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e Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 270—272

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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Fast trackers » de tous les paysnissez-vous !!

ncreasing experience with fast tracking

Florence Planteta, Laurent Delaunaya,∗,1,Marc Gentili b

a Clinique Générale, Vivalto Santé, 4, chemin de la Tour-la-Reine, 74000 Annecy, Franceb CHP Saint-Grégoire, Vivalto Santé, 6, boulevard de la Boutière, 35760 Saint-Grégoire,France

MOTS CLÉSParcours rapide ;Organisation

KEYWORDSFast trackinganesthesia;Lean management

Un nouveau concept organisationnel, dérivé de ceux appliqués dans l’industrie s’est imposédans le monde de la santé : le « fast tracking » qui se retrouve aujourd’hui appliqué à lagestion de la chirurgie ambulatoire, de la chirurgie réglée et même de l’obstétrique. Cemodèle vise à réaliser le plus grand nombre d’actes dans une unité de temps réduite,par la réorganisation de processus qui sont habituellement séquentiels en mode paral-lèle. Ce concept vise à replacer le patient au centre du parcours de soin afin d’améliorerson confort et sa prise en charge tant sur le plan qualitatif que sécuritaire. La chirur-gie ambulatoire représente un terrain idéal pour développer cette démarche mais nousdevons également nous interroger sur l’optimisation de nos prises en charge en hospitali-sation « conventionnelle » afin de réduire la morbidité liée aux hospitalisations prolongéesinutiles.

Méthodes

La réussite d’un parcours rapide en milieu chirurgical repose donc sur une organisation spé-cifique des soins, centrée autour du patient : le « chemin clinique » trouve ici sa principalejustification [1] Cette méthode de prise en charge, dérivée du « lean management » décrit

dans l’industrie, souhaite remettre les attentes du patient au cœur de la démarche qualitéde l’hôpital. Tous les acteurs de soins mettent en place des coordinations transversaleset longitudinales, spécifiquement dédiées à un type d’intervention et pour une catégoriede patient. L’implication des équipes soignantes, la nomination d’un référent, et la mise

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : laurent.delaunay59@gmail.com (L. Delaunay).

1 Photo.

279-7960/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.08.003

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« Fast trackers » de tous les pays unissez-vous !!

en protocoles écrits des procédures, sont des éléments clésde ce processus. Lors de la description de ces processus,l’identification des actes sans valeur ajoutée, la traque destemps d’attente inutiles, la réalisation de protocoles adap-tés pour chaque chirurgie, permettent l’optimisation de laprise en charge en toute sécurité et une meilleure utilisationdes ressources de la structure hospitalière. Chaque étape sedoit d’être optimisée et les défauts organisationnels, anti-cipés. Le patient est partie prenante de ce dispositif etla qualité de l’information qui lui est délivrée est primor-diale. L’objectif de l’amélioration percue de la qualité parle patient, entraîne une amélioration de notre propre effi-cacité source de satisfaction tant pour le patient que pourl’équipe soignante.

On peut objecter que le temps en personnel (médi-cal et paramédical) pour l’élaboration des circuits, lematériel informatique nécessaire, l’emploi de logisti-cien/qualiticien, ainsi que le développement de réseauxextérieurs à la structure ont un coût. La reconnaissancedes actes ambulatoires et leur revalorisation sont des inci-tations fortes au développement de cette prise en chargedans le cadre ambulatoire mais les tutelles semblent êtreplus frileuses lorsqu’on élargit le concept à l’hospitalisationréglée (bornes basses). Or, cette démarche d’améliorationcontinue des processus de soins doit s’appliquer à tousnos patients tant pour des raisons économiques que médi-cales.

Une évolution des mentalités est nécessaire pourpermettre l’adhésion au changement autrement percu péjo-rativement comme une charge de travail supplémentaire.La modification des structures d’hospitalisation (nombre delits) ou de la programmation au bloc opératoire peut ainsiêtre appréhendée par les opérateurs comme une dégrada-tion statutaire. La réflexion sur le changement doit doncporter sur le bénéfice que peuvent en tirer non seulementles établissements de soins et l’économie de la santé engénéral, mais aussi l’ensemble des acteurs de soins.

