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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
JEUDI 19 MAI 2016 13h15
SÉANCE FACULTATIVE DE L’APRÈS-MIDI
TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santé
Docteur Michel Sirois Omnipraticien
Docteure Renée-Claude Duval Pédiatre
TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santéDr Michel Sirois et Dre Renée-Claude Duval
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
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Divulgation du présentateur
• Dre Renée-Claude Duval
• Relations avec des intérêts commerciaux :
J O thJanssen Ortho
Divulgation du présentateur
• Dr Michel Sirois
• Relations avec des intérêts commerciaux :
Conférencier pour Janssen, Purdue, ShireCo é e c e pou Ja sse , u due, S e
Frais de consultation / Comité consultatif: Shire, Janssen, LundbeckLundbeck
TDAHPAS À PASPAS À PAS
CHEZ LES 6 À 17 ANS
Renée-Claude Duval mdMichel Sirois md
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TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santé
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Objectifs
• Reconnaître les symptômes et les Reconnaître les symptômes et les répercussions du TDAH chez les jeunes de 6 à 17 ansde 6 à 17 ans.
• Intégrer la démarche d’évaluation du TDAH chez les jeunes dans une pratique TDAH chez les jeunes dans une pratique de première ligne.P i d TDAH h l • Proposer un traitement du TDAH chez les jeunes selon une approche structurée.
Atténuation des sources potentielles de partialitépartialité
• Les commentaires et sources des informations citées sont issues de données scientifiques de la littérature et de groupe d’experts dont CADDRA
Divulgation de soutien commercial
• Aucun soutien financier pour la production de ce programme.
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Dr Michel Sirois et Dre Renée-Claude Duval
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
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Différence dans la vitesse de développement du cerveau dans le TDAH (3 ans)du cerveau dans le TDAH (3 ans)
V t l fi à tt dVous trouverez la figure à cette adresse :
http://www pnas org/content/http://www.pnas.org/content/104/49/19649/F2.large.jpg
N b d’i di id ét dié TDAH 223 C t ôl 223Nombre d’individus étudiés: TDAH=223; Contrôles = 223
Tiré de Shaw, P. et al. (2007). ADHD is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104, 19649-19654.
TDAH : Trouble neurodéveloppemental hétérogène
Multiples étiologies possibles
O i iO i i é étié éti 22CatécholaminesCatécholamines(NA, DA)(NA, DA)11
OriginesOrigines génétiquesgénétiques22--44
TDAH
Insultes du SNCInsultes du SNC33--66Facteurs Facteurs
environnementauxenvironnementaux33--55
1 Swanson J et al Curr Opin Neurobiol 1998; 8:263 2711.Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998; 8:263-271. 2.Hauser P, et al. N Engl J Med 1993; 328:997-1001.3.Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998; 3:38-41. 4.4. Swanson JM, et al. Lancet 1998; 351:429-433. 5.5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997; 41:65-75. 6.6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:607-616.
Ce que la science nous apprend
Chez les enfants: prévalence de 6 à 9 %11
70 % de persistance du TDAH à l’adolescence22
50 à 60 % de persistance du TDAH à l’âge adulte33
Taux de prévalence internationale (enfants) sont assezTaux de prévalence internationale (enfants) sont assez cohérents 244
Prévalence du TDAH chez l’adulte (É.-U.): 4,4 %355
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TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santé
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Le devenir du TADH chez l’enfant
Clinical and Functional Outcome of Childhood
Résultats à 18 et 25 ans chez des garçons 10 et 17 ans
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder33 Years Later
Trois troubles étaient plus fréquents :
Résultats à 18 et 25 ans chez des garçons 10 et 17 ans après le diagnostic de TDAH
Trois troubles étaient plus fréquents :TDAH…Trouble de la personnalité antisocialeTrouble lié à une substanceoub e é à u e subs a cePlus de décès p/r au groupe contrôle
Rachel G. Klein, PhD; Salvatore Mannuzza, PhD; Mar a A. Ramos Olazagasti, PhD; Erica Roizen, MS;Jesse A. Hutchison, BA; Erin C. Lashua, MA; F. Xavier Castellanos, MD doi:10.1001/arcgenpsychiatry.2012.271
FONCTIONS EXÉCUTIVES
1. Activation 2. Focus 3. Effort 4. Émotion 5. Mémoire 6. Action
FONCTIONS EXÉCUTIVES
*Organiser*P i i *Concentration
*Éveil *Auto-é l ti*Prioriser
*Initier le Tr.*Gestiondu temps
*Concentration*Focus
*Changement de tâche
*Maintien del effort et de
I intérêt
*Gestion dela frustration
*Modulation
*Mémoire detravail
*Rappel d i f ti
régulation*Inhibition
*Affect*Motivationp
*Analyse*Synthèse
de tâche*Flexibilité
I intérêt*Vitesse
d exécution
des émotions d information Motivation*Pulsion
*Objectivité
Version initiale adaptée par Dr Simon Bégin, à partir de: Brown TE. Manual for Attention Deficit Disorder Scales for Children and Adolescents; 2001.
