Fertilisation in vitro et transfert d'embryon (FIVET)

Chaque tentative de FIV doit être précédée d'une consultation avec l'un des médecins du Centre de Stérilité et de Médecine de Reproduction. Un bilan de sperme sera prescrit chaque fois (il est impératif que les résultats de ce bilan soient connus avant le début du traitement). Le bilan sérologique (hépatites B et C, toxoplasmose, CMV, HIV, Syphilis) sera réactualisé chaque année ou avant chaque tentative si le médecin suspecte un problème à ce niveau.

Pour améliorer la possibilité de fécondation et les chances de grossesse, il est préférable d'obtenir au cours du cycle de FIV plusieurs ovocytes matures. Il va donc falloir :- stimuler les ovaires,- déterminer avec précision le moment de l'ovulation. Actuellement, la stimulation ovarienne est précédée puis accompagnée par un blocage du fonctionnement de l'hypophyse. Ce blocage est réalisé à l'aide de produits appelés analogues de la LH-RH (Supréfact, Décapeptyl, Enantone, Zoladex) soit par voie intramusculaire (IM) soit par voie sous-cutanée (SC). La stimulation ovarienne proprement dite est assurée par des injections IM ou SC. Les produits actuellement disponibles sont Humégon, Métrodin HP, GonaleF, Purégon, Fertiline. Le déclenchement de l'ovulation se fera par une injection IM d'hormones choriono-gonadotrophiques (HCG) à 5 000 unités en principe. Le prélèvement d'ovocytes appelé aussi ponction sera pratiqué 34 à 38 heures après l'injection d'HCG. Il se fait au bloc opératoire à l'aide d'une aiguille introduite au fond du vagin amené au contact de l'ovaire sous contrôle échographique. L'intervention a lieu sous anesthésie. La surveillance est donc triple :

1) échographique - mesure de la croissance des follicules2) clinique - examen de la glaire cervicale3) biologique - prise de sang pour dosages hormonaux

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La FIV proprement dite

Au Laboratoire, on isole les ovocytes dans le liquide folliculaire et on les met dans un milieu nutritif pendant quelques heures. Recueil du sperme par masturbation puis préparation du sperme au laboratoire après le prélèvement d’ovocytes ou avant, selon les situations.

Les spermatozoïdes sont séparés du plasma séminal et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés. Puis, les ovocytes sont mis en présence des spermatozoïdes dans un liquide nutritif gardé dans l’étuve à 37 degrés. Ce liquide est renouvelé le lendemain.

48 heures après le prélèvement, on a en général plusieurs embryons à 2, 3 ou 4 cellules. Lorsque l’embryon a atteint ce stade, on peut le transférer dans l’utérus.

La microinjection ou ICSI = IntraCytoplasmic Sperm Injection :

Les taux de fécondation (= nombre d’embryons obtenus rapportés au nombre d’ovocytes fécondables) (à ne pas confondre avec le taux de grossesse ou le taux d’accouchement) sont de l’ordre de 50 à 60 % en FIV classique.

Les échecs de fécondation sont fréquemment associés à des altérations de la fécondance des spermatozoïdes repérables au spermogramme ou au cours de bilans plus approfondis de la fonction spermatique (acrotest, bilan immunologique). Ces échecs peuvent bénéficier de l’apport de l’ICSI. La méthode consiste à injecter sous microscope le spermatozoïde directement dans l’ovocyte. Le potentiel génétique du spermatozoïde ou de l’ovocyte n’est pas touché par cette méthode. Les malformations génétiques qui surviendraient ne peuvent être incriminées à cette méthode selon l’avis des spécialistes.

+/- 10 % des ovocytes ne supportent pas la microinjection et ne continuent plus à se développer.

Les responsables du Centre de Stérilité et de Médecine de Reproduction insistent néanmoins sur une consultation de génétique avant le recours à la méthode. Cette consultation doit exclure des troubles génétiques chez le couple.

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L’ICSI est donc réservée à des cas particuliers tels que les oligoasthénotératospermies sévères, les échecs de fécondation en FIV classique et certaines stérilités d’ordre immunologiques.

En cas de grossesse, une analyse des chromosomes de l’enfant à naître et une échographie fœtale morphologique sont recommandées.

Les grossesses obtenues avec l’aide des nouvelles méthodes d’assistance à la procréation doivent bénéficier d’un suivi médical rigoureux même si, à ce jour, les enfants déjà nés ne présentent pas de problème de santé statistiquement significatif.

Préparation du partenaire

Pour monsieurs,

D’apres optimaliser les conditions d'insémination et d'éviter des problèmes de contamination, certaines préparations sont nécessaires :

1. une abstinence de 2 à 4 jours.2. boire ± 2 litres d'eau la veille de la ponction afin de biennettoyer les voies urinaires.3. toilette intime avant de fournir l'échantillon : a) décallotage complet.b) lavage avec votre savon habituelc) rinçage abondant.

