8
c 7
d 6
e 5
n 4 c e 3
2 %
1
0 Prirrlpa-es Paripa-es Multipa-es Gra1d!s
rrultipa-es
Parité
Figure N° 6: Mortinatalité et Parité
27
TABLEAU VII
REP ARTITION EN FONCTION DE LA PROVENANCE
Nombre de Nombre de cas Provenance parturientes de mort-nés Incidence
Evacuées 191 88 46,07
Non évacuées 3.299 122 3,69
28
TABLEAU VIII
MORTINATALITE ET MODE D'ACCOUCHEMENT
Ce tableau est réalisé en fonction des modes d'accouchement pratiques dans le sefVJce:
- Accouchement - Césarienne - Forceps
Mode Nombre de Nombre de cas d' accouchemen t naissances de mort-né Incidence
Naturel 2.800 170 6,07
Césarienne 714 38 5,12
Forceps 45 2 4,44
29
1. Nature! El Césarienne • Forceps
Figure N° 7: Mortinatalité et Mode d'accouchement
JO
TABLEAU IX
MORTINATALITE ET SEXE DE L'ENFANT
Nombre de Nombre de cas Sexe naissances de morts-nés Incidence
Garçons 1.913 145 7,57
Filles 1.673 65 ! 3,88
31
TABLEAUX MORTINATALITE ET POIDS DE L'ENFANT A LA NAISSANCE
Poids Nombre de Nombre de cas (Grammes) naissances de morts-nés Incidence
500-999 12 10 83,33
1000-1499 7 4 57,14
1500-1999 13 5 38,46
2000-2499 216 37 17,12
2500-2999 72 14 19,44
3000-3499 2154 37 1,71
3500-3999 878 65 7,40
4000 et plus 234 38 16,23
32
Figure N° 10: Mortinatalité et Poids à la naissance
TABLEAU XI
MORTINATALITE ET ETAT MORPHOLOGIQUE DE L'ENFANT A LA NAISSANCE
Nous utilisons le critère de la macération pour évaluer la durée de la mort des nouveau-nés.
Etat Nombre de cas morphologique de de morts-nés Fréquence
l'enfant
morts-nés non macérés 118 56,19
Morts-nés en voie de macération 7 3,33
Morts-nés macérés 85 40,47
TOTAL 210 100
33
40,47
3,33
Il Morts-nés non macérés ID Morts-nés en voie de • Morts-nés macérés macération
FIGURE N° 11: MORTINATALITE ET ETAT MORPHOLOGIQUE DE L'ENFANT A LA NAISSANCE
34
TABLEAU XII
INCIDENCE DE LA I\IORTINATALITE SELON QUE LA GROSSESSE EST MONOFOETALE OU MULTIPLE
Nous n'avons retenu que les grossesses monofoetales et gémellaires dans cette étude.
Type de Nombre de Nombre de cas grossesse parturientes de mort-nés Incidence
Grossesse monofoetale 3.394 195 5,74
Grossesse gémellaire 192 15 7,81
35
36
TABLEAU XIII
REPARTITION SELON LES MOIS
NOMBRE DE
MOIS CAS FREQUENCE
Janvier 8 3,80
Février 7 3,33
Mars 9 4,28
Avril 17 8,09
Mai 14 6,66
Juin 16 7,61
Juillet 20 ,. 9,52
Août 20 9,52
Septembre 17 8,09
Octobre 18 8,57
Novembre 16 7,61
Décembre 15 7,14
Janvier 9 4,28
Février 9 4,28
Mars 8 3,80
Avril 7 3,33
"
10
9
8
F 7
r é 6 q u 5 e n 4 c e 3
2
1
0
J F M A M J JAS 0 N D J F M A
Mois
FIGURE N° 13: VARIA TION DE LA MORTINATALITE AU COURS DE NOTRE ETUDE
37
38
11- ETIOLOGIE
TABLEAU XIV
MORTINATALITE ET CAUSES MATERNELLES:
1- Incidence de la mortinatalité en fonction de l'étiologie
Nombre de Nombre de cas Facteurs grossesses de
étiologiques pa thologiq ues mort-nés Incidence
Ruptures utérines 10 10 100
Syndromes de préruptures 6 3 50
S.V.R. et ses complications 59 35 59,32
Infections unn3Jres 25 13 52
Diabète 2 1 50
Syphilis 4 2 50
Drepanocytose 6 2 33,33
Paludisme 30 6 20
Anémies sévères
12 3 13,63
Drepaocytose + anémie 3 1 33,33
S.V.R. + Infection urinaire 4 2 50
2- Répartition des étiologies de la mortinatalité en fonction de leur importance dans notre étude.
Facteurs Nombre de cas étiologiques de mort-nés Pourcentage
S.V.R. et ses complications 35 16,66
Infections urmalres 13 6,19
Ruptures utérines 10 4,79
Paludisme 6 2,85
Syndrome de prémpture 3 1,62
Anémies sévères 3 1,42
Drepanocytose 2 0,95
Syphilis 2 0,95
S.V.R. + Infection urinaire 2 0,95
Diabète 1 0,47
Drepanocytose + Anémie 1 0,47
39
i
TABLEAU XV
MORTINATALITE ET CAUSES OVULAIRES
1- Incidence de la mortinatalité en fonction de l'étiologie
Nombre de Nombre de cas
Facteurs grossesses de
étiolo!!iques pathologiques mort-nés Incidence
Ma1fonnations 15 10 66,66
Dystocies funiculaires 40 23 57,50
Ruptures prématurées des membranes 17 5 29,41
+ infections amniotiques
Placenta praevia 29 4 13,79
2- Répartition des causes ovulaires en fonction de leur importance dans notre étude
Facteurs Nombre de cas de étiologiQ ues mort-nés Pourcentage
Dystocies funiculaires 23 10,95
Malfonnations 10 4,76 ,
RPM + Infections amniotiques 5 2,38
Placenta proevia 4 1,90
40
CAUSES TRAUMA TIQUES
Nous avons noté 5 cas soit 2,38%.
CA USES INDETERl\HNEES
Dans 85 cas aucune cause nlest retrouvée soit 40,47%.