Auteure Dre RC Duval, 2015
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Le parcours diagnostic
Essentiellement une démarche clinique
Importance des informations collatérales
Questionnaires valides très utiles
Pas de labo ou imagerie médicale spécifique
ParentParent
AbandonAbandon
Rendement au travailRendement au travail
ParentParent
Problèmes relationnelsProblèmes relationnels
Abandon scolaireAbandon scolaireAbus
d’alcool ou de
Abus d’alcool ou de droguesdrogues
AccidentsAccidents
Hyperactivité au cours de l’enfanceHyperactivité au cours de l’enfance
Incidence du TDAH non traité
Inquiétudessur le plan scolaire
RelationsProblèmes
TDAH Faible
Relations
Problèmes
professionnels
TDAH Faibleestime de soi
Problèmesavec la loi
Tabagisme et
AutomutilationAccidentsde circulation
Tabagisme et dépendance aux drogues
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TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santé
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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DSM-5: Critères diagnostiques du TDAH
Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique
Enfants et adolescentsDiagnostic basé sur l’information obtenue directement auprès des ag os c basé su o a o ob e ue d ec e e aup ès desparents et des enseignants (en cas de non disponibilité de rapports d’enseignants, inclure les informations données aux parents par les enseignants)
Grands adolescents et adultesDiagnostic basé sur l’information obtenue directement de l’individu
’et, en autant que possible, d’une tierce personne qui le connait bien.
Le nombre minimum de symptômes requis varie selon l’âge :
DSM-5, APA, mai 2013
Le nombre minimum de symptômes requis varie selon l’âge : 16 ans: 6 et plus ; 17 ans: 5 et plus
DSM-5: Critères diagnostiques du TDAH
Reconnaissance que :-Le TDAH peut co-exister avec le diagnostic de spectre de l’autisme et de déficience intellectuelleL TDAH t t i d diffi lté à d l-Le TDAH peut entrainer des difficultés à moduler
les émotions-Les symptômes du TDAH varient selon la tâche etLes symptômes du TDAH varient selon la tâche et le contexte
Ex. : symptômes plus marqués en étudiant ou en travaillant que dans les loisirs ou lors d’une tâche nouvelle/agréable/stimulante, en action-réaction ou avec rétroaction immédiate.
DSM-5, APA, mai 2013
Laurie
• 8 ans8 ans• Les parents vous consultent en sans rendez-vous…• …à la suggestion de l’école…
C• Contexte:• - Dérange en classe: bouge et placote ++• - Performance scolaire variable• - Meneuse, bon réseau d’amis• - Très sensible à la critique• - Colères fréquentes• - Colères fréquentes
Quelle est la démarche pour clarifier un diagnostic Quelle est la démarche pour clarifier un diagnostic de TDAH chez Laurie ?