Architecture organisationnelle

La norme actuelle qui consiste à dissocier l’activité ambula-toire de la chirurgie avec hospitalisation conventionnelle,allant jusqu’à créer des structures d’ambulatoire isoléesvoire indépendantes pose question. Cette approche n’estpeut être pas la plus pertinente dans le contexte de soinsfrancais qui est plus intégrateur que d’autres modèles,anglo-saxons, en particulier. Chaque établissement devraitplutôt avoir une approche globale de diminution des duréesmoyennes de séjour (DMS). Le concept de réhabilitationpostopératoire développé par le chirurgien danois Kehletet al. dans les années 1990 s’inscrivait dans ce cadre [2].L’objectif était d’accélérer le rétablissement et la sortie despatients par une reprise précoce de la déambulation et del’alimentation, soutenues par une analgésie agressive afinde réduire la morbidité liée à une hospitalisation prolongéeet incidemment de diminuer les coûts de santé [3].

Les circuits de prise en charge des patients dépendent,

bien sur des durées d’hospitalisation, mais également dutype de chirurgie, de contraintes socioéconomiques oustructurelles. Ces circuits doivent être souples et prévoirdes passerelles afin de s’adapter au mieux au patient.

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On peut par exemple facilement imaginer plusieursiveaux d’hospitalisation. Des circuits courts poures chirurgies légères correspondant à nos structures’ambulatoire actuelles. Des circuits plus longs dans destructures de semaine pour des durées d’hospitalisations deoins de 48 heures, incorporant des chirurgies pouvant sor-

ir le jour même mais parfois un peu plus lourdes comme parxemple des cœlioscopies ou des endoscopies chirurgicales.t enfin des structures d’hospitalisations conventionnellesour des chirurgies plus lourdes avec des circuits adaptésermettant une réhabilitation précoce. Chaque établisse-ent définissant ces différents circuits en fonction de son

ecrutement.Au cours du temps avec l’expérience, l’évolution des

echniques, il sera toujours possible de « changer » de circuitour un type d’intervention donnée.

roblème juridique

a problématique du fast tracking et de l’ambulatoire c’est’affrontement d’exigences apparemment opposées : sécu-ité du patient et rentabilité. Cette vision binaire estbsolète. L’amélioration des délais de prise en charge’obère pas la sécurité si elle s’inscrit dans un cadre bienéterminé et constitue alors une source de satisfaction pourous. Personne ne songerait à affirmer qu’un séjour prolongén salle de réveil après une chirurgie simple sous anesthé-ie régionale est un gage de qualité en soi. La prolongationnadaptée du séjour en salle de réveil est en fait une source’inconfort pour le patient, une surcharge de travail poure personnel qui pourrait être mieux employé ailleurs et’induit aucune valeur ajoutée dans la qualité de la prisen charge.

Le réveil post-anesthésie est consommateur de temps,’espace, de personnel, voire de dispositifs médicaux.e séjour en salle de surveillance post-interventionnelleentionné à l’article D. 6124-91 du code de la santéublique a pour objet de contrôler les effets résiduels etes complications éventuelles liées à l’intervention ou à’anesthésie. Cette surveillance commence dès la fin de’intervention et de l’anesthésie. Pour ce qui concerneertaines chirurgies mineures réalisées sous anesthésie loco-égionale, il est possible d’envisager que la surveillanceostopératoire des patients puisse être effectuée dans desnités simplifiées par rapport au cahier des charges régle-entaire des salles de surveillance post-interventionnelles.ela aurait pour effet d’améliorer le confort postopératoirees patients et de libérer de la place en salle de surveillanceost-interventionnelle pour y surveiller les patients les plus

risques. Imposer un circuit court à la sortie du bloc opé-atoire, évitant la salle de réveil, est en contradiction avece décret de 1994. Il y a là un problème règlementaire àésoudre.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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éférences

1] White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr DB, Carli F. Therole of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multi-modal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg2007;104:1380—96.

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F. Plantet et al.

2] Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J.Clinical pathways: effects on professional practice, patient out-

comes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database SystRev 2010.

3] Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and theevolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248:189—98.