41
TABLEAU XVI
SYNDROMES VASCULO-RENAUX, AGE MATERNEL ET l\fORTINA TA LITE
Nombre de Nombre de cas· parturientes de
Age avec S.V.R. mortinatalité Incidence
15-19 ans 12 10 83,33
20-24 ans 19 8 42,10
25-29 ans 7 3 42,85
30-34 ans ~ 6 4 66,66
36 ans et 1 plus 13 10 76,92
TABLEAU XVII
SYNDROMES VASCULO-RENAUX, PARITE ET MORTINA T ALITE
Nombre de cas Nombre de de
Parité i parturientes mortinatalité Incidence
Primipares 14 9 64,28
Paucipares 8 5 62,50
Multipares 16 9 56,25 Grandes multipares 19 12 63,15
1
42
T ABLEA U XVIII
ANEMIES SEVERES, AGE MATERNEL ET MORTINA TA LITE
Nombre de Nombre de cas Age parturientes de mort-nés Incidence
15-19 ans 4 1 25
20-24 ans 2 0 --25-29 ans 5 0 --30-34 ans 7 1 14,28
35 ans et plus 6 2 33,33
TABLEAU XIX
ANEMIES SEVERES, PARITE ET MORTINATALITE
Nombre de Nombre de cas Parité Parturientes de mort-nés Incidence
Primipares 6 1 16,66
Paucipares 5 fi ---Multipares 6 1 16,66
Grandes multipares 7 2 28,57
43
44
TABLEAU~X
RUPTURE UTERINE, AGE ET :MORTINATALITE
1
Nombre de Age parturientes Nombre de cas Incidence
15-19 ans --- --- ---20-24 ans --- --- ---
.25-29 ans 2 2 100
130-34 ans 2 2 1 100
35 ans et plus 6 6 100
TABLEAU XXI
RUPTURE UTERINE, PARITE ET :MORTINATALITE
Parité 1 Nombre de 1
. parturientes i Nombre de cas Incidence i
Primipares i --- --- --- ,
Paucipares --- _ .. ---i Multipares 2 2 100
Grandes multipares 8 8 100
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
46
La mortinatalité pour cette période d'étude est de 58,57 P. 1000. Comparée à d'autres études réalisées en Guinée, notre fréquence est comprise entre celles de 25,50 P.1000, trouvée par Yaya DIALLO dans la zone urbaine de ConakIy (24), de 24,9 P.1000 à l'hôpital Ignace Deen par M.S. DIALLO et Collaborateurs (23), de 42 P.1000 à Boké en 1984 (4), de 30,72 P.IOOO à Télimélé (49) et celle de
Maryétou BARR Y à Coyah qui note 83,81 P.I 000 (5). Elle est inférieure à celle de P. Bompaky au Sénégal avec 8% (3). Par
contre, elle est nettement supérieure à celle enregistrée en France, Merger trouve 7,6 P.IOOO au centre Foch. (38).
1- MORTINATALITE ET AGE MATERNEL (Tableau 1)
L'âge de nos patientes oscille entre 15 et 35 ans et plus. La mortinatalité n'épargne aucune tranche d'âge, cependant, les femmes de plus de 35 ans sont les plus exposées avec une incidence de 8,36%.
Les études réalisées dans le même centre hospitalier: A. K. DIALLO aboutit à la même constatation avec 5,87% chez les fenunes de plus de 36 ans entre 1983 et 1985 (20). M.S. DIALLO trouve une fréquence plus élevée aux
âges extrêmes, 43,2% pour les 16-20 ans et 38,5% pour les 36 ans et plus (23).
Bampoky au Sénégal trouve une fréquence plus élevée dans la tranche d'âge de 20 à 29 ans (3). On note en effet dans notre série une incidence plus basse dans la tranche d'âge de 20 à 25 ans, âge idéal de la procréation où les complications obstétricales sont moins fréquentes.
Nous résultats rejoignent ceux de la littérature qui trouvent que le taux de mortinatalité est plus élevé chez les mères plus âgées et les mères plus jeunes en raison de la fréquence plus importante des préeclampsies à ces âges extrêmes (38, 55).
2- MORTINATALITE ET SITUATION MATRIMONIALE (Tableau II)
47
Les célibataires, qui dans notre série présentent J'incidence de mortinatalité la plus élevé (6,52%), sont souvent porteuses de grossesse non désirée, le plus souvent il s'agit d'adolescentes, les grossesses sont cachées, aucune CPN n'est effectuée.
3- MORTINATALITE ET CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (Tableau III)
Le niveau socio-professi01U1el est un facteur détenninant dans la survenue d'une mort in utero. Les ménagéres sont sujettes avec une incidence de 7,04%, ceci s'explique par:
1- Le fait qu'elles représentent la majorité de la couche féminine en Guinée.
2- Elles sont dans la majorité des cas analphabètes et pour la plupart pauvres, attachées aux activités gestion de la famille.
3 - Absence totale d'éducation en matière de santé en général et de la santé reproductive en particulier. Une étude béninoise confinne nos résultats avec un taux de 8,7% chez les ménagères et 2,2% pour les cadres supérieurs (54).
M.S. DIALLO note en 1986-1987, Wle incidence plus importante chez les ménagères avec 34,8% et les élèves - étudiantes avec 23,5% (23),
4- MORTINATALITE ET CONSULTATIONS PRENATALES. (Tableau IV)
L'incidence de la mortinatalité diminue en fonction du nombre de C.P.N. effectuées; elle passe de 17,37% chez les femmes non suivies à 1,50% chez Jes femmes qui ont bénéficiées de plus de 5 C.P.N.
48
Actuellement, tous les auteurs sont unanimes pour affirmer que J'absence de C.P.N. constitue un facteur prédisposant aux complications obstétricales notamment à la mortinatalité.
A Cotonu, Viatonou note lUIe fréquence de décès périnataux plus élevés chez les femmes n'ayant subi qu'une consultation prénatale avec 18,39% contre 2,47% pour celles qui ont effectuées plus de 8 C.P.N. (54).
5- MORTINATALITE ET ANTECEDENTS MATERNELS (Tableau V)
Selon Febray et Groze, un avortement antérieur, de même que les antécédents de décès périnatal, de naissance d'enfant vivant d'lUl poids maximal de 2.500 grs, de toxémie gravidique, d'hémorragie ante partum ou d'opération césarielme sont autant d'éléments qui augmentent le risque de mortalité périnatale au cours des grossesses ultérieures (54).
