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Revue du rhumatisme monographies 77 (2010) 148–151

ibromyalgie : critères de diagnostic et de suivi

ibromyalgia: Criteria for diagnosis and monitoring

ric Houvenagel ∗, Vincent Ducoulombierervice de rhumatologie, centre hospitalier Saint-Philibert, rue du Grand-But, 59462 Lomme cedex, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 30 decembre 2009isponible sur Internet le 11 mars 2010

ots clés :ibromyalgieritèresvaluation

r é s u m é

La fibromyalgie (FM) est un syndrome douloureux chronique associé à une diminution du seuil doulou-reux. L’absence d’éléments objectifs cliniques ou paracliniques explique les difficultés diagnostiques. Lescritères de classification établis par le Collège américain de rhumatologie (ACR) nécessitent la conjonc-tion d’un syndrome douloureux de plus de trois mois et la présence de points douloureux reproduitsà la palpation (11 sur 18). Ils comportent toutefois certaines limites, en particulier l’absence de critèresd’exclusion. L’évaluation de la FM peut étudier de manière individuelle les divers symptômes, mais lanature multidimensionnelle de la FM nécessite de préférer des méthodes d’évaluation globale, tel quele questionnaire d’impact de la FM qui est un index composite explorant les différents symptômes de laFM.

© 2010 Société francaise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords:

a b s t r a c t

Fibromyalgia (FM) syndrome is characterized by widespread musculoskeletal pain and lowered pain

ibromyalgiariteriassessment

threshold. Lack of objective anomalies explains difficulties for diagnosis. The ACR criteria for the classifi-cation of FM are based on chronic widespread pain and the finding of 11/18 tender points. They have someinconveniences, especially lack of exclusion criteria. Due to the multidimensional nature of FM, compo-site questionnaires are more relevant for assessment of this syndrome, than measurements of individualsymptoms. The fibromyalgia impact questionnaire (FIQ) is a disease-specific composite instrument that

oblemncais

measures the effect of pr© 2010 Société fra

La fibromyalgie (FM) est définie par un syndrome polyalgiquehronique, d’origine non inflammatoire, associé à la présence deoints douloureux reproduits à la palpation. L’absence de signesliniques réellement objectifs ou de marqueurs paracliniques spé-ifiques rend compte des problèmes diagnostiques et des difficultéses modalités de suivi de la FM. Les anomalies objectivées pourertains neuromédiateurs ou observées en neuro-imagerie [1,2]evêtent un intérêt pour la compréhension de la maladie mais neeuvent pas représenter en routine des outils diagnostiques oue suivi de la maladie. Aux difficultés diagnostiques, s’ajoutent

es difficultés thérapeutiques. D’où la nécessité d’évaluer grâce àes outils adéquats la sévérité et l’évolution de la douleur et des

ymptômes associés à la FM.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : houvenagel.eric@ghicl.net (É. Houvenagel).

878-6227/$ – see front matter © 2010 Société francaise de rhumatologie. Publié par Elseoi:10.1016/j.monrhu.2010.01.004

s experienced by patients with FM.e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Critères diagnostiques

Depuis leur parution en 1990 [3], les critères publiés par leCollège américain de rhumatologie (ACR) se sont imposés dans lalittérature internationale et dans les travaux cliniques consacrés à laFM. Ils ont été établis à partir de 558 patients : 293 fibromyalgiquescomparés à un groupe de 265 patients appariés pour l’âge et le sexe,et suivis pour d’autres syndromes douloureux. Le Tableau 1 résumeces critères. Le diagnostic est retenu si les deux critères proposéssont présents : un syndrome polyalgique chronique d’une part, etla présence de points douloureux reproduits à la palpation, d’autrepart (Tableau 1) :

• le syndrome polyalgique doit durer au moins depuis trois mois.Il s’agit de douleurs siégeant préférentiellement aux régions

rhizoméliques, souvent vécues comme permanentes avec unerecrudescence matinale, mais sans horaire défini ;

• les points douloureux : les investigateurs de l’étude étaiententraînés à appliquer une pression à l’aide du pouce de l’ordrede 4 kg. La comparaison des groupes des patients a ainsi permis

vier Masson SAS. Tous droits réservés.

É. Houvenagel, V. Ducoulombier / Revue du rhum

Tableau 1Critères de classification du collège américain pour la fibromyalgie [3].

