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Patient de 60 ans :
› Consulte au SAU pour Douleur abdominale en fosse iliaque droite, et péri-
ombilicale droite Fièvre évoluant depuis 10 jours
› Syndrome inflammatoire biologique : CRP : 145 mg/L, PCT : 62 ng/mL
› Demande de TDM : Recherche de foyer infectieux intra abdominal
Insuffisance rénale chronique stade IV : hélice abdominopelvienne réalisée sans injection iodée
Remarque : échographie abdomino-
pelvienne difficile car patient pléthorique
Infiltration des espaces cellulo-graisseux péri-vasculaires : Aorte abdominale sous rénale et Artère iliaque primitive droite
Infiltration des espaces cellulo-graisseux péri-vasculaires : Aorte abdominale sous rénale et Artère iliaque primitive droite
Que feriez vous ?
› Suspicion d’atteinte vasculaire › Patient pléthorique › Insuffisance rénale chronique stade IV
Que feriez vous ?
› Suspicion d’atteinte vasculaire › Patient pléthorique › Insuffisance rénale chronique stade IV
› IRM abdomino-pelvienne injectée
Séquence BTFE
Séquence BTFE
Reconstructions d’AngioMR Aortique : Aspect irrégulier et épaissi de manière diffuse des parois artérielles
Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique
Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique
Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique
Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique
Anévrysme sacciforme de l’artère iliaque commune droite à paroi épaissie asymétrique : Anévrysme Mycotique
Histoire clinique précise : › Diarrhée
Fébrile Fécale évoluant depuis 10 jours
› Absence d'amélioration sous Amoxicilline
Prélèvements bactériologiques :
Histoire clinique précise : › Diarrhée
Fébrile Fécale Evoluant depuis 10 jours
› Absence d'amélioration sous Amoxicilline
Prélèvements bactériologiques :
› Hémocultures positives (4 paires) à Salmonella typhimurium › Coproculture (22/03/2012) : Salmonella typhimurium
Salmonellose digestive Bactériémie à Salmonelle Anévrysme mycotique
iliaque commun droit et aortite à Salmonelle
Bilan d’extension
Affirme l’origine infectieuse
Hyperfixation de l’anévrysme iliaque primitif droit et de l’aorte
Entérobactéries, BGN anaérobie, plus de 2500 sérotypes Fièvre typhoïde et para typhoïde : 4 sérotypes Tous les autres sérotypes (Salmonella Enterica ++)
› Gastroentérite : fièvre, diarrhée, crampes abdominales
Nette augmentation de l’incidence depuis 1980
› 0.8 –3.7 millions de cas par an aux Etats Unis
Transmission : › 95% transmis par l’alimentation : poulet, œuf cru › Rôle de la cuisson +++
Diffusion systémique : › 5% développent une bactériémie › 23% risque d’atteinte vasculaire lors d’une bactériémie à Salmonella non Typhi
› Hoffman EL. Nontyphoidal salmonellosis. Clin Infect Dis 32:263-269, 2001. › Fernandez Guerrero ML, Aguado JM, Arribas A, Lumbreras C, de Gorgolas M. The spectrum of cardiovascular infections due to
Salmonella enterica: A review of clinical features and factors determining outcome. Medicine (Baltimore) 83: 123-138, 2004.