Dans notre travail, nous avons retrouvé comme facteurs majorants le risque de mort-in utero: les antécédents de mort-nés, l'HTA et l'accouchement prématuré (Tableau V).
6- MORTINATALITE ET PARITE (Tableau VI)
Les multipares et les grandes multipares sont les plus exposées avec respectivement 7,25 et 9,14% d'incidence, suivies des primipares avec 5,32%.
Il pourrait s'agir de plusieurs facteurs associés. Selon R. Henrion, la primiparité ne peut être considérée en elle-même
comme un facteur de risque. Elle peut le devenir dans deux (2) circonstances: - Lorsqu'elle s'associe à un facteur de risque comme l'age et/ou l'obésité, - lorsqu'elle s'associe à des anomalies mineures telles qU'lUIe présentation
céphalique en droite postérieure ou en gauche postérieure, lUl enfant un peu gros ou un léger rétrécissement transversal du bassin. Elle peut devenir alors une source de complications qui surviennent, non pas au cours de la grossesse, mais en cours de travail (55).
49
Quand à la grande multiparité, elle est en nette diminution dans les pays développés. D'une façon générale son taux diminue au fur et à mesure que le niveau de vie de la population augmente.
Mais ces parités élevées sont fréquentes dans les pays sous développés. Une étude togolaise relève les risques de mortinatalité plus élevée dans les groupes de parité 0 (66,09%) et de parité 8 et plus avec 72,54% (2). M.S. DIALLO et collaborateurs trouvent que le risque de mortinatalité augmente avec la parité; elle est plus importante aux parités extrêmes: 23 % chez les paucipares et 50% chez les grandes multipares soit deux fois plus (23).
7- REPARTITION EN FONCTION DE LA PROVENANCE (Tableau VIII)
Les évacuations tardives compromettent dangereusement la VIe intra utérine du foetus. Panni les 191 évacuées, une felillne sur deux accouche un mort-né, soit une fréquence de 46,09% contre 3,96% pour les non évacuées.
Ceci s'explique par le fait que nombreux sont les diagnostics qui ne sont pas posés au niveau des matemités périphériques (bassin rétréci, présentation vicieuse, SVR ... ).
Les parturientes sont reçues dans notre centre à un stade de souffrance foetale aiguë qui a duré plusieurs heures, souvent avec déjà une mort in utero.
L'étude menée en 1988 dans le même centre trouve un taux de mortinatalité de 46,7% chez les femmes évacuées contre 13,8% chez les non évacuées (23).
8- MORTINATALITE ET MODE D'ACCOUCHEMENT (Tableau VIII)
L'accouchement par voie basse est la règle lorsque le diagnostic de mort in utero est posé. La césarienne n'est pratiquée que si une complication met en danger la vie de la mère, alors que les conditions de la voie basse ne sont pas remplies.
50
L'incidence dans notre échantillon est de 6,07% pour la voie naturelle, 5,12% pour la césarienne et 4,44% pour le forceps. Ces taux de décès élevés dans les interventions s'expliquent par les évacuations tardives des parturientes.
Yaya DIALLO à Conakry rapporte 6,12% de mort-nés après césarienne contre 17,94% pour l'accouchement naturel (24).
Viatonou à Cotonou constate que les accouchements artificiels par voie basse sont les plus meurtriers avec 19,04% (54).
9- MORTINATALITE ET SEXE DE L'ENFANT (Tableau IX)
Nous relevons dans nos résultats une incidence de mortinatalité plus élevée dans le sexe masculin avec 7,57% contre 3,88% pour le sexe féminin.
Il semble que le foetus de sexe masculin court un plus grand risque et qu'on observe 124 décès dans le sexe masculin pour 100 décès dans le sexe féminin (55).
Des travaux menés dans le service confinnent ce constat avec une incidence de 54,4% pour le sexe masculin contre 45,6% pour le sexe féminin, dans un cas (23) et 107 morts-nés de sexe masculin sur 36 de sexe féminin dans un autre (20).
10- MORTINATALITE ET POIDS A LA NAISSANCE (Tableau X)
L'incidence de la mortinatalité parait inversement proportionnelle au poids des mort-nés à la naissance, elle passe de 83,33% pour le poids à la naissance compris entre 500 - 1.000 grs à 1,71 % pour les poids compris entre 3.000 à 3.500 grs. Les études de J. Sénécal et Collaborateurs à Rennes en France avaient en 1977 aboutit à la même constatation (48).
Nous notons en plus qu'à partir de 3.500 grs, l'incidence de la mortinatalité tend à l'augmentation. La mort in utero au cours du travail d'accouchement des
51
gros foetus s'explique dans notre travail par l'association de pathologies obstétricales graves et les évacuations tardives des parturientes ou gestantes malades.
P. Bampoky du Sénégal note le plus grand nombre de décès chez les foetus de poids compris entre 1.000 et 1.500 grs (21,84%) et ceux du poids compris entre 2.500 - 4.000 grs (40,80%) (3). Une étude antérieure à la notre dans le même centre trouve un taux de mortinatalité plus élevé pour le poids compris entre 500 - 2.500 grs avec 86,7% de fréquence (23).
11- MORTINATALITE ET ETAT PHYSIQUE DE L'ENFANT A LA NAISSANCE (Tableau XI)
Dans notre échantillon, les mort-nés non macérés constituent le pourcentage de mortalité foetale tardive le plus élevé avec 56,19%. P. Bompaky au Sénégal constate le même résultat (3).
Pour notre part, nous lions l'importance des mort-nés son macérés à la fréquence des anomalies funiculaires retrouvées dans notre série d'une part et d'autre part à l'insuffisance des moyens de réanimation pour sauver certains de ces enfants en détresse.
12- MORTINATALITE ET GROSSESSE GEMELLAIRE (Tableau XII)
Le risque de mort foetale est 3 à 4 fois plus élevé lors des grossesses gémellaires (55). Notre étude nous donne une incidence de 7,81 % pour les grossesses gémellaires contre 5,74% pour les grossesses monofoetales.
Le phénomène du transfusé et du transfuseur constitue le facteur principal prédisposant le foetus à la mort in utera surtout lors des grossesses uni ovulaires.
Dans notre contexte, les grandes multipares anémiées, de bas niveau socioéconomique sont plus exposées. Les besoins accrus au cours de la grossesse ne sont pas satisfaits.