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Dr Michel Sirois et Dre Renée-Claude Duval
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DSM-5: Critères diagnostiques du TDAH
Hyperactivité-Impulsivité(symptômes requis 6 chez 16 ans et moins, 5 chez 17 ans et plus)
Remue souvent les mains ou les pieds bouge sur son siègeRemue souvent les mains ou les pieds, bouge sur son siège Se lève souvent quand devrait rester assis (ex. : quitte sa place en classe, au bureau ou son poste de travail, ou autre situation où devrait rester en place)Court ou grimpe dans des situations où cela est inapproprié ( chez les adolescents et les adultes, peut être une sensation d’agitation interne, de bougeotte) Souvent incapable de jouer ou faire une activité de loisir tranquillementBesoin fréquent d’être en action, comme poussé par un moteur (ex. : inconfort marqué si doit rester immobile de façon prolongée, come au restaurant ou dans une réunion, peut être perçu par autrui comme pressé,agité ou difficile à suivre)Parle souvent de façon excessiveParle souvent de façon excessiveLaisse souvent échapper sa réponse avant la fin d’une question (ex. : complète les phrases d’autrui, coupe la parole dans une conversation)A souvent de la difficulté à attendre son tour (ex. : attendre en ligne)Interrompt les autres ou s’impose aux autres (ex. : se mêle aux conversations, jeux ou p p ( , jactivités; peut utiliser sans permission préalable les objets d’autrui; pour les adolescents et les adultes, peut s’imposer ou prendre la place des autres)
Autres exemples fournis d’hyperactivité-impulsivité dans le texte:• A tendance à agir ou prendre des décisions sans réfléchir aux conséquences ultérieures (ex :
traverser la rue sans regarder parler / acheter impulsivement accepter un emploi sans avoirtraverser la rue sans regarder, parler / acheter impulsivement, accepter un emploi sans avoir les informations adéquates)
Traduction française non validée, DSM-5, APA, mai 2013
DSM-5: Critères diagnostiques du TDAH
InattentionOmet fréquemment de porter attention aux détails ou commet des erreurs d’inattention dans
é ( é ses travaux scolaires, son travail ou d’autres activités (ex. : manque certains détails, travail incomplet).A de la difficulté à maintenir son attention dans ses tâches ou ses activités de jeux (ex. : perd le fil dans les conversations, les enseignements magistraux, la lecture prolongée)Ne semble pas écouter lorsqu’on s’adresse à lui directement ( ex. : a l’air distrait, même en Ne semble pas écouter lorsqu on s adresse à lui directement ( ex. : a l air distrait, même en l’absence de stimuli distracteurs évidents)Ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à terminer ses travaux scolaires, tâches domestiques ou professionnelles (ex. : commence mais perd rapidement le focus, s’éparpille à la tâche)A du mal à organiser ses tâches ou ses activités (ex : difficultés dans les tâches A du mal à organiser ses tâches ou ses activités (ex. : difficultés dans les tâches séquentielles, à maintenir un système organisationnel, à l’envers, désorganisé, difficulté à gérer son temps,à respecter les échéanciers)Évite ou n’aime pas ou repousse les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (ex. : travail scolaire, préparation de rapports, remplir des formulaires, reviser des documents)
Perd les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (ex. : matériel scolaire, crayons, livres, outils, porte-monnaie, clés, documents de travail, lunettes, téléphone portable)Est facilement distrait par des stimuli externes et, pour les adolescents et les adultes, peut inclure ses propres idées non reliées à la tâche) Oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex. : faire une tâche, un achat –une commission-, Oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex. : faire une tâche, un achat une commission , retourner un appel, payer les comptes, se présenter à un rendez-vous)
Traduction française non validée, DSM-5, APA, mai 2013
TDAH – symptômes d’inattentiony p
Enfance
• Difficulté à maintenir l’attention â
Ado/adulte
• Difficulté à maintenir l’attention au pour les devoirs et les tâches domestiques
• Perdre ses affaires• Sembler ne pas écouter
cours de réunions, au travail et dans les responsabilités ménagères
• Désorganisation, mauvaise gestion du temps
• Difficulté à aller au bout des choses• Distraction facile• Rêves éveillés
• Inefficacité, lenteur à terminer le travail, procrastination
• Difficulté à aller au bout des choses,ne pas tenir ses promesses
• Se plaindre d’une mauvaise mémoire, distraction
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TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santé
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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DSM-5: Critères diagnostiques du TDAH
S é ifiSpécifier :La présentation actuelle ( = dans les derniers 6 mois)
3 sous-types de présentations de TDAH CombinéCombiné Inattentif prédominant Hyperactif-Impulsif prédominant
Si en rémission partielleSi en rémission partielleDegré de sévéritéLéger (nombre de symptômes requis miminum, impacts
fonctionnels présents mais légers)p g )ModéréSévère (beaucoup plus de symptômes que le nombre miminum
requis ou impacts fonctionnels majeurs)
DSM-5, APA, mai 2013
TDAH – symptômes d’impulsivité
Enfance Ado/adulte• Ne pas être capable d’attendre son
tour, répondre avant son tour• Interrompre souvent les autres et
• Ne pas penser aux conséquences
• Faire des commentaires imposer sa présence
• Abandonner l’école, avoir des démêlés avec la justiceP é i i l h
inappropriés (« aucun filtre mental »)
• Difficultés relationnelles et maritales• Précipiter les choses
• Prendre des risques• Sujet aux accidents
i /i
maritales• Vivre au-dessus de ses moyens
(achats impulsifs)• Changer souvent d’emploi• Impatience/interrompre • Changer souvent d emploi
