Faut-il respecter la loi ROUEN [Mode de compatibilité]svt.ac-rouen.fr/biologie/conferences/faut-il_respecter_la_loi.pdf · Loi Caillavet du 22 décembre 1976 INSTAURE LE PRINCIPE

Prélèvements d’organes et de tissus sur des personnes décédées

Entretien avec les proches

Faut-il respecter la loi ?

Education NationaleROUEN

Docteur Renaud GRUAT

Médecin coordinateur du réseau nord francilien de prélèvements d’organes et de tissus.

Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ?

AUCUNE GREFFE D’ORGANE NE PEUT SE FAIRE SANS PRÉLÈVEMENTD’ORGANE

AUCUN PRÉLÈVEMENT NE PEUT SE FAIRE SANS S’EFFORCER DERECUEILLIR LE TÉMOIGNAGE DES PROCHES


Consentement présume et accueil des proches


� Loi Lafay du 7 juillet 1949Autorise les prélèvements de cornées, en vue de greffe,chaque fois que la personne décédée avait par dispositionvolontaire, légué ses yeux à un établissement public ou à uneœuvre privée, pratiquant ou facilitant cette activité.� A partir desannées50 lestechniquesde transplantation se� A partir desannées50 lestechniquesde transplantation sedéveloppe sans encadrement juridique.� 1959 : Goulon et Mollaret : coma dépasssé� 1968 : Harvard Medical school : Brain death� Loi Caillavet du 22 décembre 1976INSTAURE LE PRINCIPE DU CONSENTEMENTPRÉSUMÉ ET LE PRINCIPE DU REGISTRE DUREFUS.


Loi de bioéthique

Prélèvement d'organe sur personne décédée. ArticleL. 1232-1

Le prélèvementd’organes sur une personnedont la mort aLe prélèvementd’organes sur une personnedont la mort aété dûment constatée ne peut être effectué qu’à des finsthérapeutiques ou scientifiques

Ce prélèvement peut être effectué dès lors que la personnen’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un telprélèvement


Loi de bioéthique

Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L. 1232-1

Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté dudéfunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des prochesdéfunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des prochesl’opposition au don d’organe éventuellement exprimée deson vivant par le défunt,par tout moyen, et il les informe de lafinalité des prélèvements envisagés.


Loi de bioéthique

Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L. 1232-2.

Si la personne était un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement à l’une ou plusieurs des fins mentionnées à l’article L. 1231-1 ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des L. 1231-1 ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit.

Toutefois, en cas d’impossibilité de consulter l’un destitulaires de l’autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu àla condition que l’autre titulaire y consente par écrit.


Personne décédée

� La mort

� La mort « habituelle »: critères cardiaques, mort à cœur nonbattant

� inconscience

� arrêt du cœur

� arrêt de la respiration

� refroidissement, rigidité

� L’état de mort encéphalique: critères neurologiques, mort àcœur battant


L’état de mort encéphalique EME

L'EME est caractérisé par l'arrêt de la perfusioncérébrale et ses conséquences

Cet arrêt entraîne la disparition des fonctionsCet arrêt entraîne la disparition des fonctionscérébrales puis la destructionirréversible del ’encéphale

L'EME est une situation rare1% des décès hospitaliers en court séjour


Physiologie

Cerveau = 2% du poids du corps

14% du débit sanguin

20% dela consommationenO²20% dela consommationenO²

25% de la consommation en glucose

Besoins énergétiques énormes sans réserves


Physiopathologie de la ME

Deux causes à l’arrêt de la circulation cérébrale

➢ interruption de la circulation cérébrale (pendaison, arrêtcardiorespiratoire…)cardiorespiratoire…)

➢ atteinte cérébrale sévère entraînant une augmentation de lapression intra-crânienne (PIC)


Étiologies

� Accidents vasculaires cérébraux (56 %)

� Traumatismes crâniens (27,4 %)� Traumatismes crâniens (27,4 %)

� Anoxies cérébrales (16,6 %)


Diagnostic

� Étiologie

� Examen clinique

� Test d’hypercapnie� Test d’hypercapnie

� 2 EEG

� ou artériographie

� ou angioscanner cérébral


Certains mouvements, liés à un automatisme oudes réflexes médullaires peuvent persister :

Flexion des bras

Élévation des membresÉlévation des membres

Opisthotonos


Diagnostic paraclinique

2 EEG à 4 heures d’intervalle pratiqués dans desconditions précises :

Amplitude maximum

Interprétés par un spécialiste

Sans médicaments dépresseurs du SNC


Diagnostic paraclinique

�Artériographie cérébrale

ouou

�Angio-scanner cérébral

Artériographie cérébrale

Aucune circulation n’est visible

La circulation est visible

Angioscanner cérébral

Temps précoce Temps tardif

Réchauffement > 35°°°° Stabilisation cardio-vasculaire

Examen clinique

Épreuve d ’hypercapnie

Absence de conscienceAbolition de tous les réflexes du tronc cérébralAbolition de toute respiration

� P.A.S > 90 mm Hg� Pas d’hypoxémie

Examen para clinique

PV du constat de la mort

� Pas d’hypoxémie� Monitorage spO²

Soit 2 E.E.G. à 4 h d’intervalleSoit angiographie cérébraleSoit angioscanner

Signature de 2 médecins


Art L 671-10

« Les médecins qui établissent le constat de la mort,d’une part, et ceux qui effectuent le prélèvement ou latransplantation, d’autre part, doivent faire partied’unités fonctionnelles ou de services distincts. »d’unités fonctionnelles ou de services distincts. »

Le constat de la mort / certificat habituel

Le procès verbal de la mort doit être établi par deuxmédecins


ENTRETIEN AVEC LES PROCHES

Les problèmes pour les proches

La personne est morte, mais dans son lit

� ellesembledormir� ellesembledormir

� elle respire, elle est chaude et rose

� elle a un pouls et une tension artérielle

�la méconnaissance de la physiologie peut entraîner la méfiance

ET SI LA PERSONNE N’ETAIT PAS MORTE ?



