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ATPL FCL040Performance humaine et limitations

Partie 1INTRODUCTION AUX FACTEURS HUMAINS

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• Vidéo n°1

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La sécurité : objectif central du cours

1 accident par million d’heures de vol en stagnation depuis longtemps

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Fréquence des accidents et risques futurs

• Le taux mondial de sécurité ne progresse plus depuis 20 ans

• Avec une augmentation du trafic de 5% par an, le nombre d’accidents risque d’atteindre un niveau socialement inacceptable• 1 accident par semaine

en 2010

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Quelles peuvent être les causes d’un accident ?

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Accidents et causes humaines

• Le pourcentage respectif des différentes causes est remarquablement stable sur les 30 dernières années

• La part des causes « équipage » reste largement majoritaire.

• Mais elle reflète plus encore notre mode d’analyse des accidents qu’une véritable compréhension de leurs mécanismes profonds

70%

10%5% 5% 7%

2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Pourcentage

pilote technique météo ATC aéroport autre

Cause

Répartition des causes d'accident

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Des accidents CRM

• Portland - United 173• Everglades - Eastern 401• Potomac - Air Florida 90• Detroit - Northwest 299

ET 1482• Dryden, F28 Air Ontario

Un exemple de bon CRM• Sioux City - United 232

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Le système du transport aérien

• caractéristiques communes à diverses échelles

• fonctionnement basé sur la coopération et la distribution des rôles

• besoin d’une standardisation

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Actes « non sûrs »

• La complexité du système et les intervenants multiples qui le composent expose ce système à des « actes non sûrs »

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Les moustiques et les marécages

• Les actes non sûrs sont comme les moustiques• La meilleure chose

à faire pour essayer de s’en débarrasser est d’assécher les marécages dans lesquels ils se nourrissent

Entraînement inadéquat

Mauvaise conception

Motivations contradictoires

Défenses inadaptées

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DEFENSES

Modèle de Reason

• Les actes « non sûrs » sont situés au niveau de la production

• Ils peuvent avoir des précurseurs aux échelons supérieurs

• Si les défenses sont inadaptées, c’est l’accident

PRODUCTION

RESSOURCES

ENCADREMENT

DIRECTION

ACCIDENT

Décisions non sûresStratégies non

sûres

Précurseurs psychologiques

Actes non sûrs

Défenses inadaptées

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Fiabilité des opérateurs

• Plus la position d’une personne est élevée dans la hiérarchie des décisions, plus son potentiel de diffusion d’agents pathogènes est grand

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Fiabilité du système

• la probabilité d’accident augmente avec le nombre d’agents pathogènes présents dans le système• plus un système est complexe et opaque,

plus il contient d’agents pathogènes• le nombre d’agents pathogènes

nécessaires pour provoquer un accident est plus faible pour les systèmes simples et peu défendus.

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• Étude de cas :• Accident de Dryden

• Air Ontario• Fokker 28• Dryden, Canada

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Une prise de conscience à tous les niveaux

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Culture de sécurité

GESTION OPERATIONNELLE DU

RISQUE

PRODUIT CLIENT EFFICACITE ECONOMIQUE

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L’influence de la culture nationale

• 4 traits culturels présentant un rapport avec la sécurité• la distance CDB/OPL• l’individualisme• la procédurisation• le machisme

• Influence de la culture américaine

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Réaction des organisations humaines face au danger

• 3 modes de fonctionnement des organisations en matière de sécurité• mode pathologique• mode préventif• mode inventif

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Objectifs de la division sécurité des vols

• Maintenir une bonne compréhension et une bonne conscience du risque d’accident auquel les personnels et les clients de la compagnie peuvent être exposés

• « La sécurité c’est l’affaire de tous »

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Organiser…

• Les facteurs organisationnels qui créent les accidents sont les mêmes que ceux qui:• Créent des pertes de production• Créent des problèmes de « non

qualité »• Sont en rapport avec l’augmentation

des coûts

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En clair…

• On ne peut pas réguler la conscience du risque extérieurement

• On ne peut réguler le bon jugement dans l’action

LA CONSCIENCE DU LA CONSCIENCE DU RISQUE DOIT FAIRE RISQUE DOIT FAIRE

PARTIE DE LA CULTURE PARTIE DE LA CULTURE DE CHAQUE ACTEUR DU DE CHAQUE ACTEUR DU

SYSTEMESYSTEME

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La chaîne de défaillances

• Nous avons tendance à comprendre un accident comme un enchaînement de défaillances

• Chaque maillon se décompose indéfiniment en d’autres chaînes de défaillances

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Enquête accident

• On recherche les causes

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Les niveaux d’analyse des causes d’accident

• Niveau descriptif• le scénario

• Niveau normatif• les écarts par rapport

aux règles aux procédures, etc…

• Niveau système• interprétation

améliorer la sécurité

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Vers l’accident…

ACCIDENT•CFIT•Collision•Perte de contrôle

•Incursion sur piste•Approches non stabilisées•Passage sous la MSA/MDA•Mauvaise navigation

Événement routiniers

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Gestion du risque

• On recherche les précurseurs

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Un programme de prévention et de gestion du risque

• Rendre les événements visibles• Identifier les précurseurs, affecter

des priorités• Mettre en place des stratégies de

prévention• Obtenir l’adhésion de tous

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Rendre les évènements visibles

• Les paroles « s’envolent », les écrits « restent »

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Retour d’expérience

• Adaptation réactive :• corrige les erreurs après que leurs conséquences

néfastes se soient produites

• Adaptation proactive :• corrige les erreurs avant que leurs conséquences

néfastes se soient produites

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Quelques leçons apprises…

• « Pas d’événement signifie seulement « pas d’événement reportés ».

• Seules les choses visibles sont gérables

• Une compagnie « sûre » ne signifie pas une compagnie sans événement relaté

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L’évolution de l’étude des facteurs humains

• L’époque de la médecine aéronautique et de la physiologie aérospatiale• Les limites de l’homme dans l’environnement aérien

• L’époque de la psychologie des comportements• Le groupe, les attitudes, le leadership, les

communications

• L’époque de la psychologie cognitive• Les compétences, les représentations, les

raisonnements, la décision

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Les niveaux d’étude des facteurs humains

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L’homme et l’environnement

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Contribution du CRM et des FH à ce modèle

• Donner un modèle et un langage commun à propos de l’erreur humaine aux équipages

• Encourager les équipages à reporter les informations FH et sécurité ensembles

• Encourager l’encadrement à aller au delà de la répression en s’axant plutôt sur la prévention

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Conclusion

• La visibilité des précurseurs est la clé de la sécurité

• La connaissance des facteurs humains améliore l’efficacité du retour d’expérience

• Les compagnies doivent s’adapter à un environnement qui change continuellement sans accident

• Ce qui est vrai du point de vue commercial ou économique est aussi vrai pour la sécurité• Sans visibilité, on ne peut s’adapter• Sans adaptation, on ne peut gérer le risque

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