Douleurs bilatérales et étendues, c’est-à-dire : douleurs du côté gauche et ducôté droit du corps, au-dessus et au-dessous de la taille, associées à desdouleurs du squelette axial (colonne cervicale, dorsale, lombaire et douleursde la paroi thoracique antérieure)

Douleurs à la palpation digitale de 11 des 18 points sensibles suivants (enexercant une pression voisine de 4 kg)Occiput : bilatérales, à l’insertion des muscles sous-occipitauxRachis cervical inférieur : bilatérales, sur les versants antérieurs des espacesintertransversaires C5-C7Trapèze : bilatérales, au milieu du bord supérieurSus-épineux : bilatérales, à l’origine de l’épine de l’omoplate, près de son bordinterne2e côte : bilatérales, à la 2e articulation costochondrale, à côté de la facesupérieure de l’articulationÉpicondyle : bilatérales, à 2 cm au-dessous de l’épicondyleFessières : bilatérales, dans le cadran supéro-exteme de la fesseGrand trochanter : bilatérales, au bord postérieur du grand trochanter

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Genou : bilatérales, près de l’interligne interneLa force doit être réalisée avec une force approximative de 4 kgLe diagnostic de fibromyalgie est retenu si les critères 1 et 2 sont présents et si

les douleurs durent depuis au moins 3 mois

d’identifier 18 sites anatomiques de points douloureux, groupésen neuf paires symétriques. Pour satisfaire aux critères, il faut aumoins 11 points présents sur 18. Cette différence de seuil dou-loureux observée entre les FM et témoins, rend compte d’uneperception anormale de la douleur avec état d’hyperalgésie oud’allodynie généralisée [4]. En pratique, il n’est pas indispensablede recourir à l’utilisation d’un dolorimètre par rapport à la pal-pation manuelle [5,6]. Le nombre de points douloureux est biencorrélé à la sévérité du syndrome algique. Ces critères possèdentune sensibilité de 88,4 %, une spécificité de 81,1 %.

. Limites des critères américains

Plusieurs critiques doivent en effet être formulées envers cesritères ACR [7,8] qui comportent certaines limites, dont la mécon-aissance risque d’aboutir à des diagnostics par excès ou par défaut.

Si la présence de points douloureux à la pression est un cri-ère diagnostique indispensable, il faut préciser que le seuil de1 points est arbitraire et un certain nombre de facteurs dépen-ants de la stimulation ou du patient peuvent également influencer

a réponse [9,10]. Il faut ajouter que les sites retenus peuvent êtreouloureux en l’absence de FM si la pression appliquée est trop

mportante, nécessitant d’acquérir un certain entraînement de laart du clinicien. La diminution du seuil douloureux apparaît enait généralisée et non pas restreinte aux points définis par l’ACR,e qui rend fragile l’utilisation de ces critères [4]. La recherchee points « témoins » non douloureux a été proposée mais ceux-i s’observent dans plus de 50 % des cas de FM et leur présence neoit pas faire éliminer le diagnostic de FM [5]. Surtout, les critèresCR ne tiennent pas compte de critères d’exclusion reposant sur’éventuelles anomalies biologiques ou radiologiques. L’ambigüitéésulte certainement de la confusion entre FM primaires et FMites secondaires. En effet, parmi les patients inclus dans le travailyant permis l’élaboration de ces critères, certains présentaient desM associées à d’autres affections et notamment des rhumatismesnflammatoires chroniques. Il importe ainsi d’éliminer les différentsiagnostics de syndromes polyalgiques [11,12], grâce à un exa-en clinique soigneux et des examens biologiques et d’imagerie

épendants du contexte. Pour exemple, citons les difficultés ren-ontrées pour le diagnostic différentiel entre FM et spondylarthrite

nkylosante féminine [13].

Autre remarque, le minimum exigé de trois mois d’évolutionaraît nettement insuffisant. Il faut citer notamment l’existence deyndromes polyalgiques transitoires avec présence de points dou-oureux pouvant accompagner les infections virales aiguës [14].

