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Exemples de remplissage
FEUILLES DE SOINS
CPAM Haut-Rhin - Mise en page : Service Communication Externe - Impression : reprographie Mulhouse - 12/2014
Médecins
SOMMAIRE Modèle de feuille de soins en cas de tiers-payant Conseils de remplissage de la feuille de soins
Exemples
de remplissage
FEUILLES DE SOINS
CPAM Haut-Rhin - Mise en page : Service Communication Externe - Impression : reprographie Mulhouse - 12/2014
LE PARCOURS DE SOINS
En cas de déclaration de MEDECIN TRAITAN Page 1 Le patient vous est adressé par son médecin traitant Page 2 Le patient consulte un médecin spécialiste en gynécologie et en ophtalmologie pour des
actes à Accès Direct Spécifique Page 3.1 Le patient consulte un médecin spécialiste en gynécologie et en ophtalmologie pour des
actes HORS Accès Direct Spécifique Page 3.2 Le patient âgé de plus de 16 ans et moins de 26 ans consulte un psychiatre ou un
neuropsychiatre Page 3.3 Le patient âgé de plus de 26 ans ou plus consulte un psychiatre ou un neuropsychiatre
Page 3.4 Le patient consulte un médecin spécialiste en stomatologie pour des actes à Accès Direct
Spécifique (actes dentaires) Page 3.5 Le patient consulte un médecin spécialiste en stomatologie pour des actes HORS Accès
Direct Spécifique (actes dentaires) Page 3.6 Le patient vous consulte dans l'urgence et vous n'êtes pas son médecin traitant Page 4 Le patient vous consulte hors résidence habituelle Page 5 Le patient vous consulte en l'absence de son médecin traitant Page 6 Le patient vous consulte HORS du parcours de soins Page 7
LA CCAM
La facturation de la CCAM Page 8 Les actes soumis à accord préalable Page 9 Les actes remboursables sous conditions Page 10
LES CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE
Soins spécifiques : cas dans lesquels il convient de cocher la case "autre" Page 11 Soins conformes au protocole ALD Page 12 Soins dans le cadre d'un Accident du Travail Page 13 Soins dans le cadre de la Maternité Page 14
LE TIERS-PAYANT
Soins dans le cadre du tiers-payant HORS CMU complémentaire Page 15 Soins dispensés à un bénéficiaire de l'ACS Page 15bis Soins dans le cadre du tiers-payant dans le cadre de la CMU complémentaire Page 16 Soins dans le cadre du tiers-payant pour un bénéficiaire de l'AME Page 16bis
QUELQUES EXEMPLES DE FACTURATION
MEDECINS GENERALISTES
Le patient consulte son médecin traitant Page 17 Le patient consulte un autre médecin généraliste sur orientation de son médecin traitant Page 18 Le patient de 0 à 2 ans et un mois révolus consulte un généraliste Page 19 Le patient consulte un généraliste dans le cadre des 3 examens pédiatriques obligatoires Page 20 Consultation généraliste pour patient entre 2 ans et un mois révolus et le 6ème
anniversaire Page 21 Visite d'un généraliste sans indemnités kilométriques Page 22 Visite d'un généraliste avec indemnités kilométriques Page 23 Visite d'un généraliste avec déplacement non justifié Page 24
MEDECINS SPECIALISTES
Le patient orienté par son médecin traitant consulte un spécialiste Page 25 Le patient consulte un spécialiste sans orientation par son médecin traitant Page 26 Le patient consulte un médecin en Accès Direct Spécifique Page 27 Le patient de moins de 16 ans consulte un médecin spécialiste autre que pédiatre Page 28 Le patient de moins de 16 ans bénéficiaire de la CMU C consulte un médecin spécialiste autre
que pédiatre Page 28bis
PEDIATRES
Le patient de 0 à 25 mois inclus consulte un pédiatre Page 29 Le patient de 0 à 25 mois inclus bénéficiaire de la CMU C consulte un pédiatre Page 29bis Examen obligatoire du nourrisson entre la sortie de la maternité et le 28è jour suivant la
naissance Page 30
Dans le cadre du Tiers-PayantIdentification complète indispensable à la bonne exploitation
de la feuille des soins
voir conseils 1er paragraphe
Page 1
En cas de déclarationMEDECIN TRAITANT