D’autres méthodes de PMA(procréation médicalement assistée)

- le transfert intratubaire des gamètes = GIFT. Il consiste à transférer les spermatozoïdes préalablement capacités au laboratoire et les ovocytes obtenus par ponction folliculaire directement dans la trompe. Le transfert intratubaire

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peut être réalisé sous cœlioscopie ou par voie basse en cathétérisant le col puis les trompes après passage dans la cavité utérine.

Cette méthode s’adresse à des femmes dont l’appareil génital est strictement normal et peut être une alternative à la FIV dans certains cas.

- le transfert intratubaire d’ovocytes préalablement fécondés (ZIFT). Il consiste à transférer directement dans la trompe des Zygotes. Le jour de la ponction, les ovocytes préalablement obtenus par ponction folliculaire sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes comme en FIV classique. Le lendemain de la ponction, si certains de ces ovocytes ont été fécondés par un spermatozoïde, on les appelle des zygotes. Ce sont ces zygotes qui seront replacés dans la trompe par voie cœlioscopie ou par voie basse.

Les indications sont les mêmes que celles de GIFT.

Le diagnostic de grossesse

15 jours après le transfert embryonnaire, vous ferez une prise de sang (dosage B-HCG) pour savoir si la grossesse a débuté. Si ce dernier est positif, vous referez une prise de sang la semaine suivante pour contrôler l’évolution de la grossesse.

Une première échographie est prévue à 6-7 semaines d’aménorrhée ainsi qu’une consultation.

La surveillance de la grossesse et l’accouchement peuvent être assurés par un gynécologue de votre choix.

En cas d’échec, les règles surviennent en général 10-20 jours après le transfert d’embryon.

Une nouvelle tentative ne pourra être envisagée avant 1-3 mois et seulement après une consultation où seront évoquées les causes possibles de l’échec et les modalités de la prochaine tentative.

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La congélation des embryons

Toute tentative de fertilisation in vitro est précédée d’un traitement hormonal comme vous avez pu lire plus haut. Ce traitement est susceptible d’amener à maturité un grand nombre d’ovocytes, en moyenne 4-5, mais quelquefois plus.

Après accord du couple, tous les ovocytes collectés sont mis en contact avec le sperme du mari et la plupart d’entre eux sont habituellement fécondés. Le taux moyen de fécondation est de 60 % environ.

On sait que le pourcentage de grossesse augmente très nettement en fonction du nombre d’embryons transférés dans l’utérus de la femme. En pratique, 2-3 embryons sont transférés pour limiter le risque de grossesse multiple.

La FIV produit donc régulièrement des embryons surnuméraires. Des naissances ont été obtenues après transfert d’embryons congelés et décongelés. Les paillettes contenant les embryons sont conservées dans une cuve d’Azote liquide ou elles occupent un emplacement soigneusement répertorié qui permet de l’identifier.

Tous les embryons n’ont pas la même attitude à la congélation. La qualité de l’embryon est un facteur primordial pour la réussite de la congélation. La proposition de congeler les embryons sera donc faite par l’équipe en fonction de ces critères dans la mesure où le couple aura donné au préalable son accord écrit pour la congélation dans le but de réaliser son projet parental.

Transfert des embryons congelés :

Il se fait :

- sur cycle spontané si la femme ovule bien- sur cycle très légèrement stimulé si la patiente dysovule

Dans les 2 cas, la surveillance débutera entre J6 et J10 du cycle selon les cas.

La finalité de la surveillance est de repérer au mieux l’ovulation. Le plus souvent, elle sera déclenchée par une injection de HCG 5000 afin de replacer

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les embryons au moment le plus propice à la nidation, soit 4 jours après le déclenchement. Il existe d’autres variantes à ce schéma.

En principe, les embryons sont décongelés la veille du transfert. Cette technique permet d’observer la reprise (ou non) de la division cellulaire avec décongélation. Le transfert est réalisé dans les mêmes conditions que le transfert d’embryons non congelés.

Résultat de la congélation :

Ils sont actuellement inférieurs à ceux obtenus avec des embryons non congelés (6-10 % de grossesses par transfert environ).

Quoi qu’il en soit, la congélation augmente les chances pour un couple d’obtenir une grossesse et ce avant d’avoir recours, en cas d’échec, à une nouvelle tentative de FIV beaucoup plus astreignante que le transfert d’embryons congelés.

Le fait de congeler les embryons n’augmente pas les risques de malformations fœtales.

Tous les embryons congelés du couple devront avoir été transférés avant d’envisager une nouvelle tentative de FIV.