1. Adler LA, J Clin Psychiatry, 2004. 2. Association AP, DSM-IV-TR®, American Psychiatric Pub, 2000.
TDAH – symptômes d’hyperactivitéTDAH – symptômes d hyperactivité
Enfance Ado/adulteEnfance• Ne pas rester en place, se tortiller,
être agité, être constamment en mouvement
Ado/adulte• Ne pas pouvoir rester assis
jusqu’à la fin des réunions (vérifier son courriel,
• Ne pas être capable d’attendre son tour, répondre étourdiment
• Ne pas pouvoir jouer ou travailler tranquillement courir grimper de
gribouiller des notes)• Impatience (détester
attendre en file), interrompre les autrestranquillement, courir, grimper de
façon excessive• Parler de façon excessive• Agitation
les autres• Conduire vite, aimer les
emplois actifs, toujours être en mouvement
é• Agitation intérieure
1. Adler LA, J Clin Psychiatry, 2004. 2. Association AP, DSM-IV-TR®, American Psychiatric Pub, 2000.
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
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Ressources utiles pour le diagnostic
www.caddra.caQuestionnaires spécifiques recommandés par CADDRA:
Dépistage TDAH et comorbidités :Weiss Symptom Record (WSR)M l’ tt i t f ti ll W i F ti l I i t R tiMesurer l’atteinte fonctionnelle : Weiss Functional Impairment Rating Scale (WFIRS)Autoquestionnaire TDAH : Inventaire de symptômes TDAHSNAP IVAdult Self Rating Scale (ASRS)Adult Self-Rating Scale (ASRS)
Caddra:Outils de cueillette de données et de suivi disponibles gratuitement
www.cliniquefocus.comqPortfolio enfant-ado-adulte
Médecin du Québec, août 2013Médecin du Québec, août 2013
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Organiser l'entrevueOrganiser l'entrevue
Se donner du ttemps: Diagnostiquer le TDAH n’est pas une urgence médicale en soi. L TDAH t h i i t t ib à dLe TDAH est chronique mais peut contribuer à desurgences psycho-sociales ou à des complications médicalesDépistageDépistageOutilsCompléter les qquestionnaires avant la consultationScinder l'évaluation en plusieurs entrevues au besoin
Les obstacles à la prise en chargep g
oLe temps
oL'organisation (questionnaires, Rdv, etc)
oLa compexité de l'évaluationoLa compexité de l évaluation
oLes connaissances
oLa comorbidité parfois complexe
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TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santé
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Plan de route : Diagnostic
Explorer les antécédents de l’enfanceInattentionImpulsivitéHyperactivité
** Les membres de la famille sont une excellente source d’information Les membres de la famille sont une excellente source d information
Évaluer le déficit fonctionnel (impact) en posant au patient desdes questions sur :
Travail/étudesRelations familialesInteractions sociales
** Des outils comme l’échelle d’auto-évaluation du déficit fonctionnel de Weiss peuvent êtreutilesutiles
Explorer la comorbidité 47
Portfolio Adolescent
• SNAP-IV-26 ou Inventaire des symptômes du TDAH (actuel)
• ASRS (actuel)• Weiss Symptom Record• Weiss Symptom Record• Weiss Functional Impairment Rating Scale –
Parent Report (WFIRS-P)* & Self Report (WFIRS S)(WFIRS-S)
• Formulaire CADDRA Renseignements pour l’évaluation par l’enseignant (ado)
**Si possible faire compléter les questionnaires par l’ado et des observateurs externes (enseignant et les 2 parents)( g p )
Porfolio: Adapté de www.cliniquefocus.com
Portfolio Enfant
• SNAP-IV-26 ou Inventaire des symptômes TDAH
• Weiss Symptom Record• Weiss Functional Impairment Rating
Scale – Parent Report (WFIRS-P)• Formulaire CADDRA Renseignements
pour l’évaluation par l’enseignant**Si possible faire compléter les questionnaires par des**Si possible faire compléter les questionnaires par desobservateurs externes (enseignant et les 2 parents)
Portfolio: Adapté de www cliniquefocus comPortfolio: Adapté de www.cliniquefocus.com