52
Selon Leroy cité par Vokaer (56) la fréquence des décès foetaux antepartum est actuellement la même pour les 2 jumeaux et de l'ordre de 25%; par contre le taux de mort intra partum diffère entre les jumeaux: environ 15% pour le 1er et 5% pour le 2ème.
La mortalité foetale ante et intra partum atteint donc 40% pour le 1er jumeau et 30% pour le 2ème jumeau (56).
13- REPARTITION SELON LES MOIS (Tableau XIII)
Le Tableau XIII présente la distribution de nos résultats selon les mois. Il ressort de ce tableau que la période de prédilection dans la survenue des morts in utero se situe entre les mois d'Avril et Septembre. Cette période correspond à la
saison pluvieuse en Guinée.
Ceci nous conduit à donner comme explication que l'humidité, l'insalubrité du milieu où vit la femme en plus des difficultés particulièrement importantes à cette période pour référer les parturientes constituent des facteurs favorisants la survenue de certaines maladies qui peuvent compliquer la grossesse et aboutir à une mort in utero.
Une étude Dakaroise aboutit à la même constatation. Selon cette étude, l'absence de surveillance de la grossesse, les difficultés d'évacuation des femmes par le mauvais état des routes sont les facteurs favorisants la mort in utero (3).
14- MORTINATALITE ET CAUSES MATERNELLES
Dans ce paragraphe, nous exposons les causes matemelles de mortinatalité par ordre d'importance.
14-1 Le Syndrome Vasculo-Rénal et ses complications
Nous avons retenu cette dénomination pour éviter les précisions relatives aux définitions dans ce domaine. Nous ne tenons compte que de l'association HTA + Protéinurie.
En Afrique, plus que dans les pays développés, la découverte d'une HTA au demier trimestre de la h'Tossesse pose toujours un problème de diagnostic du fait que le praticien ignore tout des antécédents de la gestante (10).
53
Notre échantillon nous donne 35 cas de mort in utero sur terrain de S.V.R. soit une incidence de 59,32%. En 1988, cette fréquence étaitde 39,3% (23).
Une revue de la littérature africaine fait ressortir que la toxémie gravidique demeure la première étiologie de l'RTA chez les femmes enceintes en Afrique (10).
Une étude effectuée au centre hospitalier de Libreville note que les S.V.R. représentent 12,9% de la mortalité périnatale du foetus de plus de 1.000 grs (27). M. Pathé DlALLO à la maternité Ignace Deen trouve une fréquence de 23,6% de mortalité périnatale dans la toxémie h'Tavidique tardive (22).
D'après Lansac, l'HT A est la 1 ère cause de mortalité périnatale, 9% des enfants des fenunes hypertendues mourront in utero (35). L'âge et la parité sont des facteurs classiques (42). Les S.V.R. atteignent le plus souvent les jeunes mères (moins de 20 ans) et les plus âgées avec respectivement 83,33% et 76,92% d'incidence. Viatonou à Cotonou trouve 16,1 % (54).
A Libreville sur 53 cas de prééclampsie 32 des patientes ont moins de 19 ans (33).
Les primipares sont les plus touchées avec 64,28%. Cette constatation rejoint celle de Correa et Collaborateurs cité par Bampoky (3) qui affmne que la toxémie prédomine chez les primipares et la prédominance se manifesterait surtout chez les primipares jeunes.
Cette pathologie survient en général chez les jeunes mères, de classe socioéconomique très basse, souvent célibataire et vivant dans des milieux insalubres. Aucune C.P.N. n'est effectué dans la plupart des cas. Nous avons constaté Wle prédominance de cette pathologie en saison pluvieuse, d'où le facteur humidité cité comme favorisant la survenue des S.V.R.
54
14-2 Les Infections Urinaires
L'infection urinaire a sur le foetus, une influence défavorable. Outre les
fonnes graves gravi do-toxiques, un rôle important doit être dévolu aux fonnes
inapparentes.
Notre série note une incidence de 6,19%. La fréquence de l'infection
urinaire augmente avec les conditions d'hygiène peu satisfaisantes, le caractère
rapproché des grossesses (55).
D'après Brumgitt, la mort in utero est 7 fois plus fréquente chez les femmes
bactériuriques (55). Au Centre Foch, 10% des cas, la mort in utero lui est
imputable (38).
14-3 Les Ruptures Utérines
Les ruptures utérines ont été les étiologies les plus meurtrières pour le
foetus en intra partum avec une incidence de 100%. La fréquence des ruptures
utérines est de 0,72%. Toutes ces femmes ont été évacuées des centres
périphériques où des anomalies telles que les bassins rétrécis, les présentations vicieuses, les gros foetus sont passés inaperçues et des tentatives d'accouchement par voie basse ou une médication inadaptée d'ocytocine fut employée.
En 1988, cette incidence était de 3,8% dans ce service (23).
A Bamako la mortalité foetale s'élève à 95% au cours de ruptures utérines
avec une fréquence de 1,15% (1). Les présentations dystociques et
l'administration inadaptée d'ocytocine ont été les facteurs favorisants de ces
ruptures avec respectivement 57,1 % et 23,8% (1).
Pour Magnin la mortalité foetale oscille entre 10 à 40% (36). Nos 10
observations ont porté sur des femmes de plus de 30 ans et des grandes
multipares. Dans la littérature, les femmes ayant eu 4 enfants ou plus sont trois
(3) fois plus exposées au risque de rupture spontanée (36).
Par Gery, le risque global passe de 0,19% pour les paucipares à 1% pour
les multipares (5 à 9 enfants) est 5,7% chez les grandes multipares (10 enfants ou plus) (36).
14-4 Le paludisme
La femme enceinte est exposée au paludisme, particulièrement en milieu d'endémicité. La survenue d'accès palustre durant la grossesse augmente la morbidité et la mortalité pour la mère et J'enfant.
Six (6) cas de mort in utero ont été rapporté soit une fréquence de 2,85%. Le taux de mort in utero est de 0,7% (15) P. Bampoky au Sénégal trouve une fréquence de 0,18% (3).
14-5 Les Anémies sévères
La malnutrition, les f,'Tossesses rapprochées, les parasitoses multiples sont tant de facteurs favorisant la survenue d'anémie sévère chez nos gestantes.