Devenir des embryons congelés :

- La congélation des embryons ne peut se faire qu’avec l’accord des 2 membres du couple.

- Les embryons ne peuvent être utilisés que pour la réalisation du projet parental de procréation.

- La cryo-conservation est limitée à une durée de 5 ans.

- Tous les ans, les 2 membres du couple doivent confirmer par écrit, à la demande du laboratoire responsable de la congélation, la continuité de leur projet parental.

- Les 2 membres du couple peuvent consentir par écrit à ce que les embryons conservés soient accueillis par un autre couple.

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- En cas de divorce du couple ou de décès d’un membre du couple, les embryons ne seront plus cryopréservés. Dans ces cas, aucun membre du couple ne pourra récupérer les embryons congelés qui relevaient du désir de parenté du couple uni.

A l’issue des 5 ans, si les embryons n’ont pas été restitués au couple ou s’ils n’ont pas fait l’objet d’un don, il sera mis fin à leur conservation.

Les résultats de FIV

Chaque étape du traitement est très délicate et connaît des échecs.

1) Il peut y avoir échec de la stimulation ovarienne

° soit par défaut de réponse : la croissance folliculaire est insuffisante ou inadéquateIl est préférable d’arrêter le traitement car on risque de ne recueillir qu’un ovocyte au moment de la ponction.

° soit par excès de réponse : il est, dans ce cas de figure, nécessaire d’interrompre le traitement afin d’éviter des complications liées à l’hyperstimulation

° la ponction folliculaire peut être difficile à réaliser (ovaires peu accessibles) ou risquée (vaisseaux pelviens au contact des ovaires par exemple, etc.).

2) Il peut y avoir un échec de la fécondation. La fécondation n’intervient que pour 50-60 % des ovocytes mis en fécondation. Pour certains couples, cela signifiera qu’aucun embryon n’aura été obtenu et ce malgré parfois un grand nombre d’ovocytes recueillis. 20 % des ponctions ne sont pas suivies d’un transfert.

3) L’échec de la fécondation peut dans certains cas être totalement inexpliqué.

4) Quand il y a fécondation, tous les embryons ne se développeront pas au même rythme.

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5) Après transfert des embryons dans l’utérus, la grossesse ne survient que dans 20 à 35 % des cas.

Ces chiffres varient considérablement en fonction

° de l’âge de la femme par exemple : 25 % de grossesses débutantes par transfert avant 37 ans, 10 % à 42 ans.

° de l’indication : 17 % de grossesses par ponction lorsque la FIV est motivée par une insuffisance du sperme, plus de 24 % dans le cas de FIV avec sperme de donneur.

6) Un test de grossesse positif ne signifie par encore naissance d’un enfant en bonne santé.

¼ des grossesses n’évolueront pas au-delà de quelques semaines à quelques mois (+/- 18 % de fausses couches spontanées et 5 % de fausses couches extra-utérines).

7) Des pathologies peuvent se développer dans la première période de la grossesse au moment de l’accouchement ou juste après la naissance.

Tous ces risques sont majorés en cas de grossesse multiple. La moitié des jumeaux et plus de 90 % des triplés naissent prématurément. Près d’¼ des triplés naissent avant la fin du septième mois de grossesse.

75% des triplés ont un poids de naissance très inférieur au poids moyen des enfants nés au même terme.

Un grand nombre de ces bébés doivent passer plusieurs semaines dans des services de néonatalogie spécialisés dans l’accueil des nouveau-nés à haut risque.

L’âge avancé de la mère est également un facteur de risque qu’il faut prendre en compte.

Ainsi, après 40 ans, plus de la moitié des grossesses débutantes se terminent par une fausse couche.

Au bout du compte, pour 100 couples qui débutent un traitement par FIV :

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- il y aura environ 90 ponctions- dans 70 % des cas, on obtiendra des embryons- 30 femmes environ débuteront une grossesse- 20 femmes aboutiront à la naissance d’au moins un enfant vivant et en bonne santé.

Le taux d’anomalies ou de malformations observées à la naissance n’est pas différent de celui observé dans la population générale.

Les risques de la fertilisation in vitro

Comme vous avez pu de constater, la fécondation in vitro demande la mise en œuvre d’un traitement lourd dont les résultats ne sont pas miraculeux.

Ces traitements présentent en outre un certain nombre de risques d’effets secondaires que vous devez absolument connaître.

Les effets et risques du traitement hormonal :

° Pendant le blocage hypophysaire : hormis le risque d’allergie commun à tous les médicaments, il y a peu d’effets négatifs. Certaines patientes sont un peu plus nerveuses ou fatiguées. Quand le blocage doit être prolongé au-delà des 15 jours habituels, il peut y avoir des signes de privation oestrogénique (bouffées de chaleur) qui cessent avec le début de la stimulation.