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Problématiques pouvant compliquer le diagnostic et la prise en charge du TDAH
Médicales Psychiatriques Autres
p g
Problèmes cardiovasculaires
Epilepsie et ticsTrauma crânien/Commotion
Troubles de l’humeurTroubles anxieux Troubles psychotiques
Troubles d’apprentissage (TA)Syndrome de dysfonctionnement non verbal (SDNV)
cérébrale
Trouble thyroïdienAnémie
Abus de substances
Trouble d’Opposition avec Provocation (TOP)
Troubles du langageTrouble du développement de la Coordination
DiabèteObésitéTroubles en lien avec le sommeil
Troubles de conduiteTroubles de la Personnalité
Troubles du spectre
Quotient intellectuel (QI) faibleQI élevé
Atteinte visuelle ou auditive Troubles du spectre autistique (TSA) Problématiques
psychosociales
Caddra.caMédecin du Québec,août 2013
Diagnostic différentiel du TDAH(2 de 2)(2 de 2)
• Problèmes psychiatriques (anxiété, dépression)• Syndrome G. Tourette
• Problème environnemental et/ou familial• Induits par certains médicaments/drogues• Syndromes
– SAF– X-Fragile– Anomalies chromosomiques autres
Diagnostic différentiel du TDAH(1 de 2)(1 de 2)
• Déficience intellectuelleDéficience intellectuelle• Autisme / TED• Problème épileptiqueProblème épileptique• Désordres sensoriels• Difficultés d’apprentissage• Difficultés d apprentissage• Maladies chroniques sous-jacentes
Problème thyroïdien – Problème thyroïdien – Anémie – Apnée du sommeilApnée du sommeil
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Utilités de l’évaluation psychologique
Évaluer le QI et éliminer la présence de comorbidités tels lesprésence de comorbidités tels les troubles d’apprentissage.
Mi l i dMieux cerner le niveau de fonctionnement par rapport à la moyennemoyenne
Cibler les mesures adaptatives en milieu scolairemilieu scolaire.
Identifier les impactsIdentifier les impacts et leur moment
permet de:
Cibler pourquoi, comment et quand on intervient !
Troubles d’apprentissage… 101
• LangageDéveloppement du langage– Développement du langage
– Fluidité lecture/ apprentissage des séquences– Orthographe
– Raconter des histoires /séquences
• Motricité grossière– Danse (d’elle-même ou chorégraphieDanse (d elle même ou chorégraphie– Ballon (notion de perspective)
• Motricité fine – Attacher ses boucles/ boutons/fermeture éclair
– Dessin
• Profil des performances scolaires Profil des performances scolaires – Tables de calcul ou raisonnement mathématique– Dictées vs compréhension de textes
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Dx de Laurie
TDAH, type combinéDifficultés modérées
Pas de trouble d’apprentissage
Comment l’aider?Comment l aider?
TDAH et troubles psychiatriques associés
Troubles de la Troubles de la maîtrise desmaîtrise desmaîtrise des maîtrise des
impulsions/de impulsions/de la personnalitéla personnalité
Troubles Troubles Troubles de Troubles de l’hl’h anxieuxanxieuxl’humeurl’humeur
TDAHTDAH
T bl dT bl dTroubles liés à Troubles liés à
TDAHTDAH
Troubles du Troubles du sommeilsommeil
TroublesTroubles
l’utilisation de l’utilisation de substancessubstances
Troubles Troubles d’apprentissaged’apprentissage
Kooij, et al. J Atten Disord 2012;16: 3S-19S.
Quoi comprendre des évaluationsh l gi ?psychologiques ?
Au test intellectuel (WISC-IV), la mémoire de travail et la vitesse de traitement de l’information sont généralement les composantes les plus
ibl à ê hé diffi l é d’ isensibles à être rattachées aux difficultés d’attention.
TEACH: Test of Everyday of Attention for Children
Attention auditive soutenueAttention visuelle sélectiveAttention partagéeAttention partagéeInhibition
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TDAH chez les jeunes : guide de survie pour les professionnels de la santé
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Le TDAH dépasse les murs de l’école!