Déclaration MT simultanée à la consultation
X
Le patient vous est adressé
par son médecin traitant
Indiquer le nom et le prénomdu médecin traitant
XXXXXXXXXXXX
Page 2
Page 3.1
Le patient consulte un médecin spécialisteen gynécologie ou en ophtalmologie
pour des actes àAccès Direct Spécifique
X X
Le patient a déclaré un médecin traitant
Le patient n’a pas déclaré de médecin traitant
Page 3.2
Le patient consulte un médecin spécialisteen gynécologie ou en ophtalmologie
pour des actesHORS ACCÈS DIRECT SPÉCIFIQUE
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Le patient est orienté par son médecin traitant ouun médecin correspondant
Le patient n’est pas orienté par son médecin traitant ou
un médecin correspondant oun’a pas déclaré de médecin traitant
X
Page 3.3
Le patient âgé de PLUS DE 16 ANS etde MOINS DE 26 ANS consulte un psychiatre ou un neuropsychiatre (spécialités 33 et 17)
La Neurologie n’est pas considérée commeune spécialité à accès Direct Spécifique
X X
Le patient a déclaré un médecin traitant
Le patient n’a pas déclaré de médecin traitant
Page 3.4
Le patient âgé de 26 ANS ou PLUS consulte un psychiatre ou un neuropsychiatre
(spécialités 33 et 17)La Neurologie n’est pas considérée comme
une spécialité à accès Direct Spécifique
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Le patient est orienté par son médecin traitant ouun médecin correspondant
Le patient n’est pas orienté par son médecin traitant ou
un médecin correspondant oun’a pas déclaré de médecin traitant
X
Page 3.5
Le patient consulte un médecinspécialiste en stomatologie (spécialités 18)
pour des actes àACCÈS DIRECT SPÉCIFIQUE (actes dentaires)
X X
Le patient a déclaré un médecin traitant
Le patient n’a pas déclaré de médecin traitant
Page 3.6
Le patient consulte un médecinspécialiste en stomatologie (spécialités 18)
pour des actesHORS ACCÈS DIRECT SPÉCIFIQUE (actes dentaires)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Le patient est orienté par son médecin traitant ouun médecin correspondant
Le patient n’est pas orienté par son médecin traitant ou
un médecin correspondant oun’a pas déclaré de médecin traitant
X
Page 4
Le patient vous consulte dans l’urgence et vous n’êtes pas son médecin traitant
X
Page 5
Le patient vous consulte hors résidence habituelle
X
Page 6
Le patient vous consulte en l’absence
de son médecin traitant
X
Page 7
Le patient vous consulte HORS DU PARCOURS DE SOINS
X
Page 8
La facturation de la CCAM
Code de l’acte(7 caractères obligatoires)
Code modificateur(selon le cas)
Code association
Code activité(1 caractère obligatoire)
Montant des honoraires(1 par ligne d’acte)
Page 9
Les actessoumis à ACCORD PRÉALAbLE
Page 10
Les actes remboursablessous conditions
Si actes remboursables :préciser en toutes lettres
Remboursement exceptionnel
Page 11
Soins dans le cadre :> d’un traitement contre la stérilité> de soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs> d’une IVG médicamenteuse
X
X Remboursement à 100 %
Page 12
Soins conformes au protocole ALD
X
X
Page 13
Soins dans le cadre d’un ACCIDENT DU TRAVAIL
X
X X X X X X X X XX X X X X X X X X
Accident du travailTP obligatoire
En Tiers-Payantl’ensemble de la feuille de soinsest à compléter par le praticien.
Page 14
Soins dans le cadre de la MATERNITÉ(Examens obligatoires de la mère et de l’enfant)> Voir site ameli onglet «Exercer au quotidien)
X X X X X X X X X
Page 15
Soins dans le cadre du TIERS-PAYANThors CMU complémentaire
X
En Tiers-Payantl’ensemble de la feuille de soinsest à compléter par le praticien.
Page 15bis
En Tiers-Payantl’ensemble de la feuille de soinsest à compléter par le praticien.
Soins dispensés à un bénéficiaire de l’A.C.S.(Acquisition Complémentaire Santé)
X
Page 16
Soins dans le cadre du TIERS-PAYANTdans le cadre de la CMU complémentaire
X X
En Tiers-Payantl’ensemble de la feuille de soinsest à compléter par le praticien.