55
Nous avons enregistré 3 cas de mort In utero soit 1,42% de fréquence. Les grandes multipares sont en tête avec 28,57% d'incidence ainsi que les femmes âgées de 35 ans et plus (33,33%). Au Sénégal on note une plus grande fréquence chez les mères âgées de 20 à 29 ans et chez les grandes multipares avec 21,73% (3), alors qu'à Cotonou, Viatonou trouve une fréquence de 3,4% (54).
14-6 La Drépanocytose
L'évolution de la drépanocytose est nettement aggravée par la grossesse qui accroît la fréquence des complications (38). Responsable d'interruption spontanée de la grossesse à tous les stades de son développement, la maladie drépanocytaire chez la femme enceinte est un facteur de risque élevé de mortinatalité. Perkins dit que la mortalité périnatale dépasse 50% (2). Dans sa thèse sur la drépanocytose majeure et la f,'Tavido-puerpéralité, Amekou mentionne une fréquence de 45% de mort in utero chez les drépanocytaires non suivies et de 16,67% chez les drépanocytaires suivies et transfusées (2).
Notre fréquence est de 0,95%. Bien que notre pourcentage est faible, mais J'incidence est plus élevée car sur les 6 femmes drépanocytaires enregistrées, 2 ont fait une mort in utero soit 33,33%. La recherche non systématique chez toutes les femmes enceintes du test d'Emmel explique ce faible pourcentage.
14-7 La Syphilis
La syphilis chez la femme enceinte est actuellement en recrudescence en France et varie beaucoup avec les pays (38). Nous avons recensé 4 cas dont 2 morts in utero soit 0,95% et une malformation congénitale.
56
Le diagnostic de la syphilis est souvent difficile car les signes sont souvent discrets seule la sérologie peut l'affinner, ce qui explique le faible pourcentage noté dans notre échantillon.
14-8 Le Diabète
Le diabète est un facteur de risque de mortinatalité du fait du manque de surveillance et de traitement correct des femmes diabétiques en âgé de procréer. La mort in utero est le risque majeur de la femme diabétique lorsqu'il n'est pas
équilibré.
Nous avons enregistré li1 cas soit 0,47% de fréquence. Ce faible pourcentage peut s'expliquer par le fait que de nombreux cas de diabète Infra clinique ou de diabète gestationnel sont rarement diagnostiqués, donc classés probablement de ce fait dans les causes indéterminées.
AK. DIALLO note un cas sur 17 observations à l'hôpital Ignace Deen en 1987 (20). En 1988 on notait une incidence de 3,2% dans le service (23).
Viatonou trouve 2,3% et P. Bampoky 0,18% (54) (3).
15- MORTINATALITE ET CAUSES OVULAIRES (Tableau XV)
15-1 Les Dystocies funiculaires
La mortinatalité par anomalies funiculaires au cours de notre étude survient le plus souvent en per-partum soit par procidence, compression, et plus rarement lors des circulaires serrées.
Notre échantillon nous donne 10,95% de fréquence.
57
Ce chiffre est nettement inférieur à celui trouvé par M. DOUKOURE avec
24% en 1990 dans le service. Cette fréquence était de 4,9% en 1988 (23). Le taux
élevé de mortinatalité dans les anomalies funiculaires s'explique par le fait que le
diagnostic de souffrance foetale causée par ces dystocies est posé tardivement.
Les enfants meurent le plus souvent en per-partum ou sont réanimés en vam.
Les anomalies funiculaires se retrouvent à tous les âges et à toutes les
parités, cependant, les femmes de plus 25 ans sont les plus touchées ainsi que les
grandes multipares. Les présentations vicieuses fréquentes chez les grandes multipares peuvent
expliquer la fréquence élevée de ces anomalies. Une étude réalisée à Remles
d'après Bompaky (3), cite la multiparité comme étiologie dominante des anomalies funiculaires favorisées par les présentations transversales, le siège, et le placenta bas inséré.
15-2 Les malformations congénitales
Nous avons enregistré 10 cas de mort in utero pour 3586 naissances, soit
une fréquence de 0,27%. Les malfonnations les plus rencontrées sont:
- l'hydrocéphalie 5 cas
- les tumeurs sacro-coccygiens 3 cas - l'anencéphalie 1 cas - polymalfonnation 1 cas
Une étude Dakaroise trouve un taux de 0,88% et constate que la
consanguinité des parents augmente la possibilité d'wle malfonnation chez le
foetus (3).
Viatonou à Cotonou note une fréquence de 0,16% (54).
A Toulouse (France), le taux de mortinatalité par malfonnation est de 10% (9).
Pour notre part aucune explication n'a pu être donnée, sinon qu'on retrouve dans la plupart des cas, dans les antécédents familiaux, la naissance d'enfants
malfonnés. Nous constatons que l'incidence augmente avec l'âge et la parité,
83,33%, chez les femmes de 35 ans et plus et 85,71 % chez les grandes multipares.
58
La notion selon laquelle les femmes de plus de 38 ans ont une forte chance de faire un enfant malfonné est bien connue.
15-3 Les Infections amniotiques après R.P.M.
Bien que la mort in utero par infection amniotique est beaucoup plus rare dans les pays développées, elle reste encore très élevée dans nos régions.
"La fréquence des infections serait plus élevée lorsque le RPM. se produit avant 36 semaines; l'infection dans ce cas est favorisée par la durée de l'ouverture de l'oeuf que par la précocité de cette rupture (8).
Gunn note 6,3% d'infections amniotiques 12 à 24 heures après la RP.M.; et 26,4% au-delà des 24 heures (8)".
K. BEA VOGUI dans le service en 1990 a noté 8 cas d'infections amniotiques après RP.M. avec 3 cas de mort in utero (7). Nous avons enregistré 5 cas soit 2,38%. La sur distension utérine par les grossesses gémellaires, l11ydramnios, sont les causes favorisant la RP.M (donc exposant la femme à l'infection) retrouvées dans notre échantillon. Le facteur âge et parité ne sont pas très significatifs dans cette pathologie.
15-4 Placenta proevia
La mortalité périnatale reste élevée dans le placenta proeVla, certains auteurs donnent des fréquences variant entre 10 et 20% (29).