Qui sont les proches ?



De l’importance de l’accueil

� Quand ?

� Qui ?� Qui ?

� Où ?

� Comment ?



Tout d’abord, il s’agit

� d’annoncer la mort de la personne aux proches

� d’annoncer une mort « particulière » pour eux

� de s’assurer que les proches ont bien compris

� de respecter leurs émotions et d'avoir une attitude bienveillante envers eux


Il s’agit ensuite

� d’aborder la question du don d’organes et de tissus de façon claire, loyale et adaptée

� en sachant que la façon de s’exprimer et de poser certaines questions est fondamentale et déterminantecertaines questions est fondamentale et déterminante

� qu’au delà de la compassion il existe une technique d’entretien


�la disponibilité

�la qualité de l’écoute

�le choix des mots

�la tonalité de la voix�la tonalité de la voix

�la nature du lieu réservé à l’entretien

�la prise en compte des étapes de l’annonce de la mort

sont les déterminants de la qualité de l’accompagnement d’une situation toujours singulière et tragique, accompagnement qui devrait être instauré , en dehors de tout contexte de don, pour tous les proches des patients qui décèdent à l’hôpital.


� Le témoignage des proches n’est pas un consentement des proches.

� Dilemme parfois entre la recherche d’un oui vécu comme une réussite et la peur d’un non pouvant être ressenti comme un échec.

� Quid de l’interférence entre demande de don et le deuil

� Il faut "naviguer" avec tact et prudence, entre utilitarisme et individualisme ; entre corps sujet et compassion

Toute communication reste-t-elle manipulation ?


Question

Doit on ou peut on simplement appliquer la loi ?Doit on ou peut on simplement appliquer la loi ?


On n’obtient pas les mêmes réponses selon la question posée

� Aviez vous déjà parler de don d’organes avec votre mari ?

� Etes vous favorable aux dons d’organes ?

�Est ce que votre mari était favorable aux prélèvements d’organes ?

�Est ce que votre mari était pour le don d’organes ?

�Aviez vous déjà parlé de don d’organes avec votre mari ?

�Est ce que de son vivant votre mari s’était opposé au don de sesorganes ?


Est-ce que de son vivant votre proche s’était opposé au don de ses organes et de ses tissus ?� Oui, il m’avait dit qu’il y était favorable.� Oui, il m’avait dit qu’il ne voulait pas.� Non, nous n’en avions jamais parlé.� Je pense qu’il était ( ou aurait été) d’accord.� Je pense qu’il n’était ( ou n’aurait pas été) d’accord.� Je ne veux pas parler de ça.� Qu’est ce que vous voulez lui prendre ?� Je veux qu’on le laisse tranquille, il a déjà assez souffert.� Notre religion interdit de donner nos organes.� S’il est mort , pourquoi continuez vous à le réanimer ?� Moi, je suis contre.� Surtout n’insistez pas et n’essayez pas de me culpabiliser.� J’ai honte de vous dire ça mais je refuse le don d’organe pour mon mari.� Nous on est pour mais notre sœur est contre.� Ce n’est pas parce qu’on est pour la greffe qu’on est pour les prélèvements.


� Qu’elle est la valeur de la consultation du RNR ou registre national du refus ?

� Qu’elle est la valeur de la carte de donneur ?


Questions" éthiques " ?

� Etat de mort encéphalique entre science et concept non universel� La question de la transgression� Les termes et la sémantique employés posent problème

« Il n’est pas possible de faire de la science et peut-être de la médecine, sans utiliser un langage empli de métaphores, mais le prix à payer est une éternelle vigilance.» Richard Lewantinéternelle vigilance.» Richard Lewantin

� Peut on communiquer sans manipuler ?

� La loi même pose problème, «tout ce qui est éthique n’est pas légal et réciproquement »

� La mort surtout pose problème


Conclusion

� Faut-il s’efforcer de diminuer le taux de refus en France ?

� Faut-il appliquer la loi ?

� Peut-on en pratique appliquer facilement la loi ?

� Faut-il modifier la loi ?

� Faut-il mieux faire connaître la loi ?


POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA REFLEXION

� VIVANT

� MORT

�ACR�ACR

� EME

� DAC


Vivant Mort ACR EME DAC 1/2 DAC 3

Conscience OUI/ NON NON NON NON NON OUI/ NON

Respiration OUI NON NON NON NON OUI

Circulation OUI NON NON OUI NON OUI

EEG OUI NON ? NON ? OUI



ACR

� Pas de réanimation = DCD� Réanimation 30 mn = DCD� Réanimation 30 mn = VIVANT ?

� DAC� DAC

� ECMOC = 0R = 0V = 0

Et pourtant VIVANT ?



� Quelle conception nous faisons nous de la vie et de la mort ?

� Peut-on donner une définition de la mort ?

� Sommes nous dans le mesurable, le rationnel, le scientifique

� Sommes nous dans le conceptuel, l’irrationnel, la croyance

� Sommes nous entre BIOS et ZOE ?

� Descartes a t-il eu tort ?

� Est ce que Tristam Engelhart a raison ?


Il n’est pas possible de faire de la science et peut-être de lamédecine, sans utiliser un langage empli de métaphores, mais leprix à payer est une éternelle vigilance.

Richard Lewantin*

* Cité par J.C. Ameisen dans : Le grand livre de la mort à l’usage des vivants, PARIS, Editions Albin Michel, 2007.

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