° Pendant la période de stimulation ovarienne, si la réponse est importante, des douleurs dans le bas-ventre, des troubles digestifs et intestinaux peuvent apparaître (ballonnements, constipation, etc.) ainsi qu’une fatigue plus importante.

Lorsque ces troubles prennent de l’ampleur, le médecin doit être consulté!

° Risques liés à l’anesthésie : il n’y a pas de “ petite anesthésie ”. Toute anesthésie est un traitement médical à risque. Le service bénéficie du concours d’une équipe d’anesthésistes réanimateurs très compétents. Ce sont eux qui fixeront les conditions et les modalités d’anesthésie.

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Lors de la consultation de pré-anesthésie, renouvelée à chaque tentative, n’hésitez pas à exprimer vos craintes si vous en avez, à parler de vos expériences antérieures d’anesthésie surtout s’il y a eu des problèmes.

° Risques liés à la ponction : ils sont exceptionnels mais on ne peut exclure : - une hémorragie - une infection.

° Le risque majeur de la FIV demeure le risque d’hyperstimulation ovarienne. L’hyperstimulation ovarienne peut survenir après déclenchement de l’ovulation par gonadotrophines chorioniques 5000 UI et peut se traduire par la présence d’une grande quantité de liquide libre dans le ventre (ascite) qui peut provoquer une gêne très importante : ventre gonflé, tendu, douloureux, difficultés respiratoires et nausées.

Elle peut entraîner une perte de sels (Calcium, Potassium en particulier) qu’il faut corriger.

Elle peut favoriser le développement de troubles de la coagulation.

L’augmentation très importante du volume des ovaires fait courir le risque d’une torsion d’ovaire (exceptionnelle).

La gravité de ces manifestations rend alors l’hospitalisation indispensable.

Un repos strict en position allongée, de la glace sur le ventre dès le jour de déclenchement et une bonne semaine après le transfert sont un des moyens de prévenir l’hyperstimulation ovarienne.

° Enfin, le médecin responsable du monitorage de l’ovulation peut être amené à interrompre la stimulation ou à renoncer au déclenchement par HCG 5000 s’il estime que le risque d’hyperstimulation ovarienne est élevé.

° Récemment, certaines études font état d’une légère augmentation des malformations fœtales en FIV et ICSI par rapport aux enfants issus de conceptions naturelles. Pour toutes malformations confondues, il y aurait une augmentation de l’ordre de 2%, soit de 6,9% à 8,6%. L’explication peut être cherchée dans les indications de l’infertilité ( problèmes ovariens, spermatiques). Pour cette raison, nous avons pris l’habitude de réclamer

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systématiquement une analyse chromosomique du partenaire ( prise de sang) avant toute ICSI et du couple avec infertilité d’une durée supérieure à 5 années.

Complications de la stimulation Ovarienne

Il s’agit de complications rares, iatrogènes c.à d. induites par le traitement médicamenteux de la stimulation ovarienne et / liées à la ponction des ovaires. Leur fréquence varie de 0,7% à 2 %.

Ces complications sont :1. la grossesse multiple :2. la grossesse tubaire : très rare, mais possible si trompes de Fallot perméables3. l’hyperstimulation ovarienne : précède parfois une grossesse unique ou multiple. Peut aboutir à un tableau grave de formation d’ascite, d’hydrothorax, de blocage rénal, nécessitant une hospitalisation.4. la torsion d’une annexe avec kyste ovarien ou rupture d’un kyste ovarien : tableau aigu nécessitant une pelviscopie, voire une laparotomie.5. une infection pelvienne après ponction des ovaires : risque surtout si opération(s) antérieure(s).

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Sommaire

1. Fertilisation in vitro................................................1

2. Préparation du partenaire......................................3

3. D’autres méthodes de PMA(procréation médicalement assistée).............................................. 4

4. Le diagnostic de grossesse..................................... 4

5. La congélation des embryons..................................5

6. Les résultats de FIV................................................7

7. Les risques de la fertilisation in vitro.....................9

8. Complications de la stimulation Ovarienne.........11

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Bibliographie

1.http://www.chl.lu/html/services_medicaux/guide_de_l_infertilite.html

2. www.sciencepresse.qc.ca/archives/2004/cap0803043.html

3.www.layyous.com/french/assisted_reproductive_techniquesf.htm

4. www.chu-rouen.fr/ssf/ther/fecondationinvitro.html

5.Medic.ro,05.2006, ‘Complications de la stimulation Ovarienne’,Prof.Univ.Ion Pavelescu

6.Gineco.ro,03.2005, ‘La congélation des embryons’,Conf.Univ.Diana Leahu

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