Dans notre échantillon, nous avons recensé 4 cas de mort in utero soit 1,90% contre 2,7% en 1988 (23).
Viatonou à Cotonou note une fréquence de 2,3%' et P. Bompaky au Sénégal 0,96% (54). (3) L'insuffisance des C.P.N. et le diagnostic souvent tardif du P.P. qui n'est posé le plus souvent qu'en per-partum sont autant de facteurs qui retardent l'extraction de foetus.
Selon Foote, le P.P. est 4 à 5 fois plus fréquent chez les multipares (11). L'âge moyen est de 28,3 ans (11). L'incidence augmente avec l'âge, le risque de P.P. est multiplié par 2 après 29 ans et par 3 après 35 ans (29).
59
Nous résultats rejoignent ceux de Gengs, notre incidence étant plus élevée chez les femmes de 5 ans et plus avec 33,33% et les grandes multipares 22,22%. Sur les Il cas recensés par Bompaky, 6 sont issus de femmes de plus de 30 ans, la parité la plus touché est la 4è (3).
Un travail réalisé à Rabat montre que les multipares et les grandes multipares payent la tribu avec respectivement 0,33% et 0,83% de fréquence (3).
16- CAUSES TRAUMATIQUES
Nous avons noté 5 cas soi t 2,38%.
17- CAUSES INDETERMINEES
Dans 85 cas aucune cause n'est retrouvée soit 40,47%. Ce taux élevé peut s'expliquer par le fait que de nombreux examens paracliniques sont de réalisation difficile ou ne sont pas du tout réalisés tels que la recherche:
- Iisteria monocytogène
- toxoplasmose - diabète gestationl1el
PREVENTION
6\
La santé de la mère et de l'enfant est une des préoccupation majeures de tous les états. Pour une meilleure surveillance et prise en charge des femmes enceintes, une bOille coopération entre autorités, personnel médical et la population est indispensable.
Cart tant que dans les pays en VOle de développement, les populations
resteront dans l'ignorance, l'infrastructure sanitaire dans un état rudimentaire, et
qu'une mauvaise organisation des structures serait à l'état précaire, les femmes souffriront et continuèront à mener des grossesses à haut risque, qui se soldent le plus souvent par la mort du foetus ou même de la mère.
En République de Guinée, la politique de fonnation des soins de santé primaire a penni la création dans toutes les localités des structures de soins, ayant pour vocation principale de préserver la santé de la mère et de l'enfant.
Malgré cela, la morbidité et la mortalité foeto-maternelle restent encore élevées.
Pour réduire la mortinatalité différentes mesures doivent être prises à tous les échelons.
1- Au niveau des autorités
- Une augmentation et une bonne répartition des infrastructures sanitaires en fonction de la densité de la population,
- L'encadrement et la bOlU1e fonnation du personnel médical,
- Aider à promouvoir les C.P.N. à travers les médias.
2- Au niveau du personnel médical
- La conscience professionnelle est primordiale pour la bOlUle marche du système sanitaire dans le pays,
- Il doit entreprendre une campagne d'infonnation au niveau de la population sur la nécessité des C.P.N.,
- Eviter les évacuations tardives,
- la présence obligatoire d'un pédiatre en salle d'accouchement,
- Créer et impliquer les accoucheuses villageoises dans le système.
3- au niveau de la population
t...:..
62
Qui, constitue l'acteur principal pour le bon développement d'un pays, pour cela elle doit accepter:
- d'abandOlmer les vieilles méthodes traditiOlmeIles,
- un fréquentation continue des centres hospitaliers.
63
CONCLUSION
Les progrès réalisés ces demières années dans le cadre de la santé de la mère et de l'enfant ne sont pas partagés par les pays en développement en particulier la Guinée.
64
Notre étude dynamique réalisée sur 16 mois dans le service de GynecoObstetrique de l11ôpital Ignace Deen a porté sur 210 cas de mortinatalité pour 3586 naissances (58,57 p. 1000).
Le taux de mortinatalité augmente à mesure que les felrunes avancent en âge, il est de 8,36% à 35 ans et plus.
Les grossesses en dehors de tout lien de mariage sont plus exposées à ce risque, de même que les grossesses non suivies, et le risque s'amenuise à mesure que le nombre de C.P.N. est ré!,'Ulier.
Les antécédents de mortinatalité, d'HT A et d'accouchement prématuré accroissent l'exposition à la mortinatalité, il en est de même de la grande multiparité et de la primiparité.
Les évacuations obstétricales constituent le facteur de risque essentiel dans notre étude, et la notion de mort-nés non macérés est en rapport avec ces évacuations.
Le taux de mortinatalité diminue à mesure que le poids à la naissance passe de 500 à 3.500 grs à partir de quel poids il reprend SOIl ascension.
Les ruptures utérines, la préeclampsie et ses complications, les infections urinaires et le paludisme se partagent l'essentiel des nos observations.
Au total, la mortinatalité avec la mortalité maternelle, demeure un problème essentiel de la santé de la mère et de l'enfant.
65
Ces deux indicateurs de santé relèvent essentiellement de la prévention, cette prévention implique l'action concertée des autorités administratives, du personnel de santé et de la population elle même.
Il faudrait que dans la pyramide de la matemÏté sans risque, chacwle de ces parties impliquées dans la santé de la mère et de l'enfant assure son rôle aux différents échelons.
C'est de cette façon que l'on pourra améliorer le pronostic matemel et foetal.
66
ANNEXE
67
FICHE D'OBSERVATION
1- MOTIFS DE CONSULTATION:
II- HISTOIRE DE LA GROSSESSE:
C.P.N.: ...................................................................................................... .
III- ANTECEDENTS: - Obstétricaux: ........................................................................................... . - Médicaux: ............................................................................................... .
IV- MODALITES DE VIE: NOM: ......................................... . PRENOMS: ......................... . AGE: ................ SITUATION MATRIMONIALE: ............................... . NIVEAU D'INSTRUCTION: .................................................................... . PROFESSION: .......................................................................................... . NOM ET PROFESSION DU CONJOINT: ............................................... .
DATE D'ENTREE: ................................................................................... .
V- EXAMEN OBSTETRICAL - INSPECTION: ........................................................................................ .
- PALPATION: ......................................................................................... .
- T.V.: ....................................................................................................... .
