Prélèvements dorganes et de tissus sur des personnes décédées Entretien avec les proches Faut-il respecter la loi ? Education Nationale ROUEN Docteur Renaud

Prélèvements d’organes et de tissus sur des personnes décédées

Entretien avec les proches

Faut-il respecter la loi ?

Education NationaleROUEN

Docteur Renaud GRUAT

Médecin coordinateur du réseau nord francilien de prélèvements d’organes et de tissus.

Prélèvements d’organes et de tissusEntretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ?

AUCUNE GREFFE D’ORGANE NE PEUT SE FAIRE SANS PRÉLÈVEMENT D’ORGANE

AUCUN PRÉLÈVEMENT NE PEUT SE FAIRE SANS S’EFFORCER DE RECUEILLIR LE TÉMOIGNAGE DES PROCHES


Consentement présume et accueil des proches


Loi Lafay du 7 juillet 1949Autorise les prélèvements de cornées, en vue de greffe, chaque fois que la personne décédée avait par disposition volontaire, légué ses yeux à un établissement public ou à une œuvre privée, pratiquant ou facilitant cette activité. A partir des années 50 les techniques de transplantation se développe sans encadrement juridique. 1959 : Goulon et Mollaret : coma dépasssé 1968 : Harvard Medical school : Brain death Loi Caillavet du 22 décembre 1976INSTAURE LE PRINCIPE DU CONSENTEMENT PRÉSUMÉ ET LE PRINCIPE DU REGISTRE DU REFUS.


Loi de bioéthique

Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L. 1232-1

Le prélèvement d’organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques

Ce prélèvement peut être effectué dès lors que la personne n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement


Loi de bioéthique

Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L. 1232-1

Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organe éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés.


Loi de bioéthique

Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L. 1232-2.

Si la personne était un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement à l’une ou plusieurs des fins mentionnées à l’article L. 1231-1 ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit.

Toutefois, en cas d’impossibilité de consulter l’un des titulaires de l’autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à la condition que l’autre titulaire y consente par écrit.


Personne décédée La mort La mort « habituelle »: critères cardiaques, mort à cœur non battant inconscience arrêt du cœur arrêt de la respiration refroidissement, rigidité

L’état de mort encéphalique: critères neurologiques, mort à cœur battant


L’état de mort encéphalique EME

L'EME est caractérisé par l'arrêt de la perfusion cérébrale et ses conséquences

Cet arrêt entraîne la disparition des fonctions cérébrales puis la destruction irréversible de l ’encéphale

L'EME est une situation rare1% des décès hospitaliers en court séjour


Physiologie

Cerveau = 2% du poids du corps

14% du débit sanguin

20 % de la consommation en O²

25% de la consommation en glucose

Besoins énergétiques énormes sans réserves


Physiopathologie de la ME

Deux causes à l’arrêt de la circulation cérébrale

➢ interruption de la circulation cérébrale (pendaison, arrêt cardiorespiratoire…)

➢ atteinte cérébrale sévère entraînant une augmentation de la pression intra-crânienne (PIC)


Étiologies

Accidents vasculaires cérébraux (56 %)

Traumatismes crâniens (27,4 %)

Anoxies cérébrales (16,6 %)


Diagnostic

Étiologie Examen clinique Test d’hypercapnie 2 EEG ou artériographie ou angioscanner cérébral


Certains mouvements, liés à un automatisme ou des réflexes médullaires peuvent persister :

Flexion des brasÉlévation des membres

Opisthotonos


Diagnostic paraclinique

2 EEG à 4 heures d’intervalle pratiqués dans des conditions précises :

Amplitude maximum

Interprétés par un spécialiste

Sans médicaments dépresseurs du SNC


Diagnostic paraclinique

Artériographie cérébrale

ou

Angio-scanner cérébral

Artériographie cérébrale

Aucune circulation n’est visible

La circulation est visible

Angioscanner cérébral

Temps précoce Temps tardif

Réchauffement > 35° Stabilisation cardio-vasculaire

Examen clinique

Épreuve d ’hypercapnie

Examen para clinique

PV du constat de la mort

Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration

P.A.S > 90 mm Hg Pas d ’hypoxémie Monitorage spO²

Signature de 2 médecins


Art L 671-10

« Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation, d’autre part, doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de services distincts. »

Le constat de la mort / certificat habituelLe procès verbal de la mort doit être établi par deux médecins


ENTRETIEN AVEC LES PROCHES

Les problèmes pour les proches

La personne est morte, mais dans son lit elle semble dormir elle respire, elle est chaude et rose elle a un pouls et une tension artériellela méconnaissance de la physiologie peut entraîner la méfiance

ET SI LA PERSONNE N’ETAIT PAS MORTE ?



Qui sont les proches ?



De l’importance de l’accueil

Quand ?

Qui ?

Où ?

Comment ?