• Impacts du TDAH:Vie quotidienne du matin au soirVie quotidienne du matin au soirVie familiale et avec les amis
• Auto-gestion:• Auto-gestion:Temps, espace, organisation, émotionsRisque & impulsivité
• Équilibre de vie (sommeil, alimentation, activité physique et temps d’écran)
• Consommation:Consommation:substances illicites (tabac, alcool-drogues)boissons énergisantes,impulsivité dans les dépenses
• Conduite automobile mais aussi sexuelle risquée
TDAH: Buts du traitement et de la prise en chargede la prise en charge
• Favoriser l’estime de soi • Favoriser l estime de soi • Éviter une mauvaise orientation scolaire
P é i l’é i t f ili l• Prévenir l’épuisement familial• Permettre de développer le sentiment de
s’accomplir à sa juste valeurs accomplir à sa juste valeurDonc:
’ l’ f t i l d’ til s’assurer que l’enfant aura en main plus d’outils pour être fonctionnel dans la société et s’accomplir sur le plan personnels accomplir sur le plan personnel
Impacts du TDAH pour Laurie
É l
p p
• École:– Difficulté en français et mathématiques – Dérange en classe et ne réalise pas son potentiel
• Maison:– Retards fréquents
Diffi lté à t l è l– Difficultés à respecter les règles– Souvent à la dernière minute, parents épuisés
A i• Amis:– Hyper-réactive– Conflits fréquents
R t i ité l t f t à d fêt– Rarement invitées par les autres enfants à des fêtes
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
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Améliorer la performanceStratégies adaptativesg p
• TDAH et gestion du temps g p
• TDAH et hygiène de vie
• TDAH et gestion de l’espace
TDAH t ti fi iè• TDAH et gestion financière
• TDAH et gestion des émotions g
Documents et vidéos disponibles en lignewww.cliniquefocus.com et www.attentiondeficit-info.com
Conseils aux parents:Accepter la différence et choisir ses combats
Règles de vieg
Les C gagnants g gConsignes Claires avec Conséquences, Consensuset Constance …avec Calme
Technique 1-2-3
Techniques de gestion de l’opposition
Adopter des routines gagnantes!
Routine du matin
Départ vers l’écoleDépart vers l école
Retour de l’école
Devoirs
Repas
Routine du soirRoutine du soir
www.cliniquefocus.com et www.attentiondeficit-info.com
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LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Ajouteriez-vous un traitement pharmacologique pour réduire les impacts du TDAH de Laurie?p p
Le traitement …ne vise pas qu’à réduire les symptômes mais aussialléger le fardeau compensatoire
++permettre au cerveau de
fonctionner plus normalement ti i !…optimiser!
Le chemin vers le succèsTDAH : approche multimodaleTDAH : approche multimodale
Psychoéducation
Hygiène de vie & Stratégies d’adaptationyg g p
Pharmacothérapie spécifique TDAH
Psychothérapies structurées
Programme éducationnel/professionnel adaptéProgramme éducationnel/professionnel adapté
Adaptations en milieu académiqueAdaptations en milieu académique
•Horaire allégé•Prise de notes•Local d’examens•Temps supplémentaire aux examens•Réduction des distracteurs (casque ou bouchons)•Logiciels spécialisés•Agenda électronique•Preneur de notes ou smartpenPreneur de notes ou smartpen•Soutien au développement de stratégies
Outils d’aideOut s d a deMesures d’aide & Services adaptés
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La médication TDAH peut aider à normaliserl’utilisation des réseaux pour rester attentif
Vous trouverez la figure à cette adresse : Vous trouverez la figure à cette adresse :Vous trouverez la figure à cette adresse :
http://www.nmr.mgh.harvard.edu/BushLab/Site/Publications_files/
g
http://www.nmr.mgh.harvard.edu/BushLab/Site/Publications_files/
Bush-2008-Archives-MPH+Placebo%20in%20ADHD.pdf
Fi 2 P 106
Bush-2008-Archives-MPH+Placebo%20in%20ADHD.pdf
Fig re 4 Page 108Figure 2 – Page 106 Figure 4 – Page 108
• fMRI : niveau de base et semaine 6 • Groupe OROS MPH montre une activation région daMCC à 6 sem. vs PBO• N=21 adultes avec TDAH; dose jusqu’à 1.3 mg/kg/day OROS MPH ou placebo
Bush et al. Arch Gen Psychiatry. 2008:65:102-114.
