Filières et réseaux: Quelques repères pour comprendre

Dr Marc BremondMont de Marsan Septembre 2003

Filières et réseaux

• Un réseau est une structure

• Une filière est la production d’un réseau (parler de trajectoire et de Trajectoire Analogue de Soins)

• Ambiguïté spécifiquement française et sanitaire

Réseaux: les dispositions législatives et réglementaires

• Avant 2002 un cadre législatif et réglementaire confus:• Les réseaux inter-établissement, les réseaux ville-hôpital

‘Art L 712.3.2 du CSP• Les réseaux expérimentaux (Art L162-3-1), les réseaux de

professionnels et réseaux de proximité (DASS circulaire 25 11 99)

• Après la loi du 4 mars 2002 (Art L 6321-1 du CSP) • une seule définition et un dispositif de financement

constitué par la Dotation Nationale de Développement des Réseaux, par le Fond d’Aide à la Qualité des Soins de Ville

Exemples d’actions financées par le FAQSV

• Réseau Diabète (Colmar)• Réseau Palliadour (Vallée de l’ Adour)• Réseau régional SEP Auvergne• Réseau Respi Yonne Sud• Réseau Addiction Val de Marne• Réseau Psychisme et cancer (Ile de France)• Réseau polyarthrite rhumatoïde (Languedoc)• Réseau pathologies lombaires (Provence Alpes

Côte d’azur)

Les réseaux

• En 2003 45,8 Millions d’Euros sur la DNDR (dite 5ème Enveloppe)

• En 2003 106 Millions d’EUROS pour le FAQSV

Les réseaux: une mutation pour…

• Construire de nouvelles pratiques de coordination

• Consolider une dynamique de coopération

• Promouvoir le partage d’information en vue de rendre compte sur des objectifs

• Introduire une vision de santé communautaire

Pourquoi la structure « réseau » porte-t-elle tant d’espoir du point de vue du régulateur?

Système de soins classique

Réseaux

Stratégie Atomisation des objectifs

Objectifs partagés

Pilotage Délégué aux professionnels

Négocié

Optimisation Evaluation individuelle Evaluation Collective

Production Ajustement mutuel et standardisation des compétences

Coordination par les règles et standardisation des tâches

Le point de vue du régulateur

Stratégie

Evaluation/contrôle

Production

Pilotage

Système de soins classique Réseau

Les paradoxes de la dynamique des réseaux

• une forme de bricolage communautaire spontanée / une forme de verrouillage systémique imposée

• une figure de résistance face à l’ordre institué/ Une construction institutionnelle

• une dynamique pour travailler dans les interstices du système/ Une reconfiguration du système

• une création de zone d’influence/ Une neutralisation de zone d’influence/

• un espace de troc/ Un espace où la valeur d’échange est prévisible de l’extérieur/

• un modèle de coopération volontaire/ Un modèle de coordination imposée

• Une mise en clandestinité/une mise en visibilité

Dans la structure technocratique (cordonnée par les instruments) toute l’énergie est investie dans le travail et la croissance de l’organisation ; chacun pensant que la réussite de l’organisation s’accorde avec sa réussite personnelle. Si les individus échouent, la faute leur en incombe : ils n’ont pas été suffisamment compétents, experts, compétitifs. Ainsi l’amour que chacun se porte est lié à sa place et à son

rang dans l’organisation. c’est une libido froide qui circule dans l’organisation….

“ La structure coopérative pour exister, a besoin d’être irriguée par la pulsion de vie dans son aspect de l’amour mutuel, dans la création d’un lien libidinal fort entre des sujets reconnaissant leur altérité et prêts à s’engager affectivement dans leurs relations et dans l’effort de réaliser un projet en commun…. Toute structure coopérative a l’ambition de changer quelque peu le monde et la vie ; autrement dit de créer au travers de la production de biens et services, des hommes nouveaux sachant vivre en solidarité…. Mais il n’est possible de parvenir à une telle solidité que si se trouve présente une cause à défendre, une idéologie à promouvoir….

Les problèmes posés par la conduite du

changement

Systèmede soins Réseau

Pouvoir

Identités

Représentations

InteractionsCultures

Performance de l’organisation

• Système de soins classique

• Objectifs:guérir la maladie d’un patient

• Adaptation:répondre à la demande d ’une clientèle

• intégration:compétence individuelle

• valeur: la connaissance anatomo-clinique

• Réseaux

• objectifs: améliorer la santé d ’une population

• adaptation: répondre aux besoins de

santé d ’une population • intégration:respect des règles de

fonctionnement collective

• valeur: la connaissance socio-clinique

Typologie des réseaux

Réseaucharismatique

Réseautechnocratique

Réseaubureaucratique

Réseaucommunautaire

valeurs objectifs intégration adaptation

Système pouvoir àl’entrepreneurRéseau

S pouvoirscientifiqueréseau

Spouvoir aucontrôle réseau

Spouvoir auxusagersréseau

Supervisiondirecte etstandardisationdescompétences

Standardisationdes résultats etdescompétences

Standardisationdes tâches etdescompétences

Standardisationdescompétences etajustementmutuel

Réseaux: une dynamique en mouvement mais….

• Des textes réglementaires pour bâtir une politique publique mais….

• Des modalités de financement variées mais….

• Des réseaux de soins palliatifs, de gérontologie, de diabétologie, de prise en charge de suicidants, de coordination des soins en post-hospitalisation, d’insuffisance cardiaque, cancérologique, ville-hôpital,etc mais….

• Une évaluation globale qui tarde à venir….

Les soins de réadaptation

• Une productivité accrue en court séjour• Une diminution des durées de séjour en court séjour• Une précocité des prises en charge en suite de soins• Un renforcement de la charge de travail pour ce secteur

d’activité

• Flexibiliser les réponses des soins de suite• Créer des dispositifs alternatifs en ambulatoire en

renforçant les compétences des professions de santé libérales et en transférant des tâches et compétences

Conclusion

• Le réseau est un espace au sein duquel des professionnels de santé d’horizons divers se mettent d’accord sur un cadre d’analyse de leur performance collective vis à vis d ’une population cible. Pour que cet espace se constitue en organisation, il faut qu’il s’y joue un partage négocié des gains, des pouvoirs et des notoriétés, fondement d ’un accord stable et dynamique entre les acteurs. La robustesse des structures qui naîtront de cet accord et de cette dynamique sera étroitement liée au respect des

engagements mutuels.

Adaptation Objectif

Valeurs

• La performance de l’organisation

Intégration

La question des mécanismes de coordination en milieu professionnel au

cœur de la question des réseaux

Ajustementmutuel

Supervisiondirecte

Standardisationdes tâches

Standardisation desproduits

Standardisation descompétences