Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

GEAPI-2

La démarche probabiliste appliquée à la prise de décision

dans l’incertitude

Particularités

• Premier recours : intervention au stade précoce (stade indifférencié), problèmes non sélectionnés (Carré de White)

• Faible prévalence des maladies identifiées

• Centré sur le patient

• Approche globale (bio-psycho-sociale)

• Importance du temps (court mais répété)

• 30 % de diagnostics

• 70 % signes, syndromes, tableau de maladie dans un contexte bio-psycho-social unique = diagnostic de situation

• Nécessité de tolérer l’incertitude2

La demande de soins

•Quelle est la demande ?

•Ecoute active centrée sur le patient

•Dimension bio-psycho-sociale

• Identifier les motifs de consultation (2 à 3 par consultation)

• Epuiser les motifs, les hiérarchiser

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La première hypothèse

• Entretien centré sur le patient

• Mieux caractériser les plaintes en exploitant les données bio-psycho-sociales : les antécédents, le contexte, l’histoire de la maladie, l’épidémiologie en soins primaires

• Confrontation à ses connaissances, son expérience

• Recueil d’indices

• Elaborer une première hypothèse : «intuition cognitive»

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La démarche clinique

•Examen clinique ciblé (selon la plainte)

•Entretien permanent avec le patient

•Recueil d’indices supplémentaires

•Hypothèse confirmée, ou infirmée (autre hypothèse à valider)

•Parfois aucune hypothèse valide

-> DIAGNOSTIC DE SITUATION5

La négociation

•Echange avec le patient : confrontation des propositions aux attentes du patient.

•Adaptation réciproque

•Partager et expliquer l’incertitude

•Vérifier la compréhension des consignes

•Vérifier l’adhésion

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La décision

•Notion d’ EBM

•Prescription avec mise en route éventuelle d’un traitement

•Examens complémentaires raisonnés

•Recours éventuel à un avis spécialisé

•Suivi : mettre la situation à l’épreuve du temps +++

•Hospitalisation si besoin

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Antécédents Histoire Plainte Comportement Épidémiologie

Première hypothèse

Démarche clinique

Hypothèse confirmée

Décisions

Conseil Explication Prescription Suivi Attente

Hypothèse non validée

Examens ou avis complémentaires

Hypothèse infirmée

Nouvelles hypothèses

Bibliographie

•Gay M, Le Goaziou MF, Budowski M , Druais PL , Gilberg S - Abrégé de Médecine Générale – MASSON Paris 2003

•Pestiaux D., Wanwelde C. -Le difficile enseignement de la démarche clinique -Santé conjuguée - octobre 2008 - n° 46 - p40-48.

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