68
VI- EXAMEN GENERAL
-ANEMIE: AMAIGRISSEMENT - CONSTANTES: T.A. .................... POULS ................. P ................. .
VII- EXAMEN CO:MPLEMENT AIRES 1°)_ A VISEE DIAGNOSTIQUE:
A.S.P.: ....................................................................................................... .
ECHOGRAPHIE: ...................................................................................... .
DOPPLER: ................................................................................................ . 2°)_ A VISEE ETIOLOGIQUE:
G.E ....... I.E.: ...... GROUPEMENT SANGUIN: ......... FA CT. Rh: ...... . VDRL-TPHA: ............ GLYCEMIE: ................ . PROTEINURIE: ..... ... ECB. U: ......................... . AUTRES: ......... .
VIlI- MODE D'ACCOUCHEMENT: ................................................................. .
IX- ETAT DE L'ENFANT: ................................................................................. .
X- CONCLUSION: ............................................................................................ .
69
BIBLIOGRAPHIE
1- ANOMA (M.), ASSANI (A), KONE (A.), BOVIS, BOHOUSSOU (KM.) L'hématome rétroplacentaire: aspects épidémiologique, clinique et pronostic. 2ème Congrès SOGGO, Palais des Nations, Conakry 1988.
2- BAETA (S.)
70
La parité et les antécédents matemels: facteurs de risque de mortalité à propos de 308 cas de morts foetales in utero. Afrique paramédicale, W 297, pages 278-281.
3- BAMPOKY (p.) Mortalité périnatale au centre municipal ABBAS NDAO, TI1èse de Médecine N° 12, 1990 Université de Dakar.
4- BARRY (K.) Mortalité périnatale: causes et essais de prophylaxie à Boké. Thèse de Médecine, 1984 Université de Conakry.
5- BARRY (M.) Mortalité périnatale: causes et essais prophylactiques à Coyah Thèse de Médecine, 1984 Université de Conakry.
6- BAUDET (IR.), SEGUY (8.) Révision accélérée d'obstétrique 2éme édition, Maloine, 1983.
7- BEAVOGUI (K.) Contribution à l'étude de la rupture prématurée des membranes au service de Gynécologie-Obstétrique Ignace Deen du c.H.U. de Conakry. Thèse de Médecine, 1992 Université de Conakry.
8- BERLAND (M), MAGNIN (G.) Rupture prématurée des membranes Encyclopédie Médico-Chirurgicale Paris, Obstétrique T. II 5072, BIO, 5-1982.
9- BLONDEL (R), KAMINSKI (M.), KASIR (M.) Mortalité et morbidité périnatales en France. Collège National de Gynécologie-Obstétrique.
10- BOHOUSSOU (M.) Les syndromes vasculo-rénaux de la grossesse en Afrique. 2éme Congrès de la SOGGO, Palais des Nations, Conakry, 1988.
Il- BOOG (G.) Placenta paevia. E.M.C. Paris Obstétrique T. II, 5069, A 10,6-1983.
12- BOUCKAERT (A), TlIEUNlSSEEN (1.), LIERDE M. VAN Poids et taille du nouveau-né, différence entre garçons et filles. Journal de gynécologie-obstétrique et biologie de la reproduction Volume 21 W 4 1992, pages 398-403.
13- BOUE (A), HENRION (M.), DA VIn (G.)
Développement prénatal nonnal et pathologique. Flammarion Médecine-Sciences 1980.
14- BOUREE (P.) Maladies tropicales et grossesse. Edition Pradel 1990.
15- BOUTON (E.), PICHAT (l), POGGI (8.)
Microalbuminurie et grossesse. La microalbuminurie est-elle prédictive d'une toxémie gravidique. J. Gynéco-Obst. et Biol. Reprod. 1992,21,4, pp 363-369.
7J
16- BULLETIN DE LA SOCIETE DE PATHOLOGIE EXOTIQUE W 5 et 5 bis, 1991, page 936-939 Edition Masson, Paris.
17- DALO (A.), KEITA (B.) Les ruptures utérines autours du travail. Médecine d'Afrique Noire N° 2, Février 1991, page 133-136.
18- DAO (B.), THIAP (R.) Rupture prématurée des membranes. Sages-femmes N° II, Décembre 1991, pp 6-7.
19- DE TOURRIS (H.), HENRION (R.), DELECOUR (M.) Gynécologie et Obstétrique. Abrégé illustré, 5ème édition Masson, 1983.
20- DIALLO (A.K.) Contribution à l'étude de la mort du foetus in utero à la matemité Ignace Deen. Thèse Médecine, 1988 Université de Conakry.
21- DlALLO (D.), UVART(J.) Incidence de la carence martiale chez les femmes enceintes au Mali. Médecine d'Afrique Noire N° 1, Juin 1991, pp 408-412.
22- DIALLO (M.P.) Etude épidémiologique, pronostique et prophylactique de la toxémie gravidique tardive à propos de 71 cas à la matemité Ignace Deen du c.H.u. de Conakry. Thèse Médecine 2990 Université de Conakry
72
23- DIALLO (M.S.), ONIVOGUI (B.), KEITA (N.), DIALLO (O.M.), AUGUSTIN (K.) A propos de 183 observations de mortinatalité à la matemité
Ignace Deen de Conakry. Aml. SOGGO 1988.
24- DIALLO (Y.) Contribution à l'étude des facteurs de risque au cours de la grossesse dans la zone urbaine de Conakry. A propos de 1017 observations. Thèse Médecine 1991 Université de Conakry.
25- DOUKOURE (M.) Etude des dystocies funiculaires au service de gynécologie et d'obstétrique du C.H.U. Ignace Deen. Thèse Médecllle 1990 Université de Conakry.
26- FACULTE DE MEDECINE DE CONAKRY (DCEM) Certificat de pédiatrie. Pathologie pédiatrique T.I. Institut de la mère et de l'enfant, RelUles 1988, pp 1-37
27- FAYE (A), PICAR (A) L'éclampsie au centre hospitalier de Libreville. Rev. Fran. GYlléco. et Obst., N° 7-9, Juillet-Septembre 1991.
28- GENTILINI (M.), DUFLO (B.) Médecine tropicale Edition Flammarion, Paris, 1986, page 581-588.
29- GEORGES Panorama du Médecin Référence médicale, 1988.