Page 16bis
Soins dans le cadre TIERS-PAYANTAME
X
En Tiers-Payantl’ensemble de la feuille de soinsest à compléter par le praticien.
Page 17
Le patient consulte son médecin traitant (généraliste)
C
X X
X X
Page 18
Le patient consulte un autre médecin généraliste
sur orientationde son médecin traitant
CMCG
X X
X X
X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Page 19
Le patient de 0 à 2 ANS et UN MOIS RÉVOLUSconsulte
un médecin généralistehors examens obligatoires
X
X X X X X X X X
CMNO
X X
X X
X
Page 20
Le patient consulte un généraliste dans le cadredes 3 examens pédiatriques obligatoires
(dans les 8 premiers jours suivant la naissance, au cours du 9ème ou du 10ème mois,
au cours du 24ème ou du 25ème mois)
CFPEMNO
X X
X X
X
X
X X X X X X X X X
X X X X X X X X
Page 21
Consultation généralistepour patient
entre 2 ANS ET UN MOIS RÉVOLUSet le 6ÈME ANNIVERSAIRE
X X X X X X X X
CMGE
X X
X X
X
Page 22
Visite d’un médecin généralistesans indemnité kilométrique
V MD
X X
X X X X
1 2 3
1 + 2
Page 23
Visite d’un médecin généralisteavec indemnités kilométriques
Règle d’abattement kilométrique à respecter :2 X 2 kms aller/Retour en plaine
2 X 1 km aller/Retour en montagne
V MD
X X
X X X X X X X X
1 2 3
Nombre de kilomètres demandés
Montant demandé
1 + 2 + 3
Dérogation MT : voir article 13
des dispositions générales de la NGaP (IK)
Page 24
Visite d’un médecin généralisteavec déplacement non justifié
V DE
X X
X X
Montants cumulés deV + MD +IK éventuelles
Page 25
Le patient orienté par son médecin traitantconsulte un spécialiste
(spécialiste Secteur 1 ou 2 avec adhésion au Contrat d’Accès aux Soins)
CSMPCMCS
X X
X X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
X
X
Page 26
Le patient consulte un spécialiste(spécialiste Secteur 1 ou 2 avec adhésion au
Contrat d’Accès aux Soins)sans orientation par le médecin traitant
CSMPC
X X
X X
X
X
Le montant de la CSpeut-être majoré
d’un dépassement autorisé(DA)
Page 27
Le patient consulte un médecinen Accès Direct Spécifique
(Secteur 1 ou 2 avec adhésion au Contrat d’Accès aux Soins et médecin traitant déclaré)
CSMPC
MCS
X X
X X
X
X
X
Page 28
Le patient de MOINS DE 16 ANSconsulte un médecin spécialiste (autre que pédiatre)
Secteur 1 ou 2 avec adhésion au Contrat d’Accès aux Soins
CSMPJ
X X
X X
X
X
X X X X X X X X
Page 28bis
Le patient de MOINS DE 16 ANS bénéficiaire de la CMUC
consulte un médecin spécialiste (autre que pédiatre)Secteur 1 ou 2 avec adhésion au Contrat d’Accès
aux Soins
CSMPJ
X X
X X
X
X
X X
En Tiers-Payantl’ensemble de la feuille de soinsest à compléter par le praticien.
Le patient de 0 à 25 mois inclusconsulte un pédiatre
(Secteur 1 ou 2 avec adhésion au Contrat d’Accès aux Soins
CSFPEMNP
X X
X X
X
X
X X X X X X X X
Remboursableen cas de non dépassement
sur CS et FPE
X
Page 29
Page 29bis
Le patient de 0 à 25 mois inclusbénéficiaire de la CMUC
consulte un pédiatre(Secteur 1 ou 2 avec adhésion au Contrat d’Accès
aux Soins
CSFPEMNP
X X
X
X
X
En Tiers-Payantl’ensemble de la feuille de soinsest à compléter par le praticien.
X X
Page 30
Examen obligatoire du nourissoneffectué par le pédiatre
entre la sortie de la maternitéet le 28ème jour suivant la naissance
CS X X
X X
X
X
X
X X X X X X X X
X
FPEMNPMBB
X X X X X X X X