Tout d’abord, il s’agit

d’annoncer la mort de la personne aux proches

d’annoncer une mort « particulière » pour eux

de s’assurer que les proches ont bien compris

de respecter leurs émotions et d'avoir une attitude bienveillante envers eux


Il s’agit ensuite

d’aborder la question du don d’organes et de tissus de façon claire, loyale et adaptée

en sachant que la façon de s’exprimer et de poser certaines questions est fondamentale et déterminante

qu’au delà de la compassion il existe une technique d’entretien


la disponibilité

la qualité de l’écoute

le choix des mots

la tonalité de la voix

la nature du lieu réservé à l’entretien

la prise en compte des étapes de l’annonce de la mort

sont les déterminants de la qualité de l’accompagnement d’une situation toujours singulière et tragique, accompagnement qui devrait être instauré , en dehors de tout contexte de don, pour tous les proches des patients qui décèdent à l’hôpital.


Le témoignage des proches n’est pas un consentement des proches.

Dilemme parfois entre la recherche d’un oui vécu comme une réussite et la peur d’un non pouvant être ressenti comme un échec.

Quid de l’interférence entre demande de don et le deuil

Il faut "naviguer" avec tact et prudence, entre utilitarisme et individualisme ; entre corps sujet et compassion

Toute communication reste-t-elle manipulation ?


Question

Doit on ou peut on simplement appliquer la loi ?


On n’obtient pas les mêmes réponses selon la question posée

Aviez vous déjà parler de don d’organes avec votre mari ? Etes vous favorable aux dons d’organes ?

Est ce que votre mari était favorable aux prélèvements d’organes ?Est ce que votre mari était pour le don d’organes ?

Aviez vous déjà parlé de don d’organes avec votre mari ?

Est ce que de son vivant votre mari s’était opposé au don de ses organes ?


Est-ce que de son vivant votre proche s’était opposé au don de ses organes et de ses tissus ? Oui, il m’avait dit qu’il y était favorable. Oui, il m’avait dit qu’il ne voulait pas. Non, nous n’en avions jamais parlé. Je pense qu’il était ( ou aurait été) d’accord. Je pense qu’il n’était ( ou n’aurait pas été) d’accord. Je ne veux pas parler de ça. Qu’est ce que vous voulez lui prendre ? Je veux qu’on le laisse tranquille, il a déjà assez souffert. Notre religion interdit de donner nos organes. S’il est mort , pourquoi continuez vous à le réanimer ? Moi, je suis contre. Surtout n’insistez pas et n’essayez pas de me culpabiliser. J’ai honte de vous dire ça mais je refuse le don d’organe pour mon mari. Nous on est pour mais notre sœur est contre. Ce n’est pas parce qu’on est pour la greffe qu’on est pour les prélèvements.


Qu’elle est la valeur de la consultation du RNR ou registre national du refus ?

Qu’elle est la valeur de la carte de donneur ?


Questions" éthiques " ?

Etat de mort encéphalique entre science et concept non universel La question de la transgression Les termes et la sémantique employés posent problème

« Il n’est pas possible de faire de la science et peut-être de la médecine, sans utiliser un langage empli de métaphores, mais le prix à payer est une éternelle vigilance. » Richard Lewantin Peut on communiquer sans manipuler ?

La loi même pose problème, « tout ce qui est éthique n’est pas légal et réciproquement »

La mort surtout pose problème


Conclusion

Faut-il s’efforcer de diminuer le taux de refus en France ?

Faut-il appliquer la loi ?

Peut-on en pratique appliquer facilement la loi ?

Faut-il modifier la loi ?

Faut-il mieux faire connaître la loi ?


POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA REFLEXION

VIVANT

MORT

ACR

EME

DAC


Vivant Mort ACR EME DAC 1/2

DAC 3

Conscience

OUI/ NON NON NON NON NON OUI/ NON

Respiration

OUI NON NON NON NON OUI

Circulation

OUI NON NON OUI NON OUI

EEG OUI NON ? NON ? OUI



ACR

Pas de réanimation = DCD Réanimation 30 mn = DCD Réanimation 30 mn = VIVANT ?

DAC

ECMOC = 0R = 0V = 0

Et pourtant VIVANT ?



Quelle conception nous faisons nous de la vie et de la mort ?

Peut-on donner une définition de la mort ?

Sommes nous dans le mesurable, le rationnel, le scientifique

Sommes nous dans le conceptuel, l’irrationnel, la croyance

Sommes nous entre BIOS et ZOE ?

Descartes a t-il eu tort ?

Est ce que Tristam Engelhart a raison ?


Il n’est pas possible de faire de la science et peut-être de la médecine, sans utiliser un langage empli de métaphores, mais le prix à payer est une éternelle vigilance.

Richard Lewantin*

* Cité par J.C. Ameisen dans : Le grand livre de la mort à l’usage des vivants, PARIS, Editions Albin Michel, 2007.

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