73
30- GUIV ARE (H.), LEVEQUE (A.) La grossesse de la femme diabétique. Incidence des malfonnations
de la macrosomie. Mise à jour sur la conduite obstétricale. J. de Gynéco-Obst. et Biol. de la Reprod., V. 21, N° 3, 1992, pp 697-700.
31- JACQUET (A.)
Fièvre au cours de la grossesse
La Revue du praticien N° 11, Juin 1992
32- KALENGA (M. K.), MUTACH (K.) Les anémies aucours de la grossesse (Lubumbashi - Zaïre).
Rev. Fra. de Gynéco.-Obst. Numéro spécial 1984 - Ecole Africaine, page 393-400.
33- KEITA (N.), BARRY (M. L.), BARRY (M. D.), DIALLO (M. S.)
Les problèmes posés par la grossesse et l'accouchement de la grande
multipare en milieu Africain Guinéen. A propos de 1005 observations. Ann. SOGGO 1988.
34- KENNETH (R. N.)
Manuel d'obstétrique. Surveillance, complication, traitement. Edition - MEDSr, Paris, pages 245-272.
35- LANSAC (1), BERGER (C.), MAGNIN (G.)
Obstétrique pour le praticien
2ème édition SIMEP, Paris, 1990.
36- MAGNIN (P.), DARGENT (D.)
Accouchement nonnal et pathologique Précis d'obstétrique Edition Masson
74
37- MARIA (B.), CORNET (M. c.) Rupture utérine aucours de la grossesse E.M.C. Paris, Obstétrique, T. II
5080, A 10, 11-1981.
38- MERGER (R), LEVY (J.), MELCHIOR (J.) Précis d'obstétrique Edition 1989 Masson, Paris.
39- MILLIEZ (J.) Hémorragie du 3ème trimestre de la grossesse La revue du praticien N° 9, Mars 1991, pp. 835-838.
40- MONROZIES (M.) La surveillance prénatale Atm. SOGGO 1988, 1, pp 3-4.
41- MOUTGUIN (J.M.), BREAT (C.) Prédiction et prévention de la prééclampsie J. Gynéco.-Obst. et Biol. Reprod., 21, W 3,1992, pp 302-321.
42- PAPIERNICK ( ), GOUJON (H.), DEMEULEMEESTER (R.) Evaluation d'une action de santé publique pour l'amélioration de la
sécurité à la naissance en Martinique.
75
J. Gynéco.-Obst. et Biol. de la Reprod., V. 21, W 4, 1992, pp 347-354.
43- PICAUD (A), NLOME-NZE (AR.), OGOWET (N.), MOUEL Y (G.) Les mptures utérines Rev. Fra. Gynéco.-Obst., 1989 Numéro spécial- Ecole Africaine, pp 411-418.
44· RIBAULT (L), KORHOGO Côte d'Ivoire L'activité obstétrique d'ull centre hospitalier au Nord de la Côte d'Ivoire Rev. Fra; de Gynéco. et d'Obst., 1989 Numéro spécial- Ecole Afj-jcaine, pp 377-380.
45- RHlMI (Z.), MARPEAU (L.), ACHITE (N.), JAULT (T.) Drépanocytose majeure et grossesse. Transfusion prophylactique
systématique. A propos de 13 cas. J. de Gynéco.-Obst. et Biol. de la Reprod., V. 21, N° 6, 1992,
pp 701-704.
46- RUDIGOZ (R. c.) Les allo immunisations foeto-mate01elles E.MC. Paris, Obstétrique T. II 5068 A 10, 6-1985.
47- SEGUY (B.) Dossiers médico-chirurgicaux de ]'infionière
Chirurgie Digestive Edition Maloine - Paris, 1980, pp 10-11.
48- SENECAL (J.) Poids, taille, périmètre crânien des nouveau-nés d'Ile et Vilaine. NUl. pédiatriques, 1979.
49- SmillE (A.)
Mortalité périnatale, causes et essais de prophylaxie à Télimélé. Thèse Médecine, 1984 Université de Conakry.
50- TCHOBROUTSKY (C.) Grossesse et diabète. La Rev. du Prat., N° 26, Décembre 1991, mm 2783-2786.
51- TOURE (B.), KEITA (N.), SYLLA (T.), SANOUS SI, DIELO (M.), BARRY (M. T.), BAMBA (B.), DIALLO (B.)
Les problèmes posés par les évacuations obstétricales (cas de la mate01ité de Donka du C.H.U. de Conakry)? NUl. SOGGO 1988, 1, pp.
76
77
52- TRAORE (E. S.), MEDA (N.) Mortalité au Burkina Fasso, facteur de risque en milieu urbain de Bobo
Dioulasso Medo. km. de la société Belga de Médecine tropicale, N° 4, 1991, page 307-316.
53- UNICEF Situation des Enfants dans le monde 1982.
54- VIATONOU (R. y. G.) Contribution à l'étude de la mortalité périnatale, à propos de 1201 naissances enregistrées à la CUGO de Cotonou. Thèse de Médecine N° 363, 1987 Faculté des Sciences de la Santé Cotonou Université Nationale du Bénin.
55- VOKAER (R.) Traité d'obstétrique La grossesse pathologique et l'accouchement dystocique, pp 209-224 Edition Masson, T. II
56- VOKAER (R.), LEVI (S.) Les grossesses à haut risque Edition Masson, Paris, 1980, pp 184-199.
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T-n présence aes 9v{aîtres ae cette éco{e et ae mes cliers conaiscip{es, je promets et je jure, au nom ae ['être suprème, a'être liaè{e au?( {ois ae ['lionneur et ae {a probité aans ['e?(ercice ae Ca méaecine. Je aonnerai mes soins gratuits à C'inaigent et je n 'e;dgerai jamais ae sa{aire auaessus ae mon travaif.
5'Lamis à C'intérieur aes maisons, mes yeu?( ne verront pas ce qui s'y passe, ma Cangue taira {es
secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre {es moeurs ni à favoriser {es crimes.
t]\?spectueu?( et reconnaissant envers mes 9v{aîtres, Ve renarai à {eurs enfants C'instruction que j'al reçu cie {eur part.
QJte {es liommes m'accoraent {eur estime si je suis resté fiaè{e à mes promesses, que je sois couvert â opprobre et méprisé cie mes confrères St . , vy manque.