TDAH : Différence dans la capacité à activer certains réseaux
neuronaux du cerveau
Vo s tro ere la fig re à cette adresseVous trouverez la figure à cette adresse :
http://www theamygdala info/PDFs/http://www.theamygdala.info/PDFs/Bush_1999.pdf
Figure 3 – Page 1547
Bush G et al. Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552
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LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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Passage d’un psychostimulant à un autrePassage d un psychostimulant à un autre
Produit en cours Passage vers Commentaires
MPH courte action Biphentin ouMPH courte action Biphentin ou Concerta
Calculer dose équivalente en tenant compte du mode de libération
Concerta Biphentin
Biphentin Concerta
D d i Add llXDexedrine AdderallXr ou Vyvanse
P d’é i l di t
Adderall XR Vyvanse
Pas d’équivalence directe. Reprendre au départ.Vyvanse AdderallXR
Amphétamines MPH
MPH Amphétamines www.caddra.ca
Equilibre difficile
Taux de catécholaminesTaux de catécholamines(dopamine et noradrénaline)
OPTIMAUXOPTIMAUX
INSUFFISANTS EXCESSIFS
STRESSÉInattentif Concentré STRESSÉ
ApathiqueAPATHIQUE CALME
Démarche de traitementDx TDAH + indication de traiter médicalement
Débuter psychostimulant à longue action (à base d'amphétamines ou de méthylphénidate)
Considérer durée d’action, mode de libération t i édi t tifet ingrédient actif
Possibilité d’ajouter courte action pourPossibilité d ajouter courte action pour prolonger effets cliniques
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Réponse insatisfaisante
Problématique SuggestionEffets positifs mais pics creux ou trop courte durée d’action
Garder la même molécule mais changer la courbe de libération (ajout de courte action ou opter pour autre mode de libération)Effets positifs mais rebond en (ajou de cou e ac o ou op e pou au e ode de bé a o )Effets positifs mais rebond en
fin de dose
Effets secondaires
Changer de médicament: explorer même classe avec mécanisme de libération différent ou changer de classe
Efficacité partielle malgré dose optimisée mécanisme de libération différent ou changer de classe
Rappel: Absence d’effets cliniques: réévaluer le diagnostic
p
Absence d’effets cliniques
www.caddra.ca
Quand considérer un non stimulant pour le TDAH
Patients avec TDAH ayant uneréponse clinique non satisfaisante aux stimulants:
Couverture insuffisante tôt le matinou en fin de journée
Pics et creux en cours de journéePics et creux en cours de journée
Réponse partielle ou nulle
Effets secondaires significatifs aux stimulants
Ex: insomnie, perte d’appétit, fébrilité, anxiété
Effets indésirables potentiels à surveiller
• Bouche sèche• Diminution de l’appétitDiminution de l appétit• Troubles GI• Insomnie• Élévation de la tension artérielle• Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après
quelques semaines)• Obsessions
Ti ( b ti )• Tics (exacerbation)• Maux de tête• Hypotension (Intuniv)• Humeur Dysphorie/irritabilité/anxiété/fébrilité/Hyperfocus (Effet zombie)• Humeur Dysphorie/irritabilité/anxiété/fébrilité/Hyperfocus (Effet zombie)Rares: dysfonction hépatique, idées suicidaires, psychose
(surdose),trouble visuel• Priapisme (MPH)p ( )• Risque suicidaire en début de traitement
ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School.
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LaurieLaurie
Utilise le cannabis pourquoi?
Par recherche du plaisirPour se calmerFavoriser le sommeil Pour isoler ses affects
Laurie a vieilli!
• A pris médication tout le primaire• Belle évolution• Vous l’avez perdue de vue
Médi ti i t• Médication interrompue• Reconsulte à 14 ans:
Difficulté en classe opposanteDifficulté en classe, opposanteUtilise le cannabis
Gestion du suivi de la médication TDAH
Optimisation lente de la dose
Cibles de traitement atteintes?
Si changement nécessaire, planifier le moment
Maintien du traitement efficaceMaintien du traitement efficace
Minimiser les oublis (pilulier, alarme)
Stable? Planifier période de réévaluationStable? Planifier période de réévaluation
Réviser les impacts et la psychoéducation
www.caddra.caBalancer effets thérapeutiques versus secondaires
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LaurieLaurie
N’est pas dépriméep pAnxiété de performance ++Elle est tannée que le monde soit sur son dosPrésente encore des symptômes de TDAHPrésente encore des symptômes de TDAHA cessé Rx car se sentait zombieConsomme pour réduire l’anxiété avant les examens et favoriser son sommeil
Par où commencer???