1885 : Sir William Osler écrit ces lésions › qualifiées de " mycotiques " en raison de leur aspect macroscopique à l'autopsie
qui les fait ressembler à un champignon dont le chapeau "bombe" dans les tissus mous périlésionnels tandis que le "pied" plonge en profondeur
› la sémantique ne suggère pas l'étiologie
Rupture de la paroi vasculaire (intima et média) due a un agent pathogène bactérien ou mycotique
Risque accru en cas d’athérosclérose préexistante 0.7 à 2.6% des anévrysmes totaux
Imagerie : Angio scanner, l’examen de choix :
› Irrégularité et finesse de la
paroi vasculaire › Inflammation des espaces
cellulo-graisseux péri vasculaire
› Hématome péri vasculaire
› Localisation inhabituelle pour un anévrysme
› Évolution rapide
› Aspect sacciforme
Infected (Mycotic) Aneurysms: Spectrum of Imaging Appearances and Management Wai-Kit Lee, FRANZCR, et al Radiographics 2008
Traitement :
› Chirurgical si précoce › Antibiothérapie peu efficace
Pronostic
› Sombre : mortalité 45-52% › Amélioré : Diagnostic précoce Chirurgie précoce Antibiothérapie adaptée associée à la chirurgie :
bactéricide
Notre Patient : insuffisant rénal chronique stade IV ( clairance < 15 mL/min )
Les produits de contraste iodés (PCI)
› Risque d’insuffisance rénale aiguë › Pic : J3-J5 › Généralement modérée et en règle réversible › Patients à risque : score prédictif
Score > 5 considérer une alternative à l’injection iodée
Score <5 : Peser l’indication de l’injection Interrompre diurétiques et AINS 48h avant
l’examen Perfuser, en l’absence de contre-
indication, du sérum physiologique 1 ml/kg/h de 12h avant à 12h après l’examen
Utiliser la quantité la plus faible possible de PCI
Hypoperfusion rénale sévère : DFG < 40mL/min
REIN ET PRODUITS DE CONTRASTE Y. PIRSON 1,B. VAN BEERS 2,F. HAMMER 2,M. JADOUL 1
Les chélates de gadolinium (Gd) › Risque fibrose systémique ( peau des membres supérieurs et inférieurs ++ ) › Néphrogénique › Sévère, irréversible
le Gd libre est un métal lourd : toxicité tissulaire propre
› Eliminé par le rein : 1.3 h chez le sujet non insuffisant rénal 34 à 53 h : insuffisance rénale grade IV
› Augmentation +++ de l’exposition des tissus au Gd Accumulation de collagène dans le tissu sous-cutané Infiltration par des macrophages et des fibrocytes
Facteurs de risque : › Insuffisance rénale › Dose
élevée (double, voire triple de la dose standard)
répétées › Type de produit , registre de
Yale : Omniscan® ∼ 90 % >>
Magnevist® > OptiMARK® Etats-Unis
CAT :
› s’abstenir autant que possible d’utiliser un chélate de Gd
› si l’administration est dûment justifiée : Utiliser un chélate de Gd autre
que l’Omniscan® Quantité faible
Au total chez ce patient :
› Pas d’injection d’iode car clairance < 40mL/min Fréquence significative de développement d’une insuffisance rénale
aigue (IRA) › Nécessité d’une cartographie vasculaire : angioMR
Réalisée à demi dose Gadolinium type Dotarem Minimise le risque de fibrose systémique
Salmonellose digestive : › De plus en plus fréquente › Cas majoritaires de gastroentérite au pronostic très favorable › Cas rares d’atteinte vasculaire mais au pronostic très sombre :
A évoquer rapidement car le pronostic est inversement proportionnel au délai de latence diagnostic
Injection : Iode ? Gadolinium ?
› Complication plus fréquente (IRA) après injection d’iode mais souvent
modérée et réversible › Complication rare après injection de gadolinium mais grave et
irréversible › Suivre les recommandations en vigueur et peser l’intérêt de l’indication
Réduire au maximum les risques Injection de demi doses Préférer les produit moins toxiques ( Dotarem ++ )
Rein et produits de contraste. Y Pirson, B. Van Beers, F. Hammer, M. Jadoul
Infected (Mycotic) Aneurysms: Spectrum of Imaging Appearances and Management Wai-Kit Lee, FRANZCR, et al Radiographics 2008
Hoffman EL. Nontyphoidal salmonellosis. Clin Infect Dis 32:263-269, 2001.
Fernandez Guerrero ML, Aguado JM, Arribas A, Lumbreras C, de Gorgolas M. The spectrum of cardiovascular infections due to Salmonella enterica: A review of clinical features and factors determining outcome. Medicine (Baltimore) 83: 123-138, 2004.