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Par ailleurs, ces critères ne mentionnent pas les symptômes nondouloureux associés, pourtant très souvent présents, voire quasiconstants pour certains tels que fatigue, troubles du sommeil,céphalées, syndrome du colon irritable. Certes, ils ne revêtentaucune spécificité mais leur association dans un contexte polyal-gique apporte un intérêt diagnostique non négligeable [7]. Enfin,il faut observer qu’il s’agit plus de critères de classification quede réels critères diagnostiques, et s’ils sont largement utilisés enrecherche clinique et en épidémiologie, il est préférable de ne pasles utiliser de manière individuelle à des fins diagnostiques dans lapratique clinique [15]. S’ils doivent être révisés prochainement, iln’y a pas à l’heure actuelle d’autres critères diagnostiques dévelop-pés pour une utilisation de routine. En pratique pour un clinicienexpérimenté, le diagnostic est finalement évoqué dans une situa-tion de diminution du seuil douloureux, associée à la présence desymptômes non douloureux tels que fatigue, troubles du sommeil.

3. Outils d’évaluation et de suivi

L’évaluation de la douleur et des symptômes associés est indis-pensable et il s’agit d’un objectif principal des études cliniques.Peu d’outils spécifiques ont été élaborés pour évaluer la sévé-rité et apprécier l’évolution de la FM. Il est possible de recourirà des échelles évaluant de manière individuelle les divers symp-tômes, mais la nature multidimensionnelle de la FM nécessite depréférer des méthodes d’évaluation globale ou des questionnairescomposites. Dans tous les cas, l’interprétation des résultats doittenir compte de la variabilité importante des symptômes avec letemps [16]. La tenue d’un journal quotidien par le patient peut ainsis’avérer très utile [17].

Le questionnaire d’impact de la fibromyalgie (QIF) a l’avantaged’étudier les différentes composantes de la FM [18]. Il s’agit d’unautoquestionnaire développé spécifiquement pour la FM, dontla traduction francaise a été validée [19]. Il a fait l’objet dequelques modifications depuis sa création [20]. Il comprend dixitems (Annexe 1) : le premier comporte des questions qui évaluentl’incapacité fonctionnelle, les suivants le bien être, la capacité autravail, la douleur, la fatigue, le sommeil, la raideur, l’anxiété etla dépression. Il est aisément compréhensible et est réalisable enenviron 5 mn. Il est adapté aux femmes, compte tenu des activitésménagères évaluées. Le calcul du score (maximal = 100) nécessitedes procédures de pondération. Cet outil est capable d’apprécierl’amélioration clinique aux traitements dans les essais thérapeu-tiques [20,21,22]. Un score supérieur à 59 reflèterait un état sévère[22]. La valeur du score apparaît corrélée avec le nombre de pointsdouloureux [6] et l’incapacité au travail [23]. La traduction dans denombreuses langues permet les études cliniques multicentriquesinternationales et la réalisation de méta-analyses [24].

Par ailleurs, d’autres échelles non spécifiques sont utilisées pourexplorer la qualité de vie des patients [25]. Le QIF renseigne surl’intensité des principaux symptômes de la FM, mais les différentescomposantes de la FM peuvent être étudiées individuellement.Ainsi, la douleur est mesurée par les classiques échelles uni- ou mul-tidimensionnelles [26]. La composante neuropathique sera évaluéenotamment par le questionnaire DN4 ou l’échelle de la douleurLANSS [27]. D’autres échelles évaluant les symptômes non doulou-reux (fatigue, sommeil) et l’état dépressif sont largement utiliséesdans les différents essais cliniques [23,28,29]. La douleur provoquéeà l’examen clinique est mesurée par le nombre de points doulou-reux (de zéro à 18). Les autres index mesurant l’intensité moyennede la douleur provoquée à la palpation sont moins utilisables [30].

4. Conclusion

Le diagnostic de la FM est essentiellement clinique. L’essencemême de la FM explique l’absence de gold standard objectif. Les

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ritères proposés par le collège américain sont certainement impar-aits et posent de nombreuses limites qui doivent être connues

fin d’éviter certaines erreurs diagnostiques. Ainsi, de nouveauxritères devraient voir prochainement le jour. Parmi les différentsutils d’évaluation proposés, la préférence va vers ceux propo-ant un questionnaire composite. Dans le futur, les progrès dans la

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compréhension de la FM permettront de disposer plus facilementd’éventuels outils telle que la neuro-imagerie fonctionnelle, visantà établir des suivis objectifs [31].

Annexe 1. Tableau 1. Questionnaire de mesure de l’impactde la fibromyalgie (QIF).

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