TDAH:Trouble anxieux et dépressionTDAH:Trouble anxieux et dépression
Anxiété de performance vs TAG
Routines adaptatives (ordre et vérification) vs TOC
Tension-agitation en situation d’attente versus TAG
Procrastination (difficulté à démarrer vs évitement anxieux)
Estime de soi fragile vs depressiong p
Hyperréactivité émotive vs tr. humeur
TDAH et abus de substances
Produits légauxTabac : 1Tabac :
risque de tabagisme 3 fois plus élevéa commencé à fumer jeune
Café et colas2Café et colasAlcool
Médicaments/ produits illégaux: 3
Usage du cannabis plus fréquentUsage du cannabis plus fréquentCocaïne, stimulantsHallucinogènes
L i d h i lLe traitement par des psychostimulants ne semble pas augmenter le risque de
dépendance aux drogues. Le fait de traiter le TDAH peut même réduire le
risque d’abus de substances. 4
1. Ohlmeier et al. Alcohol Alcohol 2007; 42: 539-43.2. Dosh et al. J Addict Med 2010; 4: 52-4.3. Klassen et al. Curr Drug Abuse Rev 2012; 5: 190-8.4. Biederman et al. Am J Psychiatry 2008; 165: 597-603
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Les mesures adaptatives
Les mesures adaptativesLes mesures adaptatives
Au fil d’arrivée!!!d arrivée!!!
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L'adolescent qui s'oppose au traitement
• Maintenir la relation!!!E t ti ti ll• Entrevue motivationelle– faire preuve d’empathie (questions ouvertes)– faire ressortir les divergences entre la situation actuelle et
souhaitée– Aider la personne à définir/clarifier ses valeurs et
ses buts– Rencontrer une résistance est le signe qu’il faut changer
de stratégie;• Recadrer les propos de la personne avec une
perspective positive;• définir les valeurs et les buts• Renforcer le sentiment d’efficacité personnelleRenforcer le sentiment d efficacité personnelle
• Respecter ses choix
L
Priorisation du diagnostic pour le traitement
PsychoseAbus d’alcoolbus d a cooou de drogues
Trouble del’humeurA ti h ti
Trouble anxieux
Antipsychotiques
Programme de traitement
TDAHtraitement relatif à l’utilisation de substances
AntidépresseursStabilisateurs de l’humeur AntidépresseursTCC
AntidépresseursTCC
D’après : Goodman D. Treatment and assessment of ADHD in adults. In: Biederman J, éd. ADHD Across the Life Span: From Research to Clinical Practice—An Evidence-Based Understanding. Hasbrouck Heights, NJ: Veritas Institute for Medical Education, Inc. 2005.
ms [5]1
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Complex ADHD
• Confirm dx • AutismConfirm dx• ODD present or not• Mood irritability issues
Autism• Developmental
disorder / visual or • Mood irritability issues• Panic / anxiety• Learning disorder
disorder / visual or hearing deficits
• Heart problem / • Learning disorder• Epilepsy
X F il & th
p hyperthyroidism / Life habits (drugs)
• X-Fragile & othergenetics / mental retardation
• Discuss withcolleague
retardationExtrait de la conférence du
Dr Declan Quinn, Caddra 2008
TDAH Complexe
• TSA • Confirmer dx • Déficit visuels ou auditifs /
Retard développement
• Trouble Opposition• Retard Mental
T P i / A iété• Tr. Apprentissage• Hygiène et habitudes de vie
(drogues) / Tr
• Tr. Panique / Anxiété• Epilepsie• X-Fragile ou autres (drogues) / Tr.
Humeur/Hyperthyroidie• X-Fragile ou autres
désordres génétiques• En parler avec collègues!
Adapté par Dre RC Duval suite conférence du Dr Declan Quinn, Caddra 2008
Quand cela ne fonctionne pas aussi bien que l’on pensait!que l on pensait!
• Mode d’utilisation de la médication / Observance• Mesures de soutien ou pas? p• Support professionnel autre?• Reconsidérer diagnostic (aavant de modifier
l’intervention médicamenteuse: dose ou type)• Dépistage des co-morbidités
è é?• Autre problème de santé?• Événement perturbateur?
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• Favoriser l’estime de soi • Favoriser l estime de soi • Eviter une mauvaise orientation scolaire
P é i l’é i t f ili l• Prévenir l’épuisement familial• Permettre de développer le sentiment de
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